2012 年 11 月 21 日放送変貌する侵襲性溶血性レンサ球菌感染症北里大学北里生命科学研究所特任教授生方公子はじめに b 溶血性レンサ球菌は咽頭 / 扁桃炎や膿痂疹などの局所感染症から髄膜炎や劇症型感染症などの全身性感染症まで幅広い感染症を引き起こす細菌ですわが国では急速な少子

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まれあかんけ
4 years ago
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2012 年 11 月 21 日放送変貌する侵襲性溶血性レンサ球菌感染症北里大学北里生命科学研究所特任教授生方公子はじめに b 溶血性レンサ球菌は咽頭 / 扁桃炎や膿痂疹などの局所感染症から髄膜炎や劇症型感染症などの全身性感染症まで幅広い感染症を引き起こす細菌ですわが国では急速な少子

C G 群レンサ球菌 (SDSE) の 3 菌種が特に重要です本日はこれら 3 菌種の病原性臨床的疫学的特徴そして薬剤耐性の現状について厚生労働省新型インフルエンザ等新興再興感染症研究事業の中で私が代表を務めます重症型のレンサ球菌肺炎球菌感染症に対するサーベイランスの構築と病因解析

1 2012 年 11 月 21 日放送変貌する侵襲性溶血性レンサ球菌感染症北里大学北里生命科学研究所特任教授生方公子はじめに b 溶血性レンサ球菌は咽頭 / 扁桃炎や膿痂疹などの局所感染症から髄膜炎や劇症型感染症などの全身性感染症まで幅広い感染症を引き起こす細菌ですわが国では急速な少子高齢化社会を迎えていますが基礎疾患を有する人々の増加とともにこれらの菌による市中での侵襲性感染症が再び増加しておりしかも重症化しやすく死亡や重篤な後遺症を残す例も散見されています b 溶血性レンサ球菌の中でヒトの疾患と関連するのは A 群溶血性レンサ球菌 (GAS) B 群溶血性レンサ球菌 (GBS) そして C G 群レンサ球菌 (SDSE) の 3 菌種が特に重要です本日はこれら 3 菌種の病原性臨床的疫学的特徴そして薬剤耐性の現状について厚生労働省新型インフルエンザ等新興再興感染症研究事業の中で私が代表を務めます重症型のレンサ球菌肺炎球菌感染症に対するサーベイランスの構築と病因解析その診断と治療に関する研究の成績からその一端を述べたいと存じます病原因子溶血性レンサ球菌は図 -1 の上段に示すように血液を溶かしながら培地上に発育してくる菌です GAS と SDSE の溶血性は強く GBS のそれはやや弱いのが特徴です GAS と SDSE は菌体表層から線維状に伸びた M タンパクを持ちこれが宿主細胞への付着に関与して

2 いますまた,M タンパクは抗オプソニン活性を有し宿主免疫系からの回避にも関わっていますその他にも組織壊死や菌の拡散を助長するストレプトキナーゼやヒアルロニダーゼといった酵素を産生しそれらの産生が高まりますと壊死性筋膜炎や劇症型感染症といった特徴的な病態を引き起こします一方 GBS では菌体表層のポリサッカライドでできた莢膜が主要な病原性因子として知られ中でも Ia Ib III 型が特に重要です年齢分布と基礎疾患保有状況 3 菌種による侵襲性重症感染症の年齢分布は図 -2 に示しますこれらは 2010 年度に全国から収集され解析された症例です最も多かったのは SDSE (n = 271) 次いで GBS (n = 232) GAS (n = 131) の順でしたこのような症例の多くは 3 ヶ月未満の新生児にみられる GBS 感染症を除き 50 歳代以上で増加しているのが特徴ですただし菌種別の発症年齢の分布をみますと微妙な違いがあります GAS の平均年齢は 57 歳若年層から 80 歳代と年齢は幅広く分布していますこれに対し SDSE では 50 歳代から発症例が急速に増加し平均年齢は 74 歳 60 歳代以上が 83% と圧倒的多数を占めていますもうひとつの GBS による発症も成人の平均年齢は 70 歳 60 歳以上が 78% に達しています菌種による発症年齢の違いは基礎疾患保有状況とも密接に関連しています GAS 発症例では 53% SDSE では 71% GBS では実に 82% が基礎疾患を有していました高齢者の多い SDSE と GBS 例ではさまざまな基礎疾患保持例が多く特に GBS では糖尿病悪性腫瘍肝疾患などの保持例が他の菌種に比して有意に多い成績となっていますいずれにしても基礎疾患保持例ではこれら溶血性レンサ球菌に対する感染リスクは高いということであります疾患の比較菌種別にみた感染症 ( 疾患 ) の違いは図 -3 に示しますそれぞれの菌種において敗血症例の割合が高いのですが原因菌によって違いが見られますすなわち GAS は別名化膿レンサ球菌ともいわれるように壊死性筋膜炎蜂窩織炎化膿性関節炎等化膿性疾患が多くみられていますその他に劇症型レンサ球

菌感染症 (STSS) も含まれています SDSE による感染症も GAS と同様の傾向が認められますが GAS よりも蜂窩織炎が多く化膿性関節炎例では人工関節の挿入例の多いことが注目されます SDSE は GAS と同じような病原因子を持った菌なのですがいくつか保持していない病原因子があり

として集計しますと GAS では 22.1% SDSE では 17.3% そして GBS では 12.

