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- えりか つなかわ
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1 ( 様式例第 1 号 ) 知事殿 障害児通所支援指定申請書障害児入所支援 申請者 ( 設置者 ) 名称代表者 受付番号 平成年月日 印 児童福祉法に規定する障害児 ( 通所 入所 ) 支援に係る指定を受けたいので下記のとおり関係書類を添えて申請します フリガナ 申請者 名称主たる事務所の ( 郵便番号 ) 県郡 市 ( 設置者 ) 法人である場合その種別 連絡先電話番号代表者の職 代表者の 職 名 ( 郵便番号 ) 県郡 市 法人所轄庁 F A X 番号フリガナ 指定を受けようとする事業等の種類 フリガナ 名 同一施設内において行う事業等の種類 称 施設又は事業所の 事業等の種別 ( 郵便番号 ) 県郡 市 指定申請する事業等の支援開始年月日様式 事業者番号 ( ) 1 受付番号 欄には記載しないでください 2 法人である場合その種別 欄には 申請者が法人である場合に 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 株式会社 有限会社 等の別を記載してください 3 法人所轄庁 欄には 申請者が認可法人である場合に その主務官庁の名称を記載してください 4 同一において行う事業等の種類 欄には 今回申請をするもの及び既に指定を受けているものについて事業の種類を記載してく 5 事業所番号 欄には 申請を行う都道府県等において既に事業所としての指定を受け 番号が付番されている場合に その事業所番号を記載してください 複数の番号を有する場合には 適宜様式を補正して その全てを記載してください 1
2 ( 別紙 ) 他の法律法律においてにおいて既に指定指定を受けているけている事業等事業等について 法律の名称 指定年月日 指定事業所番号 2
3 付表 1 児童発達支援事業所 ( 福祉型児童発達支援センターであるものに限る ) の指定に係る記載事項 施 設 主として通わせる児童の障害の種別 ( ) フリガナ名称 県 郡 市 受付番号 管理者 連絡先フリガナ 電話番号 事業所等の名称当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 兼務する職種及び勤務時間等 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等名称併設する施設の名称及び概要概要 FAX 番号 第条第項第号 児童発達支 フリガナ 援管理責任者 従業者の職種 員数 嘱託医児童指導員保育士栄養士専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 調理員 児童発達支援管理責任者機能訓練担当職員 言語聴覚士 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 非 看護師 専従 兼務 非 設基準上の数値記載項目等 指導訓練室遊戯室屋外遊戯場基準上の必要値医務室相談室調理室便所 指導訓練室 m2 ( 児童 1 人当たり ) m2 ( 児童 1 人当たり ) 以上 静養室聴力検査室 遊戯室 m2 ( 児童 1 人当たり ) m2 ( 児童 1 人当たり ) 以上 ( 設置部分を でかこむ ) 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 ( 送迎時間を除く )(1 : ~ : 2 : ~ : ) 利用定員 人 利用料 その他の費用 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 協力医療機関 名称 主な診療科名 地域の障害児への援助の実施状況 有 無 多機能型実施の有無 有 無 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害 児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるも添付書類の ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付 費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 基準上の必要値 欄には 記載しないでください. 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 入所児又は保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 3
4 付表 2 児童発達支援事業所 ( 児童発達支援センターであるものを除く ) の指定に係る記載事項 事業所 主として通わせる児童の障害の種別 ( ) フリガナ名称 県 郡 市 受付番号 管理者 連絡先電話番号 FAX 番号フリガナ 当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等 第条第項第号 児童発達支 フリガナ 援管理責任者指導員保育士児童発達支援管理責任者機能訓練担当職員従業者の職種 員数専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 児童指導員 嘱託医 看護師 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 非 設 指導訓練室 有 無 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 ( 送迎時間を除く )(1 : ~ : 2 : ~ : ) 利用定員 人 利用料 その他の費用 実施サービス 送迎サービス 有 無 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 協力医療機関 名称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有 無 一体的に管理運営される他の事業所 事業所等の名称 兼務する職種及び勤務時間等 添付書類 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるもの ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 4
5 付表 3 医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 受付番号 施 設 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 非 非 非 設上の配慮点 添付書類 事業所等の名称 兼務する職種及び勤務時間等 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等名称併設する施設の名称及び概要概要 児童発達支援管理責任者 連絡先フリガナ フリガナ 従業者の職種 員数 電話番号 医師看護師児童指導員保育士専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 専従 専従 栄養士兼務 児童発達支援管理責任者 兼務 専従 FAX 番号 調理員兼務 機能訓練担当職員専従兼務 第条第項第号 理学療法士又は作業療法士専従兼務 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 医療法第 7 条の許可を受けた診療所であることを証する書類 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるもの ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 基準上の必要値 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください ( 裏面につづく ) 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 入所児又は保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 指導訓練室屋外訓練場相談室調理室設置部分等浴室及び便所の手すり等身体の機能の不自由を助ける設 ( 設置部分を でかこむ ) * 医療法に規定する診療所として必要な設を満たしていること 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 ( 送迎時間を除く ) 利用定員 人 利用料 その他の費用 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 地域の障害児への援助の実施状況 有 無 多機能型実施の有無 有 無 5
