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さなえかなり
4 years ago
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1 事例 -3 資格移動 (A 市子ども +A 市ひとり親 ) 事例医療費総額 30,000 ( 0,000 0,000 ) 月途中で子どもからひとり親に変更説明子ども医療とひとり親医療のそれぞれで一部負担金が発生します診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番号 9 受給者番号子ども医療ひとり親医療医科社 3 3 併 4 六外氏名職務上の事由に子ども医療にひとり親医療のにおける受給資格証の負担者番号受給者番号を記載日公日公日請求点決定点一部負担金額 3,000, , 負担点数点負担点数点 [ ]( 単位 : ) ( 医子ども ) 0,000 30, ,000 医療 4,000 3,500 ( 子ども ) 500 患者 ( 医ひとり親 ) 8,000 医療 0,000,500 ( ひとり親 ) 0., 患者合計医療 4,000 ( 高額再掲 ( 子ども ) 3 ( ひとり親 ) 0 3,500,500 ) 4 患者,000 7

2 事例 3- 国併用で同点数 ( ( 小児慢性 )+ ( )) 事例医療費総額 0,000 ( 小児慢性 ) 一部負担金 500 の場合国併用で同点数助成が発生しない場合説明小児慢性で発生した患者窓口支払額は 500 であり一部負担金である 500 以内であることからの助成は発生しません診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番号 5 9 受給者番号国のが優先医科社 3 3 併 4 六外国のが優先となるために小児慢性の負担者番号受給者番号を記載氏名職務上の事由所得区分を記載 8 区ウににおける受給資格証の負担者番号受給者番号を記載日公日公日請求点決定点一部負担金額,000, , 負担点数点負担点数点 [ ]( 単位 : ) ( 医 ) 6,000 医療 0,000 ( 小慢 ) 0. 4,000 3,500 小児慢性当該患者の ( 小児慢性 ) の一部負担金は 500 であることからの助成は発生しない 500 患者合計医療 6,000 ( 高額再掲 0 小児慢性 3, 患者 500 ) 8

3 事例 3- 国併用で同点数 ( ( 小児慢性 )+ ( )) 事例医療費総額 30,000 ( 小児慢性 ) 一部負担金 0 の場合国併用で同点数助成が発生しない場合説明この事例では小児慢性に患者窓口支払額が発生していないことからの助成は発生しません診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) - - 負担者番号 5 9 受給者番号者番号国のが優先医科社 3 3 併 4 六外国のが優先となるために小児慢性の負担者番号受給者番号を記載氏名職務上の事由所得区分を記載 8 区ウににおける受給資格証の負担者番号受給者番号を記載日公日公日請求点決定点一部負担金額 3,000 3, ,000 0 負担点数点負担点数点 [ ]( 単位 : ) ( 医小慢 ) 30,000 ( 医 ) 4,000 医療 ( 総医療費 ) ( 小慢 ) 6,000 小児慢性 0. 6, 患者合計医療 4,000 ( 高額再掲 0 ) 小児慢性 3 6, 患者 0 当該患者の ( 小児慢性 ) の一部負担金は 0 であることから患者負担は発生しない 9

4 事例 3-3 国併用で同点数 ( ( 小児慢性 )+ ( )) 事例医療費総額 0,000 ( 小児慢性 ) 一部負担金 4,000 の場合国併用で同点数助成が発生する場合説明小児慢性で発生する患者窓口支払額は 4,000 であるため小児慢性の助成はありません患者窓口支払額 4,000 をが助成するため助成は 3,500 となります診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番号 5 9 受給者番号国のが優先医科社 3 3 併 4 六外国のが優先となるために小児慢性の負担者番号受給者番号を記載氏名職務上の事由所得区分を記載 8 区ウににおける受給資格証の負担者番号受給者番号を記載日公日公日請求点決定点一部負担金額,000,000 4,000, 負担点数点負担点数点 [ ]( 単位 : ) ( 医 ) 6,000 医療 0,000 ( 小児慢性 ) の一部負担金は 4,000 のため ( 小児慢性 ) は 0 ( 小慢 ) 0. 4,000 0 小児慢性 3,500 4, 患者合計医療 6,000 ( 高額再掲 0 小児慢性 0 3 3,500 4 患者 500 ) 30

