症例報告関西理学 14: , 2014 右下肢の感覚障害により歩行時に不安定性を認めた胸髄腫瘍摘出術術後患者の一症例實光遼 1) 井尻朋人 1) 高木綾一 1, 2) After Surgical Removal of a Tumor from the Thoracic Spin

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のぶのすけあんさい
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1 症例報告関西理学 14: , 2014 右下肢の感覚障害により歩行時に不安定性を認めた胸髄腫瘍摘出術術後患者の一症例實光遼 1) 井尻朋人 1) 高木綾一 1, 2) After Surgical Removal of a Tumor from the Thoracic Spinal Cord due Gait Instability to Sensory Impairment of the Right Lower Limb: A Case Report Ryo JIKKO, RPT 1), Tomohito IJIRI, RPT, MS 1) 1, 2), Ryoichi TAKAGI, RPT, MA Abstract We report the case of a patient who had a spinal cord tumor removed, resulting in unstable gait. The unstable motion occurred during the right swing phase of walking, and started from the right mid-stance phase. Input from deep sensory receptors was impaired because of the intramedullary tumor of the thoracic spinal cord (Th10). We considered that the cause of the unstable gait was enlargement of the joint position sense of the right leg. In order to improve the patient s unstable gait, we performed physical therapy focusing on the muscle spindles of the right lower limb. Through physical therapy, the patient s unstable gait became more stable, and the sensory disorder of the right lower limb improved despite a general assessment of no change in sensory ability. In this case, focusing on high muscle spindle activity may have led to a good result. We believe that motion training is effective as it uses the conserved deep sensory mechanisms. Physical therapy for sensory impairment should be considered depending on the characteristics of sensory receptors. Key words: unstable gait, muscle spindle, characteristics of sensory receptors J. Kansai Phys. Ther. 14: , 2014 第 10 胸髄 ( 以下 :Th10) に腫瘍を罹患し歩行動作において不安定性を認めた症例を経験した中枢神経系疾患の理学療法では深部感覚機能障害が問題となることが多く脳や脊髄など一度損傷され回復し難い不可逆的な機能障害をどのように補償するかが今後の ADLやQOLを左右すると考える本症例では主に Th10の後索側索付近の髄内腫瘍を罹患し末梢の深部感覚入力が障害されていたため右下肢への感覚障害に対し理学療法をおこなった感覚受容器の特性に着目し一般的な深部感覚評価である模倣法とは異なり自動運動での深部感覚評価を実施した模倣法と比較し自動運動での深部感覚評価ではある程度の関節角度の再現性を得ることができたまた治療後には関節角度の再現性が軽度改善を認めたその結果歩行における不安定性が軽減し ADLの向上につながったため考察を踏まえ報告するなお本論文をまとめるにあたり本症例には趣旨を説明し同意を得た症例は 30 歳代の女性であり平成 X - 1 年に下肢に痺れ感が生じ歩行障害を呈した他院を受診しTh10の胸髄腫瘍と診断され脊髄腫瘍摘出術や放射線治療を施行された腫瘍は除去されたものの歩行障害が残存したため 1) 喜馬病院リハビリテーション部 2) 医療法人寿山会法人本部受付日平成 26 年 4 月 23 日受理日平成 26 年 8 月 24 日 Department of Rehabilitation, Kiba Hospital Administrative Office of Medical Corporation, Juzankai

124 實光遼, 他 1 a. 治療前は右遊脚期での右足部クリアランス低下による右後方への転倒傾向を認めた b. 右立脚期を通して右股関節外転位であり右立脚中期から後期では急激な右膝関節伸展が生じ右股関節屈曲し体幹の軽度前傾が生じた続く右立脚後期に右股関節外転し体幹の右側方傾斜がみられ右側方への不安定性がみられた場面である c.

右後方への転倒傾向を呈し安全性安定性の低下を認めていたその最も特徴的であった場面としては右遊脚期で右足部のクリアランス低下がみられ右足部が床に引っかかり右後方への転倒傾向がみられた場面であった ( 図 1a) そのとき体幹は右側方傾斜した状態であった前の相である右立脚中期から後期では急激な右膝関節伸展が生じ右股関節屈曲し体幹の軽度前傾が生じた続く

