Microsoft PowerPoint - ⑦【参考資料１】平成28年度診療報酬改定の基本方針（骨子案）に関する参考資料

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1 平 成 27 年 11 月 20 日 第 91 回 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 参 考 資 料 1 平 成 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 基 本 方 針 ( 骨 子 案 )に 関 する 参 考 資 料 平 成 27 年 11 月 20 日 厚 生 労 働 省

2 医 療 費 の 動 向 ( 兆 円 ) 45 国 民 医 療 費 の 対 GDP 比 10% ( 年 度 ) 7.1% 34.8 兆 円 うち 11.4 兆 円 (32.8%) 7.6% 36 兆 円 うち 12 兆 円 (33.4%) 7.8% 37.4 兆 円 うち 12.7 兆 円 (34%) 8.1% 8.3% 38.6 兆 円 うち 13.3 兆 円 (34.5%) 39.2 兆 円 うち 13.7 兆 円 (34.9%) ( ) 内 は 後 期 高 齢 者 医 療 費 の 国 民 医 療 費 に 占 める 割 合 8.3% 40.1 兆 円 うち 14.2 兆 円 (35.4%) 40.8 兆 円 うち 14.5 兆 円 (35.6%) ( 実 績 見 込 み) 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 国 民 医 療 費 後 期 高 齢 者 医 療 費 (75 歳 以 上 ) ( 出 典 ) 平 成 25 年 度 国 民 医 療 費 の 概 況 後 期 高 齢 者 医 療 事 業 状 況 報 告 ( 平 成 25 年 度 ( 年 報 )) GDPは 内 閣 府 発 表 の 国 民 経 済 計 算 による ( 注 )2014 年 度 の 国 民 医 療 費 ( 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 費 以 下 同 じ )は 実 績 見 込 みである 2014 年 度 分 は 2013 年 度 の 国 民 医 療 費 に2014 年 度 の 概 算 医 療 費 の 伸 び 率 を 乗 じることによって 推 計 1

3 医 療 費 の 伸 び 率 の 要 因 分 解 近 年 の 医 療 費 の 伸 び 率 を 要 因 分 解 すると 高 齢 化 で1.5% 前 後 の 伸 び 率 となっている その 他 の 要 因 には 医 療 の 高 度 化 患 者 負 担 の 見 直 し 等 種 々の 影 響 が 含 まれる 平 成 20 年 度 平 成 21 年 度 平 成 22 年 度 平 成 23 年 度 平 成 24 年 度 平 成 25 年 度 平 成 26 年 度 (2008) (2009) (2010) (2011) (2012) (2013) (2014) 医 療 費 の 伸 び 率 1 2.0% 3.4% 3.9% 3.1% 1.6% 2.2% 1.8% 診 療 報 酬 改 定 % 0.19% 0.004% 0.10% 人 口 増 の 影 響 3-0.1% -0.1% 0.0% -0.2% -0.2% -0.2% -0.2% 高 齢 化 の 影 響 4 1.3% 1.4% 1.6% 1.2% 1.4% 1.3% 1.2% ( 注 3) その 他 ( ) 医 療 の 高 度 化 患 者 負 担 の 見 直 し 等 制 度 改 正 H20.4 未 就 学 2 割 負 担 1.5% 2.2% 2.1% 2.1% 0.4% 1.1% 0.6% 注 1: 医 療 費 の 伸 び 率 は 平 成 25 年 度 までは 国 民 医 療 費 の 伸 び 率 平 成 26 年 度 は 概 算 医 療 費 ( 審 査 支 払 機 関 で 審 査 した 医 療 費 )であり 医 療 保 険 と 公 費 負 担 医 療 の 合 計 である 注 2: 平 成 26 年 度 の 高 齢 化 の 影 響 は 平 成 25 年 度 の 年 齢 階 級 別 (5 歳 階 級 ) 国 民 医 療 費 と 平 成 26 年 度 の 年 齢 階 級 別 (5 歳 階 級 ) 人 口 からの 推 計 である 注 3: 平 成 26 年 度 の 診 療 報 酬 改 定 の0.10%は 消 費 税 率 引 上 げに 伴 う 医 療 機 関 等 の 課 税 仕 入 れにかかるコスト 増 への 対 応 分 +1.36%( 本 体 (+0.63%)と 薬 価 等 (+0.73%)の 合 計 )を 含 む 2

4 平 成 25 年 度 国 民 医 療 費 の 構 造 平 成 25 年 度 における 国 民 医 療 費 総 額 は 40 兆 610 億 円 ( 人 口 1 人 当 たり 国 民 医 療 費 31 万 4,700 円 ) 財 源 別 にみると 公 費 は15.5 兆 円 (38.8%) 保 険 料 は19.5 兆 円 (48.7%) 患 者 負 担 等 は5 兆 円 (12.5%) 診 療 種 類 別 にみると 医 科 診 療 が28.7 兆 円 (71.8%) 歯 科 診 療 2.7 兆 円 (6.8%) 薬 局 調 剤 が7.1 兆 円 (17.8%) 医 療 機 関 の 費 用 構 造 は 人 件 費 が18.6 兆 円 (46.4%) 医 薬 品 が8.9 兆 円 (22.3%) 材 料 費 が2.6 兆 円 (6.4%) 財 源 別 内 訳 国 民 医 療 費 総 額 (40 兆 610 億 円 )の 内 訳 公 費 15.5 兆 円 (38.8%) 保 険 料 19.5 兆 円 (48.7%) その 他 1 5 兆 円 (12.5%) 国 庫 10.4 兆 円 (25.9%) 地 方 5.2 兆 円 (12.9%) 事 業 主 8.1 兆 円 (20.3%) 被 保 険 者 11.4 兆 円 (28.5%) 国 民 健 康 保 険 の 保 険 料 が 含 まれている 患 者 負 担 4.7 兆 円 (11.8%) 診 療 種 類 別 内 訳 医 科 診 療 28.7 兆 円 (71.8%) うち 入 院 医 療 費 15.0 兆 円 (37.4%)/ 入 院 外 医 療 費 13.8 兆 円 (34.4%) 歯 科 診 療 2.7 兆 円 (6.8%) 薬 局 調 剤 7.1 兆 円 (17.8%) その 他 2 医 療 機 関 の 費 用 構 造 3 医 療 サービス 従 事 者 ( 医 師 歯 科 医 師 薬 剤 師 看 護 師 等 ) 18.6 兆 円 (46.4%) 医 薬 品 8.9 兆 円 (22.3%) 委 託 費 1.9 兆 円 (4.8%) 医 療 材 料 ( 診 療 材 料 給 食 材 料 等 ) 2.6 兆 円 (6.4%) 1 患 者 負 担 及 び 原 因 者 負 担 ( 公 害 健 康 被 害 の 補 償 等 に 関 する 法 律 及 び 健 康 被 害 救 済 制 度 による 救 済 給 付 等 ) 2 入 院 時 食 事 生 活 医 療 費 :0.8 兆 円 (2.0%) 訪 問 看 護 医 療 費 :0.1 兆 円 (0.3%) 療 養 費 等 :0.6 兆 円 (1.4%) 3 平 成 25 年 度 国 民 医 療 費 及 び 医 療 経 済 実 態 調 査 ( 平 成 27 年 ) の 結 果 等 に 基 づき 推 計 経 費 その 他 ( 光 熱 費 賃 借 料 支 払 利 息 等 ) 8.0 兆 円 (20.0%) 出 典 : 平 成 25 年 度 国 民 医 療 費 3

5 診 療 報 酬 とは 診 療 報 酬 とは 保 険 医 療 機 関 及 び 保 険 薬 局 が 保 険 医 療 サービスに 対 する 対 価 として 受 け 取 る 報 酬 診 療 報 酬 は 技 術 サービスの 評 価 と 物 の 価 格 評 価 から 構 成 されており 医 科 歯 科 調 剤 の それぞれについて 個 々の 技 術 サービスを 点 数 化 して 評 価 医 薬 品 医 療 材 料 については 薬 価 基 準 材 料 価 格 基 準 で 価 格 を 定 める 具 体 的 な 診 療 報 酬 は 原 則 として 実 施 した 医 療 行 為 ごとに それぞれの 項 目 に 対 応 した 点 数 が 加 えられ 1 点 の 単 価 を10 円 として 計 算 される ( 例 ) 盲 腸 で 入 院 した 場 合 初 診 料 入 院 日 数 に 応 じた 入 院 料 盲 腸 の 手 術 代 検 査 料 薬 剤 料 と 加 算 される 厚 生 労 働 大 臣 が 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 ( 中 医 協 )の 議 論 を 踏 まえ 決 定 診 療 報 酬 の 全 体 像 の 医 科 歯 科 調 剤 における 国 民 医 療 費 の 割 合 については 厚 生 労 働 省 平 成 25 年 度 国 民 医 療 費 から 作 成 推 計 額 であることに 留 意 4

6 診 療 報 酬 のイメージ ( 例 ) 急 性 虫 垂 炎 にて 入 院 入 院 当 日 に 脊 椎 麻 酔 下 に 開 腹 虫 垂 切 除 術 施 行 手 術 当 日 夜 から 食 事 開 始 し 4 日 間 入 院 その 他 ( 入 院 基 本 料 ) 入 院 の 際 に 行 われる 基 本 的 な 医 学 管 理 看 護 療 養 環 境 の 提 供 を 含 む 一 連 の 費 用 を 評 価 したもの 簡 単 な 検 査 処 置 等 の 費 用 を 含 み 病 棟 の 種 別 看 護 配 置 平 均 在 院 日 数 等 により 区 分 されている 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 については その 他 の 入 院 基 本 料 の 範 囲 に 加 え 検 査 投 薬 注 射 及 び 簡 単 な 処 置 等 の 費 用 が 含 まれている 画 像 診 断 ( 自 己 負 担 割 合 3 割 の 場 合 の 一 部 負 担 金 47,010 円 ) ( 入 院 基 本 料 等 加 算 ) 人 員 の 配 置 特 殊 な 診 療 の 体 制 等 医 療 機 関 の 機 能 等 に 応 じて 一 日 毎 又 は 一 入 院 毎 に 算 定 する 点 数 一 部 の 病 院 については 急 性 期 入 院 医 療 を 対 象 に 包 括 払 い 制 度 (DPC 制 度 )を 導 入 し 1 日 の 診 療 報 酬 を 包 括 払 いしている 5

7 調 剤 報 酬 のイメージ ( 例 ) 発 熱 等 の 症 状 で 診 療 所 を 外 来 受 診 かぜ 症 候 群 と 診 断 され 解 熱 鎮 痛 剤 3 日 分 を 院 外 処 方 される 処 方 箋 に 基 づき 保 険 薬 局 で 調 剤 を 受 ける 調 剤 基 本 料 調 剤 料 ( 内 訳 )3 日 分 の 処 方 =5 点 3 日 薬 学 管 理 料 薬 剤 料 ( 内 訳 ) カロナール 錠 200mg 2 錠 1 日 3 回 41 点 15 点 41 点 15 点 計 112 点 医 療 費 合 計 1,120 円 ( 自 己 負 担 割 合 3 割 の 場 合 の 一 部 負 担 金 340 円 ) 6

8 保 険 診 療 の 流 れ 7 保 険 診 療 における 全 体 の 流 れについては 以 下 のフローチャートのとおり 1 保 険 料 ( 掛 金 )の 支 払 い 被 保 険 者 ( 患 者 ) 医 療 保 険 者 2 診 療 サービス ( 療 養 の 給 付 ) 2 一 部 負 担 金 の 支 払 い 4 審 査 済 の 請 求 書 の 送 付 5 請 求 金 額 の 支 払 い 審 査 保 険 医 保 険 医 療 機 関 等 ( 病 院 診 療 所 調 剤 薬 局 等 ) 普 段 患 者 が 診 療 を 受 ける 際 に 関 与 する 部 分 3 診 療 報 酬 の 請 求 6 診 療 報 酬 の 支 払 い 審 査 支 払 機 関 ( 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 )