5 事例 3-4 国併用で同点数 ( ( 小児慢性 )+ ( )) 事例医療費総額 0,000 ( 小児慢性 ) 一部負担金 600 の場合国併用で同点数助成が発生する場合説明小児慢性で発生した患者窓口支払額は 600 であるため小児慢性の助成は 3,400 になります患者窓口支払額 600 をが助成するため助成は 00 となります診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番号 5 9 受給者番号国のが優先医科社 3 3 併 4 六外国のが優先となるために小児慢性の負担者番号受給者番号を記載氏名職務上の事由 8 区ウ請求点決定点一部負担金額,000,0000,000 所得区分を記載ににおける受給資格証の負担者番号受給者番号を記載 500 負担点数点日公日公日負担点数点 [ ]( 単位 : ) ( 医 ) 6,000 医療 0,000 ( 小慢 ) 0. 4,000 3,400 小児慢性患者合計医療 6,000 ( 高額再掲 0 小児慢性 3, 患者 500 ) 当該患者の ( 小児慢性 ) の一部負担金は 600 であり 500 が患者負担 00 が助成 3

6 事例 3-5 国併用で異点数 ( ( 小児慢性 )+ ( )) 事例医療費総額 30,000 ( 小児慢性 ) 一部負担金 ( 上限額 )500 国併用で異点数 ( 対象医療費 0,000 対象医療費 30,000 ) 説明医療と小児慢性との併用部分は患者窓口支払額 500 であり一部負担金である 500 以内であることから助成は発生しませんまた医療との併用部分ではすでに一部負担金を負担していることから助成は,000 となります診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 負担者番号 5 9 受給者番号国のが優先医科社 3 3 併 4 六外国のが優先となるために小児慢性の負担者番号受給者番号を記載氏名職務上の事由所得区分を記載 8 区ウににおける受給資格証の負担者番号受給者番号を記載日公日公日請求点決定点一部負担金額 3,000, , 負担点数点負担点数点 [ ]( 単位 : ) ( 医小慢 ) 0,000 6,000 医療 3,500 小児慢性 30, , 患者 ( 医 ) 0,000 8,000 医療,000 0.,000 0 患者合計医療 4,000 ( 高額再掲小児慢性 3 4 患者 0 3,500, ) 三者併用部分で一部負担金が発生しており二者併用部分では一部負担金は発生しない 3

7 事例 4- の計算被用者被者市町村被者で高額限度額認定証の提示のない場合 ( 市町村 ) 事例医療費総額,000,000 ( ) 一部負担金 500 (3 日入院 ) 被用者被者市町村被者で高額限度額認定証の提示のない場合説明負担限度額 ( ) の計算は欄の記載にかかわらず 8 区ウ (80,00 +( 医療費 -67,000 ) %) で算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 負担者番号氏名職務上の事由が空欄の場合の負担金額欄は空欄被用者被者の場合の記載に関わらず一律一般の所得区分での計算受給者番号 9 区エ医科社併 3 六入 3 日公 3 日公 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) 00, 食事生活療養 00,000 87,430 ( 食事省略 ) における受給資格証の負担者番号受給者番号を記載限度額適用認定証の提示がない場合は欄は空欄被用者被者で 6 区ア 7 区イ 8 区ウ 9 区エ 30 区オと記載の場合 [ ]( 単位 : ) ( 医 ),000,000 ( 医 ) 800,000 医療,570 医療 0. ( 医 ) 00,000 86,930 87,430 負担限度額 500 患者合計医療 9,570 ( 高額再掲,570 86,930 3 患者 500 ) 欄の所得区分に関係なく以下の算出式から負担限度額を算出する 8 区ウ :80,00 +( 医療費 -67,000 ) %,000, { -{80,00 +(,000,000-67,000 - ) %}= ) %}=,570 33

8 の計算事例 4- 被者で限度額適用認定証の提示がある場合事例医療費総額,000,000 ( ) 一部負担金 500 (3 日入院 ) 被者で限度額適用認定証を窓口で提示欄に 7 区イと記載がある場合説明被者分は限度額適用認定証で確認した所得区分を欄に記載しそのの所得区分に応じて負担限度額 ( ) を算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 負担者番号氏名職務上の事由受給者番号 7 区イ医科における受給資格証の負担者番号受給者番号を記載社併 3 六入公公 3 日 3 日 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) 00,000 7,80 00, 食事生活療養 ( 食事省略 ) [ ]( 単位 : ) ( 医 ) 800,000 医療,000,000 8,80 医療 ( 医 ) 0. 00,000 7,30 7,80 負担限度額 500 患者合計医療 88,80 ( 高額再掲 8,80 7,30 3 患者 500 ) 限度額適用認定証で確認した欄の所得区分に応じて以下の算出式から負担限度額を算出する 7 区イ :67,400 +( 医療費 -558,000 ) %,000, { -{67,400 +(,000, ,000- ) %}=) %}=8,80 34

