日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(6): :2016 特集胃瘻を使いこなせる社会づくりに向けて PEG の適応と症例 を考える The consideration of the application for PEG and clinical cases 丸山道生 Michio Mar

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1 日本静脈経腸栄養学会雑誌 31(6): :2016 特集胃瘻を使いこなせる社会づくりに向けて PEG の適応と症例 を考える The consideration of the application for PEG and clinical cases 丸山道生 Michio Maruyama 田無病院 院長 President, Tanashi Hospital 要旨 : 経口的に食事が摂取できなくなった場合 PEGを行うか否か? が問題なのではなく 人工的に水分 栄養補給をするか否か? が問題なのである 人工的水分 栄養補給を行うと意思決定したならば 多くの摂食嚥下障害患者のもっとも適切な栄養投与経路は胃瘻となる 人工的水分 栄養補給を行わないなら 何もせず に 経口を細々続け 看取っていく 胃瘻栄養 と 何もせず の間に存在する経鼻栄養 静脈栄養 末梢点滴は栄養法として不適切である PEGの適応は医学的な側面からの適応に加えて 倫理学的な側面からも検討が必要である とくに 遷延した意識障害患者や重症認知症患者のような場合が問題となる 医学的に PEGが適応となる疾患それぞれの重症度や病態に対応したプラクティカルなガイドラインが必要である PEGの適応の考察に加え 4 例の PEG 症例を挙げ それぞれについてコメントを加えた 索引用語 : 内視鏡的胃瘻造設術 (PEG) 人工的水分 栄養補給 (AHN) 胃瘻 はじめに 経口的に食事が摂取できなくなった状態に陥った場合 PEGを行うか否か? が問題なのではなく 人工的に水分 栄養補給をするか否か? が問題であることを 患者や家族が認識することが 最も重要な点である この点があやふやでは PEGの適応は考えられない 人工的に水分 栄養補給をするか否か? の答えを出すために 多くの必要な情報が患者や家族 そして医療者側にも提供され 最終的な判断をするのである もし 人工的に水分 栄養補給をする と決めたら 多くの場合 もっとも適切な栄養補給法は胃瘻となるだろう そして 人工的に水分 栄養補給をしない と決めたら 患者に家族と医療者側は最期まで口から食べられるサポートをし comfort feeding ( 安楽栄養 とでも訳すか?) を続けて 看取っていく体制を取るのが原則となる ここでは まず 人工的水分 栄養補給と PEGの適応を考え PEGが行われた症例に関して考える 養とすることが提示されている 1) ( 図 1) AHNを行うと意思決定したならば 多くの摂食嚥下障害患者のもっとも適切な栄養投与経路は胃瘻となる たとえば 多発性脳梗塞で嚥下障害となった場合のAHNを行うためのルートは 静脈栄養は行うべきでなく その栄養補給は長期にわたるため 胃瘻が第一選択となり 経鼻からのアクセスは適応ではない AHNを行うとすれば 胃瘻栄養 を選択すべきであり AHNを行わないなら 何もせず に 経口を細々続け 唇を湿らせる程度にするのが原則となる 胃瘻栄養 と 何もせず の間に 1.PEG の適応を考える 1) 人工的水分 栄養補給と PEG 人工的水分 栄養補給 ( 以下 AHNと略 ) の栄養ルートを考えるにあたり 基本的なアルゴリズムによれば 摂食嚥下障害患者で腸が機能していれば 静脈栄養ではなく経腸栄養とすること そして長期間になる場合は PEGを行い 胃瘻栄 図 1 栄養管理の時の栄養投与ルートの選択 日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (1229)

