第 52 回神奈川腎炎研究会膜性増殖性糸球体腎炎様の多彩な光顕所見を呈したネフローゼ症候群の一例 1 高橋大栄 1 西垣啓介 1 青柳誠 2 津浦幸夫 1 坂本麻実 1 森崇寧 1 田中啓之 3 長濱清隆 1 吉田和香子 1 安藝昇太 1 田村禎一はじめに今回われわれは, 膜性増殖性糸球体腎炎様

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あおしつちた
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1 第 52 回神奈川腎炎研究会膜性増殖性糸球体腎炎様の多彩な光顕所見を呈したネフローゼ症候群の一例高橋大栄西垣啓介青柳誠 2 津浦幸夫坂本麻実森崇寧田中啓之 3 長濱清隆吉田和香子安藝昇太田村禎一はじめに今回われわれは, 膜性増殖性糸球体腎炎様の多彩な光顕所見を呈したネフローゼ症候群の一例を経験したのでここに報告する症例症例 :82 歳女性主訴 : 全身性浮腫現病歴 :2008 年 2 月 6 日, 転倒後の右下腿挫創にて前医整形外科を受診し, 外来加療されていた経過中, 創部に感染を合併し, 治療困難となったため,2009 年月 20 日, 右下肢蜂窩織炎の診断にて入院した血液, 局所培養は採取されず, 創処置と抗生物質点滴で加療されたこの間 PIPC,PAPM/BM,AMK,TEIC, GM,ABK,CAZが, この順にいずれも週間程度使用された 2 月 23 日には抗生物質を中止し, その後は創傷管理とリハビリを継続していた 3 月上旬から浮腫が出現し, 緩徐に増悪,4 月には全身性となったこのとき 22kg の体重増加, 尿蛋白 4+,Cr.4mg/dl( 入院前 0.7mg/ dl) を指摘されたネフローゼ症候群の疑いにて, 精査加療のため4 月 27 日に当院転院となった既往歴 : 高血圧,2008/ 月腹部大動脈, 右腸骨動脈瘤人工血管置換術右外腸骨動脈 - 大腿動脈バイパス術生活社会歴 : 喫煙歴 (-), 飲酒歴 (-) 家族歴 : 特記すべきことはない常用薬 : アゾセミド (60)Tx, フロセミド (20)2T2x, アムロジピン (5)2T2x, メシル酸ドキサゾシン (2)0.5Tx, カンデサルタン (8)0.5Tx, アスピリン (00)Tx, ファモチジン (20)2T2x, レバミピド (00) Tx, 酸化マグネシウム (250)3T3x, クエン酸第一鉄ナトリウム (50)Tx, カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム (30)3T3x, カリジノゲナーゼ (50)3T3x 転院時身体所見 : 身長 42cm, 体重 64.7kg(6 ヶ月前 43kg), 体温 37.0, 血圧 30/73mmHg, 脈拍 82/ 分整,SpO 2 Lカヌラで 96% 肩から体幹にかけ全身性浮腫を認めた眼瞼結膜貧血なし心音やや減弱正常肺胞呼吸音腹部は平坦, 軟, 圧痛なし, 腫瘤なし四肢では, 右下肢脛骨前面に, 一部滲出液を伴う肉芽を認める肉芽はピンク色で, 熱感, 発赤なし圧痛なし両下肢に圧痕性浮腫 (4+) を認める皮膚所見では両下肢にうっ滞性皮膚炎を認めたが, その他皮疹なし入院時検査所見 : 尿所見では, 尿蛋白 (2+), 尿潜血 (3+) であり,24 時間蓄尿で4.g であった血算ではリンパ球減少と Hb8.4g/dl の貧血を認めた生化学では,TP5.8g/dl,Alb3.g/dl, T-Chol 249mg/dl であった免疫学的検査では, IgG 8mg/dlと低下を認め, 補体は C3 69mg/ dl,c4 7mg/dlといずれも低値であった RAは ( 横須賀共済病院腎臓内科 (2 同病理部 (3 横浜市立大学病理部 Cq 沈着 05 Key Word: 膜性増殖性糸球体腎炎, ネフローゼ症候群,