3 菌感染症 (STSS) も含まれています SDSE による感染症も GAS と同様の傾向が認められますが GAS よりも蜂窩織炎が多く化膿性関節炎例では人工関節の挿入例の多いことが注目されます SDSE は GAS と同じような病原因子を持った菌なのですがいくつか保持していない病原因子がありその違いが重症度に反映されていると思われます一方成人の GBS 感染症では敗血症が 56% を占めていますこの菌は組織壊死に関わる病原因子を有していないためか劇症例は稀であります予後の比較図 -4 は 3 菌種それぞれによる発症例の予後に関する成績です死亡例と明らかな後遺症を残した例を予後不良として集計しますと GAS では 22.1% SDSE では 17.3% そして GBS では 12.9% となっていますもう少し詳しく死亡例における入院日数を調べてみますと GAS による死亡例は平均 1 日 SDSE では 3 日 GBS 例では 7 日の入院日数と差があります特に後述するように病原性の高い emm1 型で発症しますと時間単位で悪化します時間外受診例で溶血性レンサ球菌感染症が疑われる場合には予後不良となりやすいことに留意し速やかな対応が必要となります予後不良例における血液検査値の特徴成人発症例の入院直後の血液検査値と予後との関係を表 -1 に示します GAS 例では WBC が 5,000/μl 以下であった症例中に占める予後不良例の

割合は 39% WBC が ³ 5,000/μl 以上であった症例群と較べると予後不良の発生率はオッズ比で 4.2 倍高くなっています PLT でも 13 10 4 /μl 以下の症例群の予後不良例は予後良好群に較べオッズ比で 7.5 倍高くなっています同様に SDSE 例でも WBC が 5,000/μl 以下であった症例群の予後不良の発生率は 3.6 倍 PLT でも 4.

4 割合は 39% WBC が ³ 5,000/μl 以上であった症例群と較べると予後不良の発生率はオッズ比で 4.2 倍高くなっています PLT でも /μl 以下の症例群の予後不良例は予後良好群に較べオッズ比で 7.5 倍高くなっています同様に SDSE 例でも WBC が 5,000/μl 以下であった症例群の予後不良の発生率は 3.6 倍 PLT でも 4.5 倍と高くなっています一方 GBS 例では WBC あるいは PLT 値とも予後不良例と予後良好例の間に差は認められていません菌の疫学と病原性との関係 GAS や SDSE の疫学解析には病原性が明らかな M タンパクをコードする emm 遺伝子解析による型別法が世界的な主流となっています図 -5 は 2010 年に収集された GAS 株の emm 型の成績ですが emm1 型が飛びぬけて多くしかも赤で示した死亡例や予後不良例が有意に多いことが示されていますこの傾向は欧米でも同様であります SDSE も M タンパクを保有していますが SDSE 株では emm 型 stg6792 型が優位でありましたがこの菌の疫学成績は米国のそれとは明らかに異なっています抗菌薬感受性と耐性遺伝子 2010 年収集株の GAS,SDSE および GBS の抗菌薬感受性を表 -2 に示しますちなみに GAS および SDSE では b ラクタム系抗菌薬に対する耐性株は報告されておりませんが

GBS では軽度耐性株がわが国から報告されています私どもの成績でも軽度耐性株が成人由来で 1% 程認められています今後このような耐性菌が新生児重症感染症に多い莢膜 III 型に出現しますと治療に難渋することが危惧されます ML 耐性では 3 菌種とも耐性株が存在しその割合が GAS では 55% SDSE で 19% GBS では 21% となっています

5 GBS では軽度耐性株がわが国から報告されています私どもの成績でも軽度耐性株が成人由来で 1% 程認められています今後このような耐性菌が新生児重症感染症に多い莢膜 III 型に出現しますと治療に難渋することが危惧されます ML 耐性では 3 菌種とも耐性株が存在しその割合が GAS では 55% SDSE で 19% GBS では 21% となっています耐性菌はいずれも増加傾向にありますニューキノロン系薬耐性菌は GBS で急速に増加し臨床的に問題となっています薬剤の標的である DNA ジャイレースとトポイソメラーゼ IV に変異が生じています耐性菌は GAS で 15% SDSE で 14% 程度ですが成人由来の GBS 株は既に 60% が耐性でそれらの莢膜型はほとんどが Ib 型ですおわりにまとめを申し上げますと溶血性レンサ球菌による市中型重症感染症の対策には三つのことがあげられます第一に予防として基礎疾患を含めて生活習慣病などの改善が挙げられます第二には発症例に対する治療薬ですがレンサ球菌に対しては基本的にペニシリン系薬ですそして, 第三に抗菌薬の的確な選択とその適正使用のためには正確かつ迅速な検査と持続的サーベイランスが必要です

割合が10% 前後となっています新生児期以降は 4-5ヶ月頃から頻度が増加します ( 図 1) 原因菌に関しては本邦ではインフルエンザ菌が原因となる頻度がもっとも高く 50% 以上を占めています次いで肺炎球菌が20~30% と多くインフルエンザ菌と肺炎球菌で原因菌の80% 近くを占めていま

割合が10% 前後となっています新生児期以降は 4-5ヶ月頃から頻度が増加します ( 図 1) 原因菌に関しては本邦ではインフルエンザ菌が原因となる頻度がもっとも高く 50% 以上を占めています次いで肺炎球菌が20~30% と多くインフルエンザ菌と肺炎球菌で原因菌の80% 近くを占めていま 2012 年 6 月 13 日放送小児科領域の重症感染症慶應義塾大学感染制御センター教授岩田敏はじめに小児科領域の重症感染症としては脳炎髄膜炎敗血症菌血症肺炎膿胸心筋炎好中球減少時の感染症などがあげられますこれらの疾患は抗微生物薬の進歩した今日においても難治性であったり予後が不良であったりすることからそのマネジメントには苦労するところであります本日はこれらの疾患のうち