マイナンバー 申 告 書 記 入 見 本 ( 一 部 全 部 払 出 ) 表 面 00 万 円 を 超 える 一 時 金 をお 受 取 りになる 場 合 0 0 団 体 番 号 組 合 員 番 号 加 入 者 氏 名 団 体 番 号 ( 一 般 型 ) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カタカナ
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- おきみち つなかわ
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1 請 求 書 記 入 見 本 ( 一 部 全 部 払 出 ) はっきりと 正 しくご 記 入 内 容 を 訂 正 する 場 合 は 二 重 線 で 抹 消 し 受 取 人 氏 名 欄 の 印 (ご 請 求 印 )を 押 印 してください 記 入 例 団 体 番 号 ( 一 般 型 個 年 型 のいずれか) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カナ) 生 年 月 日 団 体 番 号 ( 一 般 型 個 年 型 いずれか) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カナ) 生 年 月 日 をご 登 録 氏 名 が 現 在 と 異 なる 場 合 は 加 入 者 名 (カナ 記 入 ) 欄 に 現 在 の 氏 名 を 記 入 し その 右 の 欄 に 登 録 氏 名 をご 8 0 組 合 記 入 0 0 払 出 事 由 の 選 択 全 部 または 一 部 のいずれかからひとつ 選 び で 囲 んでください 一 部 をご 選 択 の 場 合 は 払 出 金 額 をご 払 出 は0 万 円 以 上 万 円 単 位 です 0 お 受 取 人 の 住 所 氏 名 受 取 人 の 内 容 をのいずれかからひとつ 選 び で 囲 んでください 親 権 者 または 後 見 人 が 請 求 手 続 きを 行 う 場 合 は 親 権 者 氏 名 後 見 人 氏 名 欄 に 親 権 者 または 後 見 人 の 氏 名 を 記 入 し 押 印 してください 後 見 監 督 人 が 選 任 されている 場 合 は 後 見 監 督 人 氏 名 欄 に 後 見 監 督 人 が 氏 名 を 記 入 し 押 印 してくだ さい 受 取 人 の 住 所 氏 名 をご 住 所 受 取 人 のご 自 宅 の 住 所 をカタカナと 漢 字 でご 氏 名 受 取 人 の 氏 名 をカタカナと 漢 字 でご 記 入 くだ さい ご 印 鑑 受 取 人 印 を 押 印 してください 続 柄 加 入 者 からみた 受 取 人 の 続 柄 をご 記 入 くださ い 加 入 者 と 受 取 人 が 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 です 電 話 電 話 番 号 をご 0 00 ミナトクシバ-0- 港 区 芝 -0- 次 郎 ユウ アイ トウキョウト シ ロウ 0 0 組 合 記 入 送 金 先 銀 行 口 座 受 取 人 のご 本 人 口 座 をご 口 座 名 義 人 カタカナで 記 入 し 姓 と 名 の 間 をマス 空 けてください( 濁 点 はマス 使 用 して ください) ゆうちょ 以 外 金 融 機 関 名 本 支 店 名 をご 記 入 くださ い 金 融 機 関 本 支 店 コードが 不 明 の 場 合 はご 記 入 不 要 です 口 座 番 号 は 右 づめでご ゆうちょ 口 座 通 帳 記 号 通 帳 番 号 をご ゆうちょ 口 座 の 末 尾 はになりますの でご 注 意 ください 記 入 内 容 に 誤 りがある 場 合 は 着 金 が 遅 れますので ご 注 意 願 います みずほ 新 橋 7
2 マイナンバー 申 告 書 記 入 見 本 ( 一 部 全 部 払 出 ) 表 面 00 万 円 を 超 える 一 時 金 をお 受 取 りになる 場 合 0 0 団 体 番 号 組 合 員 番 号 加 入 者 氏 名 団 体 番 号 ( 一 般 型 ) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カタカナ)をご ご 請 求 事 由 一 部 払 出 または 全 部 払 出 にを 記 入 してください 8 受 取 人 の 氏 名 生 年 月 日 住 所 受 取 人 の 氏 名 生 年 月 日 住 所 をご 裏 面 に 添 付 した 書 類 に 合 わせて 点 を 記 入 してください 裏 面 次 郎 港 区 芝 -0- 記 入 不 要 受 取 人 の の 記 載 があるカードのコピーを 本 紙 裏 面 に 貼 り 付 けまたは 添 付 してくだ さい なお 申 告 書 は 専 用 封 筒 に 入 れて 提 出 してください
