Japanese Physioal Physical Therapy Assooiation Association 理学療法学第 39 巻第 5 号 330 一 337 頁 (2012 年 ) 研究論文 脳卒中片麻痺患者の手指運動機能障害に対する ミラーセラピーの効果 * 平上 1)2 )# 尚吾

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1 理学療法学第 39 巻第 5 号 330 一 337 頁 (2012 年 ) 研究論文 脳卒中片麻痺患者手指運動機能障害に対する ミラーセラピー効果 * 平上 1)2 )# 尚吾井上 5) 原田和宏 1 ) 3 ) 優佐藤ゆかり 4 ) 4) 香川幸次郎 要旨 目的 脳卒中片麻痺患者手指運動機能障害に対するミラーセラピー効果を検討すること 方法 14 名回復期脳卒中患者を従来型リハ に一日 30 分ミラーセラピーを追加したミラーセラピー追加群と従 来型リハみに無作為に割つけ, 4 週間介入を行た. 評価には Brunnstrom recovery stage (Brs >,Fugl Meyer assessment ( ) 上肢項凵,Wolf motor function test (WMFT ),Functional independence measure セルフケア項目を用た 結果 ミラーセラピー追加群がに比べ Brs 手指, 手関節と手指項目, および WMFT 得点変化量が有意に大きく ( すべて p 0.05), ミラー セラピー追加群得点変化量が測定値分布に基づく臨床的に有意な最小差 (minimal clinically important difference ;MCID ) を上回てた 結論 従来型リハに加えミラーセラピーを実施することで脳卒中 片麻痺患者手指運動機能回復に対して効果があることが示唆された キーワードミラーセラピー t 手指運動機能無作為化比較試験 は じめに induced movement therapy ), 筋電図バイオフィード バク治療, メンタルプラクティス, ロボト技術にお 脳卒中片麻痺患者 % は上肢機能障害が残存 すると報告されてるなか 1), くつか有効なリハビ リテーション治療が報告されてる 2 3> Langhorne ら 3> は片麻痺上肢機能と手指機能に対するリハ テーション治療無作為化比較試験 (randomized ビリ controlled trial; 以ド,RCT ) メタ分析を行てる 上肢機能に対して, 強制誘発運動療法 (constraint 一 * The Effect of Mirror Therapy on Fingcr Motor Dysfunction after Strekel ) 占備国際大学保健福祉研究所 ( 岡山県高梁市伊賀町 8) Shogo Hiragami,OT MS,Yu Inoue,PT ; Research Institute of Hea ユ th and Welfare,Kibi Internation 記 Vniversity 2 ) 倉敷リハビリテーション病院リハビリテーション部 Shogo Hiragami.OT,MS Department of Rehabilitation,Kurashiki Rehabilitation HospitaL 3 ) 倉敷平成病院リハビリテーション部 Yu I[10ue,PT Depurtment of Rehabilitation Kurashiki Heise 工 Hospital 4 ) 岡山県立大学保健福祉学部保健福祉学科 Yukari Sato.PhD,KojiroKagawa,PT,PhD FaculLy o 正 Health and Welfare Science,Department of Healthand WeLfare Science, Okayama PrefecturalUniversity 5) 吉備国際大学保健医療福祉学部理学療法学科 Kazuhiro Harada,PT,PhD Department of PhysicalTherapy, Fa じ ulty of Ileulth and WeLfare ScTence,Kibi InternationaL University # E mail 受付凵 2011 年 10 月 14 冂 / 受理口 2012 年 5 月 25 日 ) ては効果が示されてる一方で, 手指機能に対する効果は示されておらず, 上肢機能障害なかでも于指機能障害に対する治療法探索が課題となてる 手指機能障害は日常生活活動に影響を及ぼし, 手指動きが不十分なため L 肢全体不使用につながるケースが多く問題となてる 手指機能障害に対して効果が期待できる治療法ひと. つとしてミラーセラピー (mirror therapy ; 以ド,MT ) が着目され, くつか臨床試験 D4 14) が行われてる MT とは鏡に映た非麻痺側上肢動きを見て, 麻痺側 上肢筋運動感覚を生じさせるもであり 15), 手指へ集中的な介入が可能である 我々は片麻痺患者上肢機能障害に対する MT RCT5 編をレビーュし, 上肢と手指 Brunnstrom recovery stage ( 以下,Brs) と Fugl Meyer assessment ( 以下, ) 手指項目効 果量 (effect size ) が大きことを確認し,MT は于指運動機能障害に対して効果がある可能性を報告した 16 > しかしながら,MT 手指運動機能障害に対する効果を検証してる研究は十分とはえず, 上述した Langhorne らメタ分析におても MT は検討されるに至ておらず, 効果につては予備的根拠が示されて

