(2) 家 庭 調 書 ( 第 2 号 様 式 ) 5ページの 家 庭 調 書 の 記 入 について を 参 照 してください (3) 世 帯 全 員 の 住 民 票 別 居 同 居 を 問 わず 生 計 を 一 つにする 家 族 について, 市 役 所 等 で 発 行 する申 請 者 本 人 を

Transcription

1 平 成 27 度 授 業 料 免 除 授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 要 領 1. 提 出 書 類 平 成 27 度 免 除 ( 猶 予 ) 申 請 書 類 確 認 票 の1~25 項 目 中 の1~6 項 目 は 必 ず 提 出 し,7~25 項 目 は 該 当 する 全 ての 書 類 を 提 出 してください 2. 提 出 期 限 授 業 料 免 除, 授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 の 指 定 された 日 3. 結 果 通 知 選 考 結 果 は,7 中 旬 頃 に, 提 出 された 結 果 通 知 用 封 筒 で 郵 送 します 4. 提 出 上 の 注 意 事 項 (1) 授 業 料 の 免 除 又 は 徴 収 猶 予 の 申 請 をした 者 は, 免 除 又 は 徴 収 猶 予 の 可 否 が 決 定 するまでの 審 査 期 間 中 は 徴 収 猶 予 期 間 ( 授 業 料 を 納 入 することを 猶 予 する 期 間 )ですので, 納 入 の 必 要 はありません 免 除, 猶 予 申 請 の 如 何 にかかわらず, 一 旦 納 入 した 授 業 料 は 返 金 できませんので, 免 除, 猶 予 申 請 を 行 う 場 合 は 納 入 しないでください 免 除 又 は 猶 予 の 可 否 が 決 定 する 前 に 授 業 料 を 納 入 しますと 申 請 資 格 が 自 動 的 に 失 なわれますので 注 意 してください (2) 授 業 料 免 除, 猶 予 の 諸 手 続 きには, 時 間 的 な 制 約 を 伴 うため 提 出 期 限 を 厳 守 してください (3) 学 生 自 身 が 家 庭 状 況 について 十 分 に 把 握 し, 事 務 担 当 から 質 問 を 受 けた 際 に 回 答 できるようにして ください 5. 授 業 料 免 除 の 対 象 となる 学 力 基 準 学 部 生 高 等 学 校 最 終 2か の 学 習 成 績 の 評 定 を 全 履 修 科 目 について 平 均 した 値 が 3.5 以 上 の 者 又 は 大 学 入 学 資 格 検 定 に 合 格 したもの ( 母 子 家 庭 等 特 例 の 場 合 は,3.2 以 上 の 者 ) 大 学 院 生 出 身 大 学 における 修 得 単 位 ( 科 目 ) 数 のうち, B 以 上 の 評 価 が65% 以 特 別 支 援 教 育 特 別 専 攻 科 上 の 者 ( 母 子 家 庭 等 特 例 の 場 合 は60% 以 上 の 者 ) 授 業 料 徴 収 猶 予 の 対 象 となる 学 力 基 準 学 部 生 高 等 学 校 最 終 2か の 学 習 成 績 の 評 定 を 全 履 修 科 目 について 平 均 した 値 が 3.2 以 上 の 者 又 は 大 学 入 学 資 格 検 定 に 合 格 した 者 大 学 院 生 出 身 大 学 における 修 得 単 位 ( 科 目 ) 数 のうち, B 以 上 の 評 価 が60% 以 特 別 支 援 教 育 特 別 専 攻 科 上 の 者 6. 申 請 書 類 作 成 上 の 注 意 事 項 申 請 者 は 学 生 自 身 です 保 護 者 等 ではありませんので, 必 要 事 項 は 学 生 自 身 が 記 入 してください 申 請 書 類 は, 平 成 日 時 点 の 状 況 ( 見 込 )で 作 成 してください 申 請 書 類 提 出 後 に 記 載 内 容 について 変 更 が 生 じた 場 合 は, 速 やかに 担 当 窓 口 に 申 し 出 てください 本 要 領 をよく 読 み, 自 分 の 家 庭 ではどの 書 類 が 必 要 になるのか 十 分 に 確 認 し, 不 備 のないよう 提 出 し てください なお, 提 出 された 書 類 は 返 却 しませんので, 必 要 に 応 じてあらかじめ 写 を 取 ってください (1) 免 除, 猶 予 申 請 書 ( 第 1 号 様 式 ) 1 申 請 書 の 日 は 書 類 を 提 出 する 日 を 記 入 してください 2 申 請 書 の 本 人 及 び 保 証 人 に 関 する 事 項 は,それぞれ 当 事 者 の 直 筆 により 記 入 してください 書 面 が 同 一 の 書 体 で 記 入 されたものは, 受 理 いたしませんので 注 意 してください 3 保 証 人 は, 原 則 として 両 親 のいずれかにしてください ( 留 学 生 は, 日 本 に 在 留 している 保 証 人 としてください )なお, 両 親 とすることが 困 難 な 場 合 は, 成 人 の 兄 弟 姉 妹 等 にしてください 4 申 請 理 由 には 家 計 状 況 等 の 現 状,について 記 入 し, 文 末 に 免 除 又 は 猶 予 を 受 けたい 旨 を 明 記 して ください なお, 申 請 の 必 要 性 の 詳 細 が 不 明 な 申 請 理 由 等 については, 書 き 直 しとなりますので 留 意 してください 5 家 計 支 持 者 が, 無 職 又 は 失 業 中 の 場 合 は, 所 定 の 欄 に 生 活 費 の 出 所 について 簡 潔 に 記 入 してください - 1 -

