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1 保 医 発 第 2 号 平 成 2 6 年 1 2 月 2 2 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 ( 公 印 省 略 ) 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 ( 公 印 省 略 ) 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について 等 の 一 部 改 正 について 児 童 福 祉 法 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 26 年 法 律 第 47 号 ) 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 ( 平 成 26 年 法 律 第 50 号 ) 及 び 健 康 保 険 法 施 行 令 等 の 一 部 を 改 正 する 政 令 ( 平 成 26 年 政 令 第 365 号 )( 以 下 改 正 法 等 という )が 公 布 され いずれも 平 成 27 年 1 月 1 日 から 施 行 されるところである これに 伴 い 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について ( 昭 和 51 年 8 月 7 日 保 険 発 第 82 号 ) 及 び 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 等 の 記 載 要 領 について ( 平 成 18 年 3 月 30 日 保 医 発 第 号 )の 一 部 を 別 紙 1 及 び2のとおり 改 正 し 平 成 27 年 1 月 1 日 から 適 用 することとする なお 改 正 法 等 の 概 要 及 び 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について 等 の 主 な 改 正 内 容 等 は 下 記 のとおりであるので その 取 扱 いに 遺 漏 のないよう 関 係 者 に 周 知 徹 底 を 図 られたい 記 1 改 正 法 等 の 概 要 ( 平 成 27 年 1 月 1 日 施 行 ) (1) 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 児 童 等 に 対 する 医 療 費 助 成 については 現 在 児 童 福 祉 法 に 基 づく 補 助 事 業 ( 小 児 慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 )として 実 施 しているが 今 般 の 改 正 により 義

2 務 的 経 費 化 するものであること ( 児 童 福 祉 法 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ) (2) 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 費 助 成 については 現 在 予 算 事 業 ( 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 ) として 実 施 しているが 今 般 の 法 制 化 により スモン 等 の 一 部 の 疾 患 を 除 き 法 定 給 付 化 す るものであること ( 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 ) (3)70 歳 未 満 の 被 保 険 者 等 に 係 る 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 算 定 基 準 額 )について 負 担 能 力 に 応 じた 負 担 を 求 める 観 点 から 今 般 の 改 正 により 算 定 基 準 額 をきめ 細 かく 設 定 ( 現 行 の3 段 階 の 所 得 区 分 が5 段 階 に 細 分 化 )するもの( 別 添 1 参 照 )であること ( 健 康 保 険 法 施 行 令 等 の 一 部 を 改 正 する 政 令 ) 2 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について 等 の 主 な 改 正 内 容 (1) 特 記 事 項 欄 への 記 載 について 70 歳 未 満 における 高 額 療 養 費 に 係 る 所 得 区 分 の 細 分 化 に 伴 う 限 度 額 適 用 認 定 証 等 が 提 示 され 当 該 認 定 証 等 に 所 得 区 分 の 記 載 (ア~オ)がある 場 合 には それぞれの 所 得 区 分 に 応 じ 特 記 事 項 欄 に 26 区 ア 27 区 イ 28 区 ウ 29 区 エ 30 区 オ を 記 載 するこ ととすること ( 医 科 歯 科 調 剤 訪 問 看 護 全 てを 対 象 とする ) また 難 病 法 による 特 定 医 療 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 に 係 る 公 費 負 担 医 療 において 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 に 該 当 した 場 合 には 所 得 区 分 に 応 じ 特 記 事 項 欄 に 31 多 ア 32 多 イ 33 多 ウ 34 多 エ 35 多 オ を 記 載 することとすること なお 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 対 象 は 入 院 のみであるため 医 科 歯 科 の 入 院 外 の 診 療 報 酬 明 細 書 調 剤 報 酬 明 細 書 及 び 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 に 記 載 する 必 要 はない (2) 法 別 番 号 及 び 制 度 の 略 称 表 について ア 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 児 童 等 に 対 する 医 療 費 助 成 の 義 務 的 経 費 化 に 伴 い 区 分 が 児 童 福 祉 法 による 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 と 変 更 すること イ 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 による 特 定 医 療 費 の 法 別 番 号 を 54 とする こと 3 受 給 者 証 等 に 所 得 区 分 が 記 入 されるまでの 間 の 取 扱 いについて( 別 添 2 参 照 ) 難 病 法 による 特 定 医 療 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 の 受 給 者 証 等 について 高 額 療 養 費 の 見 直 しにより 変 更 された 後 の 医 療 保 険 の 所 得 区 分 が 記 載 された 当 該 受 給 者 証 等 の 更 新 が 平 成 27 年 1 月 1 日 ( 改 正 法 等 の 施 行 日 )よりも 遅 れる 場 合 別 添 2のような 取 扱 いとする なお この 取 扱 いは 平 成 27 年 12 月 31 日 まで 適 用 されること