2 Japanese Physioal Japanese Physical Therapy Therapy Assooiation Association 脳 卒 巾 H 麻痺 患 者 手 指 機 能 障 害 に 対 す る ミ ラ ーセ ラ ビ ー 効 果 る段 階 で あ る 本研 究 で そこで 331 障 害 に 対 す る MT は 脳 卒 中 片 麻 痺 患 者 千指 運 動 機 能 効 果 を RCT で こ と 検討 する を冂的 とした 方 法 1 対 象 3 ヵ 所 医 療 施 設 回 復期 リ ビ リ テ ーシ ン 病 棟 に 2010年 10 月 2011年 3 月 問 に 入 院 し た 脳 卒 中片 麻 痺 患 者 で あ た 対 象 者 取 り こ み 基 準 は 以 下 通 りで あ た 発 症 か ら 1 ヵ 月以 上 が 経 過 し て る こ と 初 回 発 症 あ る は 再 発 場 合 前 回 発 症 で ヒ肢 機 能 障 害 が 残 存 しな か た 者 手 指 Brs19 が 1 作 業課題 に V を 含 め た も で 対 象は ハ ョ 図 1 認 知機 能 や 高 次脳 機能 に 問題 が な mental state examinat 以 下 MMSE 三〇 n 以 上 National institutes of 21 NIHSS 点 上 20 health stroke Mini 24 点 が 以 下 scale 0 注 視 視 野 言 語 注 意 項 目 が 意識 肢 機 能 に 影 響 を与 節可 動域 制限 が な る他疾患 が な こ とで あ える ほ ど 亢進や 関 ヒ肢 機 能 に 影 響 を 与 え 麻痺側 筋緊 張 た よる 課題 7 回 実 施 ミ ラ ーボ 非麻痺側 あ りt に した が で には木製 デザ イ PROBE 対 象 者 に は ブ ラ イ ン ドを 行 わ な る こ と が で きる 日 prospective point 22 に blinded end open し た PROBE RCT よる RCT と は プ ラ セ ボ 効 果 を含 め た 結果 を 知 常臨床 に近 22 無 作 為 割 つ 臨 床試験 あ デ ザ イ ンで け は ブ ラ イ ン ド さ れ た 研 究 者 第 三 著 者 が 割 つ け を 行 う 中央 登 録 方 式 と し 手 指 Brs る 1 H 皿 IV V ロ そ れぞ れ で 層 化す る 層別化置換 ブ ク 法 を 採 用 した 患 者 ン プ ル 先行研究 に お 回 る α て MT 結 果 を 基 礎 と して 群 と対 照 群 手 指 Brs 1 78 検 定 力 分 析 フ 変化 あ た で リ ーソ 16 フ トで あ 23 G Pow er を用 て 検 討 した 結 果 78 効 果 量 一 1 一 β 0 8 本研 究 必 要 サ ン プ ル サ イ ズ は 各群 に 7 名ずつ 計 14 名 で あ り 対 象 者 が 14 名 に な た 時 点 で 対 象 者 取 りこ み を中 止 した 4 介 入 方 法 従 来型 リ ビ リ テ ーシ ン 以 下 従 来 型 リ に 加 え 一日 に 1 回 30 分 MT を 計 20 回 4 週 問 週 5 回 実 施 す る MT 追加 群 と 従 来 型 リ ハ ョ ハ み を実 施 す る 対 照 群 に 割 り振 作業療法十 来型 リハ クス 内で た 非 麻 痺側 上 肢 動 き ージ し 麻 痺 側 も ーボ ク ス に 木蓋 を し て 隠 を は じ め ス ポ ン ジ 握 りや ブ 運動 と し 各運 動 に つ ロ ク 等 物 品 を使用 した き 回 を 1 2 セ トと し た 麻 痺 が 重 度 な者 や 注 意集 中 持 続 が 困 難 な 者 に 対 し て は 30 分 介 入 時 間 を順 守 し た う え で 物 品 を使用 し た 巧 緻 運 動 は 行 わ ず 運 動 回 数 を低 減 し た 5 評 価 Modified ashworth た scale MAS set SIAS 感i覚 機 Brs 上 肢 と手 指 26 肩 肘 前腕 手 関節 手 指 項 目 Wolf motor function 27 test 以 下 WMFT Functionalindcpendence meas 28 セ ル フ ケ ア 6 項 目 を用 た ure 以 下 FIM は 脳 卒 中 総 合 的 身 体 機 能 評 価 尺 度 で 下 位 項 凵 に 運 動 機 能 関 節 可 動 域 疼 痛 感 覚 バ ラ ン ス が あ る 上 肢 機 能 項 目 に 肩 肘 前 腕 15 項 目 千 関 節 5 項 目 手指 7 項 目 腱 反 射 3 項 目 協 調 性 ス ピ ー ド 3 項 目 が あ り 各 項 目 を Ol 不 能 2 卜分 まで 3 段 階 で 評 価 し 合 計 は 上 肢 機 能 項 目 全 体 で i 点 と な る 信 頼性 と 妥 当性 が 優 れ 国 際 的 に 使 は 強 制誘 発 運 動 療 法 後 上 肢 機 用 さ れ て る WMFT 能 を評 価 す る 目的 で 開 発 さ れ 信 頼 性 と妥 当性 が 優 れ て る 日本 語 版 32 は 15 項 目 か ら な り 机 ヒに 前 腕 を せ る な ど 粗 大 運 動 ブ ロ クや ト ラ ン プ を 操 ヒ肢 運 動 機 能 評 価 は 対象 者 を 無 作 為 に ハ 実施 方法 は 先 ミ ラ ーボ 内外 手 関節 と 壬指 屈 伸 拇 指 内 外転 対 立 動 作 能 を用 量 に 有 意 差 が 示 さ れ る と き 効 果 量 は こ さ せ て 動 か す よ うに 教 示 し た な お 非 介 入 前 評価 と して サ イ ズ 見積 も り には 6 中 に鏡 を 設 置 し た る よ うに イ メ Stroke impairment assessment 3 サ 4 週 間 週 導 し 鏡 像 み が 見 え る よ うに 設 定 した 運 動 内 容 は 前 腕 ン 研 究 デ ザ イ ン は 評 価 者 み を ブ ラ イ ン ド し 介 入 者 と randomized よ び 囗常 生 活 指 1 MT 図 麻 痺 側 と麻 痺 側 動 き は ミ ラ 2 研 究 箱 E 肢 を 動 か し 鏡 に 映 を 見 て 麻痺側 が動 て き る だ け 一致 ク ス LIに 約 2 時 間 ク ス を用 た ーボ 志 向 型 介 入 お した MT 1 1ω 行研 究 ミ ラ 第一著 者 た tt MT 介入者は と担 当作 業 療 法士 で あ た 従 と は 理 学 療 法 作 業 療 法 で 神 経 筋 促 通 手技 や 一 NNII-Electronic 工 工 Eleo ヒ ronio Library Library