2 腎炎症例研究 26 巻 200 年検査所見尿定性尿比重.008 尿 ph 7.0 尿蛋白 (2+) 尿潜血 (3+) BJP (-) 尿沈渣赤血球 /HPF 白血球 0-9 /HPF 扁平上皮 0- /HPF 硝子円柱多数 /HPF 上皮円柱 0-9 /WF 顆粒円柱 5-9 /WF 脂肪円柱 -4 /WF 赤血球円柱 -4 /WF 卵円形脂肪体 (+) 変形赤血球 (+) 尿生化学尿 Cr 39. mg/dl 尿 IgG 5 未満 mg/dl 尿蛋白定量 9 mg/dl 尿 β2mg 379 μg/l 尿 NAG 26.5 U/l 血算 WBC 6700 /μl Neutro 8.5 % Eo % Ba 0 % Mo 3 % Lympho 4.5 % RBC 286 万 /μl Hb 8.4 g/dl Hct 24.7 % MCV 86.4 fl Plt 20.3 万 /μl 網赤血球 8 生化学 LDH 292 U/L AST 24 U/L ALT U/L ALP 268 U/L γ-gtp 42 U/L 尿酸 7.9 mg/dl UN 2 mg/dl Cr.38 mg/dl egfr 28 ml/min T-Chol 249 mg/dl LDLC 63 mg/dl TG 23 mg/dl Ca 8.2 mg/dl P 4.9 mg/dl Na 42 mg/dl K 4.2 mg/dl Cl 00 mg/dl TP 5.8 g/dl Alb 3. g/dl 血糖 0 mg/dl CRP 0.78 mg/dl HbAc 4.7 % 免疫その他 IgG 8 mg/dl IgA 20 mg/dl IgM 338 mg/dl C3 69 mg/dl C4 7 mg/dl CH 免疫複合体 Cq.5 以下 mg/dl RA 因子 2466 IU/ml 抗核抗体 80 倍パターンHomogenous MPO-ANCA 0 未満 EU PR3-ANCA 0 未満 EU ASO 7 IU/L ASK 320 倍抗 DNA 抗体 (-) 抗 dsdna 抗体 (-) 抗 Sm 抗体 (-) IgG 型 RF (-) 抗 CCP 抗体. U/ml 抗カルジオリピン抗体 8 以下 U/ml 抗 CL-β2GP.2 以下 U/ml ループスアンチコアグラント (-) クリオグロブリン (-) 直接クームス (-) 間接クームス (-) ハプトグロビン 7.0 mg/dl 鉄 25 μg/dl TIBC 202 μg/dl フェリチン 264 ng/ml 感染症 HBs 抗原 HCV 抗体 (-) (-) 凝固 PT-INR.09 APTT 25.7 sec 血液ガス ( 静脈血 ) ph pco torr HCO mmol/l 蛋白分画 Alb 57.7 % α-gl 5.9 % α2-gl 8.7 % β-gl 2.4 % γ-gl 5.3 % 免疫電気泳動 ( 血清 ) 抗ヒト全血清 IgM κ 型抗 IgA 血清 (-) 抗 IgM 血清 Mバンド抗 IgG 血清 (-) 抗 κ 血清 Mバンド抗 λ 血清 (-) 免疫電気泳動 ( 尿 ) 抗ヒト全血清 (-) 抗 IgA 血清 (-) 抗 IgM 血清 (-) 抗 IgG 血清 (-) 抗 κ 血清 (-) 抗 λ 血清 (-) 06

3 第 52 回神奈川腎炎研究会 2466IU/ml と著明な上昇を示し抗核抗体は 80 服を開始した蛋白尿はステロイド開始後速倍と陽性だったがその他の自己抗体はいずれやかに減少し 0 日後には g/gcr となり現も陰性であった免疫電気泳動では IgM κ型在は 0.6g/gCr で持続している egfr は途中の M バンドがわずかにみられた脱水となり一時的に低下したものの現在はその他の検査所見心エコーでは壁運動は正 egfr 55ml/min と病前の水準に回復した体重常だった胸部 X 線及び CT 検査では心拡大は蛋白尿の減少とともに再び減りはじめ 3 週と胸水を認めた胸水は漏出性胸水であった間後には 42kg となった貧血も改善がみられ下腿の浸出液の培養からは MRSA が検出され Hb3.3 まで回復した補体は C3 80mg/dl C4 た 2mg/dl と低値が持続している入院後経過転院当初原発性の MPGN やループス腎炎クリオグロブリン血症 MRSA を含む感染後腎炎を鑑別診断としたクリオグロブリンは陰性であり SLE の診断基準は ① 腎障害 ②リンパ球減少 ③抗核抗体陽性の項目中 3 項目しか満たさなかったまた下腿の創培養からは MRSA が検出されていたが転院時には活動性感染はみられなかった前医によれば明らかな敗血症をきたした経過はなかったとのことであった利尿薬で体液量を調整していたが 53kg で横ばいとなったため 5 月 2 日に腎生検を施行した図腎生検所見腎生検では個の糸球体が採取されうち個は硬化していた HE 染色では糸球体はやや分葉状を呈していた PAS 染色では管内増殖管外増殖の両方を認め一部の糸球体には細胞性半月体の形成を伴っていた PAM 染色では管内増殖がよりはっきりとみられ基底膜の一部には二重化と思われる所見も見られた蛍光抗体法では Cq および C3 のみ陽性であった免疫グロブリンはいずれも陰性であった入院後経過 2 腎生検結果から当初はループス腎炎を疑ったが過去に膠原病の既往はなく診断基準も満たさなかった臨床的に診断は確定しないものの腎生検から活動性のある図2 糸球体腎炎と判断した高齢であることと診断が未確定でステロイドに対する反応性も予想できないことからパルス療法は行わずプレドニゾロンを少量 0.5mg/kg/day 投与することとし 5/29 からプレドニゾロン 20mg の内 07