3 請 求 書 記 入 見 本 ( 一 時 金 受 取 用 ) はっきりと 正 しくご 記 入 内 容 を 訂 正 する 場 合 は 二 重 線 で 抹 消 し 受 取 人 氏 名 欄 の 印 (ご 請 求 印 )を 押 印 してください 記 入 例 団 体 番 号 ( 一 般 型 個 年 型 のいずれか) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カナ) 生 年 月 日 団 体 番 号 ( 一 般 型 個 年 型 いずれか) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カナ) 生 年 月 日 をご 登 録 氏 名 が 現 在 と 異 なる 場 合 は 加 入 者 名 (カナ 記 入 ) 欄 に 現 在 の 氏 名 を 記 入 し その 右 の 欄 に 登 録 氏 名 をご 請 求 ( 脱 退 ) 事 由 の 選 択 脱 退 または 死 亡 脱 退 のいずれかからひとつ 選 び で 囲 んでください 死 亡 脱 退 をご 選 択 の 場 合 は 死 亡 日 をご 記 入 くだ さい 8 0 組 合 記 入 0 0 加 入 者 住 所 加 入 者 と 受 取 人 の 住 所 が 異 なる 場 合 のみご 記 入 く ださい 加 入 者 死 亡 の 場 合 のみ 必 要 となります お 受 取 人 の 住 所 氏 名 受 取 人 の 内 容 をのいずれかからひとつ 選 び で 囲 んでください 親 権 者 または 後 見 人 が 請 求 手 続 きを 行 う 場 合 は 親 権 者 氏 名 後 見 人 氏 名 欄 に 親 権 者 または 後 見 人 の 氏 名 を 記 入 し 押 印 してください 後 見 監 督 人 が 選 任 されている 場 合 は 後 見 監 督 人 氏 名 欄 に 後 見 監 督 人 が 氏 名 を 記 入 し 押 印 してくだ さい 受 取 人 の 住 所 氏 名 をご 住 所 受 取 人 のご 自 宅 の 住 所 をカタカナと 漢 字 でご 氏 名 受 取 人 の 氏 名 をカタカナと 漢 字 でご 記 入 くだ さい ご 印 鑑 受 取 人 印 を 押 印 してください 続 柄 加 入 者 からみた 受 取 人 の 続 柄 をご 記 入 くださ い 加 入 者 と 受 取 人 が 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 です 電 話 電 話 番 号 をご 0 00 ミナトクシバ-0- 港 区 芝 -0- 次 郎 ユウ アイ トウキョウト シ ロウ 0 0 組 合 記 入 送 金 先 銀 行 口 座 受 取 人 のご 本 人 口 座 をご 口 座 名 義 人 カタカナで 記 入 し 姓 と 名 の 間 をマス 空 けてください( 濁 点 はマス 使 用 して ください) ゆうちょ 以 外 金 融 機 関 名 本 支 店 名 をご 記 入 くださ い 金 融 機 関 本 支 店 コードが 不 明 の 場 合 はご 記 入 不 要 です 口 座 番 号 は 右 づめでご ゆうちょ 口 座 通 帳 記 号 通 帳 番 号 をご ゆうちょ 口 座 の 末 尾 はになりますの でご 注 意 ください 記 入 内 容 に 誤 りがある 場 合 は 着 金 が 遅 れますので ご 注 意 願 います みずほ 新 橋 7
4 マイナンバー 申 告 書 記 入 見 本 ( 一 時 金 受 取 用 ) 表 面 00 万 円 を 超 える 一 時 金 をお 受 取 りになる 場 合 0 0 団 体 番 号 組 合 員 番 号 加 入 者 氏 名 団 体 番 号 ( 一 般 型 個 年 型 ) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カタカナ)をご 一 般 型 個 年 型 枚 の 請 求 書 を 提 出 する 場 合 は 必 ず 両 方 の 団 体 番 号 を ( 申 告 書 は 枚 で 対 応 可 能 です) ご 請 求 事 由 8 9 脱 退 または 払 込 満 了 あるいは 死 亡 脱 退 にを 記 入 してください 死 亡 脱 退 の 場 合 は に 死 亡 された 加 入 者 の を 記 入 してください 受 取 人 の 氏 名 生 年 月 日 住 所 受 取 人 の 氏 名 生 年 月 日 住 所 をご 裏 面 に 添 付 した 書 類 に 合 わせて 点 を 記 入 してください 裏 面 次 郎 港 区 芝 -0- 死 亡 脱 退 の 場 合 のみ 記 入 受 取 人 の の 記 載 があるカードのコピーを 本 紙 裏 面 に 貼 り 付 けまたは 添 付 してくだ さい なお 申 告 書 は 専 用 封 筒 に 入 れて 提 出 してください