3 332 理学療法学第 39 巻第 5 弓 作する巧緻動作などが含まれ, おもに能力面を評価する尺度である 評価は, 各動作所要時間 ( 制限時間 120 秒 ) と動作質評価として Functional ability scale ( 以下,FAS ) があり, O またく動かせな 5 健常に近動作が可能 6 段階で評価する 本研究では所要時間と FAS 合計を全項目数で割た項目平均秒数と項目平均得点を用た と WMFT 評価は介入前と介入後に第一著者がビデオカメラで録画し, そ映像から群割りつけにつてブラインドされた研究著者ではな理学療法士 1 名が行た また, 患者主観的評価として Globalrating of change scale ( 以下,GRC ) を用た RCT 介入後に, 患者にこ 4 週間で上肢機能がど程度変化したかを本尺度で尋ねた 本尺度は, 患者が介入前から機能状態変化を 1 はるかによくなた 2 少しよくなり生活上意義がある 3 少しよくなたが生活 E 意義は な 4 ほぼ同じくら 5 少し悪くなたが生活 には影響しな 6 少し悪くなり生活に影響する 7 ; はるかに悪くなた 7 段階で評価するもである 本尺度は, 脳卒中片麻痺患者に対する再評価信頼性と上肢運動機能客観的評価尺度を基準とする併存的妥当性が確認されてる 33) MCID 推定方法には, 指標に基づく方法 (anchor basedmethod ) と測定値分布に基づく方法 (distribution based method ) がある 37 )38) 前者は, 患者やセラピス 1 自己評価を指標として推定する方法である 後者 は, 治療成果に関する変数測定値標準偏差や測定標 準誤差などから推定する方法である なかでも介入前に おける測定値標準偏差半値 ( 以ド,O.5SD ) は患者 自己評価を指標とした MCID と近似することが報告 されており 39,MCID 知見が不十分な分野におて は, 測定値標準偏差に基づく方法で MCID を推定す ることが妥当であるとわれてる 38) 本研究では全 対象者における介人前上肢運動機能評価尺度得点 0.5SD を MCID とし.MT 追加群評価尺度得点変化 量がに比べ有意に大きかた評価尺度項目につ てみ算出した MCID による効果判定は,MT 追加群 における各評価尺度項目得点変化量絶対値が MCID 絶対値を上回 た場合, 患者が有効であると判断する 変化があたと判定した 40 ) また,MT 追加群と対照 群それぞれで各対象者における各評価尺度項凵変化量 絶対値が MCID 絶対値を E 回てる割合も算出 した 分析には IBM 社製 SPSS version 19 を用た 6, 分析方法 介人前群問特性比較は, 連続変数には t 検定, 順 序変数には Mann Whitney U 検定, 名義変数には Z2 検 定を用た 上肢運動機能評価尺度 (Brs,, WMFT,FIM ) データは, 先行研究結果と比較を D10)ll 可能にするため, 先行研究 に依拠し平均値で表 記した 介入による上肢運動機能評価尺度得点変化 群問比較につては,Shapiro wilk 検定で介入前後上 肢運動機能評価尺度データ正規性が否定されたため, 群間における評価尺度介入前後得点変化量 ( 介入後 評価尺度得点一介入前評価尺度得点, 以下, 得点変 化量 ) につて Mann WhitneyU 検定と効果量 (Cohen s d) 34 ) で検討した 効果量はサンプルサイズに よて変化することな標準化された指標であり, 効 果大きさを具体的に解釈できる 34 効果量大きさ 35 ) 判定は Cohen 指標を参考に 02 一 O.49 を低度, を中等度,0,8 以上を高度とした 患者主 観的評価につては,MT 追加群とにおける GRC 回答分布違をクロス集計表から検討した また,MT 効果が患者にとて意義あるもかどう かを検討するため, 臨床的に有意な最小差 (minimal clinically importantdifference ; 以下,MCID ) に基づ き効果を判定した MCID とは患者が有益だと感じるこ とができる治療成果に関する変数最小差であり, 介入が患者にとて意義あるもかどうかを判定できる 36) 7. 倫理的配慮 本研究は岡山県立大学倫理審査委員会承認 ( 受付 番号 150) と当該医療施設長承諾を得たうえで, 対 象者には研究趣旨を文章と口頭で説明し, 書面にて同意 を得て行 た 結 果 1. 研究流れと対象者介入前評価結果 研究フローチャートを図 2 に示した 対象者 14 名 は無作為に MT 追加群に 7 名, に 7 名に割り振 られた 脱落者は なか た MT 介入方法につ て は.7 名中 2 名が注意集中持続が困難であ たこと, 1 名は麻痺側筋緊張が亢進して中断する場合があ た ことから, こ 3 名にお ては,30 分介入時間を順 守し, 前腕回内外, 手関節と予指 1 出伸, 拇指内外転 対立動作を中心に行, 回数を 回と低減した MT による有害事象はなく, 介入後に注意集中による疲 労感を訴える者が若干名 た程度であた 介入前群 問 特性に差は認めなかた ( 表 1) 2.MT 効果 MT 追加群と 上肢運動機能評価尺度介入前 後得点と得点変化量および P 値と効果量を表 2 に示し た 得点変化量を群問で比較した結果,MT 追加群 Brs 手指, 手関節と手指項目,WMFT 所

