特集 神経外傷 軽症頭部外傷における CT 施行基準 塩見直人 1), 平泉志保 1), 野澤正寛 1)2), 岩田賢太朗 1)2), 松浦潤 1)2) 1), 越後整 1) 済生会滋賀県病院救命救急センター 救急集中治療科,2) 同小児救命救急科 Criteria for Acquisition

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1 特集 神経外傷 軽症頭部外傷における CT 施行基準 塩見直人 1), 平泉志保 1), 野澤正寛 1)2), 岩田賢太朗 1)2), 松浦潤 1)2) 1), 越後整 1) 済生会滋賀県病院救命救急センター 救急集中治療科,2) 同小児救命救急科 Criteria f Acquisition of Computed Tomography in Mild Head Injury Naoto Shiomi, M.D., Ph.D., Shiho Hiraizumi, M.D., Masahiro zawa, M.D., Kentarou Iwata, M.D., Jun Matsuura, M.D., and Tadashi Echigo, M.D. 1)Department of Emergency and Critical Care Medicine, Saiseikai Shiga Hospital, 2)Department of Pediatric Emergency Care and Transpt Medicine, Saiseikai Shiga Hospital We examined the criteria f acquiring computed tomography(ct)f mild head injury in Japan, where the number of CT scanner is higher than other countries. CT acquisition should be mandaty in adults with a Glasgow Coma Scale(GCS)sce<14, those older than 60 years, and those presenting with any symptoms. If none of these criteria are satisfies, CT is recommended in the presence of trauma findings in the head and in patients with dangerous injuries. CT examination should be perfmed in children with a GCS sce<14, those with altered mental status, and those with palpable skull fractures. Otherwise, the criteria f those older and younger than 2 years are different, and children are hospitalized f observation if it the sce falls under the standard threshold. In children f whom the effects of radiation exposure is a concern, the protocol should be reconsidered to substitute CT with magnetic resonance imaging. (Received January 8, 2019;accepted April 12, 2019) Key wds:mild head injury, CT, Japan, radiation exposure Jpn J Neurosurg(Tokyo)28: , 2019 はじめに 軽症頭部外傷患者に対する CT 施行基準については議論が多く 7)20)26), 一定した見解は得られていない. まずこの問題を検討するうえで, 確認しておくべき重要な事項として以下の 3 点について述べる. 1 点目は 軽症 の定義である. 一般的には, 受診時の Glasgow Coma Scale(GCS) が 14 および 15 の症例を軽症と定義する場合が多い. 重症頭部外傷の初期診療手順を示した JATEC ガイドラインでも GCS 14,15 を軽症として扱っている 13). これに対して重症頭部外傷治療 管理のガイドラインでは,GCS 13 を軽症に含めている 14).GCS 13 を軽症とするか中等症に含めるのかは議論があるが 5)8),GCS 13 の患者は頭蓋内病変を合併する率が高く, 開頭術が必要となる頻度も高い 25)27)29). したがって,GCS 13 は軽症ではなく中等症に分類することが妥当と考えられる. 本稿でも GCS 14,15 を軽症として議論を進める. 2 点目として年齢の問題が挙げられる.CT 施行基準に関しては, 基本的に成人と小児は分けて議論する必要がある. 高齢者はその特徴から頭蓋内病変を有する危険性が高いため, 検査の閾値は下げる必要がある. これに対 連絡先 : 塩見直人, 栗東市大橋 済生会滋賀県病院救命救急センター 救急集中治療科 Address reprint requests to:naoto Shiomi, M.D., Ph.D., Department of Emergency and Critical Care Medicine, Saiseikai Shiga Hospital, Ohashi, Ritto shi, Shiga , Japan Jpn J Neurosurg VOL. 28 NO

