Microsoft Word - 【11.生活期リハ】報告書_最終版

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1 平 成 24 年 度 介 護 報 酬 改 定 の 効 果 検 証 及 び 調 査 研 究 に 係 る 調 査 ( 平 成 25 年 度 調 査 ) (11) 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 実 態 調 査 報 告 書

2 ( 表 紙 裏 )

3 ( 表 紙 の 次 )

4 ( 表 紙 の 次 裏 )

5 - 目 次 - 調 査 検 討 組 織 設 置 要 綱 調 査 研 究 の 概 要 第 1 部 調 査 の 概 要 背 景 と 目 的 研 究 事 業 の 実 施 体 制... 4 (1) 検 討 委 員 会 の 設 置 運 営... 4 (2) 検 討 委 員 会 における 検 討 内 容 調 査 研 究 の 内 容... 5 (1) 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 実 態 調 査... 5 (2) 生 活 期 リハビリテーションに 関 するヒアリング 調 査... 7 第 2 部 在 宅 サービス 調 査 結 果 事 業 所 の 状 況 (1) 職 員 配 置 の 状 況 (2) 利 用 者 数 (3) 生 活 期 リハビリテーション 関 連 加 算 の 算 定 状 況 利 用 者 の 状 況 (1) 家 族 構 成 / 介 護 力 (2) 利 用 者 特 性 サービスマネジメントの 状 況 (1) 目 標 の 設 定 状 況 (2)サービス 提 供 に 関 わった 職 種 (3)リハビリテーションの 提 供 内 容 (4) 短 期 目 標 の 達 成 状 況 (5)サービス 提 供 の 効 果 要 介 護 度 改 善 率 への 影 響 因 子 (1)リハビリテーション 職 の 配 置 状 況 との 関 連 性 (2) 短 期 目 標 の 設 定 状 況 との 関 連 性 まとめ 及 び 代 表 性 の 検 証 (1) 事 業 所 の 状 況 (2) 利 用 者 の 状 況 (3)サービスマネジメントの 実 態 (4)サービス 提 供 の 効 果 (5) 代 表 性 の 検 証... 67

6 第 3 部 老 人 保 健 施 設 からの 自 宅 退 所 に 関 する 調 査 結 果 事 業 所 の 状 況 (1) 介 護 報 酬 上 の 届 出 状 況 (2) 経 営 主 体 の 法 人 種 別 (3) 併 設 施 設 (4) 在 宅 移 行 者 ヘのフォロー 在 宅 移 行 者 の 状 況 (1) 年 齢 (2) 要 介 護 度 (3) 退 所 時 の 疾 患 (4) 入 所 前 の 居 場 所 在 宅 移 行 者 へのフォローの 実 施 状 況 (1) 退 所 前 訪 問 (2) 退 所 時 カンファレンス (3) 退 所 後 の 老 健 スタッフによる 訪 問 自 宅 復 帰 の 状 況 まとめ 第 4 部 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 事 業 所 自 治 体 事 例 集 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 事 業 所 の 取 組 事 例 集 (1) 調 査 の 概 要 (2) 調 査 対 象 (3) 調 査 内 容 介 護 老 人 保 健 施 設 せんだんの 丘 通 所 リハビリテーション 地 域 生 活 継 続 支 援 を 目 的 と した 通 所 リハ 修 了 への 取 組 み 通 所 リハビリテーション TRY やる 気 が 出 る 元 気 になれる 通 所 リハビリテーションを 目 指 して 竹 田 訪 問 看 護 ステーション(リハ 室 ) 必 要 な 時 必 要 なだけの 訪 問 リハビリテーショ ンを 三 軒 茶 屋 リハビリテーションクリニック 修 了 を 念 頭 においた 訪 問 リハビリテーション みゆき 園 デイサービスセンター 我 が 家 が 最 高! 白 寿 園 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 における 認 知 症 ケアの 取 組 み 老 人 保 健 施 設 創 生 園 ポータブルトイレの 利 用 を 区 切 りとしたリハビリによる 在 宅 復 帰 支 援 と 通 所 サービスと 短 期 入 所 の 併 用 による 長 期 に 渡 る 在 宅 生 活 支 援 老 人 保 健 施 設 ヒルトップロマン 生 活 自 体 を 訓 練 の 場 とした 多 面 的 アプローチによ る 在 宅 復 帰 支 援

7 2. 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 自 治 体 の 取 組 事 例 集 (1) 調 査 の 概 要 (2) 調 査 対 象 (3) 調 査 内 容 北 海 道 滝 川 市 千 葉 県 印 西 市 静 岡 県 静 岡 市 滋 賀 県 栗 東 市 大 阪 府 大 東 市 大 阪 府 島 本 町 兵 庫 県 洲 本 市 兵 庫 県 淡 路 市 岡 山 県 津 山 市 岡 山 県 総 社 市 高 知 県 高 知 市 高 知 県 田 野 町 参 考 資 料 (1)アンケート 調 査 票 (2)アンケート 集 計 表

8 ( 目 次 裏 )

9 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 実 態 調 査 事 業 の 調 査 検 討 組 織 設 置 要 綱 1. 設 置 目 的 みずほ 情 報 総 研 株 式 会 社 は 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 実 態 調 査 事 業 の 調 査 を 実 施 するにあたり 調 査 設 計 調 査 票 の 作 成 調 査 の 実 施 集 計 分 析 検 証 報 告 書 の 作 成 等 の 検 討 を 行 うため 以 下 のとおり 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 実 態 調 査 事 業 の 調 査 検 討 組 織 ( 以 下 調 査 検 討 組 織 という )を 設 置 する 2. 実 施 体 制 (1) 本 調 査 検 討 組 織 は 川 越 雅 弘 ( 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 企 画 部 第 一 室 長 )を 委 員 長 とし その 他 の 委 員 は 以 下 のとおりとする (2) 委 員 長 が 必 要 があると 認 めるときは 本 調 査 検 討 組 織 において 関 係 者 から 意 見 を 聴 くことができる 3. 調 査 検 討 組 織 の 運 営 (1) 調 査 検 討 組 織 の 運 営 は みずほ 情 報 総 研 株 式 会 社 が 行 う (2) 前 号 に 定 めるもののほか 本 調 査 検 討 組 織 の 運 営 に 関 する 事 項 その 他 必 要 な 事 項 については 本 調 査 検 討 組 織 が 定 める 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 実 態 調 査 事 業 の 調 査 検 討 組 織 委 員 委 員 長 川 越 雅 弘 ( 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 企 画 部 第 一 室 長 ) 委 員 大 河 内 二 郎 ( 公 益 社 団 法 人 全 国 老 人 保 健 施 設 協 会 研 修 委 員 長 ) 岡 野 英 樹 ( 一 般 社 団 法 人 全 国 デイ ケア 協 会 ) 鴻 江 圭 子 ( 公 益 社 団 法 人 全 国 老 人 福 祉 施 設 協 議 会 副 会 長 ) 土 橋 正 彦 ( 公 益 社 団 法 人 千 葉 県 医 師 会 副 会 長 ) 宮 田 昌 司 ( 一 般 社 団 法 人 日 本 訪 問 リハビリテーション 協 会 副 会 長 ) 柳 尚 夫 ( 兵 庫 県 淡 路 県 民 局 洲 本 健 康 福 祉 事 務 所 所 長 ) ( 敬 称 略 50 音 順 ) オブザーバー 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 課 長 補 佐 鶴 田 真 也 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 医 療 介 護 連 携 技 術 推 進 官 逢 坂 悟 郎 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 主 査 村 上 有 佳 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 主 査 米 倉 なほ 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 介 護 技 術 係 飯 村 祥 子

10 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 実 態 調 査 事 業 1. 調 査 の 目 的 生 活 期 リハビリテーションの 充 実 を 図 り 高 齢 者 の 状 態 に 応 じた 質 の 高 いリハビリテーシ ョンの 包 括 的 な 提 供 のあり 方 について 検 討 するために 生 活 期 リハビリテーションの 具 体 的 内 容 訪 問 リハビリテーション 通 所 リハビリテーション 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 における 自 立 支 援 に 係 るサービス 提 供 の 実 態 リハビリテーション 機 能 訓 練 のアウトカムの 評 価 方 法 について 検 証 する 2. 調 査 客 体 (1)アンケート 調 査 訪 問 リハビリテーション 事 業 所 500 事 業 所 ( 無 作 為 抽 出 ) 通 所 リハビリテーション 事 業 所 500 事 業 所 ( 無 作 為 抽 出 ) 短 期 入 所 療 養 介 護 事 業 所 500 事 業 所 ( 無 作 為 抽 出 ) 通 所 介 護 事 業 所 500 事 業 所 ( 無 作 為 抽 出 ) 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 500 事 業 所 ( 無 作 為 抽 出 ) 上 記 については 利 用 者 10 人 程 度 を 対 象 に 利 用 者 調 査 も 実 施 老 人 保 健 施 設 500 施 設 ( 在 宅 強 化 型 施 設 等 ) (2)ヒアリング 調 査 上 記 (1)の 中 から 効 果 的 な 取 組 を 行 っている 事 例 ならびに 運 動 関 連 事 業 について 効 果 的 な 取 組 を 行 っている 自 治 体 に 対 してヒアリング 3. 主 な 調 査 項 目 (1)アンケート 調 査 施 設 票 : 各 種 加 算 の 算 定 状 況 リハビリテーション 効 果 の 把 握 の 方 法 等 利 用 者 票 : 日 常 生 活 行 為 の 評 価 ( 施 設 職 員 評 価 と 利 用 者 本 人 評 価 ) 等 (2)ヒアリング 調 査 実 施 体 制 コスト 効 果 の 検 証 方 法 等 4. 調 査 内 容 ( 調 査 票 種 類 調 査 内 容 等 ) 自 治 体 調 査 ( 調 査 票 1 種 類 )ならびに 介 護 サービス 施 設 事 業 所 調 査 ( 調 査 票 2 種 類 : 施 設 票 利 用 者 票 )ともに 生 活 期 リハビリテーションへの 取 組 の 有 無 とその 内 容 効 果 効 果 的 な 取 組 事 例 の 特 徴 を 把 握 する 5. 調 査 方 法 アンケート 調 査 は 郵 送 発 送 郵 送 回 収 ヒアリング 調 査 は 現 地 訪 問 調 査

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17 第 1 部 調 査 の 概 要

18 ( 第 1 部 裏 )

19 1. 背 景 と 目 的 現 在 わが 国 が 直 面 している 超 高 齢 化 社 会 においては 高 齢 者 がいかに 充 実 した 生 活 を 長 く 維 持 できるかということが 社 会 全 体 の 活 力 にも 影 響 を 与 える 大 きな 課 題 である 平 成 12 年 度 に 創 設 された 介 護 保 険 制 度 は このようなわが 国 の 高 齢 化 の 状 況 高 齢 者 のニーズの 状 況 に 合 わせ 度 重 なる 改 定 を 経 てきており その 一 つである 平 成 24 年 4 月 の 介 護 報 酬 改 定 においては 自 立 支 援 型 サービスの 強 化 と 重 点 化 の 観 点 から リハビリテーションならび に 機 能 訓 練 の 充 実 が 図 られた 高 齢 者 が 可 能 な 限 り 身 体 の 残 存 機 能 を 維 持 しながら 自 分 らしい 生 活 を できれば 住 み 慣 れた 地 域 で 続 けていくためには これまで 主 として 急 性 期 回 復 期 といった 医 療 の 場 で 行 わ れてきたリハビリテーションの 技 術 知 見 を 大 幅 な 身 体 機 能 の 変 化 が 見 込 めない 生 活 期 にも 活 かしていくことが 有 効 であり このことは リハ 専 門 職 のみならず 介 護 職 の 間 におい ても 現 場 レベルでは 実 感 されているところである しかし 生 活 期 におけるリハビリテーションの 効 果 は 急 性 期 回 復 期 のリハビリテーシ ョンの 効 果 を 測 定 する 尺 度 では 的 確 に 測 ることが 難 しく 具 体 的 に 何 をもって 効 果 があった とするのかが 明 確 になってはいない このことが 高 齢 者 の 状 態 に 応 じたリハビリテーショ ンを 的 確 に 提 供 することや 多 職 種 連 携 ( 特 にリハ 職 と 介 護 職 ケアマネジャー)で 取 組 み を 進 めていく 上 での 阻 害 要 因 の 一 つともなっている そこで 本 調 査 では 生 活 期 リハビリテーションの 充 実 を 図 り 高 齢 者 の 状 態 に 応 じた 質 の 高 いリハビリテーションの 包 括 的 な 提 供 のあり 方 について 検 討 するために 訪 問 リハビリ テーション 通 所 リハビリテーション 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 老 人 保 健 施 設 で 行 われている 生 活 期 リハビリテーションの 具 体 的 内 容 と 自 立 支 援 に 向 けた サービス 提 供 の 実 態 を 把 握 し リハビリテーション 機 能 訓 練 のアウトカムを 検 証 すること によって 生 活 期 リハビリテーションの 充 実 を 図 る 方 策 を 検 討 するための 基 礎 資 料 を 提 供 す ることを 目 指 した 3

20 2. 研 究 事 業 の 実 施 体 制 (1) 検 討 委 員 会 の 設 置 運 営 本 研 究 の 実 施 に 際 し 調 査 研 究 の 企 画 調 査 方 法 様 式 の 検 討 調 査 結 果 の 分 析 まとめ を 行 う 場 として 検 討 委 員 会 を 設 置 した 図 表 1 検 討 委 員 会 委 員 氏 名 所 属 委 員 長 川 越 雅 弘 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 企 画 部 第 一 室 長 大 河 内 二 郎 公 益 社 団 法 人 全 国 老 人 保 健 施 設 協 会 研 修 委 員 長 岡 野 英 樹 一 般 社 団 法 人 全 国 デイ ケア 協 会 委 員 鴻 江 圭 子 公 益 社 団 法 人 全 国 老 人 福 祉 施 設 協 議 会 副 会 長 土 橋 正 彦 公 益 社 団 法 人 千 葉 県 医 師 会 副 会 長 宮 田 昌 司 一 般 社 団 法 人 日 本 訪 問 リハビリテーション 協 会 副 会 長 柳 尚 夫 兵 庫 県 淡 路 県 民 局 洲 本 健 康 福 祉 事 務 所 所 長 ( 敬 称 略 50 音 順 ) (2) 検 討 委 員 会 における 検 討 内 容 2 回 の 検 討 委 員 会 を 開 催 し 各 調 査 の 設 計 分 析 および 報 告 書 の 取 りまとめ 方 針 等 につい ての 検 討 を 行 った 各 回 における 検 討 内 容 は 下 表 のとおり 図 表 2 検 討 委 員 会 における 検 討 内 容 回 日 時 検 討 内 容 第 1 回 平 成 25 年 8 月 研 究 計 画 について 調 査 票 ( 案 )について 第 2 回 平 成 26 年 3 月 アンケート 調 査 /ヒアリング 調 査 結 果 報 告 研 究 結 果 のとりまとめについて 4

21 3. 調 査 研 究 の 内 容 (1) 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 実 態 調 査 調 査 対 象 全 国 の 介 護 サービス 事 業 所 における 生 活 期 リハビリテーションの 提 供 実 態 を 把 握 するた め 訪 問 リハビリテーション 通 所 リハビリテーション 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 老 人 保 健 施 設 を 対 象 としてアンケート 調 査 を 実 施 した 調 査 の 概 要 訪 問 リハビリテーション 通 所 リハビリテーション 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 を 各 500 事 業 所 老 人 保 健 施 設 774 事 業 所 を 対 象 とした 調 査 対 象 とする 事 業 所 は 無 作 為 抽 出 により 選 定 を 行 った 図 表 3 アンケート 調 査 対 象 事 業 所 数 サービス 種 類 抽 出 数 1 訪 問 リハビリテーション 500 事 業 所 2 通 所 リハビリテーション 500 事 業 所 3 通 所 介 護 500 事 業 所 4 短 期 入 所 療 養 介 護 500 事 業 所 5 短 期 入 所 生 活 介 護 500 事 業 所 6 老 人 保 健 施 設 774 事 業 所 調 査 方 法 本 調 査 は 郵 送 配 布 郵 送 回 収 により 実 施 した 調 査 時 点 は 平 成 25 年 10 月 1 日 時 点 とした 調 査 内 容 本 調 査 では 老 人 保 健 施 設 を 除 く 5サービスを 対 象 に 1 事 業 所 票 2 利 用 者 票 3 本 人 票 の 3 種 類 の 調 査 票 を 配 布 し 事 業 所 職 員 に1と2 利 用 者 本 人 に3への 回 答 を 依 頼 した なお 2および3の 対 象 数 は 1 事 業 所 につき 利 用 者 10 名 分 ( 最 大 )とした また 老 人 保 健 施 設 においては 4 事 業 所 / 退 所 者 票 ( 老 人 保 健 施 設 票 )について 事 業 所 職 員 に 回 答 を 依 頼 した 各 調 査 票 における 主 な 調 査 項 目 は 次 ページの 表 のとおり 5

22 図 表 4 1 事 業 所 票 の 主 な 調 査 項 目 内 容 主 な 調 査 項 目 事 業 所 の 概 要 経 営 主 体 利 用 者 数 同 一 法 人 で 行 っている 医 療 介 護 サービス 加 算 の 算 定 状 況 生 活 期 リハビリテーション 関 連 加 算 の 実 施 状 況 実 績 ( 各 サービス 別 ) 事 業 所 の 体 制 職 種 人 数 ( 常 勤 / 非 常 勤 常 勤 換 算 ) その 他 同 行 紹 介 調 整 等 の 実 施 状 況 ( 各 サービス 別 ) 図 表 5 2 利 用 者 票 の 主 な 調 査 項 目 内 容 主 な 調 査 項 目 基 本 属 性 性 別 年 齢 介 護 力 住 まいの 状 況 日 常 生 活 自 立 度 ( 障 害 / 認 知 症 高 齢 者 ) 要 介 護 度 状 態 区 分 介 護 サービス 利 用 状 況 介 護 介 助 が 必 要 になった 理 由 現 有 疾 患 医 療 ケア 職 による 対 応 の 必 要 性 手 段 的 日 常 生 活 動 作 / 日 常 生 活 動 作 のレベル サービス 利 用 の 状 況 利 用 回 数 提 供 時 間 提 供 に 関 わった 職 種 リハビリテーションの 内 容 計 画 およびサービス 実 施 状 リハビリテーション 計 画 設 定 時 の 課 題 況 課 題 に 対 する 短 期 目 標 短 期 目 標 の 達 成 状 況 今 後 の 継 続 について 継 続 予 定 の 有 無 継 続 の 理 由 内 容 日 常 生 活 の 状 況 健 康 状 態 満 足 度 図 表 6 3 本 人 者 票 の 主 な 調 査 項 目 主 な 調 査 項 目 日 常 生 活 の 動 作 身 体 の 状 況 など 主 観 的 健 康 観 社 会 参 加 の 状 況 リハビリテーションへの 満 足 度 図 表 7 4 老 人 保 健 施 設 票 の 主 な 調 査 項 目 内 容 主 な 調 査 項 目 事 業 所 の 概 要 経 営 主 体 利 用 者 数 同 一 法 人 で 行 っている 医 療 介 護 サービス 介 護 報 酬 上 の 届 出 加 算 の 算 定 状 況 生 活 期 リハビリテーション 関 連 加 算 の 実 施 状 況 実 績 ( 各 サービス 別 ) 事 業 所 の 体 制 職 種 人 数 ( 常 勤 / 非 常 勤 常 勤 換 算 ) その 他 紹 介 調 整 等 の 実 施 状 況 退 所 者 の 状 況 退 所 者 数 ( 退 所 者 別 ) 現 有 疾 患 要 介 護 度 在 宅 復 帰 後 のフォロー 等 6

23 回 収 状 況 上 記 の 各 票 の 発 出 および 回 収 状 況 は 以 下 のとおりである 図 表 8 調 査 票 の 回 収 状 況 調 査 票 名 回 収 数 発 出 数 回 収 率 有 効 有 効 回 答 回 答 率 施 設 事 業 所 票 ( 訪 問 リハビリテーション) % % 利 用 者 票 ( 訪 問 リハビリテーション) % % 施 設 事 業 所 票 ( 通 所 リハビリテーション) % % 利 用 者 票 ( 通 所 リハビリテーション) % % 施 設 事 業 所 票 ( 通 所 介 護 ) % % 利 用 者 票 ( 通 所 介 護 ) % % 施 設 事 業 所 票 ( 短 期 入 所 療 養 介 護 ) % % 利 用 者 票 ( 短 期 入 所 療 養 介 護 ) % % 施 設 事 業 所 票 ( 短 期 入 所 生 活 介 護 ) % % 利 用 者 票 ( 短 期 入 所 生 活 介 護 ) % % 本 人 票 % % 施 設 事 業 所 / 退 所 者 票 ( 老 人 保 健 施 設 ) % % (2) 生 活 期 リハビリテーションに 関 するヒアリング 調 査 調 査 の 概 要 生 活 期 リハビリテーションにかかる 先 進 的 な 実 践 事 例 を 収 集 するために 介 護 サービス 事 業 所 ( 訪 問 リハビリテーション 通 所 リハビリテーション 通 所 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 老 人 保 健 施 設 ) および 住 民 主 体 の 介 護 予 防 事 業 に 取 り 組 んでいる 市 町 を 対 象 として 事 例 の 収 集 を 行 った なお 介 護 サービス 事 業 所 の 事 例 対 象 施 設 は 日 本 訪 問 リハビリテーション 協 会 全 国 デ イ ケア 協 会 全 国 老 人 保 健 施 設 協 会 全 国 老 人 福 祉 施 設 協 議 会 からの 推 薦 事 業 所 とした 調 査 対 象 訪 問 リハビリテーション(2 事 業 所 ) 通 所 リハビリテーション(2 事 業 所 ) 通 所 介 護 (1 事 業 所 ) 短 期 入 所 生 活 介 護 (1 事 業 所 ) 老 人 保 健 施 設 (2 事 業 所 ) 住 民 主 体 の 介 護 予 防 事 業 実 施 12 市 町 を 対 象 に 実 施 した 7

24 介 護 サービス 事 業 所 市 町 図 表 9 事 例 収 集 事 業 所 市 町 村 一 覧 種 別 主 な 調 査 項 目 訪 問 リハビリ 竹 田 綜 合 病 院 訪 問 リハビリテーション テーション 三 軒 茶 屋 リハビリテーションクリニック 通 所 リハビリ 竹 田 綜 合 病 院 通 所 リハビリテーション TRY テーション 介 護 老 人 保 健 施 設 せんだんの 丘 通 所 介 護 みゆき 園 デイサービスセンター 短 期 入 所 生 活 介 護 白 寿 園 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 老 人 保 健 施 設 老 人 保 健 施 設 創 生 園 老 人 保 健 施 設 ヒルトップロマン 北 海 道 滝 川 市 千 葉 県 印 西 市 静 岡 県 静 岡 市 滋 賀 県 栗 東 市 大 阪 府 大 東 市 大 阪 府 島 本 町 兵 庫 県 洲 本 市 兵 庫 県 淡 路 市 岡 山 県 津 山 市 岡 山 県 総 社 市 高 知 県 高 知 市 中 芸 広 域 連 合 調 査 内 容 事 例 収 集 における 主 な 調 査 項 目 は 次 のとおり 図 表 10 事 例 収 集 における 主 な 調 査 項 目 介 護 サービス 事 業 所 事 業 所 の 概 要 利 用 者 の 概 要 事 業 所 の 理 念 急 変 時 の 対 応 サービス 提 供 上 の 特 徴 (1 日 の 流 れなど) 目 標 設 定 のポイント(プログラムの 実 施 と 目 標 の 見 直 し 修 了 の 見 極 めなど) 修 了 後 のフォロー 具 体 的 事 例 ( 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 利 用 開 始 以 降 の 経 緯 など) 市 町 自 治 体 の 概 要 事 業 の 概 要 ( 概 要 事 業 の 広 がり 実 施 頻 度 等 利 用 者 像 担 い 手 行 政 による 支 援 の 内 容 など) 事 業 の 具 体 的 な 内 容 事 業 の 経 過 今 後 の 方 向 性 課 題 他 市 町 村 へのアドバイス 表 章 上 の 留 意 点 本 報 告 書 に 示 す 表 章 集 計 数 値 については 合 計 数 値 と 内 訳 数 値 は 四 捨 五 入 の 関 係 で 合 致 し ない 場 合 があることについて 留 意 されたい 8

25 第 2 部 在 宅 サービス 調 査 結 果

26 ( 第 2 部 表 紙 裏 )

27 1. 事 業 所 の 状 況 (1) 職 員 配 置 の 状 況 1) 1 事 業 所 あたりのリハ 関 連 職 種 の 職 員 配 置 各 サービス 提 供 事 業 所 のリハ 関 連 職 種 の 職 員 配 置 は 下 表 のとおりである 1 事 業 所 あたり のリハ 職 の 人 数 ( 常 勤 換 算 )は 訪 問 リハで 3.2 人 通 所 リハで 3.0 人 通 所 介 護 で 1.0 人 短 期 入 所 療 養 介 護 で 4.1 人 短 期 入 所 生 活 介 護 で 0.4 人 であった 図 表 11 1 事 業 所 あたりの 職 員 配 置 ( 常 勤 換 算 ) 医 師 看 護 師 リハ 職 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 訪 問 リハ 0.8 人 3.2 人 2.1 人 0.9 人 0.2 人 通 所 リハ 0.7 人 1.8 人 3.0 人 1.7 人 1.0 人 0.2 人 通 所 介 護 0.1 人 1.4 人 1.0 人 0.6 人 0.3 人 人 短 期 入 所 療 養 介 護 1.1 人 10.1 人 4.1 人 2.1 人 1.5 人 0.4 人 短 期 入 所 生 活 介 護 0.2 人 2.6 人 0.4 人 0.2 人 0.2 人 人 11

28 2) リハ 職 の 配 置 状 況 通 所 サービスにおけるリハ 職 の 配 置 状 況 をみると 通 所 リハ では 1 職 種 配 置 33.3% 2 職 種 以 上 配 置 STなし 33.3% 2 職 種 以 上 配 置 ST あり 22.6%であった また 通 所 介 護 では リハ 職 配 置 なし 74.1% 1 職 種 配 置 13.9% 2 職 種 以 上 配 置 5.5%であ った 図 表 12 通 所 サービスにおけるリハ 職 の 配 置 状 況 無 回 答, 10.7% 通 所 リ ハ (n=234) 通 所 リハ3(リ ハ 職 2 職 種 以 上 :STあり), 22.6% 通 所 リハ1(リ ハ 職 1 職 種 ), 33.3% 通 所 リハ2(リ ハ 職 2 職 種 :S Tなし), 33.3% 通 所 介 護 3(リ ハ 職 あり 2 職 種 以 上 ), 5.5% 無 回 答, 6.5% 通 所 介 護 (n=201) 通 所 介 護 2(リ ハ 職 あり 1 職 種 ), 13.9% 通 所 介 護 1(リ ハ 職 なし), 74.1% 12

29 (2) 利 用 者 数 各 サービス 提 供 事 業 所 の 平 成 25 年 10 月 1 日 時 点 の 実 利 用 者 数 は 訪 問 リハで 22.3 人 通 所 リハで 63.5 人 通 所 介 護 で 54.6 人 短 期 入 所 療 養 介 護 で 11.1 人 短 期 入 所 生 活 介 護 で 27.6 人 であった 図 表 13 1 事 業 所 あたりの 要 介 護 度 別 利 用 者 数 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 合 計 訪 問 リハ 0.6 人 2.0 人 3.2 人 5.0 人 4.1 人 3.7 人 3.6 人 22.3 人 通 所 リハ 5.9 人 9.6 人 14.8 人 15.8 人 9.3 人 5.5 人 2.6 人 63.5 人 通 所 介 護 5.8 人 7.8 人 14.2 人 13.1 人 7.0 人 4.2 人 2.4 人 54.6 人 短 期 入 所 療 養 介 護 0.1 人 0.2 人 1.2 人 2.3 人 2.6 人 2.5 人 2.2 人 11.1 人 短 期 入 所 生 活 介 護 0.2 人 0.5 人 3.9 人 5.8 人 7.6 人 5.6 人 4.0 人 27.6 人 13

30 (3) 生 活 期 リハビリテーション 関 連 加 算 の 算 定 状 況 本 調 査 において リハビリテーションの 提 供 に 力 を 入 れているとして 取 り 上 げた 各 種 加 算 は 下 記 のとおりである 図 表 14 対 象 とした 加 算 訪 問 リハ 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 訪 問 介 護 連 携 加 算 通 所 リハ 理 学 療 法 士 等 体 制 強 化 加 算 リハヒ リテーションマネシ メント 加 算 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 個 別 リハヒ リテーション 実 施 加 算 認 知 症 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 訪 問 指 導 等 加 算 事 業 所 評 価 加 算 通 所 介 護 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅱ 事 業 所 評 価 加 算 短 期 入 所 療 養 介 護 リハヒ リテーション 機 能 強 化 加 算 個 別 リハヒ リテーション 実 施 加 算 短 期 入 所 生 活 介 護 機 能 訓 練 体 制 加 算 利 用 者 に 対 して 集 中 的 に 指 定 訪 問 リハビリテーションを 行 った 場 合 に 加 算 理 学 療 法 士 等 及 び 指 定 訪 問 介 護 事 業 所 のサービス 提 供 責 任 者 が 指 定 訪 問 介 護 及 び 指 定 訪 問 リハ ビリテーションの 利 用 者 の 居 宅 を 訪 問 し 当 該 利 用 者 の 身 体 の 状 況 等 の 評 価 を 共 同 して 行 い かつ 当 該 理 学 療 法 士 等 がサービス 提 供 責 任 者 に 対 して 訪 問 介 護 計 画 を 作 成 する 上 での 必 要 な 指 導 及 び 助 言 を 行 った 場 合 に 加 算 指 定 居 宅 サービス 基 準 に 規 定 する 配 置 基 準 を 超 えて 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 又 は 言 語 聴 覚 士 を 専 従 かつ 常 勤 で 2 名 以 上 配 置 している 事 業 所 について 加 算 1 医 師 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 その 他 の 職 種 のものが 共 同 して 利 用 者 ごとのリハビ リテーション 実 施 計 画 を 作 成 し 2 利 用 者 ごとのリハビリテーション 実 施 計 画 に 従 い 医 師 又 は 医 師 の 指 示 を 受 けた 理 学 療 法 士 等 が 指 定 通 所 リハビリテーションを 行 っているとともに 利 用 者 の 状 態 を 定 期 的 に 記 録 し 3 利 用 者 ごとのリハビリテーション 実 施 計 画 の 進 歩 状 況 を 定 期 的 に 評 価 し 必 要 に 応 じて 当 該 計 画 を 見 直 している 場 合 等 に 加 算 利 用 者 に 対 して 医 師 又 は 医 師 の 指 示 を 受 けた 理 学 療 法 士 等 が 退 院 ( 所 ) 日 から 3 ヵ 月 以 内 で 集 中 的 な 個 別 リハビリテーションを 行 った 場 合 に 加 算 利 用 者 に 対 して 医 師 又 は 医 師 の 指 示 を 受 けた 理 学 療 法 士 等 が 集 中 的 な 個 別 リハビリテーションを 実 施 した 場 合 に 加 算 認 知 症 であると 医 師 が 判 断 した 者 であって リハビリテーションによって 生 活 機 能 の 改 善 が 見 込 まれる と 判 断 されたものに 対 して 医 師 又 は 医 師 の 指 示 を 受 けた 理 学 療 法 士 等 がその 退 院 ( 所 ) 日 又 は 通 所 開 始 日 から 起 算 して 3 月 以 内 の 期 間 に 集 中 的 なリハビリテーションを 個 別 に 行 った 場 合 に 加 算 医 師 又 は 医 師 の 指 示 を 受 けた 理 学 療 法 士 等 が 利 用 者 の 居 宅 を 訪 問 し 診 察 運 動 機 能 検 査 作 業 能 力 検 査 等 を 行 い 通 所 リハビリテーション 計 画 の 作 成 及 び 見 直 しを 行 った 場 合 に 加 算 指 定 介 護 予 防 通 所 リハビリテーション 事 業 所 のうち 選 択 的 サービスを 利 用 した 利 用 者 の 割 合 が 6 割 かつ 選 択 的 サービス 利 用 者 で 要 介 護 認 定 を 更 新 した 者 のうち 要 介 護 認 定 を 更 新 した 人 で 要 介 護 度 の 改 善 した 者 が 一 定 以 上 の 割 合 の 場 合 に 加 算 次 に 掲 げる 基 準 のいずれにも 適 合 すること (1) 専 ら 機 能 訓 練 指 導 員 の 職 務 に 従 事 する 常 勤 の 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 看 護 職 員 柔 道 整 復 師 又 はあん 摩 マッサージ 指 圧 師 を 1 名 以 上 配 置 (2) 個 別 機 能 訓 練 計 画 の 作 成 及 び 実 施 において 利 用 者 の 自 立 の 支 援 と 日 常 生 活 の 充 実 に 資 するよう な 複 数 の 種 類 の 機 能 訓 練 の 項 目 を 準 備 し その 項 目 の 選 択 に 当 たっては 利 用 者 の 生 活 意 欲 が 増 進 されるよう 利 用 者 を 援 助 し 心 身 の 状 況 に 応 じた 機 能 訓 練 を 適 切 に 実 施 (3) 機 能 訓 練 指 導 員 看 護 職 員 介 護 職 員 生 活 相 談 員 その 他 の 職 種 の 者 が 共 同 して 利 用 者 ごとに 個 別 機 能 訓 練 計 画 を 作 成 し 当 該 計 画 に 基 づき 計 画 的 に 機 能 訓 練 を 実 施 次 に 掲 げる 基 準 のいずれにも 適 合 すること (1) 専 ら 機 能 訓 練 指 導 員 の 職 務 に 従 事 する 理 学 療 法 士 等 を 1 名 以 上 配 置 (2) 機 能 訓 練 指 導 員 看 護 職 員 介 護 職 員 生 活 相 談 員 その 他 の 職 員 の 者 が 共 同 して 利 用 者 の 生 活 機 能 向 上 に 資 するよう 利 用 者 ごとの 心 身 の 状 況 を 重 視 した 個 別 機 能 訓 練 計 画 を 作 成 (3) 個 別 機 能 訓 練 計 画 に 基 づき 利 用 者 の 生 活 機 能 向 上 を 目 的 とする 機 能 訓 練 の 項 目 を 準 備 し 理 学 療 法 士 等 が 利 用 者 の 心 身 の 状 況 に 応 じた 機 能 訓 練 を 適 切 に 実 施 指 定 介 護 予 防 通 所 介 護 事 業 所 のうち 選 択 的 サービスを 利 用 した 利 用 者 の 割 合 が 6 割 かつ 選 択 的 サービス 利 用 者 で 要 介 護 認 定 を 更 新 した 者 のうち 要 介 護 認 定 を 更 新 した 人 で 要 介 護 度 の 改 善 した 者 が 一 定 以 上 の 割 合 の 場 合 に 加 算 介 護 老 人 保 健 施 設 において リハビリテーション 実 施 計 画 を 作 成 実 施 記 録 した 場 合 に 加 算 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 又 は 言 語 聴 覚 士 が 利 用 者 に 対 して 1 日 当 たり 20 分 以 上 個 別 リハビリテーショ ンを 行 った 場 合 に 加 算 専 ら 機 能 訓 練 指 導 員 の 職 務 に 従 事 する 常 勤 の 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 看 護 職 員 柔 道 整 復 師 又 はあん 摩 マッサージ 指 圧 師 を 1 名 以 上 配 置 している 場 合 に 加 算 14

31 1) 訪 問 リハビリテーション 訪 問 リハビリテーション 事 業 所 のうち 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 を 算 定 している 事 業 所 は 46.9% 訪 問 介 護 連 携 加 算 を 算 定 している 事 業 所 は 8.2%であった それぞれの 加 算 を 算 定 している 事 業 所 の 法 人 種 別 をみると 算 定 していない 事 業 所 におい ては 算 定 している 事 業 所 と 比 べて 公 立 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 15 訪 問 リハビリテーションの 加 算 算 定 状 況 0% 10% 20% 30% 40% 50% 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 (n=243) 46.9 訪 問 介 護 連 携 加 算 (n=243) 8.2 図 表 16 訪 問 リハビリテーションの 加 算 算 定 状 況 別 の 法 人 種 別 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2.9 全 体 (n=243) 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 算 定 事 業 所 (n=114) 非 算 定 事 業 所 (n=125) 訪 問 介 護 連 携 加 算 算 定 事 業 所 (n=20) 非 算 定 事 業 所 (n=218) 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 社 会 福 祉 協 議 会 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 営 利 法 人 ( 株 式 会 社 有 限 会 社 ) その 他 無 回 答 グラフ 中 には 左 から 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 につ いてのみ 数 値 を 表 記 15

32 2) 通 所 リハビリテーション 通 所 リハビリテーション 事 業 所 のうち リハビリテーションマネジメント 加 算 ならび に 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 は 9 割 を 超 える 事 業 所 が 算 定 しているが 理 学 療 法 士 等 体 制 加 算 を 算 定 している 事 業 所 は 11.1% 認 知 症 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 を 算 定 している 事 業 所 は 7.7%であった それぞれの 加 算 を 算 定 している 事 業 所 の 法 人 種 別 をみると 算 定 していない 事 業 所 におい ては 算 定 している 事 業 所 と 比 べて 公 立 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 17 通 所 リハビリテーションの 加 算 算 定 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 理 学 療 法 士 等 体 制 加 算 (n=234) 11.1 リハヒ リテーションマネシ メント 加 算 (n=234) 94.4 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 (n=234) 73.5 個 別 リハヒ リテーション 実 施 加 算 (n=234) 92.3 認 知 症 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 (n=234) 7.7 訪 問 指 導 加 算 (n=234) 44.0 事 業 所 評 価 加 算 (n=234)

33 図 表 18 通 所 リハビリテーションの 加 算 算 定 状 況 別 の 法 人 種 別 理 学 療 法 士 等 体 制 強 化 加 算 リハヒ リテーション マネシ メント 加 算 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 個 別 リハヒ リテーション 実 施 加 算 認 知 症 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 訪 問 指 導 等 加 算 事 業 所 評 価 加 算 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2.6 全 体 (n=234) 算 定 事 業 所 (n=26) 非 算 定 事 業 所 (n=203) 算 定 事 業 所 (n=221) 非 算 定 事 業 所 (n=13) 算 定 事 業 所 (n=172) 非 算 定 事 業 所 (n=60) 算 定 事 業 所 (n=216) 非 算 定 事 業 所 (n=17) 算 定 事 業 所 (n=18) 非 算 定 事 業 所 (n=210) 算 定 事 業 所 (n=103) 非 算 定 事 業 所 (n=123) 算 定 事 業 所 (n=47) 非 算 定 事 業 所 (n=184) 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 社 会 福 祉 協 議 会 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 営 利 法 人 ( 株 式 会 社 有 限 会 社 ) その 他 無 回 答 グラフ 中 には 左 から 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 につ いてのみ 数 値 を 表 記 17

34 3) 通 所 介 護 通 所 介 護 事 業 所 のうち 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ を 算 定 している 事 業 所 は 19.4% 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅱ を 算 定 している 事 業 所 は 36.3% 事 業 所 評 価 加 算 を 算 定 している 事 業 所 は 8.5%であった それぞれの 加 算 を 算 定 している 事 業 所 の 法 人 種 別 をみると 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅱ を 算 定 している 事 業 所 は 算 定 していない 事 業 所 と 比 べて 医 療 法 人 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 19 通 所 介 護 の 加 算 算 定 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ(n=201) 19.4 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅱ(n=201) 36.3 事 業 所 評 価 加 算 (n=201) 8.5 図 表 20 通 所 介 護 の 加 算 算 定 状 況 別 の 法 人 種 別 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=201) 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ 算 定 事 業 所 (n=39) 非 算 定 事 業 所 (n=141) 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅱ 算 定 事 業 所 (n=73) 非 算 定 事 業 所 (n=110) 事 業 所 評 価 加 算 算 定 事 業 所 (n=17) 非 算 定 事 業 所 (n=155) 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 社 会 福 祉 協 議 会 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 営 利 法 人 ( 株 式 会 社 有 限 会 社 ) その 他 無 回 答 グラフ 中 には 左 から 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 社 会 福 祉 協 議 会 医 療 法 人 営 利 法 人 ( 株 式 会 社 有 限 会 社 ) についてのみ 数 値 を 表 記 18

35 4) 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 事 業 所 のうち リハビリテーション 機 能 強 化 加 算 を 算 定 している 事 業 所 は 85.1% 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 を 算 定 している 事 業 所 は 87.1%あった それぞれの 加 算 を 算 定 している 事 業 所 の 法 人 種 別 をみると 算 定 している 事 業 所 において は 算 定 していない 事 業 所 と 比 べて 医 療 法 人 の 割 合 が 高 くなっており 算 定 していない 事 業 所 では 算 定 している 事 業 所 と 比 べて 社 会 福 祉 法 人 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 21 短 期 入 所 療 養 介 護 の 加 算 算 定 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% リハヒ リテーション 機 能 強 化 加 算 (n=194) 85.1 個 別 リハヒ リテーション 実 施 加 算 (n=194) 87.1 図 表 22 短 期 入 所 療 養 介 護 の 加 算 算 定 状 況 別 の 法 人 種 別 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=194) リハヒ リテーション 機 能 強 化 加 算 算 定 事 業 所 (n=165) 非 算 定 事 業 所 (n=25) 個 別 リハヒ リテーション 実 施 加 算 算 定 事 業 所 (n=169) 非 算 定 事 業 所 (n=22) 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 社 会 福 祉 協 議 会 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 営 利 法 人 ( 株 式 会 社 有 限 会 社 ) その 他 無 回 答 グラフ 中 には 左 から 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 につ いてのみ 数 値 を 表 記 19

36 5) 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 のうち 機 能 訓 練 体 制 加 算 を 算 定 している 事 業 所 は 43.3%あっ た 加 算 を 算 定 している 事 業 所 の 法 人 種 別 をみると 算 定 している 事 業 所 においては 算 定 して いない 事 業 所 と 比 べて 社 会 福 祉 法 人 の 割 合 が 高 くなっており 算 定 していない 事 業 所 で は 算 定 している 事 業 所 と 比 べて 営 利 法 人 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 23 短 期 入 所 生 活 介 護 の 加 算 算 定 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 機 能 訓 練 体 制 加 算 (n=171) 43.3 図 表 24 短 期 入 所 生 活 介 護 の 加 算 算 定 状 況 別 の 法 人 種 別 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=171) 機 能 訓 練 体 制 加 算 算 定 事 業 所 (n=74) 非 算 定 事 業 所 (n=87) グラフ 中 には 左 から 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 医 療 法 人 営 利 法 人 ( 株 式 会 社 有 限 会 社 )についてのみ 数 値 を 表 記 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 社 会 福 祉 協 議 会 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 営 利 法 人 ( 株 式 会 社 有 限 会 社 ) その 他 無 回 答 20

37 2. 利 用 者 の 状 況 本 調 査 においては 各 事 業 所 に 対 し 最 大 10 人 の 利 用 者 を 抽 出 していただき 利 用 者 票 について 記 載 いただくと 同 時 に 本 人 票 を 配 布 していただいた 以 下 では 回 答 のあった 利 用 者 票 本 人 票 の 集 計 結 果 を 掲 載 するため 回 答 のあった 事 業 所 の 全 利 用 者 について 集 計 し ているわけではないことに 留 意 されたい (1) 家 族 構 成 / 介 護 力 1) 家 族 構 成 各 サービスの 利 用 者 の 世 帯 構 成 をみると 通 所 介 護 で 独 居 の 割 合 が 高 く 逆 に 短 期 入 所 療 養 介 護 で 独 居 の 割 合 が 低 くなっている 図 表 25 サービス 別 の 利 用 者 の 世 帯 構 成 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 独 居 夫 婦 のみ 世 帯 その 他 同 居 無 回 答 21

38 2) 家 族 介 護 力 各 サービスの 利 用 者 の 家 族 介 護 力 をみると 訪 問 リハ においては 常 時 介 護 できるも のがいる 割 合 が 51.8%である 一 方 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 では 時 間 帯 によって 介 護 できる 人 がいる 割 合 がそれぞれ 53.7% 55.9%と 50%を 超 えている 図 表 26 サービス 別 の 利 用 者 の 世 帯 の 介 護 力 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 常 時 介 護 できるものがいる 時 間 帯 によって 介 護 できる 人 がいる 介 護 できる 人 はいない 無 回 答 22

39 (2) 利 用 者 特 性 1) 性 別 各 サービス 別 の 利 用 者 の 性 別 をみると どのサービスも 女 性 の 方 が 多 いが 訪 問 リハ ではその 差 は 10 ポイント 程 度 なのに 対 して 通 所 リハ ではその 差 が 20 ポイント 以 上 そして 通 所 介 護 では 40ポイント 以 上 となっている また 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 でも 性 別 による 利 用 者 割 合 の 差 が 大 きく 短 期 入 所 療 養 介 護 では 女 性 の 利 用 者 割 合 が 男 性 の 利 用 者 割 合 を 30ポイント 以 上 短 期 入 所 生 活 介 護 では 40ポイント 以 上 上 回 っている 図 表 27 サービス 別 の 利 用 者 の 性 別 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 男 性 女 性 無 回 答 2) 年 齢 各 サービス 別 の 利 用 者 の 年 齢 分 布 をみると 訪 問 リハ 通 所 リハ は 他 のサービスと 比 べて 75 歳 未 満 の 割 合 が 高 く 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 は 85 歳 以 上 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 28 サービス 別 の 利 用 者 の 年 齢 分 布 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 歳 未 満 65 歳 以 上 70 歳 未 満 70 歳 以 上 75 歳 未 満 75 歳 以 上 80 歳 未 満 80 歳 以 上 85 歳 未 満 85 歳 以 上 無 回 答 23

40 3) 要 介 護 度 各 サービス 別 の 利 用 者 の 要 介 護 度 をみると 通 所 リハ 通 所 介 護 と 比 べて 訪 問 リハ の 方 が より 重 度 ( 要 介 護 度 4 5)の 利 用 者 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 29 サービス 別 の 利 用 者 の 要 介 護 度 合 計 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 無 回 答 全 体 7, % 11.2% 19.2% 23.0% 18.2% 13.2% 7.8% 2.5% 訪 問 リハ 1, % 8.6% 14.5% 22.3% 16.8% 16.7% 14.7% 3.5% 通 所 リハ 2, % 18.1% 24.3% 25.3% 13.5% 6.9% 2.5% 1.5% 通 所 介 護 1, % 16.5% 26.0% 24.0% 12.3% 8.2% 3.0% 1.6% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 2.2% 11.5% 21.8% 23.3% 20.9% 13.2% 6.7% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 1.7% 12.1% 2% 30.9% 21.4% 11.8% 1.7% 全 体 7, % 41.2% 21.0% 2.5% 訪 問 リハ 1, % 39.1% 31.4% 3.5% 通 所 リハ 2, % 38.7% 9.3% 1.5% 通 所 介 護 1, % 36.3% 11.2% 1.6% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 45.1% 34.1% 6.7% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 50.8% 33.2% 1.7% 本 報 告 書 においては 要 介 護 度 の 7 区 分 とともに 軽 度 中 度 重 度 という 3 区 分 も 用 いている それぞれ 該 当 する 要 介 護 度 は 下 記 の 通 り 軽 度 = 要 支 援 1 2 中 度 = 要 介 護 1 2 重 度 = 要 介 護 ) 日 常 生 活 自 立 度 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 各 サービス 別 の 利 用 者 の 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 ( 本 報 告 書 では 以 下 寝 たきり 度 という)をみると 通 所 リハ 通 所 介 護 と 比 べて 訪 問 リハ 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 の 方 が 重 度 ( 自 立 度 B C)の 利 用 者 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 30 サービス 別 の 利 用 者 の 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 ( 寝 たきり 度 ) 合 計 自 立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 不 明 無 回 答 全 体 7, % 6.0% 13.8% 20.9% 18.2% 9.7% 9.2% 2.6% 3.9% 4.5% 6.3% 訪 問 リハ 1, % 3.7% 9.8% 22.7% 19.1% 12.5% 9.7% 5.4% 9.8% 1.5% 3.8% 通 所 リハ 2, % 9.5% 19.9% 25.9% 19.3% 7.7% 5.6% 0.8% 0.6% 1.4% 3.4% 通 所 介 護 1, % 9.1% 17.4% 18.5% 13.4% 4.7% 4.4% 1.4% 1.2% 8.0% 11.3% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 1.0% 4.6% 14.8% 23.2% 16.6% 19.1% 3.3% 7.3% 1.2% 8.9% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 2.2% 9.0% 18.1% 18.8% 12.4% 14.6% 3.9% 4.9% 9.8% 5.4% 全 体 7, % 25..4% 4.5% 6.3% 訪 問 リハ 1, % 37.5% 1.5% 3.8% 通 所 リハ 2, % 14.6% 1.4% 3.4% 通 所 介 護 1, % 11.7% 8.0% 11.3% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 46.2% 1.2% 8.9% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 35.9% 9.8% 5.4% 本 報 告 書 においては 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 の A 以 下 を 寝 たきり 度 軽 度 B 以 上 を 寝 たきり 度 重 度 と 定 義 する 24

41 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 各 サービス 別 の 利 用 者 の 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 ( 本 報 告 書 では 以 下 認 知 症 自 立 度 という)をみると 通 所 リハ 訪 問 リハ 通 所 介 護 においては 認 知 症 自 立 度 が Ⅱ 以 上 の 利 用 者 が 3~4 割 程 度 なのに 対 して 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 に おいては 認 知 症 自 立 度 がⅡ 以 上 の 利 用 者 が 6 割 を 超 えている 図 表 31 サービス 別 の 利 用 者 の 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 ( 認 知 症 自 立 度 ) 合 計 自 立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 不 明 無 回 答 全 体 7, % 19.5% 12.6% 14.4% 9.6% 3.1% 3.4% 0.6% 4.6% 6.5% 訪 問 リハ 1, % 20.2% 10.2% 10.6% 6.9% 2.3% 3.4% 1.0% 3.7% 4.4% 通 所 リハ 2, % 26.6% 11.7% 11.4% 4.6% 0.9% 1.2% 0.2% 1.2% 3.2% 通 所 介 護 1, % 18.9% 12.0% 13.4% 7.0% 2.3% 2.1% 0.4% 7.5% 12.0% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 14.9% 18.4% 20.2% 15.2% 5.9% 4.5% 1.2% 1.6% 9.4% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 11.3% 13.5% 20.3% 19.7% 6.5% 7.4% 0.7% 8.8% 4.9% 全 体 7, % 43.5% 4.6% 6.5% 訪 問 リハ 1, % 34.4% 3.7% 4.4% 通 所 リハ 2, % 3% 1.2% 3.2% 通 所 介 護 1, % 37.3% 7.5% 12.0% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 65.4% 1.6% 9.4% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 68.1% 8.8% 4.9% 本 報 告 書 においては 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 のⅠ 以 下 を 軽 度 Ⅱ 以 上 を 重 度 と 定 義 する 日 常 生 活 自 立 度 の 組 合 せ 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 と 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 を 組 み 合 わせ 寝 たきり 度 認 知 症 自 立 度 ともに 軽 い 群 寝 たきり 度 は 軽 いが 認 知 症 自 立 度 は 重 い 群 寝 たきり 度 は 重 いが 認 知 症 自 立 度 は 軽 い 群 寝 たきり 度 認 知 症 自 立 度 ともに 重 い 群 の 4 つのカテゴリーを 設 定 したところ( 以 下 4 群 という) 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 においては 認 知 症 自 立 度 が 重 い 利 用 者 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 32 サービス 別 の 利 用 者 の 日 常 生 活 自 立 度 の 組 合 せ 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 無 回 答 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 25

42 5) 日 常 生 活 動 作 (ADL) 手 段 的 日 常 生 活 動 作 (IADL) 各 サービスの 利 用 者 の 日 常 生 活 上 の 動 作 等 のうち 一 部 介 助 もしくは できない と する 割 合 をみると 要 介 護 度 が 軽 度 ではサービスごとにその 割 合 に 違 いがみられるが 要 介 護 度 が 重 度 になるとサービスごとの 違 いはほとんどなくなっている 図 表 33 サービス 別 の 利 用 者 の ADL IADL の 状 況 ( 一 部 介 助 もしくは できない 割 合 ) ~ 要 介 護 度 別 ~ 一 部 介 助 もしくは 自 分 で できない 人 の 割 合 ~ 全 体 ~ ADL6 食 事 IADL1 バス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 10 IADL2 日 用 品 の 買 物 ADL5 排 泄 5 IADL3 食 事 の 用 意 ADL4 整 容 ( 着 替 え) IADL4 服 薬 ADL3 入 浴 IADL5 請 求 書 の 支 払 い ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 などの 書 類 の 記 入 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 全 体 合 計 IADL1 バ ス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 IADL 2 日 用 品 の 買 物 IADL 3 食 事 の 用 意 IADL 4 服 薬 IADL 5 請 求 書 の 支 払 い IADL 6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL 7 年 金 な ど の 書 類 の 記 入 ADL 1 自 宅 内 で の 歩 行 ADL 2 外 出 時 の 歩 行 ADL 3 入 浴 ADL 4 整 容 ( 着 替 え) 訪 問 リハ 1, % 85.9% 82.6% 48.7% 68.2% 79.1% 68.0% 40.8% 68.5% 72.6% 51.5% 37.5% 22.0% 通 所 リハ 2, % 69.3% 69.3% 31.2% 55.0% 63.8% 59.8% 21.1% 42.4% 51.8% 32.9% 20.1% 6.3% 通 所 介 護 1, % 68.4% 7% 41.9% 64.1% 69.6% 67.5% 24.2% 43.0% 53.1% 39.4% 24.8% 9.3% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 88.5% 90.8% 76.4% 87.1% 88.9% 87.5% 54.2% 69.8% 83.0% 66.5% 58.2% 22.5% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 93.5% 95.5% 76.2% 94.2% 95.1% 94.2% 52.1% 71.3% 83.6% 66.9% 59.8% 21.2% ADL 5 排 泄 ADL 6 食 事 一 部 介 助 もしくは 自 分 で できない 人 の 割 合 ~ 要 介 護 度 軽 度 ~ ADL6 食 事 IADL1 バス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 10 IADL2 日 用 品 の 買 物 ADL5 排 泄 5 IADL3 食 事 の 用 意 ADL4 整 容 ( 着 替 え) IADL4 服 薬 ADL3 入 浴 IADL5 請 求 書 の 支 払 い ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 などの 書 類 の 記 入 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 要 介 護 度 軽 度 合 計 IADL1 バ ス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 で の 外 出 IADL 2 日 用 品 の 買 物 IADL 3 食 事 の 用 意 IADL 4 服 薬 IADL 5 請 求 書 の 支 払 い IADL 6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL 7 年 金 な ど の 書 類 の 記 入 ADL 1 自 宅 内 で の 歩 行 ADL 2 外 出 時 の 歩 行 ADL 3 入 浴 ADL 4 整 容 ( 着 替 え) 訪 問 リハ % 63.4% 51.8% 7.3% 32.3% 47.0% 29.3% 3.0% 28.7% 29.9% 7.9% 1.2% 0.6% 通 所 リハ % 42.5% 38.3% 6.8% 23.6% 33.6% 30.5% 2.7% 15.8% 18.8% 6.8% 1.9% 0.5% 通 所 介 護 % 39.1% 39.1% 9.9% 29.4% 33.8% 33.1% 4.2% 18.3% 19.9% 10.8% 3.8% 0.9% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 77.3% 90.9% 59.1% 72.7% 86.4% 86.4% 13.6% 45.5% 68.2% 40.9% 22.7% 4.5% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 72.7% 69.7% 42.4% 69.7% 72.7% 63.6% 15.2% 21.2% 60.6% 21.2% 12.1% 3.0% ADL 5 排 泄 ADL 6 食 事 26

43 一 部 介 助 もしくは 自 分 で できない 人 の 割 合 ~ 要 介 護 度 中 度 ~ ADL6 食 事 IADL1 バス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 10 IADL2 日 用 品 の 買 物 ADL5 排 泄 5 IADL3 食 事 の 用 意 ADL4 整 容 ( 着 替 え) IADL4 服 薬 ADL3 入 浴 IADL5 請 求 書 の 支 払 い ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 などの 書 類 の 記 入 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 要 介 護 度 中 度 合 計 IADL1 バ ス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 で の 外 出 IADL 2 日 用 品 の 買 物 IADL 3 食 事 の 用 意 IADL 4 服 薬 IADL 5 請 求 書 の 支 払 い IADL 6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL 7 年 金 な ど の 書 類 の 記 入 ADL 1 自 宅 内 で の 歩 行 ADL 2 外 出 時 の 歩 行 ADL 3 入 浴 ADL 4 整 容 ( 着 替 え) 訪 問 リハ % 82.5% 77.0% 32.1% 56.2% 72.8% 57.7% 17.4% 56.6% 61.7% 28.5% 11.1% 5.1% 通 所 リハ 1, % 73.1% 74.2% 29.2% 58.3% 68.5% 63.5% 14.2% 39.8% 52.5% 26.9% 11.9% 2.2% 通 所 介 護 % 70.8% 73.7% 42.6% 67.3% 75.7% 72.8% 17.3% 38.5% 53.4% 34.8% 16.1% 4.0% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 88.0% 92.4% 68.4% 86.9% 88.7% 86.2% 24.4% 46.2% 75.6% 41.8% 28.0% 4.4% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 89.2% 93.2% 60.8% 90.9% 92.5% 91.5% 21.0% 46.7% 68.0% 41.1% 29.3% 3.5% ADL 5 排 泄 ADL 6 食 事 一 部 介 助 もしくは 自 分 で できない 人 の 割 合 ~ 要 介 護 度 重 度 ~ ADL6 食 事 IADL1 バス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 10 IADL2 日 用 品 の 買 物 ADL5 排 泄 5 IADL3 食 事 の 用 意 ADL4 整 容 ( 着 替 え) IADL4 服 薬 ADL3 入 浴 IADL5 請 求 書 の 支 払 い ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 などの 書 類 の 記 入 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 要 介 護 度 重 度 合 計 IADL1 バ ス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 で の 外 出 IADL 2 日 用 品 の 買 物 IADL 3 食 事 の 用 意 IADL 4 服 薬 IADL 5 請 求 書 の 支 払 い IADL 6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL 7 年 金 な ど の 書 類 の 記 入 ADL 1 自 宅 内 で の 歩 行 ADL 2 外 出 時 の 歩 行 ADL 3 入 浴 ADL 4 整 容 ( 着 替 え) 訪 問 リハ % 96.0% 96.4% 71.6% 87.0% 93.4% 86.6% 68.3% 88.6% 93.2% 81.0% 66.8% 40.5% 通 所 リハ % 92.6% 94.2% 63.3% 83.7% 88.0% 85.4% 56.3% 78.8% 87.8% 75.9% 58.8% 21.9% 通 所 介 護 % 94.1% 94.6% 73.3% 93.0% 94.1% 92.3% 59.5% 78.5% 87.4% 79.2% 65.3% 29.5% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 97.7% 98.3% 88.8% 96.0% 97.5% 96.6% 77.7% 90.7% 95.6% 87.8% 82.1% 35.2% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 97.0% 98.3% 85.7% 97.4% 97.9% 97.3% 69.3% 86.1% 92.8% 81.8% 77.1% 30.7% ADL 5 排 泄 ADL 6 食 事 27