2 124 實光遼, 他 1 a. 治療前は右遊脚期での右足部クリアランス低下による右後方への転倒傾向を認めた b. 右立脚期を通して右股関節外転位であり右立脚中期から後期では急激な右膝関節伸展が生じ右股関節屈曲し体幹の軽度前傾が生じた続く右立脚後期に右股関節外転し体幹の右側方傾斜がみられ右側方への不安定性がみられた場面である c. 右立脚初期から中期で右股関節内転が大きい時に続く右立脚中期から後期で右側方への不安定性が大きく生じていた場面である平成 X 年にリハビリテーション目的にて当院外来での理学療法開始となった本症例は主婦であり家屋内での移動の必要性が高かった主訴は杖なしで安全に歩きたいでありニードを屋内独歩の実用性とくに安全性獲得とした本症例の独歩は動作に一貫性が乏しく不安定であり右後方への転倒傾向を呈し安全性安定性の低下を認めていたその最も特徴的であった場面としては右遊脚期で右足部のクリアランス低下がみられ右足部が床に引っかかり右後方への転倒傾向がみられた場面であった ( 図 1a) そのとき体幹は右側方傾斜した状態であった前の相である右立脚中期から後期では急激な右膝関節伸展が生じ右股関節屈曲し体幹の軽度前傾が生じた続く右立脚後期に右股関節外転し体幹の右側方傾斜がみられ右側方への不安定性がみられた ( 図 1b) 本症例は右立脚中期から後期において右股関節内転が生じる場面や外転が生じる場面があり前額面上で不安定であったとくに右立脚初期から中期において右股関節内転角度が大きいときに右立脚中期から後期での不安定性が強く生じていた ( 図 1c) またそのときに右足部の床への引っ掛かりが多く観察されたまた一貫して左立脚期では不安定性はとくに観察されなかった以上の動作観察より本症例の歩行動作において右遊脚期での右足部クリアランス低下による右後方への転倒傾向を呈した場面が最も安全性低下をきたす場面として捉えたしかし先述したように右立脚中期から後期が安定しておこなえていた場合は左右の立脚時間など差はあるもののある程度安定して歩行動作をおこなえていたことから転倒傾向を呈した右遊脚期の前相にあたる右立脚期に着目した本症例の独歩の問題点を右立脚中期から後期右立脚後期右遊脚期の相ごとに分けて考え問題点を仮説したまず右立脚中期から後期で右膝関節が急激に伸展位となり右股関節屈曲し体幹軽度右前傾が生じたこれについての問題点は右膝関節伸展筋力低下や膝関節周囲筋の筋緊張亢進や低下膝関節の深部感覚足底表在感覚鈍麻などを問題点と仮説した続いて右立脚後期において右股関節外転し右側方に不安定性を呈した問題点については右股関節外転筋力低下や右股関節周囲筋の筋緊張低下右股関節の深部感覚などの問題点を考えた加えて右立脚初期から中期で右股関節内転角