3 レセプトの 記 載 方 法 の 変 更 について 別 添 1 70 歳 未 満 における 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 の 細 分 化 ( 平 成 27 年 1 月 1 日 施 行 )に 伴 うレセプト 特 記 事 項 欄 の 記 載 平 成 26 年 12 月 診 療 分 以 前 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 以 外 上 位 所 得 者 一 般 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 17 上 位 18 一 般 19 低 所 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 上 位 所 得 者 一 般 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 22 多 上 23 多 一 24 多 低 1 今 般 の 改 正 は 高 額 療 養 費 について 負 担 能 力 に 応 じた 負 担 を 求 める 観 点 から 70 歳 未 満 の 所 得 区 分 を 細 分 化 し 自 己 負 担 限 度 額 をきめ 細 かく 設 定 するもの 2 前 1に 伴 い 新 たに 特 記 事 項 26 ~ 35 を 追 加 なお 当 該 特 記 事 項 は 平 成 27 年 1 月 診 療 分 以 降 に 使 用 するものとし 平 成 26 年 12 月 診 療 分 以 前 は 従 前 の 特 記 事 項 を 使 用 平 成 27 年 1 月 診 療 分 以 降 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 以 外 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~ 79 万 円 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~ 50 万 円 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 26 区 ア 27 区 イ 28 区 ウ 29 区 エ 30 区 オ 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~ 79 万 円 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~ 50 万 円 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 31 多 ア 32 多 イ 33 多 ウ 34 多 エ 35 多 オ 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 等 に 係 る 公 費 負 担 医 療 ( 入 院 に 限 る )の 自 院 における 高 額 療 養 費 の 支 給 が 直 近 12か 月 間 において4 月 目 以 上 である 場 合

4 平 成 27 年 1 月 ~12 月 までの 医 療 機 関 における 難 病 法 による 特 定 医 療 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 の 受 給 者 証 の 提 示 パターンとレセプトの 取 扱 いについて 所 得 区 分 の 受 給 者 証 への 反 映 ができている 場 合 別 添 2 反 映 後 の 受 給 者 証 提 示 パターン レセプトの 特 記 事 項 欄 への 記 載 と 取 扱 い 受 給 者 証 の 所 得 区 分 に 応 じた 記 載 とする 所 得 区 分 の 受 給 者 証 への 反 映 ができていない 場 合 提 示 パターン 反 映 前 の 受 給 者 証 ( 受 給 者 証 に 所 得 区 分 の 記 載 がないもの)のみ 反 映 前 の 受 給 者 証 + 3 割 ( 現 役 並 み 所 得 者 の 記 載 がある 高 齢 受 給 者 証 等 ) 反 映 前 の 受 給 者 証 + 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 レセプトの 特 記 事 項 欄 への 記 載 と 取 扱 い 特 記 事 項 へは 記 載 しない 現 役 並 み として 記 載 する 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 に 応 じ た 記 載 とする 本 取 扱 いは 平 成 26 年 12 月 19 日 健 疾 発 1219 第 1 号 厚 生 労 働 省 健 康 局 疾 病 対 策 課 長 通 知 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 に 基 づく 特 定 医 療 に 係 る 高 額 療 養 費 の 支 給 に 係 る 事 務 の 当 面 の 取 扱 いについて 及 び 平 成 26 年 12 月 19 日 雇 児 母 発 第 1219 第 1 号 厚 生 労 働 省 雇 用 均 等 児 童 家 庭 局 母 子 保 健 課 長 通 知 児 童 福 祉 法 に 基 づく 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 に 係 る 高 額 療 養 費 の 支 給 に 係 る 事 務 の 当 面 の 取 扱 いについて に 基 づく 内 容 であること

5 別 紙 1 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について ( 昭 和 51 年 8 月 7 日 保 険 発 第 82 号 ) の 一 部 改 正 について 1 別 紙 1のⅡの 第 3の2の(13)の 表 中 17 から 19 及 び 22 を 次 のように 改 める コ ー ド 略 号 内 容 17 上 位 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に あっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅳ)の 記 載 のある 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 ( 以 下 難 病 法 という )に 基 づく 医 療 受 給 者 証 ( 以 下 特 定 医 療 費 受 給 者 証 という ) 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 22 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 18 一 般 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に あっては 課 税 所 得 145 万 円 未 満 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅲ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 19 低 所 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅰ 又 はⅡ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 22 多 上 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に あっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅳ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 難 病 法 によ る 特 定 医 療 又 は 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 ( 入 院 に 限 る )の 自 院 における 高 額 療 養 費 の 支 給 が 直 近 12か 月 間 において4 月 目 以 上 である 場 合 2 別 紙 1のⅡの 第 3の2の(13)の 表 の 23 及 び 24 を 削 る コ ー ド 略 号 内 容 23 多 一 上 位 所 得 者 の 世 帯 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 以 外 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 であ って 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 24 多 低 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 3 別 紙 1のⅡの 第 3の2の(13)の 表 の 25 の 次 に 次 のように 加 える コ ー ド 略 号 内 容 26 区 ア 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 医 歯 調 - 1

6 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ア)) が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ア)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 31 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 27 区 イ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(イ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (イ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 32 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 28 区 ウ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ウ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 33 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 29 区 エ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が (エ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (エ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 34 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 30 区 オ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 低 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ))が 提 示 された 場 合 2 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (オ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 35 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 31 多 ア 70 歳 未 満 で 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ア)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 又 は 医 歯 調 - 2