44 同 様 に 前 述 の4)で 設 定 した 寝 たきり 度 と 認 知 症 自 立 度 の 組 合 せの 4 つのカテゴリー 別 に 日 常 生 活 上 の 動 作 等 のうち 一 部 介 助 もしくは できない とする 割 合 をみると 寝 た きり 度 軽 度 認 知 症 軽 度 ではサービスごとにその 割 合 に 違 いがみられるが 寝 たきり 度 も しくは 認 知 症 のいずれかが 重 度 になると サービスごとの 違 いはほとんどなくなってい る 図 表 34 サービス 別 の 利 用 者 の ADL IADL の 状 況 ( 一 部 介 助 もしくは できない 割 合 ) ~ 寝 たきり 度 認 知 症 自 立 度 ~ 一 部 介 助 もしくは 自 分 で できない 人 の 割 合 ~ 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ~ ADL6 食 事 IADL1 バス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 10 IADL2 日 用 品 の 買 物 ADL5 排 泄 5 IADL3 食 事 の 用 意 ADL4 整 容 ( 着 替 え) IADL4 服 薬 ADL3 入 浴 IADL5 請 求 書 の 支 払 い ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 などの 書 類 の 記 入 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 合 計 IADL1 バ ス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 で の 外 出 IADL2 日 用 品 の 買 物 IADL3 食 事 の 用 意 IADL4 服 薬 IADL5 請 求 書 の 支 払 い 訪 問 リハ % 75.8% 69.3% 19.3% 44.5% 61.7% 45.0% 12.8% 47.8% 52.0% 21.8% 8.1% 3.5% 通 所 リハ 1, % 59.0% 57.4% 13.8% 38.4% 48.9% 44.6% 8.9% 29.6% 39.1% 18.8% 7.6% 1.5% 通 所 介 護 % 45.4% 47.1% 15.4% 37.6% 43.8% 42.7% 10.4% 27.1% 34.0% 18.3% 7.8% 2.3% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 83.2% 87.9% 43.9% 74.8% 80.4% 74.8% 23.4% 43.0% 73.8% 35.5% 21.5% 4.7% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 80.6% 86.1% 43.9% 8% 83.3% 78.9% 22.8% 47.8% 65.6% 29.4% 2% 8.3% IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 な どの 書 類 の 記 入 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL3 入 浴 ADL4 整 容 ( 着 替 え) ADL5 排 泄 ADL6 食 事 一 部 介 助 もしくは 自 分 で できない 人 の 割 合 ~ 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ~ ADL6 食 事 IADL1 バス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 10 IADL2 日 用 品 の 買 物 ADL5 排 泄 5 IADL3 食 事 の 用 意 ADL4 整 容 ( 着 替 え) IADL4 服 薬 ADL3 入 浴 IADL5 請 求 書 の 支 払 い ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 などの 書 類 の 記 入 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 合 計 IADL1 バ ス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 で の 外 出 IADL2 日 用 品 の 買 物 IADL3 食 事 の 用 意 IADL4 服 薬 IADL5 請 求 書 の 支 払 い 訪 問 リハ % 88.9% 88.5% 63.1% 84.8% 89.9% 86.2% 22.6% 69.1% 77.4% 47.0% 29.5% 10.6% 通 所 リハ % 78.6% 82.6% 56.7% 77.6% 83.6% 82.4% 19.6% 44.9% 58.9% 38.9% 24.6% 7.8% 通 所 介 護 % 83.7% 84.7% 62.0% 84.7% 89.7% 87.4% 19.4% 42.4% 60.5% 46.3% 25.6% 6.0% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 90.9% 94.5% 85.0% 94.9% 95.7% 94.5% 24.9% 51.0% 79.1% 51.0% 38.7% 8.7% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 93.8% 95.8% 77.2% 95.6% 96.2% 95.8% 27.7% 55.9% 76.3% 54.8% 48.5% 10.4% 28 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 な どの 書 類 の 記 入 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL3 入 浴 ADL4 整 容 ( 着 替 え) ADL5 排 泄 ADL6 食 事

45 一 部 介 助 もしくは 自 分 で できない 人 の 割 合 ~ 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ~ ADL6 食 事 IADL1 バス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 10 IADL2 日 用 品 の 買 物 ADL5 排 泄 5 IADL3 食 事 の 用 意 ADL4 整 容 ( 着 替 え) IADL4 服 薬 ADL3 入 浴 IADL5 請 求 書 の 支 払 い ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 などの 書 類 の 記 入 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 合 計 IADL1 バ ス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 で の 外 出 IADL2 日 用 品 の 買 物 IADL3 食 事 の 用 意 IADL4 服 薬 IADL5 請 求 書 の 支 払 い 訪 問 リハ % 97.8% 96.9% 57.4% 81.6% 95.5% 79.4% 71.3% 91.5% 95.5% 81.6% 61.0% 32.7% 通 所 リハ % 93.8% 95.7% 39.1% 74.5% 87.0% 73.3% 69.6% 86.3% 87.0% 69.6% 49.1% 13.0% 通 所 介 護 71 10% 91.5% 95.8% 56.3% 87.3% 94.4% 81.7% 80.3% 93.0% 95.8% 87.3% 74.6% 23.9% 短 期 入 所 療 養 介 護 87 10% 95.4% 10% 69.0% 87.4% 89.7% 87.4% 82.8% 10% 97.7% 87.4% 74.7% 19.5% 短 期 入 所 生 活 介 護 86 10% 96.5% 10% 69.8% 93.0% 95.3% 91.9% 86.0% 96.5% 95.3% 83.7% 75.6% 16.3% IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 な どの 書 類 の 記 入 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL3 入 浴 ADL4 整 容 ( 着 替 え) ADL5 排 泄 ADL6 食 事 一 部 介 助 もしくは 自 分 で できない 人 の 割 合 ~ 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ~ ADL6 食 事 IADL1 バス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 での 外 出 10% IADL2 日 用 品 の 買 物 ADL5 排 泄 5% IADL3 食 事 の 用 意 ADL4 整 容 ( 着 替 え) % IADL4 服 薬 ADL3 入 浴 IADL5 請 求 書 の 支 払 い ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 などの 書 類 の 記 入 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 合 計 IADL1 バ ス 電 車 自 家 用 車 で 一 人 で の 外 出 IADL2 日 用 品 の 買 物 IADL3 食 事 の 用 意 IADL4 服 薬 IADL5 請 求 書 の 支 払 い 訪 問 リハ % 99.6% 98.9% 90.9% 96.7% 98.9% 96.4% 85.4% 96.0% 96.7% 93.1% 83.2% 55.8% 通 所 リハ % 97.6% 98.8% 75.6% 92.1% 95.1% 92.7% 68.9% 90.9% 90.2% 82.3% 70.7% 26.2% 通 所 介 護 % 99.3% 97.1% 82.4% 97.8% 97.1% 95.6% 78.7% 94.1% 93.4% 88.2% 77.9% 48.5% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 99.3% 99.7% 94.1% 97.9% 99.0% 98.6% 89.9% 98.3% 97.9% 94.1% 91.3% 44.4% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 98.9% 99.3% 91.6% 98.6% 99.1% 99.1% 86.9% 95.2% 97.7% 91.4% 87.6% 41.9% IADL6 預 貯 金 の 出 し 入 れ IADL7 年 金 な どの 書 類 の 記 入 ADL1 自 宅 内 での 歩 行 ADL2 外 出 時 の 歩 行 ADL3 入 浴 ADL4 整 容 ( 着 替 え) ADL5 排 泄 ADL6 食 事 29

46 6) 現 有 疾 患 サービス 別 に 利 用 者 の 現 有 疾 患 の 状 況 をみると 訪 問 リハ 通 所 リハ 短 期 入 所 療 養 介 護 利 用 者 には 脳 血 管 疾 患 関 節 疾 患 を 有 している 者 が 多 く 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 者 には 認 知 症 を 有 している 割 合 が 高 い 全 体 要 介 護 度 別 全 体 ( 脳 脳 血 卒 管 中 疾 脳 患 出 血 等 ) 等 ) 図 表 35 サービス 別 の 利 用 者 の 現 有 疾 患 心 疾 患 ( 心 臓 病 心 筋 梗 塞 悪 性 新 生 物 ( が ん ) ( 肺 炎 気 管 支 炎 等 ) 呼 吸 器 疾 患 ( リ ウ マ チ 腰 痛 等 ) 関 節 疾 患 等 ( 認 ) ア 知 ル 症 ツ ハ イ マ ー 病 訪 問 リハ 1, % 17.0% 4.1% 8.4% 27.7% 14.5% 13.6% 18.8% 3.2% 28.9% 通 所 リハ 2, % 17.7% 3.7% 5.9% 31.2% 16.3% 17.2% 11.7% 1.5% 41.4% 通 所 介 護 1, % 16.4% 3.0% 5.3% 24.0% 29.6% 14.7% 9.7% 1.4% 36.2% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 19.7% 4.1% 6.4% 16.9% 39.9% 16.1% 12.0% 1.8% 33.6% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 18.6% 3.7% 5.6% 19.4% 50.2% 14.2% 7.9% 0.8% 34.5% 軽 度 % 16.6% 4.3% 7.5% 36.7% 10.2% 14.7% 21.2% 1.9% 33.5% 訪 問 リハ 中 度 % 17.3% 5.2% 9.3% 30.2% 12.8% 13.5% 21.7% 2.3% 32.6% 重 度 % 18.6% 2.4% 8.8% 18.6% 20.8% 13.9% 14.8% 5.5% 22.6% 軽 度 1, % 17.5% 3.8% 6.0% 36.8% 12.2% 15.1% 11.5% 0.9% 44.0% 通 所 リハ 中 度 % 18.6% 3.4% 5.8% 27.5% 20.1% 19.2% 13.4% 1.5% 40.5% 重 度 % 13.7% 4.7% 5.7% 15.6% 21.8% 18.5% 6.6% 4.7% 30.8% 軽 度 % 17.1% 2.5% 4.4% 28.4% 22.5% 13.4% 9.1% 1.4% 39.2% 通 所 介 護 中 度 % 14.7% 3.2% 5.6% 20.2% 37.2% 17.1% 10.2% 1.4% 33.7% 重 度 % 17.7% 4.9% 8.9% 17.7% 37.9% 12.3% 10.8% 2.0% 31.0% 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 軽 度 % 17.1% 0.9% 6.0% 23.1% 43.6% 14.5% 14.5% 2.6% 42.7% 中 度 % 21.4% 4.3% 5.9% 18.2% 41.8% 18.5% 11.8% 0.5% 40.8% 重 度 % 22.0% 5.3% 8.2% 16.0% 42.9% 16.0% 12.8% 3.2% 25.9% 軽 度 % 19.5% 5.1% 7.0% 24.7% 43.7% 14.9% 6.5% 0.5% 36.7% 中 度 % 18.8% 3.4% 5.1% 20.4% 52.6% 12.8% 8.1% 0.5% 33.6% 重 度 % 18.6% 3.6% 6.0% 16.2% 50.1% 16.2% 8.2% 1.2% 35.9% 糖 尿 病 骨 折 転 倒 脊 髄 損 傷 高 血 圧 30

47 7) 必 要 とする 医 療 措 置 サービス 別 に 医 療 ケア 職 による 対 応 の 必 要 性 をみると どのサービスについても 要 介 護 度 が 重 くなるにしたがって 対 応 の 必 要 性 が 高 まっているが 実 際 に 対 応 している 医 療 的 ケアは 一 部 を 除 いて 非 常 に 少 ない 対 応 の 必 要 性 がある 場 合 の 医 療 的 ケアを 個 別 にみると 経 管 栄 養 喀 痰 吸 引 においては どのサービスにおいても 要 介 護 5でそ の 必 要 性 が 急 激 に 高 まっている サービス 別 にみると 全 体 的 に 訪 問 リハ 通 所 リハ 短 期 入 所 療 養 介 護 の 方 が 通 所 介 護 よりも 高 くな っている 図 表 36 サービス 別 の 医 療 処 置 の 有 無 とその 内 容 ( 全 体 ) 医 療 ケア 職 による 対 応 の 必 要 性 合 計 有 り 無 し 不 明 注 射 点 滴 の 管 理 中 心 静 脈 栄 養 の 管 理 含 ( 経 む胃 管 ) ろ栄 う養 腸 ろ う を 灌 透 流 析 を( 含 在 む宅 ) 自 の己 管 腹 理 膜 酸 素 療 法 ( 必 要 性 がある 場 合 ) 対 応 が 必 要 な 医 療 的 ケア ( 人 レ ス 工 ピ 呼 レ 吸 ー 器 タ ) ー の 管 理 気 管 切 開 の ケ ア 喀 痰 吸 引 疼 痛 の 看 護 ( 人 ス ト 工 ー 肛 マ 門 ) の 処 置 ) 和 ( モ 度 血 ニ 等 圧 タ ) ー 心 測 拍 定 酸 素 飽 じ ょ く そ う の 処 置 カムカ テカテ ー テー テー テ ルテル 等 ル( ) コ ン 留 ド 置 ー 服 薬 管 理 そ の 他 全 体 7, % 48.2% 5.8% 2.4% % 2.2% 1.0% 1.3% 0.2% 0.5% 1.4% 5.3% 0.6% 3.8% 2.3% 1.8% 35.4% 3.6% 訪 問 リハ 1, % 52.4% 4.9% 3.3% 0.1% 5.6% 2.4% 3.1% 1.1% 1.9% 4.6% 5.6% 0.3% 7.3% 3.5% 3.8% 18.1% 4.9% 通 所 リハ 2, % 53.8% 4.6% 3.0% % 0.4% 0.9% 0.8% % 0.2% 0.3% 8.8% 0.6% 4.9% 1.4% 1.0% 27.9% 3.6% 通 所 介 護 1, % 57.1% 7.2% 1.6% % 0.4% 0.8% 0.6% % % 0.3% 3.4% 0.8% 1.7% 1.6% 0.7% 26.1% 2.5% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 27.7% 9.1% 2.4% % 5.3% 0.2% 1.2% % 0.6% 2.2% 5.6% 0.4% 4.5% 3.7% 3.3% 60.5% 4.8% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 36.6% 4.8% 1.7% % 2.2% 0.5% 1.3% % 0.2% 0.8% 2.2% 0.6% 0.9% 2.6% 1.7% 60.5% 2.9% 31

48 32 図 表 37 利 用 者 の 要 介 護 度 別 の 医 療 処 置 の 有 無 とその 内 容 ( 訪 問 リハビリテーション) 医 療 ケア 職 による 対 応 の 必 要 性 ( 必 要 性 がある 場 合 ) 対 応 が 必 要 な 医 療 的 ケア 訪 問 リハ 合 計 有 り 無 し 不 明 注 射 点 滴 の 管 理 中 心 静 脈 栄 養 の 管 理 経 管 栄 養 ( 胃 ろ う 腸 ろ う を 含 む ) 透 析 ( 在 宅 自 己 腹 膜 灌 流 を 含 む ) の 管 理 酸 素 療 法 レ ス ピ レ ー タ ー ( 人 工 呼 吸 器 ) の 管 理 気 管 切 開 の ケ ア 喀 痰 吸 引 疼 痛 の 看 護 ス ト ー マ ( 人 工 肛 門 ) の 処 置 ) モ ニ タ ー 測 定 ( 血 圧 心 拍 酸 素 飽 和 度 等 ) じ ょ く そ う の 処 置 カ テ ー テ ル ( コ ン ド ー ム カ テ ー テ ル 留 置 カ テ ー テ ル 等 ) 服 薬 管 理 そ の 他 全 体 1, % 52.4% 4.9% 3.3% 0.1% 5.6% 2.4% 3.1% 1.1% 1.9% 4.6% 5.6% 0.3% 7.3% 3.5% 3.8% 18.1% 4.9% 要 支 援 % 80.5% 2.4% 4.9% % % % % % % % 2.4% % 2.4% % 2.4% 9.8% 2.4% 要 支 援 % 62.6% 4.1% 4.9% % % % 2.4% % % % 6.5% 0.8% 9.8% 0.8% % 15.4% 4.1% 要 介 護 % 64.6% 4.8% 1.9% % % 1.4% 1.9% % % % 4.3% 1.0% 5.3% % % 13.4% 6.2% 要 介 護 % 57.0% 3.1% 2.2% % 0.6% 1.9% 3.7% % 0.3% % 5.3% 0.3% 5.9% 1.2% 2.2% 18.7% 4.7% 要 介 護 % 60.6% 2.9% 3.7% % 0.8% 4.1% 1.7% % % % 8.7% % 5.8% 3.3% 2.9% 14.9% 5.4% 要 介 護 % 47.9% 2.5% 4.2% 0.4% 5.0% 3.8% 2.1% 0.8% 1.3% 4.2% 5.4% 0.4% 7.9% 5.0% 6.3% 20.4% 5.4% 要 介 護 % 23.6% 3.3% 4.2% % 29.7% 2.8% 7.1% 6.6% 10.4% 26.4% 4.2% % 13.7% 12.3% 11.3% 27.4% 5.2% 図 表 38 利 用 者 の 要 介 護 度 別 の 医 療 処 置 の 有 無 とその 内 容 ( 通 所 リハビリテーション) 医 療 ケア 職 による 対 応 の 必 要 性 ( 必 要 性 がある 場 合 ) 対 応 が 必 要 な 医 療 的 ケア 通 所 リハ 合 計 有 り 無 し 不 明 注 射 点 滴 の 管 理 中 心 静 脈 栄 養 の 管 理 経 管 栄 養 ( 胃 ろ う 腸 ろ う を 含 む ) 透 析 ( 在 宅 自 己 腹 膜 灌 流 を 含 む ) の 管 理 酸 素 療 法 レ ス ピ レ ー タ ー ( 人 工 呼 吸 器 ) の 管 理 気 管 切 開 の ケ ア 喀 痰 吸 引 疼 痛 の 看 護 ス ト ー マ ( 人 工 肛 門 ) の 処 置 ) モ ニ タ ー 測 定 ( 血 圧 心 拍 酸 素 飽 和 度 等 ) じ ょ く そ う の 処 置 カ テ ー テ ル ( コ ン ド ー ム カ テ ー テ ル 留 置 カ テ ー テ ル 等 ) 服 薬 管 理 そ の 他 全 体 2, % 53.8% 4.6% 3.0% % 0.4% 0.9% 0.8% % 0.2% 0.3% 8.8% 0.6% 4.9% 1.4% 1.0% 27.9% 3.6% 要 支 援 % 66.7% 3.9% 1.7% % % % 1.1% % 0.6% % 7.2% % 1.1% % % 1% 1.7% 要 支 援 % 66.6% 6.1% 2.4% % % 0.2% 0.7% % % % 9.5% 0.2% 3.2% % 0.2% 13.4% 2.9% 要 介 護 % 55.3% 3.3% 3.1% % 0.2% 0.5% 0.5% % % % 8.9% 0.4% 5.6% 0.2% 0.2% 29.6% 4.0% 要 介 護 % 55.0% 3.7% 2.8% % % 0.9% 1.1% % 0.4% 0.2% 9.1% 0.9% 4.9% 0.9% 1.1% 28.9% 3.3% 要 介 護 % 42.1% 3.6% 3.3% % % 0.7% 1.6% % % 0.3% 7.9% 1.3% 6.6% 3.6% 0.3% 43.4% 2.6% 要 介 護 % 32.3% 5.8% 3.9% % 0.6% 4.5% % % % 0.6% 8.4% 0.6% 8.4% 4.5% 5.8% 43.2% 6.5% 要 介 護 % 23.2% 8.9% 8.9% % 10.7% % % % 3.6% 7.1% 8.9% % 5.4% 8.9% 7.1% 41.1% 7.1%

49 33 図 表 39 利 用 者 の 要 介 護 度 別 の 医 療 処 置 の 有 無 とその 内 容 ( 通 所 介 護 ) 医 療 ケア 職 による 対 応 の 必 要 性 ( 必 要 性 がある 場 合 ) 対 応 が 必 要 な 医 療 的 ケア 通 所 介 護 合 計 有 り 無 し 不 明 注 射 点 滴 の 管 理 中 心 静 脈 栄 養 の 管 理 経 管 栄 養 ( 胃 ろ う 腸 ろ う を 含 む ) 透 析 ( 在 宅 自 己 腹 膜 灌 流 を 含 む ) の 管 理 酸 素 療 法 レ ス ピ レ ー タ ー ( 人 工 呼 吸 器 ) の 管 理 気 管 切 開 の ケ ア 喀 痰 吸 引 疼 痛 の 看 護 ス ト ー マ ( 人 工 肛 門 ) の 処 置 ) モ ニ タ ー 測 定 ( 血 圧 心 拍 酸 素 飽 和 度 等 ) じ ょ く そ う の 処 置 カ テ ー テ ル ( コ ン ド ー ム カ テ ー テ ル 留 置 カ テ ー テ ル 等 ) 服 薬 管 理 そ の 他 全 体 1, % 57.1% 7.2% 1.6% % 0.4% 0.8% 0.6% % % 0.3% 3.4% 0.8% 1.7% 1.6% 0.7% 26.1% 2.5% 要 支 援 % 77.1% 4.6% 2.0% % % 0.7% % % % % % % 0.7% 0.7% % 9.8% 2.0% 要 支 援 % 70.3% 7.3% 1.0% % % 0.3% 0.3% % % % 3.3% % 1.3% 0.3% % 12.0% 1.0% 要 介 護 % 54.6% 8.5% 1.5% % % 0.2% 0.2% % % % 4.7% 0.8% 1.7% 0.2% 1.1% 24.6% 2.5% 要 介 護 % 54.7% 5.7% 1.6% % % 1.6% 1.1% % % % 3.4% 0.5% 1.8% 0.7% 0.2% 31.5% 3.7% 要 介 護 % 50.4% 8.0% 0.9% % % 1.3% 0.4% % % % 2.7% 1.8% 1.3% 2.7% 0.4% 32.1% 2.7% 要 介 護 % 44.6% 5.4% 4.1% % 2.0% 0.7% 2.0% % % 0.7% 4.7% 1.4% 3.4% 3.4% 2.7% 43.9% 2.7% 要 介 護 % 27.3% 10.9% 1.8% % 7.3% % % % % 7.3% 1.8% 3.6% 1.8% 2% 1.8% 49.1% 3.6% 図 表 40 利 用 者 の 要 介 護 度 別 の 医 療 処 置 の 有 無 とその 内 容 ( 短 期 入 所 療 養 介 護 ) 医 療 ケア 職 による 対 応 の 必 要 性 ( 必 要 性 がある 場 合 ) 対 応 が 必 要 な 医 療 的 ケア 短 期 入 所 療 養 介 護 合 計 有 り 無 し 不 明 注 射 点 滴 の 管 理 中 心 静 脈 栄 養 の 管 理 経 管 栄 養 ( 胃 ろ う 腸 ろ う を 含 む ) 透 析 ( 在 宅 自 己 腹 膜 灌 流 を 含 む ) の 管 理 酸 素 療 法 レ ス ピ レ ー タ ー ( 人 工 呼 吸 器 ) の 管 理 気 管 切 開 の ケ ア 喀 痰 吸 引 疼 痛 の 看 護 ス ト ー マ ( 人 工 肛 門 ) の 処 置 ) モ ニ タ ー 測 定 ( 血 圧 心 拍 酸 素 飽 和 度 等 ) じ ょ く そ う の 処 置 カ テ ー テ ル ( コ ン ド ー ム カ テ ー テ ル 留 置 カ テ ー テ ル 等 ) 服 薬 管 理 そ の 他 全 体 % 27.7% 9.1% 2.4% % 5.3% 0.2% 1.2% % 0.6% 2.2% 5.6% 0.4% 4.5% 3.7% 3.3% 60.5% 4.8% 要 支 援 % 75.0% % % % % % % % % % % % % % % 25.0% % 要 支 援 % 44.4% % 5.6% % % % % % % % 16.7% % 22.2% % % 5% % 要 介 護 % 43.2% 4.2% 5.3% % % % 2.1% % % % 6.3% % 3.2% 2.1% % 49.5% 4.2% 要 介 護 % 32.2% 4.4% 2.2% % % % 1.1% % % % 4.4% 0.6% 6.1% % 1.7% 6% 2.8% 要 介 護 % 30.1% 5.2% 1.6% % 1.0% % 0.5% % % % 6.2% 0.5% 4.7% 2.1% 1.6% 68.4% 7.3% 要 介 護 % 26.0% 2.3% 1.2% % 4.6% 0.6% 1.2% % % 1.2% 6.9% 0.6% 2.9% 4.0% 6.4% 67.6% 4.0% 要 介 護 % 12.8% 2.8% 3.7% % 30.3% 0.9% 2.8% % 3.7% 13.8% 4.6% % 4.6% 15.6% 9.2% 75.2% 8.3%

50 34 図 表 41 利 用 者 の 要 介 護 度 別 の 医 療 処 置 の 有 無 とその 内 容 ( 短 期 入 所 生 活 介 護 ) 医 療 ケア 職 による 対 応 の 必 要 性 ( 必 要 性 がある 場 合 ) 対 応 が 必 要 な 医 療 的 ケア 短 期 入 所 生 活 介 護 合 計 有 り 無 し 不 明 注 射 点 滴 の 管 理 中 心 静 脈 栄 養 の 管 理 経 管 栄 養 ( 胃 ろ う 腸 ろ う を 含 む ) 透 析 ( 在 宅 自 己 腹 膜 灌 流 を 含 む ) の 管 理 酸 素 療 法 レ ス ピ レ ー タ ー ( 人 工 呼 吸 器 ) の 管 理 気 管 切 開 の ケ ア 喀 痰 吸 引 疼 痛 の 看 護 ス ト ー マ ( 人 工 肛 門 ) の 処 置 ) モ ニ タ ー 測 定 ( 血 圧 心 拍 酸 素 飽 和 度 等 ) じ ょ く そ う の 処 置 カ テ ー テ ル ( コ ン ド ー ム カ テ ー テ ル 留 置 カ テ ー テ ル 等 ) 服 薬 管 理 そ の 他 全 体 1, % 36.6% 4.8% 1.7% % 2.2% 0.5% 1.3% % 0.2% 0.8% 2.2% 0.6% 0.9% 2.6% 1.7% 60.5% 2.9% 要 支 援 % 5% 12.5% % % % % % % % % % % % % % 5% % 要 支 援 % 64.0% % % % % % 4.0% % % % % % 4.0% % % 28.0% % 要 介 護 % 42.9% 4.4% 2.2% % % % 0.5% % % % 3.8% % 1.1% 1.1% % 58.8% 3.3% 要 介 護 % 39.3% 6.3% 0.3% % % 0.3% 1.7% % 0.3% 0.3% 1.3% 1.0% 1.0% 0.3% 0.3% 57.7% 1.7% 要 介 護 % 38.6% 3.2% 1.1% % 0.6% 0.2% 1.3% % % 0.2% 1.9% 1.1% 1.1% 0.9% 0.2% 61.2% 3.0% 要 介 護 % 29.9% 6.2% 2.5% % 0.3% 0.6% 1.2% % % % 3.1% 0.3% 0.3% 5.3% 2.2% 65.7% 4.0% 要 介 護 % 28.1% 0.6% 2.8% % 16.3% 1.1% 1.7% % 1.1% 5.6% 1.7% % 1.1% 8.4% 9.0% 65.2% 2.8%

51 3. サービスマネジメントの 状 況 (1) 目 標 の 設 定 状 況 1) サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 本 調 査 においては 個 々の 利 用 者 のリハビリテーション 実 施 計 画 から 課 題 ( 最 も 重 要 と 考 えた 課 題 1つ) 最 も 重 要 と 考 えた 課 題 に 対 する 本 人 の 意 向 最 も 重 要 と 考 えた 課 題 に 対 する 短 期 目 標 短 期 目 標 の 達 成 に 向 けて 実 施 した 内 容 を 記 述 してもらった このう ち 最 も 重 要 と 考 えた 課 題 に 対 する 短 期 目 標 に 着 目 し その 内 容 を 29のカテゴリーに 分 類 し 分 析 を 行 った 分 析 の 対 象 としたのは 各 サービス 各 要 介 護 度 約 50 件 で 各 サービス 事 業 所 の 特 色 に 左 右 されないよう なるべく 一 つの 事 業 所 から 一 件 の 抽 出 とした なお 下 記 のカテゴリーのうち 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) とは レスパイトや 利 用 者 との 交 流 促 進 閉 じこもり 予 防 のために 事 業 所 に 通 うこと 自 体 が 目 標 となっているも ののこととしている( 具 体 的 な 記 載 例 :デイの 中 で 役 割 を 作 る 定 期 的 に 通 所 に 通 い 他 者 と 交 流 する 気 持 ちよく 入 浴 する ) 一 方 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) とは 上 記 の 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) よりもさらに 地 域 における 様 々な 活 動 に 参 加 することを 目 標 としているもののこととして いる( 具 体 的 な 記 載 例 : 社 会 的 な 関 わりの 機 会 を 確 保 する 毎 週 一 度 は 買 い 物 に 出 かける ) まずサービス 別 に 短 期 目 標 の 目 的 をみると 訪 問 リハ では 機 能 等 の 向 上 を 目 的 と している 割 合 が 高 く 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 においては 機 能 等 の 維 持 を 目 的 としている 割 合 が 高 くなっている また 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) については 通 所 介 護 で 割 合 が 高 くなってい る 35

52 図 表 42 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 全 体 ) 訪 問 リハ(n=300) 通 所 リハ(n=291) 通 所 介 護 (n=288) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=264) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=270) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 25.3% % 34.7% % 24.7% % 41.7% % 40.7% 36

53 図 表 43 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ) 訪 問 リハ(n=124) 通 所 リハ(n=132) 通 所 介 護 (n=81) 短 期 入 所 療 養 (n=32) 短 期 入 所 生 活 (n=36) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 16.9% % 36.4% % 14.8% % 31.3% % 38.9% 図 表 44 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 例 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ) 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 通 院 先 までの 屋 外 歩 行 実 施 安 定 した 歩 行 ができる 無 理 のないように 運 動 を 継 続 する 2 本 杖 での 移 動 ができる 容 易 に 立 ち 上 がりができるように なる 家 事 整 容 動 作 への 自 己 の 介 入 ( 介 日 常 生 活 の 見 守 り 声 かけと 余 暇 活 疼 痛 の 軽 減 楽 しく 過 ごしていただく 身 体 機 能 の 維 持 体 調 管 理 助 量 軽 減 ) 動 への 参 加 動 線 上 には 物 を 置 かない( 環 境 整 下 肢 筋 力 予 防 のためのリハビリを 上 下 肢 筋 力 の 低 下 関 節 拘 縮 の 予 防 他 者 との 交 流 を 図 る 安 全 に 歩 行 し トイレで 排 泄 できる 備 ) 伝 い 歩 きで 転 倒 を 防 止 する 続 ける ができる 運 動 習 慣 をつける 体 重 減 少 の 為 の 定 期 的 に 外 出 の 機 会 をもち 活 動 性 下 肢 筋 力 の 向 上 左 手 の 機 能 訓 練 残 存 機 能 の 活 用 を 転 倒 防 止 転 倒 等 による 怪 我 を 予 防 する 食 事 療 法 を 高 める 体 力 維 持 筋 緊 張 の 緩 和 機 能 維 持 自 宅 でも 運 動 を 続 ける 現 在 の 動 作 能 力 を 保 ちながら 生 活 見 守 り サービスの 提 供 を 通 じて 不 することができる 安 なく 過 ごしていただく 37

54 図 表 45 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ) 訪 問 リハ(n=52) 通 所 リハ(n=66) 通 所 介 護 (n=87) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=101) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=110) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 26.9% % 37.9% % 17.2% % 38.6% % 38.2% 図 表 46 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 例 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ) 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 両 下 肢 筋 力 の 維 持 向 上 他 者 との 交 流 をはかることにより バランス 筋 力 維 持 屋 外 歩 行 が 一 人 でも 可 能 になる 認 知 症 の 進 行 を 和 らげていく 右 股 関 節 痛 の 軽 減 良 い 刺 激 をうける 移 動 動 作 の 安 定 を 図 ることができ 右 ひざが 痛 くならない 様 に 体 調 に 耐 久 性 向 上 による 歩 行 距 離 拡 大 安 定 した 動 作 の 継 続 を 図 る デイサービスで 運 動 をする る 合 わせて 筋 力 維 持 ができる 妻 と 一 緒 に 散 歩 片 脚 立 位 の 獲 得 歩 行 100mを 安 定 して 行 える 転 倒 や 事 故 に 注 意 しながら 自 宅 で の 生 活 が 続 ける 事 ができる 日 常 生 活 動 作 訓 練 の 実 施 息 子 さんに 会 えた 時 にトイレ 動 作 の 確 認 をし ポータブルも 検 討 する レクや 行 事 に 参 加 し 他 者 と 交 流 し 刺 激 のある 生 活 ができる 人 と 過 ごす 時 間 を 作 り 閉 じこもり を 予 防 する 見 守 りや 指 示 のもと 日 常 生 活 が 送 れる 38 シルバーカーで 安 心 して 歩 ける ト イレ 排 泄 ができる 生 活 動 作 が 見 守 りで 行 える 下 肢 筋 力 の 維 持 転 倒 予 防 他 の 人 との 交 流 更 衣 介 助 転 倒 の 防 止

55 図 表 47 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ) 訪 問 リハ(n=47) 通 所 リハ(n=35) 通 所 介 護 (n=22) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=21) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=17) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 27.7% % 25.7% % 9.1% % 19.0% % 47.1% 図 表 48 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 例 ( 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ) 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 他 者 と 交 流 を 持 ち 楽 しく 過 してい 日 中 はトイレで 排 泄 する 夜 間 は 立 ち 上 がり 自 立 筋 力 強 化 安 全 に 移 乗 する 移 動 時 の 見 守 りを 行 う ただく 尿 器 を 使 用 する 安 全 なリハビリで 手 足 の 筋 力 向 上 歩 行 バランスの 改 善 歩 行 能 力 の 維 持 向 上 ができる 立 位 移 乗 動 作 の 安 定 レクや リハビリへの 参 加 が 図 れる 歩 行 バランスの 安 定 酸 素 吸 入 量 の 見 守 り 下 での 自 宅 内 歩 行 車 歩 行 の 送 迎 車 への 乗 り 込 み 等 移 乗 移 動 は 緊 張 を 解 く 転 倒 防 止 と 松 葉 杖 歩 行 の 向 上 調 整 実 施 自 身 で 行 う 右 股 関 節 周 囲 の 筋 力 増 強 による 安 上 下 肢 筋 力 を 維 持 し 生 活 内 の 動 作 体 力 の 向 上 経 口 から 安 全 に 食 事 が 取 れる 身 体 機 能 の 維 持 改 善 定 した 歩 行 の 獲 得 が 安 全 に 行 える 疼 痛 の 軽 減 足 のむくみが 軽 減 し 歩 く 姿 勢 が 安 定 する 立 ち 上 がりが 安 定 して 介 助 なしで もできる 安 全 に 施 設 で 過 ごせる 下 肢 筋 力 の 維 持 立 位 保 持 39

56 図 表 49 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ) 訪 問 リハ(n=54) 通 所 リハ(n=42) 通 所 介 護 (n=42) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=94) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=77) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 25.3% % 34.7% % 24.7% % % % % 図 表 50 サービス 別 にみた 短 期 目 標 の 例 ( 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ) 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 移 乗 動 作 が 見 守 り~ 軽 介 助 レベル バランス 能 力 低 下 防 止 下 肢 筋 力 低 処 置 がきちんと 実 施 される 本 人 が 体 調 の 管 理 を 行 い 既 往 病 の 状 態 現 在 の 身 体 機 能 を 維 持 できる で 行 える 下 防 止 安 心 安 楽 に 暮 せる 安 定 を 図 る 妻 の 介 助 でトイレで 用 をたす 妻 の 体 操 やレクリエーションを 通 して 身 体 機 能 下 肢 機 能 を 維 持 し 安 全 に 移 乗 でき 立 ち 上 がり( 椅 子 床 )の 改 善 身 体 機 能 の 低 下 防 止 介 助 量 を 少 なくする の 低 下 を 防 ぎ 入 浴 で 清 潔 を 保 つ る 座 位 バランスのup 転 倒 予 防 異 常 の 早 期 発 見 安 全 に 歩 行 ができる 転 倒 予 防 サービスの 利 用 を 継 続 し 介 護 負 担 を 軽 減 する トイレまでの 介 助 歩 行 下 肢 支 持 性 向 上 バランス 向 上 見 守 りで 乗 り 移 りができる 他 者 との 交 流 車 イスへの 移 乗 時 等 介 助 ができる 状 態 にする 起 居 動 作 自 立 生 活 環 境 を 整 え 転 倒 などの 事 故 を デイの 中 で 居 場 所 作 り 安 心 感 を 支 トイレ 動 作 が 一 部 介 助 で 行 える 防 ぐことができる える 転 倒 防 止 を 図 る 40

57 2) 現 有 疾 患 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 現 有 疾 患 別 に 短 期 目 標 の 目 的 をみると 脳 血 管 疾 患 ( 脳 卒 中 脳 出 血 等 ) の 場 合 は 訪 問 リハ 通 所 リハ においては 歩 行 能 力 の 維 持 向 上 が 目 的 とされていることが 多 く 3 割 前 後 となっている 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 においては 体 力 持 久 力 の 維 持 向 上 が 目 的 とされていることが 多 く 通 所 介 護 では 24.2% 短 期 入 所 療 養 介 護 では 26.4% 短 期 入 所 生 活 介 護 では 36.1%となっている 心 疾 患 の 場 合 は 訪 問 リハ 通 所 リハ においては 歩 行 能 力 の 維 持 向 上 が 目 的 とされていることが 多 いことに 加 え 筋 力 の 維 持 向 上 体 力 持 久 力 の 維 持 向 上 が 目 的 とされることが 多 くなっている この 筋 力 の 維 持 向 上 体 力 持 久 力 の 維 持 向 上 が 目 的 とされることは 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 にお いても 同 様 である 関 節 疾 患 の 場 合 は ほぼ 心 疾 患 と 同 様 の 傾 向 である 認 知 症 の 場 合 は 訪 問 リハ 通 所 リハ においては 筋 力 の 維 持 向 上 体 力 持 久 力 の 維 持 向 上 が 目 的 とされることが 多 く 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 では 歩 行 能 力 の 維 持 向 上 が 目 的 とされていることが 多 くなっている また 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 では 事 業 所 サービスの 利 用 の 目 的 とした 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) や 地 域 活 動 への 参 加 を 目 的 とした 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) が 多 くなってい る 41

58 図 表 51 サービス 別 現 有 疾 患 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 脳 血 管 疾 患 ( 脳 卒 中 脳 出 血 等 )) 訪 問 リハ(n=111) 通 所 リハ(n=99) 通 所 介 護 (n=66) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=87) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=71) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 18.0% % 35.4% % 28.8% % 42.5% % % 42

59 図 表 52 サービス 別 現 有 疾 患 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 心 疾 患 ( 心 臓 病 心 筋 梗 塞 等 )) 訪 問 リハ(n=48) 通 所 リハ(n=53) 通 所 介 護 (n=49) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=59) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=55) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 27.1% % 35.8% % 18.4% % 37.3% % 45.5% 43

60 図 表 53 サービス 別 現 有 疾 患 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 関 節 疾 患 (リウマチ 腰 痛 等 )) 訪 問 リハ(n=106) 通 所 リハ(n=86) 通 所 介 護 (n=61) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=52) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=57) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 22.6% % 33.7% % 21.3% % 44.2% % 38.6% 44

61 図 表 54 サービス 別 現 有 疾 患 別 にみた 短 期 目 標 の 目 的 ( 認 知 症 (アルツハイマー 病 等 )) 訪 問 リハ(n=57) 通 所 リハ(n=66) 通 所 介 護 (n=103) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=122) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=143) 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% 0% 10% 20% 30% 40% ADLの 向 上 歩 行 能 力 の 向 上 屋 外 歩 行 能 力 の 向 上 活 動 性 の 向 上 筋 力 の 向 上 体 力 持 久 力 の 向 上 トイレ 動 作 能 力 の 向 上 入 浴 動 作 の 自 立 度 向 上 移 乗 動 作 能 力 の 向 上 座 位 耐 久 性 向 上 立 位 保 持 能 力 の 向 上 起 居 動 作 能 力 の 向 上 IADLの 維 持 歩 行 能 力 の 維 持 屋 外 能 力 の 維 持 活 動 性 の 確 保 筋 力 の 維 持 体 力 持 久 力 の 維 持 トイレ 動 作 能 力 の 維 持 入 浴 動 作 の 自 立 度 維 持 移 乗 動 作 能 力 の 維 持 座 位 確 保 による 離 床 促 進 立 位 保 持 能 力 の 維 持 起 居 動 作 能 力 の 維 持 褥 瘡 予 防 関 節 可 動 域 の 維 持 拘 縮 の 進 行 予 防 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) % 31.6% % 39.4% % 30.1% % 48.4% % 37.1% 45

62 (2) サービス 提 供 に 関 わった 職 種 サービス 別 にサービス 提 供 に 関 わった 職 種 をみると 通 所 リハ と 比 べて 通 所 介 護 ではリハビリ 専 門 職 が 関 わっている 割 合 は 低 く 看 護 師 が 関 与 している 割 合 が 高 くなってい る またリハビリ 専 門 職 の 中 でも 言 語 聴 覚 士 については 各 サービスとも 関 わっている 割 合 は 低 いが 短 期 入 所 療 養 介 護 では 9.2%と 1 割 近 くに 達 している さらに 通 所 リハ 短 期 入 所 療 養 介 護 では 医 師 が 関 わっている 割 合 も 3~4 割 と 他 のサービスと 比 べて 非 常 に 高 くなっている 図 表 55 サービス 別 のサービス 提 供 に 関 わった 職 種 ( 全 体 ) 合 計 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 医 師 看 護 師 准 看 護 師 歯 科 医 師 歯 科 衛 生 士 介 護 職 員 その 他 無 回 答 訪 問 リハ 1, % 27.6% 2.4% 8.7% 5.5% 0.1% 0.1% 4.5% 0.3% 1.9% 通 所 リハ 2, % 52.1% 5.0% 30.4% 72.7% % 2.9% 90.7% 5.1% 1.5% 通 所 介 護 1, % 7.5% 0.6% 1.0% 81.4% 0.1% 1.0% 93.2% 13.3% 2.4% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 53.8% 9.2% 42.0% 66.9% 0.5% 1.9% 73.6% 8.0% 8.7% 短 期 入 所 生 活 介 護 1, % 7.4% 0.1% 1.6% 64.7% 0.1% 1.6% 89.8% 7.9% 8.1% 図 表 56 サービス 別 のサービス 提 供 に 関 わった 職 種 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ) 合 計 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 医 師 看 護 師 准 看 護 師 歯 科 医 師 歯 科 衛 生 士 介 護 職 員 その 他 無 回 答 全 体 2, % 33.6% 3.1% 16.9% 59.8% 0.1% 1.4% 72.8% 7.5% 2.0% 訪 問 リハ % 26.7% 1.3% 8.2% 3.2% % % 3.2% 0.5% % 通 所 リハ 1, % 51.1% 4.7% 29.2% 71.5% % 2.3% 91.4% 5.4% 1.2% 通 所 介 護 % 10.1% 0.7% 0.9% 83.3% 0.1% 1.2% 92.9% 17.0% 2.2% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 58.9% 13.1% 43.9% 68.2% 0.9% 0.9% 71.0% 7.5% 12.1% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 5.0% 0.6% 1.7% 67.2% 0.6% 1.1% 90.6% 8.3% 7.8% 図 表 57 サービス 別 のサービス 提 供 に 関 わった 職 種 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ) 合 計 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 医 師 看 護 師 准 看 護 師 歯 科 医 師 歯 科 衛 生 士 介 護 職 員 その 他 無 回 答 全 体 2, % 27.6% 2.8% 15.9% 66.2% % 1.5% 80.8% 7.5% 3.3% 訪 問 リハ % 3% 2.3% 6.5% 2.3% % % 3.7% 0.5% 1.4% 通 所 リハ % 55.9% 5.4% 34.1% 74.3% % 3.4% 90.8% 3.4% 0.8% 通 所 介 護 % 6.6% 0.8% 1.4% 82.0% % 1.0% 93.4% 12.6% 2.9% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 56.5% 7.9% 47.4% 70.4% % 2.0% 79.4% 9.5% 3.6% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 7.3% % 2.2% 67.2% % 0.7% 90.9% 8.4% 6.7% 46

63 図 表 58 サービス 別 のサービス 提 供 に 関 わった 職 種 ( 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ) 合 計 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 医 師 看 護 師 准 看 護 師 歯 科 医 師 歯 科 衛 生 士 介 護 職 員 その 他 無 回 答 全 体 % 34.2% 3.3% 17.8% 49.7% 0.3% 2.4% 57.6% 6.8% 1.8% 訪 問 リハ % 31.8% 1.8% 11.2% 8.1% 0.4% 0.4% 6.7% 0.4% % 通 所 リハ % 54.0% 5.0% 29.2% 73.3% % 5.0% 87.0% 8.1% 2.5% 通 所 介 護 % 8.5% % 2.8% 81.7% % 1.4% 90.1% 12.7% 1.4% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 54.0% 10.3% 42.5% 72.4% 1.1% 2.3% 74.7% 9.2% % 短 期 入 所 生 活 介 護 % 4.7% % 1.2% 64.0% % 3.5% 90.7% 14.0% 7.0% 図 表 59 サービス 別 のサービス 提 供 に 関 わった 職 種 ( 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ) 合 計 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 医 師 看 護 師 准 看 護 師 歯 科 医 師 歯 科 衛 生 士 介 護 職 員 その 他 無 回 答 全 体 1, % 29.5% 4.0% 16.6% 58.2% 0.2% 2.5% 71.3% 7.4% 3.5% 訪 問 リハ % 29.6% 4.0% 10.2% 10.9% 0.4% % 6.6% % 0.4% 通 所 リハ % 55.5% 6.7% 29.9% 75.6% % 5.5% 92.7% 6.7% 1.8% 通 所 介 護 % 5.9% 0.7% 1.5% 77.2% % 0.7% 94.1% 15.4% 1.5% 短 期 入 所 療 養 介 護 % 60.1% 9.7% 45.1% 74.0% 0.7% 2.8% 82.3% 8.7% 0.3% 短 期 入 所 生 活 介 護 % 7.2% 0.2% 1.8% 64.9% % 3.2% 89.4% 8.8% 8.6% 47

64 (3) リハビリテーションの 提 供 内 容 サービス 別 にリハビリテーションの 提 供 内 容 をみると 通 所 リハ 訪 問 リハ においては 関 節 可 動 域 訓 練 筋 力 増 強 訓 練 ストレッ チ 歩 行 訓 練 の 割 合 が 高 くなっている 通 所 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 においては 他 のサービスと 比 べ 体 操 趣 味 活 動 の 割 合 が 高 くなっている これを 寝 たきり 度 と 認 知 症 自 立 度 の 組 合 せ 別 にみると 寝 たきり 度 が 重 くなると 訪 問 リハ での 歩 行 訓 練 の 割 合 は 若 干 低 下 し 逆 に 通 所 リハ での 歩 行 訓 練 の 割 合 の 方 が 高 くなっている 図 表 60 サービス 別 にみたリハビリテーションの 提 供 内 容 ( 全 体 ) 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 関 節 可 動 域 訓 練 筋 力 増 強 訓 練 筋 緊 張 緩 和 (ストレッチ) バランス 練 習 マッサージ 起 居 / 立 位 動 作 練 習 摂 食 嚥 下 訓 練 言 語 訓 練 歩 行 訓 練 トイレ 動 作 訓 練 入 浴 動 作 訓 練 移 乗 動 作 訓 練 その 他 ADL 訓 練 IADL 練 習 ( 家 事 調 理 等 ) 体 操 計 算 ドリル 回 想 法 趣 味 活 動 ( 手 工 芸 園 芸 編 み 物 等 ) その 他

65 図 表 61 サービス 別 にみたリハビリテーションの 提 供 内 容 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ) 訪 問 リハ(n=596) 通 所 リハ(n=1308) 通 所 介 護 (n=694) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=107) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=180) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 関 節 可 動 域 訓 練 筋 力 増 強 訓 練 筋 緊 張 緩 和 (ストレッチ) バランス 練 習 マッサージ 起 居 / 立 位 動 作 練 習 摂 食 嚥 下 訓 練 言 語 訓 練 歩 行 訓 練 トイレ 動 作 訓 練 入 浴 動 作 訓 練 移 乗 動 作 訓 練 その 他 ADL 訓 練 IADL 練 習 ( 家 事 調 理 等 ) 体 操 計 算 ドリル 回 想 法 趣 味 活 動 ( 手 工 芸 園 芸 編 み 物 等 ) その 他

66 図 表 62 サービス 別 にみたリハビリテーションの 提 供 内 容 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ) 訪 問 リハ(n=217) 通 所 リハ(n=501) 通 所 介 護 (n=516) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=253) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=549) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 関 節 可 動 域 訓 練 筋 力 増 強 訓 練 筋 緊 張 緩 和 (ストレッチ) バランス 練 習 マッサージ 起 居 / 立 位 動 作 練 習 摂 食 嚥 下 訓 練 言 語 訓 練 歩 行 訓 練 トイレ 動 作 訓 練 入 浴 動 作 訓 練 移 乗 動 作 訓 練 その 他 ADL 訓 練 IADL 練 習 ( 家 事 調 理 等 ) 体 操 計 算 ドリル 回 想 法 趣 味 活 動 ( 手 工 芸 園 芸 編 み 物 等 ) その 他

67 図 表 63 サービス 別 にみたリハビリテーションの 提 供 内 容 ( 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 ) 訪 問 リハ(n=223) 通 所 リハ(n=161) 通 所 介 護 (n=71) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=87) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=86) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 関 節 可 動 域 訓 練 筋 力 増 強 訓 練 筋 緊 張 緩 和 (ストレッチ) バランス 練 習 マッサージ 起 居 / 立 位 動 作 練 習 摂 食 嚥 下 訓 練 言 語 訓 練 歩 行 訓 練 トイレ 動 作 訓 練 入 浴 動 作 訓 練 移 乗 動 作 訓 練 その 他 ADL 訓 練 IADL 練 習 ( 家 事 調 理 等 ) 体 操 計 算 ドリル 回 想 法 趣 味 活 動 ( 手 工 芸 園 芸 編 み 物 等 ) その 他

68 図 表 64 サービス 別 にみたリハビリテーションの 提 供 内 容 ( 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 ) 訪 問 リハ(n=274) 通 所 リハ(n=164) 通 所 介 護 (n=136) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=288) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=442) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 関 節 可 動 域 訓 練 筋 力 増 強 訓 練 筋 緊 張 緩 和 (ストレッチ) バランス 練 習 マッサージ 起 居 / 立 位 動 作 練 習 摂 食 嚥 下 訓 練 言 語 訓 練 歩 行 訓 練 トイレ 動 作 訓 練 入 浴 動 作 訓 練 移 乗 動 作 訓 練 その 他 ADL 訓 練 IADL 練 習 ( 家 事 調 理 等 ) 体 操 計 算 ドリル 回 想 法 趣 味 活 動 ( 手 工 芸 園 芸 編 み 物 等 ) その 他

69 (4) 短 期 目 標 の 達 成 状 況 短 期 目 標 が ほぼ 達 成 できた 割 合 をみると 短 期 入 所 生 活 介 護 が 56.6%と 最 も 多 く 次 いで 通 所 介 護 52.3% 短 期 入 所 療 養 介 護 49.3% 通 所 リハ 40.2% 訪 問 リハ 29.6%の 順 であった 図 表 65 サービス 別 の 短 期 目 標 の 達 成 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) ほぼ 達 成 できた 達 成 までには 至 っていないが 改 善 傾 向 あまり 達 成 できなかった 無 回 答 0% 20% 40% 60% 80% 100% 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 軽 度 度 訪 問 リハ(n=596) 通 所 リハ(n=1308) 通 所 介 護 (n=694) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=107) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=180) 寝 た 認 き 知 り 症 度 重 軽 度 度 訪 問 リハ(n=217) 通 所 リハ(n=501) 通 所 介 護 (n=516) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=253) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=549) 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 重 度 度 訪 問 リハ(n=223) 通 所 リハ(n=161) 通 所 介 護 (n=71) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=87) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=86) 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 軽 度 度 訪 問 リハ(n=274) 通 所 リハ(n=164) 通 所 介 護 (n=136) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=288) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=442) ほぼ 達 成 できた 達 成 までには 至 っていないが 改 善 傾 向 あまり 達 成 できなかった 無 回 答 53

70 上 記 のように 短 期 目 標 の 達 成 率 はサービスごとにバラツキが 見 られるが 短 期 目 標 の 達 成 率 が 高 いサービスは その 目 標 が 維 持 を 目 指 したもの( 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 )が 多 く 達 成 率 が 低 いサービスは 向 上 を 目 指 したもの( 訪 問 リハ 通 所 リハ )が 多 かった 図 表 66 短 期 目 標 の 設 定 状 況 ( 図 表 42 を 要 約 して 再 掲 ) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=300) 通 所 リハ(n=291) 通 所 介 護 (n=288) 短 期 入 所 療 養 (n=264) 短 期 入 所 生 活 (n=270) 向 上 維 持 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) 54

71 (5) サービス 提 供 の 効 果 1) 要 介 護 度 の 変 化 状 況 前 回 認 定 時 の 要 介 護 度 と 現 在 の 要 介 護 度 を 比 較 し 要 介 護 度 の 変 化 状 況 をみると 軽 度 化 しているのは 通 所 リハが 13.2%と 最 も 高 く 次 いで 訪 問 リハが 11.8% 通 所 介 護 が 8.7%と なっていた 自 立 度 の 同 じ 状 態 像 の 利 用 者 を 比 較 すると 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 群 では 訪 問 リハで 14.9% 通 所 リハで 14.2%となっていた 図 表 67 サービス 別 の 要 介 護 度 の 変 化 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 軽 度 化 維 持 悪 化 無 回 答 0% 20% 40% 60% 80% 100% 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 軽 度 度 訪 問 リハ(n=596) 通 所 リハ(n=1308) 通 所 介 護 (n=694) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=107) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=180) 寝 た 認 き 知 り 症 度 重 軽 度 度 訪 問 リハ(n=217) 通 所 リハ(n=501) 通 所 介 護 (n=516) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=253) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=549) 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 重 度 度 訪 問 リハ(n=223) 通 所 リハ(n=161) 通 所 介 護 (n=71) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=87) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=86) 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 軽 度 度 訪 問 リハ(n=274) 通 所 リハ(n=164) 通 所 介 護 (n=136) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=288) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=442) 軽 度 化 維 持 悪 化 無 回 答 55

72 2) 利 用 者 の 満 足 度 各 サービスの 利 用 者 のリハビリテーションに 対 する 満 足 度 をみると 訪 問 リハ 通 所 リ ハ 通 所 介 護 において 満 足 度 が 高 く 満 足 している やや 満 足 している をあわせる と 9 割 前 後 となっている 図 表 68 サービス 別 の 利 用 者 の 満 足 度 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 満 足 している やや 満 足 している あまり 満 足 していない 満 足 していない 無 回 答 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 軽 度 度 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0.7 訪 問 リハ(n=596) 通 所 リハ(n=1308) 通 所 介 護 (n=694) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=107) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=180) 寝 た 認 き 知 り 症 度 重 軽 度 度 訪 問 リハ(n=217) 通 所 リハ(n=501) 通 所 介 護 (n=516) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=253) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=549) 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 重 度 度 訪 問 リハ(n=223) 通 所 リハ(n=161) 通 所 介 護 (n=71) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=87) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=86) 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 軽 度 度 訪 問 リハ(n=274) 通 所 リハ(n=164) 通 所 介 護 (n=136) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=288) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=442) 満 足 している やや 満 足 している あまり 満 足 していない 満 足 していない 無 回 答 56

73 3) 主 観 的 健 康 観 各 サービスの 利 用 者 の 主 観 的 健 康 観 をみると とてもよい もしくは よい とする 割 合 は 短 期 入 所 生 活 介 護 では 71.5%となっているのに 対 し 訪 問 リハ では 43.9%とな っている 図 表 69 サービス 別 の 利 用 者 の 主 観 的 健 康 観 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) とてもよい よい あまりよくない よくない 無 回 答 % 20% 40% 60% 80% 100% 寝 た 認 き 知 り 症 度 軽 軽 度 度 訪 問 リハ(n=596) 通 所 リハ(n=1308) 通 所 介 護 (n=694) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=107) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=180) 寝 た認 き知 り症 度 重 軽 度 度 訪 問 リハ(n=217) 通 所 リハ(n=501) 通 所 介 護 (n=516) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=253) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=549) 寝 た認 き知 り症 度 軽 重 度 度 訪 問 リハ(n=223) 0.9 通 所 リハ(n=161) 5.0 通 所 介 護 (n=71) 2.8 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=87) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=86) 寝 た認 き知 り症 度 軽 軽 度 度 訪 問 リハ(n=274) 1.8 通 所 リハ(n=164) 4.9 通 所 介 護 (n=136) 8.8 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=288) 3.1 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=442) とてもよい よい あまりよくない よくない 無 回 答 57

74 4. 要 介 護 度 改 善 率 への 影 響 因 子 (1) リハビリテーション 職 の 配 置 状 況 との 関 連 性 通 所 介 護 において 要 介 護 度 の 軽 度 化 とリハ 職 配 置 状 況 との 関 係 性 をみると リハ 職 が 複 数 配 置 されている 事 業 所 において 要 介 護 度 が 軽 度 化 した 割 合 が 多 く 特 に 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 の 利 用 者 の 場 合 にその 傾 向 が 強 かった 図 表 70 通 所 サービスのリハ 職 配 置 状 況 別 による 要 介 護 度 の 軽 度 化 状 況 ( 軽 度 化 した 割 合 ) 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 通 所 リハ 0% 10% 20% 30% 通 所 リハ1(リハ 職 1 職 種 )(n=423) 通 所 リハ2(リハ 職 2 職 種 :STなし)(n=402) 通 所 リハ3(リハ 職 2 職 種 以 上 :STあり)(n=321) 通 所 介 護 通 所 介 護 1(リハ 職 なし)(n=457) 0% 10% 20% 30% 9.8 通 所 介 護 2(リハ 職 あり 1 職 種 )(n=118) 10.2 通 所 介 護 3(リハ 職 あり 2 職 種 以 上 )(n=63) 22.2 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 通 所 リハ 0% 10% 20% 30% 通 所 リハ1(リハ 職 1 職 種 )(n=143) 9.1 通 所 リハ2(リハ 職 2 職 種 :STなし)(n=191) 15.2 通 所 リハ3(リハ 職 2 職 種 以 上 :STあり)(n=96) 19.3 通 所 介 護 通 所 介 護 1(リハ 職 なし)(n=382) 0% 10% 20% 30% 12.0 通 所 介 護 2(リハ 職 あり 1 職 種 )(n=74) 通 所 介 護 3(リハ 職 あり 2 職 種 以 上 )(n=26)

75 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 通 所 リハ 通 所 リハ1(リハ 職 1 職 種 )(n=44) 0% 10% 20% 30% 9.1 通 所 リハ2(リハ 職 2 職 種 :STなし)(n=68) 10.3 通 所 リハ3(リハ 職 2 職 種 以 上 :STあり)(n=38) 通 所 介 護 通 所 介 護 1(リハ 職 なし)(n=50) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 5.7 通 所 介 護 2(リハ 職 あり 1 職 種 )(n=16) 12.5 通 所 介 護 3(リハ 職 あり 2 職 種 以 上 )(n=2) 5 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 通 所 リハ 通 所 リハ1(リハ 職 1 職 種 )(n=43) 0% 10% 20% 30% 18.6 通 所 リハ2(リハ 職 2 職 種 :STなし)(n=64) 10.9 通 所 リハ3(リハ 職 2 職 種 以 上 :STあり)(n=43) 22.6 通 所 介 護 通 所 介 護 1(リハ 職 なし)(n=109) 0% 10% 20% 30% 7.2 通 所 介 護 2(リハ 職 あり 1 職 種 )(n=18) 5.6 通 所 介 護 3(リハ 職 あり 2 職 種 以 上 )(n=3) 59

76 (2) 短 期 目 標 の 設 定 状 況 との 関 連 性 各 サービスごとに 短 期 目 標 の 目 的 別 に 要 介 護 度 の 改 善 状 況 をみると 全 体 では 向 上 を 目 的 とした 場 合 と 維 持 を 目 的 とした 場 合 とで 大 きな 差 はみられなかった しかしこれをサービスごとにみると 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 においては 僅 かではあるが 向 上 を 目 的 とした 場 合 の 方 が 維 持 を 目 的 とした 場 合 と 比 べて 改 善 の 割 合 が 高 くなっている 図 表 71 サービス 別 の 短 期 目 標 設 定 状 況 別 にみた 要 介 護 度 の 改 善 状 況 全 体 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 要 介 護 度 変 化 合 計 軽 度 化 維 持 重 度 化 不 明 全 体 % 55.1% 35.0% % 向 上 目 的 % 52.1% 37.3% % 維 持 目 的 % 58.6% 30.5% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 60.7% 35.6% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 % 28.6% 57.1% % 全 体 % 55.3% 30.7% % 向 上 目 的 % 51.6% 34.1% % 維 持 目 的 % 68.4% 21.1% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 33.3% % % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 % 25.0% 5% % 全 体 % 55.7% 33.0% % 向 上 目 的 % 54.2% 33.7% % 維 持 目 的 % 57.4% 31.7% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 58.3% 33.3% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 0 % % % % 全 体 % 50.7% 41.7% % 向 上 目 的 % 41.7% 47.5% % 維 持 目 的 % 58.3% 33.3% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 60.5% 38.2% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 1 % % 10% % 全 体 % 54.2% 37.1% % 向 上 目 的 % 51.2% 41.9% % 維 持 目 的 % 54.5% 32.7% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 25 % 68.0% 32.0% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 0 % % % % 全 体 % 6% 32.6% % 向 上 目 的 % 62.6% 31.7% % 維 持 目 的 % 57.3% 31.8% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 6% 37.1% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 2 % 5% 5% % 60

