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1 保医発 0729 第 1 号平成 23 年 7 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 厚生労働省保険局歯科医療管理官 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 23 年 8 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21200BZG リチャードウルフ外科用フレキシブルエンドスコー フレキシブルエンドスコープ 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 プ フレキシブルエンドスコープ フレキシブルエンドスコープ フレキシブルエンドスコープ フレキシブルエンドスコープ フレキシブルエンドスコープ BZG リチャードウルフラパロスコープセット パノビュープラス-オプティック硬性内視鏡 ( 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 0.412) パノビュープラス-オプティック硬性内視鏡 ( ) 21600BZZ O 2 グリーン小春 O 2 グリーン小春 株式会社医器研 酸素供給調節器 21700BZG ミニラパロスコープ ミニオペレーティングラパロスコープ 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 オペレーティングラパロスコープ ミニチュアラパロスコープ AGBZX O 2 グリーン小春 3 O 2 グリーン小春 株式会社医器研 酸素供給調節器 220AIBZI リチャードウルフレゼクトスコープセット アイピース固定内視鏡 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 アイピース固定内視鏡 アイピース固定内視鏡 アイピース固定内視鏡 アイピース固定内視鏡 パノビューテレスコープ アイピース固定内視鏡 パノビューテレスコープ アイピース固定内視鏡 アイピース固定内視鏡 スナップオンアイピース型 スナップオンアイピース型 スナップオンアイピース型 スナップオンアイピース型 マイクロスコープ AIBZI リチャードウルフエンドカム5520 用 CCD 内視鏡 eyemax CCD ラパロスコープ 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 eyemax CCD ラパロスコープ CCD 内視鏡 eyemax CCD ラパロスコープ eyemax CCD ラパロスコープ CCD 内視鏡 AGBZX O 2 グリーン小春 3SP O 2 グリーン小春 3SP 株式会社医器研 酸素供給調節器 222AIBZI リチャードウルフ直腸鏡 ステレオスコープ 株式会社メディカルリーダース 内視鏡 222AIBZX パルスオキシメータリストックスシリーズ リストックス スター プロダクト株式会社 パルスオキシメータ リストックス BZX ソフトレーザリー MODEL JQ-W1 ソフトレーザリー MODEL JQ-W1 澁谷工業株式会社 レーザ治療器 22300BZX 鼻腔通気度計 NR6 鼻腔通気度計 NR6 フィンガルリンク株式会社 鼻腔通気度計 22300BZX TrueBeam 医療用リニアック TrueBeam 株式会社バリアンメディカルシステムズ 治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 22300BZX 血液 X 線照射装置 22300BZX ソノリスアイムーブ ソノリスアイムーブ エダップテクノメド株式会社 体外式衝撃波結石破粋装置 (Ⅲ) 22300BZX 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Streamline Green 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Streamline Green 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置 1

3 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22300BZX 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Streamline 眼科用レーザ光凝固装置 PASCAL Streamline 株式会社トプコン 眼科用光凝固装置 Yellow Yellow 22300BZX FDG 自動合成装置 IBA-1 FDG 自動合成装置 IBA-1 セティ株式会社 FDG 合成装置 22300BZX ザ ルビー nano_q ザ ルビー nano_q 株式会社ジェイメック 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 223AABZX ソノパルス 692V ソノパルス 692V フィンガルリンク株式会社 低周波治療器 223AABZX 超音波治療器 223AABZX マイクロー Z ミニ マイクロー Z ミニ フィンガルリンク株式会社 低周波治療器 223ABBZX コーワ KT-900 コーワ KT 興和株式会社 眼圧計 223ABBZX 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 392 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 392 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置 型 型 223ACBZX オプティマ MR450w オプティマ MR450w GE ヘルスケア ジャパン株式会社 MRI 装置 223ACBZX ゼン ゼン 株式会社ジャコアンドワールド 診断用 X 線装置 AGBZX コンフォライフ SL-3 コンフォライフ SL 株式会社医器研 酸素供給調節器 223AGBZX UV 治療器 TARNAB UV 治療器 TARNAB 澁谷工業株式会社 光線治療器 (Ⅱ) 223AGBZX コーワ VX-20 コーワ VX 興和株式会社 眼底カメラ (Ⅱ) 223ALBZX ネオテクトロン 202 ネオテクトロン 株式会社テクノリンク 低周波治療器 223ALBZX 回診用 X 線撮影装置 T-WALKERαEX 回診用 X 線撮影装置 T-WALKERαEX 株式会社ティーアンドエス 診断用 X 線装置 223ALBZX FPD 搭載ダイレクトデジタルX 線撮影装置 JM-2 DXi FPD 搭載ダイレクトデジタルX 線撮影装置 JM-2 DXi 株式会社ティーアンドエス 診断用 X 線装置 2

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZZ O 2 グリーン小春 O 2 グリーン小春 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 219AGBZX O 2 グリーン小春 3 O 2 グリーン小春 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 220ABBZX O-arm イメージングシステム O-ARM システムアクセサリ メドトロニックソファモアダネック株式会社 診断用 X 線装置 レーザーアライメントアップグレードキット ABBZX O-ARM システムアクセサリ CT 撮影装置 レーザーアライメントアップグレードキット BZX ステラリス Posterior System ボシュロム ジャパン株式会社 超音波白内障手術装置 Combined System AGBZX O 2 グリーン小春 3SP O 2 グリーン小春 3SP 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 223ACBZX ジーヴイシックス ジーヴイシックス 株式会社ジャコアンドワールド CT 撮影装置 223AGBZX コンフォライフ SL-3 コンフォライフ SL 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 3