4 脳卒巾片麻痺患者手指機能障害に対するミラーセラピー効果 ヶ所回復期リハビリテーション病棟に入院した 脳卒中片麻痺患者 同意取得 t4 名 要秒数と FAS 得点変化量がに比べ 有意に大き かた Brs 上肢, 肩肘前腕, および FIM セルフケァには有意な群間差は示されなかた 効果量は特に Brs 手指が大きく, 次で 手指, 手関節,WMFT, 肩肘前腕 Brs 上 無作為割つ け 肢であり, これら効果量は高度であた FIM セルフケア効果量は低度を下回た GRC 回答分布を表 3 に示した GRC で機能悪化を報告した者はなかた. J クロス集計による分析では 介入群 (7 名 ) 介入前評価 (7 名 ) 介入前評価 有意差は認めなかたも (p 0.343), 1 はるかによくなた 2 ; 少しよくなり生活上意義がある を報告した は MT 追加群に 4 名 (57.1 % ), に 2 名 (28.6% ) であり,MT 追加群方に意義があると評価した者が多かた MCID に基づく効果判定につて, まず効果が示され 介入 ( 従来型リハ + MT ) 介入後評価 (7 名 ) 図 2 研究フローチャート た Brs 手指, 手関節と手指項目,WMFT MCID を算出した これら評価尺度全対象者における 介入前乎均値と標準偏差および MCID (0,5SD ) は, Brs 一手指は 3,6 ± L2,MCID 0.6, 一手関節は 3.8 ± 3.8,MCID = 1.9, 一手指は 5.5 ± 5,3,MCID 表 1 介入前各群特性 属性 MT 追加群 (11= 7) (n = 7 ) P 値 平均年齢 性 ( 男 f 女 ) 麻痺側 ( 右 f 左 ) 病型 ( 梗塞〆出血 ) 発症後日数 NIHSSMMSEMAS e 且 bqw (0 〆レ 1 + ) MAS wrist (0 〆 1/1+ ) SIAS 触覚 (0!1/2 〆 3 ) SIAS 位置覚 (Oflf2/3 ) Brs 上肢 Brs 手指 WMFT 計 肩肘前腕 手関節 手指 WMFT FAS FIM セルフ 所要秒数 ケア 63.6 ± 9.7 4/3 4/3 4/341.9 ± ± ± 1 5 1/ 1!2 2 〆 3/2 0 〆 0/2/50 /1/0/63.3 ± ± ± 工 3.O l5.1 ± ± ± 3,5 66,0 ± ± ± 8.1 7L3 ± /3 4f3 5/252,1 ± ± ± 0.5 1/4/2 3 〆 3 〆 l l/2/1 〆 32 /0/lf43.9 ± L53.3 ± ± ± ± 4.47 ユ ± ± ± L ± 5.9 mo5 僞 m 解 昭 肥 α5 砺 α6 貯 胆 α6 α8 α abbbaccbbbb CCCCCCCC 平均値 ± 標準偏差 or 人数. NIHSS ; Nationatinstitutes of healthstroke scale 0 44 点 ),MMSE ;Mini mental state exam ination ( O 30 点 ),MAS ; Modifiedashworth scale (O 5),SIAS ; Stroke impairment assessment set (O 3},Brs ; Brunnstrom recovery stage 1 6), Fugl 一 Mcyer assessment ( O 66 点 ), WMFT ;Wolf mqtqr functiontest,fas ; Fun じ tionalability scale (e 5 点 },FIM ; Functiona ] independencemeasure (6 42 点 ). at 検定, b カイ 2 乗検定, c Mann Whitney U 検定,

5 334 理学療法学第 39 巻第 5 号 表 2 各群評価尺度得点変化 Brs 評価尺度群介入前介入後得点変化量 P 値効果量 上肢 手指 MT MT 追加群 追加群 3.3 ± ± ± ± ± ± ± 1.33,4 ± ± ± 0,51.1 ± ± 0, OlO 肩肘前腕 r 一関節 手指 MT 追加群 MT 追加群 MT 追加群.1 ± ± ± 3.34,6 ± ± ± 6.4 L9 ± ± ± 3 54,6 ± ± ± ± ± 2.42,4 ± ± ± 2,20.3 ± ユ D.Ol5 O WMFT 所要秒数 FAS MT 追加群 MT 追加群 66.0 ± ± ± O.92.3 ± ± ± 55,4 2.9 ± LO2.6 ± 1.9 一 29,5 ± ± ± O.603 ± O U8 FIM セルフケア 平均値 ± 標準偏差, MT 追加群..6 ± ± ± 3, ± ± ± 4.7 Brs;Brunnstrom recovery stage, ; Fugl Meyer assessment, WMFT ;Wolf motor functiontes 匸,FAS ;Functionalability scale,fim ; Functionalindepcndence measure 表 3GRC 群別回答分布 GRC 1 はるかによくな た 2 少しよくなり 生活上意義がある 3 少しよくなたが 生活上意義はな 4 ほぼ 1 司じくら MT 追加群 (n = 7) (n = 7) 0 (0.0% ) 1 (14.3%) 4 (57.1% > 1 (14,3% ) 2 (28.6% ) 3 (42.8% ) 1 (14.3%) 2 (28.6% GRC ; G 且 obal raung of change scale. 