3 右下肢の感覚障害により歩行時に不安定性を認めた胸髄腫瘍摘出術術後患者の一症例右膝関節に対して自動運動にて深部感覚評価をおこなった方法はまず検査者がランダムに決定した位置まで被験者が閉眼で右下肢を自動運動で動かすその後左下肢で角度を模倣させるこれを 5 回実施した度が大きいときに続く右立脚中期から後期で右膝関節の急激な伸展や右股関節外転が多くみられたこれについては右立脚初期から中期で右股関節内転角度が大きくなることで右下肢への荷重量が増大すると考えられたその際右下肢の深部感覚入力が乏しいことで左下肢への体重移動をうまくおこなえずに右遊脚期へ移行することとなり右遊脚期での右足部クリアランス低下による転倒傾向につながったのではないかと仮説をたてたまた右遊脚期での右足部クリアランス低下は右足関節底屈筋力低下や右足関節底屈筋筋緊張亢進低下右足底表在感覚鈍麻などの問題点により右立脚後期での蹴りだしがおこなえないために生じるのではないかと仮説した以上の問題点の仮説より検査測定をおこなった関節可動域 ( 以下 ROM) 検査や徒手筋力検査 ( 以下 MMT) では著明な制限や低下を認めなかった触診による筋緊張検査では右側の大殿筋下部線維中殿筋内側広筋外側広筋大腿二頭筋内側腓腹筋に筋緊張低下を認めた 10 m 歩行は17 秒左下肢を前にしたマン肢位保持は 2 秒右足底表在感覚検査はとくに前足部で重度鈍麻深部感覚検査は右股関節膝関節足関節の全てで0/5であったしかし深部感覚検査の中でも運動覚検査においてなんとなく動かしていることがわかるとの訴えがあったまた本症例は立位姿勢やその他さまざまな動作で右股関節軽度屈曲位膝関節軽度屈曲位足関節軽度背屈位であった Burgessら 1) は深部感覚入力において膝関節軽度屈曲位での関節周囲の感覚受容器 ( 関節包のルフィニ小体靭帯のゴルジ腱器官骨膜のパチニ小体など ) の興奮はわずかであり大半が最大伸展位あるいは屈曲位で興奮したと報告しているこのことより本症例では膝関節伸展位では筋紡錘以外の深部感覚受容器がとくに多く興奮するがそれを認知できず不安定となると考えられたしかし筋活動が生じる膝関節屈曲位の方が筋紡錘からの深部感覚入力が多くなり安定した姿勢を保持できるのではないかと考えたよって本症例では筋活動を生じさせることで筋紡錘からの深部感覚入力を大きくし下肢の深部感覚を補償しようとしているのではないかと考えたそこで筋活動による感覚入力を評価するために図 2 に示した方法で評価をおこなった方法はまず検査者がランダムに決定した位置まで被験者が閉眼で右下肢を自動運動で動かしたその後左下肢で角度を模倣させたこの評価を5 回実施した結果は2/5と障害はされているもののある程度の再現性は得られていた本症例は右膝関節股関節に深部感覚鈍麻右足底に表在感覚鈍麻をきたしておりそのために歩行動作が不安定となっていると考えたまず右立脚中期から後期において右膝関節の深部感覚鈍麻と右足底前足部の表在感覚鈍麻により前足部に荷重が困難になることで右膝関節が急激に伸展すると考えた右膝関節周囲筋の筋活動が減少することで筋収縮による筋紡錘からの深部感覚入力が乏しくなり右下肢の状況を把握することが困難になったことで急激な膝伸展位を呈したと考えた加えて右立脚後期でも右股関節周囲筋の筋活動が小さくなり筋収縮による筋紡錘からの感覚入力が少なくなっていくことで右股関節周囲筋からの深部感覚入力が乏しくなりより右下肢の状態の把握が困難になっていたと考えたこれらの問題点により右下肢の状態の把握が困難になっているため左下肢への体重移動がうま

126 實光遼, 他くおこなえず右股関節外転または内転し右側方に不安定性を呈したと考えた続く右遊脚期では右立脚後期で体幹が右側方傾斜したまま右遊脚期に移行することで右足部のクリアランス低下を招き転倒傾向を呈したのではないかと考えたよって本症例では右下肢筋の筋活動をより促し筋紡錘からの深部感覚入力を補償することで右立脚中期から後期での右膝関節の急激な伸展という現象を制動でき