4 腎炎症例研究 26 巻 200 年図3 図6 図4 図7 図5 図8 08

第 52 回神奈川腎炎研究会討高橋論横須賀共済病院腎臓内科の高橋と申しますよろしくお願いします今回われわれは膜性増殖性糸球体腎炎様の多彩な光顕所見を呈したネフローゼ症候群の一例を経験しましたのでご紹介させていただきますスライド症例ですが 82 歳の女性です主訴は全身性浮腫で来院されました現病歴ですが昨年の 2 月 6 日転倒後に右肩挫創を受傷されその後

月上旬から浮腫が出現するようになりそれが次第に増悪し 4 月にはそれが全身性となりましたこのときに 22kg の体重増加と蛋白 4 クレアチニン.

5 第 52 回神奈川腎炎研究会討高橋論横須賀共済病院腎臓内科の高橋と申しますよろしくお願いします今回われわれは膜性増殖性糸球体腎炎様の多彩な光顕所見を呈したネフローゼ症候群の一例を経験しましたのでご紹介させていただきますスライド症例ですが 82 歳の女性です主訴は全身性浮腫で来院されました現病歴ですが昨年の 2 月 6 日転倒後に右肩挫創を受傷されその後整形外科を受診し外来加図9 療をされてきましたが経過中に創部に感染を合併したため月 20 日に右の下肢蜂窩織炎の診断にて同病院に入院されていましたその際特に培養は採取されず創傷措置および抗生剤投与で治療されていましたカ月ほどで挫創が徐々に緩解してきたため抗生物質は中止され創傷管理とリハビリのみが継続され入院を継続されていました 3 月上旬から浮腫が出現するようになりそれが次第に増悪し 4 月にはそれが全身性となりましたこのときに 22kg の体重増加と蛋白 4 クレアチニン.4 を指摘されそのためにネフローゼ症候群の疑いにて精査加療のため 4 月末に当院転院となりました図 0 スライド既往ですが高血圧のほか昨年の月に腹部大動脈瘤の人工血管置換術を行っています生活社会歴および家族歴は特記まとめすべきことはなく投薬は以下のようになっています臨床診断は膜性増殖性糸球体腎炎の疑いであるまとめると皮膚感染による入院中に発症したネスライド現時の身体所見ですが体重がフローゼ症候群であるが局所感染との関連は不 64.7kg と約半年前に比べて約 22kg の増加が明である病理所見から診断的治療としてステロあり高血圧にありませんでした身体所見でイド投与を開始したところ速やかに反応し不は全身性の浮腫を認めるほかあまり特記す完全寛解 I 型に至った現在まで診断確定はできてべきことはなく右の下肢に関しましては滲いない病理所見から推定される診断はあるのか出液を伴う肉芽を伴う病変を認めておりましまた MRSA が起因菌と証明されておらず MRSA たが明らかな感染所見は入院時点ではなく腎炎とする根拠には乏しいが関連はあるのか両下肢に浮腫を認めていましたこれらの点について検討いただきたく本症例をスライド検査所見ですが尿定性では蛋白が 2 潜血が 3 あり沈渣では赤血球円柱提示することとした 09