5 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 15800BZZ シラスコン デュープルドレーン シラスコン デュープルドレーン 株式会社カネカ 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 BZZ シラスコン デュープルドレーン ( 接続タイプ ) シラスコン デュープルドレーン ( 接続タイプ ) 株式会社カネカ 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 BZZ デュープルソフト接続タイプ デュープルソフト接続タイプ 株式会社カネカ 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 1 フィルム チューフ ト レーンイチューフ 型 BZX00037A01 ピナファインPNシリーズ PN フレゼニウスメディカルケアジャパン株式 会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5 m2未満 )(Ⅳ) 923 PN PN BZX00037A01 PN 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅳ) PN BZX00037A01 PN 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅳ) PN PN BZX00037A01 PN 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅳ) PN ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 1のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 16, BZI ソーリン大動脈カニューレ ソーリン大動脈カニューレ A211-30A/J ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 1 シンク 4,910 ル標準 ソーリン大動脈カニューレ A211-38A/J ソーリン大動脈カニューレ A211-45A/J ソーリン大動脈カニューレ A211-45B/J ソーリン大動脈カニューレ A211-52A/J ソーリン大動脈カニューレ A211-52B/J ソーリン大動脈カニューレ A211-52C/J ソーリン大動脈カニューレ A211-65A/J ソーリン大動脈カニューレ A211-65B/J ソーリン大動脈カニューレ A211-65C/J ソーリン大動脈カニューレ A211-80A/J ソーリン大動脈カニューレ A211-80B/J ソーリン大動脈カニューレ A231-45A/J ソーリン大動脈カニューレ A231-52A/J ソーリン大動脈カニューレ A231-65A/J BZI 別表 2のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2 シンク 7,730 ル強化 22300BZI ソーリン大動脈カニューレ A252-30B/J 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 44, ,710 4

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZI ソーリン大動脈カニューレ ソーリン大動脈カニューレ A252-40B/J ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 44,000 ソーリン大動脈カニューレ A252-45B/J ソーリン大動脈カニューレ A252-52E/J ソーリン大動脈カニューレ A252-60E/J ソーリン大動脈カニューレ A252-65E/J ソーリン大動脈カニューレ A252-70E/J BZI ソーリン冠動脈カニューレ ソーリン冠動脈カニューレ R501-15/J ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 1 4,360 ルート ソーリン冠動脈カニューレ R501-20/J ソーリン冠動脈カニューレ R501-26/J ソーリン冠動脈カニューレ R502-15/J ソーリン冠動脈カニューレ R502-20/J ソーリン冠動脈カニューレ R502-26/J BZI ソーリン冠動脈カニューレ P616-30/J 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 6,990 コロナリー ソーリン冠動脈カニューレ P616-35/J ソーリン冠動脈カニューレ P616-40/J ソーリン冠動脈カニューレ P616-45/J ソーリン冠動脈カニューレ P616-50/J ソーリン冠動脈カニューレ P618-30/J ソーリン冠動脈カニューレ P618-35/J ソーリン冠動脈カニューレ P618-40/J ソーリン冠動脈カニューレ P618-45/J ソーリン冠動脈カニューレ P618-50/J BZI ソーリン静脈カニューレ ソーリン静脈カニューレ V122-14/J ソーリン グループ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 2 シンク 7,730 ル強化 ソーリン静脈カニューレ V122-16/J ソーリン静脈カニューレ V122-18/J ソーリン静脈カニューレ V122-20/J ソーリン静脈カニューレ V122-24/J ソーリン静脈カニューレ V122-28/J ソーリン静脈カニューレ V122-32/J ソーリン静脈カニューレ V122-34/J ソーリン静脈カニューレ V122-36/J ソーリン静脈カニューレ V122-40/J ソーリン静脈カニューレ V122-44/J ソーリン静脈カニューレ V122-50/J ソーリン静脈カニューレ V132-10/J ソーリン静脈カニューレ V132-12/J ソーリン静脈カニューレ V132-14/J ソーリン静脈カニューレ V132-16/J ソーリン静脈カニューレ V132-18/J ソーリン静脈カニューレ V132-20/J BZI ソーリン静脈カニューレ V112-32/J 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ 4 2 段 9,100 強化 ソーリン静脈カニューレ V112-40/J ソーリン静脈カニューレ V112-50/J BZI ソーリン静脈カニューレ V172-22/J 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ 44,000 ソーリン静脈カニューレ V172-28/J