7 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 に 係 る 公 費 負 担 医 療 ( 入 院 に 限 る )の 自 院 における 高 額 療 養 費 の 支 給 が 直 近 12か 月 間 において4 月 目 以 上 である 場 合 ( 以 下 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 という ) 32 多 イ 70 歳 未 満 で 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (イ) の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 33 多 ウ 70 歳 未 満 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ウ) の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 34 多 エ 70 歳 未 満 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (エ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 35 多 オ 70 歳 未 満 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (オ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 され た 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 4 別 紙 1のⅡの 第 3の2の(33)の イ ウ 及 び オ の 柱 書 きを 次 のように 改 める イ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 にあっては 適 用 区 分 に 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )に 係 る 入 院 における 負 担 金 額 の 項 入 院 外 における 一 部 負 担 金 額 の 項 については 以 下 によること ウ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 にあっては 適 用 区 分 に 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 る ) 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に 係 る 入 院 における 負 担 金 額 の 項 入 院 外 における 一 部 負 担 金 額 の 項 については 以 下 によること オ 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 には それぞれ 第 1 公 費 及 び 第 2 公 費 に 係 る 医 療 券 等 に 記 入 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む )の 額 が 医 療 券 等 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 で 負 担 金 額 の 項 又 は 一 部 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 はウの( 医 歯 調 - 3

8 ア) 又 は(イ)により 記 載 した 額 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む )を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む ))を 記 載 すること ただし 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 )については 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 まない 額 とすること なお 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 入 院 の 場 合 及 び 入 院 外 分 であって 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る )には 一 部 負 担 金 から 同 負 担 金 のうち 当 該 公 費 負 担 医 療 が 給 付 する 額 を 控 除 し た 額 ( 即 ち 窓 口 で 徴 収 した 額 )を 記 載 すること また 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 については 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 し 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 によ る 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 入 院 の 場 合 及 び 入 院 外 分 であって 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る )には 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 すること ただし 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 入 院 の 場 合 及 び 入 院 外 分 であって 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 を 除 く ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 には 当 該 公 費 に 係 る 患 者 負 担 額 は 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 には 記 載 することを 要 しないこと 高 齢 受 給 者 の 一 般 所 得 者 及 び 低 所 得 者 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 又 は 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 受 給 者 については 医 療 券 に 記 載 されてい る 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 記 載 すること ただし 当 該 公 費 負 担 医 療 の 給 付 対 象 額 の2 割 相 当 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む ただし 難 病 法 による 特 定 医 療 の 給 付 対 象 額 については 含 まない )の 額 が 当 該 医 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 は 当 該 2 割 相 当 ( 負 担 金 額 の 項 又 は 一 部 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 額 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 につい ては 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む )の 額 を 記 載 すること 5 別 紙 1のⅡの 第 3の2の(36)の カ を 次 のように 改 める カ レセプト 作 成 作 業 を 電 算 化 していない 保 険 医 療 機 関 が 高 齢 受 給 者 の 一 般 所 得 者 及 び 低 所 得 者 に 係 る 難 病 法 による 特 定 医 療 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 又 は 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 の 公 費 負 担 医 療 の 請 求 を 行 う 場 合 には 医 療 券 等 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 記 医 歯 調 - 4

9 載 すること 6 別 紙 1のⅡの 第 3の2の(38)の シ から セ 及 び チ を 次 のように 改 める シ 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅣで あるもの)が 提 示 された 場 合 (チに 該 当 する 場 合 を 除 く )には 特 記 事 項 欄 に 上 位 と 記 載 すること ス 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 円 未 満 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅢで あるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 一 般 と 記 載 すること セ 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅠ 又 はⅡであるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 低 所 と 記 載 すること チ 前 シにおける 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 又 は 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 ( 入 院 に 限 る )の 自 院 における 高 額 療 養 費 の 支 給 が 直 近 12か 月 間 において4 月 目 以 上 である 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 上 と 記 載 すること 7 別 紙 1のⅡの 第 3の2の(38)の ツ 及 び テ を 削 る ツ 上 位 所 得 者 の 世 帯 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 以 外 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 一 と 記 載 すること テ 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 低 と 記 載 すること 8 別 紙 1のⅡの 第 3の2の(38)の ネ の 次 に 次 のように 加 える ノ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ア)である もの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(ア)であるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く )には 特 記 事 項 欄 に 区 ア と 記 載 すること ハ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(イ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 医 歯 調 - 5

10 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(イ)で あるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く ) には 特 記 事 項 欄 に 区 イ と 記 載 すること ヒ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(ウ)で あるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く ) には 特 記 事 項 欄 に 区 ウ と 記 載 すること フ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(エ)であ るもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(エ)であるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く )には 特 記 事 項 欄 に 区 エ と 記 載 すること ヘ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 低 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(オ)であるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く )には 特 記 事 項 欄 に 区 オ と 記 載 すること ホ 前 ノにおける 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただ し 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 ア と 記 載 すること マ 前 ハにおける 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 た だし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 イ と 記 載 すること ミ 前 ヒにおける 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 た だし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 ウ と 記 載 すること ム 前 フにおける 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただ し 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 エ と 記 載 すること メ 前 ヘにおける 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 オ と 記 載 すること 医 歯 調 - 6