77 図 表 72 短 期 目 標 の 目 的 別 にみた 要 介 護 度 の 改 善 状 況 ( 利 用 者 状 態 像 別 ) 全 体 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 重 度 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 重 度 合 計 要 介 護 度 変 化 改 善 維 持 悪 化 不 明 全 体 % 55.1% 35.0% % 向 上 目 的 % 52.1% 37.3% % 維 持 目 的 % 58.6% 30.5% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 60.7% 35.6% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 % 28.6% 57.1% % 全 体 % 54.8% 31.4% % 向 上 目 的 % 53.8% 32.4% % 維 持 目 的 % 54.7% 27.4% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 66.7% 30.3% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 4 % 25.0% 75.0% % 全 体 % 52.4% 36.8% % 向 上 目 的 % 47.3% 44.0% % 維 持 目 的 % 59.3% 23.7% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 54.2% 40.3% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 2 % 5% 5% % 全 体 % 58.5% 35.9% % 向 上 目 的 % 54.6% 39.2% % 維 持 目 的 % 66.7% 30.6% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 8 % 75.0% 25.0% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 1 10% % % % 全 体 % 59.2% 35.3% % 向 上 目 的 % 55.3% 37.6% % 維 持 目 的 % 61.6% 34.1% % 社 会 参 加 ( 事 業 所 ) 目 的 % 66.7% 3% % 社 会 参 加 ( 地 域 ) 目 的 0 % % % % 61

78 5. まとめ 及 び 代 表 性 の 検 証 (1) 事 業 所 の 状 況 各 サービス 事 業 所 におけるリハビリテーション 関 連 加 算 の 算 定 率 は 加 算 の 種 類 によって バラツキがあった 図 表 73 リハビリテーション 関 連 加 算 の 算 定 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リ ハ (n=243) 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 訪 問 介 護 連 携 加 算 理 学 療 法 士 等 体 制 加 算 11.1 リハヒ リテーションマネシ メント 加 算 94.4 通 所 リ ハ (n=234) 短 期 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 個 別 リハヒ リテーション 実 施 加 算 認 知 症 集 中 リハヒ リテーション 実 施 加 算 7.7 訪 問 指 導 等 加 算 44.0 事 業 所 評 価 加 算 20.1 通 所 介 護 (n=201) 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅱ 事 業 所 評 価 加 算 8.5 短 期 入 所 療 養 (n=194) リハヒ リテーション 機 能 強 化 加 算 個 別 リハヒ リテーション 実 施 加 算 短 期 入 所 生 活 (n=171) 機 能 訓 練 体 制 加 算

79 (2) 利 用 者 の 状 況 通 所 リハと 通 所 介 護 の 利 用 者 特 性 を 比 較 すると 要 介 護 度 はほぼ 同 じであった 寝 たきり 度 と 認 知 症 自 立 度 の 組 み 合 わせをみると 通 所 リハで 両 自 立 度 ともに 軽 度 の 割 合 は 通 所 介 護 より 20 ポイント 高 かった 現 有 疾 患 をみると 通 所 リハでは 脳 血 管 疾 患 通 所 介 護 では 認 知 症 の 割 合 が 高 かった 訪 問 リハの 利 用 者 の 要 介 護 度 は 通 所 リハ 通 所 介 護 と 比 べて 重 度 ( 要 介 護 3~5) の 割 合 が 多 かった 現 有 疾 患 では 脳 血 管 疾 患 の 割 合 が 多 く 医 療 措 置 のうち 経 管 栄 養 が 必 要 な 利 用 者 の 割 合 は 要 介 護 5で 急 増 しており 29.7%であった 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 の 利 用 者 の 要 介 護 度 は 他 のサービスと 比 べて 重 度 ( 要 介 護 3~5) の 割 合 が 多 かった また 両 自 立 度 ともに 重 度 の 割 合 も 多 かった 図 表 74 利 用 者 の 要 介 護 度 分 布 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 (n=827) 短 期 入 所 生 活 (n=1503) 軽 度 ( 要 支 援 1 2) 中 度 ( 要 介 護 1 2) 重 度 ( 要 介 護 3~5) 無 回 答 図 表 75 サービス 別 の 利 用 者 の 日 常 生 活 自 立 度 の 組 合 せ( 再 掲 ) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 (n=827) 短 期 入 所 生 活 (n=1503) 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 無 回 答 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 重 度 寝 たきり 度 重 度 認 知 症 自 立 度 重 度 63

80 図 表 76 サービス 別 の 利 用 者 の 現 有 疾 患 ( 抜 粋 ) 訪 問 リハ (n=1438) 通 所 リハ (n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 0% 20% 40% 60% 0% 20% 40% 60% 0% 20% 40% 60% 0% 20% 40% 60% 0% 20% 40% 60% 脳 血 管 疾 患 心 疾 患 関 節 疾 患 認 知 症 図 表 77 医 療 措 置 必 要 者 の 割 合 ( 経 管 栄 養 の 場 合 ) 訪 問 リハ(n=1438) 通 所 リハ(n=2260) 通 所 介 護 (n=1815) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=827) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=1503) 0% 20% 40% 0% 20% 40% 0% 20% 40% 0% 20% 40% 0% 20% 40% 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護

81 (3) サービスマネジメントの 実 態 サービス 別 の 短 期 目 標 の 設 定 状 況 をみると 訪 問 リハ 通 所 リハでは 機 能 等 の 向 上 を 目 標 としている 割 合 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 では 機 能 等 の 維 持 を 目 標 としている 割 合 が 多 かった また 短 期 目 標 で 地 域 社 会 への 参 加 ( 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 )) を 設 定 している ケースは 非 常 に 少 なかった 図 表 78 短 期 目 標 の 設 定 状 況 ( 再 掲 ) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=300) 通 所 リハ(n=291) 通 所 介 護 (n=288) 短 期 入 所 療 養 介 護 (n=264) 短 期 入 所 生 活 介 護 (n=270) 向 上 維 持 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 事 業 所 ) 社 会 参 加 の 維 持 促 進 ( 地 域 ) 65

82 (4) サービス 提 供 の 効 果 同 じ 状 態 像 の 利 用 者 の 中 でも 寝 たきり 度 認 知 症 自 立 度 がともに 軽 度 の 人 について 要 介 護 度 の 変 化 状 況 をみると 要 介 護 度 が 軽 度 化 した 割 合 は 訪 問 リハ 14.9% 通 所 リハで 14.2% 通 所 介 護 で 10.8%であった 通 所 サービスで リハ 職 の 配 置 状 況 別 に 要 介 護 度 の 変 化 状 況 をみると 通 所 介 護 でリハ 職 が 複 数 配 置 されている 事 業 所 において 要 介 護 度 が 軽 度 化 した 割 合 が 多 かった 図 表 79 サービス 別 に 見 た 要 介 護 度 の 変 化 状 況 ( 寝 たきり 度 軽 度 認 知 症 自 立 度 軽 度 の 利 用 者 の 場 合 ) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 訪 問 リハ(n=596) 通 所 リハ(n=1308) 通 所 介 護 (n=694) 短 期 入 所 療 養 (n=107) 短 期 入 所 生 活 (n=180) 軽 度 化 維 持 重 度 化 無 回 答 図 表 80 通 所 サービスのリハ 職 配 置 状 況 別 による 要 介 護 度 の 軽 度 化 状 況 ( 軽 度 化 した 割 合 )( 再 掲 ) 通 所 リハ 0% 10% 20% 30% 通 所 リハ1(リハ 職 1 職 種 )(n=423) 通 所 リハ2(リハ 職 2 職 種 :STなし)(n=402) 通 所 リハ3(リハ 職 2 職 種 以 上 :STあり)(n=321) 通 所 介 護 0% 10% 20% 30% 通 所 介 護 1(リハ 職 なし)(n=457) 通 所 介 護 2(リハ 職 あり 1 職 種 )(n=118) 通 所 介 護 3(リハ 職 あり 2 職 種 以 上 )(n=63)

83 (5) 代 表 性 の 検 証 要 介 護 度 別 の 利 用 者 数 について 調 査 結 果 ( 平 成 25 年 9 月 実 利 用 者 数 )と 介 護 保 険 事 業 状 況 報 告 ( 平 成 25 年 9 月 ) とを 比 較 したところ 訪 問 リハはほぼ 全 国 平 均 と 同 水 準 であ ったが その 他 のサービスについては 全 国 平 均 よりも 軽 い 利 用 者 を 抱 えている 事 業 所 が 対 象 となっていた 図 表 81 サービス 別 要 介 護 度 別 の 利 用 者 数 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 合 計 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 全 国 値 調 査 結 果 全 国 値 調 査 結 果 全 国 値 調 査 結 果 全 国 値 調 査 結 果 全 国 値 調 査 結 果 2.9 千 人 8.0 千 人 12.1 千 人 19.3 千 人 14.9 千 人 14.0 千 人 13.3 千 人 84.5 千 人 3.4% 9.5% 14.3% 22.8% 17.6% 16.6% 15.7% 10% % 8.8% 14.5% 22.5% 18.4% 16.8% 16.1% 10% 49.5 千 人 78.7 千 人 千 人 千 人 80.8 千 人 49.7 千 人 23.9 千 人 千 人 9.1% 14.4% 23.3% 25.0% 14.8% 9.1% 4.4% 10% % 15.1% 23.2% 24.9% 14.7% 8.7% 4.0% 10% 千 人 千 人 千 人 千 人 千 人 千 人 77.2 千 人 千 人 11.7% 14.6% 25.4% 22.4% 13.3% 8.1% 4.5% 10% % 14.3% 26.1% 24.0% 12.8% 7.7% 4.3% 10% 0.3 千 人 1.0 千 人 7.2 千 人 12.7 千 人 13.9 千 人 12.4 千 人 10.5 千 人 58.0 千 人 0.5% 1.7% 12.4% 21.9% 24.0% 21.4% 18.1% 10% % 1.8% 11.0% 20.9% 23.5% 22.1% 19.8% 10% 2.8 千 人 7.4 千 人 48.1 千 人 77.0 千 人 86.7 千 人 67.5 千 人 45.4 千 人 千 人 0.8% 2.2% 14.4% 23.0% 25.9% 20.2% 13.6% 10% % 1.7% 14.1% 21.0% 27.6% 20.4% 14.6% 10% また 各 サービスの 法 人 種 別 について 調 査 結 果 ( 平 成 25 年 10 月 時 点 )と 平 成 24 年 介 護 サービス 施 設 事 業 所 調 査 とを 比 較 したところ 通 所 リハ 通 所 介 護 については 調 査 結 果 の 方 が 医 療 法 人 の 割 合 が 高 かった 訪 問 リハ 通 所 リハ 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 全 国 値 調 査 結 果 全 国 値 調 査 結 果 全 国 値 調 査 結 果 全 国 値 調 査 結 果 全 国 値 調 査 結 果 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 図 表 82 サービス 別 法 人 種 別 の 事 業 所 数 社 会 福 祉 法 人 ( 社 協 を 除 く) 社 会 福 祉 協 議 会 医 療 法 人 財 団 社 団 法 人 営 利 法 人 その 他 無 回 答 合 計 % 2.9% % 75.7% 4.1% % 7.8% % 10% % 9.1% 77.1% 2.7% % 8.1% - 10% % 6.4% % 82.9% 2.6% % 5.6% % 10% % 26.3% 5.2% 6.9% 0.6% 53.1% 7.0% - 10% % 23.9% 5.5% 14.9% 1.0% 46.3% 7.0% 0.5% 10% % 11.3% 77.1% 2.6% % 4.8% - 10% % 18.6% 0.5% 70.6% 5.2% % 2.6% % 10% % 81.5% 1.1% 3.5% % 9.8% 1.1% - 10% % 78.9% 0.6% 7.0% % 10.5% 1.2% % 10% 介 護 サービス 施 設 事 業 所 調 査 では 訪 問 リハビリテーションの 事 業 所 数 についての 集 計 はないため 全 国 値 は 不 明 67

84

85 第 3 部 老 人 保 健 施 設 からの 自 宅 退 所 に 関 する 調 査 結 果

86 ( 第 3 部 表 紙 裏 )

87 1. 事 業 所 の 状 況 (1) 介 護 報 酬 上 の 届 出 状 況 介 護 老 人 保 健 施 設 のうち 介 護 報 酬 上 の 届 出 で 介 護 保 健 施 設 サービス 費 Ⅰ 型 (ⅱ) 介 護 保 健 施 設 サービス 費 Ⅰ 型 (ⅳ) ユニット 型 介 護 保 健 施 設 サービス 費 Ⅰ 型 (ⅱ) ユニッ ト 型 介 護 保 健 施 設 サービス 費 Ⅰ 型 (ⅳ) のいずれかを 算 定 している 施 設 は 在 宅 復 帰 率 が 50% 以 上 あることが 要 件 の 一 つとなっている これらの 点 数 を 算 定 できている 施 設 を 在 宅 強 化 型 老 人 保 健 施 設 ( 以 下 在 宅 強 化 型 老 健 という)とすると 本 調 査 に 回 答 した 施 設 に 占 める 割 合 は 63.3%であった また 上 記 の 届 出 はしていないが 在 宅 復 帰 率 が 30% 以 上 の 場 合 に 算 定 が 可 能 となる 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 を 算 定 している 施 設 ( 以 下 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 という)は 36.7%であった 図 表 83 介 護 報 酬 上 の 届 出 状 況 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健, 36.7% 在 宅 強 化 型 老 健, 63.3% n=357 71

88 (2) 経 営 主 体 の 法 人 種 別 調 査 対 象 となった 老 人 保 健 施 設 の 経 営 主 体 である 法 人 の 種 類 は 医 療 法 人 が 65.0%で 最 も 多 く 次 いで 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) の 16.2%であった これを 施 設 の 類 型 別 にみると 在 宅 強 化 型 老 健 では 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 老 健 と 比 べて 医 療 法 人 の 割 合 が 高 くなっていた 図 表 84 経 営 主 体 の 法 人 種 別 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=2123) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 公 立 ( 都 道 府 県 市 区 町 村 ) 社 会 福 祉 法 人 ( 社 会 福 祉 協 議 会 を 除 く) 医 療 法 人 社 団 財 団 法 人 その 他 の 法 人 無 回 答 72

89 (3) 併 設 施 設 併 設 施 設 の 状 況 をみると 在 宅 強 化 型 老 健 では 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 と 比 べて 訪 問 介 護 訪 問 看 護 居 宅 介 護 支 援 を 併 設 している 割 合 が 高 い 図 表 85 併 設 施 設 の 状 況 全 体 (n=357) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 在 宅 強 化 型 老 健 (n=226) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=131) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 病 院 診 療 所 特 別 養 護 老 人 ホーム ( 地 域 密 着 型 を 含 む) 介 護 療 養 型 医 療 施 設 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 通 所 介 護 通 所 リハビリテーション 短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 居 宅 介 護 支 援

90 (4) 在 宅 移 行 者 ヘのフォロー 事 業 所 による 在 宅 移 行 者 へのフォローの 有 無 をみると 在 宅 強 化 型 老 健 と 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 とでは 大 きな 違 いはみられない 図 表 86 退 所 者 へのフォロー 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=357) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=226) 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=131) 行 っている 行 っていない 無 回 答 74

91 2. 在 宅 移 行 者 の 状 況 (1) 年 齢 老 人 保 健 施 設 から 自 宅 への 移 行 者 の 年 齢 をみると 85 歳 以 上 90 歳 未 満 が 最 も 多 く (27.6%) 次 いで 90 歳 以 上 95 歳 未 満 (2%) 80 歳 以 上 85 歳 未 満 (19.5%)であり 85 歳 以 上 の 割 合 が 56.1%と 半 分 以 上 であった なお 在 宅 強 化 型 老 健 と 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 とでは 大 きな 差 はみ られなかった 図 表 87 在 宅 移 行 者 の 年 齢 階 層 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1.6 全 体 (n=2123) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 歳 未 満 65 歳 以 上 70 歳 未 満 70 歳 以 上 75 歳 未 満 75 歳 以 上 80 歳 未 満 80 歳 以 上 85 歳 未 満 85 歳 以 上 90 歳 未 満 90 歳 以 上 95 歳 未 満 95 歳 以 上 無 回 答 75

92 (2) 要 介 護 度 在 宅 移 行 者 の 要 介 護 度 をみると 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 がいずれも 20% 以 上 となっている 図 表 88 在 宅 移 行 者 の 要 介 護 度 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=2123) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 無 回 答 (3) 退 所 時 の 疾 患 在 宅 移 行 者 の 退 所 時 の 疾 患 をみると 脳 血 管 疾 患 と 認 知 症 高 血 圧 がそれぞれ 30% を 超 えており 次 いで 心 疾 患 転 倒 骨 折 関 節 疾 患 であった 図 表 89 在 宅 移 行 者 の 退 所 時 の 疾 患 全 体 (n=2123) 0% 20% 40% 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 0% 20% 40% 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 0% 20% 40% 脳 血 管 疾 患 ( 脳 卒 中 脳 出 血 等 ) 心 疾 患 ( 心 臓 病 心 筋 梗 塞 等 ) 悪 性 新 生 物 (がん) 呼 吸 器 疾 患 ( 肺 炎 気 管 支 炎 等 ) 関 節 疾 患 (リウマチ 腰 痛 等 ) 認 知 症 (アルツハイマー 病 等 ) パーキンソン 病 糖 尿 病 骨 折 転 倒 高 血 圧

93 (4) 入 所 前 の 居 場 所 在 宅 移 行 者 の 入 所 前 の 居 場 所 をみると 自 宅 が 71.6%で 最 も 多 く 次 いで 医 療 機 関 (22.1%)であった 図 表 90 在 宅 移 行 者 の 入 所 前 の 居 場 所 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=2123) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 自 宅 特 別 養 護 老 人 ホーム 療 養 病 床 医 療 機 関 グループホーム 有 料 老 人 ホーム その 他 無 回 答 グラフ 中 には 左 から 自 宅 医 療 機 関 についてのみ 数 値 を 表 記 77

94 3. 在 宅 移 行 者 へのフォローの 実 施 状 況 (1) 退 所 前 訪 問 在 宅 移 行 者 に 対 する 退 所 前 訪 問 の 有 無 をみると 訪 問 していた が 29.4% 訪 問 してい ない が 69.3%であった 図 表 91 退 所 前 訪 問 の 有 無 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=2123) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 訪 問 していた 訪 問 していない 無 回 答 78

95 (2) 退 所 時 カンファレンス 在 宅 移 行 者 に 退 所 時 カンファレンスへの 参 加 者 は ケアマネジャー が 74.0%で リハ 職 の 参 加 は 15.9%であった 図 表 92 退 所 時 カンファレンスへの 参 加 者 全 体 (n=2123) 0% 20% 40% 60% 80% 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 0% 20% 40% 60% 80% 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 0% 20% 40% 60% 80% ケアマネジャー 地 域 包 括 支 援 センター リハ 職 訪 問 看 護 師 ケア 職 その 他 カンファレンスは 実 施 せず (3) 退 所 後 の 老 健 スタッフによる 訪 問 在 宅 移 行 者 に 老 人 保 健 施 設 のスタッフが 訪 問 している 割 合 は 23.2%であった 図 表 93 退 所 後 の 老 人 保 健 施 設 スタッフの 訪 問 の 状 況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=2123) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) あり なし 無 回 答 79

96 4. 自 宅 復 帰 の 状 況 今 回 の 調 査 対 象 となった 老 人 保 健 施 設 の 定 員 に 占 める 1カ 月 あたりの 自 宅 復 帰 した 人 の 割 合 ( 以 下 自 宅 復 帰 率 という)の 状 況 をみると 在 宅 強 化 型 老 健 では 6.8%であるのに 対 して 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 では 4.9%と 両 者 に 差 が 生 じていた 30% 25% 図 表 94 自 宅 復 帰 率 20% 15% 10% 平 均 値 6.8% 中 央 値 5.8% 平 均 値 4.9% 中 央 値 4.2% 5% 0% 80

97 5. まとめ 在 宅 強 化 型 老 健 と 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 とを 比 較 すると 在 宅 移 行 者 の 要 介 護 度 については 在 宅 強 化 型 老 健 の 方 が 重 い 傾 向 にあった ただし 退 所 時 の 疾 患 につい ては 大 きな 差 はなかった 自 宅 復 帰 率 ( 定 員 に 占 める 自 宅 へ 退 所 した 者 の 割 合 )の 分 布 をみると 在 宅 強 化 型 老 健 で は 平 均 6.8% 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 では 平 均 4.9%であった なお 介 護 報 酬 における 在 宅 復 帰 率 は 在 宅 で 介 護 を 受 けることになったものを 6カ 月 間 の 退 所 者 数 で 除 したものであり 本 調 査 のおける 自 宅 復 帰 率 とは 単 純 に 比 較 することはでき ないことに 留 意 が 必 要 である 図 表 95 在 宅 移 行 者 の 要 介 護 度 ( 再 掲 ) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全 体 (n=2123) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 無 回 答 図 表 96 在 宅 移 行 者 の 退 所 時 の 疾 患 ( 抜 粋 ) 在 宅 強 化 型 老 健 (n=1472) 0% 20% 40% 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 加 算 取 得 老 健 (n=651) 0% 20% 40% 脳 血 管 疾 患 心 疾 患 悪 性 新 生 物 呼 吸 器 疾 患 関 節 疾 患 認 知 症

98 図 表 97 自 宅 復 帰 率 ( 再 掲 ) 30% 25% 20% 15% 10% 5% 平 均 値 6.8% 中 央 値 5.8% 平 均 値 4.9% 中 央 値 4.2% 0% 82

99 第 4 部 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 事 業 所 自 治 体 事 例 集

100 ( 第 4 部 表 紙 裏 )

101 1. 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 事 業 所 の 取 組 事 例 集 (1) 調 査 の 概 要 生 活 期 リハビリテーションにかかる 先 進 的 な 実 践 事 例 を 収 集 するために 介 護 サービス 事 業 所 ( 訪 問 リハビリテーション 通 所 リハビリテーション 通 所 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 老 人 保 健 施 設 における 事 例 の 収 集 を 行 った なお 介 護 サービス 事 業 所 の 事 例 対 象 施 設 は 日 本 訪 問 リハビリテーション 協 会 全 国 デイ ケア 協 会 全 国 老 人 保 健 施 設 協 会 全 国 老 人 福 祉 施 設 協 議 会 からの 推 薦 事 業 所 とし た (2) 調 査 対 象 訪 問 リハビリテーション(2 事 業 所 ) 通 所 リハビリテーション(2 事 業 所 ) 通 所 介 護 (1 事 業 所 ) 短 期 入 所 生 活 介 護 (1 事 業 所 ) 老 人 保 健 施 設 (2 事 業 所 )を 対 象 に 実 施 し た 介 護 サービス 事 業 所 図 表 98 事 例 収 集 事 業 所 市 町 村 一 覧 種 別 調 査 対 象 事 業 所 訪 問 リハビリ 竹 田 綜 合 病 院 訪 問 リハビリテーション テーション 三 軒 茶 屋 リハビリテーションクリニック 通 所 リハビリ 竹 田 綜 合 病 院 通 所 リハビリテーション TRY テーション 介 護 老 人 保 健 施 設 せんだんの 丘 通 所 介 護 みゆき 園 デイサービスセンター 短 期 入 所 生 活 介 護 白 寿 園 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 老 人 保 健 施 設 老 人 保 健 施 設 創 生 園 老 人 保 健 施 設 ヒルトップロマン (3) 調 査 内 容 事 例 収 集 における 主 な 調 査 項 目 は 次 のとおり 図 表 99 事 例 収 集 の 主 な 調 査 項 目 事 業 所 の 概 要 利 用 者 の 概 要 事 業 所 の 理 念 急 変 時 の 対 応 サービス 提 供 上 の 特 徴 (1 日 の 流 れなど) 目 標 設 定 のポイント(プログラムの 実 施 と 目 標 の 見 直 し 修 了 の 見 極 めなど) 修 了 後 のフォロー 具 体 的 事 例 ( 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 利 用 開 始 以 降 の 経 緯 など) 85

102 地 域 生 活 継 続 支 援 を 目 的 とした 通 所 リハ 修 了 への 取 組 み 介 護 老 人 保 健 施 設 せんだんの 丘 通 所 リハビリテーション 事 業 所 の 概 要 診 療 所 訪 問 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 通 所 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 居 宅 療 養 支 援 等 各 種 事 業 所 を 運 営 する 介 護 老 人 保 健 施 設 による 通 所 リハビリテーション 事 業 所 職 員 配 置 医 師 1 人 介 護 職 員 9 人 (うち 常 勤 8 人 介 護 福 祉 士 7 人 ) 理 学 療 法 士 1 人 作 業 療 法 士 5 人 (うち 常 勤 4 人 ) 歯 科 衛 生 士 1 人 事 務 職 員 2 人 開 業 年 月 2000 年 4 月 地 域 概 況 宮 城 県 仙 台 市 の 西 側 高 台 ( 国 見 ヶ 丘 )に 立 地 している 当 地 域 は 車 で 5 分 圏 内 に 各 種 介 護 保 険 サービス 事 業 所 が 密 集 する 地 域 である 住 宅 地 としては 同 居 世 帯 が 多 いものの 仙 台 市 全 体 (20.1%)よりも 高 齢 化 率 が 高 い(24.0%) 地 域 である 算 定 している 加 算 理 学 療 法 士 等 体 制 強 化 加 算 リハビリテーションマネジメント 加 算 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 認 知 症 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 訪 問 指 導 等 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ) 重 度 療 養 管 理 加 算 口 腔 機 能 向 上 加 算 栄 養 改 善 加 算 担 当 医 師 による 利 用 者 の 診 察 頻 度 1 カ 月 に 1 回 程 度 利 用 者 の 概 要 ( 平 成 26 年 1 月 末 時 点 ) 平 成 26 年 1 月 の 利 用 者 は 174 人 で すべて 介 護 保 険 による 利 用 者 である 利 用 者 の 平 均 要 介 護 度 は 3 弱 であり 一 部 要 支 援 の 利 用 者 もいる 平 均 年 齢 は 70 歳 代 半 ばであり 利 用 の 主 要 因 は 脳 血 管 疾 患 が 4 割 整 形 外 科 系 疾 患 が 3 割 廃 用 症 候 群 が 1 割 難 病 1 割 程 度 となっている 過 去 4 年 間 での1カ 月 あたりの 平 均 終 了 者 4.1 人 事 業 所 の 理 念 暮 らし 続 ける ことをめざし その 中 で 多 職 種 協 働 のもと 専 門 性 を 発 揮 し 利 用 者 が 望 む 生 活 を 送 れるよう 支 援 する 役 割 を 持 って 主 体 的 な 生 活 を 送 る 急 変 時 の 対 応 施 設 内 の 医 師 と 看 護 師 が 初 期 の 診 察 と 応 急 処 置 を 行 い 施 設 内 で 対 応 ができない 症 状 の 場 合 は 主 治 医 に 報 告 相 談 をしたうえで かかりつけ 医 または 施 設 の 協 力 医 療 機 関 に 搬 送 している サービス 提 供 上 の 特 徴 せんだんの 丘 通 所 リハビリテーション 事 業 所 が 目 指 すリハビリテーションは 必 要 な 時 期 に 必 要 な だけサービスを 提 供 し 専 門 職 が 多 職 種 協 働 により 積 極 的 に 介 入 すべき 時 期 から 利 用 者 自 身 が 望 む 生 活 に 適 切 につなぎ その 人 らしい 暮 らし に 切 り 替 えていくことである そのために 利 用 者 の 生 活 の 支 障 や 目 標 を 明 確 化 共 有 し( 家 族 本 人 スタッフ) それをプログラム 化 して 提 供 す ることを 目 指 している また 機 能 訓 練 的 要 素 の 強 いメニューから 作 業 活 動 や 趣 味 的 活 動 等 多 様 なプログラムの 中 から 適 切 と 思 われる 内 容 を 提 案 し 利 用 者 自 ら 選 択 できるよう 配 慮 した 環 境 を 準 備 86

103 している 具 体 的 特 徴 としては 以 下 の 4 点 が 挙 げられる 1 利 用 者 の 生 活 上 の 課 題 や 提 供 すべきサービスに 準 じて 選 択 できるように 複 数 の 利 用 時 間 枠 を 設 定 している(1~2 時 間 2~3 時 間 3~4 時 間 4~6 時 間 6~8 時 間 8~9 時 間 の6 コース) 2 事 業 所 内 のみのサービス 提 供 にとどめず 自 宅 や 職 場 それにまつわる 経 路 等 実 生 活 の 場 面 へのアウトリーチ 機 能 を 重 視 している 3 居 宅 訪 問 指 導 や 担 当 者 会 議 に 積 極 的 に 出 席 し 他 サービスに 的 確 な 情 報 伝 達 を 行 うため フリ ーのリハスタッフを 配 置 している 4 漫 然 としたリハビリテーションへの 依 存 を 防 ぐために 医 療 系 サービスから 福 祉 系 サービス(よ り 生 活 視 点 の 強 いサービスへの 転 換 )を 目 指 し 再 現 可 能 なメニュー 等 の 情 報 提 供 や 助 言 を 積 極 的 に 行 っている 上 記 のような 特 徴 を 踏 まえ 地 域 から 若 年 層 のリワーク( 就 労 支 援 )を 目 的 としたオーダーも 来 て いる サービス 提 供 の 1 日 の 流 れ 1 日 利 用 (4~6 時 間 )の 例 09:30 来 所 バイタルチェック 10:00 朝 の 体 操 10:30 自 主 トレーニング(マシントレーニング 等 ) 11:00 個 別 リハビリ ( 調 理 等 の 家 事 動 作 訓 練 バス 乗 降 訓 練 等 ) 11:45 排 泄 ( 下 衣 の 着 脱 後 始 末 のアドバイス) 12:00 食 事 ( 咀 嚼 嚥 下 状 態 の 確 認 自 助 具 の 選 定 等 ) 12:45 口 腔 ケア( 口 腔 環 境 の 確 認 と 粗 雑 部 分 の 介 助 ) 13:30 入 浴 リハビリ( 一 連 の 評 価 と 指 導 ) 14:20 脳 イキイキ 美 術 クラブ(アクティビティ) 15:00 おやつ 15:30 帰 宅 簡 単 な 調 理 はできる ようになりました!! バスの 乗 降 練 習 一 区 間 だけ 街 中 までと 目 標 により 時 間 実 施 回 数 はさま ざまです 87

104 短 時 間 利 用 - 他 サービスの 併 用 例 せんだんの 丘 通 所 リハビリテーション 毎 週 月 木 曜 9:00~11:30(2~3 時 間 利 用 ) 1 排 泄 一 連 動 作 の 自 立 便 座 への 移 乗 下 衣 の 上 げ 下 ろし 清 拭 後 始 末 2 外 出 時 の 自 宅 庭 先 の 安 全 な 移 動 の 確 立 自 宅 玄 関 および 庭 先 の 環 境 評 価 と 改 修 にあたって のアドバイス 安 定 性 の 高 い 歩 行 器 の 導 入 と 家 族 デイサービススタッフへの 介 助 方 法 のア ドバイス 3 自 室 からトイレまでの 移 動 の 獲 得 ピックアップ 歩 行 器 を 使 用 しての 歩 行 距 離 の 拡 大 動 線 の 環 境 整 備 等 他 デイサービス 毎 週 月 木 曜 11:45~16:00 利 用 昼 食 昼 寝 入 浴 アクティビティ 帰 宅 毎 週 土 曜 9:00~16:00 体 操 休 憩 昼 食 入 浴 集 団 活 動 目 標 設 定 のポイント 目 標 設 定 は 本 人 や 家 族 に 生 活 上 何 に 困 り どのような 支 障 があるのか 確 認 したうえで どのよ うな 生 活 を 望 むかを 改 めて 再 認 識 してもらう 目 的 で 目 標 確 認 シート を 用 いて 行 っている 初 回 相 談 時 に ニーズ 等 を 含 めた 聞 き 取 りを 行 い 同 時 に 事 業 所 の 特 徴 や 通 所 リハビリテーションの 役 割 について 説 明 した 後 利 用 者 自 身 またはその 家 族 が 記 入 する 自 分 自 身 の 目 標 に 主 体 的 に 向 き 合 う 意 識 付 けとして 特 に 重 要 なプロセスである 目 標 を 職 員 や 本 人 だけでなく 家 族 や 支 援 者 も 共 有 できる ことから 目 標 達 成 に 向 けた 意 識 が 強 化 され より 実 際 の 生 活 場 面 をイメージした 取 組 みとなる 88

105 プログラムの 実 施 と 目 標 の 見 直 し 目 標 確 認 シートに 挙 げられた 目 標 (ニーズ) 達 成 に 向 け 必 要 なプログラムを 実 施 するが 基 本 的 機 能 ( 起 居 移 動 等 )については リハ 職 を 中 心 に 多 職 種 協 働 で 働 きかける 事 業 所 内 における ADL IADL の 指 導 については リハ 職 による 評 価 をもとに 介 護 職 が 中 心 に 実 施 する さらに 目 標 の 達 成 に 向 け 具 体 的 な 場 面 を 設 定 し リハ 職 が 評 価 を 含 めた 実 践 的 訓 練 を 実 施 する この 段 階 で 本 人 の 身 体 認 知 機 能 や 環 境 調 整 等 を 再 評 価 し 達 成 可 能 な 目 標 であるかの 見 直 しを 行 う この 際 本 人 が 現 実 的 にどのように 受 け 止 めているのか 等 聞 き 取 りが 重 要 である 目 標 達 成 が 現 実 的 に 難 しいと 判 断 された 場 合 は それまで 関 ったリハ 職 や 介 護 職 の 意 見 をもとに 本 人 と 目 標 の 再 設 定 を 行 うこともある 例 えば 洗 濯 をすべて 自 分 でやれるように といった 目 標 に 対 し 達 成 困 難 であるとなった 場 合 難 しい 部 分 を だれが いつ どのぐらい 支 援 するのかという 視 点 から 再 評 価 する 本 人 の 機 能 的 には 限 界 であっても 生 活 上 の 課 題 (ここでは 自 宅 で 洗 濯 するこ と)を 達 成 することは 可 能 であるため その 見 極 めを 多 職 種 にて 迅 速 に 行 う 修 了 の 見 極 め 最 も 重 要 なのは 本 人 はじめ 関 係 職 種 のコンセンサスである 自 ら 設 定 した 目 標 にむけて 必 要 と 思 われるプログラムや 活 動 を 選 択 し その 達 成 状 況 を 常 にスタッフと 話 し 合 いながら 確 認 すること で 利 用 者 本 人 が 自 信 を 取 り 戻 す 必 要 がある 利 用 者 本 人 が 自 ら 望 む 生 活 への 挑 戦 は 心 理 的 支 援 も 重 要 な 鍵 となる 利 用 者 自 身 が やれそうだと 実 感 し それを 支 援 するスタッフや 家 族 もこれならやれそうだと 感 じ コンセンサスが 生 まれた 時 が 修 了 の 最 適 なタイミングである その 後 のフォローは 担 当 のケアマネ ジャーのモニタリングや 家 族 訪 問 介 護 等 の 支 援 者 に 移 行 する 一 定 期 間 ( 概 ね 3 カ 月 )を 目 安 としても 円 滑 にサービスの 移 行 や 通 所 リハを 修 了 できる 訳 ではな い それ 以 上 の 期 間 を 要 する 場 合 や 最 終 的 に 修 了 できない 場 合 もありえる しかし 利 用 者 と 共 に 目 標 達 成 を 目 指 す 場 合 期 間 的 な 指 標 によりプロセスを 認 識 していく 過 程 が 必 要 である 一 方 で 期 間 に 追 われることや 紋 切 り 型 で 修 了 等 を 前 提 に 急 がないことが 最 も 重 要 である 修 了 後 の 利 用 者 との 関 わり 利 用 修 了 後 1カ 月 3カ 月 6カ 月 後 に 本 人 家 族 担 当 の 介 護 支 援 専 門 員 と 連 絡 をとる または 自 宅 を 訪 問 し 生 活 リズムの 乱 れや 役 割 の 喪 失 それによる 心 身 機 能 の 低 下 等 リスクの 再 発 を 早 期 発 見 するため 終 了 後 の 生 活 状 況 や 課 題 の 確 認 を 行 っている また 必 要 に 応 じて 通 所 リハビリテー ションの 再 利 用 の 提 案 や 一 時 的 な" 点 検 " 利 用 も 提 案 している 生 活 の 支 障 が 解 決 し 地 域 の 中 で 役 割 をもって 主 体 的 に 生 活 を 続 けることができている 利 用 者 自 身 の 暮 らしそのものに 変 容 をもたらし ているのであれば それは 最 も 喜 ばしいことだろう この 段 階 で 最 も 重 要 になるのは 相 談 できる 何 かあったら 再 利 用 できるという 安 心 感 という 信 頼 関 係 であり 定 期 的 な 利 用 のみならず 緊 急 的 な 利 用 も 積 極 的 に 受 け 入 れていく 体 制 で 柔 軟 に 支 援 を 形 成 していく 必 要 性 を 感 じている 点 検 利 用 : 身 体 機 能 や 生 活 上 の 動 作 能 力 等 の 評 価 生 活 上 のアドバイス 等 を 目 的 として 利 用 ケ アマネジャーとの 情 報 連 携 したうえで 実 施 89

106 具 体 的 事 例 1 高 次 機 能 障 害 がありながらも 社 会 的 役 割 の 維 持 のため 就 労 支 援 を 目 指 した 事 例 利 用 者 の 概 況 53 歳 男 性 母 親 と 二 人 暮 らし 要 介 護 2 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :B1 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :A1 中 学 校 の 教 員 であったが 脳 梗 塞 発 症 急 性 期 から 回 復 期 での 加 療 を 経 たが 右 片 麻 痺 高 次 機 能 障 害 が 残 存 その 後 老 健 施 設 へ 入 所 ADL および 生 活 機 能 の 改 善 が 認 められたため 3 カ 月 後 在 宅 復 帰 となる 在 宅 復 帰 時 点 の 総 合 的 な 生 活 の 援 助 方 針 としては 1 高 次 機 能 障 害 による 心 身 の 課 題 をサポートし こもりきりにならないよう 社 会 と 関 わりを 持 つよう 支 援 する 2 自 分 で 日 課 の 組 み 立 てが 困 難 なため 生 活 リズムが 崩 れないよう 支 援 する 3 年 齢 が 若 いため 社 会 的 な 役 割 を 見 つける 必 要 がある 役 割 を 持 つことで 主 体 的 な 生 活 が 送 れるように 支 援 する が 挙 がっており 外 出 や 生 活 リズム 心 身 機 能 維 持 を 目 的 に 通 所 リハ 利 用 となっ た また 最 も 重 要 なポイントとして 社 会 的 役 割 を 見 つけ 主 体 的 な 生 活 を 支 援 するために 就 労 支 援 を 目 指 すこととした 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 1 タクシーを 利 用 し 就 労 移 行 支 援 施 設 まで 行 けるようになる 2 趣 味 や 興 味 を 活 かした 活 動 に 積 極 的 に 参 加 する 3 就 労 移 行 支 援 施 設 等 で 得 意 な 作 業 に 取 り 組 める 4 体 力 維 持 ( 訪 問 リハとの 分 担 連 携 ) 利 用 開 始 から 2 カ 月 まで 就 労 移 行 支 援 施 設 までの 交 通 手 段 の 評 価 の 結 果 高 次 脳 機 能 障 害 ( 手 順 の 間 違 え 失 語 )のため バスの 利 用 は 実 用 的 ではないと 考 えられた この 評 価 をもとに 担 当 のケアマネジャー 訪 問 リハスタッフと 検 討 会 を 開 き 利 用 開 始 早 々にタクシーを 使 用 して 目 的 地 に 向 かうための 練 習 評 価 を 実 施 した タクシー 使 用 の 一 連 の 工 程 を 細 分 化 し 1 電 話 をかけてタクシーを 呼 ぶ 2 車 の 乗 降 が 一 人 で 行 える 3 運 転 手 に 行 先 を 伝 える 4 料 金 を 支 払 う ことが できるように 練 習 を 実 施 した またタ クシーを 降 りた 後 5エレベーターを 使 用 して 就 労 移 行 支 援 施 設 の 場 所 まで 一 人 で 行 けるかの 評 価 を 行 った 練 習 を 繰 り 返 し 12は 一 人 で 行 えるよう リハビリテーションを 必 要 とする 現 状 の 課 題 リハビリテーション 目 標 確 認 シート 氏 名 : 様 ( 本 人 ) ( 就 労 支 援 施 設 )に 行 き 仕 事 ができるようになりたい そのため には バスに 乗 れるようにならなければいけないが 今 は 一 人 で 行 くのは 不 安 で ある 利 用 開 始 / 目 標 更 新 ( 平 成 年 月 日 ) 3 6 ヶ 月 後 の 目 標 ( 平 成 年 月 頃 ) 規 則 正 しい 生 活 を 送 れるようになる 一 日 のタイムスケジュールを 定 着 させる 朝 食 後 は 自 宅 周 囲 の 散 歩 を 行 う 交 通 機 関 (バス タクシー)が 利 用 できるようになる る 高 次 脳 機 能 障 害 があり 生 活 全 般 において 声 がけや 見 守 りが 必 要 生 活 リズムが 崩 れやすく 社 会 の 中 での 役 割 を 築 きにくい 現 時 点 で 一 人 での 外 出 は 難 しい 交 通 機 関 を 利 用 し 行 動 作 業 評 価 を 行 い 本 人 に 合 った 移 動 手 段 を 選 定 す 得 意 な 作 業 を 見 つけ 集 中 して 取 り 組 むことができるようになる 様 々な 作 業 活 動 を 提 供 し 本 人 が 主 体 的 に 実 施 できる 作 業 を 見 つける 目 標 の 到 達 時 期 には 疾 病 や 障 害 によって 個 人 差 があります 短 期 間 で 達 成 可 能 な 目 標 をご 記 入 下 さ い リハビリテーションを 行 って どのような 生 活 をしたいですか?( 具 体 的 に 記 入 をして 下 さい ) ( 就 労 支 援 施 設 )に 通 えるようになり もう 一 度 仕 事 ができるようになって 社 会 の 一 員 として 頑 張 りたい 歩 けるようになりたい という 希 望 目 標 の 場 合 買 い 物 をするために 歩 けるようになりたい 等 具 体 的 な 日 常 生 活 動 作 上 の 課 題 と 目 標 の 記 入 をお 願 いします 介 護 老 人 保 健 施 設 せんだんの 丘 通 所 リハビリテーション( 介 護 予 防 ) 90

107 になった しかし3は 失 語 により 正 しく 伝 えられなかった リハビリ 開 始 2 カ 月 ~6 カ 月 行 先 を 伝 えるための 工 夫 として 行 先 カードを 作 成 し 毎 回 の 送 迎 時 に 練 習 を 行 ったが カードをう まく 使 用 することができず また45についても 失 敗 することが 多 いことから 一 人 でタクシーを 利 用 し 就 労 移 行 支 援 施 設 に 向 かうことは 困 難 という 結 果 となった また 同 時 進 行 で 本 人 ができる 作 業 の 見 極 めを 実 施 した 受 傷 前 の 職 業 を 模 した 様 々な 作 業 を 提 供 した 結 果 パソコンや 書 字 は 難 しく 工 程 数 の 少 ない 単 純 作 業 ( 商 品 のパッキング 封 筒 詰 め 作 業 書 類 のホチキス 止 め 等 )であれば 実 施 できることが 分 かった この 結 果 をケアマネジャーに 情 報 提 供 し 利 用 開 始 から 6 カ 月 後 就 労 移 行 支 援 施 設 の 利 用 開 始 と なった 6 カ 月 から 修 了 まで 移 動 に 関 しては 先 の 評 価 をもとに 母 親 の 付 き 添 いでタクシーを 利 用 することとなった 生 活 環 境 の 変 化 による 本 人 の 混 乱 を 防 ぎ 生 活 パターンとして 定 着 するまで 通 所 リハビリテーションの 利 用 は 継 続 した 利 用 開 始 から7カ 月 後 就 労 移 行 支 援 施 設 の 作 業 プログラムについていけず 就 労 継 続 支 援 事 業 B 型 の 施 設 に 利 用 移 行 した そこで 缶 バッチを 作 るなどし 少 ないながらも 時 給 を 得 ることが できるようになった 利 用 開 始 から 8 カ 月 後 就 労 継 続 支 援 事 業 B 型 に 完 全 移 行 となり 通 所 リハビ リテーションの 利 用 は 修 了 となった その 後 は 点 検 利 用 の 対 象 とするが 現 時 点 利 用 はない 具 体 的 事 例 2 短 期 間 での 期 間 設 定 であったため 機 能 ではなく 能 力 に 着 目 し 働 きか け 環 境 の 調 整 等 で 復 職 できた 事 例 利 用 者 の 概 況 50 歳 男 性 要 介 護 1 家 族 は 妻 と 大 学 生 の 長 男 小 学 生 の 長 女 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :B2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 自 立 印 刷 会 社 でデザイン 等 の 仕 事 をしていたものの 二 度 の 脳 梗 塞 脳 幹 出 血 を 患 い 重 度 の 構 音 障 害 と 左 半 身 麻 痺 右 上 下 肢 失 調 症 状 が 残 存 した 回 復 期 病 院 から 自 宅 退 院 後 はトイレ ベッド 周 囲 の 環 境 調 整 とトイレ 動 作 の 獲 得 を 目 指 し 訪 問 看 護 によるリハビリを 週 2 回 利 用 加 えて 入 浴 介 助 のための 訪 問 介 護 を 週 2 回 利 用 したところ 車 椅 子 使 用 ながら 入 浴 以 外 は 概 ね 自 立 となった その 後 本 人 の 職 場 復 帰 したい という 意 向 を 受 け 通 所 リハビリテーションの 利 用 に 至 った 総 合 的 な 生 活 の 援 助 方 針 としては 1 本 人 の 職 場 復 帰 への 意 向 を 支 援 する 2 外 出 先 の 様 々な 環 境 に 適 応 でき 外 に 出 かけることができるよう 支 援 する 3 働 き 慣 れた 職 場 に 戻 ることで 社 会 的 役 割 を 取 り 戻 すことができ また 家 庭 内 でも 経 済 的 柱 ( 役 割 )になれるよう 支 援 する とした 最 も 重 要 なポイントは 本 人 の 主 体 的 な 意 向 により 就 業 を 再 開 することにより 家 庭 内 や 社 会 的 な 役 割 を 取 り 戻 すことにある 91

108 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 職 場 復 帰 予 定 が 8 カ 月 後 と 決 まって おり それまでの 予 定 として 通 所 リハ ビリテーションを 開 始 した ( 長 期 目 標 ) 仕 事 を 続 けながら 現 在 の 機 能 を 維 持 し 在 宅 生 活 を 継 続 できる ( 短 期 目 標 ) 自 立 できているトイレ 環 境 を 職 場 で 再 現 職 場 までの 移 動 手 段 の 確 保 就 業 時 間 に 耐 えられる 耐 久 性 の 確 保 評 価 * 復 職 後 の 評 価 助 言 指 導 の 体 制 作 り リハビリテーションを 必 要 とする 現 状 の 課 題 リハビリテーション 目 標 確 認 シート 氏 名 : 様 家 の 生 活 を 安 定 化 して 外 出 自 立 へ 取 り 組 む 準 備 が 直 近 の 課 題 特 殊 な 設 備 を 有 し ないトイレでの 立 位 安 定 化 向 上 と 階 段 昇 降 を 加 えた 歩 行 訓 練 で 体 力 維 持 と 持 久 力 強 化 に 挑 む 左 半 身 の 硬 直 やむくみ 易 い 時 期 なので 作 業 療 法 のアドバイスを 受 け 自 主 ストレッチに 活 かす 3 6 ヶ 月 後 の 目 標 ( 平 成 年 月 頃 ) 4 点 枝 などを 使 用 し 自 宅 周 囲 せんだんの 丘 周 辺 を 歩 行 また 障 碍 者 の 申 請 で 電 動 車 いすを 導 入 して 外 出 自 立 訓 練 をスタートする 2 階 の 階 段 昇 降 トイレの 安 定 化 を 向 上 する 目 標 の 到 達 時 期 には 疾 病 や 障 害 によって 個 人 差 があります 短 期 間 で 達 成 可 能 な 目 標 をご 記 入 下 さ い リハビリテーションを 行 って どのような 生 活 をしたいですか?( 具 体 的 に 記 入 をして 下 さい ) バス 停 と 自 宅 を 往 復 歩 行 したい 杖 使 用 電 動 車 いすで 通 所 往 復 福 祉 大 駅 往 復 を 行 いたい 家 では 食 事 をいっしょにしたい 自 宅 二 階 に 上 り 整 理 をする 歩 けるようになりたい という 希 望 目 標 の 場 合 買 い 物 をするために 歩 けるようになりたい 等 具 体 的 な 日 常 生 活 動 作 上 の 課 題 と 目 標 の 記 入 をお 願 いします 介 護 老 人 保 健 施 設 せんだんの 丘 通 所 リハビリテーション( 介 護 予 防 ) 自 宅 以 外 でのトイレ 動 作 の 自 立 を 目 指 して 職 場 復 帰 するにあたり 解 決 すべき 課 題 として 優 先 するべきものは 職 場 を 含 めた 自 宅 以 外 のトイ レ 環 境 での 動 作 自 立 であった 施 設 におけるトイレ 設 備 を 利 用 して 自 宅 以 外 の 環 境 で 評 価 や 訓 練 を 行 ったが 左 片 麻 痺 右 上 下 肢 失 調 症 状 が 強 く 新 たな 環 境 での 動 作 獲 得 には 長 期 間 を 要 することが 予 測 された 職 場 復 帰 までの 期 間 が 決 まっていたため 動 作 獲 得 ではなく 職 場 トイレの 環 境 調 整 が 必 要 であった 利 用 開 始 直 後 から 可 能 な 限 り 自 宅 に 近 い 環 境 が 望 ましいこと 車 椅 子 操 作 能 力 を 考 慮 し トイレ 出 入 り 口 のスペースを 広 くとることについて 本 人 を 通 じて 職 場 に 提 案 した 結 果 会 社 側 の 環 境 調 整 によりトイレ 動 作 は 自 立 し 現 在 も 自 立 にて 経 過 している 復 職 にあたっての 通 勤 への 取 組 み 通 勤 方 法 の 決 定 に 関 しては 担 当 者 会 議 の 場 で 本 人 の 希 望 であった 公 共 交 通 機 関 の 利 用 の 他 妻 の 介 助 又 は 移 送 サービスの 利 用 を 検 討 した 公 共 交 通 機 関 を 利 用 した 場 合 通 勤 時 間 が 長 く 通 勤 経 路 には 常 に 介 助 者 が 必 要 であった よって 通 勤 に 関 しては 妻 の 援 助 を 受 けることを 提 案 決 定 した 妻 の 援 助 を 受 けるにあたり 乗 用 車 乗 降 時 の 介 助 負 担 軽 減 の 為 毎 回 の 通 所 リハビリテーションの 送 迎 時 に 統 一 した 動 作 介 助 方 法 で 乗 降 練 習 を 行 った 結 果 自 動 車 乗 降 は 一 部 介 助 であったが 見 守 りにて 可 能 になった 復 職 後 も 継 続 的 な 通 所 リハビリテーションの 利 用 開 始 より8カ 月 後 週 3 日 就 業 時 間 を 短 縮 した 労 働 条 件 で 職 場 復 帰 した その 後 就 業 時 間 は 徐 々 に 長 くなり 現 在 は 通 常 勤 務 の 時 間 となっている 復 職 後 は 動 作 能 力 評 価 健 康 状 態 の 確 認 身 体 機 能 精 神 面 のメンテナンスを 目 的 として 週 1 回 の 利 用 を 継 続 している 職 場 内 での 長 時 間 の 同 一 姿 勢 による 腰 部 痛 に 対 して クッションと 車 椅 子 の 選 定 やりたいと 思 っている 仕 事 がやらせてもら えない ことへのストレスに 対 しての 精 神 的 サポートを 継 続 し 仕 事 以 外 にもパソコン 操 作 やデザイ ン 能 力 を 活 かせる 作 業 や 活 動 の 提 案 や 模 索 を 一 緒 に 行 っている 本 人 は 自 身 の 経 験 をもとに 障 92

109 害 者 であっても 様 々な 制 度 を 有 効 に 使 うことで 職 場 復 帰 が 可 能 になること 車 椅 子 を 使 っている 方 が もっと 街 に 出 やすくするための 車 椅 子 用 街 中 環 境 マップの 作 成 等 本 来 の 業 務 以 外 にもやりたいこと を 持 っており 本 人 の 伝 えたいことを 伝 えるための 援 助 も 継 続 して 行 っている また 送 迎 が 妻 にと って 過 負 担 とならないよう 適 宜 ボランティアによる 移 送 サービス 等 の 情 報 提 供 も 行 っている 具 体 的 事 例 3 家 族 の 不 安 を 解 消 しながら 独 居 に 向 けて 取 り 組 んだ 事 例 利 用 者 の 概 況 84 歳 女 性 1 人 暮 らし 要 介 護 1 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :J1 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 : 正 常 半 年 前 階 段 を 踏 み 外 し 左 足 剥 離 骨 折 を 受 傷 した 入 院 の 必 要 性 はなかったもの の 独 居 生 活 で 生 活 継 続 が 困 難 となり 介 護 老 人 福 祉 施 設 のショートステイを 利 用 その 後 娘 宅 に 同 居 となる 本 人 は 早 く 自 分 の 家 に 帰 りたい と 思 っており 独 居 生 活 に 戻 るためのリハビリのために 利 用 を 開 始 した 生 活 上 の 課 題 としては 以 前 のように1 人 で 外 出 できるようにすること 独 居 生 活 に 必 要 な IADL の 評 価 を 行 い 指 導 すること 安 全 に 入 浴 ができることとなっていた 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 1 骨 折 により 問 題 が 出 てくると 思 われる 生 活 関 連 動 作 の 確 認 動 作 練 習 アドバイス 2 安 全 で 確 実 な 動 作 の 助 言 指 導 3 家 族 の 不 安 の 解 消 骨 折 部 に 対 する 対 応 骨 折 部 の 経 過 は 良 好 であったが 関 節 可 動 域 制 限 が 残 り しゃがみ 動 作 時 に 痛 みは 継 続 して 見 られていた しか しその 他 の 日 常 生 活 動 作 時 は 痛 みな く 生 活 できており 体 力 面 での 回 復 も 見 られ 長 時 間 歩 行 での 疲 労 の 軽 減 に 繋 がった リハビリテーションを 必 要 とする 現 状 の 課 題 リハビリテーション 目 標 確 認 シート 氏 名 : 様 骨 折 した 左 足 に 痛 みと 腫 れがあり 買 い 物 など 長 い 距 離 を 歩 くのが 不 安 風 呂 場 に 手 すりがないので 一 人 で 入 れるかが 心 配 骨 折 後 長 女 宅 に 身 を 寄 せているが 住 み 慣 れた 自 宅 でまた 一 人 暮 らしがした い しかし 娘 が 心 配 し このままでは 前 の 生 活 に 戻 れない 利 用 開 始 / 目 標 更 新 ( 平 成 年 月 日 ) 3 6 ヶ 月 後 の 目 標 ( 平 成 年 月 頃 ) 骨 折 部 の 痛 みと 腫 れがなくなり 以 前 のように 街 中 まで 買 い 物 に 行 けるように なる 不 安 なく 一 人 で 外 出 できるくらいの 体 力 をつける 痛 み 腫 れについては 症 状 は 完 全 には 消 失 しないことを 話 し 対 処 方 法 を 繰 り 返 し 指 導 していく 独 居 生 活 に 必 要 な 家 事 買 い 物 外 出 一 人 での 入 浴 ができるようになる 安 全 で 確 実 な 動 作 練 習 と 生 活 スケジュールを 含 めた 生 活 全 般 の 評 価 安 全 な 住 環 境 の 提 案 家 族 の 不 安 解 消 のため 本 人 のできることを 随 時 一 緒 に 確 認 していく 目 標 の 到 達 時 期 には 疾 病 や 障 害 によって 個 人 差 があります 短 期 間 で 達 成 可 能 な 目 標 をご 記 入 下 さ い リハビリテーションを 行 って どのような 生 活 をしたいですか?( 具 体 的 に 記 入 をして 下 さい ) 住 み 慣 れた 自 分 の 家 に 早 く 帰 って 近 所 の 人 達 とお 茶 のみがしたい 独 居 に 関 しての 家 族 の 不 安 の 解 消 独 居 については ご 本 人 は 独 居 に 戻 りたいとの 意 向 が 強 かったが 娘 は 独 居 生 活 に 対 して 不 安 が 強 かったため まずは ⅰ. 安 全 な 独 居 生 活 が 送 れるように 環 境 面 を 整 えること 歩 けるようになりたい という 希 望 目 標 の 場 合 買 い 物 をするために 歩 けるようになりたい 等 具 体 的 な 日 常 生 活 動 作 上 の 課 題 と 目 標 の 記 入 をお 願 いします ⅱ. 独 居 先 の 自 宅 で 日 中 1 人 で 過 ごす 時 間 を 作 り 確 認 していくこと 介 護 老 人 保 健 施 設 せんだんの 丘 通 所 リハビリテーション( 介 護 予 防 ) 上 記 提 案 で 娘 の 不 安 を 解 消 することとした ⅰ.に 関 しては 一 度 独 居 先 の 自 宅 の 家 屋 調 査 を 行 い 手 すりの 設 置 箇 所 の 提 案 と 入 浴 自 立 に 向 けての 環 境 調 整 と 動 作 指 導 を 行 った 具 体 的 には 洗 濯 物 を 干 す 際 に 縁 側 からの 出 入 りに 使 用 するための 縦 手 すりと 玄 関 の 上 がり 框 部 分 に 横 手 すりの 設 置 を 提 案 した 入 浴 に 関 しては 滑 り 止 めマットの 購 入 と 入 浴 方 法 の 助 言 を 行 った ⅱに 関 しては 11 月 初 旬 より 日 中 独 居 先 の 自 宅 で 過 ごす 時 間 を 作 ることとし 通 所 リハビリテーション 利 用 時 には 生 活 課 題 の 情 報 収 集 を 実 施 した 情 報 収 集 の 中 で 1 人 でご 近 所 へ 出 掛 けたり 街 へバスで 外 出 をしたり 93

110 と 自 発 的 に 行 われるようになったため 実 施 後 の 問 題 点 の 有 無 を 確 認 し 必 要 な 部 分 については 随 時 指 導 を 行 った 独 居 生 活 の 開 始 その 後 サービス 担 当 者 会 議 を 実 施 し 翌 月 から 完 全 な 独 居 生 活 が 開 始 となった この 時 点 でも 娘 の 不 安 は 継 続 して 見 られていたが 独 居 生 活 を 送 る 中 で 確 認 していくことで 了 承 を 得 た この 中 で 今 後 の 目 標 は 冬 場 になるため3カ 月 間 は 独 居 生 活 の 状 態 確 認 期 間 として 通 所 リハビリテ ーションの 利 用 継 続 その 後 問 題 がなければ 通 所 リハビリテーションを 一 旦 修 了 することとした 会 議 の 中 で 本 人 は 通 所 リハビリテーションの 卒 業 を 目 指 して 取 り 組 んでいくことに 理 解 同 意 してい たが 仲 の 良 い 利 用 者 ができ 通 所 リハビリテーションに 通 ってくることが 楽 しみとなると 修 了 に 対 する 不 安 も 聞 かれるようになった そのため 本 人 の 不 安 を 傾 聴 しつつ 目 標 に 向 けての 後 押 しと 通 所 リハビリテーションの 目 的 の 説 明 を 行 った その 後 不 安 はありつつも 本 人 がサービスに 頼 らず 地 域 のサークルへ 参 加 していくことを 決 め 通 所 リハビリテーションも 利 用 修 了 となった 本 人 に 対 し 今 後 も 必 要 があればいつでも 再 開 が 可 能 であること 電 話 での 対 応 も 可 能 であると 伝 え フォロー 体 制 を 継 続 しつつ 修 了 となった まとめ 通 所 リハビリテーションが 地 域 で 役 割 を 果 たすためには より 多 くの 利 用 者 に 効 果 的 効 率 的 にリ ハビリテーションを 提 供 する 必 要 があり 修 了 者 を 適 切 に 地 域 に 送 り 出 し 新 たにリハビリテーショ ンを 必 要 とする 人 を 受 け 入 れなければならない そのためには サービス 提 供 開 始 前 後 に 生 活 を 送 るうえで 必 要 な 能 力 はなにか そしてその 支 障 はなにかを 把 握 することが 重 要 である また 修 了 =サービスの 中 止 ではなく 修 了 後 のフォロー 体 制 をきちんと 示 す 必 要 がある 支 援 す る 側 受 ける 側 のコンセンサスのうえでリハビリテーションサービスから 離 れるが 時 間 と 共 に 必 ず 新 たな 課 題 や 機 能 能 力 の 低 下 が 認 められる そのリスクを 理 解 し 支 援 する 関 係 者 に 問 題 の 発 生 を 事 前 に 周 知 共 有 しておき それでも 新 たな 課 題 が 見 つかった 際 には 評 価 目 的 の 再 利 用 が 有 効 な 手 段 である 今 回 の 事 例 では できること できないことを 見 極 めるための 評 価 の 場 として また できる 可 能 性 を 模 索 し 試 す 場 として 通 所 リハビリテーションを 利 用 している できないことに 対 しては 環 境 面 を 整 える 介 助 の 手 を 加 える 等 の 工 夫 を 行 い できないことへの 練 習 を 続 けるのではなく できる 方 法 をみつけることで 目 標 達 成 に 繋 げ 利 用 修 了 に 結 び 付 けることができた3 事 例 である 通 所 リハビリテーションの 利 用 が 修 了 になっても 利 用 者 の 生 活 は 続 いていくことを 理 解 し しっ かりと 地 域 につなげるまでをコーディネートすることが 重 要 と 感 じている 94