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX バイオプレートロープロファイルシステム滅菌済 Low-Profile 2-hole Straight Plate 1.5mm -11mm (3), 1.5mm diam. Low-Profile Self-Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile 2-hole Straight Plate 1.5mm -14mm (3), 1.5mm diam. Low-Profile Self-Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile 6-hole Burr Hole Cover-18 mm (1), 1.5mm diam. Low-Profile Self -Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile 6-hole Burr Hole Cover-12 mm (1), 1.5mm diam. Low-Profile Self -Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile-X Plate 1.5mm-6 hole-17 mm (1), 1.5mm diam. Self-Drilling Scre w-low-profile-4mm long(6) 22300BZX ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) Low-Profile-Boxcar Plate 1.5mm-4 hol e-10x10mm (1), 1.5mm diam. Self-Dri lling Screw-Low-Profile-4mm long(4) Low-Profile-T Plate 1.5mm-5 hole mm (1), 1.5mm diam. Self-Drilling Scre w-low-profile-4mm long(5) Low-Profile-Straight Plate 1.5mm-4 hol e-19mm (1), 1.5mm diam. Self-Drillin g Screw-Low-Profile-4mm long(4) 1.5mm diam. Self-Drilling Screw-Low Profile-3mm long(2) 1.5mm diam. Self-Drilling Screw-Low Profile-4mm long(2) 1.5mm diam. Self-Drilling Screw-Low Profile -5mm long(2) Low-profile-Straight plate-1.5mm-2 h ole-14mm (2), Low profile Self Drilling Sc rew-4mm long(4) Low-profile-Straight plate -1.5mm-2 h ole-14mm (1), Low profile Self Drilling Sc rew-4mm long(2) Low-Profile 2-hole Straight Plate 1.5mm 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1-11mm (3), 1.5mm diam. Low-Profile 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰ ストレー Self-Drilling Screw-4mm long(6) ト型 異形型 Low-Profile 2-hole Straight Plate 1.5mm mm (3), 1.5mm diam. Low-Profile Self-Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile-X Plate 1.5mm-6 hole mm (1), 1.5mm diam. Self-Drilling Scre w-low-profile-4mm long(6) Low-Profile-Boxcar Plate 1.5mm-4 hol e-10x10mm (1), 1.5mm diam. Self-Dri lling Screw-Low-Profile-4mm long(4) Low-Profile-T Plate 1.5mm-5 hole mm (1), 1.5mm diam. Self-Drilling Scre w-low-profile-4mm long(5) Low-Profile-Straight Plate 1.5mm-4 hol e-19mm (1), 1.5mm diam. Self-Drillin g Screw-Low-Profile-4mm long(4) Low-profile-Straight plate-1.5mm-2 h ole-14mm (2), Low profile Self Drilling Sc rew-4mm long(4) Low-profile-Straight plate -1.5mm-2 h ole-14mm (1), Low profile Self Drilling Sc rew-4mm long(2) 3,940 15,300 6

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX バイオプレートロープロファイルシステム滅菌済 Low-Profile 6-hole Burr Hole Cover-18 mm (1), 1.5mm diam. Low-Profile Self -Drilling Screw-4mm long(6) Low-Profile 6-hole Burr Hole Cover-12 mm (1), 1.5mm diam. Low-Profile Self -Drilling Screw-4mm long(6) ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ハ ーホール型 , BZX CalMed 人工心肺カニューレ 選択的コロナリーパーフュージョンカニューレ 西村器械株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 6,990 コロナリー BZX レトロボタン 別表 3のとおり Arthrex Japan 株式会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき 143, BZX NC TREK PTCA バルーンカテーテル 別表 4のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 100,000 用カテーテル 1 一般型 22300BZX NC TREK-L PTCA バルーンカテーテル NC TREK RX 4.50 X 15MM BDC アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 100,000 用カテーテル 1 一般型 NC TREK RX 4.50 X 20MM BDC NC TREK RX 5.00 X 15MM BDC NC TREK RX 5.00 X 20MM BDC BZX リユニオンショルダーシステム リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス 日本ストライカー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 624,000 テム径 7mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 8mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 9mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 10mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 11mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 12mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 13mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 14mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 15mm リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 8mm ロング リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルス テム径 10mm ロング リユニオンショルダー骨折システムヒューメラルステム径 12mm ロング BZX ツインフィックス AB アンカー ツインフィックス AB 5.0mm 2 号 ULTRABRAI スミス アンド ネフューエンドスコピー株式 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) スーチャーアンカー 57,300 D 2 本付 会社 ツインフィックス AB 5.0mm 2 号 DURABRAID 本付 ツインフィックス AB 6.5mm 2 号 ULTRABRAI D 2 本付 ツインフィックス AB 6.5mm 2 号 DURABRAID 本付 7

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX Minnie 貫通カテーテル Minnie 貫通カテーテル 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 51,200 テーテル BZX バリアックス橈骨遠位用ロッキングプレート バリアックス橈骨遠位用ロッキングプレート XXL 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,200 合金 Ⅰ) BZX C-ステム AMT 人工股関節システム スタンダードオフセット ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿 398,000 骨ステム (Ⅱ) ハイオフセット BZX ボイドセントラライザー オフ ション部品 (1) 人工股関節用部品 26, BZX HT WINN ペリフェラルガイドワイヤー 014 HT WINN CM アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17, HT WINN CM HT WINN CM HT WINN CM HT WINN 200T 190CM