11 9 別 紙 1のⅢの 第 3の2の(31)の ア 及 び イ の 柱 書 きを 次 のように 改 める ア 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 にあっては 適 用 区 分 に 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )は 次 による イ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 にあっては 適 用 区 分 に 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 る ) 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 は 以 下 による 10 別 紙 1のⅢの 第 3の2の(33)を 次 のように 改 める 医 療 券 等 に 記 入 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 の 額 が 医 療 券 等 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 で 一 部 負 担 金 の 項 に 金 額 を 記 載 す るものの 場 合 は(31)のイの(ア)により 記 載 した 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 )を 記 載 する なお 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るも のに 限 る )と 感 染 症 法 との 併 用 の 場 合 は 一 部 負 担 金 から 同 負 担 金 のうち 当 該 公 費 負 担 医 療 が 給 付 する 額 を 控 除 した 額 ( 即 ち 窓 口 で 徴 収 した 額 )を 記 載 する また 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 し 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る )に10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 する ただし 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 を 除 く ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 化 された 者 に 係 るものを 除 く )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 には 当 該 公 費 に 係 る 負 担 額 は 患 者 負 担 額 ( 公 費 ) 欄 への 記 載 は 要 しない 高 齢 受 給 者 の 一 般 所 得 者 及 び 低 所 得 者 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 又 は 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 受 給 者 は 医 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 記 載 する ただし 当 該 公 費 負 担 医 療 の 給 付 対 象 額 の2 割 相 当 の 額 が 当 該 医 医 歯 調 - 7

12 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 は 当 該 2 割 相 当 の 額 ( 一 部 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものは10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものは10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 額 )を 記 載 する 11 別 紙 1のⅢの 第 3の2の(34)の コ から シ 及 び タ を 次 のように 改 める コ 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅣで あるもの)が 提 示 された 場 合 (タに 該 当 する 場 合 を 除 く )には 特 記 事 項 欄 に 上 位 と 記 載 すること サ 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 円 未 満 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅢで あるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 一 般 と 記 載 すること シ 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅠ 又 はⅡであるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 低 所 と 記 載 すること タ 前 コにおける 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 又 は 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 ( 入 院 に 限 る )の 自 院 における 高 額 療 養 費 の 支 給 が 直 近 12か 月 間 において4 月 目 以 上 である 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 上 と 記 載 すること 12 別 紙 1のⅢの 第 3の2の(34)の チ 及 び ツ を 削 る チ 上 位 所 得 者 の 世 帯 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 以 外 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 一 と 記 載 すること ツ 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 低 と 記 載 すること 13 別 紙 1のⅢの 第 3の2の(34)の ト の 次 に 次 のように 加 える ナ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ア)である もの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(ア)であるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く )には 特 記 事 項 欄 に 区 ア と 記 載 すること ニ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 医 歯 調 - 8

13 が(イ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(イ)で あるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く ) には 特 記 事 項 欄 に 区 イ と 記 載 すること ヌ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(ウ)で あるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く ) には 特 記 事 項 欄 に 区 ウ と 記 載 すること ネ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(エ)であ るもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(エ)であるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く )には 特 記 事 項 欄 に 区 エ と 記 載 すること ノ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 低 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(オ)であるもの)が 提 示 された 場 合 ( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 を 除 く )には 特 記 事 項 欄 に 区 オ と 記 載 すること ハ 前 ナにおける 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただ し 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 ア と 記 載 すること ヒ 前 ニにおける 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 た だし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 イ と 記 載 すること フ 前 ヌにおける 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 た だし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 ウ と 記 載 すること ヘ 前 ネにおける 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただ し 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 エ と 記 載 すること ホ 前 ノにおける 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 医 歯 調 - 9

14 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 多 オ と 記 載 すること 14 別 紙 1のⅣの 第 2の2の(32)の イ から エ の 柱 書 きを 次 のように 改 める イ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 にあっては 適 用 区 分 に 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )に 係 る 一 部 負 担 金 額 の 項 については 以 下 によること 健 康 保 険 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 の 場 合 は 患 者 の 負 担 金 額 が 割 の 単 位 で 減 額 さ れる 場 合 には 減 額 割 合 を 記 載 して 割 の 字 句 を で 囲 み 円 単 位 で 減 額 される 場 合 に は 減 額 される 金 額 を 記 載 して 円 の 字 句 を で 囲 むこと また 負 担 額 が 免 除 される 場 合 は 免 除 の 字 句 を で 囲 み 支 払 が 猶 予 される 場 合 は 支 払 猶 予 の 字 句 を で 囲 むこと ウ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 にあっては 適 用 区 分 に 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 る ) 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に 係 る 一 部 負 担 金 額 の 項 については 以 下 によること エ 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 には それぞれ 第 1 公 費 及 び 第 2 公 費 に 係 る 調 剤 券 等 に 記 入 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 の 額 が 医 療 券 等 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 で 一 部 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するもの の 場 合 はウの(ア)により 記 載 した 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 )を 記 載 すること なお 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 との 併 用 の 場 合 には 一 部 負 担 金 から 同 負 担 金 のうち 当 該 公 費 負 担 医 療 が 給 付 する 額 を 控 除 した 額 ( 即 ち 窓 口 で 徴 収 した 額 )を 記 載 すること また 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 については 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 し 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 との 併 用 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る )の 場 合 に10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 すること ただし 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 による 医 歯 調 - 10