9 事例 5- 月途中の資格喪失の場合のの計算被者で限度額適用認定証 ( 所得区分 9 区エ ) の提示がある場合事例医療費総額,000,000 ( 650,000 ) 一部負担金,000 (4 日以上入院 ) 発生件数は極めて少ない被者で限度額適用認定証を窓口で提示欄に 9 区エと記載がある場合月途中で資格喪失した場合説明被者分は限度額適用認定証から確認した欄の所得区分に応じてを算出総医療費からを算出を資格喪失前後の点数比で按分し資格喪失前のを算出 ( 小数点以下を四捨五入 ) 資格喪失後のは当月のから資格喪失前分を差し引きして算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 医科社併 3 六入氏名受給負担者番号職務上の事由者番号 9 区エ 0 日公 4 日 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) ( 37,440 ) 00,000 57,600 食事 ( 食事省略 ) 65,000,000 における受給資格証の負担者番号受給者番号を記載生活療養公 [ 負担限度額の計算 ]( 単位 : ) 一部負担金の一部を負担医療が給付する時は負担医療に係る給付対象額を負担金額の項のの項の上段に () に再掲し負担金額の項には支払いを受けた一部負担金と負担医療が給付する額とを合算した金額を記載,000, ,000 医療 00,000 4,400 医療医療機関等の窓口で限度額認定証の提示により所得区分から患者支払額を計算 57,600 患者負担限度額 [ ]( 単位 : ) ( 医 ) 650,000 50,000 医療 9,560 医療 ( 総医療費 ) ( 医 ) 350, ,000,000,000 総医療費から算出されたを点数比で按分 37,440 4, =9,560 負担限度額 36,440 80,000 医療,000 患者 49,840 医療合計医療 94,400 ( 高額再掲 4,400 36,440 3 患者,60 ) 0. 70,000 当月のから資格喪失前分を差し引きして算出 0,60 4,400-9,560=49,840 患者,000, ,600 =4,400 = 35

10 事例 5- 月途中の資格喪失の場合のの計算被用者被者市町村被者で高額限度額認定証の提示のない場合 ( 市町村 ) 事例医療費総額,000,000 ( 650,000 ) 一部負担金,000 (4 日以上入院 ) 発生件数は極めて少ない月途中で資格喪失した場合被用者被者市町村被者で高額限度額認定証の提示のない場合説明総医療費からを算出を資格喪失前後の点数比で按分し資格喪失前のを算出 ( 小数点以下を四捨五入 ) 資格喪失後のは当月のから資格喪失前分を差し引きして算出負担限度額( ) の計算は 8 区ウ (80,00 +( 医療費 -67,000 ) %) で算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 医科社併 3 六入負担受給における受給資格証の負担者番号受給者番号を記載者番号氏限度額適用認定証の提示がない場合は診 0 日欄は空欄療名被用者被者で 6 区ア 7 区実公 4 日 8 区ウイ 8 区ウ 9 区エ 30 区オと記載日職務上の事由の場合数公が空欄の場合の負担金額欄は空欄被用者被者の場合特記事 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超項の記載に関わらず一律一般の所得区請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) 分での計算 ( 56,89 ) 00,000 87,430 ( 食事省略 ) [ 負担限度額の計算 ]( 単位 : ) 者番号 65,000,000 食事生公活費療養一部負担金の一部を負担医療が給付する時は負担医療に係る給付対象額を負担金額の項のの項の上段に () に再掲し負担金額の項には支払いを受けた一部負担金と負担医療が給付する額とを合算した金額を記載,000, ,000 医療 00,000,570 医療総医療費から自己負担限度額を算出します 80,00+(,000,000-67,000) % 87,430 患者負担限度額 [ ]( 単位 : ) ( 医 ) 650, ,000 30,000 医療 73,7 医療 55,89,000,000 総医療費から算出されたを点数比で按分 ( 小数点以下を四捨五入 ) 56,89, =73,7 負担限度額,000 患者 ( 医 ) 350,000 合計医療 9,570 ( 高額再掲,570 55,89 3 患者 3,60 ) 0. 80,000 医療 39,399 医療 70, 当月のから資格喪失前分を差し引きして算出,570-73,7=39,399 30,60 患者,000, { -{80,00 +(,000,000-67,000- ) %}=) %}=,570 8