9 診 療 報 酬 改 定 の 流 れ 診 療 報 酬 改 定 は 1 予 算 編 成 過 程 を 通 じて 内 閣 が 決 定 した 改 定 率 を 所 与 の 前 提 として 2 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 及 び 医 療 部 会 において 策 定 された 基 本 方 針 に 基 づき 3 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 において 具 体 的 な 診 療 報 酬 点 数 の 設 定 等 に 係 る 審 議 を 行 い 実 施 されるものである 内 閣 予 算 編 成 過 程 を 通 じて 改 定 率 を 決 定 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 医 療 部 会 基 本 的 な 医 療 政 策 について 審 議 診 療 報 酬 改 定 に 係 る 基 本 方 針 を 策 定 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 社 会 保 障 審 議 会 で 決 定 された 基 本 方 針 に 基 づき 審 議 個 別 の 診 療 報 酬 項 目 に 関 する 点 数 設 定 や 算 定 条 件 等 について 審 議 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 の 委 員 構 成 支 払 側 委 員 と 診 療 側 委 員 とが 保 険 契 約 の 両 当 事 者 として 協 議 し 公 益 委 員 がこの 両 者 を 調 整 する 三 者 構 成 1 支 払 側 委 員 ( 保 険 者 被 保 険 者 の 代 表 ) 7 名 2 診 療 側 委 員 ( 医 師 歯 科 医 師 薬 剤 師 の 代 表 ) 7 名 3 公 益 代 表 6 名 ( 国 会 同 意 人 事 ) 8

10 医 療 介 護 サービスの 提 供 体 制 の 改 革 の 趣 旨 2025 年 には 団 塊 の 世 代 が75 歳 以 上 となり 3 人 に1 人 が65 歳 以 上 5 人 に1 人 が75 歳 以 上 となります 今 後 高 齢 化 が 進 むと 医 療 や 介 護 を 必 要 とする 方 がますます 増 加 しますが 現 在 の 我 が 国 の 医 療 介 護 サービスの 提 供 体 制 のままでは 十 分 対 応 できないと 見 込 まれています 例 えば 医 療 については 入 院 患 者 が 増 えると 救 急 患 者 の 受 入 れを 断 る 事 例 が 増 えるのではないか 退 院 して 在 宅 に 帰 りたいが 往 診 してくれる 医 師 が 見 つからないのではないかなどといった 不 安 があります また 介 護 については 介 護 度 が 重 度 になったり 一 人 暮 らしや 老 夫 婦 だけになっても 安 心 して 暮 らすことが できるか 在 宅 で 暮 らすことができなくなった 時 の 施 設 が 十 分 にあるか 認 知 症 になっても 地 域 で 生 活 を 続 けていく ことができるかなどといった 不 安 があります このため 高 度 な 急 性 期 医 療 が 必 要 な 患 者 は 質 の 高 い 医 療 や 手 厚 い 看 護 が 受 けられ リハビリが 必 要 な 患 者 は 身 近 な 地 域 でリハビリが 受 けられるようにする 必 要 があります 同 時 に 退 院 後 の 生 活 を 支 える 在 宅 医 療 や 介 護 サービスを 充 実 し 早 期 に 在 宅 復 帰 や 社 会 復 帰 ができるようにするとともに 生 活 支 援 や 介 護 予 防 を 充 実 させ 住 み 慣 れた 地 域 で 長 く 暮 らすことができるようにする 必 要 があります 2025 年 を 見 据 え 限 られた 医 療 介 護 資 源 を 有 効 に 活 用 し 必 要 なサービスを 確 保 していくため こうした 改 革 を 早 急 に 実 施 することが 不 可 欠 です 今 後 の 高 齢 化 の 見 込 み 65 歳 以 上 高 齢 者 人 口 ( 割 合 ) 75 歳 以 上 高 齢 者 人 口 ( 割 合 ) 認 知 症 高 齢 者 数 の 推 計 2010 年 2015 年 2025 年 2055 年 2,948 万 人 3,395 万 人 3,657 万 人 3,626 万 人 (23.0%) (26.8%) (30.3%) (39.4%) 1,419 万 人 1,646 万 人 2,179 万 人 2,401 万 人 (11.1%) (13.0%) (18.1%) (26.1%) 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 及 び 夫 婦 のみ 世 帯 数 の 推 計 15,000 10,000 5, , , ,512 6,453 6,328 6,254 4,980 6,008 6,679 7,007 7,298 7, 年 2015 年 2020 年 2025 年 2030 年 2035 年 年 : 約 462 万 人 2025 年 : 約 700 万 人 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 夫 婦 のみ 世 帯 数 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 数 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 と 夫 婦 のみ 世 帯 が 全 体 に 占 める 割 合 9

11 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 0 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 3,500,000 東 京 都 大 阪 府 神 奈 川 埼 玉 愛 知 千 葉 北 海 道 兵 庫 福 岡 静 岡 茨 城 広 島 京 都 府 新 潟 宮 城 長 野 福 島 岐 阜 群 馬 栃 木 岡 山 熊 本 三 重 鹿 児 島 山 口 愛 媛 長 崎 奈 良 青 森 岩 手 滋 賀 大 分 山 形 宮 崎 沖 縄 秋 田 石 川 富 山 香 川 和 歌 山 山 梨 佐 賀 徳 島 高 知 福 井 島 根 鳥 取 2025 年 までの65 歳 以 上 人 口 の 増 加 数 2010 年 65 歳 以 上 人 口 2025 年 までの 各 の65 歳 以 上 人 口 増 加 数 が 全 国 の65 歳 以 上 人 口 増 加 数 に 占 める 割 合 都 道 府 別 高 齢 者 人 口 (65 歳 以 上 )の 増 加 数 (2010 年 2025 年 ) 東 京 都 大 阪 府 神 奈 川 埼 玉 愛 知 千 葉 北 海 道 兵 庫 福 岡 で 2025 年 までの 全 国 の65 歳 以 上 人 口 増 加 数 の 約 60%を 占 める 高 齢 化 の 進 展 には 地 域 差 があり 今 後 首 都 圏 をはじめとする 都 市 部 を 中 心 に 高 齢 者 数 が 増 加 するこ とが 予 想 される 高 齢 者 数 増 加 の 地 域 差 について 出 典 : 国 勢 調 査 ( 平 成 22 年 ) 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 都 道 府 の 将 来 推 計 人 口 ( 平 成 24 年 1 月 ) ( 人 ) ( 割 合 ) 10

12 主 な 疾 患 別 の 死 亡 率 の 推 移 高 齢 化 の 進 展 により 医 療 ニーズが がんなどを 原 因 とする 慢 性 疾 患 を 中 心 とするものに 変 化 死 亡 率 ( 人 口 10 万 対 ) 悪 性 新 生 物 (がん) 心 疾 患 ( 心 臓 病 ) 脳 血 管 疾 患 ( 脳 卒 中 ) 結 核 悪 性 新 生 物 心 疾 患 脳 血 管 疾 患 肺 炎 100 肺 炎 肝 疾 患 50 不 慮 の 事 故 自 殺 不 慮 の 事 故 肝 疾 患 結 核 自 殺 出 典 : 人 口 動 態 統 計 (1947~2011 年 ) 11

13 死 亡 数 の 将 来 推 計 今 後 も 年 間 の 死 亡 数 は 増 加 傾 向 を 示 すことが 予 想 され 最 も 年 間 死 亡 数 の 多 い2040 年 と2015 年 で は 約 36 万 人 / 年 の 差 が 推 計 されている ( 千 人 ) 死 亡 数 の 将 来 推 計 推 計 1,537 1, ,311 1, 出 典 :2010 年 以 前 は 厚 生 労 働 省 人 口 動 態 統 計 による 出 生 数 及 び 死 亡 数 (いずれも 日 本 人 ) 2015 年 以 降 は 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 日 本 の 将 来 推 計 人 口 ( 平 成 24 年 1 月 推 計 ) の 出 生 中 位 死 亡 中 位 仮 定 による 推 計 結 果 12

14 死 亡 の 場 所 ( 年 次 推 移 ) 100% これまで 自 宅 等 における 死 亡 が 減 少 し 医 療 機 関 における 死 亡 が 増 加 する 傾 向 にあった 近 年 医 療 機 関 以 外 の 場 所 における 死 亡 が 微 増 する 傾 向 にある 死 亡 の 場 所 別 にみた 年 次 別 死 亡 数 百 分 率 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% その 他 自 宅 老 人 ホーム 介 護 老 人 保 健 施 設 診 療 所 病 院 出 典 : 平 成 25 年 人 口 動 態 調 査 13

15 終 末 期 の 療 養 場 所 に 関 する 希 望 出 典 ) 厚 生 労 働 省 終 末 期 医 療 に 関 する 調 査 ( 各 年 ) 自 宅 で 最 期 まで 療 養 することが 困 難 な 理 由 ( 複 数 回 答 ) 14

16 地 域 包 括 ケアシステム( 医 療 介 護 総 合 確 保 促 進 法 第 2 条 第 1 項 ) 地 域 の 実 情 に 応 じて 高 齢 者 が 可 能 な 限 り 住 み 慣 れた 地 域 でその 有 する 能 力 に 応 じ 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことができるよう 医 療 介 護 介 護 予 防 住 まい 及 び 自 立 した 日 常 生 活 の 支 援 が 包 括 的 に 確 保 される 体 制 出 典 地 域 包 括 ケア 研 究 会 地 域 包 括 ケアシステムを 構 築 する ための 制 度 論 等 に 関 する 調 査 研 究 事 業 報 告 書 (H26 年 3 月 ) 15

17 地 域 における 医 療 及 び 介 護 の 総 合 的 な 確 保 を 推 進 するための 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 ( 概 要 ) 趣 旨 持 続 可 能 な 社 会 保 障 制 度 の 確 立 を 図 るための 改 革 の 推 進 に 関 する 法 律 に 基 づく 措 置 として 効 率 的 かつ 質 の 高 い 医 療 提 供 体 制 を 構 築 するとともに 地 域 包 括 ケアシステムを 構 築 することを 通 じ 地 域 における 医 療 及 び 介 護 の 総 合 的 な 確 保 を 推 進 するため 医 療 法 介 護 保 険 法 等 の 関 係 法 律 について 所 要 の 整 備 等 を 行 う 概 要 1. 新 たな 基 金 の 創 設 と 医 療 介 護 の 連 携 強 化 ( 医 療 介 護 総 合 確 保 促 進 法 関 係 ) 1 都 道 府 の 事 業 計 画 に 記 載 した 医 療 介 護 の 事 業 ( 病 床 の 機 能 分 化 連 携 在 宅 医 療 介 護 の 推 進 等 )のため 消 費 税 増 収 分 を 活 用 した 新 たな 基 金 を 都 道 府 に 設 置 2 医 療 と 介 護 の 連 携 を 強 化 するため 厚 生 労 働 大 臣 が 基 本 的 な 方 針 を 策 定 2. 地 域 における 効 率 的 かつ 効 果 的 な 医 療 提 供 体 制 の 確 保 ( 医 療 法 関 係 ) 1 医 療 機 関 が 都 道 府 知 事 に 病 床 の 医 療 機 能 ( 高 度 急 性 期 急 性 期 回 復 期 慢 性 期 ) 等 を 報 告 し 都 道 府 は それをもとに 地 域 医 療 構 想 (ビジョン)( 地 域 の 医 療 提 供 体 制 の 将 来 のあるべき 姿 )を 医 療 計 画 において 策 定 2 医 師 確 保 支 援 を 行 う 地 域 医 療 支 援 センターの 機 能 を 法 律 に 位 置 付 け 3. 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 と 費 用 負 担 の 公 平 化 ( 介 護 保 険 法 関 係 ) 1 在 宅 医 療 介 護 連 携 の 推 進 などの 地 域 支 援 事 業 の 充 実 とあわせ 予 防 給 付 ( 訪 問 介 護 通 所 介 護 )を 地 域 支 援 事 業 に 移 行 し 多 様 化 地 域 支 援 事 業 : 介 護 保 険 財 源 で 市 町 村 が 取 り 組 む 事 業 2 特 別 養 護 老 人 ホームについて 在 宅 での 生 活 が 困 難 な 中 重 度 の 要 介 護 者 を 支 える 機 能 に 重 点 化 3 低 所 得 者 の 保 険 料 軽 減 を 拡 充 4 一 定 以 上 の 所 得 のある 利 用 者 の 自 己 負 担 を2 割 へ 引 上 げ(ただし 一 般 の 世 帯 の 月 額 上 限 は 据 え 置 き) 5 低 所 得 の 施 設 利 用 者 の 食 費 居 住 費 を 補 填 する 補 足 給 付 の 要 件 に 資 産 などを 追 加 4.その 他 1 診 療 の 補 助 のうちの 特 定 行 為 を 明 確 化 し それを 手 順 書 により 行 う 看 護 師 の 研 修 制 度 を 新 設 2 医 療 事 故 に 係 る 調 査 の 仕 組 みを 位 置 づけ 3 医 療 法 人 社 団 と 医 療 法 人 財 団 の 合 併 持 分 なし 医 療 法 人 への 移 行 促 進 策 を 措 置 4 介 護 人 材 確 保 対 策 の 検 討 ( 介 護 福 祉 士 の 資 格 取 得 方 法 見 直 しの 施 行 時 期 を27 年 度 から28 年 度 に 延 期 ) 施 行 期 日 公 布 日 ( 平 成 26 年 6 月 25 日 ) ただし 医 療 法 関 係 は 平 成 26 年 10 月 以 降 介 護 保 険 法 関 係 は 平 成 27 年 4 月 以 降 など 順 次 施 行 16