6 腎炎症例研究 26 巻 200 年などを含む円柱を伴っており, 尿生化では蛋白が9mg, グラムクレアチニンで 4.4g の蛋白尿を認めました血算では白血球が6700 で, リンパ球は 000 未満とやや低下しており, またヘモグロビン 8.4と正球性正色素性貧血を伴っていましたクレアチニンはおよそ.4 あり, TP, アルブミンはそれぞれ 5.8,3. ですスライドその他の検査ですが,IgGがやや低下,IgMは軽度上昇しておりました C3, C4 はそれぞれいずれも低下しており, リウマトイド因子は著明高値を呈しておりました抗核抗体は 80 倍でしたそれ以外の抗体に関しては陽性のものはありませんでしたスライド検査所見ですが, 蛋白分画などは特に問題はなく, 免疫電気泳動で IgMのκ 型のバンドが見られましたが, これは陽性と取るかどうか, 微妙という程度のもので, 尿には特に見られませんでしたスライド画像の検査では, 胸部レントゲン上, これは APの臥位ですが, 心拡大を認め, エコーと CT はいずれも胸水, 腹水や心嚢水を伴っていました検体では下肢創部の浸出液からは MRSAが検出されました胸水および尿には特に問題はありませんでしたスライド入院後の経過ですが, 転院時点ではTP5.8, アルブミン 3., 蓄尿 4.gの蛋白尿を認めましたまた血尿や低補体血症も伴っており, 当初は MPGNやループス腎炎, クリオグロブリン血症などを疑って精査を行っていましたクリオグロブリンを 3 回再検しましたが, いずれも陰性でした SLEに関しましては, 腎障害とリンパ球減少, 抗核抗体陽性の 3 項目は満たしましたが, 項目中 3 項目のみで診断基準は満たしませんでした転院時の創部からは MRSAが検出されていましたが, 前医の情報はあまりはっきりしたものはなく, 明らかな敗血症, 全身性の感染を疑うような所見, 印象はなかったという情報が得られたのみでしたスライド腎生検所見ですが,2 個の糸球体が採取されまして, そのうちの個に全節性の硬化が見られましたスライド糸球体は一部ですが, いわゆる分葉状の変化と, 一部, 細胞性半月体と思われる病変が伴っていましたスライドこれは PAS 染色ですが, やはりこちらも同じ糸球体ですが, 半月体などの病変がありましたスライドこちらも同様ですスライドこちらでは一部, 管内増殖のような所見を伴っていましたスライドこちらの糸球体では一部に, 基底膜の二重化のような病変が伴っていましたが, PAMが少し厚めのため, どちらか判別がつきませんでしたスライド蛍光抗体法では Cq およびC3 が陽性と思われましたが, それ以外に明らかなものはありませんでしたスライド入院後の経過ですが, 当初, ループス腎炎を疑い, 精査を行いましたが, 明らかなものは認めませんでした臨床的に診断は確定しませんでしたが, 腎生検の結果から, ある程度活動性のある腎炎であろうと考えまして, 治療を行おうということになりましたその際, 高齢であることと, 診断がよく分からないということから, 治療の選択を苦慮して, 少量のプレドニンを投与してみようということになり, 0.5mg/kgを 5 月 29 日からプレドニゾロン内服を開始しましたスライド臨床経過のまとめですが, 入院後, 当初は 3g ~ 5g の蛋白尿が続いていましたが, ステロイドを開始後, 蛋白尿は速やかに減少し, だいたい 2 週間で g を割り, その後はだいたい 0.5g ~ 0.6g 程度, グラムクレアチニン蛋白尿になりました GFRについても次第に改善し, 今は病前の GFR55 が 60 程度に改善しております体重も病前の40kg 程度まで減少し, 貧血も改善しましたスライド臨床診断ですが, 現在のところは診断があまりはっきりしていないのですが, 膜性増殖性糸球体腎炎の疑いということでわれわ 0