111 やる 気 が 出 る 元 気 になれる 通 所 リハビリテーションを 目 指 して 通 所 リハビリテーション TRY 事 業 所 の 概 要 一 般 財 団 が 経 営 する 民 間 総 合 病 院 に 併 設 した 事 業 所 同 一 法 人 では 地 域 内 で 他 に 診 療 所 老 人 保 健 施 設 訪 問 介 護 事 業 所 訪 問 看 護 ステーション(リハ) 通 所 介 護 事 業 所 短 期 入 所 療 養 介 護 事 業 所 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 所 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 地 域 包 括 支 援 センターあり 職 員 配 置 医 師 2 人 看 護 師 2 人 介 護 福 祉 士 3 人 理 学 療 法 士 1 人 作 業 療 法 士 2 人 事 務 職 員 等 :5 人 (1 日 平 均 勤 務 数 6 人 ) 開 業 年 月 2006 年 11 月 地 域 概 況 人 口 12 万 5 千 人 高 齢 化 率 26%の 福 島 県 会 津 若 松 市 に 所 在 算 定 している 加 算 リハビリテーションマネジメント 加 算 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 事 業 所 評 価 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ) 担 当 医 師 による 利 用 者 の 診 察 頻 度 3~6 カ 月 に 1 回 程 度 利 用 者 の 概 要 ( 平 成 26 年 1 月 末 時 点 ) 平 成 26 年 1 月 の 利 用 者 は 74 人 で 全 員 が 介 護 保 険 による 利 用 者 である 利 用 者 の 平 均 要 介 護 度 は 2 強 であり 要 支 援 者 が 半 数 を 超 えている 平 均 年 齢 は 75.5 歳 であり 利 用 の 主 要 因 は 脳 血 管 疾 患 が 4 割 整 形 外 科 系 疾 患 が 4 割 廃 用 症 候 群 が 2 割 程 度 となっている 1 カ 月 あたりの 平 均 終 了 者 数 は 11.0 人 平 均 新 規 利 用 者 数 は 12.7 人 事 業 所 の 理 念 退 院 直 後 や 在 宅 生 活 中 の 生 活 機 能 低 下 をきたした 人 に 対 し 目 標 に 向 けて 期 間 を 設 定 した 積 極 的 な 自 立 支 援 を 行 う 多 職 種 の 専 門 性 を 活 かしながら 質 の 高 いリハビリテーションマネジメントを 実 施 する 利 用 者 が 社 会 参 加 していけるよう 支 援 する 通 所 リハビリテーションでの 取 組 みが 自 宅 生 活 他 の 介 護 サービス 等 で 活 かせるように 支 援 する より 良 い 通 所 リハビリテーションのあり 方 を 常 に 追 求 し 挑 戦 (TRY)していく 安 定 した 稼 動 を 維 持 し 経 営 的 な 安 定 を 図 る 働 きやすい 働 きがいのある 職 場 風 土 を 作 る 急 変 時 の 対 応 直 ちに 生 命 に 影 響 する 急 変 の 場 合 ( 呼 吸 停 止 意 識 喪 失 顔 面 蒼 白 もしくはチアノーゼ 等 ) 救 急 室 への 搬 送 と 救 急 処 置 を 行 う 生 命 維 持 に 影 響 はないが 受 診 が 必 要 と 判 断 される 場 合 ( 高 熱 下 痢 嘔 吐 持 続 的 な 痛 み 等 )はか かりつけ 医 に 報 告 し 受 診 等 についての 判 断 を 仰 ぐ その 際 受 診 の 必 要 性 が 認 められると 家 族 に 報 告 し 受 診 を 勧 める 95

112 サービス 提 供 上 の 特 徴 通 所 リハビリテーション TRY の 第 1 の 特 徴 は 利 用 者 全 員 に 利 用 期 間 を 設 定 することにある 基 本 は 6 カ 月 ( 長 くても 9 カ 月 )で 修 了 することとしているが 場 合 によってはインターバル 利 用 ( 例 えば 初 回 利 用 6 カ 月 在 宅 3 カ 月 2 回 目 利 用 3 カ 月 )をする 人 もいる 第 2 の 特 徴 は 利 用 者 個 々 人 が 具 体 的 な 生 活 目 標 の 設 定 に 取 り 組 み 職 員 はその 目 標 達 成 に 向 けた 支 援 をすることである 第 3 の 特 徴 は 利 用 時 間 すべてをリハビリテーションとすることである できることは 自 分 でや る できないことだけ 手 伝 ってもらう 自 分 で 決 める 自 分 からやってみる できない 人 がいたら 手 伝 う 楽 しいことを 見 つける 外 に 出 る 誰 かのために 役 立 つことをする というスタンスでリ ハビリテーションに 取 り 組 み 利 用 者 同 士 による 屋 外 活 動 (カラオケボックス 旧 跡 めぐり 外 食 等 ) も 推 奨 している 第 4 の 特 徴 は 多 職 種 協 同 による 支 援 をしていることである リハ 職 はアセスメントを 行 い で きること を 見 つける 伸 ばす している へつなげるように 努 め 介 護 職 は できること を してい る へと 実 際 の 生 活 の 中 に 組 み 込 み 習 慣 化 させるように 努 める 看 護 職 は 健 康 管 理 面 でのサポート として 日 々の 状 態 像 のチェック 健 康 面 での 指 導 教 育 を 行 うとともに 急 変 時 の 対 応 や 服 薬 管 理 をしている また 障 害 者 雇 用 枠 での 介 護 アシスタントもともに 働 いており 利 用 者 に 障 害 者 が 働 く 姿 を 見 てもらうことによりピアカウンセリング 的 役 割 も 果 たしている 第 5 の 特 徴 は 入 浴 サービスを 提 供 していないことである 入 浴 サービスがないことで 利 用 時 間 を 積 極 的 にその 人 の 目 標 達 成 のための 活 動 に 使 うことができる スタッフも 入 浴 サービスに 多 くの 時 間 を 割 くことがなく 外 出 訓 練 や 屋 外 歩 行 等 の 活 動 を 提 供 することができる サービス 提 供 の 1 日 の 流 れ 08:15 送 迎 開 始 09:30 朝 の 会 健 康 チェック 今 日 のスケジュール 確 認 ( 各 自 ) 10:00 午 前 の 部 開 始 11:15 後 片 付 け 手 洗 い 嗽 11:30 音 読 の 会 ( 嚥 下 体 操 音 読 等 ) 12:00 昼 食 と 休 憩 13:30 午 後 の 部 開 始 15:00 振 り 返 り( 各 自 ) 帰 宅 準 備 15:30 帰 りの 会 16:30 送 迎 終 了 ミーティング 17:00 終 了 < 午 前 と 午 後 の 活 動 > * 利 用 者 個 々 人 の 目 標 達 成 に 向 け 個 別 リハビリテーション 自 主 トレーニング 作 業 活 動 ( 個 人 小 集 団 ) 相 談 ( 健 康 生 活 相 談 ) その 他 外 出 活 動 家 庭 訪 問 なんでも 相 談 会 * 入 浴 サービスなし * 毎 週 水 曜 日 14:00~15:00 ( 小 集 団 言 語 訓 練 ) 96

113 目 標 設 定 のポイント 目 標 は できるだけ 具 体 的 に 立 てるようにして いる( 例 えば 歩 けるよ うになる ではなく 半 年 後 に 三 軒 先 の 友 達 の 家 に 歩 いていけるようにな る ) また 具 体 的 にす るためにも 6 カ 月 後 を 見 越 した 大 きな 目 標 と 3 カ 月 後 を 見 越 した 小 さな 目 標 に 分 けて 設 定 し で きるだけ 達 成 感 を 味 わい やすくするようにしている そのため 柔 軟 に 変 更 追 加 できるようにすることも 重 要 である さら に 目 標 はあくまでも 本 人 が 設 定 するようにしている 職 員 は 本 人 が 目 標 設 定 しやすくするように 個 別 面 接 の 中 での 聞 き 取 りだけではなく 日 常 の 何 気 ない 会 話 の 中 から 聴 取 したり 家 族 や 担 当 ケア マネジャーとも 一 緒 にケアプランの 内 容 も 含 めて 話 し 合 うことができる 担 当 者 会 議 等 様 々な 場 面 で 本 人 の 思 いを 聴 くよう 工 夫 している 具 体 的 な 目 標 設 定 が 困 難 な 人 に 関 しては 関 係 者 からの 話 をも とに おすすめプラン を 提 案 しながら 本 人 の 目 標 を 引 き 出 すようにしている なお 通 所 リハビリテーション TRY のリハビリテーションは 必 ず 期 限 を 設 けているので いずれ は 修 了 時 期 が 来 ることになるが 修 了 前 には 一 人 一 人 の 目 標 の 達 成 状 況 に 応 じて 修 了 後 の 地 域 生 活 や 家 庭 でできる 目 標 も 設 定 するようにしている 具 体 的 には 天 気 の 良 い 日 は 近 所 の 八 百 屋 に 自 分 で 買 い 物 にいってみましょう 家 族 がスーパーに 買 い 物 に 行 くときには 一 緒 に 行 き カートを 押 し て 歩 いてみましょう みそ 汁 は さんの 役 割 として 毎 日 作 ってみましょう 等 である 自 主 トレ ーニングの 継 続 習 慣 化 が 必 要 な 人 には 自 主 トレチェック 用 紙 を 作 成 し インターバル 利 用 のとき にチェックすることもある 目 標 の 見 直 しと 修 了 の 基 準 目 標 の 確 認 は 毎 月 行 い 目 標 ごとに 達 成 度 について 評 価 するようにしている 利 用 者 と 職 員 の 間 で 目 標 の 継 続 強 化 変 更 新 規 項 目 等 について 話 し 合 うようにしている 修 了 については 利 用 開 始 時 に 決 めているために 特 段 の 基 準 はないが 途 中 でアクシデントがあった り 次 の 目 標 達 成 には 継 続 利 用 が 必 要 であると 担 当 者 会 議 で 判 断 された 場 合 は 最 高 3 カ 月 間 の 延 長 を する 場 合 がある TRYで 目 標 を 達 成 しましょう!!TRYでリハビリをしてどんな 生 活 を 目 指 しますか? 大 目 標 小 目 標 具 体 的 事 例 1 脳 梗 塞 後 閉 じこもりになり 機 能 低 下 自 立 した 生 活 のためにリハビリ を 実 施 しその 人 らしい 生 活 を 再 獲 得 できた 事 例 利 用 者 の 概 況 79 歳 女 性 県 営 住 宅 の 2 階 に 1 人 暮 らし 要 介 護 2 ( ) 月 1ヵ 月 目 ( ) 月 2ヵ 月 目 ( ) 月 3ヵ 月 目 ( ) 月 4ヵ 月 目 ( ) 月 5ヵ 月 目 ( ) 月 6ヵ 月 目 実 行 度 満 足 度 実 行 度 満 足 度 実 行 度 満 足 度 実 行 度 満 足 度 実 行 度 満 足 度 実 行 度 満 足 度 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 kg 体 重 kg kg kg kg kg TRY 修 了 後 は? 1 自 信 を 持 って 自 宅 生 活 を 継 続 する 能 力 低 下 を 感 じたらケアマネジャーに 相 談 する 2 継 続 的 なサービス 利 用 をするため 他 のサービスや 事 業 所 を 使 う 3インターバル 利 用 をする 定 期 的 にTRYを 利 用 し 自 宅 での 活 き 活 きとした 生 活 を 継 続 する 以 前 脳 梗 塞 にて 軽 い 右 片 麻 痺 を 発 症 したが 自 宅 で 茶 道 教 室 を 開 催 し 買 い 物 も 1 人 で 行 い たまに 旅 行 にも 出 ていた その 後 親 戚 の 死 が 相 次 いだため 気 落 ちし 2 年 間 外 に 出 ない 生 活 となり 動 作 にふらつきが 起 こってきた 97

114 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 1 大 目 標 :1 人 でごみを 出 す 小 目 標 : 荷 物 を 持 って 歩 くことができる ゴミ 袋 を 持 って 病 院 の 階 段 昇 降 ができる 2 大 目 標 : 茶 会 へ 参 加 する 小 目 標 :TRY でお 茶 入 れができる 屋 外 歩 行 に 自 信 がつく 正 座 ができる 床 からの 立 ちあが りがスムーズにできる 3 大 目 標 : 茶 道 教 室 を 再 開 する リハビリ 内 容 とその 後 の 経 過 利 用 期 間 は 6 カ 月 で 週 1 回 利 用 という 枠 の 中 で 各 種 リハビリテーションを 実 施 するようになっ た 基 礎 練 習 として 筋 力 トレーニング バランス 練 習 他 者 との 交 流 を 実 施 した 基 本 練 習 として は 床 からの 立 ち 上 がり 動 作 屋 外 歩 行 練 習 階 段 昇 降 物 の 運 搬 の 練 習 をした 応 用 練 習 としてはゴミ 袋 をもっての 歩 行 や 階 段 昇 降 お 茶 入 れを 行 い 社 会 適 応 練 習 として 自 宅 でのごみだし 練 習 や 外 出 練 習 運 搬 可 能 なごみ 袋 の 大 きさの 検 討 を 行 った その 結 果 ごみや 危 険 物 古 紙 をごみ 収 集 箇 所 に 出 せるようになり 入 浴 も 見 守 りがあれば 可 能 と なった さらには 茶 会 にも 再 び 参 加 できるようになったり 掃 除 ができる 範 囲 が 広 がり 散 歩 ができ るようになったり 来 客 時 にお 茶 をたてられるようになった 買 い 物 のみはヘルパーへの 依 頼 が 継 続 しているが それ 以 外 の 日 常 生 活 については 大 半 1 人 でできるようになった なお 修 了 時 には 茶 会 や 茶 道 教 室 を 継 続 し 友 人 との 交 流 を 楽 しみましょう ストレッチや 散 歩 を 継 続 し 体 力 を 維 持 しましょう を 生 活 目 標 として 立 てた 具 体 的 事 例 2 大 腿 骨 頚 部 骨 折 による 機 能 低 下 を 6 カ 月 のリハビリテーションの 中 で 回 復 させ 正 座 までできるようになった 事 例 利 用 者 の 概 況 86 歳 女 性 1 人 暮 らし 隣 地 に 息 子 夫 婦 在 住 要 介 護 1 4 年 前 に 大 腿 骨 頚 部 骨 折 で 入 院 したが 自 宅 へ 退 院 その 後 週 1 回 の 頻 度 で 通 所 リ ハビリテーションを 利 用 するようになった 生 活 上 の 課 題 としては 息 子 の 妻 が 食 事 を 作 って 運 んでくれるものの ベッドサイドで 食 べていたり 屋 外 歩 行 ができな かったり 物 が 運 べない 状 態 であった 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 大 目 標 1 室 内 をしっかりと 歩 けるようになりたい 2 散 歩 がしたい 小 目 標 自 主 トレーニングができるようになる 施 設 内 を 安 全 に 歩 行 できるようになる 屋 外 歩 行 ができるようになる 大 目 標 3 正 座 で 畳 に 座 りたい 小 目 標 畳 上 で 立 ち 座 りができる 98

115 長 坐 位 ができる 正 座 ができる 開 始 直 後 のリハビリ 内 容 利 用 期 間 は 6 カ 月 で 週 1 回 利 用 という 枠 の 中 で 各 種 リハビリテーションを 実 施 するようになっ た 基 礎 練 習 として 筋 力 トレーニング バランス 練 習 他 者 との 交 流 を 実 施 した 基 本 練 習 として は 床 からの 立 ち 上 がり 練 習 椅 子 からの 立 ち 座 り 屋 外 歩 行 練 習 階 段 昇 降 の 練 習 をした 応 用 練 習 としては 畳 の 上 での 立 ち 座 りを 行 い 社 会 適 応 練 習 として 送 迎 時 の 玄 関 段 差 と 玄 関 アプ ローチの 歩 行 を 行 った その 結 果 利 用 開 始 から 2 カ 月 経 った 時 点 で 自 宅 内 歩 行 移 動 が 自 由 にできるようになり 通 所 リ ハビリテーション 利 用 時 も T 杖 で 自 由 に 移 動 できるようになった また 100m 歩 くことも 可 能 で 嫁 と 一 緒 に 屋 外 歩 行 をしたり 正 座 はできないものの 畳 の 上 で 長 座 位 を 採 ることは 可 能 になった ま たお 茶 碗 洗 いや 簡 単 なおかずを 作 ることも 可 能 となった これらを 受 けて 散 歩 がしたい 正 座 がしたい という 新 たな 目 標 を 設 定 するようになった 利 用 開 始 から6カ 月 後 の 終 了 時 には 電 車 で 遠 隔 地 まで 旅 行 に 出 かけられるようになり 正 座 もで きるようになった なお 修 了 時 には 外 出 する 機 会 を 積 極 的 に 持 ちましょう 以 前 の 生 活 は 活 動 量 が 少 ないような ので 活 動 量 が 減 ってしまうときには 通 所 系 のサービスを 利 用 しましょう を 生 活 目 標 として 立 てた 具 体 的 事 例 3 脳 梗 塞 後 機 能 訓 練 等 を 繰 り 返 しながら 復 職 できた 事 例 利 用 者 の 概 況 53 歳 男 性 要 介 護 1 母 親 妻 子 どもと 4 人 暮 らし 病 前 はホテルの 事 務 業 務 に 従 事 していたが 2 年 前 に 急 性 大 動 脈 瘤 乖 離 脳 梗 塞 を 発 症 その 退 院 直 後 から 週 1~2 回 の 頻 度 で 利 用 開 始 したが 血 圧 が 低 いことによ る 体 調 不 良 と 胃 腸 の 調 子 も 悪 く 体 力 がなく 家 で 横 になっている 時 間 が 長 くなっ ていることが 生 活 課 題 であった 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 1 左 手 の 指 が 動 くようにする 2 食 欲 が 向 上 する 開 始 直 後 のリハビリ 内 容 利 用 期 間 は 10 カ 月 で 週 1~2 回 利 用 という 枠 の 中 で 各 種 リハビリテーションを 実 施 するように なった 基 礎 練 習 として 筋 力 トレーニング ストレッチ 他 者 との 交 流 を 実 施 した 基 本 練 習 とし ては 屋 外 歩 行 練 習 階 段 昇 降 の 練 習 をした 応 用 練 習 としては 床 上 動 作 ( 床 から 立 ち 上 がり 四 つん 這 い 位 )を 行 い 社 会 適 応 練 習 は 実 施 し なかった 利 用 開 始 から 3 カ 月 間 は 体 調 不 良 期 で 機 能 訓 練 や 先 輩 との 運 動 を 実 施 していた その 後 2 カ 月 間 の 体 調 改 善 期 は 機 能 訓 練 (ストレッチ 筋 力 トレーニング 麻 痺 側 上 下 肢 の 動 きを 改 善 する 運 動 等 )と 先 輩 との 運 動 長 距 離 歩 行 や 杖 歩 行 を 実 施 した 通 所 リハビリテーション 開 始 当 初 は 自 分 の 身 体 と 向 き 合 うことが 精 いっぱいで 大 目 標 は 立 てられ なかったが 5 カ 月 目 くらいから 大 目 標 は 復 職 小 目 標 は 就 労 に 耐 えうる 体 力 を 獲 得 すること Y シャツやネクタイが 一 人 で 脱 着 できること 等 になった 99

116 この 目 標 に 向 け 6 カ 月 目 から 7 カ 月 目 には 機 能 訓 練 と 運 動 長 距 離 歩 行 杖 なし 歩 行 と 併 せて 調 理 訓 練 外 出 訓 練 も 実 施 した そうしている 間 に 元 の 職 場 に 復 職 することが 決 まり それに 向 けての 訓 練 となった 体 力 向 上 や Y シャツ ネクタイ 練 習 長 距 離 歩 行 や 自 主 トレの 習 得 に 力 を 入 れた その 結 果 利 用 開 始 から 10 カ 月 後 には 元 の 職 場 に 復 帰 できるようになった なお 修 了 時 には 週 2 回 (1 日 4 時 間 )の 勤 務 を 継 続 する 麻 痺 側 のストレッチ( 自 主 トレ) を 継 続 する 仕 事 をしてみて 困 ること 生 活 上 困 ること 等 があればケアマネジャーにも 相 談 し イン ターバル 利 用 の 検 討 も 行 う を 生 活 目 標 として 立 てた まとめ ケアマネジャー 等 の 中 には 自 立 支 援 や 利 用 期 間 を 設 定 すること 目 標 設 定 の 支 援 の 仕 方 について 理 解 度 の 違 いが 大 きく 皆 が 本 人 の 意 向 等 に 沿 った 形 での 関 わりになっていないことも 多 い しかし リハビリテーションの 本 意 は 本 人 が 自 ら 前 向 きに 取 り 組 むことである サービス 提 供 者 は その 取 組 みを 支 援 することに 徹 する 必 要 がある 目 標 を 設 定 したら その 達 成 に 向 け 本 人 を 中 心 に PDCA サイクルで 取 り 組 みながら 各 職 種 が 役 割 分 担 を 明 確 にし 協 同 して 支 援 する 必 要 がある ただし 目 標 の 達 成 に 向 けた 取 組 みは 大 切 ではあるが それだけにはならず 日 常 性 や 楽 しみの 時 間 も 大 切 にすることが 必 要 であるため 時 には 利 用 者 同 士 による 小 集 団 活 動 を 取 り 入 れることも 重 要 で ある 調 理 活 動 や 外 出 訓 練 等 を 通 して 同 じような 障 害 を 持 つ 人 と 交 流 を 持 つ 共 通 の 作 業 を 通 して お 互 いの 動 作 を 比 べたり 工 夫 したりしている 様 子 をみたり 話 したりすることで 自 らの 振 り 返 りに もなっている 100

117 必 要 な 時 必 要 なだけの 訪 問 リハビリテーションを 竹 田 訪 問 看 護 ステーション(リハ 室 ) 事 業 所 の 概 要 民 間 総 合 病 院 を 経 営 する 一 般 財 団 に 所 属 する 訪 問 看 護 ステーション 看 護 師 の 他 に 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 も 常 勤 で 配 置 し 訪 問 リハビリテーションを 実 施 訪 問 範 囲 は 半 径 約 20km 同 一 法 人 では 地 域 内 で 他 に 診 療 所 老 人 保 健 施 設 訪 問 介 護 事 業 所 通 所 介 護 事 業 所 通 所 リハビリテーション 事 業 所 短 期 入 所 療 養 介 護 事 業 所 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 事 業 所 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 地 域 包 括 支 援 セ ンターあり 職 員 配 置 看 護 師 11 人 理 学 療 法 士 5 人 作 業 療 法 士 3 人 事 務 職 員 2 人 開 業 年 月 1993 年 3 月 地 域 概 況 人 口 12 万 5 千 人 高 齢 化 率 26%の 福 島 県 会 津 若 松 市 に 所 在 算 定 している 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 担 当 医 師 による 利 用 者 の 診 察 頻 度 1 カ 月 に 1 回 程 度 利 用 者 の 概 要 ( 平 成 26 年 1 月 末 時 点 ) 小 児 から 後 期 高 齢 者 病 態 も 回 復 期 から 終 末 期 までと 幅 広 い 層 が 対 象 者 となっている 平 成 26 年 1 月 の 訪 問 リハビリテーション 利 用 者 は 182 人 で 7 割 は 介 護 保 険 3 割 が 難 病 等 の 医 療 保 険 による 利 用 者 である 利 用 者 の 平 均 要 介 護 度 は 3 強 であり 一 部 要 支 援 の 利 用 者 もいる 平 均 年 齢 は 70 歳 代 半 ばであり 利 用 の 主 要 因 は 脳 血 管 疾 患 が 4 割 整 形 外 科 系 疾 患 が 1 割 廃 用 症 候 群 が 2 割 難 病 2 割 程 度 となっている 1 月 の 終 了 者 は 7 人 新 規 利 用 者 は 11 人 事 業 所 の 理 念 (リハ 室 の 基 本 方 針 ) 利 用 の 目 的 や 目 標 を 明 確 にし 必 要 な 時 必 要 な 質 と 量 の 訪 問 リハビリテーションを 提 供 する 生 活 機 能 の 向 上 自 立 支 援 社 会 参 加 に 向 けた 支 援 をする 退 院 所 後 の 在 宅 生 活 への 移 行 が 不 安 なく 行 えるよう 支 援 する 関 係 職 種 との 連 携 協 力 をもって 支 援 する 職 員 が 成 長 できる 職 場 を 目 指 す サービスの 質 向 上 サービスの 開 発 に 努 める 研 究 発 表 等 を 通 し 外 部 へ 発 信 する 急 変 時 の 対 応 直 ちに 生 命 に 影 響 する 急 変 の 場 合 ( 呼 吸 停 止 意 識 喪 失 顔 面 蒼 白 もしくはチアノーゼ 等 ) 救 急 車 の 要 請 と 救 急 処 置 を 行 う 生 命 維 持 に 影 響 はないが 受 診 が 必 要 と 判 断 される 場 合 ( 高 熱 下 痢 嘔 吐 持 続 的 な 痛 み 等 )はか かりつけ 医 に 報 告 し 受 診 等 についての 判 断 を 仰 ぐ その 際 受 診 の 必 要 性 が 認 められると 家 族 に 報 告 し 受 診 を 勧 める サービス 提 供 上 の 特 徴 利 用 形 態 を 継 続 利 用 と 期 間 設 定 利 用 に 分 け 利 用 目 的 に 沿 った 支 援 をしている 期 間 設 101

118 定 利 用 は 退 院 所 直 後 もしくは 在 宅 療 養 生 活 で 生 活 機 能 が 低 下 した 人 を 対 象 に 具 体 的 な 目 標 設 定 のもと 期 間 を 設 定 して 訪 問 リハビリテーションを 実 施 し 目 標 が 達 成 できれば 終 了 という 形 をとって いる 一 方 継 続 利 用 は 難 病 緩 和 ケア 等 の 人 を 対 象 に 特 に 終 了 の 時 期 を 設 定 しない 形 の 利 用 と なっている 訪 問 看 護 ステーションからの 訪 問 リハビリテーションであるため 約 1/3は 事 業 所 内 の 看 護 部 門 も 関 わっている 利 用 者 であり 医 療 依 存 度 の 高 い 利 用 者 にも 事 業 所 内 看 護 師 と 連 携 した 支 援 が 行 いや すい また 総 合 病 院 併 設 の 事 業 所 であるため 退 院 直 後 のフォローを 目 的 に 利 用 する 人 も 多 く 法 人 内 のリハ 職 員 と 連 携 した 退 院 支 援 体 制 をとっている その 他 地 域 内 関 係 機 関 との 連 携 も 重 視 し ケアマネジャーへの 利 用 者 の 状 態 変 化 の 報 告 や 目 標 変 更 訪 問 頻 度 の 変 更 について 提 案 通 所 介 護 事 業 所 や 訪 問 介 護 事 業 所 等 へ できるようになったこと が していること につながるような 支 援 を 行 うようにしている サービス 開 始 までの 流 れ ( 入 院 所 からの 利 用 の 場 合 ) 1 利 用 の 相 談 (MSW 介 護 支 援 専 門 員 等 ) 2 訪 問 リハの 必 要 性 目 的 訪 問 頻 度 等 の 確 認 3 主 治 医 より 訪 問 看 護 指 示 書 の 交 付 4 病 院 施 設 職 員 からの 情 報 収 集 5 退 院 時 共 同 指 導 の 実 施 6 退 院 前 サービス 担 当 者 会 議 7 契 約 8 訪 問 看 護 (リハ) 実 施 計 画 書 立 案 9 退 院 10 訪 問 開 始 ( 在 宅 からの 利 用 の 場 合 ) 1 利 用 の 相 談 ( 介 護 支 援 専 門 員 等 ) 2 訪 問 リハの 必 要 性 目 的 訪 問 頻 度 等 の 確 認 3 主 治 医 より 訪 問 看 護 指 示 書 の 交 付 4サービス 担 当 者 会 議 5 契 約 6 訪 問 看 護 (リハ) 実 施 計 画 書 立 案 7 訪 問 開 始 目 標 設 定 のポイント まず 困 っていることや 改 善 したいことを 中 心 に 本 人 や 家 族 のニーズを 聞 き 取 るようにする その うえで 本 人 の 生 活 行 為 の 遂 行 能 力 や 住 環 境 ( 福 祉 用 具 を 含 む) 介 護 力 等 のアセスメントをしっか りと 行 い ニーズ 達 成 に 向 けた 目 標 の 段 階 付 けや 住 環 境 の 調 整 等 のお 勧 めプランを 提 示 すると 理 解 や 納 得 が 得 やすい 納 得 を 得 ないままの 訪 問 リハビリテーションは 効 果 が 得 られ 難 い 目 標 の 段 階 付 けとは 利 用 者 や 家 族 が 期 待 する 望 むことを 長 期 目 標 とし その 目 標 を 達 成 す るために 1~3カ 月 先 に 達 成 する 目 標 を 短 期 目 標 として 設 定 し できるだけ 達 成 できるよう 必 要 な 支 援 をしていく 目 標 設 定 取 組 み 達 成 の 繰 返 しは さらなる 目 標 に 向 けて 取 り 組 もうとする 意 欲 にもつながる 目 標 設 定 は サービス 担 当 者 会 議 等 で 共 有 確 認 し 常 に 他 の 事 業 者 とも 連 携 協 力 しながら 進 め ることが 重 要 である 特 に 期 間 設 定 利 用 の 場 合 は 利 用 開 始 前 に 目 標 達 成 終 了 や 大 まか な 必 要 期 間 を 提 示 確 認 しておくことも 重 要 である 102

119 一 緒 に 目 標 を 立 てます 生 活 の 幅 を 広 げよう! コース 日 頃 ベッドに 寝 ていることが 多 いけど 少 し 車 椅 子 で 起 きてみたい 排 便 だけでもポータブルトイレを 使 いたい 介 助 量 が 多 くて 困 っているなどでお 困 りの 方 にお 勧 めです! 何 ができる ようになりたい ですか? 目 標 設 定 STEP1 準 備 必 要 に 応 じて 福 祉 用 具 のチェックなど お 勧 めプランの 例 1 STEP2 練 習 実 際 の 場 所 で 練 習 指 導 介 助 方 法 の 指 導 3ヶ 月 くらい STEP3 実 践 実 施 状 況 の 確 認 と 指 導 適 宜 評 価 をしながらリハビリを 進 めていきます * 利 用 期 間 は 基 本 3~6ヶ 月 程 度 を 目 標 に 進 めます 目 標 達 成 少 ない 介 助 で 車 椅 子 に 移 れるようになった トイレで 排 泄 できるよう になった 食 堂 で 家 族 と 食 事 できる ようになった フォローアップ 本 人 に 合 わせて 今 後 の 注 意 点 を 指 導 します 修 了 後 生 活 状 況 確 認 のお 電 話 をします ( 頃 ) 修 了 しよう! コース 本 人 用 何 ができる ようになりたい ですか? STEP1 準 備 必 要 に 応 じて 福 祉 用 具 のチェックなど 目 標 設 定 STEP2 練 習 実 際 の 場 所 で 練 習 指 導 介 助 方 法 の 指 導 目 標 記 入 用 紙 1 3ヶ 月 くらい STEP3 実 践 実 施 状 況 の 確 認 と 指 導 * 利 用 期 間 は 基 本 3~6ヶ 月 程 度 を 目 標 に 進 めます 適 宜 評 価 をしながらリハビリを 進 めていきます 達 成 度 /10 /10 /10 /10 目 標 達 成 フォローアップ 本 人 に 合 わせて 今 後 の 注 意 点 を 指 導 します 修 了 後 生 活 状 況 確 認 の お 電 話 をします ( 頃 ) 修 了 STEP1 家 事 動 作 確 認 ご 本 人 に 合 った 方 法 のアドバイス 家 事 して 元 気! コース 調 理 や 掃 除 がきちんと 行 えるか 不 安 だ 洗 濯 物 を2 階 のベランダで 干 したいんだけど 家 族 に 任 せきりの 家 事 本 当 は 私 もやりたい などでお 困 りの 方 にオススメのコースです! 何 ができる ようになりたい ですか? 一 緒 に 目 標 を 立 てます 目 標 設 定 お 勧 めプランの 例 2 課 外 活 動 コース こんな 方 にお 勧 め! 散 歩 や 買 い 物 に 行 きたい バスに 乗 って 出 かけてみたい 畑 仕 事 や 庭 仕 事 がしたい 一 人 で 受 診 に 行 けるようになりたい 目 標 設 定 何 ができるよ うになりたい ですか? 一 緒 に 目 標 を 立 てます 評 価 & 計 画 必 要 物 品 の 用 意 活 動 に 必 要 な 物 を 準 備 します お 勧 めプランの 例 3 STEP2 実 際 に 練 習 指 導 自 主 トレーニング のアドバイス 3ヶ 月 程 度 練 習 & 実 行 実 際 部 面 を 想 定 した 練 習 や 指 導 自 主 練 習 の 指 導 実 施 状 況 の 確 認 と 指 導 利 用 期 間 は 基 本 的 に 1~3ヶ 月 程 度 を 目 標 に 進 めます 適 宜 評 価 をしながらリハビリを 進 めていきます STEP3 1 人 又 は 介 助 者 とできるよう 練 習 実 践 自 主 練 習 適 宜 評 価 をしながらリハビリを 進 めていきます * 利 用 期 間 は 基 本 3ヶ 月 程 度 を 目 標 に 進 めます 目 標 達 成 一 人 で 受 診 に 行 けるようになった 庭 仕 事 をする 時 間 が 持 てるように なった 買 い 物 に 行 ける ようになった フォローアップ 修 了 後 生 活 状 況 確 認 の お 電 話 をします( 頃 ) 本 人 に 合 わせて 今 後 の 注 意 点 を 指 導 します 目 標 達 成 掃 除 機 をかけられるように なった! 朝 食 の 準 備 は 私 ができるよ うになった! フォローアップ 本 人 に 合 わせて 今 後 の 注 意 点 を 指 導 します 修 了 後 生 活 状 況 確 認 のお 電 話 をします ( 頃 ) 修 了 目 標 設 定 何 ができるよ うになりたい ですか? 何 ができる ようになりたい ですか? リハビリ 開 始 STEP1 目 標 記 入 用 紙 2 課 外 活 動 コース 評 価 & 計 画 必 要 物 品 の 用 意 活 動 に 必 要 な 物 を 準 備 します 目 標 記 入 用 紙 3 家 事 して 元 気! コース STEP2 3ヶ 月 程 度 練 習 & 実 行 実 際 部 面 を 想 定 した 練 習 や 指 導 自 主 練 習 の 指 導 実 施 状 況 の 確 認 と 指 導 利 用 期 間 は 基 本 的 に 1~3ヶ 月 程 度 を 目 標 に 進 めます 適 宜 評 価 をしながらリハビリを 進 めていきます 達 成 度 /10 /10 /10 /10 STEP3 達 成 度 /10 /10 /10 /10 適 宜 評 価 をしながらリハビリを 進 めていきます * 利 用 期 間 は 基 本 3ヶ 月 程 度 を 目 標 に 進 めます 本 人 用 目 標 達 成 フォローアップ 修 了 後 生 活 状 況 確 認 の お 電 話 をします( 頃 ) 本 人 に 合 わせて 今 後 の 注 意 点 を 指 導 します 目 標 達 成 フォローアップ 本 人 に 合 わせて 今 後 の 注 意 点 を 指 導 します 修 了 後 生 活 状 況 確 認 の お 電 話 をします ( 頃 ) 修 了 短 期 目 標 の 見 直 しと 終 了 の 基 準 定 期 的 に 本 人 家 族 と 目 標 の 進 捗 状 況 の 確 認 を 行 い 短 期 目 標 が 達 成 された 場 合 や 新 たな 目 標 が 加 わった 場 合 には 目 標 の 再 設 定 を 行 う また 当 初 の 利 用 目 的 が 達 成 された 場 合 や 通 所 系 サービス 等 他 の 支 援 に 移 行 し 訪 問 リハビリテーションの 必 要 性 がなくなった 場 合 は 終 了 としている 終 了 時 は 今 後 の 注 意 点 や 必 要 時 には 再 利 用 が 可 能 であること 等 をご 本 人 やフォローアップ 先 の 関 係 機 関 へ 伝 えている 終 了 後 のフォロー 訪 問 リハビリテーションの 終 了 者 には 約 3 週 間 後 に 本 人 家 族 やケアマネジャーに 電 話 等 でその 103

120 後 の 生 活 状 況 の 確 認 をし 必 要 に 応 じてケアマネジャーへ 連 絡 したり 再 利 用 の 提 案 をするなどの 対 応 をしている 具 体 的 事 例 1 脳 梗 塞 後 の 積 極 的 なリハビリにより 活 動 性 が 向 上 し 通 所 介 護 への 移 行 ができた 事 例 利 用 者 の 概 況 78 歳 男 性 妻 と 二 人 暮 らし 要 介 護 5 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :B2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :Ⅲa 脳 梗 塞 を 発 症 し 入 院 入 院 中 状 態 悪 化 あり 内 頚 動 脈 拡 張 術 を 実 施 2 カ 月 後 に 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 へ 移 った 入 院 中 に 家 庭 訪 問 住 宅 改 修 が 実 施 され 入 院 から 6 カ 月 後 に 自 宅 退 院 となった 移 動 は 車 椅 子 使 用 し 全 介 助 レベル ADL はすべてに 声 かけや 介 助 が 必 要 であった 退 院 後 の 在 宅 生 活 に 不 安 があり 訪 問 リ ハビリテーションの 導 入 となった 退 院 前 に 行 われたサービス 担 当 者 会 議 に 出 席 し 生 活 上 の 課 題 として 1 自 発 性 が 低 く また 左 半 側 空 間 無 視 があり すべての ADL に 声 かけや 介 助 が 必 要 であるこ と 2 入 院 中 不 穏 があり 転 倒 や 転 落 の 危 険 性 があること 3 妻 が 介 護 に 不 安 があ り 介 護 指 導 の 必 要 性 があること が 挙 げられた また 家 族 からは トイレまで 歩 けるようになってほしい 病 院 リハスタッフからは スムーズな 在 宅 生 活 への 移 行 在 宅 復 帰 後 のフォロー の 希 望 が 聞 かれた 以 上 のことから 退 院 直 後 より 週 1 回 の 訪 問 リハビリテーションが 開 始 となり また その 他 の 在 宅 サービスとして 週 2 回 通 所 介 護 を 利 用 することとなった 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 1 生 活 リズムが 安 定 確 立 する 2 妻 の 介 護 負 担 が 軽 減 する 3 安 全 に 立 てるようになる 妻 の 介 助 で 歩 行 ができるようになる 開 始 直 後 のリハビリ 内 容 初 回 訪 問 時 に 退 院 後 の 生 活 状 況 の 確 認 を 行 った 排 泄 は 2 時 間 ごとに 声 かけをし 車 椅 子 でトイレ 誘 導 を 行 っており 妻 の 介 護 疲 れがみられていた そのため 介 助 量 軽 減 のため 車 椅 子 移 乗 時 の 声 か け 介 助 方 法 の 指 導 やトイレでの 下 衣 の 上 げ 下 げの 練 習 を 行 った また 介 助 歩 行 の 方 法 の 検 討 練 習 を 行 った その 結 果 訪 問 開 始 1 カ 月 の 間 に 徐 々に 自 発 性 が 向 上 し 妻 の 介 護 負 担 が 軽 減 された リハビリ 開 始 後 の 経 過 訪 問 開 始 1 カ 月 後 から 毎 朝 妻 の 介 助 により 車 椅 子 で 犬 の 散 歩 に 出 かけるようになった また 妻 の 運 転 する 車 で 買 い 物 や 外 食 に 出 かけるなど 外 出 の 機 会 も 増 えてきた 徐 々に 在 宅 での 生 活 に 慣 れ 2 カ 月 目 には 生 活 リズムも 確 立 した 4 カ 月 目 には 手 つなぎでの 介 助 歩 行 も 可 能 となった また 自 発 的 な 訴 えのなかった 尿 意 便 意 に 関 しても 本 人 から 訴 える 様 になり 排 泄 時 の 妻 の 負 担 も 軽 減 された 訪 問 開 始 時 に 立 てた 目 標 が 達 成 されたため 本 人 家 族 と 相 談 し 5 カ 月 弱 の 利 用 で 訪 問 リハビリ テーションを 終 了 し その 代 わりに 通 所 介 護 を 週 2 回 から 週 3 回 に 増 やした 終 了 後 のフォロー 終 了 3 週 間 後 に 電 話 にて 生 活 状 況 の 確 認 をした 結 果 終 了 時 と 変 わらずに 安 定 した 生 活 が 送 れてい 104

121 た 具 体 的 事 例 2 退 院 直 後 から 介 入 し 身 体 機 能 改 善 に 合 わせて 目 標 を 設 定 しながら 日 常 生 活 動 作 の 拡 大 を 図 った 事 例 利 用 者 の 概 況 82 歳 男 性 妻 と 二 人 暮 らし 要 介 護 5 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :B2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :Ⅱ 左 大 腿 骨 頚 部 骨 折 で 入 院 し 固 定 術 を 実 施 した 入 院 中 に 不 穏 状 態 がみられたため 自 宅 へ 早 期 退 院 となった 歩 行 獲 得 する 前 の 退 院 であったため 退 院 後 は 車 椅 子 で の 移 動 と 電 動 ベッドを 利 用 した 生 活 となった そのため 退 院 直 後 の 生 活 状 況 の 確 認 と 歩 行 獲 得 を 目 標 に 訪 問 リハビリテーション(1 回 / 週 )を 行 うようになった その 他 に 訪 問 介 護 (2 回 / 週 ) 通 所 介 護 (2 回 / 週 )も 利 用 することになった 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 身 体 機 能 の 改 善 に 合 わせて 目 標 を 設 定 した 初 期 ( 退 院 直 後 から1カ 月 間 ) 福 祉 用 具 ( 電 動 ベッドや 車 椅 子 )を 上 手 に 利 用 して 安 全 にベッド 上 生 活 が 送 ることができる 自 宅 のなかを 安 定 して 歩 行 ができるようになる 中 期 ( 訪 問 リハビリテーション 開 始 後 2~4 カ 月 ) 自 宅 のトイレまで 歩 行 し 排 泄 することができるようになる 自 宅 のお 風 呂 に 入 れるようになる 後 期 ( 訪 問 リハビリテーション 開 始 後 5~6 カ 月 ) T 杖 を 使 用 して 見 守 りで 屋 外 を 散 歩 することができるようになる 畳 の 上 の 布 団 で 寝 起 きができるようになる 開 始 直 後 のリハビリ 内 容 電 動 ベッドと 車 椅 子 を 利 用 した 生 活 であったため 車 椅 子 や 自 宅 のトイレに 安 全 に 移 乗 することが できているか 移 乗 動 作 の 確 認 と 練 習 を 行 った 左 下 肢 には 荷 重 時 に 痛 みがあったため 歩 行 器 をレ ンタルして 歩 行 練 習 を 行 った 複 数 のサービスを 利 用 していることで たくさんの 人 と 接 することに 本 人 が 疲 れていたため 訪 問 介 護 は 利 用 中 止 に 通 所 介 護 は 週 1 回 に 頻 度 を 減 らした 早 期 に 歩 行 が 自 立 するように 訪 問 リハビリテーションの 頻 度 は 週 2 回 に 増 やして 支 援 することになった 訪 問 リハビリテーション 開 始 後 2~4 カ 月 週 2 回 の 訪 問 リハビリテーションを 行 うようになり 歩 行 中 の 痛 みも 軽 減 し 歩 行 の 安 定 がみられ た そのため 歩 行 器 から T 杖 に 変 更 して 歩 行 練 習 を 開 始 した 一 人 で 歩 くことにも 慣 れ 歩 く 機 会 も 増 え トイレ 動 作 の 自 立 と 妻 の 見 守 りで 入 浴 することができるようなる を 目 標 設 定 し 練 習 開 始 となった 通 所 介 護 では 車 椅 子 対 応 であったため 施 設 の 職 員 に 歩 行 状 況 を 申 し 送 り 通 所 介 護 利 用 中 も 歩 く 機 会 を 増 やしてもらった 3カ 月 間 でトイレ 動 作 が 自 立 し 入 浴 も 妻 の 見 守 りで 可 能 に なった また 通 所 介 護 でも 家 庭 浴 槽 で 入 浴 が 可 能 になり 少 しずつ 日 常 生 活 動 作 が 拡 大 していった 屋 内 歩 行 が 自 立 したことや 日 常 生 活 動 作 が 拡 大 し 活 動 量 が 増 えてきていることを 本 人 と 妻 に 説 明 し 訪 問 リハビリテーションの 頻 度 を 週 1 回 に 減 らした 105

122 訪 問 リハビリテーション 開 始 後 5~6 カ 月 訪 問 リハビリテーションの 頻 度 が 減 っても 身 体 機 能 日 常 生 活 動 作 は 維 持 できていた 動 作 の 安 定 や 体 力 の 向 上 もみられ 本 人 から 外 に 行 きたい や 布 団 で 寝 たい 等 更 なる 目 標 が 聞 かれた 布 団 で 寝 るために 床 上 動 作 練 習 を 開 始 した また 屋 外 を 妻 と 散 歩 することができるようになるため T 杖 使 用 での 屋 外 歩 行 練 習 階 段 昇 降 練 習 を 開 始 した 2カ 月 間 で 屋 外 歩 行 は 見 守 りで1km ほど 歩 くことが 可 能 になった また 床 上 動 作 が 安 定 したため レンタルしていた 電 動 ベッドを 返 却 し 布 団 で 寝 起 きするようになった 当 初 の 目 標 を 達 成 したことや 身 体 機 能 生 活 状 況 が 大 きく 改 善 したこと を 本 人 と 妻 に 説 明 し 訪 問 リハビリテーションを 終 了 することにした 終 了 後 のフォロー 訪 問 リハビリテーションを 終 了 して 3 週 間 後 に 電 話 にて 家 族 とケアマネジャーに 生 活 状 況 を 確 認 した 転 倒 していないことや 通 所 介 護 のみでも 身 体 機 能 ADL が 維 持 できることを 確 認 した 具 体 的 事 例 3 具 体 的 な 目 標 に 向 けて 短 期 間 集 中 的 に 取 組 み 終 了 できた 事 例 利 用 者 の 概 況 65 歳 男 性 要 介 護 1 母 親 と 二 人 暮 らし 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :A 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :I 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 で 入 院 し 左 大 腿 切 除 術 を 施 行 した 術 後 リハ 職 員 が 介 入 し 固 定 式 歩 行 器 による 屋 内 歩 行 は 自 立 となり 県 営 住 宅 の2 階 にある 自 宅 に 退 院 した 半 年 後 ケアマネジャーより 本 人 が 外 出 を 希 望 しているため 動 作 の 評 価 や 訪 問 リハビリテーションの 必 要 性 について 検 討 してほしいとの 相 談 があり 実 際 に 訪 問 リハ 職 員 が 評 価 を 実 施 外 出 自 立 を 目 標 に3カ 月 の 短 期 集 中 型 で 訪 問 リハビリテー ションを 行 うことになった 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 1 ロフストランド 杖 を 使 用 し 安 全 に 階 段 昇 降 ができるようになる 2 1 人 で 買 い 物 や 受 診 に 行 けるようになる 開 始 直 後 のリハビリ 内 容 利 用 開 始 時 より 屋 内 の ADL は 自 立 しており 固 定 式 歩 行 器 による 歩 行 も 安 定 していた 手 すりを 使 用 しながら 階 段 昇 降 を 行 っていたが 動 作 の 安 定 性 に 欠 け 転 倒 する 危 険 が 高 く 外 出 は 困 難 であった そのため ロフストランド 杖 を 使 用 した 階 段 昇 降 の 練 習 指 導 を 行 い 同 時 に 動 作 の 安 定 を 図 るため 体 幹 右 下 肢 の 筋 力 強 化 の 自 主 トレーニングを 指 導 した また 1 人 で 買 い 物 や 受 診 ができるように するために セニアカーをレンタルし 操 作 や 移 動 の 練 習 を 行 った さらに 県 営 住 宅 であったためセ ニアカーを 置 く 場 所 の 確 保 や 充 電 方 法 の 確 認 も 行 った その 後 実 際 に 買 い 物 に 行 き 店 内 でのセ ニアカー 操 作 の 確 認 や 購 入 した 品 物 を 階 段 で 運 ぶための 工 夫 の 提 案 等 を 行 った その 結 果 訪 問 リハ ビリテーションを 利 用 して 約 3カ 月 で 外 出 が 自 立 となり 安 全 に 買 い 物 や 受 診 ができるようになっ た 目 標 達 成 となったため 終 了 となった 終 了 後 のフォロー 終 了 3 週 間 後 に 電 話 にて 本 人 に 状 況 確 認 を 行 った 状 態 は 安 定 しており 安 全 に 外 出 し 買 い 物 や 受 診 に 行 けているとのことであった 106

123 まとめ 利 用 者 家 族 の 中 には 利 用 目 的 が 不 明 確 なまま 訪 問 リハビリテーションを 開 始 したり 継 続 利 用 を 希 望 する 場 合 もある 期 間 設 定 利 用 の 利 点 は 必 要 なときに 必 要 な 訪 問 リハビリテーションを 提 供 することにより 退 院 所 直 後 の 安 心 でスムーズな 在 宅 生 活 への 移 行 と 生 活 の 安 定 化 在 宅 療 養 生 活 者 の 生 活 機 能 の 改 善 向 上 を 図 るための 支 援 が 行 いやすいことである 具 体 的 な 目 標 や 期 間 を 設 定 することで より 効 果 的 な 訪 問 リハビリテーションを 行 うことができる 期 間 設 定 利 用 を 上 手 く 機 能 させるためには 期 間 設 定 の 意 味 を 理 解 してもらうことが 不 可 欠 で あり 訪 問 リハビリテーションの 導 入 を 検 討 する 段 階 で 入 院 部 門 のリハ 職 員 やケアマネジャー 等 から も 事 前 説 明 があるとスムーズな 終 了 に 結 びつけやすい また 訪 問 リハ 職 員 側 も 利 用 者 が 納 得 しやす いように 説 明 の 仕 方 を 工 夫 し 質 の 高 い 訪 問 リハビリテーションを 提 供 できるよう 努 める 必 要 があ る 今 後 は 訪 問 リハ 職 員 の 教 育 体 制 作 りや 関 係 機 関 への 啓 蒙 が 課 題 である 107

124 修 了 を 念 頭 においた 訪 問 リハビリテーション 三 軒 茶 屋 リハビリテーションクリニック 事 業 所 の 概 要 個 人 開 業 診 療 所 が 単 体 で 運 営 する 訪 問 リハビリテーション 事 業 所 職 員 配 置 医 師 4 人 (うち 常 勤 1 人 ) 理 学 療 法 士 2 人 作 業 療 法 士 1 人 事 務 職 員 2 人 開 業 年 月 2011 年 5 月 地 域 概 況 人 口 80 万 人 地 域 包 括 支 援 センター27 カ 所 を 有 する 東 京 都 世 田 谷 区 の 住 宅 商 業 地 域 の 一 角 に 所 在 近 隣 には 都 営 住 宅 が 立 ち 並 ぶ 算 定 している 加 算 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 利 用 者 の 概 要 ( 平 成 26 年 1 月 末 時 点 ) 平 成 26 年 1 月 の 利 用 者 は 74 人 で 9 割 は 介 護 保 険 1 割 が 難 病 等 の 医 療 保 険 による 利 用 者 である 利 用 者 の 平 均 要 介 護 度 は 3 弱 であり 一 部 要 支 援 の 利 用 者 もいる 平 均 年 齢 は 70 歳 代 半 ばであり 利 用 の 主 要 因 は 脳 血 管 疾 患 が 4 割 整 形 外 科 系 疾 患 が 3 割 廃 用 症 候 群 が 1 割 難 病 1 割 程 度 とな っている 1 月 の 修 了 者 新 規 利 用 者 はそれぞれ 2 人 事 業 所 の 理 念 訪 問 理 学 作 業 療 法 士 による 身 体 面 高 次 機 能 障 害 についての 評 価 をもとに 機 能 回 復 能 力 の 向 上 を 図 り 当 事 者 の 主 体 性 を 尊 重 した 目 標 設 定 をし ともに 考 え 地 域 の 中 で 実 践 することを 目 指 す 急 変 時 の 対 応 診 療 所 医 師 へ 報 告 ( 状 況 によってかかりつけ 医 訪 問 看 護 師 へ 報 告 ) 医 師 より 指 示 内 容 を 家 族 ケアマネジャーへ 報 告 し 対 応 する サービス 提 供 上 の 特 徴 三 軒 茶 屋 リハビリテーションクリニックで 実 施 している 訪 問 リハビリテーションは 修 了 を 念 頭 においたリハビリテーション であることが 最 大 の 特 徴 であり 開 業 して 3 年 間 の 利 用 者 のうち 死 亡 や 入 院 等 による 利 用 終 了 者 を 除 くと 4 割 が 修 了 できている なお 修 了 までの 期 間 は 半 年 ~1 年 程 度 となっており 目 標 達 成 ができたり 自 己 管 理 が 習 得 できることが 修 了 の 基 準 となっている 初 回 訪 問 での 評 価 初 回 訪 問 時 の 評 価 項 目 医 師 の 診 察 後 サービスの 利 用 開 始 が 決 ま 身 体 能 力 : 起 居 動 作 や 歩 行 った 人 には 療 法 士 が 訪 問 し 評 価 を 行 う 身 体 的 特 徴 : 動 作 に 影 響 している 運 動 機 能 感 覚 初 回 の 訪 問 では 本 人 の 身 体 能 力 身 体 的 筋 緊 張 等 な 特 徴 本 人 の 興 味 コミュニケーション 能 本 人 の 興 味 : 部 屋 の 環 境 などから 話 題 提 供 力 当 面 の 希 望 他 の 利 用 サービスについて コミュニケーション 能 力 : 高 次 機 能 障 害 やうつ 状 態 等 も 含 め 細 かく 評 価 を 行 う 当 面 の 希 望 : 本 人 ならびに 家 族 の 間 の 違 いも 把 握 具 体 的 には 体 がどのように 動 いている 他 の 利 用 サーヒ ス:やっている 内 容 や 印 象 を 含 め か どこに 麻 痺 や 萎 縮 があるか 筋 力 はどの 程 度 であるのか 痛 みが 出 る 動 作 はどのようなものか 感 覚 障 害 はあるのか バランス 反 応 はどのよ 108

125 うであるか 等 を 見 極 め これらと 歩 行 移 乗 等 の 動 作 や 作 業 と 関 連 付 け 予 後 予 測 をしながら リ ハビリテーションで 取 り 組 む 運 動 量 や 内 容 を 検 討 することになる 目 標 設 定 のポイント 評 価 した 内 容 をもとに 訪 問 リハビリテーションの 目 標 を 設 定 し それを 目 指 すための 具 体 的 なア プローチ( 運 動 量 や 内 容 等 )を 設 定 するとともに 訪 問 リハビリテーション 実 施 計 画 書 に 記 載 し 本 人 家 族 ケアマネジャーとの 間 で 共 有 する 訪 問 リハビリテーションでの 最 大 のポイントは 目 標 設 定 である 初 回 の 訪 問 では 何 をしたい かわからない や 病 気 になる 前 の 姿 に 戻 りたい と 目 標 に 結 び 付 けづらい 人 もいる そのような 場 合 には 初 回 訪 問 では 目 標 は 決 めずに どんなことが 大 変 か スムーズにできるようにな りたいことは 何 かを 考 えてお いてくださいね 私 が 気 づいた 点 は です と 投 げかけ 次 回 までに 本 人 にも 考 えても らうようにする また 本 人 の 目 標 設 定 が 難 しい 場 合 には 図 のようなシートを 用 いてスタ ッフ 同 士 のカンファレンスを 行 い 本 人 のできるだけ 身 近 な 目 標 を 立 てることを 支 援 する こともある 氏 名 : 様 カンファレンス 日 : 年 月 日 訪 問 頻 度 : 回 訪 問 開 始 日 : 年 月 日 家 族 / 社 会 支 援 ( 一 人 暮 らしなど) 目 標 評 価 経 過 変 更 点 方 向 性 なお 目 標 はできるだけ 具 体 的 であることが 重 要 である 生 活 上 の 不 便 さを 解 決 し 能 力 向 上 を 図 るため 自 主 練 習 外 出 の 習 慣 化 等 身 体 の 調 整 について 自 己 管 理 できないかと 思 っていること 等 を 目 標 とする たとえば 歩 きたい という 希 望 があるのであれば 家 の 中 を 歩 きたいのか 銀 行 まで 歩 きたいのかなど 生 活 の 中 でイメージしやすい 身 近 で 小 さな 目 標 を 立 てるようにする 疾 患 等 高 次 脳 機 能 障 害 ( 失 語 症 など) 情 動 感 情 (うつなど) 気 づき 機 能 的 評 価 (ADLなど) 喪 失 受 傷 前 因 子 (コーピングなど) 身 体 障 害 ( 片 麻 痺 など) 一 次 ゴール( 仕 事 など) 定 期 的 な 訪 問 によるリハビリテーションの 中 での 修 了 に 向 けた 目 標 の 見 直 し 本 人 と 療 法 士 の 目 標 の 共 有 ができると 日 常 的 なリハビリテーシ ョンが 始 まる たとえば 1~2 カ 月 の 家 の 中 での 訓 練 により 筋 力 耐 久 力 がついてきたら 家 の 外 にでて 歩 いてみる その 際 10m でいいですよ と 本 人 が 達 成 感 を 感 じられるような 具 体 的 な 目 安 を 伝 えながら 誘 導 することが 重 要 である 実 際 10m 歩 けたら 20 mと 距 離 を 伸 ばし 運 動 コントロールの 目 安 も 伝 えるようにする 銀 行 まで 歩 けるようにする ことが 目 標 であった 場 合 訪 問 リハ ビリテーションの 中 でその 少 し 手 前 のスーパーまで 歩 くことがで きるようになったら 訪 問 介 護 のヘルパーに 外 出 の 際 の 注 意 事 項 と あわせ そのことを 伝 えながら 訪 問 介 護 の 中 でも 実 践 してもらう ように 促 すようにする 外 出 に 向 けてマンション 4 階 までの 階 段 昇 降 練 習 109