11 事例 5-3 月途中の資格取得の場合のの計算被者で限度額適用認定証 ( 所得区分 9 区エ ) の提示がある場合事例発生件数は極めて少ない医療費総額,000,000 ( 650,000 ) 月途中から資格取得した場合医療機関窓口での資格取得以前に限度額適用認定証を提示所得区分が 9 区エ 57,600 の場合説明総医療費からを算出を資格取得前後の点数比で按分し資格取得前のを算出 ( 小数点以下を四捨五入 ) 資格取得後のは当月のから資格取得前分を差し引きして算出被者は限度額適用証から確認した欄の所得区分に応じて負担限度額 ( ) を算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 医科社 - - 者番号負担者番号氏名職務上の事由受給者番号 9 区エ 0 日公 4 日 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) 00,000 65,000 ( 37,440 ) 57,600,000 における受給資格証の負担者番号受給者番号を記載食事生活療養 ( 食事省略 ) 併公 3 六入 [ 負担限度額の計算 ]( 単位 : ) 一部負担金の一部を負担医療が給付する時は負担医療に係る給付対象額を負担金額の項のの項の上段に () に再掲し負担金額の項には支払いを受けた一部負担金と負担医療が給付する額とを合算した金額を記載 ( 総医療費 ) 800,000 医療,000,000 4,400 医療医療機関等の窓口で限度額認定証の提 00,000 示により所得区分から患者支払額を計 0. 算 57,600 患者 ) 負担限度額 [ ]( 単位 : ) 50,000 医療 ( 医こども医療 ) 650,000 9,560 医療 30, ( 総医療費 ) 36,440 ( 子ども ),000,000 総医療費から算出されたを点 37,440 数比で按分 4, =9,560,000 患者 ( 医 ) 80,000 医療 350,000 49,840 医療 70, ,60 合計医療 94,400 ( 高額再掲 4,400 36,440 3 患者,60,000, ,600 =4,400 = 37 当月のから資格取得前分を差し引きして算出 4,400-9,560=49,840 患者

12 事例 5-4 月途中の資格取得の場合のの計算被用者被者市町村被者で高額限度額認定証の提示のない場合 ( 市町村 ) 事例医療費総額,000,000 ( 650,000 ) 一部負担金,000 (4 日以上入院 ) 発生件数は極めて少ない月途中から資格取得した場合被用者被者市町村被者で高額限度額認定証の提示のない場合説明総医療費からを算出を資格取得前後の点数比で按分し資格取得前のを算出 ( 小数点以下を四捨五入 ) 資格取得後のは当月のから資格取得前分を差し引きして算出負担限度額( ) の計算は 8 区ウ (80,00 +( 医療費 -67,000 ) %) で算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 医科社併 3 六入負担者番号氏名職務上の事由 [ 負担限度額の計算 ]( 単位 : ) 受給者番号 8 区ウ ( 56,89 ) 00,000 87,430 65,000,000 における受給資格証の負担者番号受給者番号を記載限度額証の提示がない場合は欄は空欄被用者被者で 6 区ア 7 区イ 8 区ウ 9 区エ 30 区オと記載の場合 0 日公 4 日が空欄の場合の負担金額欄は空欄被用者被者の場合特記事 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超項の記載に関わらず一律一般の所得区請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) 分での計算食事 ( 食事省略 ) 生公活費療養一部負担金の一部を負担医療が給付する時は負担医療に係る給付対象額を負担金額の項のの項の上段に () に再掲し負担金額の項には支払いを受けた一部負担金と負担医療が給付する額とを合算した金額を記載公 ( 総医療費 ),000, ,000 医療 00,000,570 総医療費から負担限度額を算出しま医療す 80,00+(,000,000-67,000) % 87,430 負担限度額患者 [ ]( 単位 : ) ( 医 ) 650,000 50,000 医療 73,7 医療 0. 30,000,000,000 総医療費から算出されたを点 56,89 数比で按分 ( 小数点以下を四捨五入 ), =73,7 負担限度額 55,89 ( 子ども ),000 患者 ( 医 ) 350,000 合計医療 9,570 ( 高額再掲,570 55,89 3 患者 3,60 ) 0. 80,000 医療 70, ,399 医療当月のから資格取得前分を差し引きして算出,570-73,7=39,399 30,60 患者,000, { -{80,00 +(,000,000-67,000- ) %}=) %}=,570 84