2 (2) 家 庭 調 書 ( 第 2 号 様 式 ) 5ページの 家 庭 調 書 の 記 入 について を 参 照 してください (3) 世 帯 全 員 の 住 民 票 別 居 同 居 を 問 わず 生 計 を 一 つにする 家 族 について, 市 役 所 等 で 発 行 する申 請 者 本 人 を 含 む 世 帯 全 員 の 住 民 票 を 提 出 してください なお, 生 計 を 一 つにしている 者 のうち 住 民 票 を 異 動 していない 場 合 は, 該 当 者 に 係 る 住 居 の 賃 貸 借 契 約 書 の 写, 入 寮 証 明 書 等 を 提 出 してください ただし, 本 学 の 寮 生 については, 入 寮 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です (4) 家 族 全 員 の 所 得 証 明 書 別 居 同 居 を 問 わず 生 計 を 一 つにする 家 族 について, 市 役 所 等 で 発 行 する申 請 者 本 人 を 含 む 家 族 全 員 (18 歳 まで( 高 校 生 以 下 )の 就 学 者 を 除 く )の 所 得 証 明 書 を 提 出 してください 収 入 が 無 い 場 合 でも, 必 ず 提 出 してください 所 得 額 が0の 所 得 証 明 書, 自 治 体 によっては 非 課 税 証 明 書 等 が 発 行 されますので,そちらを 提 出 してください 市 民 税 県 民 税 特 別 徴 収 税 額 の 通 知 書 は, 所 得 証 明 書 として 提 出 することはできません (5) 申 請 者 ( 本 人 )の 生 活 状 況 調 査 票 ( 第 3 号 様 式 ) 学 生 生 活 を 送 るために 必 要 な, 申 請 者 一 人 分 の 生 活 費 の 現 状 又 は 見 込 みを1か 平 均 で 記 入 して ください 実 家 等 で 家 族 と 同 居 している 場 合 の 食 費 や 光 熱 費 等 は1 人 分 を 按 分 して 算 出 してください また 合 計 額 は, 収 入 と 支 出 が 同 額 となるように 記 入 してください 留 学 生 は, 本 国 からの 送 金 の 実 情, 保 証 人 等 からの 援 助 状 況 及 び 経 済 生 活 の 実 情 について 具 体 的 な 金 額 や 送 金 時 期 を 明 記 して,わかりやすく 記 入 してください なお, 日 本 に 在 留 している 配 偶 者 及 び 兄 弟 等 がいる 場 合 は, 必 要 事 項 を 記 入 してください また, 所 見 書 は, 指 導 教 員 等 に 必 ず 記 入 してもらい 提 出 してください (6) 結 果 通 知 用 封 筒 選 考 結 果 を 通 知 するための 結 果 通 知 用 封 筒 は, 次 の 要 領 で 作 成 してください 1. 長 形 3 号 ( 定 型 大,12cm 23.5cm) の 封 筒 を 提 出 してください 2. 保 証 人 の 住 所 氏 名 及 び 郵 便 番 号 を 記 入 し,82 切 手 を 貼 付 してくだ さい ( 様 を 付 けてください ) 留 学 生 は 宛 名 を 本 人 にしてください 3. 封 筒 の 左 下 に 受 験 番 号 及 び 本 人 の 氏 名 を 記 入 してください - 2 -

3 (7) 源 泉 徴 収 票 の 写 ( 平 成 26 分 ) 給 与 所 得 者 は, 全 員 提 出 してください また(8) 確 定 申 告 書 を 提 出 した 者 でも, 給 与 収 入 があれば 必 ず 提 出 して 下 さい (8) 所 得 税 の 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 第 二 表 )の 写 ( 平 成 26 分 ) 自 営 業 者 ( 商 工 林 業 水 産 業 ), 農 業 所 得 者 は 全 員 提 出 してください また, 利 子 配 当 不 動 産 雑 所 得 等 があった 者 ( 給 与 所 得 者 でも 該 当 所 得 等 があった 場 合 を 含 む )は 提 出 してください (9) 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 第 5 号 様 式 ) 昨 の 中 途 又 は 今 になって 就 職 もしくは 転 職 した 場 合 は,1 間 の 所 得 が 計 算 できないため, 勤 務 先 から 本 様 式 により 給 与 支 払 ( 見 込 を 含 む )の 証 明 を 受 けて 提 出 してください (10) 退 職 等 証 明 書 ( 第 6 号 様 式 ) 申 請 時 前 1 以 内 に 退 職 した 場 合, 又 は 退 職 金 を 受 取 った 場 合 は, 元 勤 務 先 から 本 様 式 により 退 職 金 の 支 給 若 しくは 支 給 見 込 の 証 明 を 受 けて 提 出 してください なお, 雇 用 保 険 給 付 金 ( 失 業 手 当 等 )を 受 給 している 場 合 は, 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 及 び 続 紙 の 写 も 提 出 してください (11) 受 給 証 明 書 の 写 及 び 当 該 期 間 の 給 与 明 細 書 の 写 労 務 災 害 等 で 給 与 以 外 の 給 付 を 受 けている 場 合 は, 提 出 してください (12) 無 職 無 収 入 状 態 であることの 申 立 書 ( 第 8 号 様 式 ) 就 業 齢 (18 才 以 上 60 才 未 満 )に 達 している 者 が 無 職 の 場 合 は, 無 職 無 収 入 状 態 であるこ との 申 立 書 を 提 出 してください なお, 就 学 者 ( 注 : 予 備 校 生 や 職 業 訓 練 校 生 は 就 学 者 ではない) や 専 業 主 婦 及 び 金 生 活 者 については 提 出 不 要 です また, 雇 用 保 険 給 付 金 ( 失 業 手 当 等 )を 受 給 している 場 合 は, 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 及 び 続 紙 の 写 を 提 出 してください この 場 合 は, 本 申 立 書 の 提 出 は 不 要 です (13) 金 等 の 受 給 状 況 ( 第 9 号 様 式 ) 金 ( 遺 族 金 障 害 者 金 等 を 含 む ), 生 活 扶 助, 児 童 手 当 又 は 雇 用 保 険, 恩 給 等 を 受 給 し ている 場 合 は, 本 様 式 に 受 給 内 容 を 記 入 し, 必 ず 最 新 の 支 払 通 知 書 等 の 写 と 共 に 提 出 してください (14) 申 請 者 ( 本 人 )のアルバイト 収 入 証 明 書 ( 第 10 号 様 式 ) 前 にアルバイトを 行 った 者 及 び 現 在 行 っている 者 は, 本 様 式 により1 件 につき1 枚 で 証 明 を 受 けて 提 出 してください また, 源 泉 徴 収 票 ( 前 の 所 得 に 係 るもの)の 写 も 添 付 してください 高 校 卒 業 までに 終 了 しているアルバイトについては,ともに 提 出 不 要 です なお, 就 学 者 の 兄 弟 姉 妹 等 のアルバイトについては, 提 出 を 要 しません ただし, 配 偶 者 が 学 生 で,アルバイト 収 入 等 を 得 ている 場 合 は, 本 人 と 同 様 に 証 明 書 を 提 出 