6 付表 4 放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 受付番号 事業所 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 連絡先フリガナ 電話番号 事業所等の名称当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務する職種及び兼務 ( 兼務の場合記入 ) 勤務時間等 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等 第条第項第号 児童発達支 フリガナ 援管理責任者指導員保育士児童発達支援管理責任者機能訓練担当職員従業者の職種 員数専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 設 指導訓練室 有 無 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 ( 送迎時間を除く )(1 : ~ : 2 : ~ : ) 利用定員 人 利用料 その他の費用 実施サービス 送迎サービス 有 無 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 多機能型実施の有無 有 無 一体的に管理運営される他の事業所 FAX 番号 添付書類 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 6
7 付表 5 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項 受付番号 事業所 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等フリガナ 児童発達支援管理責任者 連絡先電話番号 FAX 番号フリガナ 当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 従業者の職種 員数 事業所等の名称 兼務する職種及び勤務時間等 訪問支援員専従兼務 児童発達支援管理責任者 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 4. その他の費用 欄には 保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 専従 非 設 専用の区画 有 無 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 利用料 その他の費用 通常の事業の実施地域 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 多機能型実施の有無 有 無 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害 児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるも添付書類の ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付 費の請求に関する事項 兼務 第条第項第号 7
8 付表 6 障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項 ( 総括表 ) その 1 受付番号 多機能型事業実施時は各付表とこの表を併せて提出してください 事業所 フリガナ名称 ( 郵便番号 ) 事業所 3 事業所 4 事業所 5 管理者 定員 ( 人 ) 合計主たる事業所従たる事業所 連絡先フリガナ 実施事業 主たる事業所 従たる事業所 合計 ( 郵便番号 ) 当該事業所で兼務する他の職種 ( 兼務の場合のみ記入 ) 他の事業所又は施設の従業 事業所等の名称 者との兼務 兼務する職種 ( 兼務の場合のみ記入 ) 及び勤務時間等 主たる対象とする障害の種類 連絡先 連絡先フリガナ名称 連絡先フリガナ名称 連絡先フリガナ名称 電話番号 ( 注 ) 多機能型による他の事業所については 下欄に記載すること フリガナ事名称業 ( 郵便番号 ) 所 2 電話番号 電話番号 電話番号 電話番号 無し難聴重症心身障害 児童発達支援 放課後等デイ サービス単位 医療型児童発達支援 サービス単位 有 無 有 無 児童発達支援 医療型児童発達支援 その他 放課後等デイ 保育所等訪問支援 保育所等訪問支援 FAX 番号 FAX 番号 FAX 番号 FAX 番号 FAX 番号 8
9 付表 6 その 2 受付番号 従業者の職種 員数 児童発達支援管理責任者 医師 ( 嘱託医含む ) 児童指導員保育士指導員看護師 専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務 合計 非 主たる事業所 非 従たる事業所 非 理学療法士又は作業療法士 言語聴覚士 機能訓練担当職員 訪問支援員 栄養士 調理員 合計 主たる事業所 従たる事業所 非 常勤換算後の人数 ( 人 ) 非 常勤換算後の人数 ( 人 ) 非 常勤換算後の人数 ( 人 ) 専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 児童発達支援又は放課後等デイサービスに単位を導入する場合には 適宜欄を設けて記載するか又は別葉にサービス単位ごとの定員を記載してください 9
10 付表 7 障害児入所支援 ( 福祉型障害児入所施設 ) の指定に係る記載事項 主として入所させる児童の障害の種別 ( ) 受付番号 施 設 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 連絡先電話番号 FAX 番号フリガナ 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等名称併設する施設の名称及び概要概要 設基準上の数値記載項目等基準上の必要値 1 室の最大定員人以下居室 主な掲示事項入所定員 利用料 その他の費用 その他参となる事項 添付書類 第条第項第号 児童発達支 フリガナ 援管理責任者 従業者の職種 員数 医師看護師児童指導員保育士専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 栄養士 調理員 児童発達支援管理責任者心理指導担当職員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 非 職業指導員 専従 兼務 非 設上の配慮点 居室 調理室 浴室 便所 医務室 静養室 設置部分等 職業指導に必要な設 遊戯室 訓練室 音楽に関する設 ( 設置部分を でかこむ ) 身体の機能の不自由を助ける設 映像に関する設 屋外訓練場 入所児 1 人当たりの最小床面積m2 協力医療機関協力歯科医療機関 第三者評価の実施状況している していない苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者その他名称主な診療科名名称別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 建物の構造概要及び平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるもの ) 契約制度導入に伴い利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児入所給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 基準上の必要値 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 入所児又は保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 10 人