13 事例 5-5 県内市町村間で転居した場合のの計算 ( 組合 )(A 市子ども B 市ひとり親 ) 被者で限度額適用認定証 ( 所得区分 9 区エ ) の提示がある場合事例医療費総額,400,000 ( 900, ,000 ) 月途中で資格変更県内 A 市子ども県内 B 市ひとり親発生件数は極めて少ない県内 A 市子ども県内 B 市子どもの場合も同様説明被者分は限度額適用認定証から確認した欄の所得区分に応じて負担限度額 ( ) を算出総医療費からを算出を資格異動前後の点数比で按分し資格異動前のを算出 ( 小数点以下を四捨五入 ) 資格異動後のは当月のから資格異動前分を差し引きして算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 負担者番号 9 氏診にA 市子ども医療にB 市ひと療名実公り親医療のにおける受給資格証の日 6 9 区エ職務上の事由負担者番号受給者番号を記載数公 4 0 請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) [ 負担限度額の計算 ]( 単位 : ) ( 総医療費 ),400,000 [ ],400,000,0,000 医療 ( 医 B 市ひとり親医療 ) 0. 合計医療,34,400 ( 高額再掲,400 ) A 市子ども 36,09 3B 市ひとり親 9,57 4 患者,000 受給者番号子ども医療ひとり親医療医科社 3 3 併 3 六入 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 ( 37,09 ) ( 0,57 ) 40,000 57,600 ( 食事省略 ) 90,000,000 50,000,000 80,000 ( 医 A 市子ども医療 ) 900, ,000 70,000 食事一部負担金の一部を負担医療が給付する時は負担医療に係る給生活公付対象額を負担金額の項のの項の上段に療費 () に再掲し負担金額の項には支払いを受けた一部負担金と負担医療が給付する額とを合養算した金額を記載,400 医療医療機関等の窓口で限度額認定証の提示により所得区分から患者支払額を計算 57,600 患者負担限度額 80,000 総医療費から算出されたを点数比で按分 ( 小数点以下を四捨五入 ),400 9/4=4,97 400,000 00,000 4,97 医療 37,09 負担限度額 79,49 0,57 負担限度額当月のから資格異動前分を差し引きして算出,400-4,97=79,49,400, ,600 =,400 = 36,09 ( 市町村以外 ) 30 医療 (A 市子ども ),000 患者医療医療 9,57 (B 市ひとり親 ),000 患者 39

14 事例 5-6 事例医療費総額,400,000 ( 900, ,000 ) 発生件数は極めて少ない月途中で資格変更県内 A 市子ども県内 B 市ひとり親県内 A 市子ども県内 B 市子どもも同様説明総医療費からを算出を資格異動前後の点数比で按分し資格異動前のを算出 ( 小数点以下を四捨五入 ) 資格異動後のは当月のから資格異動前分を差し引きして算出被用者被者分は欄の記載に関係なくの計算は 8 区ウ (80,00 +( 医療費 -67,000 ) %) で算出被者は限度額適用証から確認した所得区分 8 区ウに応じて負担限度額 ( ) を算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 医科社 3 3 併 3 六入負担者番号氏名職務上の事由 9 0 請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) [ 負担限度額の計算 ]( 単位 : ) ( 総医療費 ),400,000 [ ] 県内市町村間で転居した場合のの計算 ( 組合被用者 )(A 市子ども B 市ひとり親 ) 被用者被者被者で限度額適用認定証 ( 所得区分 8 区ウ ) の提示がある場合が空欄の場合の負担金額欄は空欄被用者被者の場合の記載に関わらず一律一般の所得区分での計算 3 被者は限度額適用証から確認した所得区分 8 区ウで計算,0,000 医療 0. 50,000,000 80,000 ( 医 A 市子ども医療 ) 900,000 受給者番号 58,776 ( 3,654 ) 88,570 総医療費から負担限度額を算出しま医療す 80,00+(,400,000-67,000) % 9,430 患者負担限度額 70,000 医療,4 医療公公被用者被者で限度額証の提示がない場合欄は空欄被用者被者で 6 区ア 7 区イ日 8 区ウ 9 区エ 30 区オと記載数の場合 3 被者は限度額適用証から確認した所得区分 8 区ウを記載 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 40,000 9,430 ( 食事省略 ) 90,000,000 子ども医療ひとり親医療 8 区ウ 6 食事生活療養 ( 市町村以外 ) にA 市子ども医療にB 市ひとり親医療のにおける受給資格証の負担者番号受給者番号を記載診療実 30 4,400,000 ( 医 B 市ひとり親医療 ) 500, ,000 総医療費から算出されたを点数比で按分 ( 小数点以下を四捨五入 ) 88,570 9/4=,4 58,776 負担限度額 57,776,000 (A 市子ども ) 患者 400,000 医療 67,346 医療合計医療,308, ( 高額再掲 88,570 ) A 市子ども 57,776 3B 市ひとり親 3,654 4 患者,000 00, ,654 当月のから資格異動前分を差し引きして算出 88,570-,4=67,346 3,654 (B 市ひとり親 ),000 患者,400, { -{80,00 +(,400,000-67,000 - ) %}= ) %}=88,570