2 存在する経鼻栄養 静脈栄養 末梢点滴は栄養法として中途半端で邪道ということを忘れてはならない 2)PEGの医学的側面からの適応医学的な側面からの PEGの適応は 必要な栄養を自発的に経口摂取できず PEGが安全に施行することができ 経腸栄養の効果が期待できる場合となる もちろん 予後が非常に短い場合や全身状態が悪く PEGが行えない場合は適応にはならない 生命予後に関しての厳格な基準はないが 一般的に1か月以上の生命予後が見込まれる成人および小児とされている 1) 経腸栄養は 消化管が機能している場合はすべて適応とされ A.S.P.E.N.( アメリカ静脈経腸栄養学会 ) のガイドラインでは経腸栄養を行う期間が短期間 (4 週間以内 ) の場合は 非侵襲的で留置が容易な経鼻栄養ルートが選択され 長期間 (4 週間以上 ) の場合は胃瘻 腸瘻栄養が選択されるとなっている 1) 実際の医学的な適応疾患に関しては日本消化器内視鏡学会のガイドラインの PEGの適応症例 が参考になる 各種の嚥下 摂食障害を示す疾患 繰り返す誤嚥性肺炎 炎症性腸疾患 減圧治療 その他に適応疾患が分類され 記載されている 2) ( 表 1) とくに嚥下 摂食障害を示す疾患として 脳血管障害 認知症 ALSなどが挙げられている しかし PEGの適応は以上のような医学的な側面からの適応に加えて 倫理学的な側面からも検討が必要である とくに 遷延した意識障害患者や重症認知症患者のような場合 AHNを行うかどうかの判断を 本人 家族とそれにかかわっている医療職 介護職などが 多面的な方向から検討し判表 1 PEGの適応 1. 嚥下 摂食障害 脳血管障害 認知症などのため 自発的に摂食できない 神経 筋疾患などのため 摂食不能または困難 頭部 顔面外傷のため摂食困難 喉咽頭 食道 胃噴門部狭窄 食道穿孔 2. 繰り返す誤嚥性肺炎 摂食できるが誤嚥を繰り返す 経鼻胃管留置に伴う誤嚥 3. 炎症性腸疾患 長期経腸栄養を必要とする炎症性腸疾患 とくにクローン病患者 4. 減圧治療 幽門狭窄 上部小腸閉塞 5. その他の特殊治療 断することが推奨される 3) 3)PEGの倫理的側面からの適応 PEGの適応の倫理的側面は すなわち AHN 適応の倫理である 人工的に水分 栄養補給を行うか否か? の問題である 本邦の代表的なAHN に対する倫理的ガイドラインは 2012 年に老年医学会から出された 高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン 人工的水分 栄養補給の導入を中心として であろう そこでは 個別事例ごとに 本人の人生をより豊かにすること 少なくともより悪くしないことを目指して 本人のQOLの保持 向上および生命維持のために どのような介入をする あるいはしないのがよいかを判断する とされている 3) すなわち 本人の人生の物語をより豊かにし得るか? という哲学的な判断となる このガイドラインに書かれているように 医学的妥当性を確保するものではなく 倫理的妥当性を確保するためのガイドラインである このガイドラインは実臨床でマニュアル的に使えるものではないので プラクティカルに使えるガイドラインがあることが望まれている しかし A H Nに関しての欧米のガイドラインにおいては 哲学的側面 + 臨床的側面が著されている 2010 年の米国 A.S.P.E.N. Ethic position paperでは 重症認知症患者 遷延性意識障害 ( 植物状態 ) 終末期状態の患者には原則的にAHNの適応はないと 実際の疾患の適応にも言及している点がよりプラクティカルである 4) とくに重症認知症に関しては 過去の認知症とPEG を扱った論文や総説から AHN はhand-feeding( スプーンでの食事介助 ) と比較し 褥瘡改善 誤嚥性肺炎のリスク軽減 患者の安寧 機能改善 生存期間の延長などの一切のメリットはないとされている 欧州 ESPENはごく最近 2016 年にAHNのガイドラインを発表している ここでは autonomy( 自主性 ) beneficence ( 善行 ) non-maleficence( 非有害性 ) justice( 公正 ) の倫理の原則に従って AHNの適応を判断すべきと 哲学的なガイドラインとなっている 5) その中でも特に autonomyが重視され 患者の意思が重要視されている 重症認知症患 遷延性意識障害 ( 植物状態 ) 緩和ケア 終末期などの状態を個別に挙げ A.S.P.E.N. のように 適応はない とまでの明確な立場をとっていないが 慎重に適応を判断すべき疾患とされている いずれにしても PEGの適応は倫理性を考え とくに重症認知症患者 遷延性意識障害 ( 植物状態 ) 終末期状態の患者は その適応を慎重に検討すべきである しかし忘れていけないのは それ以外の状況では PEGはよい適応である可能性が高いことだ 4) 疾患別に PEG 適応を考えていくという方向性本邦では現在まで PEGの適応を考える場合 個々の疾患での医学的 倫理学的適応はあまり議論されてこなかった (1230) P E G の適応と症例 を考える