11 付表 8 障害児入所支援 ( 医療型障害児入所施設 ) の指定に係る記載事項 主として入所させる児童の障害の種別 ( ) 受付番号 施 設 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 児童発達支援管理責任者 連絡先フリガナ フリガナ 電話番号 非 非 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等名称併設する施設の名称及び概要概要 従業者の職種 員数 FAX 番号 第条第項第号 医師看護師児童指導員保育士専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 児童発達支援管理責任者 心理指導担当職員理学療法士又は作業療法士職業指導員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 設上の配慮点 訓練室 浴室 静養室 屋外訓練場 ギブス室 設置部分等 特殊工芸の作業を指導するのに必要な設 義肢装具を製作する設 ( 該当部分を でかこむ ) 身体の機能の不自由を助ける設 * 医療法に規定する病院として必要な設を設けてあること 主な掲示事項 入所定員 人 利用料 その他の費用 その他参となる事項 協力歯科医療機関 添付書類 第三者評価の実施状況苦情解決の措置概要その他名称 している していない窓口 ( 連絡先 ) 担当者 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 医療法第 7 条の許可を受けた病院であることを証する書類 建物の構造概要及び平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 ) 契約制度導入に伴い利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規等参になるもの障害児施設給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 入所児又は保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 11
12 ( 様式第 2 号 ) 変更届出書 年月日 知事殿 住 所 事業者 ( ) ( 施設の設置者 ) 印 ( 名称及び代表者 ) 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます 1 事業所 ( 施設 ) の名称 2 事業所 ( 施設 ) の ( 設置の場所 ) 3 申請者 ( 設置者 ) の名称 4 主たる事務所の 5 代表者の及び 事業所 ( 施設 ) の平面図及び設の概要 9 事業所 ( 施設 ) の管理者の及び事業所 ( 施設 ) の児童発達支援管理責任 10 者の及び 11 主たる対象者 指定内容を変更した施設 変更があった事項 定款 寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 ( 当該指定に係る事業に関するものに限る ) 医療法第 7 条の許可を受けた病院又は診療所であること 事業所番号 ( 変更前 ) ( 変更後 ) 1 該当項目番号に を付してください 2 変更内容がわかる書類を添付してください 3 変更の日から 10 日以内に届け出てください 名 運営規程障害児 ( 入所 給付 ) 費の請求に関する事項 協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容 変更年月日 称 支援の種類 変更の内容 平成年月日 12
13 ( 様式第 3 号 ) 廃止 休止 再開届出書 年月日 知事殿 事業者 ( ) ( 名称及び代表者 ) 印 次のとおり支援の廃止 ( 休止 再開 ) をしましたので届け出ます 廃止 ( 休止 再開 ) する施設 廃止 休止 再開した年月日 事業所番号 名称 平成年月日 廃止 休止した理由 現に指定 ( 入所 通所 ) 支援を受けていた者に対する措置 ( 廃止 休止した場合のみ ) 平成年月日 ~ 平成年月休止予定期間日 ( 注 ) 1 支援の再開に係る届出にあっては 当該施設に係る職員の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には 勤務体制 形態一覧表を添付してください 2 再開の場合は 休止した事業を再開したときから10 日以内に届け出てください 3 休止又は廃止の場合は 指定通所支援事業を廃止または休止しようとする日の 1 月前までに届け出てください 13
14 ( 様式第 4 号 ) 指定辞退届出書 年月日 知事殿 設置者 ( ) ( 名称及び代表者 ) 印 次のとおり指定を辞退したいので届け出ます 指定を辞退する施設 指定を受けた年月日 指定を辞退する年月日 事業所番号 名称 平成年月日 平成年月日 指定を辞退する理由 現に施設に入所している者に対する措置 ( 注 ) 指定を辞退する日の 3 月前までに届け出てください 14
15 ( 参様式 1) 平面図 事業所の名称 1 各室の用途及び面積を記載してください 2 当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係を分かり易く表示してください 15
16 ( 参様式 2) 設 品等一覧表 支援の種類 ( 事業所名 ( ) 設の概要設基準上適合すべき項目等についての状況適合の可否サービス提供上配慮すべき設の概要 非常災害設等 室名 品の品目及び数量 1 申請する支援の種類に関して 基準省令で定められた設基準上適合すべき項目のうち 居室面積等一覧表 に記載した項目以外の事項について記載してください 2 必要に応じて写真等を添付し その旨を合わせて記載してください 3 適合の可否 欄には 何も記載しないでください 16
17 ( 参様式 3) 経歴書 事業所の名称フリガナ生年月日年月日 電話番号主な職歴等年月 ~ 年月勤務先等職務内容 資格の種類 職務に関連する資格 資格取得年月日 ( 研修等の受講の状況等 ) 1 電話番号は 自宅のものを記載してください 2 は 管理者 又は 児童発達支援管理責任者 と記載してください 3 当該管理者が管理する事業所が複数の場合は 事業所の名称 欄を適宜拡張して その全てを記載してください 17
18 ( 参様式 4) 支援の種類事業所名 障害児又はそのはその保護者保護者からのからの苦情苦情を解決解決するためにするために講ずるずる措置措置の概要 措置の概要 1 障害児又はその保護者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者 2 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制 手順 具体的な対応方針 3 その他参事項 上の事項は例示であるので これにかかわらず適宜項目を追加し その内容について具体的に記載してください 18
19 ( 参様式 5) 従業者の勤務勤務の体制及体制及び勤務形態一覧表 ( 年月分 ) 第 1 週 第 2 週 第 3 週 第 4 週 勤務 職種 形態 * ( 記載例 -1) ( 記載例 -2) ab ab ab cd cd e e 支援の種類 ( ) 事業所名 ( ) 4 週の合計 週平均の勤務時間 1 * 欄には 当該月の曜日を記載してください 2 申請する事業に係る従業者全員 ( 管理者を含む ) について 4 週間分の勤務すべき時間数を記載してください 勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し その番号を記載してください ( 記載例 1- 勤務時間 18:30~17:00 216:30~1:00 30:30~9:00 4 休日 ) ( 記載例 2-サービス提供時間 a9:00~12:00 b13:00~16:00 c10:30~13:30 d14:30~17:30 e 休日 ) 複数単位実施の場合 その全てを記載してください 3 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し 週平均の勤務時間 については 職種ごとのAの小計と B~Dまでを加えた数の小計の行を挿入してください 勤務形態の区分 A: 常勤で専従 B: 常勤で兼務 C: 常勤以外で専従 D: 常勤以外で兼務 4 当該事業所 施設に係る組織体制図を添付してください 5 施設において使用している勤務割表等により 職種 勤務形態 及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は その書類をもって添付書類として差し支えありません 19