126 リハビリテーションの 効 果 があり 無 事 当 初 の 目 標 であった 銀 行 まで 歩 けるようになった 場 合 に は バスに 乗 って 外 出 してみてはいかがですか と 次 の 目 標 を 働 きかけ それもできるようになる と 訪 問 リハビリテーションの 修 了 が 近 づいてくることになる ヘルパー 利 用 者 リハ 時 には 歩 行 の 変 化 筋 緊 張 の 変 化 筋 力 耐 久 力 人 込 みの 中 の 歩 行 周 囲 への 注 意 状 況 判 断 交 通 機 関 の 利 用 状 況 を 確 認 終 了 後 本 人 の 感 想 を 聞 く 自 己 評 価 の 結 果 は 客 観 視 でき ているかどうかの 参 考 となる 療 法 士 ただし いきなり 修 了 とすると 利 用 者 も 不 安 となってしまうため バスに 乗 って 買 い 物 ができる ようになったら 訪 問 回 数 を 減 らしましょうね というように 目 安 を 提 示 しながら 当 初 週 1 回 訪 問 していた 人 が 1 つ 目 のステップをクリアしたら 隔 週 での 訪 問 を 2 カ 月 その 次 のステップを クリアしたら 月 1 回 の 訪 問 を 数 カ 月 と 漸 次 訪 問 回 数 を 減 らしながら 修 了 へと 向 かうようにする ま た 通 所 介 護 等 他 のサービスの 利 用 についても 検 討 しながらそれぞれの 利 用 者 にあった 事 業 所 の 紹 介 も 行 い 修 了 を 目 指 していく 修 了 の 見 極 めのポイント 修 了 を 念 頭 においたリハビリテーション を 展 開 していても すべての 利 用 者 が 修 了 できるわけ ではない 機 能 回 復 への 強 いこだわりがあったり 障 害 が 重 度 で 家 族 では 筋 萎 縮 等 のケアが 難 しい 場 合 体 調 変 動 が 大 きい 場 合 抑 うつ 状 態 にある 等 精 神 面 での 課 題 がある 場 合 等 では 利 用 が 長 期 化 す ることもある しかし たとえば 5 つあるリハビリのポイントのうち 2 つでもできるようになればそれを 足 がか りに 自 己 管 理 ができるよう 状 態 の 説 明 を 繰 り 返 し 行 い 本 人 のやる 気 を 継 続 させるようにする 自 己 管 理 ができながら 目 標 達 成 に 近 づいてくると 利 用 者 に 修 了 時 期 の 目 安 を 提 示 することとなる 修 了 後 の 利 用 者 との 関 わり 訪 問 リハビリテーションの 修 了 が 見 込 まれる 利 用 者 で その 後 も 通 所 介 護 サービスを 利 用 し 続 ける 人 については その 人 がその 後 も 自 己 管 理 のもとでのリハビリを 続 けていけるよう 通 所 介 護 の 事 業 者 に 身 体 的 な 特 徴 や 予 後 の 見 通 し どのような 訓 練 を 行 ってきたか どのようなことに 留 意 するこ とが 必 要 か について 申 し 送 りするようにしている また 修 了 し 通 所 介 護 の 利 用 を 始 めた 人 につ いては 開 始 から 1 カ 月 ぐらいで 通 所 介 護 事 業 所 に 療 法 士 自 らが 出 向 き 馴 染 んだかどうかなどの 確 認 を 行 っている 場 合 によっては 修 了 前 に 通 所 介 護 事 業 所 に 訪 問 し 情 報 提 供 することもある さらに 通 所 等 のサービスを 利 用 していない 人 については 利 用 修 了 後 半 年 から 1 年 ぐらいの 間 に 110

127 状 況 確 認 のための 訪 問 を 行 っている 利 用 が 修 了 してから 何 かなかったか 心 配 はなかったか 等 を 確 認 すると 同 時 に その 場 で 気 づいたちょっとしたアドバイスを 行 ったり 自 己 管 理 が 継 続 できている 場 合 は その 後 押 しをしている 具 体 的 事 例 1 脳 梗 塞 からの 退 院 後 行 っていた 自 主 練 習 を 見 直 すことにより 公 共 交 通 機 関 を 利 用 した 外 出 に 取 り 組 んでいる 事 例 利 用 者 の 概 況 66 歳 男 性 妻 と 二 人 暮 らし 要 支 援 2 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 1 退 院 後 独 自 に 行 ってきた 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :J2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :I 4 年 前 に 脳 梗 塞 を 発 症 し 右 麻 痺 と 軽 度 失 語 症 が 残 り 歩 行 時 は 短 下 肢 装 具 を 使 っ ていた 半 年 後 に 自 宅 に 退 院 し 自 主 運 動 を 行 っていたが 歩 行 時 の 首 の 緊 張 が 高 くなったこともあり 先 が 見 えない と 抑 うつ 状 態 が 続 き 一 昨 年 8 月 より 訪 問 リハビリテーションを 開 始 した 利 用 開 始 時 の 生 活 上 の 課 題 は 歩 行 時 の 頸 部 の 緊 張 が 高 くなり 歩 きにくく 近 く の 公 園 以 外 は 外 出 できないことであった 自 主 練 習 の 見 直 しをし 運 動 量 の 調 節 ができるよう になる 2 歩 行 状 態 を 共 有 し 外 出 時 の 不 安 点 を 具 体 化 する 3 交 通 機 関 を 利 用 した 外 出 開 始 直 後 のリハビリ 内 容 退 院 後 続 けている 運 動 を 確 認 し その 時 点 での 身 体 の 使 い 方 の 特 徴 を 説 明 し 注 意 点 を 助 言 する ことから 開 始 した 屋 外 歩 行 時 の 様 子 は 動 画 に 撮 った これは 自 身 でイメージしていたことを 客 観 視 し どの 位 で 硬 くなるか どのく らいで 歩 行 時 の 休 息 が 必 要 かなどを 理 学 療 法 士 との 間 で 共 有 するためであった そうしたところ 公 園 以 外 は 出 かけるのが 怖 い と 発 言 があり 理 学 療 法 士 も 改 めて 外 出 の 不 安 が 大 きいことに 気 づいた そのため 週 1 回 の 訪 問 リハビリテーションでは 理 学 療 法 士 との 屋 外 歩 行 で 不 安 個 所 を 繰 り 返 し 実 践 していった 利 用 開 始 数 カ 月 は 身 体 の 使 い 方 の 特 徴 を 説 明 し 自 主 運 動 の 内 容 の 確 認 実 践 とその 修 正 を 行 った 自 主 運 動 は 数 種 類 を 10 回 程 度 行 うこととし 運 動 量 についての 注 意 点 を 自 分 の 言 葉 で 記 載 してもら うようにした リハビリ 開 始 7 カ 月 後 氏 名 : 様 カンファレンス 日 : 平 成 年 月 日 訪 問 頻 度 : 1/W 回 訪 問 開 始 日 : 平 成 年 月 日 家 族 / 社 会 支 援 ( 一 人 暮 らしなど) 妻 と 二 人 暮 らし 高 次 脳 機 能 障 害 ( 失 語 症 など) 当 初 は 失 語 現 在 著 明 な 印 象 なし 目 標 自 主 練 習 の 見 直 しと 習 得 初 回 目 標 設 定 カンファレンスシート 約 7 カ 月 に 運 動 量 の 調 整 が 概 ねできるようになったため なれた 公 園 以 外 への 外 出 を 目 標 の 主 眼 に するように 変 更 した 訪 問 時 に 人 込 みの 中 を 歩 いてみたい という 希 望 もあったため そのような 場 所 をリハビリの 中 に 取 り 入 れた 歩 行 時 の 頸 の 緊 張 についての 訴 えは 続 いているが 休 息 をとるこ 気 づき 評 価 経 過 疾 患 等 脳 梗 塞 (H21.12) 情 動 感 情 (うつなど) 状 態 が 変 わらないことに 気 分 頚 の 状 態 については 悩 み 大 きい 機 能 的 評 価 (ADLなど) 日 常 動 作 はほぼ1 人 で 可 階 段 手 すり 使 用 2 足 1 段 喪 失 日 常 動 作 は1 人 で 可 能 なことが 多 いが 頚 ( 後 部 )の 過 緊 張 によるやりづらさと 心 理 的 なゆううつ 感 を 訴 える 受 傷 前 因 子 (コーピングなど) 仕 事 中 心 ( 仕 事 が 終 わると まっすぐ 帰 宅 ) 身 体 障 害 ( 片 麻 痺 など) 右 運 動 マヒ 歩 行 時 背 筋 優 位 歩 行 はオルトップ+T 杖 一 次 ゴール( 仕 事 など) 体 の 状 態 について2 評 価 と 説 明 自 主 練 習 を 見 直 し 習 得 できる 歩 行 時 の 休 息 等 調 整 できる 変 更 点 方 向 性 まず 上 記 目 標 にそって 対 応 歩 行 の 状 態 は 動 画 や 写 真 で 本 人 にも 確 認 で きるよう 対 応 111

128 とや 頸 を 動 かすことを 取 り 入 れるようになってきた その 後 地 区 会 館 での 運 動 を 始 めたため 理 学 療 法 士 も 数 回 同 行 し 運 動 量 や 内 容 についての 助 言 を 行 った リハビリ 開 始 9 カ 月 後 9 カ 月 後 に 公 園 以 外 の 場 所 へ の 外 出 を 自 身 でも 取 り 入 れるよ うになったため 外 出 時 にできる といいと 思 っていることを 挙 げ てもらい 実 践 していくようにし た( 具 体 的 には 喫 茶 店 での 注 文 コンビニでの 買 い 物 と 会 計 等 ) このころ 今 年 いっぱいで 修 了 し ても 大 丈 夫 そう との 発 言 が 聞 か れるようになり 訪 問 回 数 を 毎 週 から 隔 週 に 減 らした その 後 バス 電 車 を 使 い 駅 構 内 を 歩 いたり 電 車 内 での 移 動 をする 等 し 利 用 開 始 当 初 にあげられていた 本 人 の 希 望 である 渋 谷 まで 行 きたい に 向 けた 外 出 で 電 車 を 使 うこと がイメージできたという 感 想 を 述 べていた 難 しいと 考 えていたことが 実 践 できたことにより できる という 自 信 もでき 修 了 についても 同 意 修 了 となった 具 体 的 事 例 2 両 変 形 性 股 関 節 症 の 術 後 自 主 練 習 も 含 めた 歩 行 訓 練 を 行 いながら 外 出 が 可 能 となり 修 了 通 所 介 護 サービスの 利 用 につながった 事 例 利 用 者 の 概 況 77 歳 女 性 要 介 護 2 の 夫 と 二 人 暮 らし 要 支 援 2 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :A1 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :I 両 変 形 性 股 関 節 症 による 強 い 疼 痛 が 長 年 あるものの 手 術 を 拒 否 し 続 けていたが 一 昨 年 5 月 に 手 術 に 踏 み 切 り 3 週 間 入 院 した 退 院 後 早 期 リハビリを 希 望 し 訪 問 リハビリテーションの 利 用 開 始 となった 利 用 開 始 時 の 生 活 上 の 課 題 は 股 関 節 周 囲 を 中 心 に 筋 力 低 下 立 位 歩 行 耐 久 力 低 下 のため 調 理 等 家 事 動 作 に 支 障 があることであった 1 股 関 節 から 腰 部 の 可 動 性 筋 力 の 改 善 2 自 主 練 習 の 習 得 3 近 所 歩 行 の 獲 得 開 始 直 後 のリハビリ 内 容 手 術 により 両 股 関 節 から 腰 部 への 疼 痛 は 軽 減 し 日 常 動 作 における 支 障 は 減 少 していたが 長 年 の 活 動 制 限 から 筋 力 は 不 十 分 であったため 筋 力 強 化 座 位 立 位 での 重 心 移 動 体 幹 部 の 柔 軟 運 動 を 週 2 回 のペースで 行 った 氏 名 : 様 カンファレンス 日 : 平 成 年 月 日 訪 問 頻 度 : 1/ 週 ~2/ 月 回 訪 問 開 始 日 : 平 成 年 月 日 家 族 / 社 会 支 援 ( 一 人 暮 らしなど) 妻 と2 人 暮 らし 高 次 脳 機 能 障 害 ( 失 語 症 など) 当 初 は 失 語 症 現 在 著 明 な 印 象 なし 目 標 評 価 経 過 変 更 点 方 向 性 様 々な 外 出 先 ができる 外 出 の 不 安 が 軽 減 する 人 との 交 流 の 場 が 広 がる 最 終 目 標 設 定 カンファレンスシート 気 づき 疾 患 等 脳 梗 塞 (H21.12) 情 動 感 情 (うつなど) 首 の 緊 張 感 については 自 身 で も 整 理 できつつある 機 能 的 評 価 (ADLなど) 日 常 動 作 はほぼ1 人 で 可 能 階 段 手 すり 使 用 喪 失 受 傷 前 因 子 (コーピングなど) 会 社 員 退 社 後 はまっすぐ 家 に 帰 る 生 活 服 装 にはこだわりがあり 特 に 靴 はコレ クター 的 で100 足 余 り 持 っていた 身 体 障 害 ( 片 麻 痺 など) 右 運 動 麻 痺 ( 回 復 段 階 :III-III-III) 歩 行 時 はオルトップ 使 用 歯 磨 き シャンプーで 首 の 緊 張 感 が 強 く なる 訴 え 一 次 ゴール( 仕 事 など) 慣 れた 場 所 以 外 の 外 出 ができる 外 出 時 に 必 要 な 処 理 ができる 月 2 回 の 訪 問 に 変 更 し4カ 月 経 過 この 間 不 安 な 場 所 外 出 先 が 増 え 外 出 の 不 安 が 軽 減 する への 外 出 外 出 先 での 動 作 渋 谷 までバス~ 電 車 を 利 人 との 交 流 の 場 を 模 索 用 するなど 本 人 から 希 望 を 出 してもらい 実 践 している 訪 問 修 了 の 目 安 ( 本 人 も 考 えているので 相 最 近 では 三 軒 茶 屋 まで 出 かけたなど 報 告 がある 首 の 談 する) 緊 張 感 は 残 存 しているが 以 前 に 比 べて 訴 えは 少 なく 12 月 頃 修 了 の 方 向 で なってきている 112

129 同 時 に 生 活 場 面 での 不 便 さ( 入 浴 時 の 洗 体 爪 切 り 等 )について 道 具 を 紹 介 し 運 動 の 中 にも 取 り 入 れて いった また 入 院 中 に 行 っていた 運 動 を 自 主 練 習 に 取 り 入 れることと し 運 動 量 と 内 容 の 調 整 の 仕 方 につ いて 助 言 をした 週 2 回 の 訪 問 リハビリテーション を 1 カ 月 間 行 った 結 果 室 内 歩 行 は 安 定 し 近 所 を 10 分 程 度 歩 くこと も 可 能 となった しかし 心 理 的 な 不 安 があり 1 人 で 歩 くまでには 至 っていなかった 氏 名 : 様 カンファレンス 日 : 平 成 年 月 日 訪 問 頻 度 : 2/ 週 回 訪 問 開 始 日 : 平 成 年 月 日 家 族 / 社 会 支 援 ( 一 人 暮 らしなど) 夫 と2 人 暮 らし 夫 も 要 介 護 者 で 通 所 サービス 利 歩 数 計 使 用 で 一 日 の 歩 数 量 の 目 安 を 作 る 目 標 評 価 経 過 変 更 点 方 向 性 側 弯 腰 痛 も 含 めて 運 動 につ いて 自 己 調 達 ができる 体 力 向 上 により 外 出 範 囲 が 広 が る 初 回 目 標 設 定 カンファレンスシート 疾 患 等 両 変 形 性 股 関 節 症 人 工 骨 頭 置 換 術 後 高 次 脳 機 能 障 害 ( 失 語 症 など) 情 動 感 情 (うつなど) 慎 重 でまじめ 痛 みが 解 消 されたことで 心 理 的 気 づき 機 能 的 評 価 (ADLなど) 体 をかがめて 行 うセルフケアは 不 十 分 さがあるが ほぼ1 人 で 可 能 外 出 は 散 歩 程 度 喪 失 入 院 中 からの 股 関 節 中 心 の 運 動 に 加 えて 体 幹 の 運 動 実 施 と 自 主 練 習 助 言 自 宅 内 階 段 等 広 用 動 作 屋 外 歩 行 セルフケアで 困 難 な 動 作 について 練 習 と 道 具 の 紹 介 受 傷 前 因 子 (コーピングなど) 主 婦 ( 仕 事 歴 特 記 なし) 結 婚 までは 有 職? 術 前 長 年 の 痛 みに 不 安 身 体 障 害 ( 片 麻 痺 など) 下 部 体 幹 ~ 下 肢 筋 力 低 下 脊 椎 変 形 ( 右 凸 側 弯 ) 一 次 ゴール( 仕 事 など) 近 所 のスーパーへ 買 物 に 行 く 運 動 について 自 己 調 整 ができ る 筋 力 : 殿 筋 3~4 下 肢 4 可 動 域 : 股 屈 曲 90 外 転 10 ( 右 > 左 ) 下 部 体 幹 柔 軟 性 低 下 9 月 ~1/ 週 頻 度 へ リハビリ 開 始 3 カ 月 後 訪 問 時 の 屋 外 歩 行 を 繰 り 返 した 結 果 3 カ 月 後 にはヘルパーと 買 い 物 に 行 くようにし 屋 外 歩 行 の 機 会 を 日 常 的 に 増 やすようにした このころ 調 理 時 間 中 の 腰 痛 予 防 のための 休 息 のとり 方 や 運 動 の 仕 方 を 新 たに 助 言 するとともに 訪 問 頻 度 を 週 2 回 から 週 1 回 に 変 更 した 近 所 への 外 出 は 可 能 になっていたが 遠 出 の 外 出 がしたいという 新 たな 希 望 がでてきた 外 出 手 段 としてバスが 考 えられたが 途 中 で 疲 れたらどうしたらいいかなどの 不 安 から 実 行 に 踏 み 切 れない でいた 具 体 的 に 行 きたい 場 所 等 の 目 標 ができると 体 の 動 きも 変 わりますよ と 助 言 をしながらリ ハビリを 続 けていたところ 徐 々に 日 常 生 活 でも 体 を 動 かしたり 買 い 物 を 1 人 で 行 くことが 増 え 家 族 との 外 出 も 思 い 切 ったらできたとの 報 告 があ った リハビリ 開 始 5 カ 月 後 5 カ 月 後 さらに 体 力 を 伸 ばし 外 出 の 不 安 を 軽 減 することを 目 的 に 担 当 者 会 議 にて ヘルパーと 町 外 のスー パーへの 買 い 物 を 提 案 した この 際 同 時 にヘルパーには 1 人 で 外 出 するイ メージでサポートしてほしい( 疲 れた とき コースの 選 択 等 は 自 分 で 考 えた ことを 実 践 させる 介 助 での 歩 行 は 疲 れたときのみにするなど)ことを 伝 達 した 最 終 月 は 隔 週 訪 問 とし 外 出 時 の 様 子 を 聞 き 取 り 対 処 方 法 について 助 言 した また 本 人 の 希 望 も あり 他 者 との 交 流 運 動 の 機 会 を 定 期 的 に 持 つことを 目 的 に 短 時 間 通 所 サービスを 紹 介 し 利 用 を 勧 めた 氏 名 : 様 カンファレンス 日 : 平 成 年 月 日 訪 問 頻 度 : 回 訪 問 開 始 日 : 平 成 年 月 日 家 族 / 社 会 支 援 ( 一 人 暮 らしなど) 夫 と2 人 暮 らし 夫 は 認 知 症 あり デイサービス 3/ 週 利 用 息 子 は 近 郊 に 住 む 歩 数 計 使 用 で 一 日 の 歩 数 量 の 目 安 を 作 る 目 標 評 価 経 過 変 更 点 方 向 性 外 出 のイメージが 具 体 化 する 筋 力 強 化 自 主 練 習 習 得 ( 確 認 助 言 ) 近 所 ~ 体 験 を 増 やす 3カ 月 目 目 標 設 定 カンファレンスシート 疾 患 等 両 変 形 性 股 関 節 症 術 後 側 弯 高 次 脳 機 能 障 害 ( 失 語 症 など) 情 動 感 情 (うつなど) 将 来 についてのイメージは 漠 然 としているが 痛 みが 消 失 し 心 理 的 にはついている 気 づき 機 能 的 評 価 (ADLなど) 掃 除 以 外 は1 人 で 可 近 くの 買 物 は 軽 い 荷 物 程 度 は 可 喪 失 自 主 練 で 十 分 にできない 運 動 気 になることについて 対 応 応 用 歩 行 (バス 乗 降 スーパーでの 買 い 物 など) ヘルパーとの 分 担 を 再 度 確 認 11 月 末 に 修 了 を 検 討 受 傷 前 因 子 (コーピングなど) 夫 の 介 護 にあたりながら 股 関 節 痛 悪 化 前 は 外 出 も 好 きであっ た 身 体 障 害 ( 片 麻 痺 など) 下 部 体 幹 筋 力 低 下 側 弯 による 腰 痛 長 時 間 (40~50 分 )の 歩 行 で 痛 み(+) 一 次 ゴール( 仕 事 など) 状 況 に 応 じて 外 出 手 段 選 択 で きて 外 出 できる(バス タクシー 徒 歩 ) 手 術 により 痛 みが 軽 減 し 持 続 歩 行 30 分 ~40 分 程 度 可 となる 側 弯 等 による 腰 痛 はあるが 自 制 内 でコントロールは 可 能 状 態 は 改 善 しているが 本 人 の 今 後 の 生 活 イメージがうまく 具 体 的 に 目 標 としてあがりにくい 状 況 ( 買 物 : 宅 配 を 長 年 利 用 外 出 : 夫 と 一 緒 のため 交 通 機 関 を 使 う) 113

130 修 了 後 のフォロー 利 用 6 カ 月 をもって 修 了 となったが 修 了 6 カ 月 後 に 訪 問 をしたところ 以 前 行 っていた 朗 読 サービスのために 外 出 し ていることや 通 所 介 護 の 利 用 も 継 続 でき ていること 等 生 活 の 様 子 を 聞 き 取 ること ができた ケアマネジメント 連 絡 用 紙 該 当 機 関 名 ( 依 頼 元 機 関 ) ( 依 頼 先 機 関 ) 訪 問 リハビリテーション 事 業 所 地 域 包 括 支 援 センター 依 頼 先 機 関 等 名 氏 名 様 生 年 月 日 : 年 月 日 (77 歳 ) 住 所 性 別 男 女 電 話 番 号 認 定 情 報 要 介 護 状 態 等 区 分 : 要 支 援 2 ( 有 効 期 間 : 年 月 日 ~ 年 月 日 ) 傷 病 名 ( 生 活 機 能 の 低 下 の 原 因 となった 傷 病 名 等 ) 両 側 変 形 性 股 関 節 症 人 工 骨 頭 置 換 術 後 紹 介 目 的 修 了 目 標 とする 生 活 ( 本 人 及 び 家 族 ) 買 い 物 など 外 出 が 出 来 るように 生 活 情 報 ( 生 活 歴 家 族 状 況 生 活 環 境 等 において 特 記 すべき 事 項 ) 夫 と 二 人 暮 らし 夫 も 要 介 護 で 通 所 サービス 訪 問 介 護 を 受 けている 援 助 の 経 過 (これまでの 援 助 方 針 援 助 の 成 果 ) 及 び 生 活 機 能 の 変 化 6 月 6 日 より 訪 問 理 学 療 法 開 始 手 術 により 両 側 股 関 節 の 痛 みは 軽 減 しているものの 筋 力 低 下 のため 歩 行 は 不 安 定 さがある 状 態 でした 病 院 より 指 導 されて 運 動 メニューを 元 に 自 宅 での 運 動 屋 外 歩 行 を 行 っています ご 本 人 も 熱 心 に 自 主 練 習 に 取 り 組 まれており 1カ 月 後 には 自 宅 周 辺 の 歩 行 が 見 守 りで 可 能 となっています 2カ 月 後 には 訪 問 頻 度 を 週 1 回 に 変 更 し 訪 問 介 護 の 利 用 を 追 加 し 買 い 物 の 実 践 を 行 っています 現 在 近 隣 の 歩 行 は1 人 で 可 能 となっています 日 常 的 にバスを 使 った 外 出 はないよ うですが バス 利 用 も 念 頭 に 乗 降 評 価 を 行 いました 大 きな 問 題 なく 利 用 可 能 でした リハビリテーションの 観 点 から 今 後 のサービス 提 供 すること 訪 問 介 護 での 買 い 物 の 際 は ご 本 人 の 披 露 の 状 況 により 見 守 り~ 介 助 を 行 っていただき 今 後 は1 人 での 外 出 に 向 けたサポート をお 願 いしたいと 思 います また 最 近 は 友 人 との 交 流 の 機 会 が 少 なくなっているとの 話 から 短 時 間 のデイサービス 等 の 利 用 も 検 討 できると 良 いかと 思 います ご 自 身 では 週 1 回 プールに 通 っていますが 交 通 費 の 負 担 もあり 近 所 で 通 えるところがあればとの 希 望 もあります 運 動 の 習 慣 化 はできているようですが 今 後 も 必 要 な 時 には 再 評 価 を 行 いますので 声 をかけて 頂 ければと 思 い ます 備 考 訪 問 開 始 日 年 月 日 依 頼 日 年 月 日 訪 問 終 了 日 年 月 日 事 業 所 三 軒 茶 屋 リハビリテーションクリニック 担 当 者 開 始 時 介 護 度 要 支 援 2 電 話 - - 修 了 時 介 護 度 要 支 援 2 FAX - - 具 体 的 事 例 3 長 期 間 の 支 援 の 中 でトイレ 動 作 の 獲 得 から 簡 単 な 調 理 の 実 施 まで 可 能 と なり 自 立 に 向 けて 訪 問 頻 度 の 減 少 を 受 け 入 れられるようになった 事 例 利 用 者 の 概 況 59 歳 女 性 要 介 護 2 日 中 仕 事 をもつ 夫 長 女 ならびに 障 害 の ある 長 男 と 同 居 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :B1 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :I 2 年 前 に 脳 梗 塞 を 発 症 し 左 片 麻 痺 左 半 側 無 視 注 意 障 害 となり 8 カ 月 の 入 院 後 自 宅 へ 退 院 した 退 院 直 後 日 中 独 居 となるが 室 内 での 車 椅 子 ポータブルト イレを 使 用 することには 拒 否 感 があり トイレまでの 移 動 が 必 要 となっていた 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 1 長 女 の 介 護 休 暇 が 修 了 するまでにトイレまでの 歩 行 ができる 2 当 面 は 身 体 能 力 の 改 善 を 中 心 に 行 う 開 始 直 後 のリハビリ 内 容 退 院 後 長 女 は 介 護 休 暇 を 取 得 したが 2 カ 月 間 であったため その 2 カ 月 間 で 排 泄 が 1 人 でで きることが 最 優 先 された 左 半 側 無 視 の 症 状 もあったため 室 内 にはトイレまでの 導 線 として 赤 テー プが 貼 られていた 4 点 杖 介 助 歩 行 の 状 態 であり 週 2 回 のリハビリで トイレドアの 開 け 閉 め 等 1 人 での 動 作 に 必 要 な 練 習 から 開 始 した 114

131 発 症 から9 カ 月 程 度 でまだ 混 乱 している 点 もある 中 で 日 中 独 居 には 不 安 があったが 本 人 も 1 人 で 排 泄 ができることに 集 中 して 取 り 組 んだ この 時 点 では 左 側 への 注 意 障 害 感 覚 障 害 の 影 響 から 起 き 上 がりや 座 っている 時 に 左 手 が 後 ろに 回 り 手 の 位 置 の 確 認 が 不 十 分 になること 等 が 確 認 されてい た 氏 名 : 様 カンファレンス 日 : 平 成 年 月 日 訪 問 頻 度 : 2/ 週 回 ( 短 期 集 中 I) 訪 問 開 始 日 : 平 成 年 月 日 家 族 / 社 会 支 援 ( 一 人 暮 らしなど) 夫 娘 息 子 と4 人 暮 らし 娘 は 発 症 後 介 護 休 暇 中 (11 月 まで) 息 子 はダウン 症 にて 通 所 利 用 高 次 脳 機 能 障 害 ( 失 語 症 など) 左 半 側 無 視 注 意 障 害 初 回 目 標 設 定 カンファレンスシート 気 づき 疾 患 等 H23.12 月 脳 梗 塞 高 血 圧 症 高 脂 血 症 糖 尿 病 情 動 感 情 (うつなど) 落 ち 着 いている( 感 情 の 起 伏 は 感 じられない) 喪 失 機 能 的 評 価 (ADLなど) 身 の 回 りのことは 見 守 り~ 自 立 移 動 に 注 意 を 要 する 受 傷 前 因 子 (コーピングなど) 主 婦 業 専 念 教 会 では 聖 書 を 教 える 立 場 にあり 宗 教 の 教 え に 沿 った 価 値 観 身 体 障 害 ( 片 麻 痺 など) 左 片 麻 痺 左 肩 1/2 亜 脱 臼 感 覚 障 害 中 ~ 重 度 左 股 関 節 運 動 痛 一 次 ゴール( 仕 事 など) 娘 が 仕 事 下 復 帰 するまでに 室 内 歩 行 が 安 定 する(トイレ 食 卓 ) リハビリ 開 始 3 カ 月 後 3 カ 月 後 何 とかトイレ 動 作 の 目 処 がたったため 長 女 は 職 場 復 帰 した 訪 問 リハビリテーションでは 引 き 続 き トイレ 動 作 の 確 認 を 行 いながら 立 位 バランス 室 内 歩 行 練 習 を 継 続 した 当 初 より 筋 緊 張 の 不 安 定 さから 左 股 関 節 周 囲 の 痛 みの 訴 えもあり 臀 筋 や 腹 筋 を 使 う 運 動 を 介 助 下 で 行 うなど 筋 緊 張 を 整 えることも 行 った 半 年 後 ぐらいより 自 宅 前 の 路 地 を 歩 くことを 取 り 入 れるが 段 差 の 戸 惑 い 傾 斜 による 不 安 によ り 疲 労 感 も 大 きい 状 態 であった その 後 1 年 間 はリハビリ 内 容 は 変 化 なく 継 続 した リハビリ 開 始 1 年 半 後 調 理 の 希 望 もあり 作 業 療 法 士 に よる 評 価 を 行 い 簡 単 な 調 理 をリハ ビリの 中 に 取 り 入 れた 左 半 側 無 視 注 意 障 害 により 食 物 の 処 理 等 左 側 を 忘 れることがあり 課 題 を 明 確 にするために 調 理 の 手 順 書 を 作 成 し それに 沿 って 調 理 後 に 本 人 と 一 緒 に 振 り 返 り 注 意 点 を 確 認 する ことを 繰 り 返 し 行 った 退 院 2 年 が 経 過 し ヘルパーと の 調 理 を 昼 食 の 時 間 に 取 り 入 れる ようになったり 家 族 とも 週 2 回 程 度 夕 食 の 1 品 作 ることが 習 慣 と なってくるなど できることが 増 え てきた 訪 問 時 に 今 日 はどんな 内 容 の 練 習 をしたいですか と 問 いかけをするようにしているが 月 3 回 教 会 へ 出 かける 際 の 準 備 をできるだけ 1 人 でしたい や 冷 蔵 庫 のものを 取 り 出 したい 等 自 らも 課 題 を 見 つけて 自 主 練 習 に 取 り 入 れるようになってきた その 結 果 以 前 は 受 け 入 れること ができなかった 訪 問 頻 度 の 減 少 を 受 け 入 れることができるようになり 利 用 を 週 2 から 週 1 回 に 変 更 する 予 定 となった 目 標 評 価 経 過 変 更 点 方 向 性 室 内 歩 行 の 安 定 ( 体 幹 ~ 左 側 支 持 性 改 善 左 側 への 注 意 改 善 ) 室 外 歩 行 耐 久 力 ( 見 守 り) 感 覚 障 害 左 半 側 無 視 を 併 ない 運 動 麻 痺 重 度 更 衣 等 は1 人 で 可 能 となり 室 内 での 移 動 も 見 守 りで 可 能 であ るが 左 側 への 注 意 不 十 分 トイレドアの 開 閉 が 不 安 定 等 転 倒 の 危 険 性 もある また 近 々 地 域 で 開 催 されるコンサートで 独 唱 することも 快 諾 している 日 中 1 人 になる 時 の 移 動 手 段 (1 ~2カ 月 後 ) ( 状 態 によっては 歩 行 車 椅 子 の 併 用 を 検 討 ) 氏 名 : 様 カンファレンス 日 : 平 成 年 月 日 訪 問 頻 度 : 2/ 週 回 (PT OT) 訪 問 開 始 日 : 平 成 年 月 日 家 族 / 社 会 支 援 ( 一 人 暮 らしなど) 夫 娘 息 子 と4 人 暮 らし (1Fには 本 人 と 夫 のみ 居 住 ) 同 マンションに 娘 さんが 居 住 高 次 脳 機 能 障 害 ( 失 語 症 など) 半 側 無 視 注 意 障 害 発 動 性 低 下 ~ 改 善 傾 向 目 標 評 価 経 過 変 更 点 方 向 性 ゴール 同 様 1 年 後 目 標 設 定 カンファレンスシート 気 づき 疾 患 等 H23.12 月 脳 梗 塞 高 血 圧 症 高 脂 血 症 糖 尿 病 情 動 感 情 (うつなど) 安 定 機 能 的 評 価 (ADLなど) 屋 内 移 動 自 立 屋 外 短 距 離 見 守 り 更 衣 介 助 喪 失 担 当 者 会 議 後 ヘルパーとも 簡 単 な 調 理 を 開 始 した 1/ 週 位 ご 主 人 と 調 理 することも 朝 外 を 歩 くのは 定 着 膝 にpain 後 距 離 を 短 くしてい る 教 会 へは2/ 週 通 い 3/ 月 聖 書 を 教 える 活 動 は 継 続 中 受 傷 前 因 子 (コーピングなど) 主 婦 クリスチャンで 教 会 で 聖 書 を 教 えている キリスト 教 の 人 生 観 旅 行 ( 山 の 登 り) 歌 うことが 好 き 身 体 障 害 ( 片 麻 痺 など) 左 片 麻 痺 (Br-Stage III-II-III) 感 覚 障 害 一 次 ゴール( 仕 事 など) 調 理 歩 行 の 定 着 ( 本 人 家 族 ヘルパー 等 と 実 施 できるように) 頻 度 調 整 少 しずつ1/ 週 に 持 っ ていけないか 検 討 春 の 音 コンサート( 高 次 脳 機 能 障 害 者 のイベント) 参 加 打 診 リハに 頼 らず 活 動 歩 行 してい けるようアプローチしていく( 出 来 ることを 増 やしていく( 調 理 準 備 等 )) 115

132 まとめ 訪 問 リハビリテーションでは 利 用 当 事 者 が 主 体 となり 療 法 士 は 応 援 者 であるという 関 わり 方 が 重 要 である 課 題 の 見 極 めと 能 力 の 追 求 を 評 価 に 基 づいて 行 い 生 活 の 変 化 を 客 観 視 できるようなコミ ュニケーション 当 事 者 の 思 いを 肯 定 的 にとらえるなど 機 能 面 以 外 にも 視 点 を 持 ち 変 化 を 共 有 する ことが 次 のステップへつながるといえる 同 時 に 地 域 にあるサービスの 特 徴 も 情 報 収 集 しておくこと が 必 要 である 診 療 所 内 での 3 カ 月 ごとのカンファレンスにおいて 目 標 経 過 頻 度 見 直 し 修 了 についての 意 見 交 換 を 行 っている 身 近 で 具 体 的 な 目 標 を 挙 げ 身 体 能 力 の 向 上 と 可 能 性 に 加 えて 自 己 管 理 がど のくらいできているのか また 難 しいケースについても 何 を 根 拠 に 継 続 するのか 等 を 確 認 している 最 近 は 訪 問 リハビリテーション 実 施 計 画 書 へも 頻 度 の 見 直 しや 修 了 の 目 安 を 記 載 する 欄 を 設 け て 方 向 性 を 記 入 し ケアマネジャーにも 情 報 提 供 している さらに 修 了 時 には ケアマネジャーへ の 報 告 として ケアマネジメント 用 紙 を 用 い 他 サービスへの 伝 達 を 依 頼 するようにしている 訪 問 リハビリテーションにおける 課 題 として 挙 げられることは 修 了 後 のフォローアップについ て 現 在 は 個 別 に 行 うにとどまっているケースが 多 く クリニックの 全 体 の 体 制 作 りとしてはまだ 不 十 分 な 点 である 修 了 一 定 期 間 後 直 接 的 に 担 当 療 法 士 が 訪 問 し 評 価 する または 利 用 施 設 でフォ ローアップとしてできる 評 価 を 依 頼 するなど 地 域 の 関 係 機 関 と 連 携 することは 新 たな 目 標 や 悪 化 等 について 早 期 に 対 応 でき 当 事 者 の 修 了 後 の 不 安 軽 減 を 図 ることにもつながると 考 える 116

133 我 が 家 が 最 高! みゆき 園 デイサービスセンター 事 業 所 の 概 要 特 別 養 護 老 人 ホームを 運 営 する 社 会 福 祉 法 人 が 経 営 他 の 関 連 施 設 としては 訪 問 介 護 短 期 入 所 生 活 介 護 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 居 宅 介 護 支 援 がある 職 員 配 置 生 活 指 導 員 2 人 社 会 福 祉 士 7 人 介 護 職 員 9 人 (うち 介 護 福 祉 士 7 人 ) 事 務 職 員 2 人 開 業 年 月 1986 年 11 月 地 域 概 況 熊 本 市 中 心 地 より 南 へ 車 で 15 分 秋 には 黄 金 の 稲 穂 に 輝 き 水 と 緑 が 豊 かで 空 気 の 清 らかな 田 園 地 帯 に 位 置 し 極 めて 人 情 味 豊 かな 土 地 柄 である 算 定 している 加 算 入 浴 介 助 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ) 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ 運 動 器 機 能 向 上 加 算 口 腔 機 能 向 上 加 算 栄 養 改 善 加 算 選 択 的 サービス 複 数 実 施 加 算 Ⅰ 選 択 的 サービス 複 数 実 施 加 算 Ⅱ 生 活 機 能 向 上 グループ 活 動 加 算 利 用 者 の 概 要 ( 平 成 26 年 1 月 末 時 点 ) 平 成 26 年 1 月 の 利 用 者 は 90 人 で すべて 介 護 保 険 による 利 用 者 である 要 支 援 1 から 要 介 護 5 まで 幅 広 く 受 け 入 れており 平 均 要 介 護 度 は 約 1.7 で 一 部 介 助 から 全 介 助 まで 様 々である 最 高 年 齢 は 102 歳 最 低 年 齢 は 69 歳 平 均 年 齢 は 85.0 歳 であり 利 用 の 主 要 因 は 脳 血 管 疾 患 整 形 外 科 系 疾 患 認 知 症 等 様 々である 1 月 の 終 了 者 は 2 人 新 規 利 用 者 は2 人 事 業 所 の 理 念 利 用 者 自 身 の 実 際 の 生 活 に 合 わせた 目 的 志 向 型 自 立 支 援 プログラム を 実 践 することで 安 心 し て 生 活 できる を 実 感 してもらい 生 活 の 質 (QOL)の 向 上 を 目 指 している このプログラムは 実 際 の 生 活 の 中 で 必 要 な 生 活 動 作 を 取 り 入 れた 訓 練 内 容 であり 従 来 の 訓 練 方 式 (いわゆるマシン 等 を 使 用 した 筋 力 トレーニング)から 生 活 場 面 を 機 能 訓 練 に 設 定 することで 楽 しくできる 訓 練 を 実 施 している 急 変 時 の 対 応 センター 内 の 看 護 師 と 協 働 し 各 利 用 者 の 主 治 医 に 連 絡 指 示 を 仰 ぐ また 同 時 に 家 族 に 連 絡 意 識 がないなど 緊 急 時 は 隣 接 するグループ 内 の 病 院 に 搬 送 医 師 の 指 示 のもと 対 応 する サービス 提 供 上 の 特 徴 1 日 の 活 動 をクラブ 活 動 として 実 施 多 数 のクラブ 活 動 を 日 替 わりで 実 施 しており 曜 日 ごとに 楽 しめるようになっている 特 にみゆき 園 デイサービスセンターでは 居 宅 サービス 計 画 書 に 基 づいて 通 所 介 護 計 画 書 を 作 成 する 際 に 利 用 者 の 実 現 したい 夢 を 本 人 家 族 から 聞 き 取 り その 夢 が 実 現 できるための 各 機 能 訓 練 を 実 施 するようにしている 例 えば Aさん( 女 性 )は 入 院 による 体 力 低 下 で 退 院 後 大 好 きだったカラオケを 1 曲 唄 いきる ことができなくなっていた Aさんの 夢 はカラオケを 1 曲 歌 いきることであったため 自 信 をな 117

134 くしていたが 言 語 呼 吸 訓 練 と 称 して 皆 でカラオケをしたり 口 腔 体 操 や 体 力 向 上 のあそびリテー ションに 参 加 してもらった その 結 果 カラオケを 1 曲 唄 いきれるようになり さらに その 後 は 立 位 のまま 1 曲 唄 いきれるまでに 回 復 することができた 両 肘 をついて 椅 子 に 体 重 をかけ て 歌 っていました 立 位 保 持 に 必 要 な 足 を 中 心 とし た 機 能 訓 練 を 実 施 片 手 を 添 える 程 度 で 歌 えるよう になりました さらに センター 独 自 の 通 貨 を 準 備 し 通 貨 のやり 取 りを 通 じて 認 知 症 予 防 機 能 も 果 たしている 活 動 に 参 加 したり 機 能 訓 練 に 参 加 したり 他 の 人 の 手 伝 いをしたりと 様 々な 場 面 で 通 貨 をもらう ことができ 利 用 者 自 身 のやる 気 にもつながっている 機 能 訓 練 における 工 夫 マシンを 活 用 した 機 能 訓 練 また 万 歩 計 を 使 用 した 歩 行 訓 練 や その 他 あそびりテーション 等 を 活 用 し 本 人 のやる 気 を 引 き 出 した 活 動 を 行 っている 単 なる 筋 力 トレーニングのみを 行 うのではなく 本 人 が 継 続 して 行 うことができるよう 楽 しい 訓 練 を 目 標 としている 特 にあそびリテーション 園 芸 等 のプログラムは 人 気 が 高 い 具 体 的 な 内 容 とし ては 実 際 の 生 活 に 活 きる 活 動 を 心 がけている 一 見 あそびリテーション 等 は 生 活 に 根 付 いていな いようにもみえるが 他 利 用 者 と 協 力 したり 会 話 したりと 効 果 のあるツールとなっている 具 体 的 事 例 1 マシン 等 を 活 用 した 個 別 機 能 訓 練 により 身 体 機 能 が 向 上 し 活 動 範 囲 が 広 がってきた 事 例 利 用 者 の 概 況 76 歳 女 性 夫 と 二 人 暮 らし 要 介 護 3 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :C2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :Ⅱa 4 年 前 より 食 欲 低 下 3 年 前 に 自 宅 で 転 倒 骨 折 し 2 カ 月 入 院 その 後 も 食 欲 低 下 が 続 き 寝 て 過 ごすことが 多 くなった 褥 瘡 から 清 潔 保 持 が 必 要 であり リハビリ を 行 うことで 身 体 機 能 の 向 上 を 図 る 必 要 があることから 通 所 介 護 訪 問 介 護 訪 問 看 護 福 祉 用 具 の 導 入 となった 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 1 褥 瘡 悪 化 を 防 ぐ 2 家 族 の 負 担 が 軽 減 できる 3 身 体 機 能 が 向 上 できる 利 用 開 始 から 6 カ 月 まで 週 2 回 での 利 用 を 開 始 後 短 期 目 標 とした 褥 瘡 悪 化 防 止 のために 定 期 的 な 入 浴 介 助 オムツ 交 換 で 118

135 清 潔 を 保 つようにし 臥 床 時 の 体 位 交 換 を 実 施 した また 家 族 負 担 軽 減 のために 通 所 介 護 利 用 時 には 食 事 入 浴 等 の 支 援 を 行 い 介 護 者 の 自 由 な 時 間 を 作 るようにした さらには 身 体 機 能 の 向 上 の ために 個 別 機 能 訓 練 を 実 施 した( 寝 たままの 食 事 摂 取 だったので まずはベッド 上 での 食 事 訓 練 ( 寝 たままの 食 事 摂 取 からベッドをギャッジアップし ベッド 上 での 食 事 介 助 )を 実 施 その 後 ベッド 上 で 自 力 摂 取 訓 練 を 開 始 さらにベッドサイドでの 端 座 位 訓 練 を 実 施 それから 車 椅 子 での 座 位 保 持 訓 練 を 実 施 ) 6 カ 月 から 11 カ 月 目 まで 利 用 開 始 から 半 年 で 褥 瘡 は 完 治 し 車 椅 子 自 走 と 平 行 棒 を 利 用 しての 歩 行 訓 練 から 歩 行 器 歩 行 へと 切 り 替 えた 身 体 機 能 向 上 のためにはマシン 運 動 を 実 施 排 泄 も 自 立 できるようになり オムツから リハビリパンツへと 変 更 した 入 浴 も 全 介 助 から 一 部 介 助 へ 変 更 した 12 カ 月 から 34 カ 月 目 まで 夏 場 の 清 潔 保 持 の 観 点 から 週 2 回 から 3 回 の 利 用 を 増 回 した ADL は 歩 行 の 安 定 性 が 増 しており 短 距 離 では 杖 や 歩 行 器 を 自 己 判 断 で 使 い 分 けるようになってきており ADL の 維 持 が 図 られていた 20 カ 月 目 ごろからセンターのプログラム 変 更 から 自 立 支 援 の 強 化 を 図 っており お 茶 汲 み 配 膳 下 膳 等 ができるようになった 利 用 開 始 からほぼ 3 年 が 経 過 した 現 在 においては 自 宅 で 茶 碗 洗 いや 簡 単 な 調 理 をするようになっ た また 庭 仕 事 のために 食 物 の 種 も 購 入 した 屋 外 散 歩 のための 歩 行 器 の 検 討 を 始 めるなど 意 欲 の 向 上 が 図 られている 具 体 的 事 例 2 デイサービスでの 各 種 プログラムを 利 用 しながら ADL の 改 善 が 図 られ た 事 例 利 用 者 の 概 況 79 歳 男 性 要 介 護 2 家 族 は 妻 と 母 との 3 人 暮 らし 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :B1 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :Ⅲa 一 昨 年 夏 脱 水 症 状 で 救 急 搬 送 され ラクナ 梗 塞 と 糖 尿 病 で 半 年 入 院 した その 後 自 宅 に 戻 るが 歩 行 時 に 膝 折 れやふらつきがあり 転 倒 の 危 険 があった また 日 中 に 飲 酒 の 習 慣 や 物 忘 れの 進 行 が 見 られるため 生 活 習 慣 を 改 善 することも 必 要 であ ることから 通 所 介 護 訪 問 リハ 住 宅 改 修 福 祉 用 具 短 期 入 所 のサービス 導 入 となる 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 設 定 1 受 診 服 薬 がきちんとできる 健 康 管 理 がきちんとできる 飲 酒 量 が 少 なくなる 安 定 した 状 態 で 過 ごせる 2 定 期 的 に 外 出 できる 活 動 や 交 流 に 参 加 し 楽 しめる 3 体 調 のよいときは 運 動 に 参 加 し 歩 行 悪 化 を 防 ぐ 4 介 助 してもらい 安 全 に 入 浴 できる 利 用 開 始 から 4 カ 月 昨 年 の 病 院 からの 退 院 後 週 4 回 で 通 所 介 護 の 利 用 を 開 始 した 利 用 時 にバイタルチェック 口 腔 ケア 内 服 管 理 を 実 施 するとともに 他 者 との 交 流 支 援 レク 活 動 季 節 や 外 出 行 事 認 知 症 予 防 プ ログラム 個 別 機 能 訓 練 や 生 活 リハビリ( 配 膳 下 膳 )を 行 う 等 の 支 援 を 実 施 した それでも 依 然 と 119

136 して 歩 行 の 失 行 や 血 圧 低 下 による 意 識 喪 失 の 課 題 があった また 歩 行 は 付 き 添 い 介 助 で 可 能 であった が 食 事 水 分 摂 取 量 ともに 少 なく 入 浴 後 ふらつきや 脱 力 の 症 状 がある 状 況 だった 5 カ 月 から 現 在 に 至 るまで 5 カ 月 経 過 しても 歩 行 は 不 安 定 なままであり 食 事 水 分 の 摂 取 量 の 少 なさから 低 栄 養 や 脱 水 防 止 のためのプログラムである 栄 養 改 善 プログラムを 開 始 した 直 近 では 食 事 や 水 分 摂 取 の 改 善 が 見 られるようになり 歩 行 も 安 定 してきたので 付 き 添 い 介 助 から 見 守 り 歩 行 へと 移 行 した 通 所 介 護 での 活 動 や 運 動 に 対 しても 積 極 的 に 参 加 されるようになった 具 体 的 事 例 3 体 調 に 留 意 しながらの 機 能 訓 練 実 施 等 により 体 力 が 向 上 し ADL の 維 持 向 上 が 図 られている 事 例 利 用 者 の 概 況 96 歳 女 性 息 子 夫 婦 と 3 人 暮 らし 要 介 護 3 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :A2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 : 正 常 一 昨 年 吐 き 気 眩 暈 で 救 急 搬 送 され メニエール 病 の 診 断 で 入 院 3 カ 月 で 退 院 し たが 歩 行 悪 化 で 一 日 中 家 の 中 で 寝 て 過 ごしており 食 事 のときだけ 起 きている 状 態 であった 廃 用 性 の 下 肢 筋 力 低 下 もあり 歩 行 が 不 安 定 で 転 倒 予 防 として 住 環 境 の 整 備 やリハビリが 必 要 であるため 住 宅 改 修 福 祉 用 具 通 所 サービスの 導 入 となった 喘 息 や 気 管 支 炎 の 診 断 や 難 聴 がある 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 設 定 1 眩 暈 等 の 体 調 の 変 化 に 注 意 が 必 要 である 2 ふらつきがあるため 転 倒 のリスクがある 3 入 浴 時 に 洗 えない 部 分 の 支 援 が 必 要 である 4 体 調 に 合 わせて 外 出 の 機 会 や 楽 しみが 必 要 である サービスの 利 用 開 始 から 現 在 に 至 るまで 1 年 前 より 閉 じこもり 予 防 として 外 出 機 会 の 確 保 のために 週 2 回 で 利 用 を 開 始 した バイタルチ ェックや 病 状 観 察 服 薬 管 理 をしながら 眩 暈 に 留 意 した 移 動 支 援 や 機 能 訓 練 難 聴 への 配 慮 洗 髪 困 難 への 対 応 を 行 った 4 カ 月 後 には 徐 々に 体 力 が 向 上 するようになり 眩 暈 も 落 ち 着 いていたがふらつきはあった しか し 体 調 に 合 わせた 入 浴 や 運 動 の 実 施 趣 味 活 動 には 意 欲 的 に 取 り 組 まれるようになった 9 カ 月 後 には 呼 吸 器 疾 患 への 対 応 として 口 腔 機 能 向 上 プログラムを 開 始 その 後 肺 炎 での 入 院 も あったが 病 状 は 自 己 管 理 できており 生 活 リハビリや 活 動 を 中 心 としたプログラムを 実 施 している 自 宅 では 歩 行 の 不 安 定 さから 1 人 の 外 出 が 困 難 であったが 通 所 介 護 で 趣 味 の 園 芸 や 創 作 活 動 を 行 うことで 自 宅 前 の 公 園 に 1 人 で 行 かれるなどの ADL の 維 持 向 上 が 図 られている 120

137 まとめ みゆき 園 デイサービスセンターでは 実 際 の 生 活 の 中 で 必 要 な 生 活 動 作 を 取 り 入 れた 訓 練 内 容 とす るように 心 がけて いる 日 常 の 生 活 動 作 の 繰 り 返 しによ り 心 身 機 能 の 向 上 を 図 ったり 生 活 の 場 面 に 合 わせて 自 分 でできることは してもらうように する 生 活 リハビリ も 実 践 している また 各 種 機 能 向 上 を 目 指 し 個 別 機 心 身 機 能 への 効 果 効 能 生 活 動 作 への 効 果 握 力 ( 手 の 力 や 指 でつまむ 力 ) 買 物 時 の 荷 物 持 ちなど 協 調 性 ( 手 のスムーズな 動 き) 調 理 動 作 など 巧 緻 性 ( 手 の 細 やかの 動 き) 衣 類 のボタンを 留 めるなど 上 肢 の 操 作 性 ( 重 心 の 安 定 ) 掃 除 動 作 など 上 肢 可 動 域 ( 肩 を 上 げる 動 作 ) 洗 濯 物 干 し 動 作 など 下 肢 筋 力 ( 目 的 ある 歩 行 ) 買 物 に 行 くなど 選 択 の 機 会 ( 主 体 性 の 発 揮 ) 品 物 を 選 ぶなど 移 動 技 能 ( 物 を 持 っての 動 き) 買 物 袋 やカゴを 持 つなど 認 知 機 能 ( 品 物 の 購 入 動 作 ) 金 銭 の 支 払 いなど 社 会 的 交 流 ( 社 会 とのつながり) 外 出 への 意 欲 など 能 訓 練 運 動 器 機 能 向 上 プログラム 口 腔 機 能 向 上 プログラム 栄 養 改 善 プログラム 認 知 症 予 防 プ ログラムも 取 り 入 れている 例 えば 口 腔 機 能 向 上 プログラムの 1 つとして 吹 き 矢 を 実 施 すると 肺 活 量 アップによる 体 力 向 上 や 腹 筋 力 アップ 口 角 筋 アップ 姿 勢 保 持 等 の 効 果 がある これらを 組 み 合 わせることで 利 用 者 が 在 宅 生 活 を 継 続 することができるように 努 めている 121

138 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 における 認 知 症 ケアの 取 組 み 白 寿 園 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 事 業 所 の 概 要 介 護 老 人 福 祉 施 設 白 寿 園 に 併 設 する 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 職 員 配 置 施 設 長 1 人 ( 代 表 者 兼 務 ) 副 施 設 長 1 人 医 師 3 人 ( 配 置 医 師 3 人 ) 事 務 職 員 :5 人 ( 兼 務 2 人 ) 介 護 支 援 専 門 員 4 人 ( 兼 務 3 人 ) 生 活 相 談 員 2 人 ( 兼 務 1 人 ) 管 理 栄 養 士 3 人 看 護 師 准 看 護 師 6 人 機 能 訓 練 指 導 員 2 人 介 護 職 員 54 人 (うち 非 常 勤 25 人 ) 夜 勤 又 はスポット 登 録 者 13 人 ( 学 生 ) 調 理 員 11 人 (うち 非 常 勤 6 人 ) 用 務 員 2 人 清 掃 職 員 3 人 洗 濯 職 員 3 人 開 業 年 1980 年 ( 特 別 養 護 老 人 ホーム 1972 年 ) 地 域 概 況 人 口 5 万 5 千 人 熊 本 県 の 西 北 端 の 荒 尾 市 に 位 置 し 戦 前 戦 後 と 炭 鉱 の 町 として 栄 え たが 現 在 は 高 齢 化 率 30.2%と 高 齢 化 が 進 んでいる 降 雨 は 少 なく 温 暖 であり 自 然 災 害 の 少 ない 住 み 良 い 地 域 である 算 定 している 加 算 個 別 機 能 訓 練 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 夜 勤 職 員 配 置 加 算 看 護 体 制 加 算 Ⅰ Ⅱ 送 迎 加 算 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 療 養 食 加 算 利 用 者 の 概 要 ( 平 成 26 年 1 月 末 時 点 ) 利 用 定 員 は 14 人 で 利 用 者 の 平 均 年 齢 は 86.4 歳 平 均 要 介 護 度 は 2.76 である ( 併 設 : 介 護 老 人 福 祉 施 設 白 寿 園 利 用 定 員 :99 人 ) 事 業 所 の 理 念 利 用 者 主 体 の 生 活 援 助 安 心 安 全 で 快 適 な 生 活 の 継 続 地 域 との 交 流 及 び 信 頼 ある 施 設 づくり サービスの 質 の 向 上 急 変 時 の 対 応 状 態 急 変 時 発 見 者 は 速 やかに 看 護 職 員 ( 看 護 責 任 者 )へ 連 絡 する 連 絡 を 受 けた 看 護 職 員 ( 看 護 責 任 者 )は 状 態 状 況 を 確 認 した 上 次 の 対 応 を 行 う 協 力 医 療 機 関 ( 医 師 )へ 連 絡 し 指 示 を 仰 ぎながら 必 要 な 処 置 を 行 う 家 族 及 び 関 係 職 員 への 連 絡 報 告 を 行 い 速 やかに 対 応 を 行 う 協 力 医 療 機 関 ( 医 師 )は 必 要 に 応 じて 他 の 医 療 機 関 との 連 絡 連 携 を 図 る * 急 変 時 対 応 マニュアル( 協 力 医 療 機 関 との 連 携 オンコール 体 制 ) サービス 提 供 上 の 特 徴 認 知 症 ケアにおいて 認 知 症 専 門 医 による 鑑 別 診 断 認 知 症 検 討 会 を 定 期 的 に 行 い 認 知 症 高 齢 者 の 原 因 疾 患 に 応 じた 個 別 ケアに 取 り 組 んでいる また 職 員 の 専 門 性 の 向 上 を 目 指 して 認 知 症 に 関 する 研 修 会 や 事 例 検 討 会 を 実 施 している 122

139 認 知 症 専 門 医 診 察 の 様 子 リハビリテーションにおいて 医 師 または 理 学 療 法 士 からの 助 言 をもとに 機 能 訓 練 指 導 員 ( 看 護 職 員 )が 中 心 となり 在 宅 の 生 活 が 継 続 できるよう 日 常 生 活 動 作 の 拡 大 およびQOLの 向 上 残 存 機 能 の 維 持 および 低 下 防 止 を 行 っている また レクリエーションやクラブ 活 動 施 設 行 事 へ 参 加 することで 楽 しみのある 生 活 や 生 活 意 欲 の 向 上 を 目 指 している 口 腔 ケアにおいて 歯 科 医 師 またはその 医 師 の 指 示 を 受 けた 歯 科 衛 生 士 により 介 護 職 員 に 対 する 技 術 的 な 助 言 や 指 導 を 受 け 個 別 に 口 腔 内 の 状 態 の 確 認 と 把 握 を 行 い 利 用 者 の 口 腔 内 の 衛 生 保 持 とリスク 管 理 に 努 めてい る さらに 多 職 種 協 働 にて 経 口 摂 取 の 継 続 嚥 下 機 能 の 維 持 を 目 指 し 健 康 保 持 と 疾 病 予 防 に 努 めて いる 医 療 との 連 携 において 高 齢 化 重 度 化 し 医 療 ニーズが 高 まる 中 指 導 看 護 師 より 実 技 指 導 や 医 療 に 関 する 研 修 を 行 い 介 護 職 員 の 知 識 と 技 術 の 習 得 を 行 っている また 隣 接 する 協 力 医 療 機 関 と 連 携 のもと 疾 病 急 変 時 の 場 合 迅 速 に 対 応 することができる 具 体 的 事 例 1 アルツハイマー 型 認 知 症 高 齢 者 の 投 薬 量 の 変 更 等 により 表 情 がよくな り 帰 宅 欲 求 への 対 応 ができている 事 例 利 用 者 の 概 況 83 歳 男 性 長 男 夫 婦 と 同 居 要 介 護 3 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :J2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :Ⅲa 平 成 20 年 より 自 宅 で 布 団 に 臥 床 している 時 間 が 多 くなり 意 欲 が 低 下 してきて 昼 夜 逆 転 徘 徊 がみられるようになり デイサービス 利 用 開 始 となった 平 成 23 年 10 月 より1 日 に 20 回 ほど 自 宅 より 外 に 出 る 行 為 があり 平 成 24 年 11 月 か らは 自 宅 にいるにもかかわらず 帰 らないといけない と 訴 える 症 状 が 出 現 した 夜 間 自 動 車 専 用 道 路 を 歩 いているところを 警 察 に 保 護 されることや 明 け 方 に 自 宅 より 外 へ 出 ることが 多 くなり 介 護 負 担 の 増 大 により 在 宅 介 護 が 困 難 な 状 況 にな ったため 平 成 25 年 1 月 より 短 期 入 所 生 活 介 護 を 利 用 開 始 となった 短 期 入 所 生 活 介 護 開 始 時 には 意 欲 低 下 表 情 の 暗 さ 帰 宅 欲 求 を 伴 う 多 動 がみられた 123