2 Table 1 Criteria f computed tomography acquisition in EFNS 30) Categy GCS LOS PTA Risk facts CT <30 min <60 min Recommended Required 3 <15 <30 min <60 min +/- Required GCS:Glasgow Coma Scale, LOS:loss of consciousness, PTA:post traumatic amnesia して小児の場合は放射線被曝と体動という 2 つの問題があり, 高齢者に比べると検査の閾値は上げるべきである 21). 特に乳幼児は CT を施行すべきかどうかの判断が難しい場合が多い 22). このように成人と小児では,CT の施行基準に対する考え方が大きく異なることを理解しておく必要がある. 3 点目にわが国と諸外国の CT 設置数の違いがある 15). 日本ではほとんどの救急病院に CT が設置されており, 24 時間いつでも施行できるのが現状である. 必然的に CT の施行率が高くなり, 頭部を打撲したという事実があれば CT を施行する施設もある. このように日本は諸外国と比べて,CT を施行しやすい環境であるという認識が必要である. 本稿では, 軽症頭部外傷に対する CT 施行基準について, これまでの報告をもとに成人と小児に分けて概説し, わが国の実情に合った基準について提唱する. 1 成人の CT 施行基準に関する検討これまでの報告 受診時に意識レベルが悪ければ頭蓋内病変を有する可能性が高いため,CT を施行することに異論はないと考えられる. 軽症例は基本的に受診時の意識レベルがよいため, 意識レベル以外の基準の設定が重要である. つまり頭蓋内病変を合併する危険因子の特定が重要であり, 危険因子を有する患者は CT を施行すべきである. これまでに諸外国から, 有用性の高い CT 施行基準がいくつか報告されている 28)30)32). その中でも,EFNS (European Federation of Neurological Societies) のガイドラインが簡潔でわかりやすい. この EFNS の基準は重症頭部外傷治療 管理のガイドライン 14) および外傷初期診療ガイドライン 13) においても紹介されている. EFNS ガイドラインは, 軽症例を意識レベル (GCS スコア ), 頭蓋内病変を合併する危険因子の有無, 意識消失または受傷後健忘の有無によって 4 つのカテゴリーに分け,CT の必要性を明示している 30) (Table 1). また, 頭蓋内病変合併の危険因子として 13 の因子が挙げられて Table 2 Risk facts f intracranial complications after mild traumatic brain injury 30) Unclear ambiguous accident histy Continued post traumatic amnesia Retrograde amnesia longer than 30 min Trauma above the clavicles including clinical signs of skull fracture Severe headache Vomiting Focal neurological deficit Seizure Age<2 years Age>60 years Coagulation disders High energy accident Intoxication with alcohol/drugs いる 30) (Table 2). GCS スコアが 15 でなければ CT 必要, GCS 15 であっても危険因子が 1 項目でも該当すれば CT 必要, 危険因子が該当しなかった場合は 30 分未満の意識消失または 60 分未満の受傷後健忘があれば CT 推奨となる. 他に成人の CT 施行基準として,New Orleans criteria 7) と The Canadian CT head rule 28) が有名である. 前者は GCS 15 に限定した基準であり,7 項目のいずれか 1 つが該当した時点で CT 必要と判定される. 後者は GCS 13~ 15 が対象であり, 該当項目によって高リスク群と中等リスク群に分けている. 2 わが国における基準の提唱前項で示したいずれの基準も同じような因子が挙げられているが, これらを参考にわが国独自の基準について考察する. まず, 日本が諸外国と異なる点は CT 設置数が非常に多いことである 15). 全世界の CT の 1/3 が日本に設置されており, 日本ではほとんどの救急病院においていつでも CT が施行できる. したがって,CT の施行閾値が下がるのは当然である. しかしながら, 頭部打撲患者すべてに CT を施行するのは,CT の短所の 1 つである放射線被曝の観点から考えても適切ではなく, わが国の 630 脳外誌 28 巻 10 号 2019 年 10 月