2,6,WMFT 一所要秒数は 62,3 ± 41.9,MCID =20.9, WMFT FAS は 2.1 ± 1.3,MCID 0.7 であた MT 追加群得点変化量 ( 表 2) はこれら評価尺度項目 MCID を上回てた (Brs 一手指 = 1.1 > MCID =0.6, 一手関節 2.4 > MCID 1.9, 一手指 = 2,9 > MCID 2.6,WMFT 一所要秒数 = 29,5 > MCID 20.9, WMFT FAS = 0,9 > MCID = 0.7) 一方, 得 点変化量は MCID を下回てた MICD に基づ て各対象者における効果を判定する と, 効果があたは Brs 一手指では MT 追加群に 6 名 (85.7% ), に 1 名 (14.3 % ), 一手関節では MT 追加群に 4 名 (57.1 %). に 0 名 (0,0 %), 一手指では MT 追加群に 4 名 (57,1%), に 0 名 (0.0%),WMFT 一所要秒数では MT 追加群に 4 名 (57.1 % ), に 1 名 (14.3% ),WMFT FAS では MT 追加群に 5 名 (71.4 % ), に 1 名 (14.3%) で あた 考 察 脳卒中片麻痺患者上肢機能障害に対する MT RCT は, 自然回復要因を考慮して慢性期患者を対象 に行われてきた 1 )4)S19 )ID しかし, 上肢運動麻痺 復は発症から 3 ヵ月までが重要であり,MT はこ時期 にも とも効果がある可能性があることから, 近年 Dohle ら o) が発症から 1 ヵ月以内片麻痺患者を対象 に手指機能障害に対する効果を検証して 回 る 回復期 脳卒中患者では自然回復要因が効果検証際交絡因 子となる 本研究では, 未知交絡因子も均一化できる 研究デザインである RCT を用たこと 41), および片麻 42)43 痺上肢回復縦断研究によれば, 発症から 1 ヵ 月以内回復が著しく, こ時期に脳浮腫減退, 脳血 流量改善, ペナンブラ領域血流増加による受動的回 復が生じるとわれてる 44) ことから, 発症から 1 ヵ 月以.E が経過した患者を対象とすることで受動的な上肢

6 脳卒中片麻痺患者手指機能障害に対するミラーセラピー効果 335 機能回復要因を制御した 介入前 MT 追加群と対 照群特性比較では両群に差がな ことが確認され, 群 間比較可能性が確保されてると考える RCT ではにもそ時点でもとも効果ある 治療法を介入群と同量に実施することで, 介入群に対す る治療法有効性が議論できる 4D しかしながら, 現 在, 手指運動機能障害に対して効果ある介入方法が乏 しことや 3, 臨床現場で介入研究実行可能性を考 慮して, 本研究では MT 追加と対比するへ付 加介入は設定しなかた よて, 本 RCT 結果は運 動量増加と MT 効果混成であると考えられる MT 効果につては,MT 追加群 Brs 手指, 手関節と手指項目, および WMFT 得点変化 量がに比べ有意に大きく, 効果量は高度であ た 一方,Brs ヒ肢と 化量に有意な群問差は示されず,MT 肩肘前腕項囗得点変 は特に手指運動機 能回復に関与する介入であることが示唆された RCT を用た MT 先行研究では,Yavuzer ら 1) が 発症後平均 5.4 ヵ月 (MT 群 ) 患者を対象に Brs を用 て効果を検証し,Brs 上肢と手指どちらにおても MT 群得点変化量が有意に大きく, そ得点変化量は 平均で Brs 一上肢が O.9,Brs 一手指が LO と報告しており, 本結果と相違が見られた 一方, 上記した Dohle らは を用て効果を検証し, 手指項 [i にみ 効果を認めたことを報告しており, 本結果を支持するも であた 次に, 先行研究で比較的多く用られてる 得点変化量につて検討する Dohle らは MT 群におけ る 手指項目得点変化量は平均 4.4 点と報告し てる Michielsen ら 11) は発症後平均 4.7 年 (MT 群 ) 患者を対象にし,MT 群における 上肢項凵全 体得点変化量は平均 3,6 点でに比べ有意に大き かたと報告してる 本研究 MT 追加群における 得点変化量 ( 肩肘前腕 = 5,7, 手関節 = 2.4, 手 指 2.9) は,Dohle ら報告した手指項目得点変化 量よりは小さく,Michielsen ら報告した 目全体得点変化量よりは大き結果であ 上肢項 た これら は発症後経過時期による麻痺回復程度違に起因し 1)10)m てると推察される ただし, 上記した研究で はにも同じ時間付加介入 ( 鏡なし両手運動 を設定しており, 本研究と介入条件設定に差異があ るため, 結果比較には慎重な議論が必要であるが, 先 行研究知見を踏まえるなら, 本研究は MT 追認してると考えられる 効果を WMFT 効果量が Brs 手指や 手関節と手 指項目に比して小さながらも高度であたことは, MT によ て協調的で巧緻な運動機能に対する効果もあ る可能性を示唆して ると考える 一方, 本研究では FIM セルフケアに対する効果は示されなかた Yavuzer らは,FIM セルフケア項目を用, MT 群 がに比べ得点変化量が有意に人きかたと報告し てるが,Dohle らは FIM 運動項目 ( 認知項目を除く ) を用, 群問差はなかたと報告しており, 一定した見 解は得られてな MT 日常生活動作レベルに対す る効果につては,FIM が麻痺側.E 肢機能を反映して な可能性もあり 45), 評価尺度などさらなる検討が 必要であると考える 本研究では, 測定値分布に基づく MCID 観点から も効果を判定した 先行研究におて,Brs MCID 報告はなが MCID につては,Arya ら 46) が脳卒巾愚者自己評価と Modi 丘 ed rankin scale (mrs ) を指標として検討し,9 10 点と報告してる ここで本研究における 上肢項目全体 MCID (0,5SD ) を算出すると 9.1 であり,Arya ら結果と近 似した値であた WMFT MCID は,Lin ら 40 ) が 脳卒中患者測定値分布に基づく MCID を報告して るが, 本研究と評価尺度得点算出方法が異なり比較 は困難であた 一方,Lang ら 47 ) が脳卒中患者自 己評価を指標として WMFT MCID を検討し, 利き 手が麻痺側 しており, 本 MCID 場合は所要秒数が 19,FAS が 1.0 と報告 ( 所要秒数 = 20.9,FAS 0.7) と 近似した値であた これは, 介入前測定 f 直 0.5SD が患者自己評価に基づ 39) く MCID と近似する知見と一致し, 