20 ( 参様式 6) 児童福祉法第 21 条の 5 の 15 第 2 項各号の規定に該当しない旨の誓約書 知事 殿 平成 年 月 日 申請者 名 称 代表者 住 所 氏 名 印 当法人 ( 別紙に記載する役員等を含む ) は 下記に掲げる児童福祉法第 21 条の 5 の 15 第 2 項各号の規定のいずれにも該当しないことを誓約します 記 児童福祉法第 21 条の 5 の 15 第 2 項各号の規定 ( 一部要約 ) 1 申請者が都道府県の条例で定める者でないとき 2 当該申請に係る障害児通所支援事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が 第 21 条の5の18 第 1 項の都道府県の条例で定める基準を満たしていないとき 3 申請者が 第 21 条の5の18 第 2 項の都道府県の条例で定める指定通所支援の事業の設及び運営に関する基準に従って適正な障害児通所支援事業の運営をすることができないと認められるとき 4 申請者の役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 法人に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む ) 又は当該申請に係る障害児通所支援事業所を管理する者 ( 以下 役員等 という ) が禁錮以上の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 5 申請者又は申請者の役員等がこの法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるもの ( ) の規定により罰金の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき ( ) 障害者自立支援法 身体障害者福祉法 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 社会福祉法 老人福祉法 社会福祉士及び介護福祉士法 介護保険法 精神保健福祉士法 6 申請者が 第 21 条の5の23 第 1 項の規定により指定を取り消され その取消しの日から起算して 5 年を経過しない者であるとき 7 申請者の役員等が第 21 条の5の23 第 1 項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法 ( 平成 5 年法律第 88 号 ) 第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該取消しの処分を受けた法人の役員等であった者で 当該取消しの日から起算して5 年を経過しないものであるとき 8 申請者が 第 21 条の5の23 第 1 項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第 24 条の14の規定による指定の辞退をした者 ( 当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く ) で 当該辞退の日から起算して5 年を経過しないものであるとき 9 前号に規定する期間内に第 21 条の5の19 第 2 項の規定による事業の廃止の届出があった場合において 申請者の役員等が同号の通知の日前 60 日以内に当該事業の廃止に係る法人 ( 当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く ) の役員等であった者で 当該届出の日から起算して5 年を経過しないものであるとき 10 申請者又は申請者の役員等が 指定の申請前 5 年以内に障害児通所支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき 20
21 ( 別紙 ) 役員等名簿 ( ふりがな ) 氏 名 生年月日 役職名 呼称 申請者 ( 法人 ) 名 ( ) TEL ( ふり住 がな ) 所 FAX 押印 注当該法人の役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 法人に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む ) 及び事業所を管理する者について記入 押印してください 21
22 ( 参様式 7) 実務経験証明書 様平成年月日 番 号 施設又は事業所及び名称 代表者 電話番号 印 下記の者の実務経験は 以下のとおりであることを証明します ( 生年月日年月日 ) 現 施設又は事業所名 施設 事業所の種別 ( ) 業務期間 うち業務に従事した日数 年月日 ~ 年月日 ( 年月間 ) 職名 ( ) 業務内容 ( 注 ) 1. 施設又は事業所名欄には 知的障害児施設等の種別も記入すること 2. 業務期間欄は 証明を受ける者が栄養管理に関する業務を行っていた期間を記入すること ( 産休 育休 療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません ) 現在 既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は 実務経験証明書作成日までの期間または 退職した日までの期間を記入してください 3. 証明内容を訂正した場合は 証明権者の職印を押印してください なお 修正液による訂正は認められません 22
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様式 1-(1) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書 ( 病院 診療所 ) 名称 保険医療機関 所在地 医療機関コード 開設者 住所 職 氏名 名称 標榜している診療科名 上記のとおり 児童福祉法 ( 昭和 22 年法律第 164 号 ) 第 19 条の 9 第 1 項の規定による指定小児 慢性特定疾病医療機関として指定されたく申請する また 同法第 19 条の 9 第 2 項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する
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( 参考様式 3)~ 記入例 ~ サービス管理責任者経歴書 事業所の名称 フリガナヤマグチサブロウ氏名山口三郎 ( 郵便番号 - ) 住所 生年月日 電話番号 - - 主な職歴等 年月 ~ 年 月 勤務先等 職務内容 昭和 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 指導員 平成 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 同上 指導係長 平成 年 4 月 ~ 現在 同上 指導課長 サービス管理責任者は 実務経験が必要となります
More information様式第 5 号 ( 第 7 条関係 ) 市長 町長 宛 主たる事務所の所在地 開設 ( 事業 ) 者 変更届出書 名称 代表者の職 氏名 法人以外の者にあっては 氏名及び住所 郵送の場合 発信日を記載 大阪市中央区大手前二丁目株式会社大手前産業代表取締役大手一 記載例 6 平成 30 年 10 月
変更届連絡票 記載例 6 ( 太線枠内に必要事項を記載して変更届と一緒に提出してください ) 受付番号 受付簿システム 指定番号 999 事業所番号 2 7 事業所名 連絡先 TEL FAX 06 (****)**** 06 (****)**** 担当者名 大阪太郎 変更内容 管理者 サービス提供責任者 介護支援専門員 運営規程 法人代表者等 その他 該当項目を で囲んでください チェックリスト 区分内容チェック審査提出方法変更届提出書類一覧で来庁
More information< F2D87448E7792E889EE8CEC975C96688E E968BC68ED282C6>
平成 18 年 3 月 10 日 都道府県介護保険担当主管課 ( 室 ) 御中 厚生労働省老健局振興課 指定介護予防支援事業所の指定等に関する参考規則 様式 ( 案 ) について 介護保険法に基づく指定介護予防支援事業所の指定 地域包括支援センター設置の届出に関する参考規則 様式 ( 案 ) を作成致しましたので送付致します また この参考規則 様式 ( 案 ) は その規定振りの一つの例を示したものであり
More information主たる事務所の所在地等 ( 法人の所在地 ) 電話番号 FAX 番号含む 代表者の氏名 生年月日及び住所 ( 法人の代表者 ) 婚姻等による姓の変更を含む 定款 寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 ( 当該指定に係る事業に関するものに限る ) 事業所 ( 施設 ) の平
現在の事業に変更が生じた場合の手続と届出の方法 1 変更等の届出指定障害福祉サービス事業者 指定障害者支援施設の設置者 指定一般相談支援事業者及び指定特定相談支援事業者は 運営する事業所に変更があったとき 廃止 ( 辞退 ) 休止又は再開をするときは それぞれ横須賀市長に届け出る必要があります 変更等の内容に応じ 事前相談が必要な場合や 届出等の期限や必要な添付書類が異なりますので 変更等を予定している場合は