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22300BZX HT WINN ペリフェラルガイドワイヤー 014 HT WINN 200T 300CM アボットバスキュラージャパン株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17, HT WINN CM HT WINN CM HT WINN CM HT WINN CM BZX MULTI-LINK 8 コロナリーステントシステム 別表 5のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 1 230,000 一般型 22300BZX オキシニウムフェモラルヘッド 10/12 オキシニウムフェモラルヘッド 10/ スミス アンド ネフューオーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 125,000 株式会社 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) BZX POSITION HTO プレート 別表 6のとおり ビー ブラウンエースクラップ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体用 6,790 合金 Ⅰ) 22300BZX POSITION HTO プレートショート 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用 89,200 合金 Ⅰ) POSITION HTO プレートロング BZX SJM OCT イメージングカテーテル Dragonfly Imaging Catheter セント ジュード メディカル株式会社 149 血管内光断層撮影用カテーテル 148, ABBZX ディスポーザブルバルーンダイレータ B-Y0010 ディスポーザブルバルーンダイレータ B-Y オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 3 十二指腸乳頭拡張機能付き 91,000 9

11 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15900BZZ W-ED チューブ W-ED チューブ 日本シャーウッド株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 2,020 カテーテル (1) 経鼻用 4 特殊型 Z-W-ED チューブ BZZ W-ED チューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 4 特殊型 2,020 Z-W-ED チューブ BZZ ジェジュノストミイカテーテル ジェジュノストミィカテーテル 9FR 日本シャーウッド株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 16, BZZ ユリテジンドレーンカテーテル ユリテジンステントタイプ 日本シャーウッド株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 21, BZZ ユリテジンドレーンカテーテル ( スプリントオーフ 尿管ステントセット (2) 外瘻用 1 腎盂留置型ア標 8,770 準型 ユリテジンドレーンカテーテル ( スプリントオープ ユリテジンドレーンカテーテル BZZ 針付ワヨラックス 針付ワヨラックス 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ ファンサックカテーテル ファンサックカテーテル テルモ クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ CV カテーテルキット CV カテーテルキット ( ハード ) 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,740 アスルーサ カニューラ型 CV カテーテルキットソフトタイプ BZZ CV カテーテルキット WP 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンア 2,870 スルーサ カニューラ型

12 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ CV カテーテルキット CV カテーテルキット WP 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンア 2,870 スルーサ カニューラ型 BZZ CV カテーテルキットダブル W/I 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 Z-CV カテーテルキット CV カテーテルキット BZZ CV カテーテルセルジンガーキット CV セルジンガーキット 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 Z-CV カテーテルセルジンガーキット BZZ CV セルジンガーキットトリプル 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 CV セルジンガーキットダブル BZZ メディカット TPN アドミニストレーションセットイン Z-メディカット TPN アドミニストレーションセッ 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 テグラーレ

13 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20200BZZ Z-メディカット TPN アドミニストレーションセッ 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 メディカット TPN アドミニストレーションセットインテグラーレ メディカット TPN アドミニストレーションセット G-セイフアクセスユエキセット BZZ アーガイル気管切開チューブ アーガイルキカンセッカイチューブ 日本シャーウッド株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 BZZ アーガイルキカンセッカイチューブ 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ 上部吸引機能あり ⅱ 二重管 BZZ アーガイルキカンセッカイチューブ 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 BZZ アーガイルキカンセッカイチューブ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重 管 ,710 6,720 4,050 4,710 12

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ アーガイル気管切開チューブ アーガイルキカンセッカイチューブ 日本シャーウッド株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 BZZ アーガイルキカンセッカイチューブ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-30UH α eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FB-50UH α eco FB-70UH α eco FB-90UH α eco FB-110UH α eco FB-130UH α eco BZZ FB-150UH α eco 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) FB-170UH α eco FB-190UH α eco FB-210UH α eco FB-230UH α eco FB-250UH α eco BZZ FB-30UH α eco 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 5 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール 型 )( 膜面積 1.5m2未満 )(Ⅴ) FB-50UH α eco FB-70UH α eco FB-90UH α eco FB-110UH α eco FB-130UH α eco ,720 4,050 1,830 1,940 1,830 13

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB-150UH α eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む ) (1) タ イアライサ ー 10 ホローファイハ ー型及び積層型 ( キール型 )( 膜面積 1.5m2以上 )(Ⅴ) FB-170UH α eco FB-190UH α eco FB-210UH α eco FB-230UH α eco FB-250UH α eco BZZ ニューエンテラルフィーディングチューブ 別表 7のとおり 日本シャーウッド株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZZ 別表 8のとおり 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZZ メディキットピールオフイントロジューサー メディキットピールオフイントロジューサー 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 4,730 管用 BZY サーモダイリューション カテーテル ( ノン コート ) TC755NH アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 005 サーモタ イリューション用カテーテル (1) 一般型 1 標準 31,800 式会社 型イ輸液又はヘ ーシンク リート 用ルーメンあり 20300BZY インターシード ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 100 合成吸収性癒着防止材 1cm2当たり \ XL BZZ マイクロニードルセルジンガーキット マイクロニードルセルジンガーキット 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 セーフガイドフルセット マイクロニードルセルジンガーキットシングルルー メン マイクロニードルセルジンガーキット マイクロニードルセルジンガーキット 2Z Z-マイクロニードルセルジンガーキット BZZ 別表 9のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 20700BZY メディカット TPN アドミニストレーションセットイン Z-メディカット TPN アドミニストレーションセット 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 テグラーレ メディカット TPN アドミニストレーションセット Z-メディカット TPN アドミニストレーションセッ ,650