15 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 を 除 く ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 化 された 者 に 係 るものを 除 く )と 感 染 症 法 との 併 用 の 場 合 には 当 該 公 費 に 係 る 患 者 負 担 額 は 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 には 記 載 することを 要 し ないこと 高 齢 受 給 者 の 一 般 所 得 者 及 び 低 所 得 者 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 又 は 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 受 給 者 については 医 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 記 載 すること ただし 当 該 公 費 負 担 医 療 の 給 付 対 象 額 の2 割 相 当 の 額 が 当 該 医 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 は 当 該 2 割 相 当 の 額 ( 一 部 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 額 )を 一 部 負 担 金 額 の 項 に 記 載 すること 15 別 紙 1のⅣの 第 2の2の(33)の エ から カ を 次 のように 改 める エ 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅣで あるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 上 位 と 記 載 すること オ 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 円 未 満 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅢで あるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 一 般 と 記 載 すること カ 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 がⅠ 又 はⅡであるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 低 所 と 記 載 すること 16 別 紙 1のⅣの 第 2の2の(33)の コ の 次 に 次 のように 加 える サ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ア)である もの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(ア)であるもの)が 提 示 された 場 合 に は 特 記 事 項 欄 に 区 ア と 記 載 すること シ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(イ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(イ)で あるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 区 イ と 記 載 すること ス 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 医 歯 調 - 11

16 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(ウ)で あるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 区 ウ と 記 載 すること セ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっ ては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(エ)であ るもの)が 提 示 された 場 合 又 は 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあ っては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(エ)であるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 区 エ と 記 載 すること ソ 70 歳 未 満 の 場 合 であって 低 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ)であるもの)が 提 示 された 場 合 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 の 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 適 用 区 分 が(オ)であるもの)が 提 示 された 場 合 には 特 記 事 項 欄 に 区 オ と 記 載 すること 医 歯 調 - 12

17 17 別 紙 2の 別 添 2の 別 表 1の(3)を 次 のように 改 める 区 分 法 別 番 号 制 度 の 略 称 戦 傷 病 者 特 別 療 養 の 給 付 ( 法 第 10 条 関 係 ) 13 - 援 護 法 に よ る 更 生 医 療 ( 法 第 20 条 関 係 ) 14 - 公 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 対 す る 援 護 に 関 認 定 疾 病 医 療 ( 法 第 10 条 関 係 ) 18 - す る 法 律 に よ る 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 新 感 染 症 の 患 者 の 入 院 ( 法 第 37 条 関 係 ) 29 - する 医 療 に 関 する 法 律 による 費 心 神 喪 失 等 の 状 態 で 重 大 な 他 害 行 為 を 行 った 者 の 医 療 及 び 観 30 - 察 等 に 関 する 法 律 による 医 療 の 実 施 に 係 る 医 療 の 給 付 ( 法 第 81 条 関 係 ) 感 染 症 の 予 防 及 び 結 核 患 者 の 適 正 医 療 ( 法 第 37 条 の2 関 10 ( 感 37の2) 感 染 症 の 患 者 に 対 係 ) する 医 療 に 関 する 負 法 律 による 結 核 患 者 の 入 院 ( 法 第 37 条 関 係 ) 11 ( 結 核 入 院 ) 精 神 保 健 及 び 精 神 措 置 入 院 ( 法 第 29 条 関 係 ) 20 ( 精 29) 障 害 者 福 祉 に 関 す る 法 律 に よ る 担 障 害 者 総 合 支 援 法 精 神 通 院 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 21 ( 精 神 通 院 ) による 更 生 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 15 - 育 成 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 16 - 医 療 養 介 護 医 療 ( 法 第 70 条 関 係 ) 及 び 基 24 - 準 該 当 療 養 介 護 医 療 ( 法 第 71 条 関 係 ) 診 療 録 処 方 せん - 1

