Hokkaido Orthodontio Orthodontic Society Sooiety 特別講演要旨 最近の矯正治療の動向一とくに Steiner 分析を中心として一 大阪歯科大学歯科矯正学教室 木下 善之介 Cephalometrics は, cephalostat を Hofrath,

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1 特別講演要旨 最近の矯正治療の動向とくに Steiner 分析を中心として 大阪歯科大学歯科矯正学教室 木下 善之介 Cephalometrics は, cephalostat を Hofrath,Broad bent により同時 (1931) に考案発表されて以来, 当初は乾燥頭蓋骨による人体頭蓋の測定に始まり, 頭部顔面複合体の構築学的な成長発育の研究や, 連 続的な撮影を行って, その重ね合わせにより成長発育による変化の研究が数多く発表されてきた 方, Downs,Riedel,Weily.Tweed,Steiner らによっ て形 linear 分析法等が用いられているが,Steiner 分析 法は, 治療計画 ( 目標 ) のための分析法として最も般的なものである ややもすれば, この分析法は number game と思われがちであるが決してそのよう な内容ではない 骨格計測に加えて多くの歯の計測 が上下顎歯列弓において行われている これらの計 測は主として, 治療を行う上での歯の排列と位置的 な問題点や, 歯列弓周長における歯の位置の改善に 必要な固定源の喪失 ( anchorage loss ) に関する問題 点,discrepancy に対する抜歯, 非抜歯の決定等, 矯正治療に必要な数々の問題点を提起している 今回, 私に課せられた 最近の矯正治療の動向 と題して,(1) 診断と治療目的の確立 (Steiner 分 析法を中心として ) 早期治療の意義 (3) Edgewise について (4 ) 医療行政と矯正治療の 4 項目の中から,(1) の項目について私見を述べたいと 態的な考察へ と発展し, 顎顔面における骨格の正常 思う と異常の比較検討, 歯の最良の位置を決定し顔貌の平衡と調和のための抜歯基準等の矯正診断の目的に使用されるようになった さらに Rickettsは数多くの計測項目でコンピーュターによる成長予測へと発展させ, 現在はそれぞれの分析法は矯正臨床において OA 化されるようになった 日本における矯正治療の術式も, Labio lingual technique,functionalappliance の時代から,Multi banded appliance,multi bracket appliance が導入されて以来, 成人矯正を含む広範囲な術式に移行して来た とくに Edgewisetechnique も高分子化学, 金属理工等の高度な技術向上のために, 最近 stan. dard Edgewise technique から straight wire techni que の時代に変化してきた 科学の進歩とともに材料, 技術の改革が行われても, 矯正治療に対する基礎的知識および生力学的な生体反応は変化するものではない より良き矯正治療効果を求めようとすればそれぞ 1. Steinerの cephalometrie analysis の計測項目 Steiner は自分自身の矯正治療を行っ た数多くの 症例を分析し, 最も予後が安定し調和の とれた顔貌 を得た症例について検討を行い, その数値 を ldeal reference norms とし, これを参考にして個々の患 者に対する治療目標を決定することを提唱した こ の方法と同様に我々が Uesato との協同研究により, 日本人および日系米国人の 50 症例について検討を行い, 咬合の安定と調和のとれた顔貌を得た 症例に ついて日本人の ldealreference norms とした (Fig. ユ ) それぞれの計測項目 Acceptable comprom, ises,diagram,box score を Fig.1 に示している 2, Diagra 皿の用い方について Chevr n I (problem >に計測された ANB,Ul to NA ( mm angle, ),Ll to NB ( mm,angle ),Pogonionの値を記入する (Fig.2,3 ) れの症例に対して, 正しくより高い 治療目標を樹立 Chevron H (ANB Diagram) は,Problem に示され し ( 矯正診断と治療計画 ), それぞれの 装置に対す るメカニックと生物学的理論を背景として行うべき である 現在, 矯正臨床に最も多く用いられている分析法には,Tweed,Steiner,Downs,Northwestern,Sas た ANB の値を, 治療によりどの程度変化できるか予想してこの値を算出する ここで,ANB の値を減少するためにどのような知識が必要であるかとの問題について考えてみたいと思う SNA の値を減じ SNB の値を増加させれば souni,ricketts と, 日本人の標準値を示した, 飯塚, ANB の値は減少する 飯塚 石川の 分析法, 坂本 三浦 飯塚による SNA の値を減少させるに は, 上顎骨の成長発育 119