140 課 題 解 決 に 向 けた 目 標 1 認 知 症 の 原 因 疾 患 の 診 断 ( 鑑 別 診 断 ) 2 内 服 薬 の 見 直 し 調 整 3 生 活 リズムを 把 握 し 改 善 へのアプローチ を 行 う 4 機 能 訓 練 への 参 加 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 開 始 時 の 状 況 認 知 症 専 門 医 と 内 科 医 の 同 席 による 診 察 を 受 け 認 知 症 との 診 断 から アルツハイマ ー 型 認 知 症 の 診 断 を 受 けた この 際 認 知 機 ストレッチ 体 操 の 様 子 能 改 善 表 情 の 改 善 が 期 待 できるため セレネース アキネトンを 中 止 することとした ケアの 取 組 みとしては 施 設 内 を 散 歩 することや 対 話 ( 炭 鉱 の 話 が 好 き)を 行 うことで 気 分 転 換 を 図 り 帰 宅 欲 求 の 予 防 を 行 うようにした また 日 常 生 活 に 役 割 ( 洗 濯 物 たたみ おやつ 受 け 取 りの 付 き 添 い)を 持 ってもらい 可 能 な 限 りやってもらうようにした 本 人 が 歌 を 好 きであることを 考 慮 し クラブ 活 動 ( 民 謡 詩 吟 )や 機 能 訓 練 へ 参 加 することで 活 動 量 を 増 やし 昼 夜 のリズムを 整 えるようにした 機 能 訓 練 ( 温 熱 療 法 歩 行 訓 練 ストレッチ 体 操 )へ 参 加 することで 歩 行 状 態 を 維 持 し 活 動 量 を 増 やす ことにも 努 めた 家 族 との 情 報 共 有 のために 認 知 症 専 門 医 と 内 科 医 の 診 察 時 には 家 族 に 同 席 してもらい 診 断 内 服 変 更 ケアの 取 組 みについて 情 報 共 有 を 行 った 自 宅 での 本 人 の 様 子 観 察 のポイント( 意 欲 表 情 帰 宅 欲 求 の 頻 度 と 強 さ 歩 行 状 態 )を 伝 え 短 期 入 所 利 用 時 に 本 人 の 様 子 を 伝 えていただくよう 依 頼 した 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 開 始 1カ 月 後 の 状 況 認 知 機 能 は 変 わりがないが 暗 い 表 情 であったのが 明 るくはっきりしてきた 身 体 の 動 きは 良 く 帰 宅 欲 求 に 伴 う 多 動 はみられなくなっていた また 生 活 リズム( 起 床 食 事 排 泄 活 動 睡 眠 ) は 良 好 な 状 態 が 保 たれている 医 師 との 診 察 の 結 果 サアミオン 抑 肝 散 についても 中 止 することと した 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 開 始 2カ 月 後 の 状 況 抑 肝 散 を 中 止 した1カ 月 後 より 夕 方 の 動 きの 頻 度 が 増 加 し 始 め 帰 らなん と 帰 宅 欲 求 が 出 始 め た 2カ 月 後 には 午 前 中 から 夕 方 までの 動 きの 頻 度 がさらに 増 加 し 帰 宅 欲 求 の 強 さも 増 加 したため 抑 肝 散 の 服 用 を 再 開 した 多 動 はあるものの 顔 の 表 情 は 良 く 身 体 の 動 きも 良 かった 帰 宅 欲 求 が ある 場 合 には 職 員 が 本 人 に 付 き 添 い 施 設 内 散 歩 を 行 うことで 対 応 していた なお 抑 肝 散 の 服 用 再 開 後 徐 々に 帰 宅 欲 求 の 強 さ 頻 度 が 減 少 し 機 能 訓 練 や 施 設 内 の 散 歩 クラ ブ 活 動 ( 民 謡 詩 吟 )へ 参 加 することで 活 動 量 は 保 たれている まとめ 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 期 間 中 に 原 因 疾 患 の 識 別 診 断 を 行 い 内 服 薬 の 見 直 し 調 整 を 行 うことに より 帰 宅 欲 求 の 頻 度 や 強 さを 減 少 させることができた また 日 中 の 活 動 量 を 増 やすことにより 昼 夜 逆 転 の 改 善 がみられたり 機 能 訓 練 への 参 加 で 歩 行 状 態 と 活 動 量 の 維 持 に 繋 がっている また 124

141 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 を 開 始 する 5 年 前 より 通 所 介 護 を 利 用 していたことで 短 期 入 所 生 活 介 護 のサ ービス 導 入 がスムーズに 行 えたのではないかと 思 われる 具 体 的 事 例 2 脳 血 管 性 認 知 症 高 齢 者 への 日 常 的 言 葉 かけ 等 の 取 組 みにより 活 動 量 の 増 加 発 語 の 増 加 等 が 見 られた 事 例 利 用 者 の 概 況 74 歳 男 性 妻 と2 人 暮 らし 要 介 護 4 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :B2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 :Ⅲa 平 成 8 年 に 出 血 性 脳 梗 塞 を 発 症 し 左 片 麻 痺 の 後 遺 症 が 残 った 日 常 生 活 全 般 ( 食 事 排 泄 入 浴 移 乗 移 動 )に 介 助 が 必 要 な 状 態 となったが 妻 ( 主 介 護 者 )と2 人 暮 らしをしていた 年 を 追 うごとに 本 人 の ADL 低 下 意 欲 低 下 が 増 大 し 主 介 護 者 である 妻 も 膝 が 悪 く 要 介 護 状 態 となった 自 宅 で 介 護 を 行 うことが 困 難 になったた め 家 族 の 介 護 負 担 の 軽 減 と 本 人 の 意 欲 改 善 ADL 改 善 を 目 的 に 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 開 始 となった 短 期 入 所 生 活 介 護 開 始 時 には 意 欲 低 下 自 発 性 低 下 表 情 発 語 意 思 表 示 が 乏 しく 移 動 は 全 介 助 食 事 は 自 力 摂 取 可 能 であるが1 時 間 ほど 時 間 がかかる 状 態 であった 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 1 認 知 症 の 原 因 疾 患 の 診 断 ( 鑑 別 診 断 ) 2 内 服 薬 の 見 直 し 調 整 3 意 欲 低 下 改 善 へのアプローチを 行 う 4 機 能 訓 練 の 実 施 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 開 始 後 の 状 況 認 知 症 専 門 医 と 内 科 医 の 同 席 による 診 察 を 受 け 診 断 なしであったが 脳 血 管 性 認 知 症 の 診 断 を 受 けた 左 麻 痺 運 動 性 失 語 があり 言 葉 の 理 解 はできるが 発 語 は 難 しい 状 態 であった また 右 側 の 脳 梗 塞 が 意 欲 低 下 に 影 響 している 可 能 性 があるとのことであった ケアを 行 う 時 はしっかりと 説 明 を 行 い 本 人 が 理 解 をしたうえで 関 わっていくようにした 診 察 の 結 果 夜 間 の 睡 眠 がしっかりとれているのであればデパスを 中 止 しましょうという 話 にな り 服 用 を 中 止 した なお 日 常 のケアでは 脳 梗 塞 再 発 予 防 のため 服 薬 管 理 や 血 圧 測 定 を 行 い 病 状 把 握 に 努 めることとした 日 常 生 活 の 中 では 本 人 のケアに 入 る 時 に おはようございます こ んにちは の 言 葉 かけを 行 い 対 話 を 促 し 本 人 の 発 語 を 引 き 出 すよう 関 わるようにした クラブ 活 動 ( 詩 吟 民 謡 )に 参 加 することで 活 動 量 を 増 や し 生 活 行 動 範 囲 の 拡 大 を 図 ることも 目 指 した あわせて 機 能 訓 練 ( 温 熱 療 法 15 分 下 肢 挙 上 訓 練 15 分 : 筋 肉 をほぐし 血 液 循 環 を 良 く することで 身 体 の 動 きの 改 善 を 図 る 起 立 動 作 訓 練 10 回 : 平 行 棒 を 支 えに 車 椅 子 から 立 ち 上 がり 立 位 保 持 の 動 作 訓 練 を 行 うことで 下 肢 筋 力 向 上 を 図 る)も 実 施 した 家 族 との 情 報 共 有 にあたっては 認 知 症 専 門 平 行 棒 起 立 訓 練 の 様 子 医 と 内 科 医 の 診 察 時 には 家 族 に 同 席 してもら 125

142 い 診 断 内 服 変 更 ケアの 取 組 みについて 情 報 共 有 を 行 った 自 宅 での 本 人 の 様 子 観 察 のポイント ( 睡 眠 状 態 の 観 察 意 欲 活 動 性 表 情 の 観 察 )を 伝 え 短 期 入 所 利 用 時 に 本 人 の 様 子 を 伝 えてもら うよう 依 頼 した 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 開 始 2カ 月 後 の 状 況 家 族 から 最 近 は 食 欲 が 出 てきたようで とてもおいしそうに 食 事 を 食 べることが 多 くなった ま た 以 前 はお 酒 が 好 きでビールを 飲 んでいたが 脳 梗 塞 を 起 こした 後 はビールを 飲 みたいと 言 うことは なかった 最 近 自 宅 での 夕 食 時 に 本 人 が ビールを 飲 みたい と 言 ったので 小 さい 缶 のビールを 1 本 飲 ませました そのことが 驚 きであり また 嬉 しくもありました という 言 葉 があった 睡 眠 については デパス 中 止 となったが 睡 眠 状 態 は 良 好 で 不 眠 はみられない 表 情 についてもう つろで 生 き 生 きとしない 表 情 から 生 き 生 きとした 表 情 に 変 化 してきた 食 事 は1 時 間 ほどかかって 自 力 摂 取 していたが 15 分 ほどで 摂 取 できるようになった 車 椅 子 での 移 動 は 全 介 助 であったが 居 室 から 食 堂 ( 往 復 約 20m)までは 自 力 にて 車 椅 子 操 作 できるようになった 自 分 からの 意 思 表 示 発 語 はほとんどなかったが 現 在 では 食 事 排 泄 居 室 で 休 みたい の 意 思 を 示 すジェスチャー や おはよう めし 起 きる 寝 る という 発 語 が 聞 かれるようになった 医 師 の 診 察 では 全 体 的 に 改 善 がみられているので このままの 経 過 を 観 察 しましょうという 話 と なった まとめ 短 期 入 所 生 活 介 護 利 用 期 間 中 に 原 因 疾 患 の 識 別 診 断 を 行 い 内 服 薬 の 見 直 し 調 整 を 行 うことに より 日 中 の 覚 醒 が 高 まり うつろで 生 き 生 きとしない 表 情 から 生 き 生 きとした 表 情 に 変 化 した そ の 後 の 夜 間 の 睡 眠 状 態 は 良 く 不 眠 も 見 られていない また 日 中 の 覚 醒 状 態 が 向 上 したことで 活 動 量 (クラブ 活 動 へ 参 加 機 能 訓 練 の 実 施 )の 増 加 や 本 人 への 言 葉 かけを 継 続 し 本 人 からの 発 語 を 引 き 出 す 関 わりをしたことで 発 語 生 活 意 欲 が 向 上 したのではないかと 考 えられる 家 族 からの 報 告 で は 本 人 が 自 らビールを 要 望 したとの 行 動 から 日 常 生 活 における 意 欲 向 上 が 認 められた 機 能 訓 練 を 実 施 することで 身 体 機 能 の 向 上 車 椅 子 の 自 力 操 作 に 影 響 したのではないかと 考 えられる 126

143 ポータブルトイレの 利 用 を 区 切 りとした リハビリによる 在 宅 復 帰 支 援 と 通 所 サービスと 短 期 入 所 の 併 用 による 長 期 に 渡 る 在 宅 生 活 支 援 老 人 保 健 施 設 創 生 園 事 業 所 の 概 要 医 療 法 人 が 同 一 エリアで 訪 問 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 通 所 リ ハビリテーション 短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 居 宅 介 護 支 援 ( 予 防 を 含 む)を 運 営 職 員 配 置 医 師 3 人 (うち 常 勤 2 人 ) 看 護 師 13 人 (うち 常 勤 10 人 ) 介 護 職 員 27 人 (うち 常 勤 21 人 ) 理 学 療 法 士 3 人 (うち 常 勤 1 人 ) 作 業 療 法 士 2 人 (うち 常 勤 2 人 ) 他 8 人 (うち 常 勤 4 人 ) 開 業 年 月 1990 年 5 月 地 域 概 況 大 分 県 中 津 市 の 住 宅 地 の 一 角 に 所 在 算 定 している 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ) 夜 勤 職 員 配 置 加 算 短 期 集 中 リハビリテー ション 実 施 加 算 認 知 症 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 在 宅 復 帰 在 宅 療 養 支 援 機 能 加 算 入 所 前 後 訪 問 指 導 加 算 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 利 用 者 の 概 要 老 人 保 健 施 設 の 入 所 定 員 は 80 人 入 所 者 は 79 人 入 所 者 の 平 均 要 介 護 度 は 3 強 ( 平 成 25 年 9 月 ) 3 カ 月 間 の 退 所 者 数 23 人 のうち 6 人 が 自 宅 等 へ 退 所 ( 平 成 25 年 6~8 月 ) 入 所 者 の 平 均 入 所 日 数 は 280 日 ( 平 成 24 年 度 ) 短 期 入 所 療 養 介 護 の 利 用 者 数 は 3 人 利 用 者 の 平 均 利 用 期 間 は 8 日 ( 平 成 25 年 9 月 ) 事 業 所 の 理 念 施 設 サービス 計 画 に 基 づき 看 護 医 学 的 管 理 下 における 介 護 及 び 機 能 訓 練 その 他 必 要 な 医 療 並 びに 日 常 生 活 上 の 世 話 を 行 う 事 により その 有 する 能 力 により 自 立 した 日 常 生 活 を 営 む 事 ができるよう 努 める 急 変 時 の 対 応 医 師 が 常 駐 しているため 医 師 による 処 置 を 行 う 退 所 を 前 提 とした 老 人 保 健 施 設 でのリハビリテーション 入 所 前 の 訪 問 による 情 報 収 集 と 本 人 家 族 への 動 機 付 け 老 人 保 健 施 設 創 生 園 の 入 所 者 は 急 性 期 病 院 の 退 院 後 直 接 入 所 する 人 が 大 半 であり 平 均 在 所 期 間 は 1 年 弱 となっている 入 所 期 間 中 におけるリハビリテーションによる 生 活 機 能 の 回 復 を 経 て 円 滑 な 自 宅 生 活 に 戻 れるようにするには 入 所 する 前 に 本 人 家 族 からの 希 望 ニーズを 引 き 出 すとと もに 本 人 の 状 態 像 ならびに 在 宅 生 活 への 復 帰 を 目 指 すためには 自 宅 がどのようにあるかをしっか 127

144 りと 見 極 めるべく アセスメントを 行 うことが 基 本 となる そのためには 創 生 園 では 必 要 な 利 用 者 に 対 しては 入 所 前 の 自 宅 訪 問 も 行 い 情 報 の 収 集 に 努 めている 入 所 時 のアセスメントにより どのぐらいの 期 間 でどのぐらいまで 機 能 回 復 できそうかについての 予 測 を 立 てた 後 には 本 人 家 族 との 間 で どこまでに 何 ができるようにするために 取 り 組 みまし ょうという 合 意 形 成 を 行 う この 段 階 で 本 人 家 族 に 対 しても 自 宅 に 帰 るには やるしかない! との 動 機 付 けを 行 うことにより 実 際 のリハビリテーションでの 取 り 組 む 在 り 方 が 異 なってくる この 段 階 での 利 用 者 状 態 変 化 の 予 測 と 契 約 関 係 の 構 築 は 多 職 種 恊 働 の 中 でも 医 師 が 担 わざるを 得 ない 役 割 なのではないかと 考 えられる 同 時 にニーズアセスメントに 伴 うサービス 計 画 が 立 案 され 全 般 的 なケア 提 供 のフレームが 示 される 実 際 の 改 善 のためのチェックと 指 示 実 行 は 連 続 的 な 看 護 チェックに 基 づく 1 日 3 回 の 医 師 への 報 告 とほぼ 毎 日 の 回 診 リハビリ 実 施 ( 記 録 )と 変 化 時 の 報 告 確 認 さらに 週 1 回 の 総 合 回 診 ( 医 師 への 多 職 種 からの 報 告 と 指 示 )によりコントロール されている 目 の 前 の 細 やかな 変 化 を 捉 え 綿 密 な 対 応 を 行 うことが 数 カ 月 後 の 成 果 に 結 びついて いるのではないかとも 考 えられる 創 生 園 では ポータブルトイレが 利 用 できるようになることを 自 宅 退 所 の 目 安 とし それを 目 指 し てリハビリテーションに 取 り 組 んでいる 機 能 向 上 を 目 指 すリハビリテーションは 毎 日 繰 り 返 し 実 施 していくことが 必 要 である そのため 老 健 施 設 の 入 所 期 間 中 は 機 器 等 を 用 いての 比 較 的 強 負 荷 のリ ハビリテーションは 1 日 20~30 分 を 週 3 日 行 う 程 度 であるが それ 以 外 の 時 間 も 様 々なリハビリ ( 認 知 機 能 嚥 下 コミュニケーション 等 )や 日 常 生 活 における 基 本 動 作 ( 立 ったり 座 ったり 等 )を 一 日 中 継 続 して 実 施 している 定 期 的 なモニタリングと 計 画 の 見 直 し 前 記 のごとく 週 1 回 医 師 による 総 合 診 療 ( 主 は 立 ち 上 がりと 立 位 バランス 認 知 機 能 の 推 移 摂 食 嚥 下 )で 状 況 の 変 化 を 直 接 確 認 し リハスタッフ 看 護 介 護 スタッフからの 情 報 とも 併 せ 在 宅 生 活 に 戻 るにはどの 生 活 機 能 を 向 上 させるべきか どのようにご 家 族 と 向 き 合 うべきかについて 見 極 め どのようなリハビリテーションを 続 けていくかについて 検 討 を 継 続 していく 入 所 から ほぼ 1 週 間 1 カ 月 2 カ 月 の 区 切 りで いつまでにどのぐらいまで 回 復 しそうかとい う 予 測 がつくようになる その 予 測 をもとに 再 度 計 画 ( 自 宅 復 帰 戦 略 )を 見 直 し 当 初 の 目 標 まで 達 せられるように 努 めることとなる 老 健 退 所 後 のフォロー 老 健 施 設 からの 退 所 者 は 自 宅 (マイホーム) 様 々なホーム 死 亡 がほぼ 3 分 の 1 ずつ( 各 ほぼ 30 名 )である 自 宅 に 戻 った 後 は 利 用 者 の 状 態 にもよるが ほとんどが 創 生 園 の 通 所 サービスと 短 期 入 所 療 養 介 護 もしくは 短 期 入 所 生 活 介 護 を 併 用 するようになる 一 方 様 々なホームに 入 居 した 場 合 は その 関 連 の 通 所 サービスを 利 用 される 場 合 が 多 い 自 宅 復 帰 後 の 医 療 的 なフォローは 原 則 元 々の 主 治 医 にお 願 いすることにしている 創 生 園 通 所 リハ ビリ 利 用 者 においては 主 治 医 より 頻 回 に 生 活 機 能 や 健 康 状 態 等 がチェックされることとなる 変 化 の 際 には まず 主 治 医 への 連 絡 と 受 診 が 行 われ これを 契 機 に 専 門 医 療 に 進 むよう 連 携 関 係 を 壊 さ ぬよう 注 意 している 利 用 者 が 自 宅 復 帰 するということは 原 則 老 健 施 設 での 入 所 リハビリにより 自 宅 での 生 活 が 可 能 となるまで 生 活 機 能 回 復 ができたということである その 後 には 麻 痺 や 認 知 機 能 低 下 等 を 持 ち 生 活 機 能 低 下 リスクの 大 きい 利 用 者 に 対 してリハビリテーションは 必 須 である しかし 老 健 施 設 入 所 128

145 当 初 の 短 期 集 中 的 リハビリテーションを 10 とすると 老 健 施 設 退 所 の 目 安 が 立 つ 時 期 は 概 ね 5 くら いの 負 荷 通 所 サービスと 短 期 入 所 の 利 用 で 生 活 できている 安 定 期 は 生 活 機 能 維 持 のために3 程 度 の 負 荷 で 実 施 されることとなる 利 用 者 の 状 態 変 化 に 伴 い 短 期 入 所 利 用 で 短 期 集 中 的 なリハビリテーションを 繰 り 返 し 行 う 場 合 も ある しかし このような 状 況 においては やはり 通 常 の 入 所 利 用 を 選 択 し 一 定 期 間 の 強 負 荷 ( 様 々 なリハビリ 技 法 )を 提 供 することにより 一 定 のレベルまで 利 用 者 の 生 活 機 能 を 引 き 上 げた 後 安 定 した 短 期 入 所 利 用 に 持 ち 込 むべきではないかとも 考 えられる 高 齢 者 においては リハビリテーショ ンに 伴 う 改 善 の 反 応 が 必 ずしも 鋭 敏 ではなく 生 活 機 能 低 下 と 戦 うためには 短 期 では 十 分 では ないとも 考 えられる 長 期 間 に 渡 る 在 宅 生 活 を 続 けるための 短 期 入 所 定 期 利 用 者 の 多 い 短 期 入 所 創 生 園 の 短 期 入 所 利 用 者 は 創 生 園 の 退 所 者 が 退 所 後 に 利 用 する 場 合 と 通 所 サービスや 訪 問 サー ビスのみを 利 用 しながら 在 宅 生 活 を 送 っていたものの 徐 々に 身 体 機 能 の 低 下 が 見 られ 利 用 するよ うになった 場 合 とがある 一 家 族 の 所 用 のために 一 時 的 な 預 かり(レスパイト)としての 利 用 もある この 場 合 は ほとんどが 月 2~3 日 の 利 用 となっている なお 短 期 入 所 療 養 介 護 で 実 施 するリハビリテーションと 通 所 リハビリテーションで 行 うリハビリ テーションは 基 本 的 には 同 様 ( 維 持 : 中 軽 負 荷 )である 利 用 者 状 態 が 変 化 していないからである 短 期 入 所 療 養 介 護 と 短 期 入 所 生 活 介 護 の 使 い 分 け 創 生 園 では 老 健 施 設 の 基 準 としての 短 期 入 所 療 養 介 護 ( 空 床 利 用 )と 同 一 の 建 物 において 短 期 入 所 生 活 介 護 (17 床 )も 実 施 している 短 期 入 所 生 活 介 護 においてもリハビリテーションが 実 施 される しかし 短 期 入 所 療 養 介 護 に 比 べ 個 に 応 じた 対 応 の 専 門 性 (PT OT ST 等 ) 綿 密 性 ( 麻 痺 等 に 基 づく 手 技 等 )の 比 率 は 低 くなり 小 集 団 でのリハビリテーションの 割 合 が 高 くなる そのた め ある 一 定 の 負 荷 のリハビリテーションを 実 施 しないと 硬 直 が 進 む 等 廃 用 リスク 衰 退 リスクの 比 較 的 高 い 人 には 短 期 入 所 療 養 介 護 を 利 用 してもらい そうでない 人 には 短 期 入 所 生 活 介 護 を 利 用 し ていただくようにマネジメントしている 短 期 入 所 の 成 果 一 定 以 上 の 期 間 在 宅 生 活 ができている 利 用 者 においては 通 所 訪 問 サービスのみの 利 用 から 徐 々 に 短 期 入 所 の 比 率 が 高 くなっていく 短 期 入 所 の 成 果 は 利 用 者 の 機 能 向 上 ではなく 通 所 サー ビスとの 併 用 をしながら いかに 長 期 間 に 渡 り 家 族 とともに 自 宅 での 生 活 を 確 保 し 人 生 を 全 うさせ ることができるか ということになる そして この 際 には この 利 用 者 の 終 末 をどこでどのように 迎 えるか どのように 対 応 していくかの 観 点 が 重 要 となる この 際 にこそ 医 師 のマネジメント 力 と 信 頼 が 必 要 となる すなわち 本 人 家 族 施 設 の 間 での 絶 妙 なバランスをとりながら 通 所 サービスと 短 期 入 所 の 利 用 比 率 を 見 極 め ある 時 には 通 常 入 所 も 躊 躇 せず 利 用 することがケアマネジメントの 腕 の 見 せ 所 とな る 129

146 具 体 的 事 例 1 病 院 でのリハビリテーションはほとんどないまま 在 宅 生 活 復 帰 に 向 け リハビリテーションに 取 り 組 むようになった 事 例 利 用 者 の 概 況 76 歳 男 性 長 女 次 女 が 近 隣 に 在 住 要 介 護 4( 多 発 性 脳 梗 塞 ) 10 年 前 脳 梗 塞 を 発 症 その 後 状 態 は 安 定 していたが 2012 年 7 月 に 脱 水 症 状 で 入 院 して 以 来 入 退 院 を 繰 り 返 し 2013 年 1 月 には 食 べられず 動 けない 状 態 に なっていた リハビリの 目 標 身 体 認 知 の 両 機 能 :ポータブルトイレを 利 用 でき 在 宅 生 活 を 送 れるようにする 今 後 の 見 通 し 車 椅 子 での 生 活 で 立 つこともできなかったのが 老 健 入 所 初 診 時 に 体 位 調 整 に 基 づく 軽 介 助 での 立 ち 上 がりが 確 認 され リハビリにより 自 宅 生 活 復 帰 を 目 指 すことを 本 人 家 族 ともに 確 認 した 今 後 は 1 カ 月 半 から 2 カ 月 の 間 に 起 居 動 作 ができるようにし 2 カ 月 後 に 介 助 つきではあるもの の つかまりでの 立 ち 上 がりができるようになった さらに 3 カ 月 後 には 移 乗 動 作 とズボンの 上 げ 下 げができるようになることを 目 標 とした これが 固 定 するにはさらに 3 カ 月 はかかると 思 われるため 退 所 までの 期 間 は 概 ね 6 カ 月 程 度 になる 見 込 み 自 宅 復 帰 後 は 通 所 ( 週 3 回 ) 短 期 入 所 ( 月 14 日 ) 程 度 の 利 用 になると 見 込 んでいる 具 体 的 事 例 2 日 常 生 活 での 転 倒 が 増 えたため 短 期 入 所 の 利 用 比 率 を 高 めた 事 例 利 用 者 の 概 況 82 歳 男 性 長 男 とその 妻 が 敷 地 内 同 居 要 介 護 4( 進 行 性 核 上 性 麻 痺 ) 自 宅 で 通 所 サービスと 訪 問 介 護 短 期 入 所 を 併 用 して 生 活 していたが 日 々 転 倒 す るようになったため 1 人 での 自 宅 生 活 が 困 難 となってきた 在 宅 生 活 継 続 のために 検 討 したこと 自 宅 に 1 人 でいると 転 倒 を 繰 り 返 すため 短 期 入 所 の 比 率 を 高 めることにより 在 宅 生 活 を 継 続 する ようにマネジメントした その 後 の 経 過 短 期 入 所 利 用 時 にも 転 倒 はするものの 転 倒 しても 月 1 回 程 度 となった 在 宅 生 活 は 継 続 したいも のの 自 宅 に 戻 った 際 には 転 倒 がほぼ 発 生 し 毎 回 外 傷 等 が 認 められるため まずは 週 2 日 短 期 入 所 通 所 サービス 週 2 日 利 用 で 開 始 したが その 後 本 人 の 希 望 と 家 族 の 状 況 とを 勘 案 しながら 徐 々 に 短 期 入 所 の 比 率 を 高 め 現 在 では 月 24 日 短 期 入 所 月 2~3 日 通 所 サービスの 利 用 となっている 130

147 生 活 自 体 を 訓 練 の 場 とした 多 面 的 アプローチによる 在 宅 復 帰 支 援 老 人 保 健 施 設 ヒルトップロマン 事 業 所 の 概 要 病 院 を 運 営 する 医 療 法 人 社 団 による 老 人 保 健 施 設 同 一 法 人 では 地 域 内 に 訪 問 看 護 ステーション 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 あり 職 員 配 置 医 師 3 人 (うち 常 勤 1 人 ) 看 護 師 24 人 (うち 常 勤 12 人 ) 介 護 福 祉 士 71 人 (う ち 常 勤 66 人 ) 理 学 療 法 士 4 人 (うち 常 勤 4 人 ) 作 業 療 法 士 6 人 (うち 常 勤 4 人 ) 言 語 聴 覚 士 1 人 管 理 栄 養 士 2 人 (うち 常 勤 2 人 ) 歯 科 衛 生 士 2 人 (うち 常 勤 2 人 ) 事 務 職 員 等 15 人 (うち 常 勤 5 人 ) 開 業 年 月 1990 年 6 月 地 域 概 況 東 京 都 郊 外 の 住 宅 地 に 所 在 算 定 している 加 算 リハビリテーションマネジメント 加 算 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 認 知 症 短 期 集 中 リハビリテーション 実 施 加 算 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 訪 問 指 導 等 加 算 事 業 所 評 価 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ) 口 腔 機 能 向 上 加 算 利 用 者 の 概 要 ( 平 成 26 年 1 月 末 時 点 ) ヒルトップロマンの 利 用 者 数 は 185 人 であり 平 均 要 介 護 度 は2.8である 1 月 の 終 了 者 数 は 13 人 新 規 利 用 者 は 13 人 事 業 所 の 理 念 その 治 療 の 必 要 程 度 に 応 ずる 医 学 的 治 療 看 護 の 下 に 介 護 及 び 機 能 訓 練 並 びに 日 常 生 活 等 のサービス を 行 い 老 人 福 祉 の 増 進 を 図 ることを 積 極 的 に 推 進 し 地 域 社 会 に 貢 献 するものとする 急 変 時 の 対 応 利 用 者 に 対 し 施 設 医 師 の 医 学 的 判 断 により 対 診 が 必 要 と 認 める 場 合 協 力 医 療 機 関 又 は 協 力 歯 科 医 療 機 関 での 診 療 を 依 頼 することがある 利 用 者 に 対 し 当 施 設 における 介 護 保 険 施 設 サービスでの 対 応 が 困 難 な 状 態 または 専 門 的 な 医 学 的 対 応 が 必 要 と 判 断 した 場 合 他 の 専 門 的 機 関 を 紹 介 する サービス 提 供 上 の 特 徴 生 活 自 体 を 訓 練 の 場 と 捉 え その 中 のアプローチを 身 体 機 能 面 だけではなく 精 神 機 能 面 認 知 面 含 め 多 角 的 にアプローチすることを 目 指 している その 為 訓 練 室 の 訓 練 に 留 まらず 生 活 の 場 で ある 日 々の 移 動 状 況 の 確 認 やポジショニング また 趣 味 活 動 管 理 能 力 を 高 める 為 の 手 段 として 服 薬 管 理 スケジュール 管 理 活 動 域 拡 大 に 向 けた 支 援 等 さまざまな 形 で 施 設 全 体 で 取 り 組 んでいる 日 々のフロアでの 申 し 送 りやカンファレンスを 通 じ その 人 らしい 生 活 を 追 及 しつつ 残 存 能 力 を ADL だけでなく 活 動 の 中 で 生 かしていけるようにしている 目 標 は 本 人 家 族 の 希 望 を 聞 いたうえで 残 存 能 力 を 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 が 評 価 ADL をフロアの 介 護 看 護 スタッフが 評 価 してカンファレンスにてケアマネジャーとともに 設 定 している 131

148 フロアにおいて 紙 パンツから 布 パンツに 移 行 する 際 の 尿 汚 染 があるか センサーマットをはずすべ きか トイレ 動 作 の 一 部 介 助 から 自 立 にできるか 等 設 定 した 目 標 の 見 直 しを 行 うときには ショート カンファレンスとして 朝 の 申 し 送 りで 確 認 事 項 を 伝 え 5 日 間 記 録 をとるようにする 5 日 目 の 介 護 スタッフがそれまでの 記 録 をもとに 評 価 を 行 い どのようにするかの 結 論 を 出 すようにしている 具 体 的 事 例 1 大 腿 骨 骨 折 後 1 人 暮 らしに 戻 るためにリハビリを 実 施 し 長 男 宅 への 在 宅 復 帰 が 可 能 となった 事 例 利 用 者 の 概 況 84 歳 女 性 地 方 で 1 人 暮 らし 要 介 護 2 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 B2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅰ 徐 々に 歩 けなくなってきたため 介 護 保 険 申 請 目 的 で 病 院 受 診 したところ 大 腿 骨 頚 部 骨 折 との 診 断 で 入 院 その 後 リハ 目 的 で 転 院 退 院 後 独 居 の 在 宅 生 活 に 戻 ることを 希 望 していたものの 独 居 は 困 難 との 判 断 よ り 長 男 宅 に 近 い 老 人 保 健 施 設 に 入 所 歩 行 能 力 低 下 下 肢 筋 力 低 下 立 位 バランス 低 下 体 幹 機 能 障 害 環 境 適 応 能 力 の 低 下 が 生 活 課 題 となっていた 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 安 全 に 歩 けるようになって 在 宅 復 帰 する 下 肢 筋 力 の 向 上 立 位 バランスの 向 上 入 所 から 1 カ 月 目 ~リハビリ 場 面 での 歩 行 中 心 の 訓 練 もともと 能 力 的 には 左 手 に 4 点 杖 右 手 に T 短 期 集 中 リハビリテーション 週 6 回 字 杖 をもつことで 歩 行 可 能 であり ADL は 入 下 肢 筋 力 向 上 訓 練 立 位 バランス 訓 練 基 本 浴 以 外 自 立 していたため 下 肢 筋 力 立 位 バラ 動 作 訓 練 歩 行 訓 練 ンスを 強 化 しつつ 地 方 での 生 活 を 見 据 えた 上 認 知 症 短 期 集 中 リハビリテーション 週 3 回 でどのように 心 身 機 能 を 日 常 的 に 保 つかとい 学 習 活 動 制 作 活 動 にて 脳 の 活 性 化 リハビリ うことを 念 頭 に 入 れ 開 始 当 初 から 自 主 トレー テーション 実 施 ニングの 指 導 と 促 しを 行 った 生 活 リハ 環 境 適 応 が 見 た 目 よりも 悪 く 注 意 集 中 の 低 入 浴 場 面 で 浴 室 脱 衣 所 での 介 助 歩 行 移 動 と 下 があり 入 所 後 すぐ 転 倒 し 車 椅 子 使 用 とな 一 般 浴 を 行 い 役 割 活 動 として IADL の 一 部 る 訓 練 室 やフロアにおいて 見 守 り 歩 行 を 行 い ( 洗 濯 物 たたみ) 実 施 ながら 実 生 活 の 入 浴 場 面 で 浴 室 脱 衣 所 での 介 助 歩 行 を 行 い 少 しずつ 歩 行 機 会 と 歩 行 距 離 を 伸 ばした 他 者 の 訓 練 時 にも 言 葉 掛 けを 主 に 行 い 自 主 トレを 促 し 運 動 する 機 会 を 増 やした 生 活 リハ~ 追 加 1 人 や 物 を 見 かけたら 止 まる ことの 意 識 づ 入 所 から 2 カ 月 目 ~ 生 活 での 移 動 も 訓 練 の 場 けを 行 い 歩 行 機 会 を 9:00~17:00 までと 日 中 の 歩 行 移 動 を 開 始 し 安 定 性 安 全 性 の 向 し 生 活 場 面 での 歩 行 機 会 を 増 やす 上 と 共 に 体 力 も 向 上 し 自 信 がついてくる フ 午 前 午 後 ともにフロアにおける 連 続 3 周 歩 ロアにおける 役 割 活 動 が 増 え 活 動 量 がさらに 増 行 を 促 す えた 132

149 入 所 から 3 カ 月 目 ~ 生 活 そのものがリハビリ 右 下 肢 筋 力 が 向 上 し 立 位 バランス 訓 練 を 介 助 なく 行 えるようになり 自 主 トレーニングに 取 り 入 れる 片 手 すりで 物 を 持 って 歩 行 することや 椅 子 をまばらにおいて 伝 い 歩 きする 等 復 帰 後 の 生 活 環 境 を 想 定 した 歩 行 訓 練 を 実 施 した 短 期 集 中 リハビリを 実 施 する 期 間 は 終 了 したが 実 際 に 移 動 すること= 生 活 そのものがリハビリと なり 身 体 機 能 が 低 下 することなく 経 過 し 長 男 宅 に 在 宅 復 帰 される その 後 介 護 保 険 のサービス 利 用 に 慣 れてから 地 方 のご 自 宅 に 在 宅 復 帰 することとした 生 活 リハ~ 追 加 2 服 薬 管 理 短 期 集 中 リハビリテーション~ 追 加 片 手 すりで 物 を 持 って 歩 行 することや 椅 子 をまばらにおいて 伝 い 歩 きする 等 復 帰 後 の 生 活 環 境 を 想 定 した 応 用 歩 行 訓 練 を 実 施 短 期 集 中 リハビリ 終 了 後 も 身 体 機 能 が 維 持 で きるよう 今 までやってきたプログラムを 自 主 トレーニングで 行 えるよう 指 導 エプロン 洗 い 干 しの 動 作 確 認 の 実 施 退 所 後 のフォロー 歩 けるだけではなく IADL へのアプローチをしていく 必 要 もあったため 服 薬 以 外 の 調 理 や 買 い 物 洗 濯 等 については 具 体 的 なアプローチまでは 至 らなかった しかし 必 要 動 作 の 確 認 と 意 識 づ けをフロアのスタッフと 施 設 のケアマネジャーが 共 に 行 い 長 男 宅 において IADL の 確 認 をしていく との 話 になった リスクにつながるものを 本 人 にしっかりと 伝 えながら 通 所 リハでもフォローして 行 く 予 定 である 具 体 的 事 例 2 脳 出 血 により 重 度 の 要 介 護 度 ながらもトイレ 動 作 が 可 能 となったため 退 所 できた 事 例 利 用 者 の 概 況 80 歳 男 性 妻 娘 息 子 と 同 居 要 介 護 5 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 B1 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅲa 肺 炎 脳 出 血 により 入 院 加 療 その 後 リハ 目 的 で 転 院 退 院 後 自 宅 にて 生 活 を 希 望 しているが 妻 が 認 知 症 で 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 利 用 中 娘 は 平 日 日 中 は 仕 事 で 不 在 また 近 日 中 に 別 宅 に 引 越 し 予 定 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 1 基 本 動 作 自 立 し トイレ 動 作 (ズボンの 上 げ 下 げが 部 分 的 にできるようになる) 2 自 己 管 理 能 力 を 高 め 拘 縮 を 予 防 する 3 安 全 な 摂 食 ができる( 食 形 態 の 向 上 ) 入 所 から 1 カ 月 目 ~ 生 活 の 場 も 訓 練 の 場 導 入 麻 痺 側 上 下 肢 の 屈 筋 の 筋 緊 張 が 高 く 非 対 称 性 の 強 い 姿 勢 であるため リハビリの 場 以 外 でも 麻 痺 側 を 動 かし 意 識 できるよう 自 己 管 理 指 導 を 開 始 当 初 から 実 施 した 寝 返 り 起 き 上 がり 座 位 は 自 立 であったが Push up での 立 ち 上 がりは 座 る 位 置 によりできる ときとできないときあった しかし 次 のように 各 種 リハビリの 実 施 生 活 場 面 での 基 本 動 作 時 の 自 立 支 援 をすることにより 能 力 向 上 が 図 られた 133

150 短 期 集 中 リハビリテーション 週 6 回 関 節 可 動 域 訓 練 自 己 管 理 指 導 基 本 動 作 ( 寝 返 り~ 起 き 上 がり~ 立 ち 上 がり~ 立 位 保 持 ~トランスファー) 立 位 バランス 訓 練 ADL 訓 練 (トイレ 動 作 ) 言 語 聴 覚 療 法 認 知 症 短 期 集 中 リハビリテーション 週 3 回 学 習 活 動 コミュニケーションにて 脳 の 活 性 化 リハビリテーション 実 施 生 活 リハ 実 際 の 基 本 動 作 時 に 立 ち 上 がり 立 位 保 持 トランスファーを 見 守 りで 行 う 入 所 から 2 カ 月 目 ~ 生 活 の 場 も 訓 練 の 場 手 すりをもっての 立 位 保 持 の 安 定 性 の 向 上 があり トイレ 動 作 の 訓 練 を 開 始 した トイ レで 手 すりを 持 ち トランスファーし ズボ ンを 下 げることが 時 間 をかければできるよう になった そのため 生 活 の 場 でもその 動 作 の 自 立 支 援 を 開 始 した 生 活 リハ~ 追 加 1 トイレでズボン 下 ろしを 実 際 の 生 活 の 場 で 行 い 自 立 支 援 することで 残 存 能 力 を 活 かす また 実 施 すること 自 体 がトイレ 動 作 訓 練 立 位 バランス 訓 練 となる 入 所 から 3 カ 月 目 ~ 生 活 そのものがリハビリ 動 作 が 慣 れてくると 省 略 したり 雑 になるなどの 傾 向 が 強 くなり( 注 意 障 害 ) 転 倒 したり 麻 痺 側 上 下 肢 の 筋 緊 張 がいったん 強 まってしまうことがあった そこでもう 一 度 自 主 トレーニングをする 等 の 自 己 管 理 の 必 要 性 と 動 作 の 仕 方 の 再 指 導 を 行 う 退 所 前 訪 問 指 導 において 退 所 日 が 決 定 すると 力 強 く 非 麻 痺 側 を 使 って 運 動 すると 麻 痺 側 の 筋 生 活 リハ~ 追 加 2 緊 張 が 向 上 してしまうことへの 理 解 が 深 まり 食 事 形 態 をミキサー 食 からキザミ 食 へ 変 日 々の 生 活 リズムの 中 に 体 を 管 理 する 時 間 を 更 取 り 込 むなど 意 識 が 高 まった 状 態 となったた め 在 宅 復 帰 となった 入 退 所 後 のフォロー 退 所 後 訪 問 指 導 を 行 い その 後 通 所 リハを 利 用 している 必 要 に 応 じて 短 期 入 所 療 養 介 護 も 導 入 す る 予 定 である 具 体 的 事 例 3 入 退 所 を 繰 り 返 しながら 在 宅 生 活 を 継 続 できている 事 例 利 用 者 の 概 況 99 歳 女 性 長 女 夫 婦 と 同 居 要 介 護 4 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 B2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅲb 6 年 前 に 階 段 転 倒 後 入 院 し 寝 たきり 状 態 となった 後 長 女 夫 婦 と 同 居 するが 介 護 の 限 界 で 5 年 前 に 3 カ 月 入 所 その 後 入 所 と 在 宅 を 繰 り 返 している 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 100 歳 まで 在 宅 と 施 設 を 行 き 来 しながら 在 宅 生 活 を 継 続 してきたい ( 娘 ) 残 存 能 力 を 生 活 場 面 で 生 かし トイレ 動 作 (できる 能 力 )を 維 持 する 入 所 生 活 での 支 援 内 容 ご 本 人 のペースに 合 わせ 無 理 のない 範 囲 で 残 存 能 力 が 生 かせるよう 生 活 そのものをリハビリとし 134

151 て 機 能 維 持 していくことを 目 標 として 多 職 種 協 働 で 関 わっている 明 るさや 風 通 し 含 め 居 心 地 のいい 環 境 車 椅 子 で 自 由 に 動 けるスペースへの 配 慮 が 大 変 大 リハビリ 体 操 週 2 回 切 であり 在 宅 で 家 族 も 気 をつけている 点 であ 集 団 体 操 にて 全 身 の 運 動 約 30 分 るため 施 設 でもその 点 を 考 慮 して 支 援 してい 個 別 リハビリ る 下 肢 のリラクゼーション 基 本 動 作 訓 練 長 生 きすることは 声 を 出 すこと 食 べる トイレ 動 作 確 認 こと といっており カラオケへの 参 加 支 援 を 生 活 リハ 家 族 とともに 行 っている 実 際 の 生 活 での 基 本 動 作 トイレ 動 作 の 自 筋 力 維 持 や 基 本 動 作 訓 練 は もっと 積 極 的 に 立 支 援 その 日 の 状 態 に 合 わせた 介 助 量 の 行 いたいが 本 人 のペースを 乱 すことになって コントロール しまう 可 能 性 があり 肩 もみ 等 スキンシップ 集 団 レク を 図 りながら すすめている カラオカ 月 2 回 その 結 果 支 援 相 談 室 で 在 宅 での 生 活 状 況 を ご 家 族 面 会 確 認 しながら 2~3 カ 月 の 在 宅 生 活 と 施 設 の 定 期 的 な 家 族 との 面 会 生 活 の 行 き 来 を 継 続 できている 具 体 的 事 例 4 糖 尿 病 コントロール ADL 介 助 量 の 軽 減 を 実 現 し 在 宅 復 帰 通 所 リハ を 利 用 している 事 例 利 用 者 の 概 況 88 歳 男 性 妻 娘 と 同 居 要 介 護 2 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 B2 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 自 立 通 所 リハの 利 用 から 開 始 し 平 成 25 年 6 月 の 入 院 前 までは 能 力 的 には 屋 内 であれ ば 歩 行 可 能 なレベルであったが 主 たる 介 護 者 である 妻 が 転 倒 に 対 する 不 安 を 強 く 持 っているにも 関 わらず 生 活 リハへの 認 識 が 低 く 生 活 の 場 での 残 存 機 能 を 活 か せていない 状 態 であった 課 題 解 決 に 向 けた 立 てた 目 標 1 基 本 動 作 の 安 全 性 安 定 性 の 向 上 2 トイレ 動 作 自 立 ( 夜 間 はポータブルトイレ 利 用 ) 3 拘 縮 予 防 4 歩 行 能 力 の 向 上 をはかり 施 設 入 所 中 に 移 動 手 段 を 変 更 し 生 活 リハを 意 識 付 ける 5 糖 尿 病 のコントロール 短 期 集 中 リハビリテーション 週 6 回 入 所 から 1 カ 月 目 ~ 生 活 の 場 も 関 節 可 動 域 訓 練 基 本 動 作 立 位 バランス 訓 練 ADL 訓 訓 練 の 場 導 入 練 (トイレ 動 作 ) 能 力 的 には 基 本 動 作 トイレ 認 知 症 短 期 集 中 リハビリテーション 週 3 回 動 作 共 に 自 力 で 行 えるレベルであ 学 習 活 動 コミュニケーションにて 脳 の 活 性 化 リハビリテ ったため 実 際 の 生 活 場 面 におけ ーション 実 施 るトイレ 動 作 時 にその 能 力 が 活 か 生 活 リハ せるよう 支 援 したことで 能 力 に 向 トイレでの 自 立 支 援 活 動 意 欲 活 動 域 拡 大 ( 入 所 フロア 上 が 見 られた から 通 所 スペースへ 移 動 し 麻 雀 ) 135

152 もともと4 点 杖 歩 行 をしていたが 手 指 の 随 意 性 は 高 い 為 移 動 手 段 を 歩 行 器 に 変 更 し 歩 行 訓 練 開 始 したことで 安 定 性 が 通 所 リハ 利 用 時 よりも 高 まった 入 所 から 2 カ 月 目 ~ 生 活 そのものがリハビ リ1 トイレ 動 作 が 自 立 するとともに 夜 間 のポー タブルトイレを 導 入 し どちらも 自 立 した 入 浴 日 以 外 におやつ 前 に 実 施 しているフロ アスタッフによる 集 団 歩 行 訓 練 に 参 加 するよ うになり 訓 練 の 場 以 外 にも 歩 く 機 会 が 増 え 歩 行 の 耐 久 性 とともに 体 力 が 向 上 した 生 活 リハ~ 追 加 1 (1) 集 団 歩 行 訓 練 (フロアでのフロアスタッフによる 見 守 りでセーフティアームウォーカー 歩 行 ) (2) 夜 間 ポータブルトイレ 利 用 (3) 入 浴 場 面 で 浴 室 脱 衣 所 での 介 助 移 動 と 一 般 浴 利 用 入 所 から 3 カ 月 目 ~ 生 活 そのものがリハビリ 退 所 前 訪 問 指 導 により 自 宅 周 囲 及 び 段 差 屋 内 に 入 るための 上 り 框 動 線 の 確 認 を 行 った 生 活 リハ~ 追 加 2 生 活 に 残 存 能 力 を 取 り 入 れたリハビリを 入 所 生 午 前 中 歩 行 器 (セーフティアームウォーカ 活 において 実 施 しており 退 所 後 の 在 宅 での 移 ー) 歩 行 移 動 動 は 歩 行 となった その 後 フロア 内 において 午 前 中 のみ 退 所 日 まで 歩 行 器 移 動 し 在 宅 復 帰 した 入 退 所 後 のフォロー 通 所 リハビリテーションを 再 開 し 通 所 リハビリテーションのリハマネジメント 居 宅 訪 問 にて 在 宅 での 生 活 を 実 際 に 見 てフォローしている また 定 期 的 ではないが ご 家 族 のレスパイトやリハビ リ 目 的 で 短 期 入 所 療 養 介 護 利 用 をされ 施 設 と 在 宅 を 行 き 来 している まとめ 生 活 そのものがリハビリとなるべく 他 職 種 協 働 で 回 復 期 から 生 活 期 それぞれの 方 への 残 存 能 力 を 生 かした 自 立 支 援 を 行 っており 生 活 すること 自 体 が 心 身 機 能 の 向 上 につながるアプローチを 目 指 し ている 病 院 退 院 後 介 護 保 険 を 使 い 在 宅 生 活 がしやすくなるよう より 地 域 支 援 地 域 のリハ 拠 点 として 多 機 能 のサービス 提 供 していくことが 必 要 と 考 えているが そのためには 近 隣 の 病 院 との 連 携 をより 深 めていく 必 要 がある 136

153 2. 生 活 期 リハビリテーションに 関 する 自 治 体 の 取 組 事 例 集 (1) 調 査 の 概 要 生 活 期 リハビリテーションにかかる 先 進 的 な 実 践 事 例 を 収 集 するために 住 民 主 体 の 介 護 予 防 事 業 に 取 り 組 んでいる 市 町 を 対 象 として 事 例 の 収 集 を 行 った (2) 調 査 対 象 住 民 主 体 の 介 護 予 防 事 業 実 施 12 市 町 を 対 象 に 実 施 した 図 表 100 調 査 対 象 市 町 一 覧 北 海 道 滝 川 市 千 葉 県 印 西 市 静 岡 県 静 岡 市 滋 賀 県 栗 東 市 大 阪 府 大 東 市 大 阪 府 島 本 町 兵 庫 県 洲 本 市 兵 庫 県 淡 路 市 岡 山 県 津 山 市 岡 山 県 総 社 市 高 知 県 高 知 市 中 芸 広 域 連 合 (3) 調 査 内 容 主 な 調 査 項 目 は 次 のとおり 図 表 101 主 な 調 査 項 目 自 治 体 の 概 要 事 業 の 概 要 ( 概 要 事 業 の 広 がり 実 施 頻 度 等 利 用 者 像 担 い 手 行 政 による 支 援 の 内 容 など) 事 業 の 具 体 的 な 内 容 事 業 の 経 過 今 後 の 方 向 性 課 題 他 市 町 村 へのアドバイス 137

154 北 海 道 滝 川 市 事 業 の 特 徴 アピールポイント 市 内 各 地 域 において 行 政 が 養 成 した いきいき 百 歳 サポーター(ボランティア) が 中 心 となり 高 齢 者 が 住 みなれた 地 域 においていつまでもいきいきと 過 ごすことが できるよう 筋 力 づくり 閉 じこもり 予 防 利 用 者 間 の 交 流 による 介 護 予 防 を 目 的 と して 週 1 回 1 時 間 程 度 の 活 動 を 実 施 している 市 民 と 地 域 と 行 政 の 協 働 での 取 組 みであり 市 民 を 信 じて 任 せることにより 行 政 には できない 活 動 に 広 がっている 自 治 体 の 概 要 人 口 42,292 人 高 齢 化 率 29.4% 平 成 25 年 3 月 末 時 点 一 号 被 保 険 者 数 12,600 人 要 介 護 認 定 率 16.7% 平 成 25 年 10 月 末 時 点 介 護 保 険 料 ( 第 5 期 ) 4,460 円 事 業 の 概 要 (1) 滝 川 市 いきいき 百 歳 体 操 事 業 とは 高 知 市 で 実 施 されていた いきいき 百 歳 体 操 を 地 域 住 民 の 手 で 実 践 する 活 動 を 滝 川 市 で も 実 施 するべく 滝 川 市 では 4 日 間 の いき いき 百 歳 体 操 サポーター 養 成 講 座 を 開 催 こ の 講 座 の 修 了 者 が いきいき 百 歳 体 操 を 中 心 に 高 齢 者 が 集 い 活 動 する 1 時 間 程 度 の 教 室 を 週 1 回 各 地 域 で 開 催 している (2) 事 業 の 広 がり 現 在 市 内 15 会 場 で 公 民 館 等 を 活 用 した 教 室 が 開 催 されており 実 利 用 者 数 は 約 450 人 (1 会 場 あたり 30 人 程 度 )となっている それ 以 外 に 福 祉 施 設 利 用 者 を 対 象 とした 教 室 も 開 催 しており グループホーム デイサービス 軽 費 老 人 ホ ーム 等 の 7 会 場 で 約 200 人 が 参 加 している 地 域 教 室 利 用 者 と 福 祉 施 設 利 用 者 合 わせて 高 齢 者 人 口 の 5% 程 度 となっている (3) 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 すべての 会 場 で 基 本 的 に 週 1 回 教 室 を 開 催 1 会 場 あたりの 参 加 人 数 は 10~35 人 参 加 者 は 概 ね 会 場 から 歩 いて 20 分 以 内 に 住 んでいることが 多 いため 徒 歩 で 通 っている 人 が 多 いが 一 部 バスや 自 家 用 車 を 利 用 している 会 場 によって 異 なり 会 場 使 用 料 のかかる 会 場 については 参 加 者 あたり 月 100~200 円 の 自 己 負 担 がある 138

155 (4) 利 用 者 像 介 護 予 防 の 一 次 予 防 事 業 の 対 象 となる 65 歳 以 上 の 高 齢 者 であれば 誰 でも 参 加 可 能 で 平 均 年 齢 は 76 歳 参 加 者 の 9 割 が 女 性 となっている 参 加 者 のうち 要 支 援 要 介 護 者 は 5% 程 度 参 加 してい るが 教 室 の 運 営 はボランティアであるため 転 倒 等 の 可 能 性 がある 場 合 は 介 護 保 険 サービスの 案 内 をするようにしている また 認 知 症 の 人 でも 軽 度 で 体 操 が 実 施 できる 場 合 は 可 能 な 限 り 受 け 入 れ ている 参 加 者 の 呼 びかけは 市 の 広 報 ( 年 1 回 )やチラシ 特 定 健 診 実 施 時 の 市 からの 働 きかけや 民 生 委 員 を 通 じた 声 かけが 主 なものであるが サポーター(ボランティア)や 参 加 者 自 身 からの 声 かけによ り 参 加 をするようになった 人 が 多 い 中 には 市 内 医 療 機 関 のリハビリテーション 関 連 職 種 からの 勧 め で 参 加 した 人 もいる (5) 事 業 運 営 の 担 い 手 年 2 回 市 がいきいき 百 歳 体 操 サポーター 養 成 講 座 を 開 催 しており その 修 了 者 が 教 室 運 営 にあたっ ている 平 成 18 年 度 からはじめた 養 成 講 座 の 修 了 者 は 現 在 までで 164 人 おり そのうちの 95 人 ( 約 60%)が 現 在 も 活 動 している 活 動 しているサポーターは 50 歳 代 から 70 歳 代 の 女 性 が 多 く 平 均 年 齢 は 65 歳 であり 日 頃 から 町 内 会 活 動 や 地 域 のことに 関 心 が 高 い 人 が 多 い このようなサポーターになるきっかけの 多 くは 既 にサポーターとして 活 動 している 人 からの 紹 介 や 町 内 会 からの 勧 めとなっている サポーターはまったくの 無 償 ボランティアであるが 各 地 区 4~8 人 のサポーターが 交 代 で 教 室 を 運 営 しており それぞれの 負 担 にならないようにしている (6) 会 場 施 設 公 民 館 コミュニティセンターが 会 場 となる 場 合 が 多 く 必 要 となる 設 備 としては テレビと 椅 子 のみである (7) 事 業 への 行 政 による 支 援 新 しい 教 室 を 開 催 する 際 準 備 費 用 として 手 足 につけるおもりの 貸 与 や 消 耗 品 は 介 護 予 防 事 業 費 用 から 支 出 している また 新 規 立 ち 上 げ 教 室 には 市 職 員 が 最 大 2 カ 月 間 体 操 の 実 技 指 導 と 教 室 運 営 の 支 援 を 行 う 具 体 的 には 1~2 カ 月 間 ( 回 数 としては 4~8 回 ) 実 技 指 導 を 作 業 療 法 士 が 全 地 区 に 対 して 実 施 し 保 健 師 や 作 業 療 法 士 等 市 職 員 が 各 地 区 を 分 担 して 教 室 運 営 の 手 伝 いを 行 う 教 室 の 自 立 後 は 2 カ 月 に 1 度 保 健 センターの 保 健 師 作 業 療 法 士 が 教 室 を 循 環 するようにして いる また 年 1 回 体 力 測 定 の 場 にも 臨 席 し 支 援 するようにしている 加 えて サポーター 等 地 域 の 求 めに 応 じて 教 室 運 営 の 相 談 に 応 じることもある さらに 市 ではサポーター 養 成 講 座 を 実 施 するだけではなく サポーターの 資 質 向 上 のため サポ ータースキルアップ 講 座 や 参 加 者 とサポーターの 交 流 と 介 護 予 防 啓 発 のため いきいき 百 歳 体 操 交 流 大 会 をそれぞれ 年 1 回 開 催 している 事 業 の 具 体 的 内 容 いきいき 百 歳 体 操 とかみかみ 百 歳 体 操 の 実 施 以 外 の 事 業 の 内 容 は 各 地 域 に 委 ねているため 一 律 で はないが 一 例 を 以 下 に 示 す 09:30:いきいき 百 歳 体 操 サポーター 会 場 準 備 139

156 サポーターが 主 に 会 場 の 椅 子 やテレビ 等 の 設 備 を 準 備 受 付 名 簿 や 記 録 用 紙 おもり 等 は 参 加 者 が 各 自 準 備 する 10:00: 簡 単 なあいさつ 連 絡 事 項 の 伝 達 10:05:いきいき 百 歳 体 操 の 実 施 ビデオ DVD を 見 ながらサポーター が 体 操 を 進 める サポーターは 全 体 の 進 行 管 理 ビデオ 操 作 新 規 体 操 参 加 者 への 説 明 等 を 行 う 10:40:かみかみ 百 歳 体 操 の 実 施 いきいき 百 歳 体 操 を 始 めてから 6 カ 月 以 上 実 施 した 人 は かみかみ 百 歳 体 操 を 実 施 する 11:00: 終 了 片 付 け 上 記 の 毎 週 の 教 室 以 外 に 各 地 域 参 加 者 の 交 流 のための 茶 話 会 を 実 施 している 多 い 地 域 は 月 1 回 程 度 少 ない 地 域 では 年 1 回 開 催 している 茶 話 会 の 運 営 は 各 地 域 に 委 ねているためま ちまちであるが 30 分 くらい 菓 子 を 食 べて 終 わる 地 区 もあれば 食 事 会 をしている 地 区 忘 年 会 のように 年 末 に 実 施 している 地 区 もあ る 地 区 によってはミニ 講 話 の 講 師 として いきいき 百 歳 体 操 担 当 の 市 職 員 (テーマによって 保 健 師 や 作 業 療 法 士 )が 呼 ばれ 話 をすることもあ る なお 茶 話 会 でかかる 経 費 は 実 費 での 負 担 となる 事 業 の 経 過 (1) 第 三 期 介 護 保 険 計 画 策 定 を 契 機 とした 住 民 主 体 の 介 護 予 防 充 実 のための 検 討 滝 川 市 や 近 隣 市 町 村 の 高 齢 化 率 は 全 国 や 全 道 平 均 より 高 く 年 々 上 昇 していることから 平 成 12 年 度 より 健 康 づくり 事 業 において 転 倒 予 防 教 室 等 の 介 護 予 防 にも 取 り 組 んできた その 時 点 で も 健 康 づくり 事 業 に 関 するボランティア 活 動 もあったものの 事 業 を 実 施 する 市 職 員 の 補 助 的 な 業 務 を 行 うにとどまっていた 平 成 17 年 度 に 第 三 期 介 護 保 険 計 画 を 策 定 するにあたり 住 民 主 体 の 介 護 予 防 の 推 進 を 検 討 してい たところ 自 治 体 と 地 域 やボランティアが 協 働 で 介 護 予 防 に 取 り 組 んでいる 高 知 市 の 取 組 みを 知 る 機 会 があり 滝 川 市 においても 高 知 市 を 参 考 にした 事 業 を 展 開 することとした 平 成 18 年 度 市 は い きいき 百 歳 体 操 サポーター 養 成 講 座 を 開 始 し その 修 了 生 による 教 室 がスタートした (2) 事 業 のスタート 平 成 18 年 度 に 初 めて 立 ち 上 がった 教 室 では 教 室 を 立 ち 上 げてから 3 カ 月 を 経 過 しても サポー 140