18 麻 薬 及 び 向 精 神 薬 取 締 法 による 入 院 措 置 ( 法 第 58 条 の8 関 22 - 係 ) 療 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 一 類 感 染 症 等 の 患 者 の 入 院 ( 法 第 37 条 28 ( 感 染 症 入 する 医 療 に 関 する 関 係 ) 院 ) 法 律 による 児 童 福 祉 法 による 療 育 の 給 付 ( 法 第 20 条 関 係 ) 17 - 制 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 ( 法 第 21 条 の の28 関 係 ) 及 び 障 害 児 入 所 医 療 ( 法 第 24 条 の20 関 係 ) 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 対 す る 援 護 に 関 一 般 疾 病 医 療 費 ( 法 第 18 条 関 係 ) 19 - す る 法 律 に よ る 母 子 保 健 法 による 養 育 医 療 ( 法 第 20 条 関 係 ) 23 - 児 童 福 祉 法 による 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 ( 法 第 19 条 の 関 係 ) 難 病 の 患 者 に 対 す る 医 療 等 に 関 特 定 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 54 - する 法 律 による 度 特 定 疾 患 治 療 費 先 天 性 血 液 凝 固 因 子 障 害 等 治 療 費 水 俣 病 総 合 対 策 費 の 国 庫 補 助 による 療 養 費 及 び 研 究 治 療 費 茨 城 県 51 - 神 栖 町 における 有 機 ヒ 素 化 合 物 による 環 境 汚 染 及 び 健 康 被 害 に 係 る 緊 急 措 置 事 業 要 綱 による 医 療 費 及 びメチル 水 銀 の 健 康 影 響 による 治 療 研 究 費 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 医 療 の 給 付 38 - 児 童 福 祉 法 の 措 置 等 に 係 る 医 療 の 給 付 53 - 石 綿 による 健 康 被 害 の 救 済 に 関 する 法 律 による 医 療 費 の 支 給 66 - ( 法 第 4 条 関 係 ) 特 定 B 型 肝 炎 ウイルス 感 染 症 給 付 費 等 の 支 給 に 関 する 特 別 措 診 療 録 処 方 せん - 2

19 置 法 による 定 期 検 査 費 及 び 母 子 感 染 症 防 止 医 療 費 の 支 給 ( 法 62 - 第 12 条 第 1 項 及 び 第 13 条 第 1 項 関 係 ) 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 びに 永 住 帰 国 した 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 第 14 条 25 - 第 4 項 に 規 定 する 医 療 支 援 給 付 ( 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 附 則 第 4 条 第 2 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む ) 生 活 保 護 法 による 医 療 扶 助 ( 法 第 15 条 関 係 ) 12 ( 生 保 ) 診 療 録 処 方 せん - 3

20 別 紙 2 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 等 の 記 載 要 領 について ( 平 成 18 年 3 月 30 日 保 医 発 第 号 ) の 一 部 改 正 について 1 別 紙 のⅡの 第 2の12の 表 中 17 から 19 を 次 のように 改 める コード 略 称 内 容 17 上 位 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 に あっては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅳ)の 記 載 のある 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 に 基 づく 医 療 受 給 者 証 ( 以 下 特 定 医 療 費 受 給 者 証 という ) 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 18 一 般 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあ っては 課 税 所 得 145 万 円 未 満 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅲ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 19 低 所 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅰ 又 はⅡ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 2 別 紙 のⅡの 第 2の12の 表 中 21 の 次 に 次 のように 加 える コード 略 称 内 容 26 区 ア 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が (ア))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ア)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 27 区 イ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(イ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (イ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 訪 問 看 護 - 1

21 28 区 ウ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ウ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 29 区 エ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が (エ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (エ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 30 区 オ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 低 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ))が 提 示 された 場 合 2 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (オ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 3 別 紙 のⅡの 第 2の30の(2)の ウ 及 び エ を 次 のように 改 める ウ 負 担 金 額 の 項 中 1 又 は 2 の 項 には 1 については 第 1 公 費 2 につ いては 第 2 公 費 に 係 る 医 療 券 等 に 記 入 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 の 額 が 医 療 券 等 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 で 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 はイの(ア)により 記 載 した 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 )を 記 載 す ること なお 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 と の 併 用 の 場 合 には 一 部 負 担 金 から 同 負 担 金 のうち 当 該 公 費 負 担 医 療 が 給 付 する 額 を 控 除 し た 額 ( 即 ち 窓 口 で 徴 収 した 額 )を 記 載 すること また 障 害 者 総 合 支 援 法 による 自 立 支 援 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 については 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 し 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 訪 問 看 護 - 2

22 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る )に 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 すること ただし 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 によ る 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 を 除 く ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 には 当 該 公 費 に 係 る 患 者 負 担 額 は 1 及 び 2 の 項 には 記 載 することを 要 しないこと エ 高 齢 受 給 者 の 一 般 所 得 者 及 び 低 所 得 者 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 及 び 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 受 給 者 については 医 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 負 担 額 を 記 載 すること ただし 当 該 公 費 負 担 医 療 の 給 付 対 象 額 の2 割 相 当 の 額 が 当 該 医 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 は 当 該 2 割 相 当 の 額 ( 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 額 )を 記 載 するこ と 訪 問 看 護 - 3

