今後のがん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会の進め方とスケジュールについて

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なおおおはし
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1 1 資料 4 循環器疾患における緩和ケアについて厚生労働省健康局がん疾病対策課

緩和ケアの定義 (2002 年世界保健機関 ) 2 Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the

2 緩和ケアの定義 (2002 年世界保健機関 ) 2 Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. 生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して痛みやその他の身体的問題心理社会的問題スピリチュアルな問題を早期に発見し的確なアセスメントと対処を行うことによって苦しみを予防し和らげることで QOL を改善するアプローチである緩和ケアの対象患者はがんに限定されるものではない

3 人生の最終段階に緩和ケアを必要とする者の疾患別割合 ( 成人 ) 1 位心血管疾患 2 位がん出典 :Global Atlas of Palliative Care at the End of Life (WHO, January 2014) 3

4 心疾患の病類別にみた死亡者数心不全と急性心筋梗塞が心疾患死亡の半数以上を占め心不全による死亡者数は増加傾向にある心筋症 2% 慢性非リウマチ性心内膜疾患 5% 心疾患の病類別に見た死亡者数の割合 (2015 年 ) 慢性リウマチ性心疾患 1% 不整脈及び伝導障害 15% その他の心疾患 3% 心不全 37% 心不全および急性心筋梗塞による死亡者数の推移心不全急性心筋梗塞その他の虚血性心疾患 18% 急性心筋梗塞 19% 出典 : 平成 27 年人口動態統計 4

本邦における心不全患者の現状 1 心不全患者の約 70% が 75 歳以上の高齢者であり今後患者数が増加することが予測されている心不全患者は心不全増悪による再入院を繰り返しながら身体機能が悪化する悪循環が特徴であり患者の約 20~40% は 1 年以内に再入院する 1,2 心不全において 75 歳以上の患者が占める割合 ( 平成 26 年 ) 3 75 歳未満, 27% 75 歳以上,

5 本邦における心不全患者の現状 1 心不全患者の約 70% が 75 歳以上の高齢者であり今後患者数が増加することが予測されている心不全患者は心不全増悪による再入院を繰り返しながら身体機能が悪化する悪循環が特徴であり患者の約 20~40% は 1 年以内に再入院する 1,2 心不全において 75 歳以上の患者が占める割合 ( 平成 26 年 ) 3 75 歳未満, 27% 75 歳以上, 73% 心不全の Stage 分類 Stage A 危険因子あり器質的心疾患なし心不全症状なし心血管疾患から心不全への臨床経過のイメージ 5 心不全リスク状態器質的心疾患への進展心不全症状の発現 Stage B 器質的心疾患あり心不全症状なし Stage C 器質的心疾患あり心不全症状あり ( 既往も含む ) 症候性心不全心不全治療難治化 Stage D 難治性心不全日本における高齢者 (65 歳以上 ) の新規心不全発症数推計 4 ( 千人 ) ( 年 ) 身体機能高血圧動脈硬化性疾患糖尿病等 ( 突然死 ) 虚血性心疾患左室リモデリング ( 左室肥大駆出率低下 ) 無症候性弁膜症等心不全発症慢性心不全の増悪による入院治療慢性心不全心不全の難治化時間経過 1: Circulation Journal.2006; 70(12): : Circulation Journal.2015; 79(11): : 平成 26 年患者調査 4: Eur J Heart Fail 2015 sep;17 (9) より引用改変 5: 脳卒中心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方について ( 平成 29 年 7 月 ) より引用改変 5

6 本邦における心不全患者の現状 2 高齢心不全患者 (75 歳以上 ) の治療に関するステートメント ( 日本心不全学会 ) における高齢心不全患者の特徴 1 Common Disease でありその絶対数が増加してゆく根治が望めない進行性かつ致死性の悪性疾患であるその大半が心疾患以外の併存症を有する ( 感染症脳血管障害認知症腎機能障害運動機能障害等 ) 高齢者の心不全管理についてはエビデンスと言えるデータは限られている服薬管理等の自己管理能力に限界がある事が多い個体差が大きい心不全患者の多くを占める 75 歳以上の高齢心不全患者の管理方針は個々の症例の重症度併存症の状態社会的背景等の全体像を踏まえた上で検討することが推奨されているかかりつけ実地医家等が地域で形成する診療体制を中心に循環器専門医が所属する基幹病院が急性増悪時の入院治療心血管疾患リハビリテーション等で連携支援する体制を提言している 1: 日本心不全学会高齢心不全患者の治療に関するステートメント (2016 年 10 月 ) 6