3 PEGの適応を延命処置や認知症などすべてが一緒に考えて 行き過ぎた胃瘻バッシングが起きたのだろうと考えられる 2005 年のESPENのPEGガイドラインでは 適応症として がんの適応として頭頸部がんや上部消化管がんの患者で手術前や放射線 化学療法時などが また 神経疾患として 脳血管障害 脳の外傷 脳腫瘍 球麻痺 パーキンソン病 ALSなどが挙げられている 6) しかし 認知症に関しては個別的で 批判的に適応を考えるべきとされている しかし 疾患単位でもPEG の適応は画一化して扱えない 悪性疾患の治療に際し AHNとして PEGで胃廔栄養を行う場合 例えば 食道がんの化学放射線療法などは PEGのよい適応となるが 死が迫った終末期の食道がん患者はよい適応とは言えない 神経変性疾患の筋萎縮性側索硬化症 ( 以下 ALSと略 ) は 最後まで認知機能が維持されるが 嚥下機能が侵される ALSの治療ガイドラインにも胃廔造設が治療の一環として位置づけられており ALSはPEGの一般的に適応疾患とされる パーキンソン病は嚥下障害がおこると治療薬の投与が困難になり 症状が悪化するため 栄養と内服薬の投与のための胃廔が重要視されており 適応ありとする意見がある 一方 同じ変性疾患のあるアルツハイマー型認知症は 欧米のガイドラインでは 重症化した場合はAHNの適応なし すなわち PEGも適応なしとされている 4) ただ ESPENの認知症患者の栄養のガイドラインでは 軽症 中等症の認知症の場合で 食事摂取が進まず 栄養状態の回復で全身状態も改善の見込みがあれば 限定された期間のAHNは認めるとしている 7) すなわち 疾患の病期により その適応も変化する ESPENのPEGガイドラインでは脳血管障害の場合は 適応ありとされているが 実はその適応は さらに複雑である 6) 多発性脳梗塞で嚥下障害が起こった場合 早い段階でPEG 施行し 積極的なリハビリで嚥下の回復もはかることが可能である場合は 適応があるが 心原性脳塞栓で広汎に脳梗塞がおこり ほぼ寝たきりから回復しない状態は AHNの適応を個別的に考える必要が出てくる このように 同じ疾患名でもその重症度 病状により適応が異なる 今後は AHNおよび PEGの適応を 疾患ごとに その進行度 病状に合わせて 詳しく考察し 実臨床で使えるガイドラインを作成していくことが望ましいと考える 5)PEGを選択しなかった時の対応 AHNとして PEGを行わない方針に決定した場合には 経口を細々続け 唇を湿らせる程度にするのが原則となる しかし 現在の日本において 患者にまったく水分や栄養補給を行わないことは 家族や医療者の心理的な負担になると会田は解析した 8) 見殺しの感の回避 の意味で 末梢点滴 看取り が日本の状況に合った AHN 回避の方法であると 結論付けたが これは 2007 年の調査で その時点での解釈であった その後 社会や AHNの考え方も変化してきている 末梢点滴 看取り という方法は あくまで現状における方便であり AHNを選択しない場合の本来の姿ではないことが最近 理解されつつあると感じる ESPENの認知症患者へのガイドラインでは AHNを選択しなかった時には ほとんどのケースで患者個人個人に見合った 注意深い hand-feedingが最も良い栄養法であると記載されている 8) そして 患者個人個人に見合った 注意深いhand-feeding を comfort feeding ( 安楽栄養 とでも訳すか?) と名付けている AHNを選択しなかった場合に なにも栄養をやらないという罪悪感を家族に持たせないためにも comfort feedingという隠れ蓑的な用語が今後本邦でも役立つのかもしれない 2. 症例を考える ここでは 筆者が経験した PEGの良い適応であったと考えられた代表的な4 症例の概略を記載し その症例に対するコメントを記す 症例 1 85 歳女性アルツハイマー型認知症で 誤嚥性肺炎を繰り返したため 前施設で経鼻胃管が挿入され 経鼻経管栄養が半年近く行われていた 頻回に胃管を自己抜去するため両手にミトンを終日つけられていた 当院の療養病床に転院入所となった 入所時 会話はつじつまが合わないが 発語は良好であった 終日ミトン着用にも関わらず 頻回に経鼻胃管を抜去した 患者は常にミトンの不快感を訴えていた 胃瘻に栄養経路を変更することで ミトンの必要もなくなり 嚥下訓練もできると判断し 家族に PEGの提案を行った 家族はPEGや胃瘻栄養の話を初めて聞いたと語り 胃瘻栄養に移行することを承諾し PEGを行った 術後はすぐに胃瘻栄養を開始し 数日後からゼリー食が開始された その後 6か月間ゼリー食と胃瘻栄養で生活したが ゼリー食でも誤嚥を起こすようになり 経口は中止となった PEG 後 1 年 3か月後に肺炎で死亡した コメント AHNとして経鼻栄養を行うのであれば 胃瘻栄養の方が 患者 介護者のQOLは良いことは過去のデータから明らかである 9) ( 表 2) しかし このような症例でも当院に来る前に医療者側から患者 家族に一切 PEGや胃瘻栄養の説明もなかった 問題点は 現在の胃瘻バッシングの中 次第に医療者側も PEGの説明をすることもなくなってきているという点である 在宅の症例でも 経鼻栄養の患者は 経鼻胃管を自己抜去しないように 昼間はミトン 夜は手をベッド柵に縛られて生 日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (1231)