本研究で得られた MCID が, 患者が有効であ ると判断する値として妥当であることを示してると考 える 得られた MCID に基づて効果を判定した結果, MT 追加群 Brs 手指, 手関節と手指項目, WMFT 得点変化量が MCID を上回てた また, 各対象者各評仙尺度項目変化量から効果を判定した 結果, 従来型リハみでは MCID を上回て る者は O 一 28.6% であるに対して,MT 追加群では 57, % 者が MCID を上回てた さらに, 患者主観的評価尺度である GRC 結果より,MT 追 加群に意義があると評価した者が多か たことは, これ ら MCID に基づく効果判定結果を支持するもであ ると推察される 以上より, 脳卒中片麻痺患者に対する従来型リハ えた MT に加 実施は, 手指運動機能回復に対して効果 があり, さらに患者が有効であると判断するもである 可能性が示唆された 自己評価を指標とした MCID 今後は, 対象者数を増やし, 患者 重症度別, 麻痺側別層別分析を行 検討とともに, 麻痺 MCID 検討 を深め, 効果に関する知見を蓄積してく必要がある 結 論 回復期脳卒中片麻痺患者に対して従来型リハに加え

7 336 理学療法学第 39 巻第 5 号 MT を実施することによて, 手指運動機能回復に効 果があることが示唆された 謝辞 本研究実施にあたり, 多大なご協力をただ た医療施設関係者各位に深謝たします 文 1 ) Yavuzer G,SetlesR,et α1.mirrortherapy ImprovesHand FunctioninSubacuteStroke,A Randomized Controtled Trial.Arch Phys Med Rehabil.2eOS ; , 2 ) Van der leejh,snelsia,et al. ExerciseTherapy for Arm Function in StrokePatientsASystematic Review 献 of Randomized CQntrolled Trials.J CtinRehabil.2001 ; )Langhorne P,Coupar F,et α 1. MotQr Recovery After Stroke ASystematic Review.Lancet Neurol.2009 ; 8 4)AltschulerEL,Wisdom SB,et al. RehabMtation of hemiparesis after strqke with a mirror.lancet.1999 ; )SathianK,Greenspan AL et al. DQing it with mirrors A Case Study Qf a Novcl Appr }ach to Neur }rehabilitation. NeurorehabilNeuralRepair.2000; )Stevens JA,PhitlipsME ;Using Motor Imagery in the Rehabilitation of Hemiparesis,Arch Phys Med RehabiL )Stevens JA,Phillips ME Simutation of BiLateral Movement Training Through MirrQr Reflection A Case Report Demonstrating an OccupationalTherapy Technique forhemiparesis.top StrokcRehabil )RothgangelAS,Morten A,et al.phantoms inthe brain Spiegeltherapie bijchronische CVA patienten; een pilot study.ned TijdschrFysiother,2eO4 ; , 9)Rothgangel AS,Morton AR,et α 1.Spiegeltherapiein der neurologischen rehabilitation Effektivitat in bezug auf die arm und handfunktionen bei chronischcn sch!aganfallpatienten,neurel RehabiL 2007 ; ) Dehle C,Pullen J,et al. MirrQr Therapy Promotes Recovery from Severe Hemiparesis ARandomized Controtted TriaL Neurorehabi 且 Neural Repair,2009 ; ) Michie 且 sen ME,SellesRW,et al. Motor Recovery and CortlcalReorganizationAfterMirrorTherapy inchronic Stroke Patient APhase II RandQmized ControlledTria1. Neurorehabil Neural Repair.2011 ; ) 鈴木めぐみ, 河野光伸, 他 mirror tberapy により乎指機 能が客観的に改善した慢性期脳卒中患者一例. 作業療法ジャーナル,2002 ; ) 松尾篤, 床本康治, 他 鏡治療による. ヒ肢筋活動即時 的変化一シングルケースデザインによる検討一. 理学療法学.20e5 ; , 14) 手塚康貴, 藤原求美, 他 脳卒中上肢運動麻痺に対する鏡 像を利用した治療効果一ランダム化クロスオーバー研究一. 