157 ターより 市 職 員 がいないと 教 室 を 継 続 できるか 自 信 が 持 てない という 声 があがっていた 同 時 に 市 職 員 もサポーターと 参 加 者 だけに 任 せてよいものかという 迷 いもあった 市 職 員 は いつから 何 を サポーターに 任 せるべきか 分 からず 例 えば 新 規 参 加 者 への 体 操 指 導 や 参 加 費 徴 収 を 決 めるとき 等 率 先 してしまうことがあった 教 室 開 始 後 に 手 探 り 状 況 の 中 で 悩 みながら 先 行 して 実 施 していた 高 知 市 に 度 々 相 談 して 職 員 の 心 構 えやサポーターへの 対 応 等 を 学 びつつ 実 践 していった その 中 で 市 職 員 がサポーターや 参 加 者 が 主 体 的 に 取 り 組 めるように 見 守 るという 視 点 に 欠 けていたという 大 きな 気 づきがあり 対 応 を 見 直 した 経 緯 もある そして 何 度 もサポーターと 市 職 員 の 間 で 打 ち 合 わせ( 何 から 役 割 を 移 行 していくのか 等 )を 重 ね 立 ち 上 げから 6 カ 月 後 には 市 職 員 がいなくてもサポーターだけで 活 動 できるようになった 徐 々に 移 行 すると 時 間 もかかり 職 員 もサポーターも 役 割 があいまいになると 判 ったため その 後 立 ち 上 げた 教 室 では 教 室 開 始 2カ 月 後 にはサポーターに 任 せることで 自 立 まで 導 きやすくした また 最 初 に 立 ち 上 げた 教 室 のサポーターが 新 たなサポーターを 励 ましてくれ 次 々と 自 立 した 教 室 ができ 上 がっていった (3) 全 市 展 開 に 向 けた 対 策 平 成 20 年 度 からは 年 4 回 ほど 行 ってきた 町 内 会 役 員 民 生 委 員 への PR が 功 を 奏 し 新 規 教 室 立 ち 上 げ 前 から 当 該 地 域 の 町 内 会 に 相 談 ができるようになった その 結 果 町 内 会 へのチラシの 配 布 やサポーターの 選 出 等 地 域 ぐるみで 実 践 できるようになった (4) 本 事 業 の 立 ち 上 げに 関 連 した 事 業 1いきいき 百 歳 体 操 サポーター 養 成 講 座 介 護 予 防 や 運 動 についての 知 識 を 学 び 地 域 教 室 を 支 えるサポーターを 育 成 している 4 日 間 の 講 座 を 年 2 回 実 施 2 介 護 保 険 サービス 事 業 所 職 員 や 福 祉 関 係 施 設 職 員 向 け 講 座 市 民 が 継 続 して 介 護 予 防 に 取 り 組 む ことができるよう 二 次 予 防 事 業 介 護 保 険 サービス 事 業 所 その 他 福 祉 関 連 施 設 職 員 向 けに 3 年 に 1 回 程 度 3 日 間 の 講 座 を 実 施 1いきいき 百 歳 体 操 サポーター 養 成 講 座 と8 割 程 度 同 じ 内 容 だが 追 加 して 要 支 援 者 要 介 護 者 の 体 力 測 定 の 方 法 で 工 夫 する 点 福 祉 関 連 施 設 も 施 設 内 で 実 施 後 に 地 域 に 開 放 して 一 般 市 民 も 参 加 できるようにす る 工 夫 等 の 内 容 が 盛 り 込 まれている 3いきいき 百 歳 体 操 交 流 大 会 年 1 回 90 歳 以 上 の 参 加 者 を 表 彰 し 介 護 予 防 講 座 教 室 の 実 践 報 告 を 実 施 し 参 加 者 と サポーターが 意 欲 的 に 取 り 組 む 機 会 としている 141

158 今 後 の 方 向 性 課 題 (1) 今 後 の 方 向 性 最 近 少 しずつではあるが 地 域 教 室 が 増 えてきており 今 後 とも 歩 いて 15 分 程 度 で 参 加 できる 範 囲 で 市 内 の 教 室 を 増 やしていく 予 定 である また グループホームや 有 料 老 人 ホーム 等 の 取 組 みも 増 えており 市 民 が 継 続 して 介 護 予 防 に 取 り 組 めるような 環 境 を 充 実 していきたい (2) 今 後 の 課 題 1 人 材 事 業 の 開 始 から 7 年 が 経 過 し 今 後 サポーターの 高 齢 化 やサポーターの 代 替 わりが 懸 念 され るところである 2 財 政 これまで 教 室 の 新 規 立 ち 上 げ 時 の 必 要 な 物 品 等 については 介 護 予 防 事 業 の 予 算 で 購 入 して 貸 し 出 してきた 今 後 もそのような 形 で 物 品 の 貸 出 し 等 は 行 う 予 定 なので 特 に 課 題 はない また 会 場 費 や 茶 話 会 での 菓 子 代 等 は 参 加 者 が 自 己 負 担 している 3 施 設 設 備 現 在 でも 冬 季 の 降 雪 や 寒 さ 対 策 が 必 要 で ある 冬 は 室 温 がマイナスになる 場 合 も 多 く 体 操 開 始 までに 室 内 温 度 を 上 げるため 町 内 会 役 員 やサポーターが 1~2 時 間 程 度 前 からストーブを 点 火 して 体 操 できるように 配 慮 してくれているため 今 のところ 大 き な 問 題 とはなっていない 4 利 用 者 のアクセス 地 域 偏 在 があるため 歩 いて 20 分 以 内 に 教 室 がない 地 域 もある 特 に 農 村 地 区 は 家 が 点 在 し 徒 歩 20 分 圏 内 で 教 室 を 開 催 することが 難 しい 状 況 にある また 冬 季 になると 通 いが 困 難 となる 参 加 者 もいるが 二 次 予 防 事 業 との 連 携 で 年 間 で 介 護 予 防 を 継 続 できる 場 合 もあるため 今 後 も 事 業 は 継 続 していきたい 他 の 市 町 村 へのアドバイス 十 分 な 準 備 期 間 の 必 要 性 高 知 市 の 取 組 みを 滝 川 市 に 応 用 するにあたり 体 操 の 内 容 や 地 域 での 実 践 方 法 については 従 来 滝 川 市 にはなかった 考 え 方 や 方 法 であったため 理 解 し 実 行 できるようにするには 1 年 程 度 の 準 備 期 間 を 要 した 市 職 員 は 市 民 や 地 域 の 主 体 的 活 動 を 見 守 り 支 援 することが 役 割 現 在 は いきいき 百 歳 体 操 に 取 り 組 んだことで 市 民 や 地 域 との 接 点 が 増 え 市 民 の 地 域 への 気 持 142

159 ちを 知 ることができるようになった このことは 市 職 員 としての 考 え 方 やそれに 応 じた 役 割 にも 影 響 を 与 えている 例 えば 介 護 予 防 や 健 康 づくりの 主 役 は 市 民 であると 表 現 していても 市 職 員 は 提 供 する 側 市 民 は 提 供 される 側 だというとらえ 方 をしていたが 取 組 みを 開 始 してからは 介 護 予 防 や 健 康 づくりにおいて 市 民 や 地 域 が 主 体 的 に 活 動 することは 必 須 であり 職 員 はその 活 動 を 見 守 り 支 援 することが 役 割 であるという 認 識 に 変 化 している 特 に 市 民 を 信 じて 任 せることで 教 室 運 営 や 地 域 に 積 極 的 な 活 動 が 展 開 されていくことがある 具 体 的 には 以 下 のようなことが 挙 げられる 参 加 者 が 地 域 住 民 を 誘 うために お 互 いに 声 をかけ 合 い 参 加 者 を 増 やす サポーターが 楽 しい 教 室 になるよう 体 操 後 に 唱 歌 の 合 唱 を 開 始 したり 季 節 ごとの 手 作 り の 食 事 会 の 企 画 等 独 自 の 工 夫 をする 市 民 から 町 内 会 に 働 きかけをして 介 護 予 防 やいきいき 百 歳 体 操 の 町 内 会 役 員 対 象 学 習 会 を 企 画 し 教 室 開 催 に 向 けての 主 体 となる 等 市 民 の 自 主 的 な 活 動 は 行 政 である 市 職 員 が 関 わらないほうがうまくいくことも 多 く 市 職 員 が 関 わり 過 ぎず 市 民 の 自 主 的 な 活 動 を 見 守 り 支 えることが 必 要 である いきいき 百 歳 体 操 のしくみ 市 民 サポーター 毎 週 の 運 営 や 声 かけ 準 備 や 片 付 け 茶 話 会 の 企 画 参 加 者 サポーターに 協 力 準 備 や 片 付 け 参 加 者 を 誘 う 介 護 福 祉 施 設 地 域 教 室 との 協 力 各 地 区 教 室 運 営 滝 川 市 サポーター 養 成 講 座 サポーター 支 援 物 品 の 貸 し 出 し(おもり ビデオ) 地 域 への 継 続 支 援 ( 定 期 的 ) 町 内 会 や 事 業 所 との 調 整 町 内 会 地 域 の 応 援 団 (PRや 会 場 の 協 力 ) 写 真 は 滝 川 市 の 承 諾 により 掲 載 143

160 千 葉 県 印 西 市 事 業 の 特 徴 アピールポイント 住 民 が 主 体 となり 実 施 している 参 加 手 段 ( 交 通 手 段 )を 必 要 としない 会 場 での 実 施 地 域 住 民 が 自 発 的 に 役 割 を 担 うようになってきている 自 治 体 の 概 要 人 口 92,489 人 高 齢 化 率 17.5% 平 成 25 年 3 月 末 時 点 一 号 被 保 険 者 数 16,760 人 要 介 護 認 定 率 14.2% 平 成 25 年 10 月 末 時 点 介 護 保 険 料 ( 第 5 期 ) 4,200 円 事 業 の 概 要 (1)いんざい 健 康 貯 筋 運 動 とは 健 康 づくり 介 護 予 防 に 関 心 のある 地 域 住 民 を 対 象 に 地 区 リーダーやサポーター 等 を 担 い 手 として 住 民 主 体 での 地 域 ごとに 歩 いて 行 け る 場 所 で 心 身 機 能 の 維 持 改 善 や 仲 間 づくり 地 域 づくりを 目 的 に 体 操 や 筋 力 運 動 を 実 施 す る (2) 事 業 の 広 がり 平 成 26 年 2 月 現 在 市 内 4 カ 所 で 実 施 参 加 実 人 数 は 51 人 で これは 市 内 高 齢 者 人 口 の 0.3% 程 度 である なお 1 会 場 あたりの 実 人 数 は 12.5 人 となっている (3) 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 週 1 回 は 必 ず 実 施 することと 決 められており 各 地 区 によって 時 間 帯 を 決 め 1 時 間 半 から 2 時 間 行 っている 1 会 場 あたりの 参 加 人 数 は 8~18 人 会 場 は 徒 歩 で 行 ける 場 所 であり 自 力 で 集 まることが 基 本 となっている 中 には 自 ら 車 を 運 転 して 来 る 参 加 者 もいる 地 区 活 動 として 実 施 されているため 現 在 は 利 用 者 個 人 負 担 はなく 経 費 が 発 生 する 際 は 自 治 会 で 負 担 している 地 区 もある (4) 利 用 者 像 利 用 要 件 は 特 にないが 地 域 での 実 施 であるため 参 加 者 については 各 地 区 でそれぞれ 決 めている ( 地 区 集 会 所 等 での 実 施 については 自 治 会 が 会 場 管 理 を 行 うため 参 加 は 地 区 住 民 に 限 定 している 地 区 もある ) 年 齢 についても 特 に 制 限 は 設 けていないが 前 期 後 期 高 齢 者 の 人 数 差 はなく 女 性 が 7 割 を 占 めている 144

161 自 力 参 加 が 前 提 であるため 移 動 は 自 立 している 身 体 状 況 は 地 域 住 民 のサポーターの 受 入 れが 可 能 であれば 市 側 からは 特 に 制 限 していないため 軽 度 認 知 症 であると 自 称 している 人 や そう 思 わ れる 人 も 参 加 しており 脳 卒 中 患 者 で 慢 性 期 の 人 も 参 加 している (5) 事 業 運 営 の 担 い 手 各 地 区 の 自 治 会 の 役 員 やボランティア 的 リーダーが 主 体 となり 地 域 によっては 全 体 で 役 割 を 分 担 して 実 施 している 地 域 リーダーやサポーターは 60 歳 代 70 歳 代 であり 2 地 区 は 女 性 中 心 も う 2 地 区 は 男 性 中 心 で 運 営 している リーダーやサポーターはボランティアであり もともとの 職 業 は 市 議 会 議 員 会 社 員 主 婦 等 多 岐 にわたっている 運 営 に 参 加 している 人 は 地 域 との 結 びつきを 強 化 したい 高 齢 化 対 策 や 地 域 での 健 康 づくりがし たい 等 の 意 識 がある 人 たちである 地 域 の 中 心 メンバー(ボランティア 活 動 を 行 っている 高 齢 者 ク ラブの 会 長 市 議 会 議 員 等 )に 事 業 説 明 をした 際 貯 筋 運 動 の 趣 旨 と 地 域 活 動 の 目 的 が 合 致 したため 事 業 実 施 に 向 けた 取 組 みへとつながった (6) 会 場 施 設 基 本 的 に 地 区 の 集 会 所 ( 例 外 として1カ 所 は 公 共 施 設 を 利 用 )を 会 場 としており 特 別 な 設 備 を 必 要 としない (7) 行 政 による 支 援 事 業 は 市 の 介 護 福 祉 課 が 担 当 しており 事 業 開 始 時 に 市 がサポーター 養 成 講 座 を 開 催 し 担 い 手 の 育 成 を 図 っているほか 事 業 がスムーズに 進 むよう 初 回 3カ 月 後 9カ 月 後 の 体 力 測 定 や 講 座 ( 現 在 は 口 腔 機 能 改 善 講 座 )を 実 施 する 際 には 市 の 介 護 福 祉 課 や 地 域 包 括 支 援 センター 職 員 が 関 わ っている( 講 座 については 健 康 増 進 課 が 協 力 している) また 貯 筋 運 動 に 必 要 な 物 品 (おもり バンド CD 個 人 のバイタル 記 録 表 やおもり 結 果 表 体 操 メニューの 保 管 ファイル 拡 大 歌 詞 カード 等 )は 市 が 無 償 貸 与 している 記 録 表 等 がなくなった 時 には 市 の 担 当 職 員 に 連 絡 してもらい 職 員 が 届 けることや 不 定 期 での 地 域 活 動 訪 問 等 により 継 続 して 支 援 する 体 制 をとっている 事 業 の 具 体 的 内 容 印 西 市 での 事 業 は 岡 山 県 津 山 市 の めざせ 元 気!!こけないからだ 講 座 の 全 体 プログラムを 基 に 統 一 されており 地 域 により 独 自 のレクリエーション 的 なプログラムを 取 り 入 れているところもあ る 事 業 全 体 の 構 成 1.オリエンテーション( 地 区 で 事 業 を 実 施 する 際 には 説 明 会 を 行 う ) 事 業 の 趣 旨 や 目 的 運 営 方 法 ( 住 民 主 体 で 行 う)を 説 明 し 運 動 体 験 をしてもらい 今 後 の 地 域 での 取 組 みについて 住 民 が 決 定 する 2. 取 組 み 決 定 後 は 週 1 回 必 ず 運 動 を 実 施 する 統 一 プログラムは 以 下 のとおり 1 1 週 目 : 体 力 テストの 実 施 運 動 1 回 目 2 以 降 3カ 月 間 は1 週 間 に1 回 の 運 動 を 行 う 3 14 週 目 (3 カ 月 目 ): 体 力 テストの 実 施 今 後 も 地 区 での 運 動 を 継 続 するか 否 かを 参 加 メン バーで 決 める 3.3カ 月 以 降 の 事 業 の 取 組 みが 決 定 されると いんざい 健 康 貯 筋 運 動 のプログラムに 沿 って 運 145

162 営 していく 1 日 のプログラム 1 会 場 の 準 備 を 行 う 地 域 参 加 者 が 自 分 たちで 設 営 椅 子 や 血 圧 計 その 他 の 物 品 を 準 備 2 バイタル 測 定 実 施 グループで 用 意 した 自 動 血 圧 計 で 血 圧 脈 拍 を 測 定 して 各 自 のファイルに 綴 ってある 記 録 表 に 記 録 する 血 圧 測 定 や 記 入 に 支 援 を 要 する 人 にはサポーターやグループの 仲 間 が 手 伝 う * 以 降 の 体 操 運 動 の 進 行 については 地 区 リーダーやサポーターが 行 い 地 区 によっては 当 番 制 にしているところもある 3 準 備 体 操 4 貯 筋 運 動 全 身 の 運 動 プログラムが 進 むと 健 口 体 操 を 追 加 上 肢 運 動 2 種 類 立 ち 上 がり 運 動 1 種 類 下 肢 運 動 3 種 類 椅 子 座 位 立 位 でおもりを 用 いた 筋 力 運 動 を 歌 いながら 行 う 毎 回 の 各 種 運 動 で 使 ったおもり の 数 について 右 の 記 入 表 に 記 入 * 初 回 のおもりはだれもが0 本 でス タート 各 回 運 動 種 類 ごとに A: 楽 に10 回 実 施 できたら 次 回 お もりを1 本 (0.2Kg)をバンドに 入 れることができる 逆 に C: きつい 人 は 次 回 おもりを1 本 減 らす B: 普 通 は 現 状 維 持 とな る 自 分 の 変 化 を 把 握 することが 運 動 に 対 する 意 欲 の 維 持 向 上 自 己 管 理 目 標 設 定 へとつながる 5 整 理 体 操 ストレッチを 中 心 とした 運 動 * 地 域 によっては 貯 筋 運 動 を2 回 繰 り 返 したり ラジオ 体 操 やレク リエーションを 取 り 入 れている 6 参 加 者 が 会 場 の 片 付 けをし 解 散 * 時 間 は1 時 間 半 から2 時 間 程 度 で 地 域 により 異 なる 貯 筋 運 動 の 結 果 を 記 入 してみましょう 日 付 月 日 運 動 種 類 / 負 荷 重 りの 本 数 ( 負 荷 ) 実 施 回 数 1 腕 を 前 に 上 げる 運 動 右 回 花 左 回 2 腕 を 横 に 上 げる 運 動 右 回 左 我 は 海 の 子 回 3 椅 子 からの 立 ち 上 がり 富 士 の 山 回 4 膝 を 伸 ばす 運 動 右 回 茶 摘 み 左 回 5 脚 の 後 ろ 上 げ 運 動 右 回 かたつむり 左 回 6 脚 の 横 上 げ 運 動 右 回 七 つの 子 左 回 ランクと 次 回 負 荷 A 楽 ( 次 回 1 本 増 やして 実 施 ) B 普 通 ( 次 回 同 じ 本 数 で 実 施 ) C きつい ( 次 回 1 本 減 らして 実 施 ) ランク (A~C) 事 業 の 経 過 (1) 事 業 に 取 り 組 んだ 経 緯 1 これまでの 介 護 予 防 事 業 の 実 施 形 態 では 利 用 対 象 者 の 拡 大 を 図 ることが 困 難 である 参 加 方 法 や 対 象 者 に 限 定 があり 人 数 に 定 員 がある 146

163 会 場 までの 送 迎 がないと 参 加 できない 行 政 に 対 する 依 存 度 が 高 い 超 高 齢 社 会 に 向 け 住 民 主 体 での 取 組 みが 必 要 である 2 超 高 齢 社 会 に 向 けた 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 には 地 域 力 の 活 性 化 強 化 が 必 要 である 上 記 の 観 点 から 問 題 課 題 解 決 を 図 る 目 的 で 取 り 組 んだ (2) 事 業 のスタート 平 成 24 年 3 月 に 高 知 市 津 山 市 の 事 業 視 察 を 行 い 事 業 実 施 のノウハウを 学 び 地 域 での 事 業 展 開 の 準 備 を 行 った 印 西 市 では 運 動 口 腔 栄 養 認 知 の 介 護 予 防 を 総 合 的 に 実 施 する まるごと 教 室 の 利 用 者 が 多 く 教 室 終 了 後 の 受 け 皿 が 必 要 になったため 平 成 24 年 10 月 からモデル 事 業 として 開 始 するこ とにした 平 成 25 年 度 からは 実 際 の 地 域 展 開 を 行 い 4 月 に 1 地 区 がスタートした この 地 区 では 健 康 づ くりを 目 的 に 市 の 出 前 講 座 を 利 用 して 定 期 的 に 活 動 をしていたが 講 師 を 定 期 的 に 派 遣 することが 事 業 の 趣 旨 に 反 し また マンパワー 不 足 のため 講 座 を 担 当 していた 健 康 増 進 課 での 継 続 が 困 難 とな っていた 介 護 福 祉 課 の 地 域 づくり 型 事 業 の 取 組 みについて 健 康 増 進 課 に 情 報 提 供 をしてあったこ とで 職 員 による 講 師 を 必 要 とせず 住 民 主 体 でできる 運 動 を 地 域 リーダーに 紹 介 できるようになり 活 動 につながった 事 業 担 当 職 員 間 で 住 民 主 体 の 共 通 理 解 を 図 ること 事 業 の 浸 透 には 健 康 増 進 課 等 他 課 と 連 携 して 周 知 を 行 い 理 解 を 得 ることの 必 要 性 について 共 通 認 識 を 持 った また 住 民 に 対 しては 自 発 的 に 取 り 組 む という 観 点 から 慎 重 に 周 知 を 行 う 必 要 があり 住 民 からの 出 前 講 座 要 請 や 地 区 リ ーダーからの 相 談 を 受 けた 際 に 事 業 趣 旨 に 沿 ったニーズのある 地 区 ( 住 民 が 自 発 的 に 地 域 づくりや 地 域 のつながりの 再 構 築 を 地 域 集 会 所 の 活 性 化 を 図 りつつ 行 いたいという ニュータウンの 初 期 入 居 地 区 や 転 入 したが 地 域 のつながりが 希 薄 な 現 在 入 居 時 期 のニュータウン 地 区 高 齢 化 率 の 高 い 既 存 地 区 等 )に 事 業 を 紹 介 した 行 政 側 が 事 業 実 施 を 勧 めるのではなく 住 民 側 から 実 施 したいとの 能 動 的 な 動 きを 待 つことが 重 要 であった (3) 全 市 展 開 に 向 けた 対 策 現 在 は 出 前 講 座 の1 講 座 により 事 業 紹 介 を 行 っていることや 地 域 包 括 支 援 センターの 職 員 が 地 域 でのニーズ 等 を 把 握 し 事 業 趣 旨 に 沿 ったニーズのある 地 域 に 事 業 紹 介 を 行 っている 事 業 を 担 う サポーターの 確 保 が 困 難 であるため 実 施 を 希 望 する 地 区 にサポーター 養 成 講 座 を 実 施 し 自 主 運 営 ができるように 準 備 を 行 った 今 後 の 方 向 性 課 題 (1) 今 後 の 方 向 性 地 域 主 体 での 実 施 は 今 年 度 から 開 始 し 市 内 4 地 区 で 行 っているが 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 の 一 助 と 成 りうるべく 地 域 づくりを 兼 ねた 市 内 全 地 域 での 実 施 を 目 指 している 介 護 予 防 や 健 康 づくりだけにとどまらず 自 助 共 助 互 助 の 理 念 が 浸 透 した 生 きがいの 持 てる 地 域 づくりを 考 えている 147

164 (2) 今 後 の 課 題 1 人 材 事 業 を 企 画 運 営 していくうえで 専 門 職 だけでなく 事 務 職 も 含 めた 行 政 職 員 の 確 保 事 業 実 施 を 担 うサポーターの 養 成 と 確 保 という 点 が 課 題 である また 介 護 予 防 事 業 対 象 者 の 高 齢 者 だけではなく 若 い 世 代 にも 参 加 してもらいたい そのこ とにより 世 代 間 交 流 が 促 されたり 地 域 の 介 護 予 防 に 関 心 を 持 ってもらい 事 業 の 支 援 (サポ ーター)や 介 護 予 防 につながる 健 康 づくりに 取 り 組 むことや 貯 筋 運 動 の 次 期 参 加 者 となり 地 域 活 動 に 継 続 して 関 わってもらえるようになると 期 待 できるからである 2 財 政 現 在 は 貯 筋 運 動 に 利 用 するおもりやバンドを 市 が 購 入 して 貸 与 することで 事 業 実 施 の 際 の 住 民 負 担 を 軽 減 し 事 業 を 住 民 任 せではないという 背 景 づくりをし 事 業 実 施 への 意 欲 を 高 めている この 貸 与 が 必 要 最 低 限 の 準 備 は 行 政 が 継 続 して 支 援 していくということの 目 に 見 える 根 拠 とな り 住 民 主 体 での 事 業 実 施 のカギともなるため 購 入 費 用 の 予 算 確 保 が 欠 かせないと 考 える 3 施 設 設 備 地 域 によっては 地 区 集 会 所 が 適 した 場 所 にないため 地 域 住 民 の 範 囲 を 広 域 にして 公 共 施 設 を 提 供 する 必 要 がある 等 実 施 方 法 について 検 討 が 必 要 である 4 利 用 者 のアクセス 今 後 は 地 域 に 適 した 会 場 がない 場 合 広 域 を 視 野 に 入 れた 会 場 設 定 が 必 要 な 際 には 徒 歩 や 自 力 での 参 加 が 困 難 なことも 予 想 される 住 民 間 での 助 け 合 い( 共 助 )で 行 われることや 公 共 施 設 に 限 らず 自 宅 提 供 等 での 事 業 実 施 も 期 待 したいと 考 えている 他 の 市 町 村 へのアドバイス 事 業 目 的 の 明 確 化 事 業 実 施 に 対 する 目 的 を 明 確 にすることが まず 重 要 である そのうえで 職 員 住 民 双 方 が 住 民 主 体 への 意 識 変 容 を 図 れるように 方 向 付 けを 行 うことや 本 事 業 の 取 組 みが 必 要 である 社 会 保 障 や 人 口 動 態 等 の 背 景 の 周 知 を 行 う 必 要 がある さらには 住 民 主 体 という 理 念 について 職 員 間 で 共 通 認 識 を 持 つことも 重 要 である 庁 内 外 の 関 係 者 との 連 携 介 護 予 防 担 当 部 署 だけではなく 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 に 係 る 部 署 や 保 健 健 康 づくり 担 当 部 署 等 庁 内 各 所 また 住 民 のネットワーク 把 握 や 自 治 会 民 生 委 員 等 との 連 携 をすることも 必 要 であり 住 民 の 持 つ 力 を 信 じて 行 政 が 先 回 りをしないことが 必 要 である これらのことを 踏 まえ 今 までの 事 業 展 開 とは 異 なる 手 法 を 手 探 りで 進 めながら 先 駆 的 に 事 業 を 実 施 している 自 治 体 の 実 績 を 鑑 みて 進 めていくことが 事 業 発 展 のカギであると 考 えている 写 真 は 印 西 市 の 承 諾 により 掲 載 148

165 静 岡 県 静 岡 市 事 業 の 特 徴 アピールポイント 高 齢 者 への 関 わりがある 施 設 に 対 して 協 働 で 活 動 拠 点 場 所 を 設 置 街 づくりの 活 性 化 や 新 規 施 設 利 用 者 の 増 加 が 見 られる 事 業 住 民 主 体 の 介 護 予 防 ( 依 存 から 自 立 への 転 換 ) 住 民 の 力 はすごい! 行 政 は 後 方 支 援 に 徹 する 身 近 な 地 域 へ 出 向 くことで 行 政 と 地 域 がつながり 協 力 者 を 増 やすことができる 事 業 地 域 情 報 地 域 課 題 を 把 握 し 地 区 介 入 のヒントを 見 つけることができる 自 治 体 の 概 要 人 口 719,188 人 高 齢 化 率 25.9% 平 成 25 年 3 月 末 時 点 一 号 被 保 険 者 数 189,678 人 要 介 護 認 定 率 16.1% 平 成 25 年 10 月 末 時 点 介 護 保 険 料 ( 第 5 期 ) 5,000 円 事 業 の 概 要 (1) しぞ~かでん 伝 体 操 とは 高 知 市 で 実 践 され 介 護 予 防 効 果 がみられ ていた いきいき 百 歳 体 操 を 参 考 に 立 位 で 実 践 できる 体 操 を 新 たに 加 え 静 岡 市 版 介 護 予 防 体 操 しぞ~かでん 伝 体 操 として 構 成 した 市 内 在 住 の 高 齢 者 が 中 心 となり 自 治 会 館 や 生 涯 学 習 センター 老 人 福 祉 センター 商 店 街 等 の 身 近 な 地 域 で 体 操 を 通 した 介 護 予 防 プログラムの 一 環 として 実 践 している (2) 事 業 の 広 がり 現 在 市 内 で 定 期 的 に しぞ~かでん 伝 体 操 を 実 施 しているのは 178 カ 所 地 域 の 自 治 会 館 等 において 住 民 主 体 で 運 営 実 施 している 自 主 グループ 会 場 は 87 カ 所 商 店 街 の 空 き 店 舗 や 老 人 福 祉 セ ンター 介 護 保 険 事 業 所 等 施 設 主 体 で 運 営 実 施 している 活 動 拠 点 会 場 が 91 カ 所 となっている 開 催 実 績 から 1 会 場 あたりの 平 均 参 加 人 数 は 20 人 前 後 と 見 込 まれていることから 市 内 全 体 での 利 用 者 数 は 3,500 人 程 度 になると 考 えられる これは 市 内 65 歳 以 上 の 高 齢 者 の 約 2%であり 今 後 の 事 業 展 開 による 利 用 者 増 が 期 待 できる (3) 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 実 施 頻 度 規 模 原 則 週 1 回 30 分 から 1 時 間 30 分 の 活 動 時 間 会 場 施 設 の 規 模 にもよるが 参 加 者 数 は 概 ね 10~50 人 前 後 が 平 均 的 149

166 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 実 施 会 場 に 自 力 で 来 られることを 前 提 とし 基 本 的 には 送 迎 は 実 施 していな い 自 力 で 参 加 が 難 しい 人 等 は 住 民 同 士 の 支 え 合 いのもと 自 家 用 車 に 一 緒 に 乗 り 合 い 来 場 する 人 もいる 山 間 地 区 においては 一 部 送 迎 を 実 施 している 会 場 もある 自 己 負 担 は 基 本 的 に 発 生 しないが 一 部 の 会 場 では 施 設 使 用 料 として1 回 100 円 程 度 徴 収 しているところもある (4) 利 用 者 像 市 街 地 地 区 山 間 地 区 により 若 干 の 差 はあるものの 年 代 では 前 期 高 齢 者 が 多 く 女 性 が 8~9 割 占 めている 多 くの 参 加 者 は 日 常 生 活 には 大 きな 支 障 はないが 体 力 の 低 下 等 を 自 覚 し 自 らの 健 康 を 維 持 向 上 しようと 意 欲 的 に 取 り 組 む 人 の 割 合 が 高 い また 活 動 的 な 友 人 に 誘 われ 引 きこもり 予 防 の ために 参 加 している 人 や 要 介 護 者 や 認 知 症 の 人 等 介 護 者 と 共 に 参 加 している 人 もいる 新 規 に 住 民 主 体 の 自 主 グループを 立 ち 上 げ る 場 合 多 くは 体 操 を 実 践 して 心 身 機 能 改 善 を 体 験 した 利 用 者 が 地 域 のネットワークで 友 人 知 人 に 声 をかけ 活 動 を 開 始 する 2~3 カ 月 程 度 で 利 用 者 が 広 がり 利 用 者 の 確 保 に 困 った 会 場 はみられない その 他 施 設 主 体 で 活 動 拠 点 を 新 規 に 立 ち 上 げる 場 合 は 商 店 街 の 活 性 化 や 施 設 利 用 率 の 向 上 施 設 周 知 を 図 りたい 等 相 乗 的 効 果 を 期 待 し 施 設 提 供 のもとこのような 活 動 拠 点 として 実 施 している 2~3 カ 月 程 度 で 口 コミにより 利 用 者 が 広 がり 利 用 者 の 確 保 に 困 った 会 場 はみられていない (5) 事 業 運 営 の 担 い 手 住 民 主 体 の 自 主 グループ 運 営 の 中 心 的 な 担 い 手 は 70 歳 前 後 の 女 性 ( 主 婦 )が 多 く その 人 を 支 える 人 は 個 人 的 なネットワークでの 誘 いを 受 け 活 動 趣 旨 に 賛 同 した 同 年 代 の 友 人 知 人 が 多 い 会 場 によっては 自 治 会 や 民 生 委 員 が 中 心 となり 運 営 している 会 場 もある 施 設 主 体 の 活 動 拠 点 会 場 では その 拠 点 スタッフが 中 心 となり 運 営 を 進 めるが 受 付 や 椅 子 の 準 備 や 片 付 け 等 参 加 者 自 身 も 運 営 に 参 加 するスタイルを 取 り 自 立 性 を 促 している (6) 会 場 施 設 自 主 グループの 活 動 は ほとんどの 地 区 で 自 治 会 施 設 の 集 会 室 を 会 場 としている 自 治 会 施 設 が 使 用 できない 地 域 では 自 宅 やマンションの 会 議 室 葬 祭 場 等 自 分 たちで 活 動 の 許 可 を 得 た 会 場 を 利 用 している 施 設 主 体 の 活 動 拠 点 会 場 は 商 店 街 の 空 き 店 舗 老 人 福 祉 センター 施 設 会 議 室 介 護 保 険 施 設 の 地 域 交 流 室 等 が 会 場 になっていることが 多 い 活 動 に 必 要 となる 設 備 は 椅 子 とテレビ DVDプレ ーヤーのみである 会 場 に 必 要 設 備 がない 場 合 はラジカセ 等 を 自 分 たちで 準 備 をして 音 楽 だけで 実 施 しているところもみられる 150

167 (7) 事 業 への 支 援 各 会 場 での 技 術 的 支 援 については 活 動 開 始 初 回 と2 回 目 に 体 操 実 技 指 導 と 体 力 測 定 を 行 うため 行 政 に 所 属 する 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 がアドバイザーとして 入 るようにしている また その 後 半 年 に1 回 活 動 状 況 確 認 と 体 操 実 施 方 法 の 確 認 に 入 り 取 組 みを 定 期 的 に 支 援 している 物 品 的 支 援 については 体 操 実 施 に 必 要 となる DVD や 重 錘 (じゅうすい)バン ド 等 の 物 品 のみ 行 政 から 貸 出 しを 行 っている その 他 活 動 においての 不 安 や 悩 みがある 場 合 には 地 域 の 実 情 に 合 わせ 電 話 等 で 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 がアドバイス( 助 言 )するようにしている その 他 行 政 以 外 の 支 援 については 各 会 場 にそ れぞれに 委 ねている 事 業 の 具 体 的 内 容 事 業 の 内 容 は 各 自 主 グループや 活 動 拠 点 施 設 に 委 ねているため 一 律 ではないが 一 例 を 以 下 に 示 す 10:00: 会 場 準 備 参 加 者 全 員 で 椅 子 等 の 準 備 をする 10:15:ラジオ 体 操 指 体 操 しぞ~かでん 伝 体 操 ( 椅 子 編 立 位 編 ) 健 口 体 操 参 加 者 の 状 態 像 により しぞ~かでん 伝 体 操 椅 子 編 だけを 行 う 会 場 もある 11:15: 終 了 解 散 体 操 等 を 終 了 し その 後 施 設 の 余 暇 活 動 へ 参 加 したり 休 憩 室 等 で 持 ち 寄 った 茶 菓 子 を 広 げ おしゃべりを 楽 しむ 利 用 者 もいる 事 業 の 経 過 (1) 事 業 に 取 り 組 んだきっかけ 平 成 18 年 度 の 介 護 保 険 法 の 改 正 に 伴 い 国 から 提 示 された 介 護 予 防 マニュアルを 基 本 とし 事 業 展 開 を 開 始 した また 同 時 に 介 護 予 防 事 業 を 市 内 各 地 で 継 続 的 に 取 り 組 める 環 境 整 備 を 進 めるため 高 齢 者 支 援 施 策 に 関 係 する 課 と 検 討 した その 検 討 過 程 において 誰 でも 簡 単 効 果 的 な 体 操 を 作 成 し 専 門 的 な 知 識 がなくとも DVD 等 を 媒 体 に 容 易 に 実 施 できる 共 通 プログラム( 指 体 操 筋 力 向 上 体 操 口 の 体 操 等 )を 様 々な 場 所 で 行 うことが 効 果 的 との 判 断 に 至 った そこで 既 に 介 護 予 防 効 果 が 見 られていた 高 知 市 の いきいき 百 歳 体 操 を 参 考 に 体 操 を 作 成 し 介 護 予 防 事 業 におけるプ ログラムの 統 一 を 図 り 運 動 器 機 能 向 上 事 業 内 で 実 施 して 地 域 へ 普 及 するとともに 地 域 での 活 動 拠 点 を 住 民 関 係 機 関 と 協 働 で 新 規 開 拓 を 始 めた (2) 事 業 のスタート 平 成 19 年 度 から 2 年 間 は 直 営 委 託 事 業 の 運 動 器 機 能 向 上 事 業 において 体 操 の 効 果 検 証 を 実 施 す る 共 に 体 操 とその 他 介 護 予 防 プログラム3 種 類 (マシントレーニング 有 酸 素 運 動 アクティビテ 151

168 ィ)での 身 体 機 能 心 身 機 能 の 改 善 状 況 を 確 認 し 地 域 での 効 率 的 な 介 護 予 防 事 業 展 開 についても 検 討 を 行 った その 結 果 有 酸 素 運 動 と 体 操 の 組 み 合 わせが 地 域 で 容 易 に 実 施 でき コストをあまりか けずに 心 身 機 能 の 改 善 を 図 れる 費 用 対 効 果 が 高 いスタイルであるとの 判 断 に 至 った また マシント レーニングによる 機 能 改 善 に 近 い 成 果 を 出 すために 重 錘 バンドによる 負 荷 が 必 要 であることが 認 識 され 広 域 的 に 事 業 を 進 めるための 手 法 が 固 まり 市 内 各 地 で 継 続 的 に 取 り 組 める 環 境 整 備 を 進 める ため 事 業 を 開 始 した (3) 全 市 展 開 に 向 けた 対 策 平 成 21 年 度 からの 2 年 間 は しぞ~かでん 伝 体 操 を 含 めた 介 護 予 防 プログラムの 市 民 への 幅 広 い 周 知 普 及 に 重 点 を 置 き それぞれの 各 種 活 動 プログラムの 中 に 自 主 的 に 体 操 を 取 り 入 れてもらえ るように 2 回 で1コースの 市 民 向 け 講 座 を 市 内 11 会 場 で 開 催 した 講 座 参 加 者 950 人 には 体 操 による 心 身 機 能 の 改 善 体 験 を 実 感 できるように 体 操 DVDを 配 布 し 3 カ 月 間 週 1 回 自 主 トレー ニングをしてもらい 講 座 前 後 の 身 体 機 能 評 価 で 客 観 的 に 改 善 を 認 知 できるよう 努 めた 平 成 22 年 度 には 静 岡 市 第 2 次 総 合 計 画 に 介 護 予 防 体 操 普 及 の 施 策 を 掲 載 し 一 般 市 民 向 けだけ ではなく 通 所 リハビリやデイサービスを 運 営 する 介 護 保 険 事 業 者 向 けにも 普 及 講 座 を 市 内 8 カ 所 で 開 催 し 30 事 業 所 250 人 の 参 加 を 得 た 平 成 22 年 度 半 ばからは 決 まった 会 場 での 普 及 講 座 は 取 りやめ 講 座 要 請 があった 地 域 に 出 向 いて の 地 域 出 張 型 に 方 向 転 換 し 介 護 予 防 プログラムに 興 味 をもったグループや 高 齢 者 の 生 きがいを 支 援 する 施 設 や 団 体 に 対 し 地 域 出 張 型 講 座 で 介 護 予 防 プログラムの 普 及 に 努 めるとともに 住 民 主 体 運 営 による 自 主 グループ 化 に 重 点 を 据 え 展 開 した 平 成 23 年 度 末 には 体 操 活 動 拠 点 しぞ~かでん 伝 体 操 フリースペース をモデル 的 に 設 置 し 施 設 スタッフが 中 心 となり 活 動 をスタートさせた 商 店 街 の 活 性 化 と 集 客 の 課 題 を 抱 えていた 静 岡 中 心 市 街 地 の 商 店 街 の 街 づくりを 管 轄 する 関 係 機 関 と 協 議 を 重 ね 商 店 街 の 一 角 が 開 放 され 実 現 した 平 成 23 年 度 末 開 始 当 初 は 月 延 べ 利 用 者 50 人 ( 月 4 回 開 催 )であったが 平 成 25 年 度 末 月 延 べ 利 用 者 200 人 になろうとしている また 集 客 数 の 増 加 と 共 に 併 設 されている 店 舗 での 売 り 上 げが 2 割 増 となっている 平 成 24 年 度 には 静 岡 市 全 域 での 介 護 予 防 への 取 組 みを 強 化 するため 高 齢 者 支 援 に 関 与 する 庁 内 関 係 課 10 課 への 協 議 を 行 い 双 方 の 目 的 が 効 率 的 に 達 成 できるよう 事 業 内 容 の 摺 合 せをし 協 働 で 事 業 展 開 を 行 った なお 多 くの 一 般 市 民 が 身 近 な 地 域 ですぐに 体 操 を 実 施 できるように 保 健 福 祉 センター 地 域 包 括 支 援 センター 社 会 福 祉 協 議 会 図 書 館 生 涯 学 習 センター 等 の 市 内 50 カ 所 で 体 操 DVD が 借 りら れるように 環 境 整 備 を 行 った 152

169 (4) 本 事 業 の 立 ち 上 げに 関 連 した 事 業 1 運 動 器 機 能 向 上 事 業 ( 二 次 予 防 事 業 ) 全 市 的 に 介 護 予 防 を 展 開 するため 市 が 民 間 の 介 護 保 険 事 業 所 等 に 委 託 し 運 動 を 中 心 とした 介 護 予 防 プログラムを 実 施 している 事 業 市 指 定 介 護 予 防 プログラム 指 体 操 しぞ~かでん 伝 体 操 健 口 体 操 と 事 業 所 独 自 プログラムを 組 み 合 わせた 内 容 を 週 1 回 全 13 回 3 カ 月 間 に わたる 教 室 形 式 で 実 施 するもの 教 室 終 了 後 心 身 機 能 の 改 善 を 体 験 した 参 加 者 が 友 人 と 共 に 自 主 グループ 等 につながり 活 動 を 継 続 しているケースも 見 られる また 同 事 業 の 参 加 者 は 地 域 でサポーターとして 体 操 をア ドバイスする 役 割 も 見 出 し 活 躍 している 2 地 域 出 張 型 講 座 しぞ~かでん 伝 体 操 を 市 内 に 広 く 普 及 周 知 させ 自 分 の 地 域 でもやってみたいと 思 う 人 を 新 たな 活 動 拠 点 や 自 主 グループにつなげていくための 事 業 実 際 に しぞ~かでん 伝 体 操 を 体 験 してもらい その 効 果 を 実 感 してもらうようにしている 平 成 22 年 度 は 市 内 6 会 場 実 人 数 200 人 平 成 年 度 は 50 会 場 実 人 数 1300 人 平 成 25 年 度 1 月 末 現 在 には 110 会 場 実 人 数 3,000 人 に 対 して 普 及 に 努 めた 今 後 の 方 向 性 課 題 (1) 今 後 の 方 向 性 自 主 グループ 活 動 拠 点 設 置 地 域 出 張 型 講 座 での 取 組 みに 関 しては 実 施 していく 予 定 である ただし 施 設 環 境 や 屋 外 等 での 活 動 に 対 応 できるように 立 位 で 実 施 できる 体 操 も 普 及 促 進 して いきたいと 考 えている 自 主 グループ 活 動 拠 点 施 設 数 は 人 口 規 模 をみるとまだ 充 実 したとは 言 えない 状 況 である そ のため 事 業 の 目 的 や 趣 旨 に 賛 同 してもらえるグループや 施 設 団 体 等 を 見 つけ 全 市 域 での 実 153

170 施 をめざしていきたいと 考 えている その 周 知 の 一 手 段 となる 地 域 出 張 型 講 座 の 未 実 施 地 区 が 存 在 する 今 後 も 全 市 域 での 実 施 を 目 指 して 自 治 会 や 社 会 福 祉 協 議 会 等 と 連 携 して 実 施 していきたいと 考 えている また 自 主 グルー プの 活 動 については グループ 同 士 の 情 報 交 換 会 や 年 一 度 のイベント 開 催 等 マンネリ 化 を 防 ぎ 各 グループの 活 動 が 継 続 できるように 関 係 機 関 と 連 携 して 進 めていく その 他 地 域 包 括 支 援 セ ンター 等 の 相 談 機 関 とのつながりを 強 化 し 地 域 での 見 守 り 体 制 の 構 築 を 目 指 していきたいと 考 えている さらには 介 護 予 防 プログラムの 質 を 維 持 するために サポーターや 介 護 予 防 インストラクタ ーを 養 成 し 新 規 自 主 グループや 活 動 拠 点 施 設 への 立 ち 上 げ 助 言 や 支 援 に 関 わりを 持 てるように 人 材 育 成 を 実 施 していきたいと 考 えている (2) 今 後 の 課 題 1 人 材 今 後 より 多 くの 市 民 が 関 心 を 寄 せてくれた 際 には 地 域 出 張 型 講 座 が 増 加 することが 予 測 さ れる また 現 時 点 でも 実 施 会 場 数 が 多 く 定 期 的 な 支 援 が 行 えない 等 マンパワー 不 足 となっ ている そのため サポーターや 介 護 予 防 インストラクター 養 成 等 の 人 材 育 成 システム 人 材 派 遣 システムを 構 築 していくことが 急 務 となっている 2 財 政 自 主 グループ 数 の 増 加 に 伴 い 体 操 実 施 マニュアルの 配 布 数 が 増 えることが 予 想 されるが 1 冊 33.5 円 程 度 のためそれほど 大 きい 負 担 ではない しかし 重 錘 バンド 数 の 貸 出 し 個 数 も 増 え ることが 予 測 されることから 予 算 確 保 が 必 要 と 考 えている それ 以 上 に 重 要 なのは 地 域 での 自 主 グループ 活 動 拠 点 を 支 援 する 介 護 予 防 インストラクター 等 の 人 材 を 有 償 無 償 のどちら で 派 遣 するのかの 検 討 とそれに 伴 う 予 算 確 保 が 必 要 となる 3 施 設 設 備 活 動 場 所 が 自 治 会 館 や 生 涯 学 習 センター 等 になることが 考 えられるため 新 規 活 動 場 所 等 の 検 討 や 協 力 要 請 が 必 要 となる 4 利 用 者 のアクセス 一 部 施 設 で 独 自 サービスとして 送 迎 を 実 施 しているところがあるが ほとんどの 施 設 において は 送 迎 を 実 施 していない 自 力 での 来 所 となっているため 地 理 的 な 条 件 から 活 動 へ 参 加 できな い 利 用 者 への 対 応 が 課 題 である 5その 他 活 動 拠 点 参 加 者 をいかに 身 近 な 地 域 で 自 主 グループ 化 事 業 に 取 り 組 めるように 促 していくこと が 課 題 である また 高 齢 者 に 対 して 庁 内 で 同 じ 取 組 みをしていることがあり 情 報 共 有 や 連 携 をして 方 向 性 の 統 一 や 事 業 効 率 化 をしていく 必 要 性 がある 154

171 他 の 市 町 村 へのアドバイス 行 政 主 導 ではなく 住 民 との 協 働 事 業 本 事 業 の 運 営 主 体 は 活 動 拠 点 施 設 のスタッフや 自 主 グループの 住 民 になるが 利 用 者 主 体 参 加 型 事 業 として 行 政 が 過 度 なサービスをしないようにしている 会 場 準 備 や 受 付 等 社 会 的 な 役 割 を 見 出 すことができるような 関 わりも 必 要 である また 自 主 グループの 場 合 は 行 政 の 過 加 入 が 住 民 の 力 を 削 いでしまうことが 考 えられる そ のため 行 政 側 は 後 方 支 援 できる 体 制 を 整 え 住 民 の 力 を 信 じ 待 つ 姿 勢 で 事 業 に 取 り 組 むことが 必 要 と 思 われる 住 民 と 現 場 で 話 し 合 いを 持 ち 行 政 主 導 ではなく 住 民 との 協 働 事 業 として 展 開 していくことが 必 要 と 思 われる 成 功 体 験 による 普 及 活 動 普 及 については 情 報 提 供 ではなく 体 験 し 心 身 機 能 等 の 改 善 等 成 功 体 験 できる 講 座 内 容 の 工 夫 が 必 要 と 思 われる 魅 力 あるプログラムの 必 要 性 基 本 となる 介 護 予 防 プログラムは 変 更 せず 各 施 設 で 行 われていた 事 業 とを 組 み 合 わせ 自 ら が 選 択 して 参 加 できる 機 会 を 設 けることで 継 続 的 に 参 加 を 促 すことが 可 能 となる そのためには 様 々な 活 動 プログラムの 一 つに 選 択 してもらえるように 魅 力 あるプログラムの 構 築 が 必 要 とな る また 専 門 家 しかできないプログラムではなく 住 民 が 主 体 的 に 取 り 組 める 取 り 組 みたく なるような 戦 略 が 必 要 である 半 年 に 一 回 程 度 は 体 力 測 定 会 等 の 客 観 的 な 効 果 判 定 を 実 施 することが 継 続 を 促 すことにつなが る 庁 内 関 係 課 / 関 連 機 関 との 連 携 人 口 規 模 が 大 きい 都 市 では 高 齢 者 支 援 に 関 わる 庁 内 関 係 課 や 関 連 機 関 が 多 く 存 在 する 目 指 す 方 向 性 は 同 じであることが 多 いため 事 業 内 容 の 摺 合 せを 行 うと 共 に 効 率 的 に 事 業 展 開 がで きるように 連 携 していくことが 必 要 と 思 われる また 基 本 軸 となる 介 護 予 防 プログラムの 構 築 により 同 じテーブルでの 話 し 合 いができ 関 連 事 業 のつなぎが 容 易 になってくることが 考 えられる そのため 地 域 の 実 情 を 様 々な 人 から 情 報 収 集 しながら 協 働 で 作 り 上 げていくことが 必 要 で その 取 組 みにより 行 政 と 地 域 が 足 並 みをそろ えて 活 動 することができるものと 考 えている 写 真 は 静 岡 市 の 承 諾 により 掲 載 155

172 滋 賀 県 栗 東 市 事 業 の 特 徴 アピールポイント 住 民 の 自 主 運 営 による 介 護 予 防 いきいき 百 歳 体 操 が 地 域 コミュニティの 再 生 活 性 化 にもつながっている 現 在 では 市 内 の 小 学 校 数 の 5.4 倍 に 相 当 する 49 団 体 に 活 動 が 普 及 している 地 域 で 5 人 以 上 のグループから やってみよう という 声 が 上 がったら 行 政 が 最 初 の 4 回 体 操 を 継 続 するコツ 等 を 支 援 し 体 操 に 使 うおもりを 3 カ 月 間 貸 し 出 す その 後 は 年 1 回 程 度 の 体 力 測 定 等 で 活 動 場 所 を 訪 問 し 継 続 支 援 している 初 年 度 に 体 操 用 のおもり( 市 民 への 貸 出 し 用 )を 購 入 したが 以 降 は 年 1 回 の 交 流 会 で 招 く 講 師 の 招 聘 費 用 や 消 耗 品 程 度 であり 低 額 の 予 算 で 事 業 を 継 続 している 自 治 体 の 概 要 人 口 66,396 人 高 齢 化 率 15.8% 平 成 25 年 3 月 末 時 点 一 号 被 保 険 者 数 10,861 人 要 介 護 認 定 率 14.3% 平 成 25 年 10 月 末 時 点 介 護 保 険 料 ( 第 5 期 ) 4,900 円 事 業 の 概 要 (1) 栗 東 市 いきいき 百 歳 体 操 事 業 とは 介 護 予 防 ( 筋 力 運 動 )をきっかけに 地 域 住 民 が 集 う 場 所 や 見 守 りの 場 をつくることを 目 的 として 自 治 会 老 人 クラブ 民 生 委 員 健 康 推 進 員 等 の 地 域 住 民 が 主 体 となって 実 施 する いきいき 百 歳 体 操 の 普 及 啓 発 や 実 践 を 支 援 している 利 用 者 の 年 齢 は 特 に 定 めず 市 民 全 体 を 対 象 とし ている (2) 事 業 の 広 がり 平 成 26 年 1 月 時 点 で 市 内 の 49 団 体 が 活 動 を 行 っている 体 操 に 参 加 したことがある 人 は 千 数 百 人 にのぼり 現 在 実 践 を 継 続 している 人 は 約 900 人 となっている 実 利 用 者 ( 継 続 者 のみ)の 対 高 齢 者 人 口 比 は 8.2% 程 度 である (3) 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 実 施 頻 度 規 模 団 体 によって 異 なるが 基 本 毎 週 1 回 の 頻 度 で 開 催 している 利 用 者 数 の 規 模 は 1 団 体 あたり 5~30 人 体 操 のみを 行 なっているところ では 1 時 間 程 度 他 にレクリエーションや 他 の 体 操 茶 話 会 を 行 っていると ころでは 1 時 間 半 ~2 時 間 実 施 している 156

173 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 身 近 な 地 域 で 行 うものとしているので 送 迎 は 行 っておらず 利 用 者 は 自 力 で 会 場 にアクセスしている 一 部 家 族 や 近 隣 の 人 が 車 椅 子 や 自 動 車 で 送 迎 し ているケースもある 利 用 者 負 担 は 団 体 によって 異 なり ほとんどのところは 無 料 だが 月 1 回 外 部 講 師 を 招 いているところや 自 治 会 規 約 で 会 館 使 用 料 や 光 熱 費 を 徴 収 され るところは 会 費 をとっている (4) 利 用 者 像 事 業 要 領 では 概 ね 65 歳 以 上 の 市 民 ( 要 介 護 認 定 の 有 無 は 問 わない)としているが 地 域 住 民 の 活 動 なので 実 質 年 齢 の 制 限 はない 実 際 の 参 加 者 の 75%を 女 性 が 占 めており 健 康 な 人 から 介 護 サ ービスが 必 要 な 人 まで 参 加 者 は 幅 広 い 認 知 症 の 人 も 参 加 している 急 性 疾 患 発 症 後 の 利 用 者 の 受 入 れについては 発 症 直 後 は 参 加 を 控 えるか 医 師 の 判 断 を 仰 ぐよう 伝 え 自 己 管 理 判 断 をしてもらっている 初 回 に 参 加 判 断 の 基 準 について 説 明 した 用 紙 を 渡 し 地 域 住 民 に 伝 えて いる 実 際 には 自 己 判 断 で 参 加 していることもある ようである 参 加 への 呼 びかけは 地 域 の 民 生 委 員 や 近 隣 の 人 同 士 での 声 かけで 行 われている 口 コミによる 他 地 域 への 広 がりも 出 ている (5) 事 業 運 営 の 担 い 手 歳 13% 85 歳 以 上 6% 歳 18% 60 歳 未 満 4% 歳 26% 歳 13% 歳 20% 各 団 体 の 運 営 のキーマンは 民 生 委 員 や 健 康 推 進 員 老 人 クラブの 役 員 が 多 く 自 治 会 の 福 祉 委 員 や 中 には 参 加 者 全 員 で 3 人 組 等 の 組 を 作 り 当 番 制 で 運 営 しているところもある 運 営 の 中 心 となる 民 生 委 員 や 健 康 推 進 員 は 主 に 50~60 歳 代 の 女 性 が 多 い 老 人 クラブの 役 員 は 主 に 70 歳 代 の 男 性 が 多 い サポーターの 養 成 は 行 っておらず 団 体 内 で 自 主 運 営 している なお 担 い 手 への 報 酬 はなく 無 償 である 運 営 の 担 い 手 となる 住 民 が 活 動 に 参 加 するきっかけとして 民 生 委 員 に 対 しては 市 全 体 の 民 生 委 員 学 区 長 会 で 事 業 の 概 要 効 果 を 紹 介 し 小 学 校 区 単 位 の 民 生 委 員 協 議 会 で 体 験 会 ができることを 伝 え た 希 望 のあったところに 後 日 体 験 会 を 開 催 した 健 康 推 進 員 には 年 度 当 初 の 総 会 で 概 要 と 効 果 について 10 分 程 度 で 紹 介 を 行 った 健 康 推 進 員 養 成 講 座 では 運 動 の 科 目 で 筋 力 運 動 の 意 義 効 果 実 践 例 として 市 の 取 組 みの いきいき 百 歳 体 操 を 理 解 してもらうようにしている 老 人 クラブには いきいき 百 歳 体 操 交 流 会 の 案 内 を 送 付 したり 市 内 の 会 員 が 多 く 集 まるイベン トで 簡 単 に 紹 介 したこともあるが 横 のつながりが 広 いため 口 コミの 影 響 が 一 番 大 きかった (6) 会 場 施 設 自 治 会 館 コミュニティセンターが 会 場 となる 場 合 が 多 く 必 要 となる 設 備 としては テレビと DVD プレーヤー 椅 子 のみである n=

174 (7) 事 業 へ 支 援 1 行 政 の 支 援 体 操 を 体 験 してみて 実 践 するかを 判 断 するという 地 域 のために 体 験 会 を 開 催 している 15 人 以 上 のグループが 2 週 1 回 以 上 33 カ 月 以 上 継 続 するという 条 件 が 揃 えば 市 が 体 操 に 使 うおもりや DVD ソフトの 貸 出 しを 行 っている なお おもりの 貸 出 しは 3 カ 月 間 DVD ソフト の 貸 出 しは 活 動 を 継 続 している 限 りとし 無 料 で 貸 し 出 している また 人 的 支 援 として 理 学 療 法 士 と 保 健 師 または 看 護 師 が 立 ち 上 げ 時 に 4 回 体 操 ごとに 効 果 やコツを 伝 達 したり 体 力 測 定 (3 種 目 )を 行 っている それ 以 降 は 基 本 年 1 回 程 度 の 頻 度 で 体 力 測 定 や 参 加 者 の 感 想 を 共 有 するために 市 職 員 が 訪 問 を 行 い 継 続 の 動 機 付 け 支 援 を 行 っている その 他 いきいき 百 歳 体 操 を 毎 週 行 う 場 合 に 限 り 公 共 施 設 (コミュニティセンター 等 )の 利 用 料 を 減 免 している 2 行 政 以 外 の 専 門 職 の 支 援 行 政 以 外 の 専 門 職 の 支 援 について 市 から 依 頼 することはないが 団 体 が 実 費 負 担 で 民 間 の 健 康 運 動 指 導 士 を 月 1 回 程 度 招 いたり 地 域 内 に 住 む 医 師 等 の 医 療 職 に 講 師 依 頼 する 団 体 もある 事 業 の 具 体 的 内 容 基 本 は 高 知 市 の いきいき 百 歳 体 操 を 40 分 行 い その 前 後 のコミュニケーションを 含 めて 全 部 で 1 時 間 程 度 の 実 施 が 多 い 1 時 間 という 手 軽 さがいいという 声 が 多 く 聞 かれている 中 には その 前 後 に 以 下 のような 取 組 みがプラスされているところもある ストレッチ 等 を 習 ったことがある 人 が DVD の 前 後 に 追 加 メニューを 行 う 体 操 終 了 後 毎 回 コーヒーを 出 して 茶 話 会 を 行 っている ラジオ 体 操 等 その 他 体 操 もやっている 地 域 に 住 む 専 門 職 種 ( 医 師 や 理 学 療 法 士 等 )から 5 分 程 度 の 話 を 年 数 回 してもらう 年 に1~2 回 食 事 会 を 開 催 する 事 業 の 内 容 は 各 地 域 に 委 ねているため 一 律 ではないが 一 例 を 以 下 に 示 す 09:30: 体 操 開 始 前 ( 受 付 会 場 準 備 ) 会 館 のカギ 開 け DVD イスの 準 備 この 間 住 民 同 士 はコミュニケーションをとっている 10:00: 体 操 開 始 DVD を 観 ながら いきいき 百 歳 体 操 実 施 10:45: 体 操 終 了 多 くの 会 場 では 片 付 けをして 解 散 するが 上 述 のように 茶 話 会 やラジオ 体 操 レクリエーシ ョン 等 をしているところもある 158