15 事例 5-7 府県を跨いで転居した場合のの計算 ( 奈良県 A 市子ども大阪府四條畷子ども ) 事例医療費総額,400,000 ( 900, ,000 ) 月途中で他府県のへ資格変更した場合奈良県 A 市子ども大阪府四條畷市子ども説明それぞれから負担限度額を算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) - 負担者番号 7 - 者番号受給者番号子ども医療子ども医療氏に奈良県 A 市子ども医療に大診療公名阪府四條畷子ども医療のにおける実 6 受給資格証の負担者番号受給者日公職務上の事由番号を記載数 4 医科 0 社 3 3 併 3 六入食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) 40,000 90,000,000 50,000,000 食事生活療養 ( 食事省略 ) [ ] 70,000 医療 ( 医県内 A 市子ども医療 ) 900,000 93,570 医療 0. 80,000 85,430 (A 市子ども ),400,000 の併用点数から負担限度額を計算 80,00+(900,000-67,000) % 86,430 負担限度額,000 患者 400,000 医療 ( 医県外 S 市子ども医療 ) 500,000 7,570 医療 0. 00,000 の併用点数から負担限度額を計算 80,00+(500,000-67,000) % 8,430 負担限度額 8,430,000 ( 四條畷市子ども ) 患者合計医療,3,40 ( 高額再掲,40 A 市子ども 85,430 3 四條畷市子ども 8,430 4 患者,000 ) :900, { -{80,00 +(900,000-67,000- ) %}=) %}=93,570 :500, { -{80,00 +(500,000-67,000- ) %}=) %}=7,570 4

16 事例 6-3 者併用 ( 医療小児慢性 ) の場合被用者被者の場合事例医療費総額,400,000 ( 900, ,000 ) 3 者併用 ( 小児慢性 ) の場合説明 3 者併用部分と者併用部分のそれぞれについて負担限度額 ( ) を算定負担限度額 ( ) の計算は 3 者併用部分は 9 区エで計算者併用部分はの記載にかかわらず 8 区ウ (80,00 +( 医療費 -67,000 ) %) で算出診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 負担者番号氏名職務上の事由 5 9 受給者番号 9 区エ医科社 3 3 併 3 六入 4 日公 4 日公 4 日 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) ( 57,600 ) ( 8,430 ) 食事生活療養 40,000 40,030 ( 食事省略 ) 90,000 5,000 40,000,000 国のが優先国のが優先となるために小児慢性のにの負担者番号受給者番号を記載小児慢性特定疾病医療受給者証の適用区分に記載の所得区分から欄に所得区分を記載 [ ],400,000 ( 医小慢 ) 900,000 ( 医福祉 ) 500, ,000 80, ,000 00,000,400 57,600 負担限度額 7,570 8,430 合計医療,59,970 負担限度額 ( 高額再掲小児慢性 3 4 患者 39,970 5,600 86,430,000 ) 5,600 5,000 8,430,000 医療医療小児慢性医療医療患者医療と国との 3 者併用部分では国 ( 小児慢性 : 法別 5:9 区エ ) のため負担限度額 57,600 となる医療との者併用部分についてはの記載にかかわらず 8 区ウ (80,00( +( 医療費 -67,000 - ) %) で算出 (500, { -{80,00 +(500,000-67,000 - ) %}= ) %}=7,570 ) 4