3 GCS sce <15 CT required Age 60 years Clinical symptoms CT required Objective findings Dangerous mechanism CT recommended CT not recommended Fig. 1 Proposed criteria f computed tomography acquisition in adults in Japan Fig. 2 Computed tomography findings of a representative case The patient was an 84 year old female who fell while walking. Computed tomography at 4 hours after injury shows cerebral contusion in bilateral frontal lobes and bilateral acute subdural hematoma. CT 施行基準についても議論されている 16). これまでの報告をもとに成人の施行基準として重要と考えられる因子は, 意識レベル (GCS スコア ), 年齢, 患者の訴え ( 症状 ) の 3 つである. 意識レベルは最も重要であり, 意識が清明でない患者は CT を施行すべきである. つまり GCS 14 であれば CT が必要である. 次いで年齢であるが, 高齢者は積極的に CT を施行すべきである. 理由は, 既往歴を有していることが多く, 脳萎縮による架橋静脈の伸展により軽微な外傷で頭蓋内損傷が生じる可能性が高いためである. 患者が認知症を有していれば, 頭部を打撲したという事実を含めて受傷状況が不明なことが多いため, 頭部打撲が疑われる場合は CT を施行すべきである. 高齢者の定義は一般に 65 歳以上であるが,CT 施行基準としては先述の EFNS ガイドラインに示されている 60 歳を区切りとして, それ以上としたほうがわかりやすい. 頭痛, 嘔気, 嘔吐など何らかの症状を有する場合も注意が必要である. 特に痙攣がみられた場合は,CT は必須である. 以上から,CT が容易に施行できるわが国における成人の基準として, まず GCS 15 でない (GCS 14) 場合は CT 必要, 次いで年齢が 60 歳以上または何らかの症状を有する場合も CT 必要, これらのいずれにも該当しなかった場合は, 頭部の外傷所見の有無または受傷機転により検討すべきである. 何らかの頭部の外傷所見 ( 打撲痕や挫創など ) があるか, 危険な受傷機転 ( 高エネルギー外傷 ) と判断した場合は CT 推奨とする (Fig. 1). この CT 必要および推奨の条件は,EFNS ガイドラインの頭蓋内病変合併の危険因子とほぼ一致している. しかしながら, 凝固障害, 抗血小板剤 抗凝固剤の服用, 飲酒後, 薬物中毒などは敢えて基準に含めなかった. 凝固障害に関しては,CT を施行すべきとする検査値の基準の設定が難しい. また, 高齢者では患者の内服歴が不明な場合が多く, 本人が覚えていないことも多い. 凝固障害が問題になるのはほとんどが高齢者であるため 4)9)11),60 歳以上の患者を CT 必要条件としておくことで, 凝固障害および抗血小板剤 抗凝固剤の服用歴を条件に含める必要性が低くなる. 飲酒または薬物中毒の患者は意識が清明でないことが多いため,GCS スコアが 15 でないという基準に該当する. 3 代表例の提示患者は 84 歳の女性, 歩行中に転倒して頭部を打撲し救急受診した. 受診時, 意識清明でバイタルは安定しており, 頭痛や嘔気などの症状は訴えていなかった. 神経学的異常所見はなく, 頭部に明らかな外傷所見はみられなかった. 既往歴は糖尿病があり, モニター上心房細動がみられた. 内服薬の詳細は不明であった.CT は施行せずに自宅で経過観察の方針となったが, 受傷から 4 時間後に意識レベルが低下し, 嘔吐が生じたため再度受診した. 頭部 CT で両側前頭葉に脳挫傷および両側に急性硬膜下血腫がみられた (Fig. 2). この症例は GCS 15 で症状がなく, 頭部に明らかな打撲痕もみられなかった. 受傷機転も高エネルギー外傷ではなかったため, 受傷直後に CT を施行せず経過観察となった. 年齢が 84 歳であるため, 今回提示した CT 施行基準では CT 必要に分類される. わが国は超高齢化社会を迎えており, 高齢者の頭部打撲は増加傾向にある. 救 Jpn J Neurosurg VOL. 28 NO