してください 留 学 生 でアルバイトをしている 場 合 は, 資 格 外 活 動 許 可 証 の 写 を 提 出 してください (15) 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 ( 第 11 号 様 式 ) 母 子 又 は 父 子 世 帯 に 該 当 する 場 合 は, 本 様 式 を 提 出 してください なお, 家 族 に18 才 以 下 の 弟 妹 がいる 場 合 は, 児 童 扶 養 手 当 の 受 給 状 況 を 記 入 し, 児 童 扶 養 手 当 認 定 通 知 書 の 写 を 提 出 してくだ さい 死 別 で 遺 族 金 を 受 給 している 場 合 は, 受 給 状 況 を 記 入 し, 必 ず 最 新 の 金 振 込 通 知 書 等 の 写 を 提 出 してください 生 別 で 養 育 費 等 の 援 助 を 受 けている 場 合 は, 受 給 状 況 を 記 入 し, 通 帳 の 該 当 部 分 の 写 を 提 出 してください (16) 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 ( 第 12 号 様 式 ) 国 立 の 大 学 高 専 等 に 在 籍 する 兄 弟 姉 妹 等 がいる 場 合 は, 大 学 等 から 前 度 における 授 業 料 免 除 の 申 請 状 況 について 本 様 式 により 証 明 を 受 けて 提 出 してください この 場 合, 在 学 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です なお, 今 度 入 学 のため 該 当 しない 場 合 でも,その 旨 の 証 明 を 受 けて 提 出 してください また, 本 学 在 学 生 については 提 出 不 要 です - 3 -

4 (17) 在 学 証 明 書 ( 平 成 27 度 在 学 状 況 ) 公 立 又 は 私 立 の 高 校 大 学 ( 私 立 の 高 専 を 含 む ) 及 び 専 修 学 校 に 在 学 する 学 生 がいる 場 合 は, 在 学 証 明 書 を 提 出 してください なお, 本 学 在 学 生 については 提 出 不 要 です また, 予 備 校 職 業 訓 練 校 等 の 在 学 者 は, 在 学 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です 学 生 証 の 写 等 を 提 出 し てください 平 成 27 4 に 進 学 する 兄 弟 姉 妹 については, 入 学 後 の 在 学 証 明 書 を 提 出 してください 申 請 書 類 提 出 期 間 に 提 出 ができない 場 合 は, 後 日 の 提 出 を 許 可 しています (18) 高 等 学 校 学 業 成 績 証 明 書 ( 第 13 号 様 式 ) 学 部 の1 に 入 学 する 者 は, 本 様 式 により 出 身 高 校 の 証 明 を 受 けて 提 出 してください (19) 出 身 大 学 等 の 学 業 成 績 証 明 書 他 大 学 等 からの 入 学 若 しくは 編 入 学 者 は, 出 身 大 学 等 の 学 業 成 績 証 明 書 を 提 出 してください なお, 本 学 出 身 者 については 提 出 不 要 です (20) 死 亡 診 断 書 の 写 又 は 除 籍 謄 本 学 資 負 担 者 が 入 学 前 1 以 内 ( 前 4 ~3 )に 死 亡 した 場 合 は, 提 出 してください (21) 障 害 者 控 除 に 係 る 障 害 者 手 帳 等, 要 介 護 認 定 結 果 通 知 等 の 写 身 体 又 は 精 神 に 障 害 を 持 つ 者, 要 介 護 認 定 ( 要 介 護 3 以 上 )を 受 けた 者 が 家 族 におり, 控 除 を 希 望 する 場 合 は, 障 害 者 手 帳 等, 要 介 護 認 定 結 果 通 知 等 の 写 を 提 出 してください (22) 長 期 療 養 者 控 除 に 係 る 医 師 の 診 断 書 等 関 係 書 類 申 請 時 現 在 6ヶ 以 上 にわたる 期 間, 療 養 中 の 重 症 患 者 ( 生 命 の 危 機 に 直 結 しない 慢 性 的 病 状 は 対 象 になりません )が 家 族 におり, 多 額 の 医 療 費 支 出 があるため 控 除 を 希 望 する 場 合 は, 医 師 の 診 断 書, 領 収 書 等 の 写, 限 度 額 適 用 認 定 証 等 の 写 を 提 出 してください なお, 領 収 書 は 申 請 時 より1 以 内 の 各 ごとの 実 費 を 確 認 します 紛 失 等 により 提 出 できない 部 分 については, 控 除 対 象 となりま せん (23) 家 計 支 持 者 別 居 による 控 除 に 係 る 住 居 の 賃 貸 借 契 約 書 の 写, 光 熱 水 費 等 の 領 収 書 の 写 家 計 支 持 者 が, 単 身 赴 任 等 で 別 居 し, 経 費 が 重 複 するため 控 除 を 希 望 する 場 合 は, 住 居 の 賃 貸 借 契 約 書 の 写, 光 熱 水 費 等 の 領 収 書 の 写 を 提 出 してください なお, 領 収 書 は 申 請 時 より1 以 内 の 各 ごとの 実 費 を 確 認 します 紛 失 等 により 提 出 できない 部 分 については, 控 除 対 象 となりません (24) 災 害 控 除 罹 災 証 明 書 ( 市 町 村 発 行 ) 入 学 前 1 以 内 ( 前 4 ~3 )に 火 災 風 水 害 等 の 被 害 を 受 け, 控 除 を 希 望 する 場 合 は, 市 町 村 発 行 の 罹 災 証 明 書 の 写, 家 屋 等 補 修 見 積 書 等 の 写 を 提 出 してください (25) その 他 参 考 となる 証 明 書 必 要 に 応 じて 関 係 書 類 ( 健 康 保 険 証 ( 写 ), 通 帳 該 当 箇 所 ( 写 ) 等 )を 提 出 してもらう 場 合 があ ります - 4 -