4 126 實光遼, 他くおこなえず右股関節外転または内転し右側方に不安定性を呈したと考えた続く右遊脚期では右立脚後期で体幹が右側方傾斜したまま右遊脚期に移行することで右足部のクリアランス低下を招き転倒傾向を呈したのではないかと考えたよって本症例では右下肢筋の筋活動をより促し筋紡錘からの深部感覚入力を補償することで右立脚中期から後期での右膝関節の急激な伸展という現象を制動できかつ右股関節が安定することで右遊脚期の足部クリアランスが向上し不安定性が軽減するのではないかと考えた理学療法は本症例の右下肢筋の筋紡錘からの感覚入力を促し深部感覚鈍麻を補償して右側方への不安定性を改善することを目的としたまたそのために下肢関節運動により運動を学習しそれが歩行動作にフィードバックされることを目的としたまず開放運動連鎖 (open kinetic chain: 以下 OKC) から筋活動を高め下肢の筋活動を意識させることを目的におこなった OKC での運動から開始した理由としては運動学習には認知段階連合段階自動化段階がある 2) とされているしかし本症例のように下肢関節の深部感覚が大きく鈍麻している症例に対しては閉鎖運動連鎖 (closed kinetic chain : 以下 CKC) での運動課題は難易度が高い治療と判断したそのためまず CKC での認知段階の準備として単関節ごとに動かし単関節ごとの運動課題によって深部感覚入力をおこなったその後に認知段階や連合段階として CKC での運動につなげステップ動作等での学習をはかったそれらの治療をおこなった後歩行動作を実施し無意識下での自動化段階につなげることを目的とした OKC での治療方法としては端座位や臥位で股関節膝関節足関節の自動介助運動や自動運動抵抗運動を実施したこのとき活動している筋に対してのタッピングや単関節ごとに動かしていることが知覚できているかを確認しながら実施した続いて CKC での理学療法を実施した CKC での治療の目的としては右立脚中期から後期で右股関節膝関節を軽度屈曲位のまま動作をおこない右下肢の深部感覚入力が筋活動増大により多くなるように学習をはかったその CKC での治療の方法として右前足部にテーピングを貼った状態でウエイトシフトやステップなどで促した右前足部にテーピングを貼ったことについては CKC で前足部荷重下における運動の認識を外部刺激で補助し歩行動作における足底圧中心 ( 以下 COP) を後足部から前足部へ改善させる目的で実施した今回感覚入力にテーピングを用いて理学療法を施行したのは動作場面でも用いることが可能と考えたためである 3 治療後では右遊脚期での右足部の床への引っ掛かりが消失し独歩での安全性の向上を認めた歩行動作を通して動作に一貫性が得られ安全性の向上が得られた本症例の特徴的な動作であった右立脚中期から後期での右膝関節の急激な伸展は改善し右膝関節軽度屈曲位のままであった続く右立脚後期でも右股関節外転による体幹の右側方不安定性は軽減し右立脚期を通して安定していた右遊脚期でも右足部の床への引っ掛かりが消失し独歩での安全性の向上を認めた ( 図 3) 立位姿勢も股関節膝関節が屈曲位から伸展位に近づいた姿勢となったその結果触診による筋緊張検査では低下していていた右側の大殿筋下部線維中殿筋内側広筋外側広筋大腿二頭筋内側腓腹筋に軽度の改善を確認した 10 m 歩行は 17 秒から 15 秒と 2 秒短縮し左下肢前のマン肢位保持は 2 秒から 8 秒となり 6 秒延長し改善がみられた右足底表在感覚は前足部で 1/10 から 2/10 右下肢の深部感覚検査では 0/5 と大きな変化はみられなかったしかし右下肢の自動運動にて目標角度を設定し左下肢で角度を再現させた深部感覚評価では 2/5 から 3/5 と軽度の改善がみられた