4 急病院に必ず CT が設置されており, いつでも CT が施行できるわが国では,60 歳以上の高齢者は全例施行しておくことが妥当と考えられる. 1 小児の CT 施行基準に関する検討わが国の現状 わが国では CT が普及しているため, 成人の場合と同様に CT の適応を考えずに施行している施設もある. 小児の場合は, 頭部を打撲したという主訴で 頭蓋内に出血しているのではないか と心配する親 ( 付添人 ) が受診させる場合がほとんどである. 患児の大多数は, 受診時に意識清明で神経学的異常所見がみられない軽症例である. このような患児は画像検査を施行する必要性は低いと考えられるが, 親の希望により施行している症例が多いのが現状である 18)24). 親の希望により CT の適応を考える場合, 法学的観点を考慮する必要があるとの報告もある 12). 2 CT の適応に関する考え方小児においても受診時に意識が清明でない患者は CT を考慮すべきである. 小児は成人に比べて意識レベルの評価が難しく, 特に乳幼児の評価は困難な場合が多い 22). 自ら開眼して泣き叫んでいる場合は, 少なくともその時点では脳ヘルニアを生じるような頭蓋内血腫はないと考えてよいため,CT を施行せず経過観察が可能と考えられる. しかしながら, 受傷直後には小さかった血腫が時間の経過とともに増大する可能性があるため, CT を施行せずに経過観察する場合は, 意識レベルの変化に注意した厳重な観察が必要である. 多くの場合, 血腫が最大の大きさになるのは受傷後 6~8 時間以内であるため, 少なくともこの間は意識をしっかり観察することが必要である. 意識障害がない軽症患者でも 1.2~5.2% は頭部 CT で異常所見がみられ,0.2~0.6% は脳神経外科手術を必要とすると報告されている 6)10)17). このようなデータを考慮すれば, 頭部を打撲したことが明らかな場合は CT を検討すべきであるが, 成人の場合と同様に頭部を打撲した患児すべてに施行するのは適切ではない. 特に乳幼児の場合は CT に際して, 体動と放射線被曝という 2 つの大きな問題がある 21). 体動があれば正確な評価が困難なことが多いため, 激しく泣き叫ぶ乳幼児を押さえつけたり, 鎮静剤を使用したりして CT を施行する場合もある. しかしながら, 鎮静剤の使用は意識レベルの評価を困難にするだけでなく, 呼吸抑制などの副作用もあることか ら, 検査の必要性が低い患者に安易に使用すべきではない. また,CT は通常の X 線検査の数十倍の被曝量があるため, 放射線の影響を受けやすい小児への施行はなるべく避けるべきである. 健康診断の際に行う胸部 X 線撮影の被曝量が 1 回 0.2 msv であるのに対し, 頭部 CT は 1 回の被曝量が 50 msv とされており, 被曝量が多い検査と位置づけられる 15). 日本は欧米と比べて CT 検査を行う機会が多いため, 放射線検査に伴う発癌の危険性が高いという報告がある 2).CT による 50 mgy の被曝により白血病が,60 mgy の被曝によって脳腫瘍の危険がそれぞれ 3 倍になるという報告もあり 19), 小児の不要な CT は控えるべきである. 小児においても年齢を考慮することは重要である.1 歳未満は低所からの転落でも頭蓋内出血を生じるリスクが高いとするわが国からの報告もある 31). 乳幼児期とそれ以外では身体的な特徴の違いに加え, 自分の訴えを言えるかどうかという点で大きな差がある. したがって CT 施行基準は, 乳児期から幼児期に入る 1~2 歳を境界とし, 分けて検討することが望ましいと考えられる. 3 これまでの報告これまでに諸外国からいくつかの CT 適用ルールが提唱されている 6)10)17). 小児の頭部外傷に対する CT 適応基準の中で, 最も信頼できるルールは PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Netwk) である 1)23). 北米の 25 の救急施設から 42,412 例が登録されており, 受傷後 24 時間以内の 18 歳未満で受診時の意識レベル GCS 14,15 の患児が対象となっている. この報告では, 患児を 2 歳以上と 2 歳未満に分けて検討している. このルールにおいて臨床上重要な頭蓋内病変の陰性予測値は 100% であった 20). また,Bressan ら 3) は PECARN に従って診療を行った結果を検証しているが, 治療を介入した 0.8% はすべて CT 撮影群に入っている. これ以外に The CATCH rule(canadian Assessment of Tomography f Childhood Head injury) 17) と The CHALICE rule(children s Head injury ALgithm f the prediction of Imptant Clinical Events) 6) の2つの有名なルールが存在するが, いずれも乳幼児に限定したものではない. 4 当院における乳幼児例の検討 2013 年 4 月 ~2016 年 3 月までに当院救命救急センターに walk in で受診した 2 歳以下の頭部外傷患者 836 例を対象として,CT 施行基準に関する研究を行った. 事前に CT 施行基準を設定し, その基準に基づいて診察を行 632 脳外誌 28 巻 10 号 2019 年 10 月