5 家 庭 調 書 の 記 入 に つ い て! 注 意! 上 段, 中 段 の 右 側, 下 段 にある 太 枠 で 囲 まれている 部 分 については 記 入 しないでください 1 就 学 者 を 除 く 家 族 について (1) 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 は, 同 居 別 居 を 問 わず 申 請 者 と 生 計 を 一 つにする 家 族 全 員 ( 就 学 者 を 除 く)について 記 入 してください 3に 記 入 する 就 学 者 ( 小 学, 中 学, 高 校, 高 専, 大 学 等 に 在 籍 して いる 兄 弟 姉 妹 等 )は1に 記 入 しないでください 留 学 生 の 場 合 は, 日 本 に 在 留 していない 家 族 については, 記 入 する 必 要 はありません (2) 職 業 欄 は, 例 えば 商 業 などと 記 入 せず, 食 品 小 売 商, 洋 服 仕 立 業, 国 家 公 務 員, 地 方 公 務 員, 小 学 校 教 員, 会 社 員 というように 記 入 してください なお, 主 婦, 家 事 手 伝 い, 無 職 の 者 等 について はその 旨 を 記 入 してください また, 家 事 手 伝 い 及 び 無 職 の 者 については 無 職 無 収 入 状 態 であることの 申 立 書 ( 第 8 号 様 式 )を 提 出 してください (3) 勤 務 先 欄 は, 商 店, 株 式 会 社, 省 局, 市 立 小 学 校 などのように 記 入 し てください なお, 自 営 業 等 の 事 業 主 ( 専 従 者 を 含 む ), 会 社 役 員 の 場 合 は 商 店 経 営, 会 社 社 長, 代 表 取 締 役, 専 従 者 等 と 具 体 的 に 記 入 してください また, 就 職 欄 に, 記 入 した 勤 務 先 に 就 職 した ( 自 営 業 等 の 場 合 は 営 業 等 を 始 めた )も 記 入 してください なお, 副 業 があれば, 枠 内 に 二 段 書 きする 等, 漏 れのないよう 記 入 してください 参 考 要 領 2ページ(3) 2 家 庭 の 収 入 状 況 について 金 額 の 記 入 は 千 単 位 ( 端 数 切 り 捨 て)で 記 入 してください 例 :1,234,567 1,234 同 一 人 で2 種 類 以 上 の 所 得 がある 場 合 は, 収 入 状 況 の 所 得 区 分 にしたがって 記 入 してください ただし, 所 得 の 種 類 が 同 一 項 目 に 属 する 場 合 は, 収 入 金 額 を 合 算 して 記 入 してください 就 学 者 を 除 く 者 で, 所 得 を 得 ている 家 族 全 員 の 収 入 状 況 を 所 得 区 分 にしたがって 記 入 してください 1 給 与 収 入 について (1) 給 与 収 入 には 給 料 賞 与 専 従 者 給 与 のほか 金 ( 恩 給 老 齢 遺 族 金 等 ), 傷 病 手 当 金, 生 活 保 護 法 による 扶 助 料, 雇 用 保 険 金 等 も 含 みます ( 申 請 者 本 人 のアルバイトの 給 与 収 入 については 給 与 以 外 の 所 得 の 方 に 記 入 してください ) (2) 給 与 収 入 は, 前 の1 ~12 の1 間 に 各 人 が 受 けた 総 収 入 金 額 を 記 入 してください 源 泉 徴 収 票 に 記 載 されている 支 払 金 額 です ただし, 前 の1 1 日 ~12 31 日 まで 間 を 通 じて 同 一 の 勤 務 先 で 就 労 していない 場 合,この 金 額 ではなく(5)の 金 額 を 記 入 します (3) 金 額 については, 必 ず 最 新 の 公 的 金 等 の 源 泉 徴 収 票, 金 交 付 通 知 書 等 に 基 づき1 間 の 受 給 金 額 ( 見 込 を 含 む )を 記 入 してください 金 等 の 受 給 状 況 ( 第 9 号 様 式 )に 公 的 金 等 の 源 泉 徴 収 票 の 写, 金 交 付 通 知 書 の 写 を 添 付 し 提 出 してください (4) 前 度 に 所 得 があった 者 で, 申 請 書 の 作 成 時 に 無 職 となっている 場 合 は, 所 得 額 を 0 と 記 入 し てください ただし, 金 雇 用 保 険 等 の 給 付 を 受 けている 場 合 は,1 間 又 は 給 付 期 間 の 収 入 予 定 額 を 記 入 してください (5) 前 の 中 途, 又 は 今 新 たに 就 職 転 職 した 者 の 所 得 については, 勤 務 先 で 証 明 された 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 第 5 号 様 式 ) の 間 収 入 見 込 金 額 を 記 入 してください (6) 自 営 業, 製 造 業,サービス 業, 農 業 及 び 漁 業 等 に 専 ら 従 事 している 家 族 が, 確 定 申 告 で 専 従 者 給 与 の 認 定 を 受 けている 場 合 は,その 所 得 額 を 記 入 してください なお, 専 従 者 給 与 を 受 けている 場 合 は 確 定 申 告 書 の 写 と 共 に 青 色 申 告 決 算 書 の 写 も 提 出 してください - 5 -

6 2 給 与 以 外 の 所 得 について 確 定 申 告 書 に 基 づき, 所 得 金 額 欄 の 金 額 を 次 の(1)~(3)については 自 営 業 ( 商 工 農 林 水 産 ) 欄 に,(4)~(5)は 該 当 欄 に 記 入 してください (6)については, 申 請 者 本 人 のアルバイト 欄 に 記 入 してく ださい (1) 商 業, 工 業, 林 業, 水 産 業 所 得 所 得 金 額 は, 売 上 ( 収 入 ) 金 額 から 必 要 経 費 ( 売 上 原 価 + 営 業 経 費 )を 差 引 いた 額 となります なお, 営 業 経 費 には 雇 人 費, 専 従 者 給 与, 原 価 償 却 費, 業 務 にかかる 租 税, 収 入 を 得 るための 必 要 経 費 等 が 含 まれます 営 業 経 費 に 役 員 報 酬, 専 従 者 給 与 がある 場 合 は,それぞれの 金 額 を 給 与 収 入 の 該 当 項 目 へ 記 入 してください (2) 農 業 所 得 所 得 金 額 は, 農 作 物 から 得 る 収 入 金 額 のほか, 牧 畜, 酪 農, 養 豚, 養 鶏, 養 蚕 等 の 収 入 及 び 副 業 に よる 収 入 の 全 てを 加 えた 総 額 から 必 要 経 費 ( 肥 料, 種 苗, 蚕 種, 家 畜 の 飼 料, 動 力 機 の 燃 料 等 ( 収 入 を 得 るために 実 際 に 消 費 した 品 物 等 ))を 差 引 いた 額 となります また, 出 稼 ぎ 等 による 収 入 のうち 長 期 間 (6か 以 上 )の 継 続 就 労 で 得 た 収 入 は, 給 与 所 得 の 欄 に 記 入 し, 短 期 間 の 就 労 で 得 た 収 