More information<4D F736F F D208F41984A8C7091B18E C5E814095CF8D5893CD92F18F6F8F9197DE88EA BD90AC E89FC90B3816A F F68656E6B6F5F612E A2E646F63>
変更届提出書類一覧 ( 就労継続支援 A 型 ) 2017.09 変更届出について サービス情報の変更届については 事業所単位での届出となります 例えば 同一所在地に同一法人の運営する複数の指定事業所があり それぞれ移転するような変更が生じた場合 それぞれの事業所から届出が必要となります 届出の期限は変更日から 10 日以内となっています 届出方法がとなっている場合は 事前に電話で日時をご予約のうえ
More informationP81-07通所リハ2017通知無2906
通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション C 指定手続等 申請 届出先 事業所の所在地 届出先 東部 松江市 松江市役所福祉総務課 690-8540 松江市末次町 86 TEL 0852-55-5689 FAX 0852-55-5566 出雲市 奥出雲町島根県高齢者福祉課 安来市 飯南町 690-8501 松江市殿町 1 県庁第二分庁舎 1 階 雲南市 隠岐郡 TEL 0852-22-5235
More information申請する全てのサービス種類で作成が必要です 表法者人 様式第 1 号で入力した情報が自動的に反映されます 直接入力はできません 入力不要 不明な場合はご利用の金融機関にご確 口座の名義は このフリカ ナ名義で登録しますので 通帳のフリカ ナ欄をご確認のうえ 正確に入力 ( 半角カタカナ ) 申請者と
申請する全てのサービス種類で作成が必要です マクロを有効にする必要があります まず最初にここを選んでください 上記の A 部分を選択すると自動表示されます A 事業の種類を選択すると対応した付表シートが表示 各々 ボタンをクリックすると プルダウンメニューが表示されます 該当するものを選択してください 提出日を入力 入力不要です 表法者人 法人代表者印を押印 ハイフン (-) はつけず 連続 7 桁の数字で入力
More information障害児支援について - 1 - 平成 24 年 11 月 26 日 厚生労働省 1. 障害児支援の強化 平成 24 年 4 月に改正児童福祉法等が施行され 障害のある児童が身近な地域で適切な支援が受けられるよう障害児施設の一元化や 障害児通所支援の実施主体の市町村への移行等を図ったところ 主なポイントは次の 4 点 (1) 障害児施設の一元化従来の障害種別で分かれていた障害児施設を 通所による支援は
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指定特定相談支援事業 指定障害児相談支援事業の指定に係る Q&A 注意事項事業の実施にあたっては, 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準 や 児童福祉法に基づく指定障害児相談支援の事業の人員及び運営に関する基準 等を必ず確認してください 1 全般 ⑴ 定款 Q1 指定特定相談支援事業所を新たに実施するに当たって, 法人の定款にはどのように記載すべきですか
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熊取町地域生活支援事業に係る事業者の登録取扱要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) に基づく 移動支援事業及び日中一時支援事業 ( 以下 事業 という ) を行う事業者 ( 以下 事業者 という ) の登録に関し必要な事項を定めるものとする ( 事業者の登録 ) 第 2 条事業者の登録は
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1. 主な変更届出に必要な書類一覧 平成 27 年 4 月より 人員配置状況の定期的な確認を行う事を目的に 変更届提出時には法人が運営する全てのサービスの勤務形態一覧表の提出が必要となります 営業時間や営業日 サービス内容 主たる対象者の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 運営規定 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 ( 参考様式 10) 主たる対象者の変更
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指定自立支援医療機関 ( 精神通院医療 ) の新規申請手続について 1 趣旨 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 以下 障害者総合支援法 という ) に基づく自立支援医療 ( 精神通院医療 ) は 精神疾患により継続的な通院による精神療法や薬物療法を受けている方を対象としており 自立支援医療制度を行う医療機関 薬局は あらかじめ予定された医療であること 質の高い医療を確保することなどから
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指定申請書参考様式一覧 参考様式 1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表参考様式 2 組織体系図参考様式 3 経歴書参考様式 4 実務経験 ( 見込 ) 証明書参考様式 5 平面図参考様式 6 設備 備品等一覧表参考様式 7 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等参考様式 8 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要参考様式 9 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第
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保発 0116 第 3 号 平成 30 年 1 月 16 日 都道府県知事 地方厚生 ( 支 ) 局長 殿 厚生労働省保険局長 ( 公印省略 ) 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う 施術管理者の要件の特例について 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う施術管理者の要件に係る取扱は 柔道整復師の施術に係る療養費について ( 平成 22 年 5 月 24 日付け保発 0524 第 2
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変更届のについて 山形市福祉推進部長寿支援課 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出漏れ等のないように書類を作成してください みなし指定事業所の変更届については 平成 30 年 3 月 31 日までの間 提出先が山形県 ( 村山総合支庁 ) の担当課となりますので 山形市への提出は不要です 必要書類等は県担当課へご確認ください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 訪問型サービス
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別添 1 審査支払事務の見直しにおける審査内容の拡充等に係るエラーコード一覧等 ( 平成 30 年 5 月審査対応 ) 平成 30 年 10 月 30 日 社会 援護局障害保健福祉部企画課 このページは空白です 1. チェック要件等の見直し 1. チェック要件等の見直し (1) チェック要件等の見直しについて 平成 30 年 5 月審査より 以下のとおりチェック要件等の見直しを行いました チェック項目