7 第 52 回神奈川腎炎研究会れとしては治療をしています皮膚感染により入院中に発症したネフローゼ症候群ですが, 臨床所見からは SLEのような診断をするには至らず, その他の間質性腎炎などの所見もあまりはっきりせず, 治療を開始したところ, 比較的速やかに改善し, 不完全寛解 I 型に至りましたが, 現在まで結局, 診断はつかずに難渋しているという段階です問題点ですが, 何かしら病理所見から診断が推定可能であるかということと, 明らかな全身性の感染性の病歴はありませんが, 今回の創部感染とネフローゼの関連はあるかのという点につきまして, ご相談をさせていただく症例を呈示させていただきましたよろしくお願いします座長ありがとうございましたただいまのご発表につきまして, ご意見, ご質問はございますでしょうか重松リウマチ因子が非常に高いということで, 関節症状とか, 血管炎とか, そういう関連の症状はどうだったのでしょうか高橋それらについても, かなり調べましたが, 明らかな関節所見は一切なく, 関節炎のような症状もなく, 紫斑も一切伴っていませんでした座長ほかにございますでしょうか角田横浜南共済病院の角田ですが, パルボウイルス抗体価を, もし測ってあれば教えていただきたいのですが高橋今回はパルボは測っていません角田測っていないのですね, はい座長ほかにいかがでしょうかどうぞ平和横浜市大市民総合医療センターの平和です最初のところだけを教えてもらいたいのですが, この方は最初に挫創をされて, そのあと 2カ月ぐらいたってから, ネフローゼを発症されているということですねということですから, それの治療に関して, 何か薬剤を使ったのかどうか, そのあたりを教えていただけますでしょうか高橋 2 月末に挫創を負われてから, しばらく外来で加療をされていましたが, その間から次第に挫創が増悪してきたので, 当初は抗生物質をパンスポリンとカルベニンが投与されていましたそれを外来で治療していましたが, あまりよくならなかったということで, 入院後は毎週, 変わっているようですが, アミカシン, タゴシッド, ゲンタシン, ハベカシン, モダシンをそれぞれ剤ずつ, 単剤で週間ずつ使用して,7 週間ぐらい抗生物質を投与あれやこれと変えて治療をしていたようです 2 月末にはそこまでの時点で抗生物質を回終了したという経過です平和さまざまな抗菌薬を使っているということですが, そのほかにNSAIDs, その他の薬剤を使っていらっしゃらないのですか高橋 NSAIDsは使用していたという病歴はなく, そのほかには先ほどお示ししたお薬が転院時には内服を継続されていたということですね平和内服薬にネフローゼとか, あるいは蛋白尿を起こすような薬剤というのは, 特に含んでいませんでしたでしょうか高橋薬剤性ループスを来すようなお薬については一通り調べたりとか, その他も見てみましたが, これといってどの薬がという感じもあまりありませんでした平和必ずしもループスでもなくて良いと思うのですが, 薬剤性の腎障害やネフローゼを起しうる薬剤の使用はなかったということですね高橋と思います平和分かりましたありがとうございました座長ほかに何かございますでしょうか胸水や心嚢水, 腹水もたまっていたようですが, 例えばループス胸膜炎とかそういうものは否定されたのでしょうか高橋胸水に関しては, 普通の漏水性胸水で除水のみですぐに軽快して, 心嚢水に関しては, 心電図上, 特に漿膜炎を示唆するような所見はなくて, これも利尿薬とその後, ステロイドを少量投与で改善し, 心嚢水に関しては穿刺を

8 腎炎症例研究 26 巻 200 年行っていません治療に伴って自然消失したということで, 臨床所見から, 明らかな漿膜炎ではないのではないかなと思っています座長ほかにはございませんでしょうかそれでは病理のご説明をお願いいたします重松なかなか難しい症例で, 何か感じとしてはimmune complex nephritis 的なものがありそうですがリウマチ因子とか, 抗核抗体, そういうのが出ているので, 自己免疫病も考えなければいけないと思いますスライド 0 82 歳の女性ですが, ここに糸球体があって, 全節性の硬化はない見るからに少し lobular な pattern で, 確かに腎炎があるすごい動脈硬化がありますスライド 02 でも, この動脈硬化は fibroelasticなもので, これは加齢に伴って起こってくる動脈硬化ですので, 高血圧とか, そういうものによるものではどうもなさそうだ血管炎もありませんスライド 03 糸球体ですが, 何となく係蹄壁が少し厚くなっていて, ある程度の細胞増生が見られるというところですスライド 04 中にはかなりの deposition みたいなものが内皮下でしょうか,mesangiumでしょうか, そういうあたりにあるあるいは何となく mesangium が膨化している matrixがよく染まっていないという印象を与えますスライド 05 segmental lesion がありますそれから白血球ですこういう炎症細胞の集積も見られるスライド 06 中にはかなり立派な deposition と思われるものがある糸球体もありましたスライド07 マッソントリクロームで見ると, 一部, 基底膜の二重化, 癒着病変, 管内細胞浸潤一部の matrix の増加という, 新旧が混在したような糸球体の病変を示しておりますスライド08 ここなどはかなり嚢状に広がっているここのところは interposition 的になっていますどうも完全なMPGN 様のものまで, まだ出来上がってはいないという感じがいたしますスライド 09 Masson でも一部では局所的ではありますが, かなりはっきりした deposition がある場所がございますスライド 0 PAMが過染気味で残念だったのですが, それでも二重化というか, 部分的な癒着に伴う細胞増生巣が管外性に見られるところがございますスライドここでは少し ballooningというか mesangiolysis みたいものがあるし, ここでは眼鏡状になって, これは bridgingや interposition があるところだと思いますスライド 2 IF は見るチャンスがありませんでしたが, 演者がお示しになったように, C3 と Cqが陽性で, ほかのimmunoglobulin はマイナスということですねそういうことを参考にして電顕を見ていきたいと思いますこれが内皮細胞ですねここにうーんと狭くなってしまった血管腔がありますですから, ここは interposition が起こっていて, これは mesangium 細胞だと思いますね mesangium から係蹄壁のinterposition を起こしたところに deposition があるという所見ですスライド 3 これもここに内皮細胞があって, 狭い血管腔, ほとんど見えませんが, ここにちょっと見えますねこれは interpositionを起こした mesangium 細胞です平滑筋に見られるアクチンフィラメントを,filamentous body と言いまして, これが mesangium 細胞である一つの証拠ですこのメサンギウム細胞の胞体が伸びてきていますですからここは新生された mesangiumであってそこに沈着物がある一部は内皮下の沈着物と見てもいいと思いますスライド 4 たくさんの遊走細胞が入ってきていますこれはマクロファージ系の細胞だと思いますこれもそうだと思いますここに血管腔があって, ここでは mesangium にも遊走細胞が入り込んでいるという所見があると思いますスライド5 これは内皮細胞でありますが, 2