入 は, 給 与 収 入 以 外 の 所 得 の 欄 のその 他 の 項 目 へ 記 入 してく ださい (3) 自 由 業 給 与, 商 業, 工 業, 林 業, 水 産 業, 農 業 以 外 の 職 業 収 入 が 該 当 することになります 例 えば, 開 業 医, 弁 護 士, 著 述 業, 公 認 会 計 士, 税 理 士, 司 法 書 士, 行 政 書 士, 外 交 員,その 他 のサ-ビス 業 等 の 収 入 がこれに 該 当 します なお, 建 設 会 社 等 に 勤 務 し, 一 定 の 給 与 を 受 けている 大 工, 左 官 等 の 職 種 については 給 与 収 入 の 欄 に 記 入 してください (4) 家 賃, 地 代, 配 当, 内 職 確 定 申 告 書 に 基 づき, 所 得 金 額 を 記 入 してください (5) 臨 時 所 得 退 職 金, 保 険 金 ( 死 亡, 入 院, 通 院, 火 災, 損 害 等 の 保 険 金 ), 資 産 譲 渡, 山 林 所 得 等 の 所 得 につ いては6か 以 内 に 収 入 のあったものについてのみ 記 入 してください なお, 保 険 金 のうち 雇 用 保 険 金 及 び 労 災 保 険 金 については 給 与 収 入 の 欄 に 記 入 してください (6) 申 請 者 本 人 のアルバイト 本 人 のアルバイトの 収 入 は,アルバイト 先 で 証 明 してもらった 申 請 者 ( 本 人 )のアルバイト 収 入 証 明 書 ( 第 10 号 様 式 )の 平 成 27 支 払 済 額 または 間 支 払 見 込 額 を 記 入 してください 参 考 要 領 2ページ(4),3ページ(7)(8)(9)(11)(13)(14) 3 就 学 者 について (1) 就 学 者 について 就 学 者 欄 は, 小 学, 中 学, 高 校, 高 専, 大 学 ( 大 学 院, 専 攻 科 及 び 短 期 大 学 を 含 む ), 特 別 支 援 学 校, 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 高 等 課 程 )に 在 籍 している 家 族 について 記 入 してください 3に 記 入 した 就 学 者 は1に 記 入 しないでください 予 備 校, 職 業 訓 練 校,その 他 就 職 先 で 運 営 している 大 学 校 等 に 在 学 する 者 は, 就 学 者 を 除 く 家 族 の 欄 に 記 入 してください (2) 本 人 ( 配 偶 者 含 む )の 奨 学 金 について 奨 学 金 ( 給 付 型 のみ)を 受 けた 者 は,その 名 称, 受 給 期 間 及 び 受 給 額 を 記 入 してください なお, 給 付 期 間, 金 額 がわかるもの( 採 用 決 定 通 知 等 )の 写 を 併 せて 提 出 してください 兄 弟 姉 妹 の 奨 学 金 については 記 入 を 要 しませんが, 配 偶 者 が 奨 学 金 の 給 付 を 受 けている 場 合 は, 本 人 と 同 様 に 必 要 書 類 を 提 出 してください ( 日 本 学 生 支 援 機 構 の 奨 学 金 は 貸 与 型 の 奨 学 金 ですので, 家 庭 調 書 の 奨 学 金 襴 に 記 入 する 必 要 はあり ません ) (3) 授 業 料 免 除 の 状 況 欄 について 国 立 の 大 学 高 専 等 に 在 籍 する 兄 弟 姉 妹 等 がいる 者 は, 前 度 における 授 業 料 免 除 の 申 請 状 況 を 記 入 してください なお, 授 業 料 の 額 は 免 除 後 の 金 額 ではなく, 免 除 前 の 授 業 料 の 額 を 記 入 してく ださい 参 考 要 領 3ページ(16),4ページ(17) - 6 -

7 4 特 別 控 除 額 について (1) 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 控 除 について 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 に 該 当 する 場 合 は, 必 要 事 項 を 記 入 し, 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 ( 第 11 号 様 式 )を 提 出 してください (2) 障 害 者 控 除 について 障 害 者 又 は 要 介 護 者 ( 要 介 護 3 以 上 )がいる 場 合 は, 必 要 事 項 を 記 入 し, 障 害 者 手 帳 等 の 写 又 は 要 介 護 認 定 通 知 等 の 写 を 提 出 してください (3) 長 期 療 養 者 控 除 について 必 要 事 項 を 記 入 し, 医 師 の 診 断 書, 領 収 書 等 の 写, 限 度 額 適 用 認 定 証 等 の 写 を 提 出 してください なお, 長 期 療 養 者 の 控 除 が 受 けられる 人 は, 申 請 時 現 在 で6ヶ 以 上 にわたり 療 養 中 又 は 療 養 が 必 要 と 認 められた 重 症 患 者 ( 生 命 の 危 機 に 直 結 しない 慢 性 的 病 状 は 対 象 になりません )が 家 族 におり, 多 額 の 医 療 費 支 出 がある 場 合 で, 申 請 時 前 1 以 内 に 支 出 した 金 額 が 控 除 対 象 となります また, 療 養 費 として 認 められる 金 額 は, 健 康 保 険 等 で 医 療 給 付 を 受 ける 金 額 及 び 損 害 賠 償 等 で 補 て んされる 金 額 を 除 いた 診 療 代 又 は 治 療 代, 医 薬 品 代 及 び 通 院 のための 交 通 費 等 で, 老 人 ホーム 等 入 所 費 用 は 認 められません (4) 家 計 支 持 者 別 居 による 控 除 について 勤 務 の 都 合 で 主 たる 家 計 支 持 者 が, 別 居 し, 住 居 費, 光 熱 水 料 等 の 経 費 を 重 複 して 支 出 している 場 合 は, 必 要 事 項 を 記 入 し, 建 物 賃 貸 契 約 書 の 写, 光 熱 水 料 の 領 収 書 等 の 写 を 提 出 してください 家 具 購 入 費 等 の 実 費 は, 申 請 時 前 1 以 内 に 支 出 した 経 費 が 控 除 対 象 となります (5) 災 害 等 控 除 について 授 業 料 納 入 期 限 前 1 以 内 に 火 災, 風 水 害, 盗 難 等 の 被 害 を 受 けたために 支 出 が 増 大 したり, 収 入 が 減 少 して 将 来 長 