5 CT was done 3 cases Criteria f applying CT 12 cases Abnmal findings 1 cases (0.1%) Attendant consented 0 cases Fig. 3 CT was not done 821 cases 15 cases (2%) Results of our research on the criteria f computed tomography acquisition in infants with head injury Fig. 4 Computed tomography of a child with intracranial abnmality The patient was a 3 month old girl who fell from a height of 1.5 m. Computed tomography perfmed immediately after the injury shows a skull fracture and mild subarachnoid hemrhage. い, 基準に該当した患児のみ CT を施行した.CT 不要と判断した患児は, その診察結果を親 ( 付添人 ) に説明し, 同意が得られた場合は自宅で経過観察の方針とした. 同意が得られなかった場合は CT を施行した. なお, この研究は 小児頭部外傷患者の CT 施行基準および初期診療方針の確立に関する検討 という課題として, 当院倫理委員会の承認を得ている. まず当院では2 歳以下の頭部外傷患者は全例, こども虐待チェックリスト を用いて虐待の有無を確認しており, 虐待の疑いがあると判断した患児には CT を施行している. 設定した CT 施行基準は,1 交通事故, 高所からの転落 墜落,2GCS 15 でない, 活気がない, 傾眠傾向,3 受傷直後に意識消失または痙攣がみられた,4 何らかの神経学的異常所見が疑われる,5 受傷後に嘔吐が みられる, の 5 項目である. この基準に 1 項目でも該当すれば CT を施行し, 該当しなければ自宅で経過観察とした. 結果は, 虐待が疑われた患児が 3 例,CT 施行基準に該当した患児が 12 例,CT 不要の説明に同意しなかった例は 0 例であり,CT 施行数は計 15 例 (1.8%) であった. この 15 例の中で, 異常所見がみられたのは 1 例であった (Fig. 3). 症例は 3 カ月の女児. 父親が抱っこしていて 1.5 m の高さから落下した. コンクリートで頭部を打撲し, 受傷から 30 分後に来院した. 初診時, 機嫌はよく,CT 施行基準の 高所からの転落 墜落 に該当したため CT を施行した. その結果, 左側頭骨に線状骨折, 右頭頂葉の一部に外傷性くも膜下出血を疑う所見がみられた (Fig. 4). 今回の検討では 98% 以上の症例に CT Jpn J Neurosurg VOL. 28 NO

6 A GCS 14 Other signs of altered mental status Palpable skull fracture Histy of LOC Vomiting, nausea that continues at the arrival Severe mechanism of injury B Imaging not recommended GCS 14 Other signs of altered mental status Palpable skull fracture Imaging not recommended Occipital parietal tempal scalp hematoma Histy of LOC 5 s Severe mechanism of injury t acting nmally per parent Fig. 5 CT recommended Hospitalized patients and observed the following findings Occurrence of convulsion Occurrence of paralysis Appearance of abnmalities in vital ( Observed in 1, 2, 4, 8, 12, 18 hours) Amnesia, loss of consciousness Severe injury mechanism Symptom continuation MRI CT recommended Hospitalized patients and observed the following findings Occurrence of convulsion Occurrence of paralysis Appearance of abnmalities in vital ( Observed in 1, 2, 4, 8, 12, 18 hours) Amnesia, loss of consciousness Severe injury mechanism Symptom continuation MRI The proposed new criteria f acquisition of computed tomography in infants A:Protocol f children aged>2 years. B:Protocol f