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20700BZY メディカット TPN アドミニストレーションセットイン Z-メディカット TPN アドミニストレーションセットイ 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,930 テグラーレ ン G-セイフアクセスユエキセット メディカット TPN アドミニストレーションセットイン テ 20700BZZ ED チューブ ED チューブ 日本シャーウッド株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1,650 カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 BZZ ED チューブ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZZ PI カテーテルキット PI カテーテルキット 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,740 アスルーサ カニューラ型 BZZ PI カテーテル 中心静脈用カテーテル (3) 極細型 7, Z-PI カテーテル PI カテーテルキット ( ダブルルーメン ) Z-PI カテーテルダブルルーメン PI カテーテルダブルルーメン BZY カンガルーボタン カンガルーボタン コヴィディエンジャパン株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 19,600 イカ イト ワイヤーなし BZY バスクテックゼルウィーブ バスクテックゼルウィーブ テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分 391,000 岐以上 BZZ ヘモフィルトレーションカテーテル ヘモフィルトレーションカテーテル 日本シャーウッド株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 メン以上 1 一般型

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 20900BZZ ヘモフィルトレーションカテーテル ヘモフィルトレーションカテーテル 日本シャーウッド株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 メン以上 1 一般型 21100BZZ ニュートリフローフィーディングチューブ ニュートリフローフィーディングチューブゴセツゾ 日本シャーウッド株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ル 1,650 カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 BZZ ニュートリフローフィーディングチューブゴセツゾ 栄養カテーテル (1) 経鼻用 3 経腸栄養用 1, BZZ ブラッドアクセスカテーテル 別表 10のとおり 日本シャーウッド株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 メン以上 1 一般型 21100BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターカミノ GX7-NHM35ASH 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 GX7-NHM35BSH GX7-NHM35CSH GX7-SS325PSH GX7-SS35PSH BZZ J Graft シールド J Graft シールド 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分 391,000 岐以上 BZZ アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 3, BZZ アンギオカテーテルⅡ 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 6, BZZ アスピレーションセルジンガーキット アスピレーションセルジンガーキット 日本シャーウッド株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 2 心嚢 縦 16,400 隔穿刺用 Z-アスピレーションセルジンガーキット BZZ スナイパー 2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ IVRガイドワイヤー Ⅱ ASAHI CHIKAI 朝日インテック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17, BZY PDカテーテル 別表 11のとおり 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 ストレート 64,500 型 21400BZY 別表 12のとおり 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 逆 U 字 107,000 型 21400BZZ メディカット LCV-UK キット 別表 13のとおり 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2, BZZ ソラシック LCV-UK カテーテル 別表 14のとおり 日本シャーウッド株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 1 胸腔用イ 3,330 抗血栓性 21400BZZ シュアステイ CV カテーテルキット シュアステイ 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,740 アスルーサ カニューラ型 16

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH PF6-SL 株式会社グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 PF6-TUKORE BZZ EP 電極カテーテル EPstar 日本ライフライン株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 111,000 生理学的検査機能付加型 2 冠状静脈洞型 21600BZZ PTCAガイディングカテーテル4 ASAHI Zenyte 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 AXESS Power Version BZZ ネオパーク ネオパーク 日本シャーウッド株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 6,720 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 マリンクロットケイヒキカンセッカイキット BZZ カンガルーボタンⅡ 別表 15のとおり 日本シャーウッド株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 22,000 アカ イト ワイヤーあり 21600BZZ ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 3, BZZ00573A01 K-NOW 人工肘関節 +C 尺骨コンポーネント ナカシマメディカル株式会社 066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 294, BZZ アウトバーン アウトバーンABS6 GACKY R-SH ニプロ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 22,500 アウトバーンABS6 GACKY R-SH BZZ アウトバーンABS6 GACKY R-SH カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 25,300 アウトバーンABS6 GACKY R-SH BZZ00598A01 マイクロカテーテル 別表 16のとおり 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造影能強化型 BZZ スーパーフィクソーブMX30 別表 17のとおり タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 35,400 顎 顔面 小骨用 21800BZZ10062A01 オステオトランス プラス30 スクリュー オステオトランス プラス30 スクリュー タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭蓋 35,400 顎 顔面 小骨用 BZZ スーパーフィクソーブMX40 別表 18のとおり タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 40, BZZ 別表 19のとおり 080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 56, BZZ スーパーフィクソーブMX 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート メッシュ型 74,000 (Ⅰ)