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通所リハビリテーション介護予防通所リハビリテーション 変更届 体制届 休止 廃止届の提出の際の届出用紙及び添付書類について 大津市役所健康保険部介護保険課 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション変更届一覧 根拠法令 : 介護保険法第 75 条 介護保険法第 115 条の5 提出期限 ( 加算関係除く ) 変更後 10 日以内 ( 遅れた場合は遅延理由書が必要 ) 1 法人関係 指定申請書の代
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重点番号 1: 保育所等の児童福祉施設に係る 従うべき基準 等の見直し ( 神奈川県 ) 児童発達支援センターにおける食事提供方法について ( 施設内調理以外による提供方法への緩和 ) 1 提案の概要児童福祉施設のうち 保育所における児童への食事の提供については 一定の条件が整えば 満 3 歳以上の幼児に対する食事の外部搬入を認め 調理室の設備基準を緩和する特例が既に設けられているが 障害児に対して通所による療育等のサービスを提供する児童発達支援センターについては
More information4 介護支援専門員証の有効期間を更新するためには 所定の研修の受講が必要です 更新のために必要な研修を受講された人は研修を受講後 有効期間満了の 1 か月前までに様式第 4 号 介護支援専門員証有効期間更新交付申請書 を提出手数料として 香川県証紙 4,200 円分が必要 有効期間満了日までの 5
介護支援専門員の実務に従事するためには 介護支援専門員資格登録簿に登録され 介護支援専門員証の交付を受けなければなりません 資格に関する申請及び届出についてお知らせします 1 介護支援専門員の登録を受けるには 登録申請が必要です 登録を受けようとする人は介護支援専門員実務研修修了後 3 か月以内に様式第 1 号 介護支援専門員登録申請書 を提出 平成 17 年度までに介護支援専門員実務研修を終了されている方は
More information3 事業の必要性 (1) 地域の状況 (2) 利用予定者数 確保策 就労継続支援 B 型の新設については 利用予定者名簿を添付すること 確保策は具体的に記載すること ( 日中活動系サービス 児童発達支援 放課後等デイサービスの場合 ) 4 訓練や作業の具体的な内容 ( 様式任意 ) 多機能型の場合は
事業実施計画書 申請者 ( 法人名 ) 担当者名事業所名電話番号 FAX 番号メールアト レス 平成年月日 1 運営主体 ( 申請者 ) 法人名称法人所在地 - 電話番号定款申請に係る事業を実施する旨の記載 ( 有 手続中 無 ) 定款 ( 案 ) を添付 2 指定を受けようとする事業所の概要 区分 新設 事業の追加 定員増 住居の追加 (GH) 事業所名称 現在の実施事業事業所所在地 - 電話番号サービスの種類利用定員名開始予定年月日平成年月日連携施設の名称
More informationTaro-0316 障害児通所支援報酬告
一頁 厚生労働省告示第百六十八号児童福祉法(昭和二十二年法律第百六十四号)第二十一条の五の三第二項第一号及び第二十一条の五の四第三項第二号の規定(これらの規定を同法第二十一条の五の十三第二項において読み替えて適用する場合を含む )に基づき 児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準(平成二十四年厚生労働省告示第百二十二号)の一部を次のように改正し 平成二十七年四月一日から適用する
More information( 様式幼保第 7-1 号 ) 幼保連携型認定こども園設置認可内容変更届出書 平成 29 年 4 月 21 日 大阪市長様 所在地 届出者 名 称 大阪市役所地下 1 階 代表者職 氏名 理事長 大阪 太郎 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律第 17 条第 1 項の規
必要書類 ( 提出は 1 部のみ ) 変更項目 経営責任者 経営責任者住所 役員 主たる事務所 定款 寄附行為等 チェック 必 幼保連携型認定こども園設置認可内容変更届出書 (1) 理事長等代表者の押が必要です 特定教育 保育施設確認内容変更届出書 (2) 理事長等代表者の押が必要です (3) 届出書別添 (4) 付表 1 法人情報 経営者一覧表 ( 別紙 1) (5) 変更前と変更後の両方が必要です
More informationなお, 会議の席上で理事長が就任を承諾し, その旨の記載が選出書にある場合には, 申 請書に, 別途, 就任承諾書を添付する必要はありません この場合, 就任承諾書は, 設立時理事長選出書の記載を援用する と記載してください 資産の総額を証する書面 ( 注 ) 財産目録がこれに該当します 認可書 (
医療法人 ( 設立 ) 受付番号票貼付欄 フリガナ カイ 1. 名称医療法人 会 医療法人設立登記申請書 1. 主たる事務所 県 市 町 丁目 番 号 平成 30 年 3 月 12 日以降 商号のフリガナは, 会社の種類を表す部分 ( 医療法人 ) を除いて, 片仮名で, 左に詰めて記載してください 間に空白がある場合には, 空白を削除した文字をフリガナとして登録します このフリガナは, 国税庁法人番号公表サイトを通じて公表されます
More information法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス > 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸
事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 計画年度年度記入年月日 (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団
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障害児支援の強化について 改正法施行に伴う障害児施設 事業体系 障害児を対象とした施設 事業は 現行 1 施設系は児童福祉法 2 事業系は障害者自立支援法 ( 児童デイサービス なお 重心通園事業は予算事業 ) に基づき実施されてきたが 改正法施行に伴い児童福祉法に根拠規定が一本化 また 18 歳以上の障害児施設入所者については 施行後は障害者自立支援法の障害者施策により対応 現行 ( 児童福祉法
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事務連絡 平成 30 年 2 月 26 日 都道府県 各指定都市障害保健福祉担当課御中 中核市 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部 障害福祉課地域生活支援推進室地域移行支援係 自立生活援助及び日中サービス支援型共同生活援助について 平素より 障害福祉行政の推進につきまして 日頃より御尽力をいただき厚く御 礼申し上げます 平成 30 年 2 月 21 日付事務連絡で 平成 30 年 4 月から施行を予定している自立生活援助及び日中サービス支援型共同生活援助に関する留意点をお送りしたところですが
More information点検項目 点検事項 点検結果 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ 計画の定期的評価 見直し 約 3 月毎に実施 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅱ ( リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ の要件に加え ) 居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達 利用者の興味 関心 身体
点検項目 107 通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 大規模事業所 (Ⅰ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 750 人を超え 900 人以内 大規模事業所 (Ⅱ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 900 人超 理学療法士等体制強化加算 6~8 時間の前後に行う日常生活上の世話 1 時間以上 2 時間未満の通所リハビリテーション 理学療法士等を専従かつ常勤で2 名以上 配置 6