children aged 2 years. は不要であった.CT で異常がみられたのは対象例全体の 0.1% であった. 5 新しい基準の提唱米国の PECARN に準じて, 当院における乳幼児例の結果も合わせた CT 施行基準について提唱する. まず, 年齢を 2 歳より上と 2 歳以下に分けて基準を設定した. PECARN では 2 歳以上とそれ以下に分けているが, 自分の訴えがはっきり言えないという点を考慮して,2 歳より上 (3 歳以上 ) と 2 歳以下で基準を分けた.CT 推奨の基準は,1GCS 15 でない (GCS 14),2 精神状態が普段と異なる ( いつもと様子が違う ),3 頭蓋骨骨折が触知できる, のいずれかに該当した場合とし, この基準は 2 歳より上と 2 歳以下で同じとした (Fig. 5). 次に,2 歳より上では,1 意識消失の既往,2 受診時に嘔気 嘔吐が続いている,3 重度の受傷機転, のいずれかがみられれば入院による経過観察とした (Fig. 5A). 2 歳以下では,1 側頭 頭頂 後頭の皮下血腫,25 秒以上の意識消失,3 重度の受傷機転,4 親が正常と判断していない, のいずれかが該当すれば入院による経過観察の方針とした (Fig. 5B). 従来であれば, これらの所見があれば CT を施行していたが,CT を施行せずに入院して経過観察する方針とした. 仮に受傷直後に施行した CT で異常所見がなくても, その後しばらくは経過観察が必要であるため, 受傷直後に CT を施行する必要性が低い. 小児患者は CT を施行することよりも, 受傷後の経過観察のほうがより重要であると考えられる. 経過観察は小児病棟で行い, 入院から 1,2,4,8, 634 脳外誌 28 巻 10 号 2019 年 10 月

7 12,18 時間後に痙攣, 麻痺, 異常なバイタルサインが出現していないかどうかを確認する. もしこれらのいずれかの所見が出現した場合は CT を施行する. もし経過観察中に健忘, 意識消失, 重篤な受傷機転 ( 高エネルギー外傷 ), 虐待の疑い, 症状の持続のいずれかを有することがわかった場合は MRI を施行する. この基準の特徴は, 従来であれば CT を施行していたと考えられる患児を入院させて経過観察する点である. 入院後, 観察中に頭蓋内を評価したほうがよいと考えられる所見がみられた場合は,CT ではなく MRI を施行する. これまで CT で外傷性くも膜下出血や脳挫傷などの所見が疑われた場合は, 後日 MRI を施行する場合が多かった. また, 後頭蓋窩の病変 ( 血腫 ) は CT では診断が難しいことがあり, その場合は MRI による精査が必要になる. 今回提唱するこの基準は,CT を省略して MRI で頭蓋内の評価を行うため, 成長段階の小児に対する放射線被曝量を減少させるという利点がある. 一方, 乳幼児に MRI を施行する場合は鎮静が必須となるため, 医療従事者側の負担が大きい. 当院では小児頭部外傷の入院管理は小児救命救急科医師が行っている. このプロトコールの運用には小児に精通した医師の存在が必要である. まとめ これまでの報告を参考にして, わが国における軽症頭部外傷の CT 施行基準について, 成人と小児に分けて考察した. 成人例は GCS 14 であれば CT 必要, 次いで年齢が 60 歳以上, または何らかの症状があれば CT 必要とするのが妥当である. これらに該当しなかった場合は, 頭部の外傷所見があるか, 危険な受傷機転と判断した場合を CT 推奨とする. 特に 60 歳以上の高齢者は頭蓋内病変を有する可能性が高いため, 比較的容易に CT が施行できるわが国においては, ルーチンで CT を施行すべきと考えられる. 一方, 小児例の CT は放射線被曝の問題もあり, 慎重に検討すべきである. 当院における walk in で受診した乳幼児例の検討結果では,CT 異常例は 836 例中 1 例 (0.1%) という結果であった. この結果からも, 軽症の小児例における CT の必要性は低いと考えられる. 小児の場合は頭部打撲後の経過観察に重点をおくべきであり, 観察後の状態によって CT を検討すべきである. 今後, 小児の頭蓋内病変の検索には MRI の活用も考慮すべきである. 著者全員は日本脳神経外科学会への COI 自己申告の登録を完了しています. 本論文に関して開示すべき COI はありません. 文献 1)Babl FE, Bland M, Phillips N, Kochar A, Dalton S, McCaskill M, Cheek JA, Gilhotra Y, Furyk J, Neutze J, Lyttle MD, Bressan S, Donath S, Moleswth C, Jachno K, Ward B, Williams A, Baylis A, Crowe L, Oakley E, Dalziel SR;Paediatric Research in Emergency Departments International Collabative(PREDICT): Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children:a prospective