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZZ スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (10) シート メッシュ型 74,000 (Ⅰ) BZZ スーパーフィクソーブMX 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 114,000 (Ⅱ) BZZ10063A01 オステオトランス プラス40 プレート オステオトランス プラス40 プレート タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 40, BZZ10063A01 オステオトランス プラス40 プレート 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のフ レート 56, BZZ10063A01 オステオトランス プラス40 プレート 合成吸収性骨片接合材料 (11) シート メッシュ型 114,000 (Ⅱ) 21800BZZ カンガルーバンパー G-チューブ カンガルーバンパー G-チューブ 日本シャーウッド株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 22,000 アカ イト ワイヤーあり 21800BZZ エフエムディガイドワイヤー AQUA SILK 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 17, BZX PICC キット PICC キット 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,740 アスルーサ カニューラ型 BZX PICC キット 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 BZX PICC キット 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンア 2,870 スルーサ カニューラ型 21900BZX PICC キット 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21900BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 1 シンク ルルーメン 1,910 イセルシ ンカ ー型 Z-SMAC プラス Z-SMAC シングルフルセットジシンキツキ BZX 別表 20のとおり 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ 7,530 セルシ ンカ ー型 21900BZX Sprintクアトロスクリューインリード Sprintクアトロスクリューインリード 日本メドトロニック株式会社 118 埋込型除細動器用カテーテル電極 (1) 埋込型除 975,000 細動器用カテーテル電極 ( シンク ル ) BZY トリプレックス トリプレックス テルモ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 1 大血管用ウ 2 分 391,000 岐以上 BZY IBI カーディアックアブレーションシステムⅡ アブレーションカテーテル セント ジュード メディカル株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 標準 175,000 型 BZZ UA-CV カテーテルキット UA-CV カテーテル 日本シャーウッド株式会社 021 中心静脈用カテーテル (2) 抗血栓性型 2, UA セーフガイド UA-SMAC UA-CV カテーテルキット BZZ バスキュラーアクセス UA カテーテル バスキュラーアクセス UA カテーテル (UA ジェント 日本シャーウッド株式会社 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー 15,400 ル メン以上 1 一般型 バスキュラーアクセス UA カテーテル ( トリプル ) ADBZX セイフアクセス輸液セット セイフアクセス輸液セット 日本シャーウッド株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22000BZX 血栓吸引カテーテル Dio 血栓吸引カテーテル Dio 株式会社グッドマン 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 3 経皮的血栓除去用 22000BZX マイクロカテーテル1 プロメッサ TMGC-135HF 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 2 造影能強化型 22000BZX クラニオプレート クラニオプレート1.5 メッシュ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱ メッシュ 型 ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル 2Way 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) ADBZX Way 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ー サ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) Way ADBZX Way 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) ,900 36,000 94, ,

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 220ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル 2Way 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 672 (Ⅱ) ADBZX Way 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, Way ADBZX GB 気管切開チューブ GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ADBZX GB 気管切開チューブ 在宅寝たきり患者処置用気管内テ ィスホ ーサ フ ル カテーテル (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ 上部吸引機能なし ⅰ 一重管 ADBZX GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重 管 ,710 4,050 4,710 21

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220ADBZX GB 気管切開チューブ GBⅡ 気管切開チューブ ( 吸引型 ) 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 220ADBZX GB 気管切開チューブ 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅰ 一重 管 AABZX マルチチャネルドレナージセット 別表 21のとおり 日本シャーウッド株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア 軟質型 22200BZX PTAバルーンカテーテルRX PTAバルーンカテーテルRX MWP 川澄化学工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 PTAバルーンカテーテルRX MWP PTAバルーンカテーテルRX MWP PTAバルーンカテーテルRX MWP PTAバルーンカテーテルRX MWP PTAバルーンカテーテルRX MWP PTAバルーンカテーテルRX MWP PTAバルーンカテーテルRX MWP PTAバルーンカテーテルRX MWP BZX アルジサイト Ag アルジサイト銀 スミス アンド ネフューウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 株式会社 傷用 1 標準型 22200BZX アルジサイト銀 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 4,710 4,050 6, ,000 1 cm2当たり \13 1 cm2当たり \ BZX プロテクタ XT CRT-D プロテクタ XT CRT-D DF 日本メドトロニック株式会社 144 両室ヘ ーシンク 機能付き埋込型除細動器 4,190, BZX プロテクタ ICDシリーズ プロテクタ XT ICD VR DF 日本メドトロニック株式会社 117 埋込型除細動器 (2) 埋込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3,100, BZX プロテクタ XT ICD DR DF 埋込型除細動器 (3) 埋込型除細動器 (Ⅳ 型 ) 3,210, BZX EPシリーズ 5F-05SU5/5-JS ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気 81,900 生理学的検査機能付加型 1 標準型 5F-05SU5/5-DA F-05SU5/5-JS F-05SU5/5-DA