175 事 業 の 経 過 (1) 事 業 に 取 り 組 んだきっかけ 保 健 センターにあるトレーニングマシンを 使 った 二 次 予 防 事 業 は 教 室 終 了 後 の 自 主 グループ 活 動 もみられたが 教 室 自 体 の 参 加 者 が 少 ないことや 遠 方 であること 等 から 拡 がりはみられなかった また 一 次 予 防 事 業 として 地 域 住 民 を 主 体 とした 健 康 づくり 地 域 交 流 の 場 づくりを 目 的 に 地 域 運 動 教 室 を 実 施 していた これは 自 治 会 に 月 2 回 程 度 市 の 保 健 師 と 外 部 企 業 の 健 康 運 動 指 導 士 が 介 入 し 自 治 会 住 民 がその 後 も 継 続 できるような 支 援 を 行 っていたものである しかし DVD 等 の 媒 体 を 使 用 していなかったため 地 域 住 民 の 中 で 運 動 を 指 導 できる 人 が 育 たなければならなかっ たこと 教 室 の 終 了 後 は 月 1 回 程 度 しか 行 われていないこと 効 果 が 検 証 できていなかったことが 課 題 であった そこで 1 効 果 検 証 がなされており 2 住 民 への 視 覚 的 啓 発 ツール( 体 操 開 始 前 と 3 カ 月 後 の 歩 行 変 化 の 映 像 )があり 3 住 民 だけで 行 える 媒 体 ( 体 操 の DVD)もあるという 特 色 を 持 つ 高 知 市 の い きいき 百 歳 体 操 を 平 成 21 年 度 から 導 入 することとした (2) 事 業 のスタート 住 民 自 らが 取 り 組 む 意 思 決 定 をしなければ 継 続 的 な 活 動 は 難 しいと 考 えたので 決 して 行 政 から 市 民 に 対 して やってください と 言 わず 住 民 に 毎 週 自 分 たちでやってみよう と 思 ってもらえ るように 働 きかけるように 心 がけた 当 初 は 30 分 程 度 のパワーポイント 資 料 で 説 明 をしていたが 平 成 22 年 度 に 5 分 程 度 で 端 的 に 分 かりやすい 映 像 を 作 成 し それを 使 って 啓 発 を 行 った また 運 動 の 出 前 講 座 を 申 込 みに 来 る 各 種 団 体 の 長 にいきいき 百 歳 体 操 の PR を 行 った( 出 前 講 座 のメニューには 現 在 も 入 れていない) 平 成 20 年 12 月 小 学 校 区 老 人 クラブ 会 長 会 で 体 操 の 効 果 についてパワーポイントを 使 った 説 明 を 行 い 体 操 の 体 験 を 実 施 平 成 21 年 3 月 市 社 会 福 祉 協 議 会 主 催 のサロン 交 流 会 でサロン 役 員 に 紹 介 平 成 21 年 4 月 基 本 チェックリスト 送 付 時 にいきいき 百 歳 体 操 のチラシを 同 封 このような 啓 発 活 動 を 行 ない 平 成 21 年 5 月 より 3 団 体 で 活 動 がスタートした 平 成 21 年 度 末 には 実 践 団 体 の 取 組 みの 発 表 や 団 体 同 士 の 情 報 交 換 の 場 として 規 模 は 小 さいが いきいき 百 歳 体 操 交 流 会 を 開 催 した 交 流 会 については 未 実 践 の 老 人 クラブやサロンにも 案 内 を 送 付 し 実 践 団 体 の 取 組 み 発 表 や 意 見 交 換 を 通 して 実 践 団 体 の 継 続 動 機 付 けと 未 実 践 団 体 への 啓 発 を 行 った 平 成 22 年 度 からは 介 護 予 防 二 次 予 防 事 業 のうち 運 動 機 能 向 上 の 教 室 をトレーニングマシンを 使 ったものからいきいき 百 歳 体 操 へと 変 更 し 教 室 終 了 後 も 継 続 しやすくなる 環 境 を 整 えた 実 践 団 体 は 平 成 21 年 度 末 には 5 団 体 平 成 22 年 度 末 には 合 計 11 団 体 となった (3) 全 市 展 開 に 向 けた 対 策 1 啓 発 活 動 初 年 度 には 計 画 ほど 団 体 が 立 ち 上 がらなかったため 短 時 間 で 各 関 係 機 関 に PR できるよう 平 成 22 年 度 に 啓 発 用 DVD の 作 成 に 取 り 掛 かった 内 容 は 全 体 5 分 で 体 操 をしている 風 景 や 体 操 実 践 前 と 3 カ 月 後 の 歩 行 の 変 化 (2 事 例 ) 実 践 者 へのインタビュー(4 人 )で 構 成 した 平 成 23 年 度 以 降 は この DVD を 利 用 して 健 康 推 進 員 全 体 総 会 や 民 生 委 員 協 議 会 学 区 長 会 にて 短 159

176 時 間 で PR できるようになった 民 生 委 員 学 区 長 会 では 学 区 民 生 委 員 協 議 会 の 場 で 体 操 の 体 験 を 含 めた 紹 介 ができることを 伝 え 9 小 学 校 区 のうち 5 学 区 での 体 験 会 の 実 施 につながった 体 験 会 に 参 加 した 民 生 委 員 は 11 団 体 の 活 動 の 立 ち 上 げに 携 わった 平 成 24 年 度 の 民 生 委 員 協 議 会 学 区 長 会 では 活 動 を 実 践 し ている 民 生 委 員 によるプレゼンテーションもして もらった 平 成 24 年 度 には 平 成 の 実 践 団 体 の 写 真 を 載 せた 啓 発 用 ポスターを 作 製 し 市 内 全 自 治 会 の 掲 示 板 に 半 年 間 掲 示 されるよう 調 整 した なお 県 から 受 けた 支 援 としては 県 主 催 によ る 研 修 会 の 開 催 が 挙 げられる 研 修 会 では 他 自 治 体 の 保 健 師 により いきいき 百 歳 体 操 のプレゼ ンが 行 われた また 市 広 報 誌 に 掲 載 した 実 践 団 体 マップでは 実 践 地 域 名 を 小 学 校 区 ごとに 掲 載 し 近 隣 の 実 施 状 況 が 見 えるようにしている 2アクセスの 改 善 平 成 23 年 度 より 二 次 予 防 事 業 の 対 象 者 を 一 次 二 次 予 防 対 象 者 に 広 げ 同 じ 地 域 からの 参 加 者 がなるべく 集 うよう 開 催 場 所 も 小 学 校 区 単 位 にあるコミュニティセンターに 変 更 した 虚 弱 傾 向 にある 二 次 予 防 対 象 者 は 地 域 への 発 言 力 が 落 ちていることが 多 く 地 域 でいきいき 百 歳 体 操 ができればと 思 っても 自 分 たちが 中 心 となってはできず 地 域 の 役 員 に 負 担 をかけてしまうと の 思 いから 実 現 できないという 教 室 修 了 生 の 声 が 多 かった そこで 一 次 予 防 対 象 者 にも 対 象 を 拡 げたところ 地 域 の 民 生 委 員 や 健 康 推 進 員 の 参 加 もみられた また 自 治 会 の 役 員 等 に 発 言 で き 自 分 もその 手 伝 いができるような 人 が 参 加 したことで 教 室 終 了 後 の 活 動 の 立 ち 上 げにつな がりやすくなった なお 栗 東 市 では 公 の 施 設 の 利 用 には 利 用 料 が 必 要 だったが 他 部 署 と 協 議 し いきいき 百 歳 体 操 実 践 団 体 を 減 免 団 体 にした( 体 操 を 行 う 場 合 は 無 料 で 利 用 できる) 3 実 践 団 体 間 への 動 機 付 け いきいき 百 歳 体 操 交 流 会 を 年 に 1 回 開 催 し 各 団 体 より 工 夫 している 点 や 元 気 になった 人 の 体 験 報 告 等 を 発 表 する 機 会 を 設 けている また 実 践 団 体 に いきいき 百 歳 体 操 実 践 中 であるこ とを 自 治 会 内 外 に PR できるような 看 板 を 配 布 している 会 館 の 外 に 掲 示 することで 地 域 内 外 の 人 に 取 り 組 んでいることの PR することにつながるだけでなく 参 加 している 人 はステータス 感 を 感 じ 近 隣 へ 話 もしやすくなったりしている その 看 板 に 実 践 開 始 順 のナンバーも 入 れてお り 継 続 の 意 識 が 高 まっているようである 4 個 人 への 動 機 付 け 年 1 回 の 実 践 団 体 への 継 続 フォロー 時 には 体 力 測 定 だけでなく 参 加 者 から 効 果 や 感 想 を 話 してもらう 機 会 を 設 けている 市 職 員 ( 理 学 療 法 士 保 健 師 等 )が 担 当 しており 25 人 以 上 の 場 合 は 1 回 の 訪 問 が 2 時 間 以 内 になるよう 2 回 に 分 けて 対 応 している 効 果 や 感 想 を 話 してもらうことによって 話 す 本 人 も それを 聞 く 他 の 参 加 者 役 員 も 継 続 の 160

177 意 識 が 高 まる 体 力 測 定 の 結 果 が 良 くなっていたときはもちろん 思 わしくなかった 場 合 の 声 か けも 配 慮 し 継 続 の 意 義 を 伝 えている 個 人 への 継 続 動 機 付 けとして 1 回 の 運 動 量 を 歩 行 に 換 算 して 約 2kmとし 100 回 行 なうと 琵 琶 湖 一 周 ( 約 200km)に 相 当 する 個 人 出 席 記 録 票 を 全 員 に 配 布 している この 取 組 みは 自 身 が 行 なっていることへの 自 信 と 継 続 の 目 標 につながっている こうした 働 きかけの 結 果 実 施 団 体 数 は 平 成 23 年 度 末 には 23 団 体 平 成 24 年 度 末 には 43 団 体 平 成 26 年 1 月 には 合 計 49 団 体 となった 当 初 老 人 クラブに 対 して 啓 発 活 動 を 行 った 際 には 行 政 からの 補 助 金 がないことや 新 会 員 が 少 ないことによる 役 員 の 高 齢 化 で 毎 週 行 うこと への 負 担 感 があり 予 想 に 反 しあまり 反 応 はよくなかった しかし 市 内 で 拡 がってくると 口 コミで 良 さを 聞 き 取 組 み 始 めるところが 出 てきた (4) 本 事 業 の 立 ち 上 げに 関 連 した 事 業 1 地 域 運 動 教 室 平 成 19~20 年 度 まで 一 次 予 防 事 業 として 地 域 住 民 を 主 体 とした 健 康 づくり 地 域 交 流 の 場 づくりを 目 的 に 地 域 運 動 教 室 を 実 施 していた 自 治 会 に 月 2 回 程 度 市 の 保 健 師 と 外 部 企 業 の 健 康 運 動 指 導 士 が 介 入 し 自 治 会 員 を 対 象 に 実 施 終 了 後 は 地 域 サロン 立 ち 上 げにつなげてい た 今 後 の 方 向 性 課 題 (1) 今 後 の 方 向 性 実 践 団 体 数 の 伸 びが 小 さくなっているので 今 までと 違 う 仕 掛 けを 検 討 していきたい また 既 に 実 践 している 団 体 の 新 規 参 加 者 を 増 やすために 各 団 体 と 一 緒 に 工 夫 を 検 討 することも 必 要 である (2) 今 後 の 課 題 1 人 材 スタートして 約 5 年 が 経 ち 地 域 の 担 い 手 が 交 代 するところも 出 てきている 栗 東 市 はサポー ター 制 度 ではなく 基 本 DVD 操 作 と 会 館 管 理 のみで 運 営 しているため 世 代 交 代 しても 団 体 の なかでうまく 引 き 継 がれている 今 後 は 担 い 手 よりも 参 加 者 が 減 少 することへの 対 策 が 必 要 である 2 財 政 当 初 より 実 践 団 体 への 補 助 金 やおもりの 支 給 は 行 っていないため 平 成 25 年 度 予 算 は 10 万 円 未 満 ( 職 員 人 件 費 は 除 く)であり 財 政 面 での 課 題 は 特 にない 3 施 設 設 備 自 治 会 館 によっては 畳 の 上 にイスを 置 いてはいけない 地 域 もある 絨 毯 を 敷 く 等 の 方 法 を 提 案 するが ( 設 備 だけの 問 題 ではないが) 実 践 に 結 びつかない 4 利 用 者 のアクセス 少 数 であるが 公 共 の 施 設 で 行 っている 団 体 の 参 加 者 は 疾 病 や 加 齢 により 自 力 で 通 うことが できなくなるケースもある 161

178 5 地 域 に 馴 染 みにくい 住 民 への 仕 掛 け 高 齢 者 の 活 動 交 流 の 一 つとしていきいき 百 歳 体 操 を 行 っているが 地 域 に 馴 染 めない 住 民 も いるため そうした 人 たちが 社 会 参 加 活 動 できる 仕 掛 けも 必 要 である 特 に 60 歳 代 にターゲ ットを 絞 ったものを 検 討 していきたい 他 の 市 町 村 へのアドバイス 住 民 主 体 住 民 が 主 体 的 に 取 り 組 むために 市 職 員 から 絶 対 に やってください とは 言 わないようにしてい る 市 職 員 の 役 割 は やってみよう できそうだ と 思 えるような 動 機 付 けを 行 い 困 っている 団 体 を 支 援 することである 啓 発 活 動 の 最 後 には このように 効 果 がある 体 操 です みなさんがやっ てみようと 思 われたら 長 寿 福 祉 課 に 連 絡 をください と 言 って 終 わるようにしている 継 続 性 への 配 慮 専 門 的 知 識 や 指 導 力 を 持 つ 人 がいないとできない と 市 民 に 思 わせないことが 重 要 と 考 える そ のため あとを 継 ぐ 地 域 の 人 がやりにくくならないための 配 慮 として 体 験 会 や 立 ち 上 げ 当 初 の 支 援 時 に 楽 しませすぎたり 体 操 の 中 身 に 細 かい 内 容 を 求 めたりしないようにしている 気 軽 に 相 談 できる 関 係 構 築 栗 東 市 はサポーターを 養 成 していないので 団 体 の 代 表 が 運 営 等 で 悩 みをもったとき その 窓 口 と なるのが 市 職 員 であることが 多 い 訪 問 時 等 に 困 ったことがあったら 何 でも 話 しを 聞 く 体 制 がある ことを 伝 え( 何 でも 要 望 をきくわけではないが) 市 側 からも 年 1 回 の 訪 問 日 の 調 整 時 や 市 役 所 等 で 見 かけたときに 近 況 を 聞 くなどしている そのような 中 で 例 えば 運 営 で 困 っている 場 合 は 他 団 体 の 情 報 を 提 供 をしたり 地 域 住 民 に 啓 発 するため 回 覧 用 のチラシや 地 域 の 情 報 ( 高 齢 化 率 要 介 護 者 の 数 二 次 予 防 対 象 者 の 率 等 )が 欲 しいという 相 談 があった 場 合 は 資 料 を 作 成 したりしている 写 真 は 栗 東 市 の 承 諾 により 掲 載 162

179 大 阪 府 大 東 市 事 業 の 特 徴 アピールポイント 虚 弱 高 齢 者 と 元 気 高 齢 者 が 一 緒 に 活 動 することで 地 域 の 見 守 りの 目 が 育 っている 体 操 の 参 加 者 が 周 囲 の 虚 弱 高 齢 者 を 呼 び 込 んで みんなが 元 気 になっている 自 治 体 の 概 要 人 口 125,150 人 高 齢 化 率 22.6% 平 成 25 年 3 月 末 時 点 一 号 被 保 険 者 数 29,064 人 要 介 護 認 定 率 17.2% 平 成 25 年 10 月 末 時 点 介 護 保 険 料 ( 第 5 期 ) 4,980 円 事 業 の 概 要 (1) 大 東 元 気 でまっせ 体 操 とは 自 治 会 老 人 クラブ 校 区 福 祉 委 員 会 自 主 グループ 等 の 地 域 団 体 が 担 い 手 となり 市 内 在 住 の 高 齢 者 を 集 め 大 東 市 オリジナルの 大 東 元 気 でまっせ 体 操 健 口 体 操 等 を 実 施 している 地 域 主 体 の 介 護 予 防 の 拠 点 をつくることは 高 齢 者 の 活 動 性 を 高 め 虚 弱 化 を 防 止 することにつながっている (2) 事 業 の 広 がり 現 在 市 内 で 活 動 している 団 体 は 108 団 体 月 3 回 以 上 の 開 催 が 88 団 体 月 2 回 以 下 の 開 催 が 20 団 体 で 実 利 用 者 数 としては 1,981 人 ( 市 内 の 高 齢 者 人 口 の 約 7%に 相 当 )に 上 っている (3) 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 実 施 頻 度 月 2~3 回 午 前 もしくは 午 後 の 2~3 時 間 で 開 催 されている 規 模 会 場 ごとの 利 用 者 数 は 10~40 人 程 度 利 用 者 アクセス 会 場 への 移 動 手 段 は 徒 歩 歩 行 器 自 転 車 車 椅 子 で 送 迎 は 行 っていない 利 用 者 負 担 参 加 に 伴 う 利 用 者 の 負 担 はない (4) 利 用 者 像 事 業 の 要 綱 は 特 に 定 めておらず 誰 が 利 用 者 となるかは 会 場 ごとに 異 なっている 老 人 クラブ 主 催 の 会 場 は クラブ 会 員 限 定 のところもあるし 自 治 会 主 催 は 自 治 会 員 限 定 のところもある しかし 団 体 会 員 に 限 定 をしているものの 数 人 であれば 会 員 外 の 参 加 も 受 け 入 れている 団 体 のほうが 多 い ほとんどの 会 場 で 利 用 者 の 年 齢 要 介 護 認 定 等 の 要 件 はない そのため 利 用 者 の 中 には 認 知 症 の 人 が 参 加 している 場 合 もあるし 片 麻 痺 のある 人 骨 折 後 や 難 病 の 人 が 参 加 している 会 場 もある 平 均 年 齢 は 70 歳 代 後 半 であり 男 女 比 率 は 1 対 9 で 女 性 のほうが 圧 倒 的 に 多 い 利 用 者 の 状 態 像 で みると 元 気 高 齢 者 から 要 介 護 5 の 人 まで 幅 広 く 含 まれているが 二 次 予 防 対 象 者 が 65%にのぼっ ている 中 には デイサービスと 併 用 している 人 やデイサービスをやめて 地 域 の 体 操 に 参 加 している 人 もいる 特 に 要 支 援 者 には 地 域 包 括 支 援 センターが 積 極 的 に 大 東 元 気 でまっせ 体 操 への 参 加 を 163

180 勧 奨 していることから 要 支 援 の 参 加 者 増 につながっている (5) 事 業 運 営 の 担 い 手 事 業 運 営 の 担 い 手 は 市 が 主 催 する 介 護 予 防 サポーター 養 成 講 座 修 了 者 が 中 心 で その 他 体 操 に 参 加 していてサポーターに 勧 誘 され 利 用 者 側 から 担 い 手 になった 人 もいる また 各 団 体 の 運 営 スタッ フは 介 護 予 防 サポーターだけではなく 老 人 クラブの 会 長 や 福 祉 委 員 会 会 長 等 がおり それらの 人 た ちがリーダーを 担 うこともある 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 利 用 者 は 70 歳 代 後 半 であったが 事 業 の 担 い 手 は 若 干 若 い 70 歳 代 前 半 で 男 女 比 は 利 用 者 と 同 じ 9 割 が 女 性 である また 元 気 高 齢 者 から 虚 弱 高 齢 者 まで 幅 広 い 人 が 担 い 手 として 活 動 している (6) 会 場 施 設 特 別 な 設 備 は 不 要 であるため 自 治 会 館 公 民 館 集 会 所 市 の 老 人 センター 老 人 憩 の 家 保 健 センター 総 合 福 祉 センター ふれあいデイハウス(ミニデイ) 公 園 等 地 域 に 身 近 な 場 所 が 会 場 と なっている (7) 事 業 への 支 援 1 行 政 による 支 援 行 政 が 各 団 体 の 活 動 に 対 して 資 金 的 支 援 をすることはないが 大 東 元 気 でまっせ 体 操 を 開 催 している 自 治 会 館 公 民 館 には 介 護 予 防 拠 点 整 備 事 業 としてバリアフリー 化 の 改 修 費 の 助 成 があ る それ 以 外 には 高 齢 者 10 人 以 上 で 新 たに 月 3 回 以 上 の 開 催 をすることを 決 めた 団 体 に 対 し 市 がスタート 応 援 事 業 として 大 東 元 気 でまっせ 体 操 のビデオや DVD 血 圧 測 定 結 果 を 記 載 で きる 出 席 簿 と 血 圧 計 を 無 料 で 提 供 するとともに 体 力 測 定 を 実 施 したり 運 動 指 導 員 を 3 回 派 遣 している また 新 規 立 ち 上 げ 会 場 ではなくとも 各 会 場 とも 年 2 回 体 力 測 定 を 行 うが その 結 果 を 返 却 するタイミングで 市 職 員 が 各 団 体 の 様 子 を 見 に 行 くようにしている その 際 出 席 簿 を 回 収 し 新 規 参 加 者 や 脱 落 者 の 把 握 ならびに 参 加 率 の 把 握 を 行 っている 加 えて 活 動 や 参 加 者 に 何 か 困 りごとがないかの 相 談 にのるようにしている 相 談 内 容 ( 体 操 の 参 加 者 に 認 知 症 の 疑 いの 人 が いる 体 操 の 参 加 者 が 増 えて 会 場 に 入 りきらなくなった 体 操 の 参 加 者 が 減 ってきた 等 )によっ ては 地 域 包 括 支 援 センターとともに リー ダーやサポーターとの 会 合 を 持 って 課 題 解 決 への 支 援 を 行 っている 特 に 同 じ 体 操 で はついていけない 障 害 や 痛 みを 持 つ 参 加 者 の 体 操 のアレンジや 配 慮 については 市 の 理 学 療 法 士 がアドバイスのために 活 動 現 場 に 行 くようにしている さらに 活 動 が 半 年 以 上 継 続 した 団 体 に は 市 で 年 2 回 の 体 力 測 定 25 項 目 チェッ クリスト 年 1 回 の 口 腔 機 能 評 価 を 行 ってい る 164 体 力 測 定 + 25 項 目 チ ェ ッ ク リ ス ト 地 域 の 介 護 予 防 活 動 グループ ( 大 東 元 気 でまっせ 体 操 + 健 口 体 操 ) ス タ ー ト 応 援 < 新 規 立 ち 上 げからの 流 れ> 半 年 間 半 年 間 体 力 測 定 + 口 腔 機 能 評 価 + 25 項 目 チ ェ ッ ク リ ス ト 派 遣 型 介 護 予 防 講 座 体 力 測 定 + 25 項 目 チ ェ ッ ク リ ス ト 半 年 間 か リ ら ー 結 ダ 果 ー 返 さ 却 ん

181 これらとは 別 途 年 3~5 回 コースの 派 遣 型 介 護 予 防 講 座 ( 運 動 栄 養 口 腔 認 知 症 のリス クに 対 する 実 技 と 講 話 )を 開 催 し 講 師 として 運 動 指 導 員 栄 養 士 歯 科 衛 生 士 を 派 遣 している なお 体 操 参 加 者 のうち 90 歳 以 上 の 人 には 毎 年 市 長 から ご 長 寿 賞 の 授 与 がある また 5 年 経 過 グループには ますますお 元 気 で 賞 の 授 与 と 副 賞 としてレクリエーション 器 具 やヨガ マット 重 錘 バンド 等 を 提 供 している 2 行 政 以 外 の 専 門 職 の 支 援 地 域 包 括 支 援 センターやコミュニティーソーシャルワーカー( 大 阪 府 全 体 で 中 学 校 区 に 1 人 配 置 されている 全 年 齢 を 対 象 とした 相 談 員 )が 体 操 参 加 者 の 相 談 を 受 け 付 けている さらに 体 操 脱 落 者 に 対 して 本 来 はリーダーが 脱 落 の 理 由 を 確 認 することになっているが その 確 認 が 難 し いケース 等 については 地 域 包 括 支 援 センターが 自 宅 訪 問 をしてフォロー 等 を 実 施 している( 他 グループの 紹 介 介 護 認 定 申 請 等 ) また 地 域 包 括 支 援 センターは いきいき 介 護 予 防 相 談 会 として 自 治 会 館 等 で 地 域 の 高 齢 者 を 対 象 によもやま 相 談 健 康 相 談 体 力 測 定 口 腔 の 講 話 栄 養 の 講 話 等 を 組 み 合 わせた 相 談 会 を 開 催 している 体 力 測 定 の 結 果 の 説 明 の 際 に 大 東 元 気 でまっせ 体 操 を 体 験 してもらい 体 操 グループの 新 規 立 ち 上 げにつながっている 地 域 もある 事 業 の 具 体 的 内 容 事 業 の 内 容 は 各 実 施 団 体 で 異 なるが 一 例 を 以 下 に 示 す 09:00:リーダーが 開 錠 サポーターや 参 加 者 が 次 々と 集 まる 椅 子 の 用 意 や DVD の 設 定 等 会 場 設 営 自 動 血 圧 計 で 血 圧 測 定 その 結 果 を 受 付 簿 に 記 載 09:30:リーダー 挨 拶 大 東 元 気 でまっせ 体 操 座 位 バージョン 約 20 分 健 口 体 操 約 15 分 大 東 元 気 でまっせ 体 操 立 位 バージョン 約 20 分 レクリエーション 約 30 分 お 茶 とお 菓 子 で 交 流 会 約 60 分 椅 子 の 片 付 け 等 会 場 設 営 撤 収 12:00 頃 終 了 事 業 の 経 過 (1) 軽 度 介 護 認 定 者 の 割 合 の 増 加 大 東 市 が 本 事 業 に 取 り 組 んだ 最 も 大 きな 要 因 は 介 護 認 定 の 軽 度 者 の 伸 び 高 かったことである 健 康 大 東 21 の 健 康 意 識 への 調 査 で 高 齢 者 の 半 分 以 上 が 運 動 不 足 を 認 識 しているものの 定 期 的 な 運 動 をしている 者 は 3 割 程 度 に 留 まっていることが 明 らかになった 平 成 18 年 度 から 開 始 される 地 域 支 援 事 業 介 護 予 防 事 業 では ハイリスクアプローチが 中 心 の 構 想 であったが ポピュレーションアプロ ーチとして 新 たなハイリスク 者 の 発 生 予 防 と ハイリスクアプローチとしての 介 護 予 防 教 室 の 卒 業 者 165

182 の 受 け 皿 を 作 るため 身 近 な 場 所 で 気 軽 に 仲 間 と 一 緒 に 運 動 できる 場 所 をつくることで 町 ぐるみ の 介 護 予 防 を 進 めようと 考 えた (2) 事 業 のスタート 町 ぐるみでの 介 護 予 防 を 進 めるにあたり 住 民 にとってなじみやすい 各 種 のツール 作 成 を 行 った まず 作 成 したのが 住 民 に 介 護 予 防 を 理 解 してもらうための 30 分 程 度 のパワーポイント みん なで 考 えよう 介 護 予 防 ~ 今 からでも 遅 くはない!!みんなでやればできる!! 元 気 で 自 分 たちでつ くる さらに 75 歳 以 上 の 高 齢 者 向 けラジオ 体 操 をコンセプトとした 市 のオリジナル 健 康 体 操 元 気 でまっせ 体 操 を 開 発 し ビデオ DVD カセットテープ CD MDを 作 成 した 平 成 17 年 度 に 民 生 委 員 校 区 福 祉 委 員 老 人 クラブ 生 涯 学 習 関 係 団 体 に 呼 びかけ 合 わせて 100 人 ほどの 既 存 団 体 の 役 員 たちにパワーポイントを 用 いてプレゼン 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 体 験 をしてもらった 後 に 各 団 体 の 混 合 メンバーでグループワーク 自 分 たちの 地 域 で 団 体 でどん なことができるか を 行 った 以 降 市 の 老 人 クラブ 連 合 会 の 理 事 会 ( 単 位 老 人 クラブ 会 長 が 集 合 する 会 議 )でパワーポイントを 用 いて 介 護 予 防 の 説 明 をし 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 体 験 をしてもらった その 後 各 単 位 老 人 クラブの 行 事 等 で 同 様 の 出 前 講 座 を 開 催 させてもらった 同 じ 手 法 で 校 区 福 祉 委 員 会 等 ざまざまな 既 存 団 体 の 行 事 で 出 前 講 座 をし 介 護 予 防 と 大 東 元 気 で まっせ 体 操 の 普 及 を 行 った プレゼン 用 のパワーポイントには 大 東 市 の 高 齢 者 の 増 え 方 と 介 護 認 定 率 の 増 え 方 介 護 保 険 料 の 増 え 方 等 実 際 の 数 字 を 盛 り 込 み 不 活 発 な 生 活 をしていると 陥 るリスク それを 予 防 するための 具 体 的 な 行 動 としての 大 東 元 気 でまっせ 体 操 を 紹 介 し その 場 で 体 験 してもらうようにした その 後 地 域 で 体 操 を 継 続 したい 人 の 希 望 を 聞 き 団 体 や 地 域 の 役 員 にその 状 況 を 見 てもらい 継 続 希 望 の 団 体 への 市 のサービスとして 体 操 DVDの 提 供 や 運 動 指 導 員 の 派 遣 があることを 伝 えるようにし た 出 前 講 座 以 外 には 地 域 で 体 力 測 定 会 を 開 催 し その 後 の 結 果 説 明 の 時 に 高 齢 者 に 必 要 な 運 動 と その 方 法 として 大 東 元 気 でまっせ 体 操 を 体 験 してもらうこともあった 動 機 づけの 際 には や ってください 等 お 願 いする 言 葉 は 使 わない あくまでも 主 体 は 住 民 であるため 住 民 や 団 体 に や りたい と 思 ってもらうところから 始 めるようにした (3) 全 市 展 開 に 向 けた 対 策 体 操 の 拠 点 を 増 やすには イベントや 広 報 誌 等 を 活 用 した その 際 マスコミの 効 果 も 大 きいもの であった 現 在 年 に1 回 大 東 元 気 でまっせ 体 操 を 開 催 している 全 団 体 に 呼 びかけ リーダーだけでは なく 体 操 参 加 者 も 含 めて 参 加 できる 元 気 でまっせ 交 流 会 を 開 催 している そこにまだ 体 操 の 拠 点 がない 地 域 の 老 人 クラブや 自 治 会 の 役 員 等 を 招 待 し 体 操 に 参 加 する ことで 元 気 になった 人 の 話 や 地 域 で 体 操 をやっている ことでどのように 地 域 が 活 性 化 したかといった 報 告 を きいてもらうようにしている なお 交 流 会 については 当 初 リーダーのみの 集 まりとしてはじめたが 平 成 19 年 度 からは 体 操 参 加 者 全 員 に 対 象 を 拡 大 し 初 回 を 元 166

183 気 でまっせまつり として 大 々 的 に 開 催 した 広 報 紙 には 介 護 予 防 のことや 大 東 元 気 でまっ せ 体 操 の 記 事 を 掲 載 している どの 地 区 のどこで 体 操 を 開 催 しているかの 一 覧 や 地 図 を 掲 載 すること で やっていない 地 域 が 一 目 で 分 かるようにして やっていない 地 域 を 刺 激 することができている また 団 体 の 役 員 会 で 大 東 元 気 でまっせ 体 操 を 開 催 している 団 体 からの 報 告 をしてもらうこと で やっていない 団 体 を 刺 激 するようにした さらに 地 域 の 回 覧 板 用 のチラシや 掲 示 板 用 のポスターを 作 成 し 地 域 団 体 に 利 用 してもらい 広 く 活 動 を 広 報 することで 参 加 者 を 増 やすように 努 めている 地 域 包 括 支 援 センターへの 委 託 により 介 護 予 防 相 談 会 を 自 治 会 館 等 で 開 催 し 栄 養 相 談 や 体 力 測 定 高 齢 者 の 起 こりやすいリスクの 話 をす ることになっている その 際 に 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 体 験 や 紹 介 を 行 うこともしている (4) 関 連 事 業 1 介 護 予 防 サポーター 養 成 講 座 住 民 主 体 の 介 護 予 防 活 動 の 要 として 介 護 予 防 サポーターを 養 成 している 介 護 予 防 サポーター 養 成 講 座 の 広 報 は 自 分 自 身 の 健 康 づくりや 若 さづくりとして あくまでも 自 分 向 けの 講 座 として 広 報 してきた 最 初 から サポーターになる という 人 材 は もともと 地 域 で 何 らかの 役 割 を 担 っている 人 がほとんどで それ 以 上 の 人 数 を 増 やすには 限 界 がある そのため 先 ずは 自 分 自 身 のための 講 座 として 受 講 を 開 始 してもらい 講 座 の 後 半 から より 元 気 に 若 々しい 生 活 を 送 る ためには 社 会 貢 献 が 一 番! と 社 会 活 動 をしている 人 としていない 人 の 10 年 後 の ADL 自 立 度 や 生 存 率 などのデータを 提 示 し それなら 介 護 予 防 サポーターをやろう という 気 になっても うらう 工 夫 をしてきた また 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 活 動 が 各 地 に 広 まってからは サポー ター 養 成 講 座 の 内 容 に 近 所 の 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 現 場 のリポートや 地 域 のサポーター との 交 流 を 組 み 入 れ サポーターになった 人 が 地 域 の 活 動 に 参 加 しやすいしくみにしていった また 養 成 講 座 では 先 輩 サポーターに 講 師 となってもらい サポーターをしてよかったことな どを 話 してもらった この 時 のサポーターはリーダーとしてバリバリ 型 のサポーターから 90 歳 近 くの 虚 弱 高 齢 者 でもサポーターとして みんなのモデルになっているヨボヨボ 型 毎 回 椅 子 だ けは 出 して 楽 しく 参 加 していますというお 手 伝 い 型 など 様 々なパターンのサポーターに 来 て もらった これが あぁ これくらいなら 自 分 もサポーターになれる という 受 講 者 の 自 信 づく りにつながっている 広 報 誌 での 広 報 を 見 て 参 加 する 受 講 者 の 数 が 減 ってきてからは 地 域 で 体 操 を 始 めたいけどサポーターがいないという 地 区 に 対 し その 地 区 の 自 治 会 館 などに 周 辺 の 住 民 に 集 まってもらい そこで 養 成 講 座 を 開 催 し そのまま 地 域 の 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 継 続 グループとなるしくみに 変 更 している 167

184 < 介 護 予 防 サポーター 養 成 講 座 > 2 介 護 予 防 サポーターステップアップ 講 座 介 護 予 防 サポーターのモチベーションアップのために 年 4 回 開 催 している ステップアップ 講 座 は 体 操 の 復 習 や 新 たな 情 報 発 信 を 行 い サポーターの 意 識 向 上 の 機 会 となっている 小 学 校 区 ごとにグループワークを 行 っているため 当 初 は セラピストにもっと 来 てほしい とか 新 しい 体 操 を 作 ってほしい など 要 望 ばかりが 出 てきていた しかし 回 を 重 ねるごとに 体 操 を 楽 しく 継 続 するためには とか 体 操 から 脱 落 者 を 出 さないために といった 体 操 参 加 者 のこ とを 自 分 たちで 話 し 合 う 場 となり 次 第 に 体 操 に 参 加 していない 人 にどうやって 参 加 してもら うか 男 性 の 参 加 者 を 増 やすために など 体 操 に 来 ていない 地 域 の 高 齢 者 にも 意 識 が 向 かうよ うになってきている また 活 動 を 継 続 する 中 で 活 動 グループによって いろいろな 工 夫 や 困 りごとへの 対 応 をしており それ をサポーターの 前 で 報 告 してもらうことで 他 の 活 動 グループにも 工 夫 が 広 まっている 例 としては 認 知 症 の 参 加 者 への 配 慮 として 靴 や 上 着 を 間 違 わないよ うにクリップで 番 号 をつけるや 新 しい 参 加 者 が 来 た ときには 気 後 れしないように 全 員 が 新 人 となった つもりで 自 己 紹 介 から 始 めることなどがある さらに 活 動 グループで 体 操 以 外 のレクリエーシ ョンもバラエティに 富 んでおり それを 他 のグループにも 紹 介 する 場 にもなっている サポータ ーが 他 の 活 動 グループに 教 えにいくことや 共 通 のレクリエーションで 活 動 グループ 同 士 の 大 会 にもつながっている 168

185 今 後 の 方 向 性 課 題 (1) 今 後 の 方 向 性 商 工 会 議 所 と 連 携 し 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 参 加 者 は 割 安 になるような 協 力 店 をつくること で 新 たな 団 体 や 参 加 者 を 増 やす 予 定 である (2) 今 後 の 課 題 1 人 材 当 初 は 大 東 元 気 でまっせ 体 操 の 拠 点 づくりに 一 緒 に 取 り 組 んでいた 地 域 包 括 支 援 センター の 業 務 量 の 増 大 のために 拠 点 づくりの 活 動 が 少 なくなってきている また 職 員 の 異 動 などの 影 響 で 地 域 包 括 支 援 センターの 地 域 づくりへの 意 識 も 低 下 してきている 2 施 設 設 備 自 主 地 域 の 公 民 館 の 利 用 状 況 が 活 発 である 地 域 では 会 場 の 確 保 が 困 難 になってきている 3その 他 体 操 の 拠 点 は 市 内 全 域 にできてはいるが 地 域 によって 拠 点 数 に 差 が 生 まれている 拠 点 数 の 少 ない 地 域 は 民 生 委 員 と 校 区 福 祉 委 員 がうまく 連 携 できない 等 さまざまな 問 題 を 抱 えている 出 前 講 座 の 開 催 についてだけは 繰 り 返 し 依 頼 はあるものの 体 操 の 継 続 には 至 らない 出 前 講 座 の 開 催 すら 難 しい 地 域 も 存 在 する 体 操 の 普 及 を 開 始 して 平 成 26 年 度 で 10 年 目 に 入 り 体 操 の 拠 点 数 の 増 え 方 が 鈍 っている 他 の 市 町 村 へのアドバイス あくまでも 主 体 は 住 民 地 域 へのアプローチの 際 に やってください 一 緒 にやりましょう は 禁 句 である あくまでも 主 体 は 住 民 であり この 2 つの 禁 句 を 使 った 時 点 で 住 民 から 主 体 は 行 政 ととらえられてし まう 最 後 まで 継 続 できないことは 最 初 からやらない 行 政 がやれることは 最 初 から 提 示 する 自 主 化 に 向 けて 行 政 の 意 向 を 小 出 しにすることは 住 民 の 不 信 感 につながってしまうので 留 意 しなけ ればならない 写 真 は 大 東 市 の 承 諾 により 掲 載 169

186 大 阪 府 島 本 町 事 業 の 特 徴 アピールポイント 高 知 市 が 先 駆 的 に 行 っていた いきいき 百 歳 体 操 や その 地 域 展 開 をそのまま 活 用 することで 普 及 啓 発 から 地 域 展 開 サポーター 育 成 が 円 滑 に 短 期 間 で 進 んだ 一 次 予 防 二 次 予 防 を 一 体 として 取 り 組 んでいること 介 護 予 防 の 対 象 は 地 域 に 住 む 人 であり 住 民 の 間 で 分 け 隔 てなく 介 護 予 防 に 取 り 組 むことができる 地 域 包 括 支 援 センターと 保 健 分 野 の 保 健 師 が 協 働 している また 地 域 内 病 院 のセラピ スト( 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 )も 協 働 している 自 治 体 の 概 要 人 口 30,908 人 高 齢 化 率 22.6% 平 成 25 年 3 月 末 時 点 一 号 被 保 険 者 数 7,166 人 要 介 護 認 定 率 15.7% 平 成 25 年 10 月 末 時 点 介 護 保 険 料 ( 第 5 期 ) 4,500 円 事 業 の 概 要 (1)いきいき 百 歳 体 操 かみかみ 百 歳 体 操 とは 高 知 市 の いきいき 百 歳 体 操 かみかみ 百 歳 体 操 その 地 域 展 開 方 法 をそのまま 活 用 してい る いきいき 百 歳 体 操 は 高 知 市 が 作 成 した 筋 力 づくり 運 動 である 0~2 kgまで 10 段 階 に 負 荷 を 増 やすことのできるおもりを 手 首 足 首 につ けて 運 動 を 行 う 運 動 効 果 のある 週 1~2 回 拠 点 に 集 まって 体 操 する おもり( 負 荷 ) 調 整 は 自 己 管 理 で 行 う 体 操 だけを 行 っているところもあ れば 体 操 の 前 に 歌 を 歌 ったり 年 に 数 回 お 茶 会 をしたりするところもある 体 操 を 行 っていることは 同 じであるが それ 以 外 はそれぞれの 地 域 によ る 体 操 時 間 は 約 45 分 である かみかみ 百 歳 体 操 は 高 知 市 が 作 成 した 口 腔 機 能 向 上 の 運 動 である いきいき 百 歳 体 操 を 行 っ ていることを 前 提 に 行 う 体 操 時 間 は 約 15 分 である いきいき 百 歳 体 操 かみかみ 百 歳 体 操 共 に 対 象 者 は 主 に 高 齢 者 であるが 特 に 何 も 制 限 はな い 住 民 が 自 分 たちの 意 志 で 拠 点 を 立 ち 上 げる 住 民 主 体 で 行 っており 住 民 が 日 常 的 に 運 営 し 継 続 している (2) 事 業 の 広 がり 町 内 35 カ 所 (うち かみかみ 百 歳 体 操 も 実 施 しているのは 32 カ 所 )で 実 施 ( 平 成 26 年 2 月 時 点 ) 住 民 主 体 で 行 っているため 正 確 な 参 加 者 数 は 把 握 していない 年 に 1 回 地 域 参 加 者 に 実 施 す るアンケートの 回 答 者 数 は 358 人 ( 平 成 25 年 7 月 時 点 )である この 回 答 からみると 高 齢 者 人 170

187 口 の 4.7% 後 期 高 齢 者 人 口 の 7.2%が 体 操 に 参 加 している (3) 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 実 施 頻 度 規 模 利 用 者 アクセス 利 用 者 負 担 (4) 利 用 者 像 どの 拠 点 も 運 動 として 効 果 のある 週 1~2 回 の 頻 度 で 実 施 している 時 間 帯 も 拠 点 により 様 々であるが 午 前 中 のところが 多 い 利 用 者 数 が 5~6 人 の 拠 点 から 40 人 近 い 拠 点 もある 利 用 者 は 徒 歩 歩 行 器 自 転 車 等 自 分 で 行 ける 範 囲 の 会 場 に 参 加 してい る 利 用 者 負 担 の 有 無 については 拠 点 ごとに 異 なる 利 用 要 件 のない 拠 点 がほとんどである 自 治 会 の 集 会 所 を 拠 点 にしているところ 等 では 自 治 会 会 員 であること 等 が 要 件 となっているところもある アンケート 結 果 を 見 ると 地 域 参 加 者 の 平 均 年 齢 は 76 歳 で 75~79 歳 の 参 加 者 が 多 い 性 別 は 男 性 が 約 15% 女 性 が 約 85%である 要 介 護 認 定 を 受 けている 人 が 約 16%いる そのうち 要 支 援 1 2の 人 が 多 いが 要 介 護 3の 人 も 参 加 している 若 年 の 難 病 の 人 も 参 加 している 元 気 な 人 も 参 加 している 近 所 の 人 が 誘 ったり 利 用 者 の 広 がりは 口 コミがほとんどである リハビリ 的 なことがしたい 運 動 がしたい 転 居 してきたばかりなので 近 所 とのつながりが 欲 しい 等 の 相 談 があった 時 に 地 域 包 括 支 援 センターから 紹 介 することもある また 町 内 にある 病 院 の 理 学 療 法 士 等 が 入 院 患 者 や 外 来 通 院 患 者 に 対 していきいき 百 歳 体 操 を 紹 介 することもある なお 認 知 症 の 利 用 者 も 受 け 入 れている 曜 日 が 分 からなくなり 参 加 しにくくなる 人 もいるが 他 の 参 加 者 が 何 気 ない 声 かけをする 等 できる 範 囲 で 対 応 している ゆるやかな 見 守 りができている 脳 卒 中 等 の 急 性 期 疾 患 発 症 後 の 利 用 者 も 受 け 入 れている 本 人 が 会 場 まで 行 くことができれば 参 加 可 能 であり 閉 じこもり 予 防 にもなっている また 町 内 にある 病 院 の 理 学 療 法 士 等 が 作 成 する い きいき 百 歳 体 操 連 絡 票 ( 以 下 連 絡 票 とする) も 活 用 しており 退 院 時 等 に 理 学 療 法 士 等 から 本 人 に 説 明 し 連 絡 票 により 地 域 包 括 支 援 センターに 連 絡 が 入 り 地 域 包 括 支 援 センターから 地 域 に 事 前 連 絡 することもある 必 要 で 担 当 : 受 付 島 本 町 いきいき 百 歳 体 操 連 絡 票 平 成 年 月 日 患 者 氏 名 : 男 女 合 併 症 ( 医 学 情 報 ) 生 年 月 日 :M T S H 年 月 日 ( 歳 ) 心 疾 患 呼 吸 器 疾 患 診 断 名 : 高 血 圧 消 化 器 疾 障 害 名 : 患 不 整 脈 腎 尿 系 疾 要 支 援 1 2 患 要 介 護 貧 血 肝 疾 患 居 宅 事 業 所 糖 尿 病 備 考 機 能 障 害 意 識 障 害 精 神 障 害 失 行 失 認 言 語 障 害 嚥 下 障 害 視 覚 聴 覚 障 害 家 族 構 成 病 院 から 地 域 へ ~ 連 携 ~ 病 院 PT 利 用 上 の 利 点 利 用 者 への 説 明 利 用 者 本 人 家 族 友 人 現 病 歴 治 療 経 過 対 象 者 ( 入 院 患 者 外 来 患 者 ) 拠 点 : 地 域 入 院 中 からの 関 わり 体 操 の 説 明 体 操 するにあ たっての 注 意 事 項 連 絡 票 作 成 対 象 者 に 説 明 地 域 包 括 に 連 絡 連 絡 紹 介 指 導 地 域 包 括 保 健 師 連 絡 票 禁 忌 事 項 禁 忌 肢 位 いきいき 百 歳 体 操 上 の 留 意 点 運 動 能 力 項 目 自 立 度 備 考 立 位 自 立 見 守 り 一 部 介 助 階 段 昇 降 自 立 見 守 り 一 部 介 助 屋 外 歩 行 自 立 見 守 り 一 部 介 助 外 出 頻 度 5~4 回 3~1 回 ( 回 数 / 週 ) 1~2 回 0 回 患 者 さんの 連 絡 先 会 場 名 住 所 : 参 加 時 期 TEL: 目 標 会 場 までの 移 動 手 段 保 健 士 の 介 入 内 容 説 明 連 絡 その 他 171

188 あれば 初 回 同 行 し 本 人 も 参 加 しやすく 地 域 も 受 け 入 れやすいようにしている (5) 事 業 運 営 の 担 い 手 住 民 が 運 営 している 地 域 の 代 表 となっている 人 やサポーターの 年 齢 は 幅 広 いが 参 加 者 同 様 に 後 期 高 齢 者 が 多 い 性 別 は 女 性 が 多 い 老 人 クラブや 自 治 会 の 役 員 をしていたり サポーター 講 座 を 受 けた 人 が 多 い 地 域 のために 何 かや りたいという 思 いがきっかけになっていることが 多 いが ここの 集 会 所 で 体 操 したい と 近 所 の 人 がサポーターを 説 得 した 場 合 もある 必 ずしもサポーターがいなければならない 訳 ではない (6) 会 場 施 設 自 治 会 集 会 所 マンション 集 会 所 公 民 館 等 が 会 場 になっている 中 学 校 のコミュニティールーム でも 行 っている 特 別 な 設 備 は 必 要 ないが 椅 子 が 必 要 ビデオデッキや DVD プレーヤーがあるほ うがよいが 無 ければ CD 等 の 音 楽 だけでもできている (7) 事 業 への 支 援 1 行 政 の 支 援 財 政 面 については 会 場 費 報 酬 等 資 金 的 な 支 援 はしていない 事 故 発 生 時 には 町 が 加 入 して いる 住 民 活 動 保 険 ( 町 独 自 財 源 であり この 活 動 に 限 らない)を 適 用 する いきいき 百 歳 体 操 サ ポーターの 希 望 者 にはボランティア 活 動 保 険 に 町 が 費 用 負 担 ( 地 域 支 援 事 業 費 )して 加 入 しても らっている 人 材 面 について いきいき 百 歳 体 操 をはじめたい と 声 があがった 際 には( 拠 点 が 立 ち 上 がる 時 ) 運 動 として 効 果 のある 週 1~2 回 継 続 することを 条 件 に 最 初 の4 回 地 域 包 括 支 援 センタ ー 保 健 担 当 課 の 地 区 担 当 保 健 師 が 一 緒 に 拠 点 に 出 向 き 体 操 の 意 味 方 法 等 を 説 明 する 技 術 支 援 を 行 う また 年 数 が 経 過 しても 効 果 的 な 体 操 が 継 続 できるように おさらい 月 間 と 称 し 年 2 回 地 域 包 括 支 援 センターと 地 区 担 当 保 健 師 が 地 域 展 開 拠 点 をまわり 体 操 のおさらいを 行 って いる 体 操 に 必 要 なビデオ 等 の 媒 体 とおもりに ついては 無 料 貸 出 しを 行 っている(おもりバ ンドは 既 製 品 の 他 町 内 の 知 的 障 害 者 授 産 施 設 に 安 価 で 作 ってもらっている) 2 行 政 以 外 の 専 門 職 の 支 援 町 内 の 病 院 の 理 学 療 法 士 等 にも いきいき 百 歳 体 操 を 軸 とした 介 護 予 防 の 取 組 みを 理 解 してもらい 参 加 者 の 体 操 技 術 の 向 上 モ チベーションアップを 目 的 に おさらい 月 間 に 一 緒 に 地 域 にまわってもらっている 理 学 療 法 士 等 は 体 操 のより 良 いやり 方 痛 みや 疾 患 のある 人 へのアドバイス 等 を 担 っている おさらい 月 間 の 効 果 的 な 方 法 評 価 方 法 や 結 果 の 分 析 等 地 域 包 括 支 援 センターや 保 健 師 に 対 するアドバイスもしてもらう また 退 院 時 に いきいき 百 歳 体 操 に 参 加 したほうが 良 いと 判 断 した 場 合 には 本 人 の 目 標 や 体 操 を 行 う 際 の 注 意 点 等 を 記 載 した 連 絡 票 を 理 学 療 法 士 等 が 作 成 し 地 域 包 括 支 援 センターに 連 絡 172

189 が 入 るようになっている 事 業 の 具 体 的 内 容 いきいき 百 歳 体 操 は 利 用 者 が 週 1~2 回 拠 点 ( 集 会 所 等 )に 集 まってビデオに 合 わせ て 体 操 を 実 施 する 体 操 の 時 間 は 準 備 体 操 筋 力 運 動 整 理 体 操 まで 含 めて 30~45 分 程 度 である 手 首 や 足 首 におもりバンドをつけて 運 動 を 行 う 200g ずつ 負 荷 を 調 節 することができ るので その 人 の 体 力 に 合 ったトレーニング が 可 能 である かみかみ 百 歳 体 操 は いきいき 百 歳 体 操 を 行 っていることを 前 提 に 実 施 している 体 操 の 時 間 は 約 15 分 である いきいき 百 歳 体 操 と 合 わせて 約 1 時 間 となる 体 操 だけをしている 拠 点 もあれば 体 操 の 他 に 歌 を 歌 ったり お 茶 を 飲 んでおしゃべり をしたり 時 にお 楽 しみ 会 ( 花 見 や 新 年 会 等 ) を 行 う 拠 点 もある 会 場 の 設 営 ( 椅 子 の 準 備 ) ビデオ 操 作 片 付 けまで 住 民 が 自 分 たちで 行 っている なお おもりとビデオ(DVD)については 包 括 が 貸 出 しているが それぞれの 拠 点 で 住 民 が 管 理 している 事 業 の 経 過 (1) 介 護 予 防 に 向 けた 住 民 参 加 型 事 業 の 構 想 介 護 予 防 にどう 取 り 組 んだらよいのか 従 来 のままの 事 業 展 開 で 効 果 があるのか と 悩 んでいた 時 に 当 時 の 管 轄 保 健 所 長 に 相 談 したところ 介 護 予 防 に 先 駆 的 に 取 り 組 み 地 域 での 展 開 も 進 んでい る 高 知 市 の いきいき 百 歳 体 操 を 紹 介 され 当 時 介 護 保 険 高 齢 福 祉 担 当 課 障 害 福 祉 担 当 課 保 健 担 当 課 の 保 健 師 が 高 知 市 を 視 察 することになり その 取 組 みを 学 ぶ 機 会 を 得 た 高 知 市 の 住 民 の い きいき 百 歳 体 操 は 良 いよ 足 が 良 くなった 元 気 になった 等 の 声 を 聞 いて 効 果 を 目 の 当 たりにし 既 に 効 果 検 証 されている 体 操 を 自 らも 体 験 したことで 体 操 効 果 が 間 違 いないことは 確 信 できた そ れにより いきいき 百 歳 体 操 は 効 果 がある 島 本 町 でも 取 り 組 みたい と 思 い 取 組 みを 開 始 した (2) 事 業 のスタート 島 本 町 では 体 操 を 独 自 に 開 発 するためのスタッフや 費 用 時 間 もなかったので 高 知 市 での いきい き 百 歳 体 操 をそのまま 活 用 することとした 地 域 展 開 の 方 法 ( 週 1~2 回 継 続 することを 条 件 に 最 初 の4 回 技 術 支 援 を 行 い その 後 は 住 民 が 自 分 たちで 継 続 する) サポーター 育 成 方 法 についても 同 様 である 173

190 当 初 から 一 次 予 防 と 二 次 予 防 ( 当 時 は 特 定 高 齢 者 )を 一 体 として 行 うことを 決 め 住 民 主 体 の 活 動 とし それを 大 事 にして 取 り 組 んでいった そして マンパワーの 確 保 地 域 とのつながりを 考 え 当 初 から 地 域 包 括 支 援 センターと 保 健 担 当 課 の 保 健 師 が 協 働 して 取 り 組 むこととした いきいき 百 歳 体 操 を 軸 に 介 護 予 防 に 取 り 組 むことを 職 員 間 の 共 通 理 解 とするため 視 察 後 すぐに 報 告 会 を 行 った また 管 轄 保 健 所 主 催 で 高 知 市 職 員 ( 保 健 師 理 学 療 法 士 )を 講 師 に 管 理 職 を 含 め た 部 内 職 員 を 対 象 とした 研 修 会 も 行 い 取 組 みにあたってのリスク 管 理 等 の 疑 問 点 を 解 消 し 今 後 の 展 開 スケジュールを 検 討 した また 町 長 へ 直 接 説 明 するとともに 地 域 に 身 近 で 核 となる 関 係 機 関 である 社 会 福 祉 協 議 会 民 生 委 員 児 童 委 員 協 議 会 医 師 会 へ 説 明 を 行 い 住 民 への 普 及 啓 発 をスムーズに 行 っていく 準 備 を 整 えた いきいき 百 歳 体 操 の 効 果 と 地 域 展 開 のすばらしさを 島 本 町 の 住 民 にも 知 らせたい という 思 いから まずは 普 及 啓 発 に 力 を 入 れ 地 域 展 開 の 足 がかりを 作 った 地 域 展 開 に 必 要 なデータ 等 は 当 初 は 高 知 市 のデータを 使 用 させてもらった 高 知 市 の 取 組 みをそのまま 活 用 したこと 住 民 主 体 の 活 動 として 取 組 んだこと 地 域 包 括 支 援 セン ターと 保 健 担 当 課 の 保 健 師 が 協 働 したこと それらにより 短 期 間 で 成 功 することができた (3) 全 町 展 開 に 向 けた 対 策 介 護 予 防 の 取 組 みを 島 本 町 元 気 高 齢 者 拡 大 大 作 戦 として いきいき 百 歳 体 操 の 普 及 啓 発 い きいき 百 歳 体 操 サポーター 育 成 講 座 いきいき 百 歳 応 援 講 座 いきいき 百 歳 体 操 地 域 展 開 ~ 誰 もが できる 場 所 での 展 開 ~という4つ 柱 を 立 てた 老 人 クラブ 健 康 教 育 等 住 民 が 集 まる 機 会 があれば 地 域 に 出 向 き テーマが 何 であれ 島 本 町 の 高 齢 者 の 現 状 介 護 予 防 の 必 要 性 い きいき 百 歳 体 操 の 効 果 を 説 明 し 体 操 を 体 験 してもらった とにかく 普 及 啓 発 に 励 み それ が 進 むうちに 体 操 の 説 明 をして 欲 しい 等 の 依 頼 も 出 てくるようになり 町 全 体 に 浸 透 してい った 地 域 展 開 については 高 齢 者 が10~15 分 歩 けば 拠 点 があるようにと 取 組 みを 開 始 して3 年 後 の 拠 点 数 目 標 値 を 設 定 した 地 域 展 開 が 広 がってからは 地 域 のモチベーションが 維 持 できるように 毎 年 地 域 拠 点 の 参 加 者 が 一 堂 に 会 する 交 流 大 会 を 実 施 している いきいき 百 歳 体 操 の 地 域 展 開 がある 程 度 進 んでから 新 たな 仕 掛 けとして かみかみ 百 歳 体 操 を 導 入 した また おさらい 月 間 と 称 して 毎 年 2 回 (いきいき 百 歳 体 操 で1 回 かみかみ 百 歳 体 操 で1 回 ) 地 域 展 開 の 拠 点 をまわり 様 子 確 認 として 体 操 のおさらいと 参 加 者 アンケート 身 体 機 能 評 価 (いき いき 百 歳 体 操 では Timed Up&Go かみかみ 百 歳 体 操 では 反 復 唾 液 嚥 下 テスト)を 行 っている さ らに スタッフとして 町 内 の 病 院 の 理 学 療 法 士 等 とも 協 働 し より 効 果 的 に 体 操 が 継 続 できるように している (4) 本 事 業 の 立 ち 上 げに 関 連 した 事 業 取 組 み 始 めの 頃 に 応 援 講 座 を 一 定 期 間 開 催 した 対 象 は 要 介 護 認 定 に 関 わらず 地 域 包 括 支 援 セ 174

191 ンターや 保 健 師 が 今 までの 活 動 で 知 り 得 た 虚 弱 な 人 や 脳 卒 中 後 遺 症 者 特 定 高 齢 者 候 補 者 ( 当 時 の 言 い 方 で) 等 とした この 講 座 の 目 的 は 島 本 町 でのデータ 取 得 サポーターの 実 践 の 場 拠 点 の 開 拓 であり 地 域 展 開 が 進 んだので 開 催 したのは3クールで 現 在 は 実 施 していない 今 後 の 方 向 性 課 題 (1) 今 後 の 方 向 性 いきいき 百 歳 体 操 を 軸 に 介 護 予 防 を 取 り 組 むこと 介 護 予 防 をまちづくりとして 取 り 組 むという 方 向 性 住 民 主 体 を 応 援 する 姿 勢 を 持 ち 続 けることも 変 えない 各 小 学 校 区 に 複 数 の 拠 点 ( 会 場 )を 高 齢 者 が 歩 いて10~15 分 で 行 くことができるところに 拠 点 があるように という 目 標 値 は 達 成 した が さらに 拠 点 が 増 える 仕 掛 けが 必 要 である 活 動 の 評 価 は 要 介 護 認 定 の 認 定 率 や 地 域 参 加 者 へのアンケート 結 果 を 見 ているが それらを 継 続 して 見 ていく 必 要 がある 内 容 的 には 今 までどおりで 地 域 のモチベーション 維 持 地 域 からの 声 を 受 け 不 安 があればその 解 消 を 行 っていくこととしている 皆 毎 週 参 加 しているの? 頻 度 (H25.7) 時 々 8% まれ 2% 毎 回 90% n=358 <アンケート 結 果 の 一 例 ( 平 成 25 年 7 月 )> 回 答 者 数 358 人 いきいき 百 歳 体 操 に 参 加 して から 良 い 変 化 のあった 部 分 人 椅 子 からの 立 ち 上 がり 93 階 段 の 昇 り 降 り 64 膝 の 痛 み 56 布 団 からの 起 き 上 がり 46 腰 の 痛 み 39 室 内 の 歩 行 28 屋 外 歩 行 (15 分 くらい) 25 肩 の 痛 み 22 (2) 今 後 の 課 題 1 人 材 地 域 包 括 支 援 センターの 職 員 と 保 健 担 当 課 の 保 健 師 が 協 働 しており マンパワーの 確 保 のため にも 今 後 もその 体 制 が 必 要 である 2 財 政 大 きな 費 用 がかかるものではないので 財 政 面 での 課 題 は 特 にない 175