2 HokkaidoOrthodontic Orthodontic Society Ca$e No. Name y m. Dr. CEPHALOMETRIC ANALYSIS STEINER Ref. Nerm. Ref.Norm, (Steiner) (O.D.U.) SNA (angle) S2o BO' SNB (angle) BO' 77' ANB (angle} 2o 3o SND (ang]e} 76" 75' LltbNA (mm) 4 4 ltona (angle) 22' 23' =TltoNB (mm) 4 5 itonb (angle} 2sh 26' PotoNB (mm) NptEstndl;shtd 2 Pe&i/toNB(Difference]VaFics 3 -ltet (angte) 131' 12S' OccltoSN (angle} 14" 18' GoGntoSN (angle) 32' 34' SL (mm) SE (mm) Softtissueline( } 3T3width Cmm) 4T4width (mm} 6T6width E7TJEpresent (mm) ToothSizeRelationship(ff.'ri':':i'6=770/o12=:91e/e6=O/o12=O!o ArchLengthD;screpaney ' t= i is e.uftgoodarchform HZoctin (mm}xo<an -6. LOWERARCH + - Discrepancy Relocat;oni' CurveofSpee Re]ocationE Expansion ESpacelntermaxi]]ary -1'o'1'2'3'4'5'6'7's' IDEALCSIe/ner) 25'724'623"522'421'320'219'1IS'O17'-116'-2 22`23'24'25'26'27'2S'29'30'31' 3.2S3.53,7544,254,5i,7555,25S.5-1'o'1'2'3'4'5'6'7'8' 27"s26'725'624'523'422'321'220'119'OIS'-1 ACeEPTABLE ARHANGEMENTS IDEALfO.D.U.) 24`24,5'25'25,5'26'26,5'27'27.5'2S'2S.5' ANB ACCEPTABLECOMPROMISES Extra-Oral Extract;on TetalsNet? P o) 's g {.: -= Nrt g g i sgi * These estimates are use/lt as guides O.D.U : StAnd"rd : by UESATO. KINOSI{ITA. KAWAMOTO. Fig.1 HR.. but theor must be modified for individuats, KOYAMA. NAKANISHI NII-Electronic Library

3 A SNB の値が増加する最も理想的なもの に下顎骨 Acceptable B Compromise の成長発育が考えられる 下顎骨の成長発育には患者個々に成パ長ターンに差があるので, 成長パターンの把握が必要となる 臨床的には FMA の小さい Problem 且 A Reso ]ved 症例は前方成長が望めるが,FMA の大きい症例ではへ下方の成長がみられ大きな期待が持てない場合 がある 成長発育については, 年齢, 性, 成長パ ターン等を考慮して変化を見積る必要がある C これらの外に vertical control の問題がある ver tical control を行い, 下顎骨を counterclockwise rotation させれば ANB は減少する 反対に下顎骨 を clockwise rotati n させれば ANB が大きくなる ここで USC の Dougherty Root の仮説について図 DHoldawa ) hypothesis をもとに説明する Fig,4 は顎顔面の成長変化を示すもので, s 原点, SN 平面で重ね合わせた場合の下顎の成長量を M で表す また,palatalplane の下降量を Vl で示して いる 次に ANS 原点で palatalplane で上顎の変化, とくに第大臼歯の 下降量を V2 で表し, 正中オト ガイ断面像の内側と下顎下縁平面を基準として重ね Fig.2 Diagram ( chevron ) 合わせで, 下顎第大臼歯の上昇量を V3 とした場 合,M の変化量が Vl 十 V2 十 V3 の和と等しい場合は FMA の角度は変化しない (Fig.4 ) ANB Fig,5 は FMA の角度の変化しない顎顔面の成長 変化を示している (Fig.5 ) Fig.6 は矯正治療を行う場合, とくに皿級メカニ クスを用いて準備固定を行う場合 low pull head gear を用いた時の変化を示している H 級不正咬合の治療に用いると ANB の減少が望めない 下顎の clockwise rotation を示している (Fig.6 ) Fig.7 は counterclockwise rotation を示している このような変化を求めるためには Ciass 皿メカニク スに対抗するような Anchorage を求めるべきであ Pogonion Fig,3 Problem diagram の抑制効果が考えられる この方法として high pull headgear,straight pull head gear の使用により可能となる ( 成長期における患者 ) いまつの方 法と して上顎前歯を歯体移動するか,ro t lingual torque を行うことにより根尖が舌側に移動し SNA が減少する る これらの方法として high pullhead gear および palatalbar の使用が必要である 下顎の counter clockwise rotation により ANB を減少させることが できる (Fig.7 ) Chevron ll の ANB Diagram に以上の内容を考慮 して ANB の変化量を見積って ANB Diagram の A に記入し,BC の値を Acceptable compromise の表 よりその数値を記入する (Fig.8 ) Chevron (Pogonion Diagram ) は, NB line に対 する pogonion の値で成長により増加がみられるも 121