24 2. 歯科 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 221AKBZX フォレスタデントクイックブラケット 別表 22のとおり フォレスタデント ジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AKBZX フォレスタデントクイックリアーブラケット 別表 23のとおり フォレスタデント ジャパン株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AFBZX チタトロンコバルト チタトロンコバルト 株式会社ルビー 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\ AFBZX チタトロンコバルト 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\ AFBZX タフコバルト タフコバルト 株式会社ルビー 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\ AFBZX タフコバルト 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\ AFBZX マックスホワイトA マックスホワイトA 株式会社ルビー 016 歯科鋳造用ニッケルクロム合金冠用 1g\20 223AFBZX 義歯床用ポリカーボネート樹脂 義歯床用ポリカーボネート樹脂 東伸洋行株式会社 045 義歯床用熱可塑性樹脂 1g\22 223AFBZX アドバンス金属アタッチメント 別表 24のとおり フィード株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ AFBZX GH スプリングコイル 別表 25のとおり 山八歯材工業株式会社 039 超弾性コイルスフ リンク 1 個 \ AFBZX アドバンス金属チューブ 別表 26のとおり フィード株式会社 005 チューフ 1 個 \ AFBZX エラスチックワイヤ 別表 27のとおり フィード株式会社 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \ AFBZX エラスチックワイヤ歯冠色 別表 28のとおり フィード株式会社 020 超弾性矯正用線 ( 丸型及び角型 ) 1 本 \ AKBZX アリス 別表 29のとおり 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 23 年 8 月 1 日 薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 218AFBZX クラウンPX クラウンPX S44S-A2 上顎 山八歯材工業株式会社 035 硬質レシ ン歯前歯用 6 本 1 組 \593 クラウンPX S44S-A3 上顎 クラウンPX S44S-A3.5 上顎 クラウンPX S52S-A2 上顎 クラウンPX S52S-A3 上顎 クラウンPX S52S-A3.5 上顎 クラウンPX S61S-A2 上顎 クラウンPX S61S-A3 上顎 クラウンPX S61S-A3.5 上顎 AGBZX クリスタブレース7 別表 30のとおり デンツプライ三金株式会社 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \286 23

25 別表 1 別表 3 別表 4 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード GBジェジュナルボタン レトロボタン 15mm ループ NC TREK RX 1.50 X 6MM BDC レトロボタン 20mm ループ NC TREK RX 1.50 X 8MM BDC レトロボタン 25mm ループ NC TREK RX 1.50 X 12MM BDC レトロボタン 30mm ループ NC TREK RX 1.50 X 15MM BDC レトロボタン 35mm ループ NC TREK RX 1.50 X 20MM BDC レトロボタン 40mm ループ NC TREK RX 2.00 X 6MM BDC レトロボタン 45mm ループ NC TREK RX 2.00 X 8MM BDC レトロボタン 50mm ループ NC TREK RX 2.00 X 12MM BDC レトロボタン 55mm ループ NC TREK RX 2.00 X 15MM BDC レトロボタン 60mm ループ NC TREK RX 2.00 X 20MM BDC レトロボタンロング 15mm ループ NC TREK RX 2.25 X 6MM BDC レトロボタンロング 20mm ループ NC TREK RX 2.25 X 8MM BDC レトロボタンロング 25mm ループ NC TREK RX 2.25 X 12MM BDC レトロボタンロング 30mm ループ NC TREK RX 2.25 X 15MM BDC レトロボタンロング 35mm ループ NC TREK RX 2.25 X 20MM BDC レトロボタンロング 40mm ループ NC TREK RX 2.50 X 6MM BDC レトロボタンロング 45mm ループ NC TREK RX 2.50 X 8MM BDC レトロボタンロング 50mm ループ NC TREK RX 2.50 X 12MM BDC レトロボタンロング 55mm ループ NC TREK RX 2.50 X 15MM BDC レトロボタンロング 60mm ループ NC TREK RX 2.50 X 20MM BDC レトロボタン BTB 30mm ループ NC TREK RX 2.50 X 25MM BDC レトロボタン BTB 35mm ループ NC TREK RX 2.75 X 6MM BDC レトロボタン BTB 40mm ループ NC TREK RX 2.75 X 8MM BDC レトロボタン BTB 45mm ループ NC TREK RX 2.75 X 12MM BDC レトロボタン BTB 50mm ループ NC TREK RX 2.75 X 15MM BDC レトロボタン BTB 55mm ループ NC TREK RX 2.75 X 20MM BDC レトロボタン BTB 60mm ループ NC TREK RX 3.00 X 6MM BDC レトロボタンロング BTB 30mm ループ NC TREK RX 3.00 X 8MM BDC レトロボタンロング BTB 35mm ループ NC TREK RX 3.00 X 12MM BDC レトロボタンロング BTB 40mm ループ NC TREK RX 3.00 X 15MM BDC レトロボタンロング BTB 45mm ループ NC TREK RX 3.00 X 20MM BDC レトロボタンロング BTB 50mm ループ NC TREK RX 3.00 X 25MM BDC レトロボタンロング BTB 55mm ループ NC TREK RX 3.25 X 6MM BDC レトロボタンロング BTB 60mm ループ NC TREK RX 3.25 X 8MM BDC NC TREK RX 3.25 X 12MM BDC NC TREK RX 3.25 X 15MM BDC NC TREK RX 3.25 X 20MM BDC NC TREK RX 3.50 X 6MM BDC NC TREK RX 3.50 X 8MM BDC NC TREK RX 3.50 X 12MM BDC NC TREK RX 3.50 X 15MM BDC NC TREK RX 3.50 X 20MM BDC NC TREK RX 3.50 X 25MM BDC NC TREK RX 3.75 X 8MM BDC NC TREK RX 3.75 X 12MM BDC NC TREK RX 3.75 X 15MM BDC NC TREK RX 3.75 X 20MM BDC NC TREK RX 4.00 X 8MM BDC NC TREK RX 4.00 X 12MM BDC 別表 2 NC TREK RX 4.00 X 15MM BDC 製品名 製品コード NC TREK RX 4.00 X 20MM BDC ソーリン大動脈カニューレ A212-30A/J NC TREK RX 4.50 X 8MM BDC ソーリン大動脈カニューレ A212-30C/J NC TREK RX 4.50 X 12MM BDC ソーリン大動脈カニューレ A212-38A/J NC TREK RX 5.00 X 8MM BDC ソーリン大動脈カニューレ A212-38C/J NC TREK RX 5.00 X 12MM BDC ソーリン大動脈カニューレ A212-45A/J ソーリン大動脈カニューレ A212-45C/J ソーリン大動脈カニューレ A212-52A/J ソーリン大動脈カニューレ A212-52C/J ソーリン大動脈カニューレ A212-65A/J ソーリン大動脈カニューレ A212-65C/J ソーリン大動脈カニューレ A212-80A/J ソーリン大動脈カニューレ A212-80C/J ソーリン大動脈カニューレ A222-30C/J ソーリン大動脈カニューレ A222-38C/J ソーリン大動脈カニューレ A222-45C/J ソーリン大動脈カニューレ A222-52C/J ソーリン大動脈カニューレ A222-65C/J ソーリン大動脈カニューレ A222-80C/J ソーリン大動脈カニューレ A232-30A/J ソーリン大動脈カニューレ A232-30C/J ソーリン大動脈カニューレ A232-38A/J ソーリン大動脈カニューレ A232-38C/J ソーリン大動脈カニューレ A232-45A/J ソーリン大動脈カニューレ A232-45C/J ソーリン大動脈カニューレ A232-52A/J ソーリン大動脈カニューレ A232-52C/J ソーリン大動脈カニューレ A232-65A/J ソーリン大動脈カニューレ A232-65C/J ソーリン大動脈カニューレ A232-80A/J ソーリン大動脈カニューレ A232-80C/J ソーリン大動脈カニューレ A272-15N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-20N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-26N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-30N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-35N/J ソーリン大動脈カニューレ A272-40N/J

