届書コード 届 書 決裁 令和年月日 事務センター長副事務センター長グループ長担当者所長副所長課長 健康保険船員保険厚生年金保険 保険料口座振替納付 ( 変更 ) 申出書 ( ゆうちょ銀行用 ) 年金事務所長あて 令和 年月日 太線枠内のみ記入 押印してください 私は 下記により保険料等

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1 届書コード 届 書 決裁 事務センター長副事務センター長グループ長担当者所長副所長課長 保険料口座振替納付 ( 変更 ) 申出書 ( ゆうちょ銀行用 ) 年金事務所長あて 太線枠内のみ記入 押印してください 私は 下記により保険料等を口座振替によって納付したいので 保険料額等必要な事項を記載した納入告知書は 指定の金融機関宛に付してください 事業所所在地 事業所名称 代表者氏名 9 金融機関コード銀行コード支店コード 原因コード 振替 ( 変更 ) 年月分 振替 2 変更 印 通帳記号 年 月分保険料 ( 年通帳番号 ( 右詰めで記入 ) 月 日納付分 ) から 0 種別 通帳に記載のある方のみご記入ください 番号が7 桁以下の場合は 空欄にしてください 店番 8 振込用口座番号口座番号 ( 右詰めで記入 ) 納入告知書付先 東京都千代田区大手町二丁目 3 番 号 健康保険料 船員保険料 厚生年金保険料及び子ども 子育て拠出金 金融機関の確認印 ( 日附印 ). 欄は記入しないでください 2. 口座振替を希望する金融機関をゆうちょ銀行に変更するとき を変更するときは 直ちにこの用紙によりお届けください 3. 提出された時期により 月が翌月以降になることがありますのでご了承ください 枚目 ( 年金事務所用 )

2 金融機関使用欄 保険料口座振替依頼書 ( ゆうちょ銀行用 ) ゆうちょ銀行御中私は 次により保険料等を口座振替によって納付したいので 下記の事項を確約のうえ依頼します 記. 所管の年金事務所から私名義の納入告知書が貴行に付されたときは 私に通知することなく 納入告知書記載金額を私名義の貯金口座から引き落としのうえ納付してください この場合 通常貯金規定等に関らず 貯金通帳 同払戻請求書の提出又は小切手の振り出しはしません 2. 振替日において納入告知書記載金額が貯金口座から払い戻すことのできる金額を超えるときは 私に通知することなく 納入告知書を返却しても差し支えありません 3. この契約を解約するときは 私から貴行並びに所管の年金事務所に保険料口座振替辞退 ( 取消 ) 通知書 ( ゆうちょ銀行用 ) により届け出ます なお この届出がないまま長期間にわたり所管の年金事務所から納入告知書の付がない等相当の事由があるときは とくに申出をしない限り 貴行はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません 4. この貯金口座振替について仮に紛議が生じても 貴行の責めによる場合を除き 貴行には迷惑をかけません 事業所所在地事業所名称代表者氏名 0 年 月分保険料 ( 納付分 ) から 店番 8 振込用口座番号 口座番号 ( 右詰めで記入 ) 印 加入者名 社会保険事務処理用口座 事業主番号 口座番号 契約種別コード 32 健康保険料 船員保険料 厚生年金保険料及び子ども 子育て拠出金 日附印 2 枚目 ( ゆうちょ銀行用 )

3 保険料口座振替納付 ( 変更 ) 納付申出書 ( 控 ) 兼 同保険料口座振替依頼書 ( 控 )( ゆうちょ銀行用 ) 貯金口座振替に関する約定については 裏面をご参照ください 事業所所在地事業所名称代表者氏名 様 年月分保険料 ( 納付分 ) から 0 振込用口座番号店番口座番号 ( 右詰めで記入 ) 8 納入告知書付先 東京都千代田区大手町二丁目 3 番 号健康保険料 船員保険料 厚生年金保険料及び子ども 子育て拠出金 日附印. 口座振替を希望する金融機関をゆうちょ銀行に変更するとき を変更するときは 直ちにこの用紙によりお届けください 2. 貯金口座振替契約を解約するときは 保険料口座振替辞退 ( 取消 ) 通知書 ( ゆうちょ銀行用 ) によりお届けください 3. 提出された時期により 月が翌月以降になることがありますのでご了承ください 3 枚目 ( 事業主控用 )