18 診 療 報 酬 と 地 域 医 療 介 護 総 合 確 保 基 金 との 関 係 診 療 報 酬 と 基 金 との 関 係 診 療 報 酬 は 国 民 皆 保 険 の 下 国 民 に 必 要 な 医 療 サービスの 対 価 として 設 定 されるものであり 全 国 一 律 の 点 数 設 計 が 原 則 ( 改 定 率 については 物 価 賃 金 の 動 向 医 療 機 関 の 収 支 状 況 対 応 が 必 要 な 医 療 課 題 ( 地 域 包 括 ケア 等 )などを 勘 案 して 決 定 ) 一 方 基 金 は 特 定 の 事 業 を 促 進 し 地 域 の 実 情 に 応 じた 課 題 解 決 に 対 応 するもの cf. 地 域 医 療 介 護 総 合 確 保 基 金 の 仕 組 み 1. 地 域 医 療 介 護 総 合 確 保 基 金 の 設 置 地 域 医 療 介 護 総 合 確 保 基 金 は 都 道 府 に 設 置 2. 地 域 医 療 介 護 総 合 確 保 基 金 の 対 象 事 業 都 道 府 は 市 町 村 計 画 の 事 業 をとりまとめ 以 下 の5つの 事 業 を 対 象 として 地 域 の 実 情 に 応 じ 事 業 計 画 である 都 道 府 計 画 を 策 定 ( 対 象 事 業 ) 1 地 域 医 療 構 想 の 達 成 に 向 けた 医 療 機 関 の 施 設 又 は 設 備 の 整 備 に 関 する 事 業 2 居 宅 等 における 医 療 の 提 供 に 関 する 事 業 3 介 護 施 設 等 の 整 備 に 関 する 事 業 4 医 療 従 事 者 の 確 保 に 関 する 事 業 5 介 護 従 事 者 の 確 保 に 関 する 事 業 診 療 報 酬 と 地 域 医 療 介 護 総 合 確 保 基 金 を 車 の 両 輪 として 医 療 提 供 体 制 の 改 革 を 実 行 17

19 地 域 医 療 構 想 について 昨 年 の 通 常 国 会 で 成 立 した 医 療 介 護 総 合 確 保 推 進 法 により 平 成 27 年 4 月 より 都 道 府 が 地 域 医 療 構 想 を 策 定 ( 法 律 上 は 平 成 30 年 3 月 までであるが 平 成 28 年 半 ば 頃 までの 策 定 が 望 ましい ) 地 域 医 療 構 想 は 2 次 医 療 圏 単 位 での 策 定 が 原 則 地 域 医 療 構 想 は 2025 年 に 向 け 病 床 の 機 能 分 化 連 携 を 進 めるために 医 療 機 能 ごとに2025 年 の 医 療 需 要 と 病 床 の 必 要 量 を 推 計 し 定 めるもの 都 道 府 が 地 域 医 療 構 想 の 策 定 を 開 始 するに 当 たり 厚 生 労 働 省 で 推 計 方 法 を 含 む ガイドライン を 作 成 平 成 27 年 3 月 に 発 出 医 療 機 関 都 道 府 ( 機 能 が 見 えにくい) 医 療 機 能 の 現 状 と 今 後 の 方 向 を 報 告 医 療 機 能 を 自 主 的 に 選 択 (A 病 棟 ) 高 度 急 性 期 機 能 (B 病 棟 ) 急 性 期 機 能 (C 病 棟 ) 回 復 期 機 能 (D 病 棟 ) 慢 性 期 機 能 医 療 機 能 の 報 告 等 を 活 用 し 地 域 医 療 構 想 を 策 定 し 更 なる 機 能 分 化 を 推 進 ( 地 域 医 療 構 想 の 内 容 ) 年 の 医 療 需 要 と 病 床 の 必 要 量 高 度 急 性 期 急 性 期 回 復 期 慢 性 期 の4 機 能 ごとに 医 療 需 要 と 必 要 病 床 数 を 推 計 在 宅 医 療 等 の 医 療 需 要 を 推 計 都 道 府 内 の 構 想 区 域 (2 次 医 療 圏 が 基 本 ) 単 位 で 推 計 2. 目 指 すべき 医 療 提 供 体 制 を 実 現 するための 施 策 例 ) 医 療 機 能 の 分 化 連 携 を 進 めるための 施 設 設 備 在 宅 医 療 等 の 充 実 医 療 従 事 者 の 確 保 養 成 等 機 能 分 化 連 携 については 地 域 医 療 構 想 調 整 会 議 で 議 論 調 整 18

20 医 療 と 介 護 の 一 体 改 革 に 係 る 今 後 のスケジュール 平 成 25 年 度 平 成 26 年 度 平 成 27 年 度 平 成 28 年 度 平 成 29 年 度 第 5 期 介 護 保 険 事 業 計 画 第 6 次 医 療 計 画 第 6 期 介 護 保 険 事 業 計 画 平 成 30 年 度 第 7 次 医 療 計 画 第 7 期 介 護 保 険 事 業 計 画 基 金 ( 医 療 分 のみ) 基 金 ( 介 護 分 を 追 加 ) 基 金 基 金 医 療 介 護 総 合 確 保 法 基 金 造 成 執 行 総 合 確 保 方 針 介 護 報 酬 改 定 診 療 報 酬 改 定 ( 予 定 ) 総 合 確 保 方 針 同 時 改 定 ( 予 定 ) 改 正 医 療 法 改 正 介 護 保 険 法 病 床 機 能 報 告 地 域 医 療 構 想 の ガイドライン( 年 度 末 ) 介 護 保 険 事 業 計 画 基 本 指 針 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 策 定 病 床 機 能 報 告 地 域 医 療 構 想 (ビジョン)の 策 定 2025 年 の 医 療 需 要 と 目 指 すべき 医 療 提 供 体 制 目 指 すべき 医 療 提 供 体 制 を 実 現 するための 施 策 病 床 機 能 報 告 医 療 機 能 の 分 化 連 携 と 地 域 包 括 ケア システムの 構 築 を 一 体 的 に 推 進 病 床 機 能 報 告 医 療 計 画 基 本 方 針 病 床 機 能 分 化 連 携 の 影 響 を 両 計 画 に 反 映 介 護 保 険 事 業 計 画 基 本 指 針 医 策 療 定 計 画 + ( 支 介 援 護 ) 保 計 険 画 事 策 業 定 医 療 保 険 制 度 改 革 2025 年 度 までの 将 来 見 通 しの 策 定 第 6 期 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 に 位 置 付 けた 施 策 の 実 施 介 護 サービスの 拡 充 / 地 域 支 援 事 業 による 在 宅 医 療 介 護 連 携 地 域 ケア 会 議 認 知 症 施 策 生 活 支 援 介 護 予 防 等 の 推 進 医 療 保 険 制 度 改 革 法 案 の 成 立 ( 平 成 27 年 5 月 27 日 ) 必 要 な 措 置 を 平 成 29 年 度 までを 目 途 に 順 次 講 ずる 医 療 保 険 制 度 の 財 政 基 盤 の 安 定 化 保 険 料 に 係 る 国 民 の 負 担 に 関 する 公 平 の 確 保 保 険 給 付 の 対 象 となる 療 養 の 範 囲 の 適 正 化 等 19

21 20 これから20 年 後 の 社 会 と 経 済 の 変 化 に 対 応 するため パラダイムシフトが 必 要 2035 年 に 向 けての 課 題 と 展 望 保 健 医 療 のパラダイムシフト 保 健 医 療 ニーズの 増 大 社 会 環 境 価 値 の 多 様 化 格 差 の 増 大 グロー バル 化 の 進 展 単 なる 負 担 増 と 給 付 削 減 による 現 行 制 度 の 維 持 を 目 的 とするのではなく 価 値 やビジョンを 共 有 し 新 たな 社 会 システム としての 保 健 医 療 の 再 構 築 が 必 要 世 界 最 高 の 健 康 水 準 を 維 持 すると 同 時 に 保 健 医 療 分 野 における 技 術 や システムの 革 新 を 通 じて 我 が 国 の 経 済 成 長 や 発 展 の 主 軸 として 寄 与 財 政 再 建 にも 真 摯 に 向 き 合 い 我 が 国 の 経 済 財 政 に 積 極 的 に 貢 献 少 子 高 齢 社 会 を 乗 り 越 え 日 本 がさ らに 発 展 し これから 高 齢 化 に 直 面 する 国 際 社 会 をリードすることで 健 康 長 寿 大 国 としての 地 位 を 確 立 これまで 量 の 拡 大 インプット 中 心 行 政 による 規 制 キュア 中 心 発 散 2035 年 に 向 けて 質 の 改 善 患 者 の 価 値 中 心 当 事 者 による 規 律 ケア 中 心 統 合

22 過 去 の 診 療 報 酬 改 定 の 基 本 方 針 における 視 点 等 ( 平 成 18 年 度 改 定 ~ 平 成 22 年 度 改 定 ) 重 点 課 題 等 平 成 18 年 度 改 定 平 成 20 年 度 改 定 平 成 22 年 度 改 定 産 科 や 小 児 科 をはじめとする 病 院 勤 務 医 の 負 担 の 軽 減 医 師 以 外 の 書 類 作 成 等 ハイリスク 妊 産 婦 や 母 胎 搬 送 専 門 的 な 小 児 医 療 診 療 所 の 夜 間 開 業 大 病 院 の 入 院 医 療 の 比 率 向 上 1. 救 急 産 科 小 児 外 科 等 の 医 療 の 再 建 地 域 連 携 による 救 急 患 者 の 受 入 れ 新 生 児 等 の 救 急 搬 送 を 担 う 医 師 後 方 病 床 在 宅 療 養 の 機 能 強 化 手 術 の 適 正 評 価 2. 病 院 勤 務 医 の 負 担 軽 減 ( 医 療 従 事 者 の 増 員 に 努 める 医 療 機 関 への 支 援 ) 医 師 以 外 の 医 療 職 等 の 役 割 地 域 の 医 療 機 関 や 医 療 介 護 関 係 職 種 の 連 携 医 療 クラークの 配 置 医 療 機 能 の 分 化 連 携 の 推 進 医 療 機 能 の 連 携 体 制 在 宅 医 療 や 終 末 期 医 療 平 均 在 院 日 数 の 短 縮 DPC 病 院 の 拡 大 病 院 と 診 療 所 の 初 再 診 料 入 院 医 療 の 在 り 方 DPC 病 院 の 在 り 方 拡 大 医 療 の 結 果 による 質 の 評 価 医 療 ニーズに 着 目 した 評 価 医 介 連 携 等 在 宅 医 療 の 推 進 歯 科 医 療 の 充 実 質 が 高 く 効 率 的 な 急 性 期 入 院 医 療 や 回 復 期 リハ 等 在 宅 医 療 訪 看 在 宅 歯 科 医 療 介 護 関 係 者 も 含 めた 多 職 種 連 携 改 定 の 視 点 患 者 にわか りやすく QOLを 高 め る 医 療 充 実 が 求 め られる 領 域 の 評 価 わかりやすい 診 療 報 酬 体 系 領 収 書 発 行 の 義 務 付 けを 視 野 に 入 れた 患 者 へ の 情 報 提 供 生 活 習 慣 病 等 の 重 症 化 予 防 産 科 小 児 科 救 急 医 療 等 IT 化 医 療 安 全 医 療 技 術 の 評 価 と 保 険 導 入 手 続 の 透 明 化 明 確 化 わかりやすい 診 療 報 酬 体 系 等 医 療 機 関 の 明 細 書 の 発 行 外 来 医 療 への 移 行 夕 刻 以 降 の 診 療 所 の 開 業 薬 局 調 剤 の 夜 間 休 日 24 時 間 対 応 がん 医 療 イノベーション 等 脳 卒 中 自 殺 子 どもの 心 医 療 安 全 新 技 術 等 オンライン 化 IT 化 わかりやすい 診 療 報 酬 体 系 等 医 療 安 全 対 策 心 身 の 特 性 やQOLの 配 慮 疾 病 の 重 症 化 予 防 がん 医 療 認 知 症 精 神 科 入 院 医 療 歯 科 医 療 新 型 インフル 等 の 感 染 症 肝 炎 手 術 以 外 の 医 療 技 術 新 医 療 技 術 や 医 薬 品 等 のイノベーション 効 率 化 でき る 領 域 の 適 正 化 後 発 医 薬 品 市 場 実 勢 価 格 の 反 映 ( 医 薬 品 医 療 材 料 検 査 等 ) 慢 性 期 入 院 医 療 入 院 時 の 食 事 不 適 切 な 頻 回 受 診 の 抑 制 コンタクトレンズ 診 療 等 検 査 の 適 正 化 かかりつけ 歯 科 医 薬 局 後 発 医 薬 品 市 場 実 勢 価 格 の 反 映 ( 医 薬 品 医 療 材 料 検 査 等 ) 新 技 術 への 置 換 え 後 発 医 薬 品 市 場 実 勢 価 格 の 反 映 ( 医 薬 品 医 療 材 料 検 査 等 ) 新 技 術 への 置 換 え 21