26 別表 5 別表 7 別表 9 製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード RX MULTI-LINK X 08MM ニューエンテラルフィーディングチューブ ( ゴセツゾク Z-マイクロニードルセルジンガーキット RX MULTI-LINK X 12MM Z-マイクロニードルセルジンガーキットダブルルーメン RX MULTI-LINK X 15MM RX MULTI-LINK X 18MM Z-マイクロニードルセルジンガーキットトリプル RX MULTI-LINK X 23MM Z-マイクロニードルセルジンガーキットトリプルフル RX MULTI-LINK X 28MM ニューエンテラルフィーディングチューブスタイレット Z-マイクロニードルセルジンガーダブルフル RX MULTI-LINK X 08MM セーフガイド RX MULTI-LINK X 12MM セーフガイドトリプル RX MULTI-LINK X 15MM セーフガイドフルセット W RX MULTI-LINK X 18MM RX MULTI-LINK X 23MM ニューエンテラルフィーディングチューブゴセツゾク マイクロニードルセルジンガー T フルセット RX MULTI-LINK X 28MM マイクロニードルセルジンガーキット RX MULTI-LINK X 33MM RX MULTI-LINK X 38MM RX MULTI-LINK X 08MM RX MULTI-LINK X 12MM RX MULTI-LINK X 15MM RX MULTI-LINK X 18MM RX MULTI-LINK X 23MM マイクロニードルセルジンガーキット 2 ダブル RX MULTI-LINK X 28MM マイクロニードルセルジンガーキット 2Z ダブル RX MULTI-LINK X 33MM マイクロニードルセルジンガーキットダブル RX MULTI-LINK X 38MM RX MULTI-LINK X 08MM RX MULTI-LINK X 12MM 別表 RX MULTI-LINK X 15MM 製品名 製品コード RX MULTI-LINK X 18MM ニューエンテラルフィーディングチューブ ( ゴセツゾク RX MULTI-LINK X 23MM RX MULTI-LINK X 28MM RX MULTI-LINK X 33MM マイクロニードルセルジンガーキットダブルフル RX MULTI-LINK X 38MM RX MULTI-LINK X 08MM ニューエンテラルフィーディングチューブスタイレット マイクロニードルセルジンガーキットダブルルーメン RX MULTI-LINK X 12MM RX MULTI-LINK X 15MM マイクロニードルセルジンガーキットトリプル RX MULTI-LINK X 18MM RX MULTI-LINK X 23MM RX MULTI-LINK X 28MM ニューエンテラルフィーディングチューブゴセツゾク RX MULTI-LINK X 33MM RX MULTI-LINK X 38MM マイクロニードルセルジンガーキットトリプルフル RX MULTI-LINK X 08MM マイクロニードルセルジンガーフルセットダブル RX MULTI-LINK X 12MM マイクロニードルセルジンガーフルセットトリプル RX MULTI-LINK X 15MM RX MULTI-LINK X 18MM RX MULTI-LINK X 23MM RX MULTI-LINK X 28MM RX MULTI-LINK X 33MM RX MULTI-LINK X 38MM 別表 10 製品名 製品コード Z-ブラッドアクセスカテーテル ( ジェントルキャス ) 別表 6 ブラッドアクセスカテーテル 製品名 製品コード キャンセラススクリュー ブラッドアクセスカテーテル ( ジェントルキャス ) ブラッドアクセスカテーテルトルネードフロー ブラッドアクセスカテーテル ( ジェントルトリプル ) コーティカルスクリュー