17 事例 6-3 者併用 ( 医療小児慢性 ) の場合被者で所得区分が 9 区エの場合事例医療費総額,400,000 ( 900, ,000 ) 3 者併用 ( 小児慢性 ) の場合説明 3 者併用部分と者併用部分のそれぞれについて負担限度額 ( ) を算定負担限度額 ( の算出 ) の計算は 3 者併用部分者併用部分ともには 9 区エで計算診療報酬明細書 ( 医科入院 ) 負担者番号氏名職務上の事由 5 9 受給者番号 9 区エ国のが優先医科社 3 3 併 3 六入国のが優先となるために小児慢性のにの負担者番号受給者番号を記載小児慢性特定疾病医療受給者証の適用区分に記載の所得区分から欄に所得区分を記載 4 日公 4 日公 4 日 97 食事生活減免猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超請求点決定点負担金額回請求決定 ( 標準負担額 ) ( 57,600 ) ( 57,600 ) 食事生活療養 40,000 5,00 ( 食事省略 ) 90,000 5,000 40,000,000 [ ] 70,000 医療 ( 医小慢 ) 900,000,400 医療 0. 80,000 5,600 小児慢性,400,000 57,600 負担限度額 5,000 ( 医福祉 ) 500, ,000 医療 4,400 医療 0. 00,000 56,600 57,600 合計医療,84,800 負担限度額 ( 高額再掲小児慢性 3 4 患者 64,800 5,600 6,600,000 ),000 患者医療と国との 3 者併用部分では国 ( 小児慢性 : 法別 5:9 区エ ) のため負担限度額 57,600 となる医療との者併用部分については所得区分が 9 区エであることから負担限度額は 57,600 となる 43

18 Q&A 受給者証について Q 同月内において受給資格証の提示の有無が混在する場合の取扱いは A 費における助成金を受けるには受診の都度受給資格証の確認が必要です受給資格証の提示がなければ受給者が該当市町村の窓口において償還払いの手続きを行うことで助成金を受け取ることができます同月内の別日に受給資格証が提示されていた場合においても診察当日に提示がなければ同様に償還払いの手続きとなりますまたレセプト上福祉 ( 子どもひとり親心障 ) 医療費助成事業の請求点数欄に現物給付用の受給資格証の提示があった場合の点数のみを記載し現物給付用の受給資格証の提示がなかった分については領収証を持って市町村窓口で償還払いの手続きを行うよう受給者への周知をお願いします Q 自動償還時に交付していた受給資格証 ( 自動償還用 ) の提示があった場合は自動償還の取扱いはできますか A 市町村では現物給付方式の対象となる受給者 ( 未就学児 ) に新しい受給資格証 ( 現物給付用 ) を交付する際自動償還時に交付していた受給資格証 ( 自動償還用 ) を回収しますが窓口で未就学児の受給者から自動償還用の受給資格証の提示があった場合は現物給付用の受給資格証の提示を求めてください自動償還用の受給資格証は使用できませんので現物給付用の受給資格証の提示がなければ受給者が該当市町村の窓口で償還払いの手続きを行うことで助成金を受け取ることになります現物給付方式導入後は未就学児に限り自動償還用の受給資格証では自動償還の取扱いも現物給付の取扱いもできませんので注意してください一部負担金について Q3 同一月に複数回受診があった場合の一部負担金の取扱いは (R.5 R.5 月追加事項 ) A 例えばレセプト 500 の場合回目の窓口負担が 400 であれば同一月の回目の受診は 00 までの負担となりますなお回目までに 500 の負担があれば同一月の 3 回目以降は窓口負担がありません 44

19 Q4 月途中で健康を変更した場合の一部負担金は A 同月内において者が変わった場合はそれぞれの者ごとにレセプトを作成するためそれぞれのレセプトごとに一部負担金を算出してください例えば一部負担金がレセプト 500 の場合レセプトごとに 500 を算出するため受給者には合わせて,000 を請求することになります Q5 月途中に A 市から B 市に転出した場合の一部負担金は A A 市と B 市のそれぞれで一部負担金を算出してください A 市と B 市ともに一部負担金が 500 の場合受給者には合わせて,000 を請求することになります P.6 計算事例 - 参照 Q6 月途中に A 市子ども医療費助成事業から A 市ひとり親家庭等医療費助成事業に変更した場合の一部負担金は A 子ども医療費助成事業とひとり親家庭等医療費助成事業のそれぞれで一部負担金を算出してくださいそれぞれの事業の一部負担金が 500 の場合受給者には合わせて,000 を請求することになります P.7 計算事例 -3 参照調剤について Q7 奈良県外の医療機関で処方箋の交付を受け奈良県内の薬局で調剤サービスを受けた場合はどうなりますか A 県外で交付を受けた処方箋であっても県内で交付を受けた処方箋と同様受給資格証の提示があれば現物給付の対象となりますなお診療との一連の受診と考えることから一部負担金はありません 45