7 心不全対策の考え方について ( 脳卒中心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方に関する検討会報告書より抜粋 ) 慢性心不全の主な治療目標は年齢併存症の有無心不全の重症度等により適切に設定される必要があり状況によっては心不全に対する治療と連携した緩和ケアも必要とされる慢性心不全患者の管理体制としてはかかりつけ医等の総合的診療を中心に専門的医療を行う施設が急性増悪時の入院治療多職種チームによる疾病管理等で連携支援する体制の検討が必要である慢性心不全対策を推進するに当たっては幅広い心不全の概念を患者やその家族心血管疾患を専門としない医療従事者や行政等の関係者間で共有することが重要である身体機能の推移想定される主な管理方針無症状期 ( 学会ガイドラインにおける ) 急性心不全器質的心疾患の予防進行抑制心不全症状の予防心不全患者の臨床経過のイメージ 1 初回症状発現期 ( 軽症 ) ( 重症 ) ( 突然死 ) 症状の程度に応じた適切な心不全治療心不全原因疾患の評価慢性安定期急性増悪期再入院予防にむけた日常管理急性増悪時には症状の程度に応じた適切な急性期治療治療抵抗期心不全の進行 ( 学会ガイドラインにおける ) 慢性心不全 ( 心不全の治療と連携した ) 緩和ケア急性増悪 ( 入院管理 ) 症状のコントロール人生の最終段階のケア ( 適応があれば心臓移植補助人工心臓 ) 1: 脳卒中心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方について ( 平成 29 年 7 月 ) より引用改変 7

8 8 循環器疾患における緩和ケアに関する検討の方向性 ( 案 ) 循環器疾患の中でもすべての心疾患の共通した終末的な病態であり今後の増加が予想される心不全患者に対する緩和ケアを主に検討する心不全患者の臨床経過を踏まえた緩和ケアを検討する

9 心不全患者の臨床経過を踏まえた緩和ケアを検討する上での論点 ( 案 ) 9 心不全患者における緩和ケアのニーズの認識と概念の共有について心不全患者の臨床経過に伴う課題について多職種連携および地域連携による心不全患者管理の一環としての緩和ケアについて

10 心不全患者における緩和ケアのニーズの認識と概念の共有に関する検討の方向性 ( 案 ) 末期心不全患者の多くは呼吸困難倦怠感疼痛などの身体的苦痛に加えて精神心理的苦痛や社会的苦痛といった問題も抱えている 1,2 このような背景から循環器専門医研修施設を対象に行ったアンケート調査において循環器専門医研修施設の 98% が心不全患者に対する緩和ケアの必要性を認識している 3 しかしながら末期心不全患者に対する緩和ケアの提供内容については確立されたものがなく具体的な提供内容は施設や担当する医療従事者に委ねられている 4 心疾患患者の終末期における苦痛の頻度 2 呼吸困難 60-88% 倦怠感 69-82% 疼痛 41-77% 不安 49% うつ 9-36% 混乱 18-32% 心不全患者に対する緩和ケアの必要性に関する調査結果 3 末期心不全患者における全人的苦痛を踏まえ心不全患者に対する緩和ケアの提供内容について検討するニーズや提供内容等の心不全患者における緩和ケアの概念を関係する医療従事者等の間で共有する方法について検討する 1: ESC Heart Fail. 2017; 4: : J Pain Symptom Manage. 2006; 31: : 第 21 回日本心不全学会学術集会発表資料 ( 兵庫県立尼崎総合医療センター佐藤幸人先生 ) 4: 心不全緩和ケアの基礎知識 35( 心不全緩和ケア研究会編集 ) 2% 98% 質問項目 : 心不全患者に対する緩和ケアは必要と思うか? ( 循環器専門医研修施設 539 施設 ) 必要と思う必要とは思わない 10