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沖縄県サービス管理責任者フォローアップ研修事業指定事務取扱要領 ( 目的 ) 第 1 条この要領は沖縄県サービス管理責任者フォローアップ研修事業実施要綱 ( 以下 実施要綱 という ) 第 13 条の規定により サービス管理責任者フォローアップ研修を行う研修事業者の指定等にあたって 必要な事項を定めるものとする ( 指定の基準 ) 第 2 条研修事業者の指定を受け研修を実施しようとする者 ( 以下
More informationリハビリテーションマネジメント加算 計画の進捗状況を定期的に評価し 必要に応じ見直しを実施 ( 初回評価は約 2 週間以内 その後は約 3 月毎に実施 ) 介護支援専門員を通じ その他サービス事業者に 利用者の日常生活の留意点や介護の工夫等の情報を伝達 利用者の興味 関心 身体の状況 家屋の状況 家
人員基準減算 定員超過減算 点検項目 407 介護予防通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 同一建物減算事業所と同一建物 ( 構造上 外形上一体的な建物をいう ) に居住又は同一建物から通所 若年性認知症利用者受入加算 若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める 利用者に応じた適切なサービス提供 運動器機能向上加算専ら職務に従事する理学療法士等を 1 人以上配置 配置 理学療法士 介護職員等が共同して
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指定居宅介護支援事業者 指定申請の手引き 市原市役所保健福祉部 高齢者支援課 平成 30 年 4 月作成 手引きの内容 はじめに 2 指定申請の手続き 1 指定申請について 4 2 指定基準等の概要について 5 3 申請書類作成上の留意点について 6 4 関連手続きについて 7 5 指定通知書及び事業所番号について 7 6 指定を受けた後の注意事項について 7 7 指定申請に必要な書類について 9
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平成 0 年度愛知県サービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者研修実施要領 1 目的障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 以下 障害者総合支援法 という ) 及び児童福祉法の適切かつ円滑な運用に資するため サービス等の質の確保に必要な知識 技能を有するサービス管理責任者及び児童発達支援管理責任者の養成を図ることを目的とする 実施主体愛知県 研修対象者愛知県内に所在する事業所等
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厚生労働省告示第百二十二号児童福祉法(昭和二十二年法律第百六十四号)第二十一条の五の三第二項第一号及び第二十一条の五の四第二項第二号の規定(これらの規定を同法第二十一条の五の十三第二項において読み替えて適用する場合を含む )に基づき 児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準を次のように定め 平成二十四年四月一日から適用する 平成二十四年三月十四日厚生労働大臣小宮山洋子児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準一指定通所支援(児童福祉法(昭和二十二年法律第百六十四号
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出について ( 訪問介護 ) これらの要件は 平成 30 年 4 月 1 日現在のものであり 今後 厚生労働省からの通知等があった場合は 要件の内容を見直す場合がありますのであらかじめご了承ください 1 施設区分 ( 通院等乗降介助 ) 区分必要書類通院等乗降介助 3 道路運送法による免許書又は許可書の写し 4 通院等乗降介助の算定を申し出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票
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山形市福祉推進部長寿支援課 変更届のについて 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出もれ等のないように書類を作成してください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 提出期限 ( 加算関係除く ) が 変更後 10 日以内 来庁 変更日以前 は来庁での提出も可です 来庁は 前日までに電話で連絡の上 来庁してください (1) 法人関係 提出必要書類方法届出用紙添付書類
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様式第一 ( 第四十六条関係 ) 引取業者 登 録 登録の更新 申請書 [S1]: いずれかを2 重線で消して下さい 奈良県知事殿 登録番号 20291 登録年月日平成 年 月 日平成 年 月 日郵便番号 (634 634- ) 住所奈良県橿原市 町 番地ふりがなならじどうしゃ氏名奈良自動車株式会社代表取締役奈良太郎印 ( 法人にあっては 名称及び代表者の氏名 ) 電話番号 0744- - [S2]:
More information2 前項の申請書には 次に掲げる書類を添付しなければならない ただし 当該申請者が 当該書類に記載された事項をインターネットの利用その他適切な方法により公表している場合であって 当該事項を確認するために必要な事項を記載した書類を同項の申請書と併せて提出するときは 当該事項を記載した書類の添付を省略す
合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律に基づく木材関連事業者の登録の実施に関する事務事業の登録の申請要領平成 29 年 9 月主務省申合せ 合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律 ( 平成 28 年法律第 48 号 ) 第 16 条に規定する木材関連事業者の登録の実施に関する事務事業の登録の申請方法について説明するとともに 申請書類の作成例等を示します 合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律
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特定接種 ( 医療分野 ) の登録要領 1 本要領の位置付け本要領は 新型インフルエンザ等対策特別措置法第 28 条第 1 項第 1 号の登録に関する規程 ( 平成 25 年厚生労働省告示第 370 号 以下 登録手続告示 という ) に基づく医療の提供の業務を行う事業者の登録及び当該事業者と同様の職務を行う公務員 ( 国家公務員及び地方公務員並びに公務員としての身分が付与されている行政執行法人 (
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資料 5-3 この様式は 現時点における案であり 今後の法務審査等により内容が変更される予定ですので ご留意ください 様式第 9 号 ( 第 7 条関係 ) 幼保連携型認定こども園設置認可申請書年月日大阪府知事様住所氏名印 ( 法人にあっては 主たる事務所の所在地 名称及び代表者の氏名 ) 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律第 17 条第 1 項の規 定により 下記のとおり関係書類を添えて申請します
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平成 27 年度実地指導指導 (( 介護予防 ) 短期入所生活介護 ) 資料 4-3 運営に関する 1 心身の状況等の把握 指定短期入所生活介護事業者は 指定短期入所生活介護の提供に当たっては 利用者に係るサービス担当者会議 ( 中略 ) 等を通じて 利用者の心身の状況 その置かれている環境 他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めなければならない 条例第 168 条 ( 第 14
More informationとする (1) 土地改良区の名称が 土地改良法 ( 昭和 24 年法律第 195 条 以下 法 という ) 第 16 条第 1 項又は法第 79 条第 1 項の規定に基づく定款 ( 以下 定款 という ) に記載した名称と一致すること (2) 土地改良区の主たる事務所の所在地が 定款に記載した事務所