5 請 求 書 記 入 見 本 ( 年 金 受 取 用 ) 記 入 内 容 を 訂 正 する 場 合 は 二 重 線 で 抹 消 し 受 取 人 氏 名 欄 の 印 (ご 請 求 印 )を 押 印 してください はっきりと 正 しくご 記 入 例 団 体 番 号 ( 一 般 型 個 年 型 のいずれか) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カナ) 生 年 月 日 団 体 番 号 ( 一 般 型 個 年 型 いずれか) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カナ) 生 年 月 日 をご 登 録 氏 名 が 現 在 と 異 なる 場 合 は 加 入 者 名 (カナ 記 入 ) 欄 に 現 在 の 氏 名 を 記 入 し その 右 の 欄 に 登 録 氏 名 をご 年 金 受 取 方 法 全 部 または 一 部 のいずれかからひとつ 選 び で 囲 んでください 一 部 をご 選 択 の 場 合 は 一 部 払 出 金 額 に 金 額 をご 年 金 を 選 択 された 方 は 年 金 の 据 置 扱 い 年 金 の 種 類 年 金 の 型 をご 年 金 の 据 置 期 間 を 置 かずに 年 金 開 始 を 希 望 する 場 合 は しない を で 囲 んでください 期 間 を 置 いて ご 希 望 の 月 から 年 金 受 取 を 希 望 する 場 合 は する を で 囲 ん で 年 金 開 始 年 月 をご 最 長 0 年 間 で 満 歳 まで 据 置 ができます 年 金 の 種 類 年 金 の 種 類 をのいずれかから ひとつ 選 び 番 号 を で 囲 んでください 年 金 の 型 年 金 の 型 をのいずれかからひと つ 選 び 番 号 を で 囲 んでください 終 身 年 金 選 択 の 場 合 は% 逓 増 型 のみ 選 択 でき ます 年 金 開 始 後 は 受 取 内 容 の 変 更 ができませんのでご 留 意 願 います 退 職 時 の 一 時 積 増 退 職 時 の 一 時 積 増 をのいずれかからひとつ 選 び 番 号 を で 囲 んでください 有 をご 選 択 の 場 合 は 金 額 および 払 込 予 定 日 をご 記 入 ください 一 時 積 増 は0 万 円 単 位 です 退 職 時 一 時 積 増 保 険 料 から 保 険 事 務 費 が 控 除 され ます 保 険 事 務 費 はご 契 約 状 況 および 年 度 により 決 まりますのでご 注 意 ください ミナトクシバ-0- 港 区 芝 -0- 次 郎 ユウ アイ トウキョウト シ ロウ 組 合 記 入 組 合 記 入 みずほ 新 橋 7 お 受 取 人 の 住 所 氏 名 加 入 者 本 人 を で 囲 んでください 受 取 人 の 住 所 氏 名 をご 住 所 受 取 人 のご 自 宅 の 住 所 をカタカナと 漢 字 でご 氏 名 受 取 人 の 氏 名 をカタカナと 漢 字 でご 記 入 くだ さい ご 印 鑑 受 取 人 印 を 押 印 してください 続 柄 加 入 者 からみた 受 取 人 の 続 柄 をご 記 入 くださ い 加 入 者 と 受 取 人 が 同 一 の 場 合 は 記 入 不 要 です 電 話 電 話 番 号 をご 送 金 先 銀 行 口 座 受 取 人 のご 本 人 口 座 をご 口 座 名 義 人 カタカナで 記 入 し 姓 と 名 の 間 をマス 空 けてください( 濁 点 はマス 使 用 して ください) ゆうちょ 以 外 金 融 機 関 名 本 支 店 名 をご 記 入 くださ い 金 融 機 関 本 支 店 コードが 不 明 の 場 合 はご 記 入 不 要 です 口 座 番 号 は 右 づめでご ゆうちょ 口 座 通 帳 記 号 通 帳 番 号 をご ゆうちょ 口 座 の 末 尾 はになりますの でご 注 意 ください 記 入 内 容 に 誤 りがある 場 合 は 着 金 が 遅 れますので ご 注 意 願 います
6 マイナンバー 申 告 書 記 入 見 本 ( 年 金 受 取 用 ) 表 面 年 額 0 万 円 を 超 える 年 金 をお 受 取 りになる 場 合 0 0 団 体 番 号 組 合 員 番 号 加 入 者 氏 名 団 体 番 号 ( 一 般 型 個 年 型 ) 組 合 員 番 号 加 入 者 名 (カタカナ)をご 一 般 型 個 年 型 枚 の 請 求 書 を 提 出 する 場 合 は 必 ず 両 方 の 団 体 番 号 を ( 申 告 書 は 枚 で 対 応 可 能 です) ご 請 求 事 由 8 脱 退 または 払 込 満 了 にを 記 入 してください 受 取 人 の 氏 名 生 年 月 日 住 所 9 受 取 人 の 氏 名 生 年 月 日 住 所 をご 裏 面 に 添 付 した 書 類 に 合 わせて 点 を 記 入 してください 裏 面 次 郎 港 区 芝 -0- 記 入 不 要 受 取 人 の の 記 載 があるカードのコピーを 本 紙 裏 面 に 貼 り 付 けまたは 添 付 してくだ さい なお 申 告 書 は 専 用 封 筒 に 入 れて 提 出 してください
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