4 のである この成長量を考えて D の部位に記入す る 通常成長発育の旺盛な年齢では 2m 皿, 成長量が 多少残されている年齢では 1mm, 成人では Omm と考え るのが妥当である 個々に相違があり, (Fig.9 ) しかしオトガイ部の成長発育は 他の要素も考慮する必要がある レ M = 実質的な下顎骨長径の増加 V1 = 口蓋の下降 Vz = 上顎大臼歯の下降 V3 下顎大臼歯のヒ昇 M = V1 + V2 + V3 であれば, 下顎下縁平面角 は変化しない e Fig.4 Dougherty Root の仮説 \ Fig.5 正常な成長 ナジオンは,A 点とほぼ同じ量だけ前方へ移動する 凵蓋は, 総垂直成長量の % だけ平行に下降する 上顎歯槽部は, 総成長量の % だけ垂直に成長する 前後 的な媒藷の成分 ( 下顎長の増加 ) は, 以上述べ た垂直成長の 3 成分の総量と等しく, 頤部は Y 軸に沿って下降し, 下顎下縁の半行性は変らな い 122

5 Fig.6 顔面高径が大きくなるメカニクス Class llの小臼歯 4 本抜歯ケースで, フースー ェボタイプの頚部顎外固定装 置を用いた場合に, セファロ上でよくみられる変化である 口蓋は前方部で下降する 上顎大臼歯と上顎骨周辺は縫合部がへ後下方牽引されるため, 上顎骨が回転するのである 上顎大臼歯は, その周辺歯槽骨とともに垂直に下降する 顔面高径の増加によりつくりだされた前歯部開咬を閉じるために, 前歯は垂直方向に引っぱられる Y 軸は開く 垂直方向の総成長量は, 下顎長径の増加より大きいへため, 下顎は後下方回転する A 点は後方へ移動するが, B 点はへ前方移動し ない 1 59 Fig.7 圧下のメカニクス ここでいう圧下のメカニクスというのは, このメカニクスを使って Classll の 抜歯ヶスを治療した際にみられるセファロ上の変化のことである 口蓋は平行 に下降する 上顎側方歯群の下降は制限される 上顎前歯は圧下される 下顎歯 牙の上昇の程度は低下する Y 軸は閉じる 下顎長径の増加より垂直方向の総成長量の方が小さいため, 下顎は閉じる方向へ回転 A 点は前方へ移動しない B 点は前方へ移動する 123

6 A R C D Fig.8 ANB diagram Fig.9 Pogonion diagram ユ ) 正中オトガイ断面像の形態について 正中オトガイ断面像の形が円くずんぐりしたもの は成長量が大きく, 細長い形態は成長量は少ない 2) Pogonion の大きさによる変化 大きな pogonion の値を持つ 患者は治療中にその 成長量が大きく, 小さい pogonion の値を持つ患者 ( 目本人ではしばしば ( ) の値をとる場合もある ) は成長量が小さい 次のチャートは pogonion を設定するのに助と B 十 F ) 2 = G なる. Po. 0 0,5 十〇, 〇十〇 十 十 ト O 十 十 2 3) MandibularrotatiQn による変化 下顎の counterclockwise rotation は pogonion の値を増加させ, 反対に clockwise rotation は pogonion の値を減少させる 成長発育の外にこれらの問題点を考慮して pogonion の値を決定し D の部位に記入し,Hold away の仮説にしたがって D = E として E の部にも この値を記入する F の値は F = E (C B ) で算 (C 十 E ) 2 = H 定し記入する Chevron IV Res lveddiagram ) は,Chevron, J Chevron I 旺の数値をもとに決定する G = ( B + F } 2, H = ( C + E ) 2 でそれぞれ上顎切歯 (G ). 下顎切歯 H ) の数値を決定し, 1 と J の角度は acceptable compromise からひきだし記入する (Fig. 10 ) Fig.10 Resolveddiagram 124