期 (2 以 上 )にわたり 著 しく 困 窮 状 態 におかれると 認 められる 場 合 は 必 要 事 項 を 記 入 し, 市 町 村 長 発 行 の 罹 災 証 明 書 の 写, 家 屋 等 補 修 見 積 書, 領 収 書 等 の 写 を 提 出 してください 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 に 被 害 を 受 けた 場 合 は, 生 活 に 必 要 な 最 低 限 度 の 衣 料, 家 具 の 購 入 費 修 理 費 等 の 経 費 が 控 除 の 対 象 となります なお 災 害 控 除 は, 生 活 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 )に 被 害 を 受 けた 場 合 で, 長 期 にわたって 収 入 減 が 予 想 される 間 の 金 額 にも 適 用 されますが, 保 険 損 害 賠 償 等 で 補 填 された 金 額 は 除 きます 参 考 要 領 3ページ(15),4ページ(20)(21)(22)(23)(24) - 7 -

8 平 成 27 度 新 入 生 ( 外 国 人 留 学 生 を 含 む) 対 象 前 期 授 業 料 免 除 申 請 書 の 提 出 期 間 及 び 提 出 場 所 等 区 分 提 出 期 間 提 出 場 所 及 び 時 間 帯 担 当 課 係 連 絡 先 教 育 学 部 社 会 情 報 学 部 医 学 部 理 工 学 部 (1 生 のみ) 社 会 情 報 学 部 ( 編 入 学 のみ) 学 生 センター5 番 窓 口 9:00~11:30 13:00~17:00 前 橋 市 荒 牧 町 4-2 学 務 部 学 生 支 援 課 教 育 学 研 究 科 社 会 情 報 学 研 究 科 特 別 支 援 教 育 特 別 専 攻 科 4 8 日 ( 水 ) 医 学 部 ( 編 入 学 のみ) 医 学 系 研 究 科 保 健 学 研 究 科 4 9 日 ( 木 ) 昭 和 地 区 事 務 部 共 用 施 設 棟 3F 学 務 課 9:00~12:00 13:30~17:00 前 橋 市 昭 和 町 昭 和 地 区 事 務 部 学 務 課 理 工 学 部 ( 編 入 学 のみ) 理 工 学 府 理 工 学 部 学 生 支 援 係 9:00~11:30 13:30~16:00 桐 生 市 天 神 町 理 工 学 部 学 生 支 援 係 提 出 期 間 及 び 時 間 を 過 ぎた 場 合 は, 理 由 の 如 何 を 問 わず 一 切 受 け 付 けませんので, 十 分 注 意 してください 提 出 場 所 については, 別 室 を 設 けて 受 付 を 行 う 場 合 があります 入 学 後, 掲 示 板 を 必 ず 確 認 してください - 8 -

9 平 成 27 度 授 業 料 免 除 授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 書 類 確 認 票 ( 新 入 生 用 ) 学 部 研 究 科 等 受 験 番 号 氏 名 学 部 研 究 科 学 府 一 般 学 生 留 学 生 授 業 料 免 除 授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 に 必 要 な 書 類 提 出 項 目 番 号 必 要 と す る 書 類 該 当 事 項 必 須 確 認 票 この 確 認 票 の 提 出 欄 に を 付 けて 提 出 必 須 1 申 請 書 申 請 理 由 は 家 計 状 況 を 詳 細 に 記 載 必 須 家 庭 調 書 ( 一 般 学 生 用 ) 2 必 須 家 庭 調 書 ( 留 学 生 用 ) 家 族 全 員 について 平 成 日 時 点 の 現 況 ( 見 込 )を 記 載 必 須 3 世 帯 全 員 の 住 民 票 居 住 地 の 市 町 村 で3ヶ 以 内 に 発 行 したもの( 住 民 票 を 異 動 していない 者 は, 住 居 の 賃 貸 借 契 約 書 の 写 等 を 添 付 ) 必 須 4 家 族 全 員 の 平 成 26 度 (25 分 )の 所 得 証 明 書 居 住 地 の 市 町 村 で 発 行 したもの (18 才 まで( 高 校 生 以 下 ) の 就 学 者 を 除 く ただし 申 請 者 本 人 は 含 む ) 必 須 申 請 者 ( 本 人 )の 生 活 状 況 調 査 票 ( 一 般 学 生 用 ) 5 必 須 申 請 者 ( 本 人 )の 生 活 状 況 調 査 票 ( 留 学 生 用 ) 日 常 生 活 についての 現 況 ( 見 込 )を 記 載 必 須 6 結 果 通 知 用 封 筒 ( 規 格 は 長 形 3 号 ) 封 筒 には 送 付 ( 受 取 ) 先 を 明 記 し,82 切 手 を 貼 付 する 7 源 泉 徴 収 票 ( 平 成 26 分 の 写 ) 給 与 所 得 者 は 全 員 提 出 8 確 定 申 告 書 ( 所 得 税 ) 第 一 表 及 び 第 二 表 決 算 書 等 自 営 業 者 ( 商 工 林 業 水 産 業 ), 農 業 所 得 者, 利 子 ( 平 成 26 分 の 写 ) 配 当 不 動 産 雑 所 得 等 があった 者 は 提 出 9 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 前 の 中 途 または 今 ( 平 成 26 1 から 現 在 までの 間 ) に 就 職 転 職 した 者 10 退 職 等 証 明 書 1 以 内 ( 前 4 ~3 )に 退 職 した 者 11 受 給 証 明 書 及 び 当 該 期 間 の 給 与 明 細 書 の 写 労 務 災 害 等 で 給 与 以 外 の 給 付 を 受 けている 者 12 無 職 無 収 入 状 態 であることの 申 立 書 18 才 以 上 60 才 未 満 で 現 在 無 職 無 収 入 の 者 ( 専 業 主 婦 を 除 く) 13 金 等 の 受 給 状 況 金, 生 活 扶 助, 児 童 手 当, 雇 用 保 険 等 を 受 けている 者 14 申 請 者 ( 本 人 )のアルバイト( 家 庭 教 師 含 む) 収 入 証 明 書 前 から 現 在 までにアルバイト 収 入 があった 者 ( 継 続 中 を 含 む) 15 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 母 子 または 父 子 世 帯 に 該 当 する 場 合 は 提 出 16 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 