防府市土地改良区の印鑑証明等に関する事務取扱要綱平成 24 年 3 月 12 日制定 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 山口県の事務処理の特例に関する条例 ( 平成 12 年山口県条例第 2 号 ) 第 2 条の規定に基づき防府市が行う防府市内に主たる事務所を置く土地改良区 ( 以下 土地改良区 という ) に係る印鑑その他の証明事務について必要な事項を定めるものとする ( 証明事項 ) 第 2
More information居宅介護支援事業所に係る特定事業所集中減算の取り扱いについて
元気向上通所サービスにおける 久留米市独自加算の算定要件 留意事項 久留米市介護保険課 元気向上通所サービスにおける口腔ケア加算の算定要件 1. 加算の目的元気向上通所サービスにおける口腔ケアの実施により 利用者の口腔状態の改善及び悪化を防止するとともに 利用者が口腔ケアの重要性を認識し 日常的に口腔ケアを行うようになることを目的として設定する 2. 算定要件口腔ケア加算 15 単位 / 日次に掲げるいずれの基準にも適合しているものとして久留米市に届け出た元気向上通所サービスの利用者に対して
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現在の事業に変更事項が発生した場合の手続と届出の方法 < 日中活動編 > 平成 20 年 4 月 神奈川県保健福祉部障害福祉課 現在の事業に変更が発生した場合の手続きと届出の方法 < 日中活動編 > 1 変更の届出 (1) 指定障害福祉サービス事業所 施設は次に掲げる事項に変更があった場合 変更の日から10 日以内に県に届け出る必要があります (2) 変更届の提出に当たって それぞれ添付書類があります
More information4. 管理者の氏名及び住所 ( 提出方法 : 郵送 ) 経歴書 ( 参考様式 2) 誓約書 ( 参考様式 9-3) 組織体制図 他の業務と兼務する場合のみ 下記の変更の場合は 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) と 指定に係る記載事項 ( 付表 1) のみの提出で結構です 婚姻等による氏名変更 引越
変更届一覧 ( 訪問介護 ) Ⅰ. サービス情報の変更 サービス情報の変更届については 事業所単位での届出となります 届出は変更日から 10 日以内に行ってください 指定に係る記載事項 ( 付表 1) は 事業所の名称 所在地 連絡先及び 変更のあった箇所のみ記入してください 受付結果の送付は行いませんので 返信用封筒 は不要です 変更の種類 1. 事業所の名称 2. 事業所の所在地の移転 3. 専用区画等
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( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 提供サービス施設等の区分人員配置区分その他該当する体制等 1 1 級地 6 2 級地 7 3 級地 2 4 級地 3 5 級地各サービス共通地域区分 4 6 級地 9 7 級地 5 その他 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 1 定期巡回の指定を受けていない 2 定期巡回の指定を受けている
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短期入所生活介護運営規程 ( 事業の目的 ) 第 1 条揖斐広域連合 ( 以下 連合 という ) が運営する短期入所生活介護事業 ( 以下 事業 という ) の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め 要介護状態となった場合においても その利用者が可能な限りその居宅において その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう 入浴 排泄 食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより
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令和元年度広島県障害福祉サービス等情報公表制度実施要項 第 1 目的障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 障害者総合支援法 という ) 第 76 条の3 及び児童福祉法 ( 昭和 22 年法律第 164 号 ) 第 33 条の 18に基づく障害福祉サービス等情報の公表について, 必要な事項を定める 第 2 趣旨障害者総合支援法第 76
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夜間対応型訪問介護 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類
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東京都児童福祉施設の設備及び運営の基準に関する条例平成二四年三月三〇日条例第四三号東京都児童福祉施設の設備及び運営の基準に関する条例を公布する 東京都児童福祉施設の設備及び運営の基準に関する条例目次第一章総則 ( 第一条 第二十条 ) 第二章助産施設 ( 第二十一条 第二十四条 ) 第三章乳児院 ( 第二十五条 第三十二条 ) 第四章母子生活支援施設 ( 第三十三条 第四十条 ) 第五章保育所 (
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東京都障害者 ( 児 ) 短期入所事業取扱要領 29 福保障地第 1944 号 平成 30 年 4 月 1 日 ( 目的 ) 第 1 条この要領は 区市町村が支出する障害者 ( 児 ) 短期入所事業等に要する経費に対し 東京都がその一部を補助し もって事業の円滑な執行を図ることを目的とする ( 補助対象事業 ) 第 2 条この補助金は 次の事業 ( 以下 補助事業 という ) を交付の対象とする (1)
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居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類
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( 別添様式 ) 平成年月日 九州経済産業局長殿 機関名称 : 機関所在地 : 代表者役職 : 代表者氏名 : 印 平成 27 年度特許等取得活用支援事業 に係る企画提案書 標記の事業について 下記のとおり提案します 記 1. 企画提案内容 (1) 事業の実施形態及び提案者の概要 ( 別紙 ) 1コンソーシアム方式による事業実施の有無 有 無 2 実施事業者 ( コンソーシアム方式による場合は代表法人
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通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称
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常勤 非常勤 専従 兼務の考え方 専従 ( 専ら従事する 専ら提供に当たる ) 兼務 用語の定義と 4つの勤務形態の例 当該事業所に勤務する時間帯において その職種以外の職務に従事しないこと 当該事業所に勤務する時間帯において その職種以外の職務に同時並行的に従事すること 常 当該事業所における勤務時間が 当該事業所において定めら 1 常勤かつ専従 1 日あたり8 時間 ( 週 40 時間 ) 勤務している者が
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平成 24 年 4 月から 介護職員等による喀痰吸引等 ( たんの吸引 経管栄養 ) についての制度がはじまります ~ 介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律 ( 平成 23 年法律第 72 号 ) の施行関係 ~ 平成 23 年 11 月 厚生労働省 たんの吸引等の制度 ( いつから始まりますか ) 平成 24 年 4 月から 社会福祉士及び介護福祉士法 ( 昭和 62 年法律第
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