23 過 去 の 診 療 報 酬 改 定 の 基 本 方 針 における 視 点 等 ( 平 成 24 年 度 改 定 平 成 26 年 度 改 定 ) 平 成 24 年 度 改 定 平 成 26 年 度 改 定 1. 病 院 勤 務 医 等 の 負 担 の 大 きな 医 療 従 事 者 の 負 担 軽 減 医 療 機 関 の 機 能 分 化 強 化 と 連 携 在 宅 医 療 の 充 実 等 重 点 課 題 等 チーム 医 療 の 促 進 勤 務 体 制 の 改 善 等 の 取 組 救 急 外 来 や 外 来 診 療 の 機 能 分 化 2. 医 療 と 介 護 の 役 割 分 担 の 明 確 化 と 地 域 における 連 携 体 制 の 強 化 の 推 進 及 び 地 域 生 活 を 支 える 在 宅 医 療 等 の 充 実 医 療 介 護 の 連 携 在 宅 医 療 を 担 う 医 療 機 関 の 役 割 分 担 や 連 携 看 取 りに 至 るまでの 医 療 の 充 実 早 期 の 在 宅 療 養 や 地 域 生 活 への 復 帰 在 宅 歯 科 在 宅 薬 剤 管 理 訪 看 の 充 実 医 療 機 関 相 互 の 連 携 や 医 療 介 護 の 連 携 によるネットワーク 入 院 医 療 ( 病 床 の 機 能 分 化 等 ) 外 来 医 療 ( 外 来 医 療 の 機 能 分 化 連 携 ) 在 宅 医 療 ( 量 と 質 の 確 保 ) 医 療 機 能 の 分 化 連 携 の 推 進 病 院 機 能 にあわせた 入 院 医 療 慢 性 期 入 院 医 療 医 療 提 供 の 困 難 地 域 への 配 慮 診 療 所 の 機 能 医 療 機 関 間 の 連 携 重 点 課 題 に 記 載 あり 改 定 の 視 点 患 者 にわかりやす く QOLを 高 める 医 療 充 実 が 求 められる 領 域 の 評 価 効 率 化 できる 領 域 の 適 正 化 診 療 報 酬 点 数 表 の 平 易 化 簡 素 化 医 療 安 全 対 策 患 者 に 対 する 相 談 支 援 体 制 明 細 書 無 料 発 行 がん 医 療 認 知 症 医 療 技 術 医 薬 品 等 のイノベーション 精 神 疾 患 歯 科 医 療 生 活 習 慣 病 感 染 症 リハビリテーション 手 術 等 の 医 療 技 術 後 発 医 薬 品 市 場 実 勢 価 格 の 反 映 ( 医 薬 品 医 療 材 料 検 査 等 ) 平 均 在 院 日 数 減 少 社 会 的 入 院 是 正 治 療 効 果 が 低 くなった 技 術 の 評 価 診 療 報 酬 点 数 表 の 平 易 化 簡 素 化 医 療 安 全 対 策 患 者 に 対 する 相 談 指 導 患 者 データの 提 出 明 細 書 無 料 発 行 入 院 中 ADL 低 下 予 防 がん 医 療 認 知 症 イノベーション 精 神 科 医 療 歯 科 医 療 救 急 医 療 小 児 医 療 周 産 期 医 療 リハビリテーション 投 薬 管 理 医 療 技 術 後 発 医 薬 品 医 薬 品 医 療 機 器 検 査 等 の 評 価 長 期 収 載 品 の 薬 価 特 例 的 引 下 げ 平 均 在 院 日 数 の 減 少 や 社 会 的 入 院 の 是 正 大 規 模 薬 局 の 調 剤 報 酬 の 適 正 化 医 療 従 事 者 の 負 担 軽 減 チーム 医 療 医 療 従 事 者 の 負 担 軽 減 の 取 組 救 急 外 来 の 機 能 分 化 22

24 平 成 27 年 11 月 20 日 第 91 回 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 参 考 資 料 2 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 (10 月 21 日 ) 各 委 員 の 発 言 要 旨 1. 改 定 に 当 たっての 基 本 認 識 について ( 超 高 齢 社 会 における 医 療 政 策 の 基 本 方 向 ) 疾 病 が 発 症 してから 治 し 支 える 医 療 に 加 え 予 防 が 大 切 予 防 によ り 医 療 費 の 適 正 化 や 患 者 負 担 を 軽 減 していくことが 必 要 セルフメディケーションの 考 えに 基 づき 国 民 自 らが 健 康 づくりに 取 り 組 むよう 意 識 改 革 を 促 すことが 必 要 ( 地 域 包 括 ケアシステムと 効 率 的 で 質 の 高 い 医 療 提 供 体 制 の 構 築 ) 保 健 医 療 2035については 医 療 保 険 部 会 等 での 論 議 を 経 たものではなく 保 健 医 療 2035に 基 づきという 表 現 は 書 き 過 ぎであり 修 正 が 必 要 急 激 な 少 子 高 齢 化 や 医 療 技 術 の 進 歩 など 医 療 を 取 り 巻 く 環 境 が 大 きく 変 化 する 中 で 団 塊 世 代 が 後 期 高 齢 者 となる2025 年 の 先 を 見 据 えた 長 期 的 な 視 点 も 持 続 可 能 性 を 向 上 するためにも 必 要 である その 意 味 で 保 健 医 療 2035の 理 念 やビジョンを ある 程 度 踏 まえることが 必 要 地 域 包 括 ケア 特 に 介 護 と 医 療 の 連 携 は 極 めて 重 要 治 療 が 終 わった 後 にも 介 護 の 中 で 改 善 することに 力 点 を 置 いて 医 療 費 の 削 減 介 護 保 険 の 高 騰 の 抑 制 に 資 する 努 力 が 必 要 2016 年 度 の 診 療 報 酬 改 定 が 2025 年 を 見 据 えた 中 長 期 的 政 策 の 流 れの 一 環 であることを 踏 まえ 在 宅 医 療 訪 問 看 護 の 充 実 など 地 域 包 括 ケア システムなどを 可 能 な 限 り 推 し 進 める 方 針 を 打 ち 出 していくことが 必 要 ( 経 済 成 長 や 財 政 健 全 化 との 調 和 ) 骨 太 の 方 針 では 社 会 保 障 費 の 増 加 分 を 高 齢 化 による 自 然 増 加 に 相 当 す る 伸 びの 範 囲 内 におさめるとしており 次 期 診 療 報 酬 の 改 定 方 針 にとっ て 重 要 なもの この 点 を 明 確 化 することが 必 要 2. 改 定 の 基 本 的 視 点 と 具 体 的 方 向 性 について (1) 地 域 包 括 ケアシステムの 推 進 と 医 療 機 能 の 分 化 強 化 連 携 に 関 する 視 点 ( 医 療 機 能 に 応 じた 入 院 医 療 の 評 価 ) 病 床 機 能 の 分 化 強 化 連 携 に 合 わせた 入 院 医 療 を 評 価 すると 打 ち 出 すことが 必 要 1

25 医 療 機 能 の 分 化 強 化 連 携 の 促 進 について 基 金 も 活 用 しながら 取 り 組 んでいくことを 明 確 化 することが 必 要 急 性 期 に 半 年 入 院 しているようなケースがある 特 定 除 外 の 見 直 し が 行 われたところであるが 引 き 続 き 取 り 組 んでいくことが 必 要 (チーム 医 療 の 推 進 勤 務 環 境 の 改 善 業 務 効 率 化 の 取 組 等 を 通 じた 医 療 従 事 者 の 負 担 軽 減 人 材 確 保 ) 看 護 職 員 は 女 性 が 多 く 勤 務 環 境 改 善 の 視 点 からは 夜 勤 交 代 制 勤 務 の 改 善 が 重 要 看 護 師 等 の 確 保 を 促 進 するための 措 置 に 関 する 基 本 的 な 指 針 を 遵 守 すること 等 を 明 記 することが 必 要 医 療 従 事 者 の 勤 務 環 境 の 改 善 というのは 重 要 な 点 であり 労 働 時 間 管 理 の 推 進 徹 底 を 図 ることが 必 要 ( 地 域 包 括 ケアシステム 推 進 のための 取 組 の 強 化 ) 1 人 の 主 治 医 ではなく 複 数 の 疾 患 を 有 する 患 者 には それぞれの 疾 患 の かかりつけ 医 が 対 応 できるようなかかりつけ 医 機 能 の 確 保 が 重 要 かか りつけ 医 機 能 について 十 分 な 評 価 が 必 要 かかりつけ 医 という 概 念 と 主 治 医 とか 総 合 診 療 医 という 概 念 について 整 理 することが 必 要 その 上 で 機 能 を 高 めることに 異 存 はないが 評 価 という 表 現 は 改 めることが 必 要 地 域 包 括 ケアシステムには 在 宅 医 療 の 充 実 は 欠 かせないが 医 療 資 源 の 乏 しい 地 域 等 において 地 域 間 格 差 が 生 じないように 検 討 を 進 めることが 必 要 多 職 種 連 携 による 退 院 支 援 の 強 化 とチーム 医 療 の 推 進 が 必 要 ( 医 療 保 険 制 度 改 革 法 も 踏 まえた 外 来 医 療 の 機 能 分 化 ) 外 来 医 療 の 機 能 分 化 は 主 治 医 の 役 割 が 重 要 引 き 続 きこの 主 治 医 機 能 の 確 保 に 向 けた 取 組 みを 進 めることが 必 要 (2) 患 者 にとって 安 心 安 全 で 納 得 できる 効 率 的 で 質 が 高 い 医 療 を 実 現 する 視 点 安 心 安 全 を 担 保 するため 医 療 機 関 に 対 する 第 三 者 による 評 価 を 推 進 することが 重 要 (かかりつけ 医 の 評 価 かかりつけ 歯 科 医 の 評 価 かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 の 評 価 ) 超 高 齢 社 会 の 中 で 様 々な 疾 患 課 題 を 抱 えた 患 者 に 対 する 継 続 的 な 歯 科 医 療 提 供 をする 従 来 からのかかりつけ 的 な 要 素 と 他 の 医 療 機 関 施 設 等 との 連 携 訪 問 といった 機 能 を 果 たす 要 素 と 両 面 からかかりつけ 歯 科 医 機 能 を 充 実 させていくことが 必 要 2