4 表 2 PEG に変更して何がよかったか? ー PEG 前 経鼻胃管施行 24 例を対象ー 患者 介護環境 顔つきが良くなった 熱が下がった 褥そうが良くなった 吐かなくなった 食事がとれるようになった チューブを抜く心配がなくなった 通院回数が減った 手足を縛る必要がなくなった 薬がチューブに詰まらなくなった お風呂に入れやすくなった 緊急入院の回数が減った 23 例 10 例 20 例 18 例 15 例 14 例 12 例 8 例 活していることがしばしば経験された このような症例は PEG を行い胃瘻栄養にすることで 患者本人ばかりでなく介護者 家族もQOL が向上する 基礎疾患が何であろうと AHNを行うといったん決めた症例であれば 胃管栄養より胃瘻栄養が良いと考える 胃瘻栄養に変更して 多くの症例はお楽しみ程度の食事は可能になる 症例 2 83 歳男性心原性脳塞栓症で右脳の広範な梗塞を起こし 2 週間ほど集中治療室で治療となった 経鼻胃管での栄養となり 回復期リハビリテーションを行った 家族も在宅復帰の強い希望があった 胃瘻目的で当院に転院し PEGを施行した それまでは全く経口摂取していなかった 胃瘻造設後は在宅に移行し 胃瘻栄養を行うとともに 訪問歯科診療と歯科衛生士による嚥下訓練 管理栄養士による栄養指導を行って 徐々に経口栄養が可能となった PEG 施行後ほぼ 1 年で ほぼ全部が経口栄養となり ビールも飲めるようになった 経口摂取が進まない時には胃瘻からの栄養を追加している 体は左片麻痺で不自由ではあるが 構音障害も改善し もともとお寺の住職であったので 弟子の指導もでき 説法もできるようになっている 現在 住職は 伏してもなお 空海を説く と賞せられている コメントこの症例は 広範な脳梗塞にも関わらず 家族が在宅での生活を強く希望し 地域での摂食嚥下リハビリで 食事のほとんどは経口ですることができるようになった症例である 現在 摂食嚥下障害患者に対する嚥下評価や栄養療法 リハビリテーション 薬剤治療などが徐々に広まりつつあるが 全国的にはまだ不十分な状態である 医療経済研究機構が行った 平成 24 年度 胃瘻造設および造設後の転帰等に関する調査研究事業 報告書によると 造設前に摂食嚥下機能評価 を実施されたケースは 57.1% であった 10) また 造設後に摂食嚥下訓練を行ったのは造設病院でさえ 49.1% で 介護施設や在宅では27.6% とさらに少なかった 本邦ではまだまだ摂食嚥下の機能低下を早期に評価し 訓練や栄養療法で 最期まで口から食べられる 医療 介護がまだ十分に行われていない PEGはあくまで摂食嚥下障害患者のトータルな医療介護体制とその過程の中で行われるべきものである 最近 この症例が受けたような地域での嚥下評価と訓練を目指す活動や 栄養に重点を置いた地域一体型 NSTなどが日本各地で芽吹いてきているのは特記すべきで PEG 患者とその家族を支える体制として今後大きな期待が寄せられる 症例 3 69 歳女性新宿在住で 歌舞伎町でスナックを経営し ママとして 30 年間以上 活躍してきた お酒は商売柄 1 日にウイスキー 1 本以上空けていた 煙草も 40 年間 1 日に 20 本以上吸っている 食物を嚥下した時に 詰まる感じが起ってきた 次第に固形物 そして水を飲んでも 吐くようになった 当院来院し 身体所見として左頚部リンパ節が腫脹していた 検査で 広範なリンパ節転移と大動脈に浸潤した胸部食道がんと診断された 治療方針は 放射線化学療法が選択された 細径の内視鏡を用い イントロデューサー法変法で胃瘻を造設し 胃瘻栄養を行いながら 約 1か月半の65Gyの放射線療法と CDDP+5FUの化学療法を施行した 治療後は 放射線化学療法による喉の痛みが強く 経口食は開始できなかったが 次第に腫瘍が縮小し 粘膜の炎症も改善し 経口摂取が可能となり 退院に至った コメントこの症例は 食道がんの放射線化学療法の治療を行う一環として PEGを行った症例である 