23 4 別 紙 の 別 添 2の(3)を 次 のように 改 める 区 分 法 別 番 号 制 度 の 略 称 戦 傷 病 者 特 別 療 養 の 給 付 ( 法 第 10 条 関 係 ) 13 - 援 護 法 に よ る 更 生 医 療 ( 法 第 20 条 関 係 ) 14 - 公 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 対 する 援 護 に 関 す 認 定 疾 病 医 療 ( 法 第 10 条 関 係 ) 18 - る 法 律 による 費 心 神 喪 失 等 の 状 態 で 重 大 な 他 害 行 為 を 行 った 者 の 医 療 及 び 30 - 観 察 等 に 関 する 法 律 による 医 療 の 実 施 に 係 る 医 療 の 給 付 ( 法 第 81 条 関 係 ) 負 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 する 医 療 に 関 する 法 律 11 ( 結 核 入 による 結 核 患 者 の 入 院 ( 法 第 37 条 関 係 ) 院 ) 障 害 総 合 支 援 法 に 精 神 通 院 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 21 ( 精 神 通 担 よる 院 ) 更 生 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 15 - 医 育 成 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 16 - 療 養 介 護 医 療 ( 法 第 70 条 関 係 ) 及 24 - 療 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 ( 法 第 71 条 関 係 ) 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 制 対 する 援 護 に 関 す 一 般 疾 病 医 療 費 ( 法 第 18 条 関 係 ) 19 - る 法 律 による 児 童 福 祉 法 による 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 ( 法 第 19 条 の 52 - 度 2 関 係 ) 難 病 の 患 者 に 対 す る 医 療 等 に 関 する 特 定 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 54 - 法 律 による 特 定 疾 患 治 療 費 先 天 性 血 液 凝 固 因 子 障 害 等 治 療 費 水 俣 病 総 合 対 策 費 の 国 庫 補 助 による 療 養 費 及 び 研 究 治 療 費 茨 51 - 城 県 神 栖 町 における 有 機 ヒ 素 化 合 物 による 環 境 汚 染 及 び 健 康 被 害 に 係 る 緊 急 措 置 事 業 要 綱 による 医 療 費 及 びメチル 水 銀 の 健 康 影 響 による 治 療 研 究 費 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 医 療 の 給 付 38 - 児 童 福 祉 法 の 措 置 等 に 係 る 医 療 の 給 付 53 - 訪 問 看 護 - 1

24 石 綿 による 健 康 被 害 の 救 済 に 関 する 法 律 による 医 療 費 の 支 66 - 給 ( 法 第 4 条 関 係 ) 特 定 B 型 肝 炎 ウイルス 感 染 症 給 付 費 等 の 支 給 に 関 する 特 別 措 置 法 による 定 期 検 査 費 及 び 母 子 感 染 症 防 止 医 療 費 の 支 給 62 - ( 法 第 12 条 第 1 項 及 び 第 13 条 第 1 項 関 係 ) 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 びに 永 住 帰 国 した 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 第 14 条 第 4 項 に 規 定 する 医 療 支 援 給 付 ( 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 25 - 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 附 則 第 4 条 第 2 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む ) 生 活 保 護 法 による 医 療 扶 助 ( 法 第 15 条 関 係 ) 12 ( 生 保 ) 訪 問 看 護 - 2

25 ( 参 考 ) 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について ( 昭 和 51 年 8 月 7 日 保 険 発 第 82 号 )の 一 部 改 正 について ( 傍 線 部 分 は 改 正 部 分 ) 改 正 後 改 正 前 別 紙 1 別 紙 1 Ⅱ 診 療 報 酬 請 求 書 及 び 診 療 報 酬 明 細 書 の 記 載 要 領 Ⅱ 診 療 報 酬 請 求 書 及 び 診 療 報 酬 明 細 書 の 記 載 要 領 第 3 診 療 報 酬 明 細 書 の 記 載 要 領 ( 様 式 第 2) 第 3 診 療 報 酬 明 細 書 の 記 載 要 領 ( 様 式 第 2) 2 診 療 報 酬 明 細 書 の 記 載 要 領 に 関 する 事 項 2 診 療 報 酬 明 細 書 の 記 載 要 領 に 関 する 事 項 (13) 特 記 事 項 欄 について (13) 特 記 事 項 欄 について 記 載 する 略 号 をまとめると 以 下 のとおりであること なお 記 載 する 略 号 をまとめると 以 下 のとおりであること なお 電 子 計 算 機 の 場 合 はコードと 略 号 を 記 載 すること 電 子 計 算 機 の 場 合 はコードと 略 号 を 記 載 すること コ ー ド 略 号 内 容 コ ー ド 略 号 内 容 17 上 位 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 17 上 位 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 1 上 位 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 が 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅳ)の 記 載 のある 難 提 示 された 場 合 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 ( 以 下 難 病 2 上 位 所 得 者 (70 歳 以 上 の 場 合 は 現 役 並 み 所 法 という )に 基 づく 医 療 受 給 者 証 ( 以 下 特 定 得 者 )の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 医 療 費 受 給 者 証 という ) 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 22 に 該 当 す 券 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 22 に 該 当 る 場 合 を 除 く ) する 場 合 を 除 く ) 18 一 般 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 18 一 般 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 1 上 位 所 得 者 の 世 帯 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 円 未 満 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅲ)の 記 載 のある 特 以 外 の 限 度 額 適 用 認 定 証 が 提 示 された 場 合 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 2 上 位 所 得 者 の 世 帯 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 された 場 合 以 外 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 さ れた 場 合 ( 特 記 事 項 23 に 該 当 する 場 合 を 除 く )