26 ( 情 報 通 信 技 術 (ICT)を 活 用 した 医 療 連 携 や 医 療 に 関 するデータの 収 集 の 推 進 ) 患 者 の 納 得 という 観 点 から 全 ての 医 療 機 関 において 診 療 明 細 書 の 無 料 発 行 を 推 進 することにより 医 療 の 透 明 化 と 安 心 で 質 の 高 い 医 療 の 発 展 につなげることが 重 要 ICTを 使 ったデータ 収 集 について 収 集 の 推 進 のみならず その 有 効 な 活 用 ということまで 触 れていただくことが 必 要 ( 質 の 高 いリハビリテーションの 評 価 等 疾 病 からの 早 期 回 復 の 推 進 ) 回 復 期 リハ 病 棟 におけるリハビリについては 何 単 位 したかではなく どれだけよくなったかで 評 価 をしていくことが 必 要 (3) 重 点 的 な 対 応 が 求 められる 医 療 分 野 を 充 実 する 視 点 慢 性 期 医 療 では 重 い 認 知 症 の 方 が 多 いが 医 療 区 分 には 認 知 症 を 評 価 する 項 目 がない 医 療 区 分 の 中 で 何 らかの 評 価 をすることが 必 要 自 殺 者 対 策 については 総 合 的 な 取 組 みが 重 要 であるので 自 殺 対 策 の 推 進 を 位 置 づけることが 必 要 (4) 効 率 化 適 正 化 を 通 じて 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 める 視 点 費 用 対 効 果 評 価 という 考 え 方 は 非 常 に 重 要 費 用 対 効 果 評 価 の 試 行 的 導 入 という 文 言 を 盛 り 込 むことが 必 要 ( 後 発 医 薬 品 の 使 用 促 進 価 格 適 正 化 長 期 収 載 品 の 評 価 の 仕 組 みの 検 討 ) 不 適 正 な 取 扱 いが 報 道 された 調 剤 医 療 費 について 十 分 に 機 能 して 支 払 われていたのかどうかを 一 から 検 証 することが 必 要 そういったところ から 効 率 化 適 正 化 を 行 うべきであり 明 確 化 することが 必 要 調 剤 報 酬 については 残 薬 多 剤 重 複 投 与 の 削 減 への 取 組 み 相 互 作 用 の 防 止 また 後 発 品 の 使 用 促 進 など 医 薬 分 業 による 効 果 が 出 ており 評 価 するところは 評 価 し 適 正 化 すべきところは 適 正 化 することが 必 要 ( 残 薬 や 多 剤 重 複 投 薬 を 減 らすための 取 組 の 推 進 など 医 薬 品 の 適 正 使 用 を 推 進 するための 方 策 ) 残 薬 や 多 剤 重 複 投 薬 を 減 らすためには 医 師 薬 剤 師 の 協 力 による 取 組 みの 推 進 が 必 要 かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 を 推 進 しながら 薬 学 管 理 を 進 め 安 全 性 有 効 性 を 確 保 していくことが 重 要 残 薬 重 複 投 薬 の 問 題 は 医 師 と 薬 剤 師 の 連 携 が 非 常 に 重 要 になってくる ( 重 症 化 予 防 の 取 組 の 推 進 ) 回 復 期 慢 性 期 の 病 棟 では 急 性 期 から 重 度 な 患 者 がきて 回 復 した 場 合 にも 特 に 評 価 はない 状 況 であり 治 療 して 改 善 して 退 院 したという 場 合 には 何 らかの 評 価 をすることが 必 要 3

27 平 成 27 年 11 月 20 日 第 91 回 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 参 考 資 料 3 社 会 保 障 審 議 会 医 療 部 会 (10 月 22 日 ) 各 委 員 の 発 言 要 旨 1. 改 定 に 当 たっての 基 本 認 識 について ( 超 高 齢 社 会 における 医 療 政 策 の 基 本 方 向 ) 日 本 の 社 会 の 最 大 の 課 題 の1つは 少 子 高 齢 化 高 齢 化 の 話 だけではなく 少 子 化 についても 取 り 上 げるべき 地 方 創 生 消 滅 危 惧 自 治 体 の 問 題 は 重 要 な 政 策 課 題 診 療 報 酬 にも 地 域 特 性 という 観 点 は 必 要 ( 地 域 包 括 ケアシステムと 効 率 的 で 質 の 高 い 医 療 提 供 体 制 の 構 築 ) 保 健 医 療 2035については 医 療 部 会 等 での 論 議 を 経 たものではなく 保 健 医 療 2035に 基 づきという 表 現 には 検 討 が 必 要 2. 改 定 の 基 本 的 視 点 と 具 体 的 方 向 性 について (1) 地 域 包 括 ケアシステムの 推 進 と 医 療 機 能 の 分 化 強 化 連 携 に 関 する 視 点 医 療 機 能 の 分 化 強 化 連 携 と 地 域 包 括 ケアシステムを 推 進 する 視 点 とあるのは 地 域 包 括 ケアシステムを 推 進 するための 医 療 機 能 の 分 化 強 化 連 携 とするべき ( 医 療 機 能 に 応 じた 入 院 医 療 の 評 価 ) 医 療 機 能 の 分 化 強 化 連 携 については 患 者 側 の 理 解 を 得 ながら 促 進 していくことが 重 要 医 療 機 能 の 分 化 と 連 携 を 図 っていくのはよいが 現 場 は 混 乱 している もう 少 し 現 場 の 理 解 納 得 のもとで 進 めていくこと 必 要 (チーム 医 療 の 推 進 勤 務 環 境 の 改 善 業 務 効 率 化 の 取 組 等 を 通 じた 医 療 従 事 者 の 負 担 軽 減 人 材 確 保 ) 看 護 職 員 は 女 性 が 多 く 勤 務 環 境 改 善 の 視 点 からは 夜 勤 交 代 制 勤 務 の 改 善 が 重 要 看 護 師 等 の 確 保 促 進 するための 措 置 に 関 する 基 本 的 な 指 針 を 遵 守 すること 等 を 明 確 化 することが 必 要 医 療 従 事 者 の 勤 務 環 境 の 改 善 というのは 重 要 な 点 であり 労 働 時 間 管 理 の 徹 底 を 図 ることが 必 要 勤 務 医 が 健 康 で 長 い 間 働 けるように 安 全 で 質 の 高 い 医 療 を 提 供 する ためには 診 療 報 酬 上 でさらなる 工 夫 が 必 要 1

28 診 療 報 酬 は 看 護 師 の 数 のみでなく 介 護 福 祉 士 心 理 士 栄 養 士 薬 剤 師 等 の 他 職 種 も 含 めた 評 価 が 重 要 単 に チーム 医 療 の 推 進 と するのではなく チーム 医 療 の 推 進 と 評 価 とすべき 医 師 事 務 作 業 補 助 体 制 加 算 については 精 神 科 病 棟 も 含 めて 診 療 報 酬 上 の 評 価 を 行 うべき ( 質 の 高 い 在 宅 医 療 訪 問 看 護 の 確 保 ) 特 別 養 護 老 人 ホーム 等 への 訪 問 看 護 に 対 する 医 療 保 険 適 用 の 拡 大 につ いて 将 来 的 な 課 題 として 検 討 することが 必 要 ( 地 域 包 括 ケアシステム 推 進 のための 取 組 の 強 化 ) 主 治 医 ではなく かかりつけ 医 と 記 載 することが 適 当 主 治 医 かかりつけ 医 という 記 載 について 議 論 経 過 があれば 整 理 することが 必 要 (2) 患 者 にとって 安 心 安 全 で 納 得 できる 効 率 的 で 質 が 高 い 医 療 を 実 現 する 視 点 (かかりつけ 医 の 評 価 かかりつけ 歯 科 医 の 評 価 かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 の 評 価 ) かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 については 単 に かかりつけ 薬 剤 師 と する 方 が 適 切 ではないか かかりつけ 薬 剤 師 という 概 念 のもと 薬 剤 師 の 顔 の 見 えるサービス を 提 供 していく 中 で 当 面 は 薬 局 でコントロールをしていくことが 必 要 今 後 それが 当 たり 前 の 姿 になれば かかりつけ 薬 剤 師 という 単 独 で 記 載 することが 可 能 になる ( 情 報 通 信 技 術 (ICT)を 活 用 した 医 療 連 携 や 医 療 に 関 するデータの 収 集 の 推 進 ) 患 者 の 納 得 という 観 点 から 全 ての 医 療 機 関 において 診 療 明 細 書 の 無 料 発 行 を 推 進 することにより 医 療 の 透 明 化 と 安 心 で 質 の 高 い 医 療 の 発 展 につなげることが 重 要 電 子 化 されたレセプトデータの 分 析 活 用 を 進 めていくべき (3) 重 点 的 な 対 応 が 求 められる 医 療 分 野 を 充 実 する 視 点 救 急 医 療 については 高 齢 者 救 急 というのがメインになっていくので 何 らかの 評 価 が 必 要 2

29 (4) 効 率 化 適 正 化 を 通 じて 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 める 視 点 基 本 的 な 認 識 に 記 載 されている 費 用 対 効 果 について 具 体 的 な 方 向 性 に も 明 記 することが 必 要 調 剤 報 酬 については 経 年 的 な 変 化 を 見 ると 医 科 歯 科 に 比 べて 非 常 に 伸 びている 調 剤 報 酬 の 適 正 化 見 直 しといった 項 目 が 必 要 本 部 会 の 中 では 医 科 歯 科 調 剤 全 てを 取 り 上 げるべきで 調 剤 報 酬 を 特 別 に 記 載 して 議 論 することは 適 当 ではない 院 外 と 院 内 の 調 剤 料 の 差 については 修 正 することが 必 要 院 外 と 院 内 の 調 剤 料 については 調 剤 報 酬 と 診 療 報 酬 全 体 の 中 で 薬 剤 師 を 評 価 する 仕 組 みに 違 いはある ( 退 院 支 援 等 の 取 組 による 早 期 の 在 宅 復 帰 の 推 進 ) 在 宅 復 帰 をより 推 進 するような 取 組 みについて 評 価 していく 方 向 性 で 検 討 されるべき ストラクチャー 評 価 ではなく アウトカム 評 価 を 加 え ていくことが 重 要 患 者 が 安 心 納 得 して 退 院 する というは 非 常 に 重 要 なこと 単 に 平 均 在 院 日 数 の 短 縮 を 議 論 するのは 不 適 切 また 早 期 の 在 宅 復 帰 の 推 進 とあるのは 在 宅 復 帰 の 推 進 とすべき 患 者 が 退 院 したとしても その 後 の 受 け 皿 となる 仕 組 みが 十 分 にでき ていない 現 状 があることにも 留 意 が 必 要 病 院 の 相 談 で 最 も 多 いのは このまま 病 院 を 出 なくてはいけないことが 不 安 だという 声 適 切 な 形 で 在 宅 が 必 要 ということは 理 解 するが そう いう 声 が 多 いことも 留 意 すべき 3.その 他 診 療 報 酬 制 度 では 医 療 のどの 分 野 をカバーし どの 分 野 はカバーできな いのかを 明 確 にして 体 系 を 構 築 することが 必 要 診 療 報 酬 改 定 では エビデンスを 最 大 限 活 用 し 医 療 機 関 の 経 営 に 与 える 意 味 診 療 報 酬 制 度 が 果 たそうとしている 役 割 と 限 界 他 の 政 策 手 段 との 整 合 性 地 域 医 療 の 多 様 性 との 関 係 等 を 明 確 に 提 示 することが 必 要 地 域 包 括 ケアでは 医 療 と 介 護 が 近 接 する とりわけ 30 年 度 には 介 護 報 酬 と 診 療 報 酬 の 同 時 改 定 が 予 定 されており 介 護 保 険 と 医 療 保 険 の 境 界 と 配 分 を 明 確 にすることが 必 要 3