頭頸部がんや食道がんでは 化学放射線療法の副作用で 口内炎や咽頭炎が起こり 食事摂取が困難になる時期があるので あらかじめ 胃瘻を造設して治療に臨むことも行われる 多くの場合 この症例のように 食道がんによる狭窄で 食事が摂取できない例でも 細径のファイバーにより狭窄部を越えて PEGを行うことが可能である そのほか 治療の一環として クローン病 神経性食思不振症 幽門狭窄などが PEGの適応となる また 神経変性疾患のALSも認知機能は保たれており ガイドライン的にALSの治療の一環として PEGが扱われている 症例 4 78 歳男性 62 歳時に外傷による脳挫傷で左片麻痺と構音障害となった 高次脳機能障害は軽度であった リハビリテーションを行い 自立歩行 会話も可能となった しかし 次第に嚥下障 (1232) P E G の適応と症例 を考える

5 害が悪化して 食事摂取量の低下 体重減少が進んだ 68 歳の時 ヨーグルトなどの嚥下しやすいものしか食べられなくなり 低栄養状態で 歩行も困難となった 栄養状態改善目的で PEGを施行した 胃瘻栄養を主体として 口からも嚥下調整食を摂取可能であった PEG 後 3か月程度で 体重も増加 栄養状態改善し 歩行能力も改善した 経口からの摂取も量 形態ともアップし 1 年後には一口大のおにぎりやアルコールなども摂取できるようになった しかし 経口からの摂取だけでは 1 日必要エネルギー量を満たすことができないため 胃瘻栄養は続けている コメントこの症例では 嚥下障害が徐々に進行したが 全く経口摂取ができなくなる前に PEGを施行し 胃瘻栄養を主体とし 経口栄養を補助として療養生活を送った例である 以前に脳挫傷でリハビリテーションを受けており 嚥下障害に対しても ある程度の知識があったために 患者本人と家族も積極的に PEGを受け入れた 栄養障害があれば 嚥下障害も悪化するので 胃瘻栄養により 栄養状態を改善し 嚥下障害もある程度改善し 自立歩行も可能となり ADLもほぼ自立となった このように 胃瘻により栄養状態が改善すれば ADLや嚥下障害が改善することが考えられる症例は PEGの良い適応と考える 本論文に関する著者の利益相反なし 引用文献 1)ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 17(suppl): ISA-52SA ) 日本消化器内視鏡学会監修. 日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会責任編集. 消化器内視鏡ガイドライン第 3 版. 医学書院, 東京, ,p ) 日本老年医学会. 高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン, 人工的 p 水分 栄養補給の導入を中心として.9-10, )A.S.P.E.N. Ethics Position Paper Task Force: A.S.P.E.N. Ethics Position Paper. Nutrition in Clinical Practice Volume X: 1-8, )Druml C, Ballmer PE, Druml W, et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr XXX: 1-12, )Loser C, Aschl G, Hebuterne X, et al. ESPEN guideline on artificial enteral nutrition, Percutaneous endoscopic gastrostomy(peg). Clin Nutr 24: , )Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, et al. ESPEN guideline on nutrition in dementia. Clin Nutr XXX: 1-22, ) 会田薫子. 認知症の終末期と胃瘻栄養法 PEG の施行要因分析と価値判断を経た代替法の提案.2009 年度勇美記念財団在宅助成一般公募報告書 :22-16, ) 鈴木裕.Percutaneous Endoscopic Gastrostomyを用いた在宅経腸栄養療法. 在宅医療 2: , ) 医療経済研究機構. 平成 24 年度老人保健事業推進費等補助金胃ろう造設および造設後の転帰等に関する調査事業報告書 日本静脈経腸栄養学会雑誌 Vol.31 No (1233)

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