7 Chevron W で算出された値は, 治療目標を決定するために有効なガイドとなるが, 種族, 性, 年齢, discrepancy, 成長発育, anchorage 等によりこの値を修正しなければならない 個々の患者に最も適し 1 且 Sout )f ood areh form ( ラ と U < ロ r ぴ ZO 餌 た, 咬合の安定, 充分なる機能, 調和の とれた審美 6 LOWER ARCH 十 性等を考慮して修正する Chevron V (Treatment goal individualized Dia. gran1} は,Chevron W の値をもとに患者に最も適し た値を治療目標として修正されたもの を記入する (Fig.1/ ) この場合, 修正値は上下切歯に対して同 じ比率で修正を行うことである 1 Discrepancy Relocation1 Curve of Spee RelQca 亡 ion6 E pansi n. ESpace i 司.. Intermax 川 ary Extra Oral Extraction 2..l I. 内皿 7 闇 Totals. INe し Fig.12 Box score Fig.11 Treatment goa 畳 individualized diagram て 1/2 の値を ( ) 側に記入する 4 Relocation of lower firstmo ar 下顎第 1 大臼歯が近心傾斜している場合, これらの歯を正しい軸傾斜に整直する場合はスペースが得られることになる このスペースの量を推定して 3, Box score の用い方 (Fig.12 ) 診断に用いられる模型と Steinerの分析値および Diagram の数値より box score を記入する c (1) Discrepancy 下顎模型上での arch lengthdiscrepancy の量を記入する 空隙歯列弓の場合はその量を (+ ) 側に記入し, 叢生の場合は ( ) 側に記入する (2 ) Relocationof lowerinciser 下顎切歯の移動量を記入する これは前記 dia. gram の problem の 1to NB (mm ) の値と treatment goal individuahzed diagram の Ito NB (mm ) との差の値を 2 倍 ( 左右側の合計 ) して, relocation 1 の項の ( ) 側に記入する 3} Curve of Spee 治療手川頁の最初の step で levelingを行う場合, 下顎切歯は片側で curve of Spee の深さの量の 1/2 が唇側に移動することになる その為に両側の量に対し relocil tion 6 の (+) 側に記入する この場合左側に 示された box に片側の量を 6 の項に記入する (5 ) Expansion 下顎の小臼歯および大臼歯が舌側傾斜をしてい る 場合, こ れらの歯を正しい 位置に整直する と歯列弓 が拡大されることになる この 量を見積もっ て ( + ) 側に記入する 6 Espace 第二乳臼歯が残っ ておれば片側 2mm が利用できる ので合計 4mm を ( + ) 側に記入し, すでに交換が行われていれば 0 となる Leeway space を有効に利用することも重要である 吶 IntermaxMary elastics 且級関係を且級ゴムで矯正する場合, 且級ゴムの作用で下顎第大臼歯は近心に移動する そのため に歯列弓の長さが失なわれる この量は fullclass ] の場合片側 2mm 程度であり, 両側で 4mm 程度とな 125