理学療法学.2006 ; 33 ; )Ramachandran VS,Rogers Ramachandran D,et α1.; Touching the phantom limb.nature.1995 ; ) 平上尚吾, 井上優, 他 脳卒中片麻痺患者上肢機能に 対するミラーセラピー有効性 ; 無作為化比較試験レビューと効果量による検討, 作業療法.2011 ; )Ezendam D,Bongers RM,et al.systematicreview of the effectiveness of mirror therapy in upper extremity function,disabilrehabil.20 }9 ; ]8) Doyle S,Bennett S,et α1 Interventionsfor sensqry impairmentin the upper limb aftcr stroke (review ).The Cochrane Library.2010 ; ) Brunnstrom S. 佐久問穣爾, 他 ( 訳 ) 片麻痺運動療法, 医歯薬出版, 東京,1974,pp ) 内山靖, 小林武. 他 1 臨床評価指標入門, 適用と解釈ポイント. 三秀舎, 東京,2006,pp , 21)GoldsteinLB,Bertels C,et al.l Interrater reliability of NIH StrokeSca[e.Arch Neurol.1989 ; ) Hansson L,Hedner T,et α t. Prospective Rand }mized Open BEinded End point ( PROBE )Study.Blood Press. 1992;1; ) Heinrich Heine Universittit Dtisseldorf,http www, psycho.uni duessetdorf.cle/abteilungen /aapfgpower3 / ( 参貝員 ) 24)Bohannon RW,Smith MB 工 nterrater reliability of a modi {iedashworth scale of muscle spasticity,phys Ther ; , 25) 園田茂 脳卒中片麻痺患者機能評価法 Stroke Impairment AssessmentSet (SIAS) 信頼性および妥当性検討 (2) 体幹, 高次脳機能, 感覚項目, 帰結予測. リハ医学 1995 ; ) F し igl Meyer AR,Jaasko L,et al. The Post Stroke Hemiplegic Patient l.a Method for Evaluation of Physicat Performance.ScaIld J Rehab Med.1975 ;713 31, 27 )Wo [f SL,CatlinPA,et al.assessingwolf Motor Function Test as OutcomeMeasure forresearchin PatientsAfter Stroke.Stroke.2001 ; , 28> 道免和久. 干野直一, 他 機能的自立度評価法 (FIM ). 総合リハ.1990 ; )Duncan PW,Propst M,et al.re!iabi! ity of the Fugl Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery Follow ing CerebrovascuEar Accident.Phys thcr D. 30)WQod Dauphinee SL, iilliams JI,et α 1 Examining Outcome Measure in a ClinicalStudy of Stroke.Stroke )Wolf SL,Thompson PA,et al. The EXCITE Trial ; Attributesof the Wolf Motor FunctionTest in Patients With Sub Acute SしrQke.NeurQrehabil Neural Repair ; ) 高橋香代子, 道免和久, 他 ; 新し一 1.tt 肢運動機能評価法 日本語版 Wolf Motor FunctienTest 信頼性と妥当性オ貪討. 総合リ , ノ丶 33) 平上尚吾, 井上優, 他 脳卒中片麻痺患者上肢機能に 関する Globalrating of change scale 信頼性と妥当性検討, 作業療法,( 印刷中 ). 34) 水本篤, 竹内理 研究論文における効果量報告. ために 基礎的概念と注意点. 英語教育研究.20D8 ; )Cohen J Apower primer.psycholbull.1992; )JaeschkeR.Singer J.et α1. 二 Measurement ef Health Status Ascertainingthe Minimal Cli lically Important Difference.C }ntrol CiinTrials.1989 ; )Coapy AG,Subach BR,et α 1 Understanding thc minimum clinically important difference areview of concepts and metheds.spinej.2007; ) Revicki D,Hays RD,et αi. Recommended Methods for Determining Responsiveness and MinimallyImportant Diffcrences for Patient reported Outcomes.J Clin Epidemio ; ) N }rman GR.Sloan JA,et al.interpretation of change in health relatcd quality Qf life.the remarkable universality of half a standard deviation,med Care ) Lin K,Ilsieh Y,et α 1 Minimal Detectable Change