9 第 52 回神奈川腎炎研究会上皮細胞は剥離を見せています部分的な剥離が起こっているここはずっときれいに足突起の扁平化が起こっていますということで, この症例はいくつかのものを鑑別しなければいけないと思います一つはリウマトイド因子だけがものすごく高くなっているリウマチで見られる腎病変としては, 主に三つ rheumatoid glomerulonephritis がありますが, これはマイルドの増殖性の腎炎の形を取るわけです今日, 蛍光を見せてもらうと,immunoglobulin は全然沈着していないわけですですから rheumatoid factorが糸球体に沈着すると, 当然 IgMか IgG が沈着してくるはずですが, それが全くないというので, これは可能性がないだろう amyloidosisはもちろんありませんし, 関節リウマチのときに見られる血管炎的な変化もこの症例にはないというので, リウマチ因子というのはどうもよく意味の分からない自己抗体だということになりますでは今度は MPGN としていいかどうかということですね typical な MPGNの場合には, 低補体血症があって, そして糸球体には C3 dominant, そしてしばしば著明な内皮下の沈着物が出てくるということですね今日の症例は時期が早いというお話もあるかもしれないけれども, まだ interpositionがほとんど完成していないし, それから内皮下の沈着物は本当に MPGN らしい優位性を持って証明されないことがありますけれども, 非常に MPGN like の腎病変であることは確かですこういう症例が今, 非常に多くて, 病理医もどういう診断をつけるかということで悩むわけですが, 一般的にはMPGN-like lesionとして正確な診断はつけられないということになるのではないかと思います私自身は MPGN like lesion としてとどめるということです以上です座長ありがとうございました山口先生, お願いします山口なかなかこれはどこへはめ込んでいいのかというのは非常に難しいように思います重松先生が悩まれたとおりで, 低補体血症はありますが, 通常の idiopathicなmpgnでいいのかどうかそれ以外に何か続発性にしたら, その病因は何かという問題ですねそれから多彩というのは, おそらく small crescent とか, exudative な変化が出ていたということだろうと思いますスライド 0 尿細管間質は比較的よく保たれている症例だと思いますスライド02 最初に目につくのは, やはり分葉化でしょうかこういう分葉化があるということで, こういう分葉化があると,lobular 腎炎というものも,MPGN よりも interposition がはっきりしない場合は lobular 腎炎と言った方がいいのではないかとか Crow-Fukase, そういった特殊なもので見られる変化です mesangium の endocapillary との関係が非常に不明瞭ですよねいわゆる small crescent 様のfibrous だったり, fibrous cellularだったりする管外性の病変も非常に多いように思います尿細管上皮は比較的保たれていますが, 一部がやや foamy になって,lipidがだいぶたまっているのかなという印象を受けますスライド 03 分葉核の細胞がだいぶ入っているのですが, あとは何となく泡沫状, あるいは単球様の細胞も混ざっているのかなという感じですね両方, 管内にいろいろな外来性の細胞が随分入り込んで分葉状になっているということだろうと思いますスライド 04 銀はやはりだいぶ二重化とか何か非常に分かりづらくて困るのですが, ところどころ, やはり分葉状になってくると, このへんが血管腔と考えれば, ある程度二重化に近い状態が少しずつ出てきていますが, このへんは mesangium とcapillary, ここに capillary がありますが, では mesangiumが少しルーズに拡大してしまったのかなという感じもしますこのへんは matrix が保たれているわけで, Masson で見ると, 逆に余計分からなくなってしまいますねこのへんが mesangium でしょ 3