coht study. Lancet 389: , )Berrngton de Gonzalez A, Darby S:Risk of cancer from diagnostic X rays:estimates f the UK and 14 other countries. Lancet 363: , )Bressan S, Romanato S, Mion T, Zanconato S, Da Dalt L: Implementation of adapted PECARN decision rule f children with min head injury in the pediatric emergency department. Acad Emerg Med 19: , )Cohen DB, Rinker C, Wilberger JE:Traumatic brain injury in anticoagulated patients. J Trauma 60: , )Culotta VP, Sementilli ME, Gerold K, Watts CC:Clinicopathological heterogeneity in the classification of mild head injury. Neurosurgery 38: , )Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchel J, Mackway Jones K;Children s head injury algithm f the prediction of imptant clinical events study group:derivation of the children s head injury algithm f the prediction of imptant clinical events decision rule f head injury in children. Arch Dis Child 91: , )Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, Deblieux PM:Indications f computed tomography in patients with min head injury. N Engl J Med 343: , )Hsiang JN, Yeung T, Yu AL, Poon WS:High risk mild head injury. J Neurosurg 87: , )Inamasu J, Nakatsukasa M, Kuramae T, Nakagawa Y, Miyatake S, Tomiyasu K:Influence of age and anti platelet/anti coagulant use on the outcome of elderly patients with fall related traumatic intracranial hemrhage. Neurol Med Chir(Tokyo) 50: , )Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD Jr, Atabaki SM, Holubkov R, Nadel FM, Monroe D, Stanley RM, Bgialli DA, Badawy MK, Schunk JE, Quayle KS, Mahajan P, Lichenstein R, Lillis KA, Tunik MG, Jacobs ES, Callahan JM, Gelick MH, Glass TF, Lee LK, Bachmann MC, Cooper A, Powell EC, Gerardi MJ, Melville KA, Muizelaar JP, Wisner DH, Zuspan SJ, Dean JM, Wootton Gges SL; Pediatric Care Applied Reserch Netwk(PECARN): Identification of children at very low risk of clinically imptant brain injuries after head trauma:a prospective coht study. Lancet 374: , )Lavoie A, Ratte S, Clas D, Demers J, Moe L, Martin M, Bergeron E:Preinjury warfarin use among elderly patients with closed head injuries in a trauma center. J Trauma 56: , ) 森脇崇, 貴島晴彦 : 医学と法学の両視点から軽症小児頭部外傷患者に対する頭部 CT 検査の適否を考える. 神経外傷 40: , ) 日本外傷学会, 日本救急医学会監, 日本外傷学会外傷初 Jpn J Neurosurg VOL. 28 NO

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