5 右下肢の感覚障害により歩行時に不安定性を認めた胸髄腫瘍摘出術術後患者の一症例 127 本症例は歩行動作において右立脚後期で右側方への不安定性と右遊脚期で右足部クリアランス低下を呈していた右下肢の深部感覚鈍麻に着目し治療をおこなった結果右立脚後期での右側方への不安定性と右足部クリアランス低下が軽減したこの背景として検査上右下肢の深部感覚鈍麻や右前足部の表在感覚鈍麻は残存していた股関節膝関節周囲筋は立脚初期から中期にかけて筋活動が高まり立脚中期から後期にかけては筋活動が小さくなっていくと報告されている 3) また Latash 4) は動作中において関節受容器は深部感覚を知覚しているものの他の受容器を含めたすべての深部感覚のなかで大きな割合を占めているわけではないと報告しているこれらのことから関節受容器よりも筋の張力による筋紡錘からの感覚入力は深部感覚の大きな割合を占めると考えられる右立脚中期から後期で右股関節膝関節を軽度屈曲位のままで歩行したことで右股関節膝関節周囲の筋活動を右立脚後期でも維持し深部感覚を得られたのではないかと考えられるまた大久保ら 5) は足底部からの情報を増加させたときの立位姿勢制御に及ぼす影響について検討したその結果足底の表在感覚を増加させた場合の方が立位姿勢は安定したと報告している本症例は右下肢深部感覚鈍麻に加えて右前足部の表在感覚が鈍麻しておりそれにより本来右立脚中期から後期で必要な前足部へのCOPの移動が困難な状態であった右前足部の表在感覚鈍麻が後足部荷重につながり右膝関節の急激な伸展を助長し右立脚中期から後期で前足部への COPの移動を阻害している要因の一つであると考えたこの COPの問題を改善させるためにテーピングを用いて治療をおこなったテーピングの表在感覚入力による効果が深部感覚入力に与えた影響については奈良ら 6) の報告によると皮膚感覚については全く位置感覚に関与しないとは言い切れないがあるとしても副次的なものであり精度も低いであろうと報告しているこのことにより今回の右前足部へのテーピングアプローチが大きく深部感覚改善につながったとは考えにくいと推察するしかし右前足部にテーピングを貼り CKCでの治療場面において前足部荷重下での運動の認識を補助し学習した結果歩行動作における COPが改善されたと考えられるそのため表在感覚に対するテーピングによるアプローチの併用により COP のコントロールをおこないやすくし歩行動作の改善につながったと考えられた今回深部感覚評価のために実施した自動運動での評価は他動運動と自動運動における関節角度の再現の違いを評価しどの感覚受容器に対して主にアプローチしていくのかを決定するために実施したまたこの評価は一般的な深部感覚検査である模倣法や口頭法と比較し右下肢の運動を自動でおこなうため筋活動による筋紡錘からの入力がより反映されやすいのではないかと考え評価をおこなった少し方法は異なるが過去にいくつか自動運動と他動運動との関節角度の再現精度を比較した研究がなされている佐々木ら 7) は一側下肢の自動運動による設定角度の再現は他動運動による再現よりも誤差が低値を示したと報告しているまたその機序は α-γ 連関による主動筋の筋紡錘からの深部感覚情報を手がかりとして誤差修正を図ったものであると推察しているまた一般的な模倣法などの他動運動での評価と比較しても設定角度を再現する主動筋の筋紡錘は関節位置覚の精度に強く関与するという可能性が示唆されたと報告している本症例での深部感覚評価は他動運動である模倣法での評価では治療前は 0/5であるのに対して自動運動での評価では治療前 2/5であった治療後では模倣での評価は0/5 自動運動での評価は 3/5であったこの自動運動での深部感覚評価が改善された要因としては筋緊張が軽度改善したためと考えられる OKC や CKCでの理学療法で右立脚中期から後期でとくに右股関節膝関節周囲筋の筋活動の向上を求めた結果姿勢保持や歩行動作場面で筋紡錘の活動が高まり改善されたためと推察されるこれらの評価結果より本症例においては他動運動での関節受容器からの深部感覚の知覚は困難でも自動運動での筋紡錘からの深部感覚の知覚はある程度可能であったことが推察されるヒトの随意運動では筋紡錘は筋長の微細な変化を検出することが示されている 8) ことからも本症例は筋紡錘からの深部感覚を自動運動にて知覚することは可能であったことが推察されるつまり今回実施した自動運動での深部感覚評価は筋紡錘からの情報を大きくした深部感覚評価になりえるのではないかと考えられた胸髄腫瘍 (Th10) を罹患し歩行における右遊脚期で右後方への転倒傾向を呈する症例を担当した右下肢の深部感覚鈍麻に対する治療を右下肢立脚中期から後期にかけて膝関節および股関節屈曲位でおこない筋活動を維持することで筋紡錘からの深部感覚入力が多くなるように促したその結果鈍麻していた右下肢の深部感覚を補償でき転倒傾向が軽減したのではないかと考えられる本症例ではさまざまな深部感覚受容器のなかでも筋紡錘にアプローチをおこなったことにより歩行動作における転倒傾向が改善された可能性が考えられた今後感覚障害に対する理学療法としてさまざまな感覚受容器の特性も考慮したうえでのアプローチが必要である

6 128 實光遼, 他 1) Burgess PR, et al.: Characteristics of knee joint receptors in the cat. J Physiol 1203: , ) 冷水誠 : フィードバックに配慮した歩行トレーニング. 理学療法 29: , ) 中村隆一他 : 基礎運動学, 第 6 版.pp ,pp , 医歯薬出版, ) Latash ML( 著 ) 道免和久 ( 監訳 ): 運動神経生理学講義. pp54 55, 大修館書店, ) 大久保仁他 : 足蹠圧受容器が重心動揺に及ぼす影響について. 耳鼻臨床 72: , ) 奈良勲他 : 姿勢調節障害の理学療法, 第 2 版.pp83 84, 医歯薬出版, ) 佐々木賢太郎他 : 再現方法の違いが膝関節位置覚の精度に及ぼす影響. 保健医療学雑誌 3: 65 68, ) 辻井洋一郎 : 筋感覚研究の展開.pp , 協同医書出版, 2003.

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー PT OT ビジュアルテキスト姿勢動作歩行分析 contents 序ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー畠中泰彦 3 本書の使い方ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

症例報告 関西理学 14: , 2014 右下肢の感覚障害により歩行時に不安定性を認めた胸髄腫瘍摘出術術後患者の一症例 實光 遼 1) 井尻朋人 1) 高木綾一 1, 2) After Surgical Removal of a Tumor from the Thoracic Spin

症例報告関西理学 14: , 2014 右下肢の感覚障害により歩行時に不安定性を認めた胸髄腫瘍摘出術術後患者の一症例實光遼 1) 井尻朋人 1) 高木綾一 1, 2) After Surgical Removal of a Tumor from the Thoracic Spin