20 Q8 調剤については診療との一連の受診と考えることから一部負担金はないとのことですが全ての場合に適用されますか A 受給資格証の提示があれば全ての場合において調剤に一部負担金は発生しません例えば一部負担金が 500 の場合で医科診療が 500 未満であった場合においても調剤で一部負担金が発生することはありません他との関係について Q9 二つ以上の負担の受給資格証を提示された場合どのように対応すればよいですか A 制度は国の負担医療制度等が優先する制度であり他の負担医療制度等から給付を受けることができる場合は助成を行いませんそのため医療国その他のの順で適用しはどの制度からも給付を受けることができない医療費の最終的な自己負担金を対象として最後に適用してください Q0 同月内で日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象となる医療費と対象とならない医療費が混在する場合はどのようにしたらよいですか A 日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象分についてはの対象とならないため窓口診療の一部負担金である割 ( 未就学児の場合 ) を徴収してください日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象外の分については福祉 ( 子どもひとり親心障 ) 医療費助成事業の対象となりますので一部負担金のみ徴収してくださいまたレセプト上福祉 ( 子どもひとり親心障 ) 医療費助成事業の請求点数欄に日本スポーツ振興センターの災害共済給付分を除いた点数を記載してください 46

21 関係機関連絡先各種様式取り扱いマニュアル等のダウンロード奈良県のホームページからトップページ > 県の組織 > 部医療介護局 > 医療課 > 制度 > 医療機関等向け各様式制度全般に関するお問い合わせ奈良県部医療介護局医療課指導係奈良市登大路町 30 番地 TEL: ( 直 ) FAX: レセプトに関するお問い合わせ分について社会診療報酬支払基金奈良支部奈良市佐台西町 4 番地 TEL: ( 代 ) FAX: 分について奈良県国民健康団体連合会奈良県橿原市大久町 30 番 ( 奈良県市町村会館内 ) TEL: ( 代 ) FAX: レセプトコンピュータへの入力方法については個別に業者へお問い合わせください 47

22 各市町村連絡先市町村名所在地電話番号 ( 代表 ) 奈良市奈良市二条大路南丁目大和高田市大和郡山市大和高田市大中 00- 大和郡山市北郡山町天理市天理市川原城町橿原市橿原市八木町丁目桜井市桜井市粟殿五條市五條市本町丁目御所市御所市生駒市生駒市東新町香芝市香芝市逢坂葛城市葛城市大字柿本宇陀市宇陀市榛原下井足 7 番地の山添村山添村大西平群町平群町吉新丁目三郷町三郷町勢野西丁目斑鳩町斑鳩町法隆寺西 3 丁目安堵町安堵町東安堵川西町三宅町川西町結崎 8- 三宅町伴堂田原本町曽爾村御杖村高取町田原本町 890- 曽爾村今井 495- 御杖村菅野 368 高取町観覚寺明日香村上牧町王寺町広陵町明日香村岡 55 上牧町上牧 3350 王寺町王寺丁目 -3 広陵町南郷河合町吉野町大淀町下市町河合町池部丁目 - 吉野町上市 80- 大淀町桧垣本 090 下市町下市黒滝村天川村野迫川村十津川村下北山村上北山村川上村東吉野村黒滝村寺戸 77 天川村沢谷 60 野迫川村北股 84 十津川村小原 5- 下北山村寺垣内 983 上北山村河合 330 川上村迫 335 番地の7 東吉野村小川

奈良県における国民健康保険の現状

資料 2 奈良県における国民健康保険の現状平成 29 年 6 月 23 日奈良県健康福祉部保険指導課医療保険の各保険者の比較国民健康保険への加入者割合は約 27%( 協会けんぽ約 3% に次ぐ ) 加入者の平均年齢は 51.5 歳 1 人当たり医療費は 33.3 万円でいずれも後期高齢者医療制度を除いて最も高い厚生労働省作成資料 1 県内市町村国保の被保険者数本県の国保の被保険者数は