30 平 成 27 年 11 月 20 日 第 91 回 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 委 員 提 出 資 料 1 国 民 健 康 保 険 賦 課 限 度 額 の 引 き 上 げに 対 する 意 見 高 知 市 長 岡 﨑 誠 也 賦 課 限 度 額 の 引 き 上 げは, 負 担 の 公 平 性 の 確 保 の 観 点 から, 負 担 能 力 のある 方 に 適 正 な 保 険 料 の 負 担 をしていただくという 考 え 方 に 異 論 はない 確 かに, 資 料 ( 別 紙 1)にもあるとおり, 所 得 1,000 万 円 を 超 える 階 層 からは 限 度 額 を 超 える 額 として 保 険 料 が 徴 収 できない 実 態 があることは 事 実 である 一 方, 賦 課 限 度 額 に 到 達 する 所 得 階 層 は, 資 料 ( 別 紙 2)の,( 注 2)のとおり, 賦 課 方 式 の 違 い によって 差 異 があり, 給 与 所 得 で 4 方 式 や 2 方 式 の 場 合 は 750 万 円 程 度 から,3 方 式 の 場 合 は,650 万 円 程 度 ( 具 体 的 な 記 載 は 無 いが, 収 入 よりも 200 万 円 程 度 少 ない 額 となる)となっている ただ,この 金 額 は, 全 保 険 者 の 平 均 値 で 見 たものであるが, 資 料 ( 別 紙 3)のように, 国 保 の1 人 当 たり 保 険 料 負 担 率 は, 平 均 では 14.3%となっているものの,その 平 均 を 下 回 っているのは, 東 京, 神 奈 川, 埼 玉, 愛 知, 千 葉 といった 大 都 市 部 で, 他 の 道 府 においては,20%を 超 える,あるいは,20%に 近 い 負 担 率 となっている 多 くの 保 険 者 は, 平 均 値 よりさらに 低 い 所 得 で 賦 課 限 度 額 に 到 達 している 実 態 があるものと 推 測 される さらに, 国 保 には, 被 保 険 者 数 に 応 じた 均 等 割 負 担 のため, 世 帯 人 数 が 増 えるに 従 い 限 度 額 に 到 達 す る 所 得 が 下 がるため, 子 どもの 数 が 多 いなど 多 人 数 世 帯 ほどより 低 い 所 得 で 限 度 額 を 負 担 しなければな らないという 問 題 点 もある 被 用 者 保 険 の 場 合 は, 保 険 料 率 が 比 較 的 均 衡 していることや, 標 準 報 酬 月 額 によって 保 険 料 が 決 まる ため, 高 い 標 準 報 酬 月 額 の 場 合,すなわち 所 得 が 多 くなるにつれ 保 険 料 負 担 が 増 えるが, 国 保 の 場 合 は, 保 険 者 によって 保 険 料 率 が 低 い 場 合 は, 高 い 所 得 で 賦 課 限 度 額 に 到 達 し, 保 険 料 率 が 高 い 場 合 には, 低 い 所 得 で 賦 課 限 度 額 に 到 達 するという 問 題 もある そのため, 保 険 料 率 の 低 いところでは,1000 万 円 以 上 の 所 得 で, 高 いところでは 500 万 円 程 度 の 所 得 で, 同 じ 限 度 額 の 85 万 円 ( 介 護 含 む)の 保 険 料 を 負 担 しなくてはならないという 極 めて 大 きな 格 差 を 生 じている 実 態 がある( 本 市 では, 単 身 世 帯 で 550 万 円 の 所 得 で, 世 帯 人 数 が 増 えれば,さらに 低 い 所 得 で 限 度 額 に 到 達 ) 国 保 は,2 方 式,3 方 式,4 方 式 のそれぞれの 賦 課 方 式 によって 保 険 料 が 決 定 されるため, 保 険 料 水 準 を 単 純 比 較 することはできないが, 厚 生 労 働 省 が 示 した 平 成 25 年 度 保 険 料 地 域 差 指 数 によれば, 多 く の 都 道 府 内 で 1.5 倍 以 上 の 格 差 があり,2 倍 以 上 の 格 差 があるところもある 現 状 である 国 保 の 賦 課 限 度 額 の 引 き 上 げは, 被 用 者 保 険 との 均 衡, 保 険 料 負 担 率 の 公 平 化 を 保 つためという 背 景 はあるものの, 保 険 料 水 準 に 大 きな 格 差 がある 実 態 のなかで, 各 保 険 者 の 実 態 を 考 慮 せず 一 律 に 限 度 額 を 引 き 上 げていく 手 法 は,もはや 限 界 に 達 している 負 担 の 公 平 性 の 確 保 という 観 点 から 賦 課 限 度 額 の 見 直 しをするのであれば,まずはこうした 格 差 の 解 消 を 優 先 させるべきである 見 直 しの 方 向 性 の 中 にも, 低 中 所 得 層 の 多 い 市 町 村 においては, 相 対 的 に 所 得 の 低 い 世 帯 の 保 険 料 額 が 賦 課 限 度 額 に 該 当 することもあることから, 引 上 げにあたっては, 各 市 町 村 の 意 見 や 対 応 状 況 等 を 踏 まえ, 引 上 げ 幅 や 時 期 を 判 断 する とあるが, 限 度 額 に 到 達 する 所 得 水 準 が 大 きく 異 なる 現 状 のなかで, 一 律 に 更 なる 負 担 を 求 めることには 問 題 が 多 い 賦 課 限 度 額 の 見 直 しは, 平 成 30 年 度 から 国 保 の 財 政 運 営 の 都 道 府 単 位 化 が 図 られ, 順 次 保 険 料 の 平 準 化 が 図 られていく 中 で, 制 度 設 計 上 は 非 常 に 難 しい 問 題 ではあるが, 所 得 階 層 に 応 じた 限 度 額 のあ り 方 など, 現 状 の 問 題 点 を 踏 まえた 抜 本 的 な 制 度 の 見 直 しも 含 め, 検 討 していくべきである

31 平 成 27 年 11 月 20 日 医 療 保 険 部 会 資 料 ( 第 91 回 ) 市 町 村 国 保 の 所 得 階 級 別 保 険 料 ( 税 ) 調 定 額 等 について 平 成 25 年 度 別 紙 1 世 帯 の 所 得 階 級 別 に 世 帯 数 の 分 布 を 見 ると 所 得 が200 万 円 未 満 の 世 帯 が1,500 万 世 帯 と 全 体 の 約 8 割 を 占 めている 所 得 階 級 にかかわらず 賦 課 ( 課 税 ) 限 度 額 を 超 える 額 が 見 られるが 特 に700 万 円 以 上 の 階 級 において 賦 課 ( 課 税 ) 限 度 額 を 超 える 額 が 多 くなっている ( 兆 円 ) 1 ( 万 世 帯 ) 保 険 料 ( 税 ) 軽 減 額 保 険 料 ( 税 ) 調 定 額 賦 課 限 度 額 を 超 え る 額 保 険 料 ( 税 ) 軽 減 額 保 険 料 ( 税 ) 調 定 額 世 帯 数 賦 課 ( 課 税 ) 限 度 額 を 超 える 額 ( 出 所 ) 厚 生 労 働 省 保 険 局 平 成 25 年 度 国 民 健 康 保 険 実 態 調 査 ( 注 ) ここでいう 所 得 とは 総 所 得 金 額 及 び 山 林 所 得 金 額 に 雑 損 失 の 繰 越 控 除 額 と 分 離 譲 渡 所 得 金 額 を 加 えた 所 得 総 額 ( 基 礎 控 除 前 )である

32 平 成 27 年 11 月 20 日 平 成 28 年 度 の 国 保 保 険 料 ( 税 ) 賦 課 ( 課 税 ) 限 度 額 の 見 直 し( 案 ) 医 療 保 険 部 会 資 料 ( 第 91 回 ) 別 紙 2 国 保 料 ( 税 )の 賦 課 ( 課 税 ) 限 度 額 については 被 用 者 保 険 におけるルール( )とのバランスを 考 慮 し 当 面 は 超 過 世 帯 割 合 が 1.5%に 近 づくように 段 階 的 に 賦 課 限 度 額 を 引 き 上 げていく 最 高 等 級 の 標 準 報 酬 月 額 に 該 当 する 被 保 険 者 の 割 合 が1.0%~1.5%( 平 成 28 年 度 より0.5%~1.5%)の 間 となるように 法 定 されている ただし 低 中 所 得 層 の 多 い 市 町 村 においては 相 対 的 に 所 得 の 低 い 世 帯 の 保 険 料 額 が 賦 課 限 度 額 に 該 当 することもあること から 引 上 げにあたっては 各 市 町 村 の 意 見 や 対 応 状 況 等 を 踏 まえ 引 上 げ 幅 や 時 期 を 判 断 する 平 成 28 年 度 においては 基 礎 賦 課 分 後 期 高 齢 者 支 援 金 等 分 介 護 納 付 金 分 の 限 度 額 超 過 世 帯 割 合 のバランスを 考 慮 し 基 礎 賦 課 分 を2 万 円 後 期 高 齢 者 支 援 金 等 分 を2 万 円 の 計 4 万 円 を 引 き 上 げることとしてはどうか ( 介 護 納 付 金 分 は 据 え 置 く) 保 険 料 ( 税 ) 額 中 間 所 得 層 の 被 保 険 者 の 負 担 に 配 慮 上 限 額 ( 引 上 げ 後 ) 平 成 28 年 度 : 医 療 分 73 万 円 上 限 額 ( 引 上 げ 前 ) 平 成 27 年 度 : 医 療 分 69 万 円 国 保 料 ( 税 ) 賦 課 ( 課 税 ) 限 度 額 の 見 直 し( 平 成 28 年 度 ) 応 能 分 50% ( 所 得 割 資 産 割 ) 見 直 し 前 見 直 し 後 ( 見 直 し 幅 ) 医 療 分 ( 計 ) 69 万 円 73 万 円 (+4 万 円 ) 基 礎 賦 課 ( 課 税 ) 分 52 万 円 54 万 円 (+ 2 万 円 ) 後 期 高 齢 者 支 援 金 等 賦 課 ( 課 税 ) 分 17 万 円 19 万 円 (+ 2 万 円 ) 介 護 納 付 金 賦 課 ( 課 税 ) 分 16 万 円 16 万 円 ( 増 減 なし) 合 計 85 万 円 89 万 円 (+ 4 万 円 ) 7 割 軽 減 5 割 2 割 応 益 分 50% ( 均 等 割 世 帯 割 ) 限 度 額 超 過 世 帯 の 割 合 ( 平 成 28 年 度 ( 推 計 ))( 注 ) 限 度 額 見 直 し 前 見 直 し 後 医 療 分 ( 計 ) 2.84% 2.55 % 基 礎 賦 課 ( 課 税 ) 分 2.79 % 2.60 % 後 期 高 齢 者 支 援 金 等 賦 課 ( 課 税 ) 分 3.04 % 2.47 % 介 護 納 付 金 賦 課 ( 課 税 ) 分 2.44 % 2.44 % 合 計 2.38 % 2.18 % 限 度 額 ( 医 療 分 )に 達 する 収 入 及 び 所 得 ( 注 1 注 2) ( 基 礎 賦 課 ( 課 税 ) 分 + 後 期 高 齢 者 支 援 金 等 分 ) 給 与 収 入 約 1,000 万 円 / 年 金 収 入 約 980 万 円 ( 給 与 所 得 約 780 万 円 / 年 金 所 得 約 780 万 円 ) 平 成 27 年 度 平 成 28 年 度 ( 注 ) 平 成 25 年 度 国 民 健 康 保 険 実 態 調 査 に 基 づき 28 年 度 における 状 況 を 推 計 したもの ( 注 1) 給 与 収 入 又 は 年 金 収 入 を 有 する 単 身 世 帯 で 試 算 ( 注 2) 保 険 料 率 等 は 旧 ただし 書 4 方 式 を 採 用 する 平 成 25 年 度 全 国 平 均 値 で 試 算 平 成 25 年 度 所 得 割 率 8.35% 資 産 割 額 14,674 円 均 等 割 額 28,644 円 世 帯 割 額 27,297 円 同 様 の 考 え 方 で 平 成 28 年 度 の 限 度 額 に 達 する 収 入 を 試 算 すると 3 方 式 の 場 合 には 給 与 収 入 約 930 万 円 / 年 金 収 入 約 920 万 円 2 方 式 の 場 合 には 給 与 収 入 約 1,130 万 円 / 年 金 収 入 約 1,110 万 円 となる 所 得 給 与 収 入 約 1,040 万 円 / 年 金 収 入 約 1,030 万 円 ( 給 与 所 得 約 820 万 円 / 年 金 所 得 約 820 万 円 )