8 る L 級関係であっても H 級ゴムを使用して上顎前 歯の舌側移動をすればやはりいくらかの下顎第大 臼歯の近心移動をするものである その量を見積も って ( ) 側に記入する この場合左側の項に片側の 量を 6 の欄に記入する (8) Extraction この項に記入する前に 1) 7 順までの (+ )( ) の net を計算し,box score の (+ )( ) の値が 0 に近く なれば非抜歯で治療を行い, その絶対値が ( ) 側で かなり大きい場合は抜歯を決定し, 抜歯を決定した 歯幅の合計の量をこの項に記入する もし head gear 等で加強固定等の特別な処置を講じない場合 は, 抜歯空隙の 2/3 が有効に利用され,1/3 は loss するものである その場合抜歯により得られる量を ( + ) 側に,10ss の量 1/3 を ( ) 側に記入する (9) Box score の修正 total, net の値から抜歯の適否を決定し,net の値 が大きければ次の方法で修正する 4mm 以下であれば歯の削合 stripping ) を行え ばその量が得られる er 治療計画で決定された切歯の Relocation of low incisor の値を修正する この場合あまり治療目 標から遠ざかるような処置は避けるべきである ll 級ゴムにより消費される 量を他の固定法 (Head gear,lip bumper 等 ) を用いることによりこの 量を減じることができる 抜歯空隙の閉鎖を行うに際しての space loss を他の方法 (Class 皿メカニクス,J ho k 等の顎外 固定等 ) で行えば IOSS の量を減ずることができる を行うに際しての上下歯列がコージネートされるこ とによる咬合の安定と, 正しい歯軸をもった歯の排 列, 顔貌の調和等の形態的, 機能的, 審美的な改善 である 外科的矯正治療の術前矯正に対する治療計画 針 ) を行うに際し, 数年前より私達の教室では Steiner 分析を応用し,1982 年に近幾東海矯正歯科 学会雑誌, 第 17 巻, 第 1 号に発表し,1985 年に同誌 の第 20 巻第 1 号に治験例を発表してきた 最初の発表は, 術前矯正治療の として ( 方 目標決定の手段 Steiner 分析を応用し, 頭部 X 線規格写真と 模型を用いて分析を行った まず cephalo 分析にお いて, NA,NB line を用いて上下前歯の歯軸の改善を paper surgery で行い, 模型上における discre. pancy 量を計測して total discrepancy により抜歯, 非抜歯を決定して術前矯正を行った 治験例に際しては, さらに進んで上顎歯列に際し ても Steiner 分析に用いる,box score を新しく設定 し,U 1 の移動可能量を決定する 新しく移動予 定の U 1 の値から acceptable compromise の表か ら ANB の値を決定し,NB 線を paper surgery 上で 修正する 修正された NB 線に対して咬合平面を基 準として, 下顎を後退させて L 1 to NB の値を表 より引用して修正する 修正した下顎を再びもとの 位置にもどし, もとの NB 線に対しての距離を計測 しその値が下顎の後退量として決定する これらの 応用はすべての症例 ( 著しい開咬症例, 著しい顎の側方偏位 に適するものではないが, 治療目標の 指針として充分活用できることを示唆している ( 表 Steiner 分析は, 以上の活用の仕方によっ て正し 1,Fig,13 ユ 7 詳細は近東矯歯誌第 17 巻, 第 2 巻 い 治療計画の確立と治療目標, 治療方法における固 参照 ) 定 (anchorage ) の選択, 術後の評価に数多くのアド バイスを我々に与えてくれるものである 4, 外科的矯正法における Steiner 分析の応用につ 稿を終えるに際しまして, 最後となりましたが, 第 27 回北海道矯正歯科学会総会講演に御指命下さいました布施会長をはじめ, 執行部の先生方, 各員 い て 各位の先生方に厚くお礼を申し上げますとともに貴 矯正治療の目的に Tweed は, 憂顔貌線の平衡と調 和 lt, 気治療後の歯列の安憲, 健康な口腔組徹, モ能率的な咀嚼機能 をあげている 近年成人矯正 会の益々のご発展ご活躍を心からお祈り申し上げま す の増加とともに外科的矯正治療が広く行われるよう になっ てきた これらの手法に術前矯正, 術後矯正の必要性は云 うまでもない 術前矯正の治療目標は, 外科的手術 126

9 Case No.1 表 1 症例 1 のセファロ計測値 Name SUEMATSU 19y.7m. Dr. CEPHALOMETRIC ANALYSIS STEINER Ref.Norm. Ref. (Steiner ) (O. Norm, INITIALPRE D.U. OPEPOST OPE ) SNA ( angle ) SNB (angle ) ANB ( angle } 2 3D SND (angle ) to NA (mm ) ,5 ltona ( angle ) ltonb (mm ) to NB ( angle ) 25 26P Noし E3 い bl15h2d Po to NB ( mm ) Po & lto NB (Difference ) arics L5 lto1 (angle ) Occlto SN ( angle ) ,5 14 ll.5 GoGn to SN (angle ) SL ( mm ) SE ( mm ) Softtissuehne ( ) π width ( mm ) FMA ,5 30,5 π width ( mm ) FMIA 66 77,5 77 π width mm ) IMPA 85, E 厄 prese t Tooth Size Re 旧り1M 幽豆 ationship hd 輙 6= ) 77% 12=91% 6= %12 = 1 % Arch Lengし h Discrepancy (1 ) (!5}(22) Fig,13 症例 1 の初診時セファロトレース Fig.14 症例 1 の術前矯正終了時と手術後 の治療目標 ユ 27

10 IDEAL ACCEPTABLE ARRANGEMENTS UPPER ARCH 十 LOWER ARCH 十 Fig.16 症例 1 のセファ ロ トレースの重ね. 合わせ (SN S) CASE l Fig,15 症例 1 の box score ProbLem 944 Pre OP. Estinlated } Post OP. Estimated Pre OP. 834 Post OP. 234,5 CASE Fig 17 症例 1 の治療目標と結果 128

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