国 立 の 学 校 ( 高 校 以 上 )に 在 籍 する 就 学 者 がいる 場 合 は ( 本 証 明 書 の 提 出 者 は 在 学 証 明 書 の 提 出 は 不 要 ) 必 ず 提 出 ( 本 学 在 学 生 は 提 出 不 要 ) 17 在 学 証 明 書 ( 本 学 在 学 生 は 提 出 不 要 ) 高 校, 大 学, 各 種 学 校 等 の 在 学 者 で, 上 記 ( 16) の 書 類 提 出 者 を 除 く 全 ての 就 学 者 (27 度 の 在 学 状 況 ) 18 高 等 学 校 学 業 成 績 証 明 書 学 部 新 1 生 の 申 請 者 は 必 ず 提 出 19 出 身 大 学 等 の 学 業 成 績 証 明 書 学 部 編 入 学 生, 大 学 院 生 で 本 学 に1 以 上 の 修 得 単 位 数 ( 本 学 出 身 者 は 提 出 不 要 ) のない 者 20 死 亡 診 断 書 または 除 籍 謄 本 学 資 負 担 者 が 入 学 前 1 以 内 ( 前 4 ~3 )に 死 亡 した 者 21 障 害 者 控 除 に 係 る 障 害 者 手 帳 等, 要 介 護 認 定 身 体 または 精 神 に 障 害 を 持 つ 者, 要 介 護 認 定 ( 要 介 護 3 以 上 ) 結 果 通 知 書 等 の 写 を 受 けた 者 が 家 族 におり, 控 除 を 希 望 する 場 合 22 長 期 療 養 者 控 除 に 係 る 医 師 の 診 断 書 等 関 係 書 類 6ヶ 以 上 長 期 療 養 中 の 重 症 患 者 が 家 族 におり, 控 除 を 希 望 する 場 合 23 家 計 支 持 者 別 居 による 控 除 に 係 る 住 居 の 賃 貸 借 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 等 で 別 居 し, 経 費 の 重 複 から 控 除 を 契 約 書, 光 熱 水 料 等 の 領 収 書 の 写 希 望 する 場 合 24 災 害 控 除 に 係 る 罹 災 証 明 書 ( 市 町 村 発 行 ) 等 関 入 学 前 1 以 内 ( 前 4 ~3 )に 火 災 風 水 害 等 の 被 害 係 書 類 を 受 け 控 除 を 希 望 する 場 合 25 その 他 参 考 となる 証 明 書 必 要 に 応 じて 関 係 書 類 を 提 出 する 注 )(1) 提 出 欄 が 必 須 となっている1~6の 書 類 と,この 確 認 票 は 必 ず 提 出 してください (2) 7~25の 書 類 については, 該 当 する 場 合, 提 出 欄 に 印 を 付 けて 提 出 してください (3) 申 請 書 類 は 平 成 日 時 点 の 状 況 ( 見 込 )で 作 成 してください (4) 書 類 が 不 備 な 場 合 は 申 請 を 受 付 けできませんので, 書 類 をよく 確 認 の 上, 不 備 のないよう 提 出 してください

10 ( 第 1 号 様 式 ) 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 新 入 生 用 ) 平 成 日 群 馬 大 学 長 殿 学 部 学 科 ( 専 攻 科 ) 研 究 科 修 士 博 士 ( 前 期 ) 課 程 学 府 博 士 博 士 ( 後 期 ) 課 程 専 攻 入 学 平 成 ( 入 学 編 入 学 ) 在 籍 学 次 ( 受 験 番 号 番 ) フ リ カ ナ 本 人 氏 名 ( 本 人 が 署 名 すること) ( - ) 本 人 住 所 電 話 番 号 本 人 携 帯 - - 実 家 - - ( 日 本 国 内 在 住 者 ) 保 証 人 氏 名 ( 保 証 人 が 署 名 すること) ( 本 人 との 続 柄 ) 保 証 人 住 所 授 業 料 の 納 入 が 困 難 なため, 平 成 27 度 前 期 授 業 料 の 免 除 を 願 いたく 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 いたします [ 申 請 理 由 ]( 具 体 的 に 記 入 すること) 主 たる 家 計 支 持 者 が 無 職 ( 失 業 中 )の 場 合 : 生 活 費 の 出 所 東 日 本 大 震 災 罹 災 による 申 請 該 当 ( 罹 災 証 明 書 を 添 付 すること) 無 し 該 当 する に をしてください

11 ( 第 1 号 様 式 ) 授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 書 ( 新 入 生 用 ) 平 成 日 群 馬 大 学 長 殿 学 部 学 科 ( 専 攻 科 ) 研 究 科 修 士 博 士 ( 前 期 ) 課 程 学 府 博 士 博 士 ( 後 期 ) 課 程 専 攻 入 学 平 成 ( 入 学 編 入 学 ) 在 籍 学 次 ( 受 験 番 号 番 ) フ リ カ ナ 本 人 氏 名 ( 本 人 が 署 名 すること) ( - ) 本 人 住 所 電 話 番 号 本 人 携 帯 - - 実 家 - - ( 日 本 国 内 在 住 者 ) 保 証 人 氏 名 ( 保 証 人 が 署 名 すること) ( 本 人 との 続 柄 ) 保 証 人 住 所 納 入 期 限 内 に 授 業 料 の 納 入 が 困 難 なため, 平 成 27 度 前 期 授 業 料 の 徴 収 猶 予 を 願 いたく 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 いたします [ 申 請 理 由 ]( 具 体 的 に 記 入 すること) 主 たる 家 計 支 持 者 が 無 職 ( 失 業 中 )の 場 合 : 生 活 費 の 出 所 該 当 する に をしてください