26 ( 参 考 ) 19 低 所 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅰ 又 19 低 所 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 はⅡ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 1 高 齢 受 給 者 ( 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 保 険 者 を 含 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 む ) 以 外 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 が 提 示 された 場 合 2 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 24 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) ~ ( 略 ) 多 上 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 22 多 上 上 位 所 得 者 (70 歳 以 上 の 場 合 は 現 役 並 み 所 得 者 ) 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっては 課 税 所 得 145 万 の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅳ)の 記 載 のある 特 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 場 合 であって 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 又 は 小 児 慢 性 された 場 合 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 又 は 特 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 ( 入 院 に 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 ( 入 院 に 限 限 る )の 自 院 における 高 額 療 養 費 の 支 給 が 直 近 1 る )の 自 院 における 高 額 療 養 費 の 支 給 が 直 近 12 2か 月 間 において4 月 目 以 上 である 場 合 ( 以 下 特 か 月 間 において4 月 目 以 上 である 場 合 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 という ) 23 削 除 ( 削 除 ) 23 多 一 上 位 所 得 者 の 世 帯 又 は 低 所 得 者 の 世 帯 以 外 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 が 提 示 された 場 合 で あって 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 24 削 除 ( 削 除 ) 24 多 低 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 の 記 載 のある 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 ~ ( 略 )

27 ( 参 考 ) が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 25 ( 略 ) 25 ( 略 ) 26 区 ア 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 9 01 万 円 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ア))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 9 01 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ア)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 31 に 該 当 す る 場 合 を 除 く ) 27 区 イ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(イ))が 提 示 さ れた 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (イ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事

28 ( 参 考 ) 項 32 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 28 区 ウ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ))が 提 示 さ れた 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ウ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 33 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 29 区 エ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 2 10 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(エ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 2 10 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (エ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 34 に 該 当 する 場 合 を 除 く ) 30 区 オ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 低 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は

29 ( 参 考 ) 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ))が 提 示 された 場 合 2 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (オ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 ( 特 記 事 項 35 に 該 当 す る 場 合 を 除 く ) 31 多 ア 70 歳 未 満 で 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ア)の 記 載 のあ る 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 で あって 難 病 法 による 特 定 医 療 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 に 係 る 公 費 負 担 医 療 ( 入 院 に 限 る )の 自 院 における 高 額 療 養 費 の 支 給 が 直 近 12か 月 間 において4 月 目 以 上 である 場 合 ( 以 下 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 という ) 32 多 イ 70 歳 未 満 で 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (イ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 33 多 ウ 70 歳 未 満 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分

30 ( 参 考 ) (ウ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 34 多 エ 70 歳 未 満 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (エ)の 記 載 の ある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 35 多 オ 70 歳 未 満 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (オ) の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 さ れた 場 合 であって 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 高 額 療 養 費 多 数 回 該 当 の 場 合 (33) 療 養 の 給 付 欄 について (33) 療 養 の 給 付 欄 について イ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 イ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 ( 特 定 疾 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 患 医 療 受 給 者 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 にあっては 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 にあっては 適 用 区 分 に 適 用 区 分 に 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 者 で 高 額 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )に 係 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )に 係 る 入 院 に る 入 院 における 負 担 金 額 の 項 入 院 外 における 一 部 負 担 おける 負 担 金 額 の 項 入 院 外 における 一 部 負 担 金 額 の 金 額 の 項 については 以 下 によること 項 については 以 下 によること (ア)~(イ)( 略 ) (ア)~(イ)( 略 )

31 ( 参 考 ) ウ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 ウ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 用 認 定 証 若 しくは 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 又 は 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 若 しくは 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 ( 特 定 疾 疾 病 医 療 受 給 者 証 ( 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 患 医 療 受 給 者 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 患 医 療 受 診 券 にあっては 証 及 び 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 にあっては 適 用 区 分 に 適 用 区 分 に 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 所 得 区 分 の 記 載 があるものに 限 る )の 提 示 があった 者 で 高 額 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 る ) 及 び 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 る ) 及 び 後 期 高 齢 後 期 高 齢 者 医 療 に 係 る 入 院 における 負 担 金 額 の 項 入 院 外 者 医 療 に 係 る 入 院 における 負 担 金 額 の 項 入 院 外 における における 一 部 負 担 金 額 の 項 については 以 下 によること 一 部 負 担 金 額 の 項 については 以 下 によること (ア)~(キ)( 略 ) (ア)~(キ)( 略 ) エ( 略 ) エ( 略 ) オ 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 には それぞれ 第 1 公 費 及 び 第 2 公 費 に 係 る 医 療 券 等 に 記 入 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む )の 額 が 医 療 券 等 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 で 負 担 金 額 の 項 又 は 一 部 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 はウの (ア) 又 は(イ)により 記 載 した 額 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む )を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む ))を 記 載 す ること ただし 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 に 係 る 患 オ 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 には それぞれ 第 1 公 費 及 び 第 2 公 費 に 係 る 医 療 券 等 に 記 入 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む )の 額 が 医 療 券 等 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 で 負 担 金 額 の 項 又 は 一 部 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 はウの (ア) 又 は(イ)により 記 載 した 額 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む )を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 ( 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 含 む ))を 記 載 す ること ただし 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 並 び に 児 童 福 祉 法 による 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 )については 食 事 療 養 標 準

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