10 腎炎症例研究 26 巻 200 年うが,endocapillary な変化で, このへんはだいぶinterposition を思わせる二重化総合的には MPGN としか言いようがないのだろうとは思いますスライド05 先ほど重松先生が言われたように, あちこちに hyalin の沈着が基底膜下に massive なやつ,wire loop まではいかないですが, そういったものが見られていますスライド 06 間質にもちょっと capillaritisといいますか, 間質炎が比較的強くて, 一部これには出ていませんが,eosino 何かが出ていたように思いますスライド 07 蛍光のスライドがあって, 無理やりわれわれも撮ったのですが, あまり撮り方が上手ではないので, 陽性ですかね,C3が出ているほかはあまり出ていなかったように思いました Cqはどのくらい出ているのかよく分かりません全体にべったり出てきてしまうものですから, 撮り方もあまり上手ではないですがスライド 08 電子顕微鏡は, やはりマクロファージ系の細胞が capillary の中を占拠して血管腔が分かりづらくなっていますね基底膜下に density のある deposit があるわけで, これだけを見たら通常の idiopathicなものでも, こういう像というのはよくあるわけで, かまわないように思いますスライド09 一部は先ほど光顕で見られた wire loop ではありませんが,massive なものがあるわけで, ただ全体を占拠するのではなくて, 間がこういうように抜けているのですねこういう場合はときどきわれわれは insudative なものとの鑑別が二次的に, これは mesangial cellですから, 先ほどの重松先生のご解説がありましたとおり, こちらが capillary ですねそうするとinterposition で少し insudative なものも混ざっている可能性があると思いますスライド0 少し気になったのは interposition があって, やや何か構造があるのかなと, ざらざらした感じがあったので,cryo は一応, 否定はされていますが, 回だけだと, 今, いろいろな感染に絡んだものでも, 血中のいろいろな因子が非常に反応が強くて, そういったものが出やすいように思いますので, はっきりした構造とは言えないと思います deposit にしては, このように間に介在しているわけですねそのへんが染み込み的な病変的なところもあるように思いますもちろん washed out されてきているのかもしれないですがスライドそういうことで MPGN, あるいは exudative lobular 腎炎というような感じで, 一つは primary も否定はできないと思いますが, 簡単に治療でよくなってしまうというのは, どうなのかなというところから考えると, もう一回,cryo をチェックしていただくのと, 最近, 感染関連腎炎でももちろん secondaryの MPGN 様になると補体系の沈着しかないので,immunoglobulin があまりないのですが, やはり何か広い意味での感染関連腎炎という secondary の MPGNも考えた方がいいのかなと思います以上です座長ありがとうございました今のご発表に対しまして何かご質問はありますでしょうかどうぞ鎌田わたしはこの組織を見て,MGPNでいいのかなと思ってきましたかつてシャント腎炎を例, きれいなものを見たことがありますが, 滲出病変があってMGPNにそっくりです傷があって, 補体の様子も,staphylococus epidermidis(albus) のシャント腎炎とそっくりのように思いましたこの例は, 感染性糸球体腎炎の一つかなと病理の先生に, お教えいただければありがたいです重松シャント腎炎, 確かにその可能性は否定できないと思いますやっぱりいちばん問題なのは,immunoglobulin, の存在の有無 IF ですね IF でimmunoglobulin が全然染まってこないということはおかしいですね感染性のもの 4