11 心不全患者の臨床経過に伴う課題に関する検討の方向性 ( 案 ) 心不全は慢性の進行性疾患であるが心不全患者は心不全増悪による再入院を繰り返しながら身体機能が悪化していくことが多く難治性心不全となる時期の予測が困難である心不全においては原疾患に対する治療が症状緩和につながるため最終段階においても侵襲的な治療を含む原疾患の治療が治療の選択肢に上がりうる Stage C ( 症候性心不全 ) Stage D ( 難治性心不全 ) 身体機能ケアの強度心不全発症従来のケア ( 原疾患への治療 ) 薬物治療 (RA 阻害薬 β 遮断薬利尿薬強心薬等 ) デバイス治療 ( 両室ペーシング植込型除細動器等 ) 緩和ケア身体的苦痛に対するケア精神心理的苦痛に対するケア社会的苦痛に対するケア ( 心臓移植補助人工心臓 ) 慢性心不全の増悪による入院治療難治性心不全への移行内服治療抵抗性重大な意志決定をするための時適応があれば補助人工心臓や心臓移植を考慮緩和的なアプローチを中心としたケアプランへの変更を考慮時間経過 Circulation. 2012;125(15): を参考に作成難治性心不全となる時期の予測が困難であり最終段階においても原疾患の治療が選択肢に上がりうるといった心不全患者の特徴を踏まえ原疾患の治療と緩和ケアをどう並行して提供していくべきかについて検討する 11 11

12 多職種連携および地域連携による心不全患者管理の一環としての緩和ケアに関する検討の方向性 ( 案 ) 慢性心不全患者の管理体制としてはかかりつけ医等の総合的診療を中心に専門的医療を行う施設が急性増悪時の入院治療医師看護師薬剤師理学療法士栄養士医療ソーシャルワーカー保健師等の多職種連携による疾病管理等で連携支援する体制が必要であるとされている 1,2 また心不全患者の多くを占める75 歳以上の高齢心不全患者の管理方針は個々の症例の重症度併存症の状態社会的背景等の全体像を踏まえた上で検討することが推奨されている 1,2 心血管疾患患者の診療提供体制のイメージ心不全患者に対する多職種連携のイメージ 2 患者情報の共有に基づく地域に応じた疾病管理心不全患者入院管理患者の状況に応じた多職種による介入急性期の医療連携回復期の医療薬剤師理学療法士医師情報の共有に基づく管理方針の決定患者支援部門 ( 医療ソーシャルワーカー等 ) 看護師栄養士連携外来管理回復期の医療再発症状増悪時の入院治療心血管疾患患者の社会生活心血管疾患患者の社会生活のサポート ( 状態によっては在宅医療によるサポートを考慮 ) 連携維持期の医療 ( かかりつけ医等と専門的医療を行う施設が連携して提供 ) 多職種連携および地域の現状に応じた地域連携体制による心不全患者管理の中で緩和ケアに関連する職種がどのように連携していくべきかについてこれまでの取組事例を踏まえながら検討する 12 1: 日本心不全学会高齢心不全患者の治療に関するステートメント (2016 年 10 月 ) 2: 脳卒中心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方について ( 平成 29 年 7 月 ) より引用改変 12

ここが知りたい　かかりつけ医のための心不全の診かた

ここが知りたい　かかりつけ医のための心不全の診かた Section 1 心不全パンデミックに向けた, かかりつけ実地医家の役割と診療のコツここがポイント 1. 日本では高齢者の増加に伴い, 高齢心不全患者さんが顕著に増加する心不全パンデミックにより, かかりつけ実地医家が心不全診療の中心的役割を担う時代を迎えています. 2. かかりつけ実地医家が高齢心不全患者さんを診察するとき,1 心不全患者の病状がどのように進展するかを理解すること,2 心不全の特徴的病態であるうっ血と末梢循環不全を外来診療で簡便に評価する方法を習得すること,