4 保険料口座振替に関する約定. 所管の年金事務所から私名義の納入告知書が貴行に付されたときは 私に通知することなく 納入告知書記載金額を私名義の貯金口座から引き落としのうえ納付してください この場合 通常貯金規定等に関わらず 貯金通帳 同払戻請求書の提出又は小切手の振り出しはしません 2. 振替日において納入告知書記載金額が貯金口座から払い戻すことのできる金額を超えるときは 私に通知することなく 納入告知書を返却しても差し支えありません 3. この契約を解約するときは 私から貴行並びに所管の年金事務所に保険料口座振替辞退 ( 取消 ) 通知書 ( ゆうちょ銀行用 ) により届け出ます なお この届出がないまま長期間にわたり所管の年金事務所から納入告知書の付がない等相当の事由があるときは とくに申出をしない限り 貴行はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません 4. この貯金口座振替について仮に紛議が生じても 貴行の責めによる場合を除き 貴行には迷惑をかけません 届書コード決裁届 書 記入例 事務センター長副事務センター長 グ ル ー プ 長 担 当 者 所 長副 所 長課 長 健 康 保 険 船 員 保 険 厚生年金保険 保険料口座振替納付 ( 変更 ) 申出書 ( ゆうちょ銀行用 ) 年金事務所長あて 私は 下記により保険料等を口座振替によって納付したいので 保険料額等必要な事項を記載した納入告知書は 指定の金融機関宛に付してください 太線枠内のみ記入 押印してください 0 アイウ 事業所所在地 事業所名称 代表者氏名 口座振替を希望する保険料の年月分を記入してください 保険料は 翌月末日が納期限となります ( 土日祝日の場合は 翌営業日 ) 金融機関コード 銀行コード 東京都千代田区霞が関 代表取締役 支店コード 株式会社厚生年金保険料 原因コード 振替 2 変更 代表者印印 振替 ( 変更 ) 年月分 枚目のみ代表者印を押印してください 記入不要です 元 5 年月分保険料 ( 納付分 ) から 元 7 0 種別 通帳に記載のある方のみご記入ください 番号が7 桁以下の場合は 空欄にしてください 振込用口座番号 店番口座番号 ( 右詰めで記入 ) 8 カブシキガイシヤコウセイネンキンホケンリヨ ウ 納入告知書付先 欄は記入しないでください 東京都千代田区大手町二丁目 3 番 号貯金口座は 年金事務所へお届けの所在地 名称 代表者氏名と同一のものを指定してください 健康保険料 船員保険料 厚生年金保険料及び子ども 子育て拠出金 2. 口座振替を希望する金融機関をゆうちょ銀行に変更するとき を変更するときは 直ちにこの用紙によりお届けください 株式会社 3. 提出された時期により 月が翌月以降になることがありますのでご了承ください 厚生年金保険料 必ず 2 枚目に ( 口座届出印 ) を押印してください 金融機関の確認印 ( 日附印 ) ゆうちょ銀行へ提出し 確認印を受けてください 枚目 ( 年金事務所用 )

5 健康保険 船員保険 厚生年金保険保険料口座振替 ( 変更 ) 申出書 ( ゆうちょ銀行用 ) の留意事項 申請時の留意事項 ア届出書への押印 届出書の 枚目 ( 年金事務所用 ) は事業主代表者印を 2 枚目 ( ゆうちょ銀行用 ) は口座を押印してください イ口座名義 貯金口座は 年金事務所へお届けの所在地 名称 代表者氏名と口座名義が同一 のものを指定してください ウ新規適用時に申請する場合 新規適用時に申請する際 事業主記載欄の 事業所整理記号及び 2 が 決まっていない場合は 空欄のままにしてください エ振替日振替対象保険料の納付期限日となります 保険料の納付期限は翌月末日ですが 末日が休日の場合は 翌日以降の最初の営業日となります

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