11 第 52 回神奈川腎炎研究会だと必ず IgAか IgGか,immunoglobulin 絡みの deposition が糸球体にあるのが普通ですそういう点で考えにくいかなと, わたしは思っています座長ほかに何かございますでしょうかどうぞ長濱横浜市大の長濱と申しますこれは僕が診断したのですが, 最初は山口先生や重松先生がおっしゃったとおり,MGPN で endocapillary な変化が非常に目立ったので, クリオグロブリン腎症の初期かあとは半月体の形成が目立ったので, 一元的に説明するのはlupusしかないと思ったのですただ, どっちも違うということで, よく分からない症例でした典型的なMGPNにしては半月体の形成が目立つので, きれいな MGPNにそういうのが出るのは atypical だから違うのではないかどこかに発表したらいいのではないかということで発表させていただきました逆に臨床の先生にお聞きしたいのですが, 剖検例で MRSA 腎症をたまに経験しますが, この方はステロイドしかやっていなくて, よくなってくるというのは, 感染性の腎炎としてはどうだろうというところを, 臨床の先生とディスカッションをしたのですが, 経験のある方にご意見をいただければと思います座長今のご意見に対しまして, どなたかご意見をいただけないでしょうか遠藤東海大学の遠藤です MRSA 腎炎だとステロイドだけでよくなってしまうのがそういう意味ですかわれわれの経験している MRSA 腎炎, 例えば他科に入院して, かなりひどいことが起きて, MRSA 感染があって, しばらくそれがコントロールできて, それからネフローゼになったとか, そういうのを紹介を受けて腎生検をすると IgAが染まって, そうするとこれは IgA 腎症というよりもMRSA 腎炎にした方がいいのではないか現在,MRSAはコントロールされているそこで中には, ひどいのは MGPN like のものがあって, ステロイドを強力にいって, 感染に注意しながら徐々によくなる結局, そのときには MRSA はコントロールがついていることが多かったです post infectiousと似た, それで IgA dominant に来る, そういう理解ですほかの先生はどうか分かりません鎌田もし,MRSA 腎炎だったらステロイドを使うとほとんど亡くなると思います私共には MRSA 腎炎の論文が発表される前の症例がありまして, ステロイドを使って亡くなっています以後は全てステロイドを使わないで, 抗菌薬だけで治療していますが, みんなよくなりますただ,MRSA 腎炎はなかなか診断が難しいですよね HSP と間違いやすく, 非常に注意深く調べないといけません過去の病歴が大切です MRSA 腎炎では CRP がわずかに動いているぐらいですから高熱は出ません HSP のように足に小さな点状出血斑が出て,HSP じゃないかと思いますところが過去に MRSAに感染しているという症候があります小さな microabscess が抗原提供部位になっているので,MRSA 腎炎では, どこに感染巣があるかを見つけるのが困難ですですから HSP 類似の病変を見たら, 必ず MRSA 腎炎を鑑別する必要がありますまた, 必ず抗生剤で行かないと, 非常に悲惨な結果になりますそこだけは非常に注意深くやっていますただ, この症例は,IgAが沈着がりません感染性腎炎には, いろいろなタイプがあります本例ではステロイドを使って, 比較的よい経過を取っているのですが, それについてわたしは何ともコメントはできません座長どうぞ大橋虎の門病院病理の大橋といいますが, 感染性腎炎は診断が難しくて, 典型的に IgAがよく染まったりとか, 臨床で MRSAが出ていたりすればいいのですが, 本例のようななかなか条件がそろわないと難しいことが多いと思います本例では非常に endocapillaryな変化が強いですが, わたしの経験した例でも, 細胞増殖 5

12 腎炎症例研究 26 巻 200 年が非常に強いと IgAの染まりが弱い例があります本例は写真ではよく分からなかったのですが, 非常に少ない沈着の場合は見直してみると陽性ととれる例もありますので, 注意が必要と考えます本症例は大きな deposit 様に見えるというのは, 滲出との区別が非常に難しくて, あれが全部 immune complex に由来とするには, 違和感を感じます山口先生がおっしゃったように, おそらく滲出と混ざり合っていて, 本当の immune deposit は少ないと思います endocapillaryの増殖とか, 炎症細胞が非常に強く, 感染症との関連を非常に示唆している印象を受けました山口先生, どうでしょうか座長山口先生, お願いします山口大橋先生が言われるとおりで, この症例でIgAが出ていたら, みんな MRSA 腎炎に行ってしまうと思うので, 確かに蛍光で見るときに,exudative な変化が非常に強いとなかなか immunoglobulin がそこに残ってないなかなかうまく保持されていないという可能性はあるのではないでしょうか先生の蛍光のスライドがありましたよねあれをもう一回見せていただけますかぜひ, 長濱先生,PAP でもう一回やり直してみてくれるますかそうしたら高橋結局, この症例は最初は cryoなのではないかと思っていて,cryoglobulin に関しては,3 回検査したのですが, すべて陰性ですね蛍光も2 回染め直したのですが, 最初は Cq しか染まらなくて, こんなのがあるのかなと思いまして山口やはり積極的には陽性とは言えないですねどうもありがとうございましたすみません座長ほかには特にございませんでしょうか時間も超過しておりますのでありがとうございました 6

13 第 52 回神奈川腎炎研究会重松先生 _0 重松先生 _06 重松先生 _ 重松先生 _02 重松先生 _07 重松先生 _2 重松先生 _03 重松先生 _08 重松先生 _3 重松先生 _04 重松先生 _09 重松先生 _4 重松先生 _05 重松先生 _0 重松先生 _5 7

14 腎炎症例研究 26 巻 200 年山口先生 _0 山口先生 _06 山口先生 _02 山口先生 _07 山口先生 _03 山口先生 _08 山口先生 _04 山口先生 _09 山口先生 _05 山口先生 _0 8

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61

1 2 2 ANCA pouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - ' UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, cm 61 1 2 2 ANCApouci immune IgG C3 ANCA 68 '01 '02 7 UN 14mg/dl, Cr 0.7 mg/dl, -, - '03 2 3 31 UN 45mg/dl, Cr 2.4 mg/dl, Ht 29.5%, 4+, 3+ 4 14 156.0 cm 61.5 kg 36.9 158/92 mmhg 90 1. ANCA 2. 3. IgG4 deposit