8 脳卒中片麻痺患者手指機能障害に対するミラーセラピー効果 337 and Clinically ImportantDifferenceof the Wolf Motor FunctionTest in StrokePatients.NeurerehabilNeural Repair.2009 ; ) 丹後俊郎 無作為化比較試験, デザインと統計解析. 朝倉書店, 東京, )Duncan PW,GotdsteinLB,et al. SimilarMotGr Recovery of Upper and Lewcr Extremities After Stroke.Stroke. 王 993 ; 25 ll ) Nakayama H,Jorgensen HS,et al. Recovery of Upper ExtremityFunction in StrokePatients The Copenhagen Stroke Study.Arch Phys Med Rehabil.1994; ) 原寛美 特集実践脳卒中リハビリテーション, 急性期から望まし脳卒中リハビリテーションデザイン化. MB Med Reha.2007; ) 高橋香代子, 道免和久. 他 新し上肢運動機能評価法 口本語版 Motor Activity LGg 信頼性と妥当性検討. 作業療法.2009; , 46 ) Arya KN,Verma R,et α1.estimating the Minimal Clinically Important Differenceof an Upper Extremity Recovery Measure in Subacute Stroke Patients,Top StrokeRehabiL2011 ; , 47)Lang CE,Edwards DF.et al. Eg.timating Minimat Clinicallylmportant Differencesof Upper Extremity Measures Early after Stroke Arch Phys Med Rehabil ; Abstract> The Ef 艶 c も of Mi 謄 or Therapy on Finger Motor Dysfunction after Stmke Shogo HIRAGAMI,OT,MS,Yu INOUE,PT Reεεα rc ん nstitute げ He αlth and Welfare,Kibi lnternα ti n α 1 Univer 吻 Shogo HIRAGAMI,OT,MS Dep α 厂伽 e 漉 Yu INOUE,PT 0プRehα bilit αtion,kur α shiki Reh αbilitationhospitα1 Dep α rtment ofreh αbilitation.kur rshifei HeiseiHospitα 1 Yukari SATO,PhD,Kojiro KAGAWA,PT,PhD F 眈祕砂げ He αlthand Welfa 厂 e Science,D 叩 α r カ π 翩 o プ H εα 勉 α π d Welfare Science,Ohay α m α Prefec turα1 Univers め Kazuhiro HARADA,PT,PhD Departnzent ofpj り sic α1theraprv,fa ulty o プ He αlthand WelfareScience ノ (ibilnternationaluniversity Purpose To evaluate the effects of mirror therapy on finger motor dysfunction after stroke. Methods Fourteen convalescent stroke patients were randqmly assigned to the mirror therapy group trained thirtyminutes of mirror therapy in addition to conventional rehabilitation program or control group trained conventional therapy only,and then conducted each 4 week し raining program. The primary outcome measure was the Brunnstrom recovery stage (Brs ),Fug1 Meyer assessment ( ) sub scores forthe upper extremity,wolf motor functiontest(wmft )and the self care items of the Functionallndependencemeasure. Results The scores of the Brs for the hand, for the wrist and hand,and the WMFT improved more inthe mirror therapy group than in the control group (allp < 0.05).Furthermore,these outcome change scores between pretreatment and posttreatment m mirror therapy group reached the distributionbased mlnimal clinically important difference. Conclusions These results suggested that mirror therapy inaddition to a conventional rehabilitation program can be effectiveness forfingermotor dysfunction after stroke.

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