33 平 成 27 年 度 都 道 府 ブロック 会 議 資 料 1 人 当 たりの 一 般 会 計 からの 決 算 補 填 等 目 的 の 法 定 外 繰 入 ( 都 道 府 別 状 況 ) 別 紙 3 平 成 25 年 度 の1 人 当 たり 繰 入 金 が1 万 円 を 超 えるのは 茨 城 埼 玉 東 京 神 奈 川 愛 知 大 阪 福 岡 熊 本 鹿 児 島 沖 縄 そのうち 埼 玉 東 京 神 奈 川 愛 知 の 保 険 料 負 担 率 は 平 均 (14.3%)よりも 低 く 茨 城 大 阪 福 岡 熊 本 鹿 児 島 沖 縄 の 保 険 料 負 担 率 は 平 均 よりも 高 い ( 円 ) 40,000 H23 一 人 当 たり 一 般 会 計 繰 入 金 ( 法 定 外 ) H24 一 人 当 たり 一 般 会 計 繰 入 金 ( 法 定 外 ) 25.0% 35,000 H25 一 人 当 たり 一 般 会 計 繰 入 金 ( 法 定 外 ) H25 1 人 当 たり 負 担 率 20.0% 30,000 25,000 20,000 一 人 当 たり 保 険 料 負 担 率 平 均 :14.3% 15.0% 15, % 10,000 5, % 0 北 海 道 青 森 岩 手 宮 城 秋 田 山 形 福 島 茨 城 栃 木 群 馬 埼 玉 千 葉 東 京 都 神 奈 川 新 潟 富 山 石 川 福 井 山 梨 長 野 岐 阜 静 岡 愛 知 三 重 滋 賀 京 都 府 大 阪 府 兵 庫 奈 良 和 歌 山 鳥 取 島 根 岡 山 広 島 山 口 徳 島 香 川 愛 媛 高 知 福 岡 佐 賀 長 崎 熊 本 大 分 宮 崎 鹿 児 島 沖 縄 0.0% ( 出 所 ) 国 民 健 康 保 険 事 業 年 報 国 民 健 康 保 険 事 業 の 実 施 状 況 報 告 国 民 健 康 保 険 実 態 調 査 報 告 ( 注 1) 一 般 会 計 繰 入 額 ( 法 定 外 )は 定 率 負 担 等 の 法 定 繰 入 分 を 除 いたものである ( 注 2) 一 人 当 たり 負 担 率 は 一 人 当 たり 保 険 料 ( 税 ) 調 定 額 を 一 人 当 たり 旧 ただし 書 き 所 得 で 除 したものである

34 平 成 27 年 11 月 20 日 第 91 回 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 委 員 提 出 資 料 2 厚 生 労 働 省 保 険 局 保 険 局 長 唐 澤 剛 殿 平 成 27 年 11 月 20 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 会 長 大 塚 陸 毅 全 国 健 康 保 険 協 会 理 事 長 小 林 剛 国 保 改 革 の 施 行 に 関 する 要 望 現 在 政 府 において 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 円 滑 な 施 行 に 向 けた 準 備 が 進 められているが 今 次 の 国 保 改 革 法 においては 被 用 者 保 険 側 の 意 見 を 反 映 する 条 項 が 設 けられていないことは 大 変 遺 憾 である 国 保 改 革 にあたっては 被 用 者 保 険 者 も 含 めた 幅 広 い 議 論 が 必 要 不 可 欠 であることから 特 に 以 下 の 問 題 について 積 極 的 に 取 り 組 まれることを 強 く 要 望 する 国 保 運 営 協 議 会 関 連 都 道 府 に 設 置 される 国 保 運 営 協 議 会 (その 前 身 となる 会 議 体 も 含 む)には 国 保 制 度 最 大 の 支 え 手 である 被 用 者 保 険 の 代 表 委 員 ( 健 保 組 合 と 協 会 けんぽから 各 1 名 )の 参 画 を 必 須 とすること 市 町 村 の 国 保 運 営 協 議 会 ( 国 運 協 )に 国 保 制 度 最 大 の 支 え 手 である 被 用 者 保 険 の 代 表 者 を 委 員 として 招 致 するよう 積 極 的 に 働 きかけること 国 保 基 盤 強 化 協 議 会 のような 国 保 全 体 の 諸 課 題 を 議 論 する 場 にも 被 用 者 保 険 代 表 を 参 画 させること 国 保 財 政 関 連 一 般 会 計 法 定 外 繰 入 や 保 険 料 収 納 率 の 低 さなど 国 保 固 有 の 問 題 を 早 急 に 是 正 する こと 前 期 高 齢 者 にかかる 収 支 について 国 保 会 計 上 の 財 政 区 分 を 明 確 にするよう 改 正 す ること 併 せて 介 護 保 険 の 収 支 についても 同 様 に 検 討 すること 財 政 安 定 化 基 金 については 安 易 な 貸 付 や 交 付 が 横 行 しないように 厳 格 な 運 用 を 図 ること 保 険 者 努 力 支 援 制 度 については 医 療 費 適 正 化 や 保 険 料 収 納 率 の 向 上 など 実 効 を 得 られる 仕 組 みとすること 特 に 前 期 高 齢 者 の 医 療 費 適 正 化 に 重 点 を 置 くこと なお 要 望 内 容 の 趣 旨 等 は 別 紙 のとおり 以 上 1

35 別 紙 1 国 保 運 営 協 議 会 関 連 平 成 30 年 度 からの 国 保 の 都 道 府 単 位 化 の 際 には その 準 備 段 階 から 都 道 府 にも 国 運 協 ( 又 はその 前 身 機 関 )が 設 置 される 予 定 である 国 運 協 における 被 用 者 保 険 の 代 表 委 員 の 役 割 は 大 きく 国 保 運 営 の 効 率 化 等 に 資 することから 都 道 府 国 運 協 に 国 保 制 度 最 大 の 支 え 手 である 被 用 者 保 険 の 代 表 者 を 原 則 2 名 以 上 参 加 ( 健 保 組 合 及 び 協 会 けんぽ)させる 必 要 がある また 国 保 の 安 定 的 な 運 営 には 効 率 的 な 医 療 提 供 体 制 の 構 築 が 重 要 な 要 素 となるため 同 協 議 会 でも 地 域 医 療 構 想 に 関 する 事 項 を 検 討 項 目 に 加 える 必 要 がある 平 成 20 年 度 に 導 入 された 前 期 高 齢 者 にかかる 財 政 調 整 によって 被 用 者 保 険 の 保 険 者 は 国 保 の 財 政 のために 多 額 の 拠 出 金 を 負 担 している 27 年 度 ( 予 算 )の 前 期 高 齢 者 交 付 金 は 3 兆 5,600 億 円 に 達 している これは 国 保 財 政 の3 割 を 超 え 国 庫 負 担 の3 兆 4,300 億 円 をも 上 回 る 規 模 であり 今 や 被 用 者 保 険 は 国 や 国 保 加 入 者 を も 上 回 る 国 保 制 度 最 大 の 支 え 手 である このことからも 被 用 者 保 険 代 表 が 国 保 の 運 営 に 関 与 することは 極 めて 重 要 であり 不 可 欠 と 考 える 現 在 市 町 村 に 設 置 されている 国 運 協 は 被 用 者 保 険 代 表 委 員 を 加 えることができ るが その 基 準 は 退 職 被 保 険 者 とその 被 扶 養 者 が1,500 人 以 上 かつ 被 保 険 者 全 体 の 3% 以 上 とされている 退 職 医 療 制 度 の 対 象 者 が 縮 小 されていくなかで 当 該 基 準 を 維 持 することは 合 理 性 に 乏 しい 健 保 連 の 調 査 ( 別 紙 2 参 照 )によると ここ 数 年 で 少 なくとも 43 市 町 の 国 運 協 で 健 保 組 合 代 表 委 員 が 除 外 されており その 理 由 の6 割 は 退 職 被 保 険 者 の 新 規 適 用 の 終 了 に 関 連 するものである 一 方 市 町 村 国 保 の 国 運 協 における 被 用 者 保 険 代 表 委 員 の 役 割 は 国 保 の 運 営 の 効 率 化 医 療 費 適 正 化 等 を 進 めるうえで 非 常 に 重 要 であり 今 後 より 一 層 その 役 割 が 高 まるものと 考 えられる また こうした 効 率 化 適 正 化 の 成 果 は 被 用 者 保 険 の 負 担 に 直 結 するものである 厚 生 労 働 省 においては 平 成 21 年 11 月 5 日 の 厚 生 労 働 省 保 険 局 国 民 健 康 保 険 課 の 事 務 連 絡 ( 別 紙 3)の 趣 旨 も 踏 まえ 市 町 村 に 対 し 国 運 協 から 被 用 者 保 険 代 表 委 員 を 安 易 に 除 外 せず 引 き 続 き 参 画 させることが 必 要 である さらに 国 保 改 革 に 被 用 者 保 険 の 意 見 を 反 映 する 仕 組 みが 必 要 であり 国 保 基 盤 強 化 協 議 会 のような 国 保 全 体 の 諸 課 題 を 議 論 する 場 に 国 保 制 度 最 大 の 支 え 手 である 被 用 者 保 険 者 の 代 表 者 が 参 加 できるように 改 めるべきである 国 保 財 政 関 連 地 方 自 治 体 からの 国 保 への 一 般 会 計 法 定 外 繰 入 は 平 成 25 年 度 で 3,500 億 円 を 超 えており その 約 7 割 となる 約 2,400 億 円 は6 都 府 ( 東 京 神 奈 川 大 阪 埼 玉 愛 知 千 葉 )で 実 施 されている 大 阪 府 を 除 く5 都 は 1 人 当 たり 保 険 料 負 担 率 が 全 国 平 均 を 下 回 っているにもかかわらず 政 策 的 に 法 定 外 繰 入 を 行 っている この 2

36 ため 国 保 の 都 道 府 化 にあたっては 市 町 村 ごとの 標 準 保 険 料 率 を 示 すとともに 法 定 外 繰 入 は 原 則 認 めない 方 向 で 進 めるべきである また 保 険 料 軽 減 を 目 的 に 法 定 外 繰 入 を 実 施 している 地 方 自 治 体 に 対 しては 原 則 として 財 政 支 援 の 対 象 からの 除 外 を 検 討 する 必 要 がある 国 保 の 保 険 料 収 納 率 については 近 年 復 調 傾 向 にあるものの 25 年 度 で90.42% と いまだ11 年 度 の 水 準 (91.38%)にも 届 いていない さらに 都 道 府 間 で 大 きな 格 差 ( 最 高 94.95% 最 低 85.20%)があり 同 一 の 都 道 府 内 においても 都 市 部 と 町 村 間 で 大 きく 異 なっている 保 険 料 収 納 率 の 低 下 は その 収 納 不 足 分 を 国 保 被 保 険 者 の 中 間 所 得 層 へ 負 担 転 嫁 させるばかりか 公 的 保 険 制 度 の 信 頼 性 を 大 き く 揺 るがすことにもなりかねず 看 過 できない 収 納 対 策 を 徹 底 するため 保 険 料 収 納 率 向 上 のための 目 標 設 定 や 目 標 を 達 成 するためのインセンティブやペナルティ ーなどの 措 置 を 検 討 すべきである 国 保 では 前 期 高 齢 者 と 前 期 高 齢 者 以 外 の 財 政 区 分 がなされていないため 結 果 的 に 被 用 者 保 険 からの 前 期 高 齢 者 納 付 金 ( 前 期 高 齢 者 交 付 金 )が 前 期 高 齢 者 以 外 の 費 用 にも 充 てられている 都 道 府 単 位 化 の 際 には 前 期 高 齢 者 の 区 分 を 設 け 保 険 料 や 交 付 金 の 使 途 を 明 瞭 にすべきである また 医 療 分 と 介 護 分 の 会 計 も 明 確 化 し 医 療 に 関 する 収 入 は 医 療 で 支 出 する 仕 組 みに 改 めるとともに 介 護 保 険 料 の 収 入 不 足 を 是 正 すべきである 財 政 安 定 化 基 金 については 法 改 正 において 貸 付 や 交 付 を 行 うために 一 定 の 要 件 が 定 められているが その 一 方 附 則 において 柔 軟 な 運 用 が 認 められている 30 年 度 からの 5 年 間 で 安 易 な 貸 付 及 び 交 付 を 実 施 することは モラルハザードを 起 こ し 保 険 者 努 力 のインセンティブを 奪 うことも 考 えられるため 政 府 においては 制 度 施 行 時 から 厳 格 な 運 用 を 行 うべきである 30 年 度 からの 保 険 者 努 力 支 援 制 度 については 後 発 医 薬 品 の 使 用 促 進 や 保 険 料 の 収 納 率 に 加 え 前 期 高 齢 者 医 療 費 の 適 正 化 努 力 についても 評 価 指 標 に 加 える 必 要 が ある 併 せて 保 険 者 努 力 支 援 制 度 の 施 行 に 先 立 ち 現 行 の 国 保 への 調 整 交 付 金 に ついては 医 療 費 及 び 所 得 水 準 の 違 いを 勘 案 する 要 件 が 設 定 されているが 保 険 者 機 能 を 評 価 する 観 点 から 医 療 費 適 正 化 や 保 険 料 収 納 率 なども 交 付 要 件 に 加 えるべ きである 上 記 の 財 政 安 定 化 基 金 及 び 保 険 者 努 力 支 援 制 度 については いずれも 後 期 高 齢 者 支 援 金 の 全 面 総 報 酬 割 ( 被 用 者 保 険 全 体 の 負 担 増 )によって 生 じる 財 源 が 充 当 される ことからも 適 正 な 運 用 と 情 報 開 示 が 求 められる 3

37 国 保 運 営 協 議 会 等 に 関 するアンケート 調 査 集 計 結 果 概 要 ( 健 保 連 調 査 ) 別 紙 2 調 査 実 施 時 期 平 成 27 年 9 月 集 計 結 果 回 答 連 合 会 : 47 都 道 府 連 合 会 1. 国 保 運 営 協 議 会 1.ここ 数 年 で 健 保 組 合 代 表 委 員 を 除 外 した 都 道 府 都 道 府 数 割 合 はい % いいえ % 健 保 組 合 代 表 委 員 を 除 外 した 都 道 府 20 43% はい 27 57% いいえ 2ここ 数 年 で 健 保 組 合 代 表 委 員 を 除 外 した 市 町 村 全 43 市 町 岩 手 釜 石 市 宮 城 名 取 市 富 谷 町 秋 田 男 鹿 市 茨 城 牛 久 市 栃 木 栃 木 市 那 須 塩 原 市 千 葉 野 田 市 袖 ヶ 浦 市 神 奈 川 相 模 原 市 富 山 南 砺 市 射 水 市 長 野 塩 尻 市 愛 知 一 宮 市 小 牧 市 日 進 市 三 重 四 日 市 市 大 阪 府 門 真 市 兵 庫 川 西 市 高 砂 市 三 田 市 丹 波 市 朝 来 市 加 東 市 和 歌 山 海 南 市 御 坊 市 田 辺 市 岡 山 備 前 市 高 梁 市 瀬 戸 内 市 真 庭 市 美 作 市 和 気 町 広 島 福 山 市 府 中 町 香 川 三 豊 市 福 岡 水 巻 町 久 留 米 市 岡 垣 町 長 崎 長 崎 市 平 戸 市 宮 崎 宮 崎 市 延 岡 市 4

38 3 健 保 組 合 委 員 の 除 外 理 由 市 町 村 数 割 合 市 町 村 名 退 職 被 保 険 者 の 減 少 % 釜 石 市 牛 久 市 相 模 原 市 射 水 市 塩 尻 市 四 日 市 市 門 真 市 備 前 市 高 梁 市 瀬 戸 内 市 真 庭 市 美 作 市 和 気 町 宮 崎 市 延 岡 市 退 職 者 医 療 制 度 の 終 了 に 伴 う 条 例 改 正 % 男 鹿 市 野 田 市 海 南 市 田 辺 市 福 山 市 府 中 町 三 豊 市 岡 垣 町 水 巻 町 久 留 米 市 長 崎 市 30 年 度 からの 都 道 府 単 位 化 0 0.0% その 他 % 名 取 市 富 谷 町 栃 木 市 那 須 塩 原 市 南 砺 市 一 宮 市 小 牧 市 日 進 市 平 戸 市 理 由 を 把 握 していない % 袖 ヶ 浦 市 川 西 市 高 砂 市 三 田 市 丹 波 市 朝 来 市 加 東 市 御 坊 市 理 由 を 把 握 していない 8 19% その 他 9 21% 30 年 度 から の 都 道 府 単 位 化 0 0% 健 保 組 合 代 表 委 員 の 除 外 理 由 退 職 被 保 険 者 の 減 少 15 35% 退 職 者 医 療 制 度 の 終 了 に 伴 う 条 例 改 正 11 25% 退 職 者 医 療 制 度 に 関 連 した 除 外 が6 割 4 健 保 組 合 以 外 の 被 用 者 保 険 代 表 委 員 を 除 外 した 市 町 村 全 12 市 秋 田 大 館 市 ( 協 会 けんぽ) 栃 木 栃 木 市 三 重 四 日 市 市 ( 協 会 けんぽ) 兵 庫 川 西 市 高 砂 市 三 田 市 和 歌 山 海 南 市 ( 協 会 けんぽ) 田 辺 市 ( 協 会 けんぽ 共 済 組 合 ) 香 川 三 豊 市 長 崎 長 崎 市 宮 崎 宮 崎 市 延 岡 市 2. 平 成 27 年 度 に 保 険 料 を 引 き 下 げた 市 町 村 国 保 全 6 市 町 青 森 南 部 町 財 政 基 盤 の 好 転 山 形 山 形 市 東 北 地 方 で 保 険 料 が 一 番 高 い 位 置 にあるため 福 島 いわき 市 所 得 割 額 を 引 き 下 げ 賦 課 限 度 額 を 引 き 上 げ 栃 木 足 利 市 基 金 に 余 裕 があり 所 得 割 と 平 等 割 を 引 き 下 げ 京 都 府 京 都 市 国 からの 財 政 支 援 などを 活 用 鳥 取 鳥 取 市 保 険 給 付 額 の 減 少 や 国 の 財 政 支 援 の 拡 充 5

39 別 紙 3 国 保 運 営 協 議 会 における 被 用 者 保 険 代 表 の 参 加 等 について 事 務 連 絡 平 成 21 年 11 月 5 日 都 道 府 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 御 中 厚 生 労 働 省 保 険 局 国 民 健 康 保 険 課 国 民 健 康 保 険 運 営 協 議 会 における 被 用 者 保 険 等 保 険 者 を 代 表 する 委 員 の 参 加 等 について 国 民 健 康 保 険 運 営 協 議 会 における 被 用 者 保 険 等 保 険 者 を 代 表 する 委 員 の 参 加 については 昭 和 60 年 1 月 23 日 保 険 発 第 7 号 庁 保 険 発 第 1 号 通 知 により 概 ね 退 職 被 保 険 者 及 びその 被 扶 養 者 の 数 が1,500 人 以 上 でかつその 被 保 険 者 保 険 者 全 体 の 数 に 占 める 割 合 が3% 以 上 の 基 準 を 超 える 場 合 には 被 用 者 保 険 の 代 表 委 員 を 加 えることとしているところであるが 今 般 実 施 した 別 添 の 調 査 の 結 果 を 踏 まえ 当 該 基 準 に 満 たない 市 町 村 においても 例 えば 自 主 的 に 被 用 者 保 険 の 代 表 委 員 を 選 任 し 又 は 被 用 者 保 険 からのオブザーバー 参 加 を 認 めるなど 事 業 改 善 に 向 けた 積 極 的 な 取 組 みをお 願 いしたい また 貴 職 におかれては 本 趣 旨 の 周 知 方 につき 御 配 慮 をお 願 いしたい ( 略 ) 表 1 平 成 22 年 度 予 算 関 係 資 料 の 集 計 結 果 回 答 数 ( 過 去 に 被 用 者 保 険 の 代 表 委 員 を 加 えたことがあると 回 答 した 市 町 村 数 ) 687 国 保 事 業 改 善 に 何 らかのメリットがある 602(87.6%) 特 定 健 診 に 係 る 協 力 体 制 等 具 体 的 な 表 現 104(15.1%) 情 報 交 換 自 体 が 重 要 事 業 運 営 の 円 滑 化 等 抽 象 的 な 表 現 498(72.5%) 特 にメリットはない 85(12.4%) ( 略 ) 6

40 平 成 27 年 11 月 20 日 第 91 回 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 委 員 提 出 資 料 3 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 部 会 長 遠 藤 久 夫 殿 第 91 回 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 に 対 する 意 見 2015 年 11 月 20 日 一 般 社 団 法 人 日 本 経 済 団 体 連 合 会 医 療 介 護 改 革 部 会 長 望 月 篤 第 91 回 医 療 保 険 部 会 については 欠 席 させていただきますが 今 回 取 り 扱 う 議 題 の 中 に は 医 療 保 険 制 度 の 持 続 可 能 性 を 確 保 する 上 で 非 常 に 重 要 なものが 含 まれていると 考 えます したがって 下 記 の 通 り 資 料 の 請 求 と 意 見 を 申 しあげるとともに 次 回 以 降 も 継 続 的 にご 審 議 いただきますよう お 願 い 申 しあげます 記 医 療 介 護 を 通 じた 居 住 費 負 担 の 公 平 化 について( 資 料 2-1) 65 歳 未 満 の 入 院 患 者 に 対 する 居 住 費 の 検 討 にあたっては 患 者 にとって 病 床 が 住 居 の 役 割 を 担 っているかどうかに 着 目 することが 考 えられるので 次 回 以 降 以 下 の 資 料 を 提 出 いただきたい < 資 料 請 求 > 65 歳 未 満 入 院 患 者 における 一 般 病 床 療 養 病 床 別 の 入 院 期 間 の 分 布 患 者 負 担 について( 資 料 2-2) 1. 高 齢 者 の 自 己 負 担 高 額 療 養 費 等 今 後 高 齢 者 数 がますます 増 加 する 中 にあっては 高 齢 者 の 自 己 負 担 を 少 しでも 現 役 世 代 の 負 担 水 準 に 近 づける 必 要 がある 高 額 療 養 費 制 度 についても 前 回 の 見 直 しに おいて 現 役 世 代 のみ 負 担 能 力 に 応 じた 負 担 となった 一 方 高 齢 者 については 手 付 かずで あったため さらなる 見 直 しが 求 められる 具 体 的 な 検 討 にあたっては 自 己 負 担 だけでなく 保 険 料 も 含 め 総 合 的 に 検 討 する 必 要 がある 例 えば 収 入 に 対 する 自 己 負 担 + 保 険 料 の 割 合 については 現 役 世 代 と 高 齢 世 代 との 格 差 を 是 正 していくという 方 向 性 が 考 えられる 以 上 の 観 点 から 次 回 以 降 以 下 の 資 料 を 提 出 いただきたい < 資 料 請 求 > 高 額 療 養 費 制 度 の 見 直 しの 検 討 の 参 考 として 年 齢 階 層 別 所 得 階 層 別 医 療 費 全 体 ( 入 院 + 外 来 ) 外 来 のみ 別 の 医 療 費 分 布 年 齢 階 層 別 所 得 階 層 別 の 高 額 療 養 費 制 度 の 対 象 者 数 年 齢 階 層 別 所 得 階 層 別 の 収 入 ( 課 税 後 )に 対 する 自 己 負 担 + 保 険 料 の 割 合 年 齢 階 層 別 所 得 階 層 別 の 高 額 療 養 費 制 度 の 対 象 となった 際 の 収 入 ( 課 税 後 )に 対 する 自 己 負 担 + 保 険 料 の 割 合 2. 外 来 時 の 定 額 負 担 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 に 向 けては 複 数 の 慢 性 疾 患 を 有 する 高 齢 患 者 への 対 応 として 主 治 医 による 全 人 的 かつ 継 続 的 な 診 療 が 重 要 になってくる 主 治 医 機 能 が 発 揮 されれば 重 複 受 診 重 複 投 薬 の 是 正 にもつながると 期 待 される 他 方 平 成 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 において 主 治 医 機 能 の 評 価 が 導 入 されたが 現 在 に 至 るまで その 普 及 は 進 んでいない こうした 主 治 医 機 能 の 評 価 の 普 及 を 進 めていく 上 では 外 来 時 の 定 額 負 担 を 活 用 することも 検 討 に 値 する 以 上