12 ( 第 2-A 号 様 式 ) 家 庭 調 書 ( 一 般 学 生 用 ) 注 意! 太 線 で 囲 った 部 分 は 大 学 認 定 欄 のため 記 入 しないこと 受 験 番 号 : 続 柄 氏 名 齢 職 業 勤 務 先 等 就 職 給 与 収 入 の 計 給 与 収 入 以 外 の 所 得 の ( 税 込 み )( 千 ) 計 ( 税 込 み )( 千 ) 本 人 昭 和 平 成 1 就 学 者 を 除 く 家 族 学 父 母 続 柄 本 人 父 母 2 区 分 備 考 ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) 給 家 与 給 与 賃 金 賞 与 役 員 報 酬 庭 収 入 金 恩 給 の 雇 用 保 険 生 活 扶 助 手 当 等 収 給 入 自 営 業 ( 商 工 農 林 水 産 ) 与 以 状 家 賃 地 代 配 当 内 職 外 況 の 申 請 者 本 人 のアルバイト 所 得 臨 時 所 得 ( ) その 他 ( ) 本 通 学 区 分 給 付 奨 学 金 名 称 受 給 額 ( 千 ) 人 1. 受 給 期 間 ~ 受 給 額 ( ) 千 自 宅 自 宅 外 学 生 寮 2. 受 給 期 間 ~ 受 給 額 ( ) 千 3 続 設 置 通 学 前 度 の 状 況 ( 国 立 学 校 の 就 学 者 のみ) 氏 名 在 学 学 校 名 柄 区 分 区 分 授 業 料 免 除 状 況 授 業 料 就 前 期 後 期 額 ( 千 ) 1: 国 立 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 専 1: 自 宅 0: 無 0: 無 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 公 立 2: 自 宅 外 1: 全 額 1: 全 額 3: 私 立 3: 学 生 寮 2: 半 額 2: 半 額 齢 齢 才 才 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 学 校 名 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 専 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 1: 国 立 2: 公 立 齢 才 3: 私 立 学 校 名 1: 国 立 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 専 者 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 公 立 3: 私 立 学 校 名 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 専 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 1: 国 立 1: 自 宅 0: 無 0: 無 2: 公 立 2: 自 宅 外 1: 全 額 1: 全 額 齢 才 3: 私 立 学 校 名 3: 学 生 寮 2: 半 額 2: 半 額 4 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 1: 父 無 死 別 生 別 ( ) 0: 該 当 せず 2: 母 無 死 別 生 別 ( ) 1: 該 当 特 続 柄 ( ) 障 害 者 ( 級 ) 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 要 介 護 ( 級 ) 障 害 者 控 除 障 害 者 のいる 世 帯 人 別 続 柄 ( ) 障 害 者 ( 級 ) 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 要 介 護 ( 級 ) 続 柄 ( ) 療 養 期 間 から 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 控 入 院 通 院 入 院 自 宅 療 養 1か 当 りの 療 養 費 千 1か 当 りの 住 居 光 熱 水 料 費 等 千 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 除 ( 別 居 先 住 所 ) 災 害 風 水 害 災 害 等 の 内 容 額 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 被 害 額 千 1: 自 宅 2: 自 宅 外 3: 学 生 寮 1: 自 宅 2: 自 宅 外 3: 学 生 寮 0: 無 1: 全 額 2: 半 額 0: 無 1: 全 額 2: 半 額 0: 無 1: 全 額 2: 半 額 0: 無 1: 全 額 2: 半 額 大 学 認 定 欄 独 立 生 計 者 0: 無 1: 該 当 生 活 保 護 0: 無 1: 該 当 申 請 区 分 1: 一 般 2: 家 計 3: 学 力 4: 事 由 5: 事 情 ( 家 計 支 持 者 死 亡 ) 6: 事 情 ( 災 害 ) 7: 事 情 (その 他 ) 家 族 数 人 学 力 0: 不 適 格 1: 適 格 評 価 点

13 ( 第 2-B 号 様 式 ) 家 庭 調 書 ( 留 学 生 用 ) 注 意! 太 線 で 囲 った 部 分 は 大 学 認 定 欄 のため 記 入 しないこと 受 験 番 号 : 続 柄 氏 名 齢 職 業 勤 務 先 等 就 職 給 与 収 入 の 計 給 与 収 入 以 外 の 所 得 の ( 税 込 み )( 千 ) 計 ( 税 込 み )( 千 ) 本 人 1 日 父 本 在 母 住 の 家 族 ( 就 学 者 除 く ) 2 家 庭 の 収 入 状 況 続 柄 区 分 給 与 給 与 賃 金 賞 与 役 員 報 酬 収 入 金 恩 給 雇 用 保 険 生 活 扶 助 手 当 等 給 自 営 業 ( 商 工 農 林 水 産 ) 与 以 家 賃 地 代 配 当 内 職 外 の 申 請 者 本 人 のアルバイト 所 得 臨 時 所 得 ( ) その 他 ( ) 本 人 本 人 父 母 ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) 通 学 区 分 給 付 奨 学 金 名 称 受 給 額 ( 千 ) 自 宅 通 学 ( 留 学 生 については 全 員 1. 受 給 期 間 ~ 受 給 額 ( ) 千 自 宅 からの 通 学 として 扱 います) 2. 受 給 期 間 ~ 受 給 額 ( ) 千 3 続 設 置 通 学 前 度 の 状 況 ( 国 立 学 校 の 就 学 者 のみ) 氏 名 在 学 学 校 名 日 柄 区 分 区 分 授 業 料 免 除 状 況 授 業 料 前 期 後 期 額 ( 千 ) 本 1: 国 立 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 専 1: 自 宅 0: 無 0: 無 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 公 立 2: 自 宅 外 1: 全 額 1: 全 額 在 齢 才 3: 私 立 学 校 名 3: 学 生 寮 2: 半 額 2: 半 額 住 1: 国 立 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 専 1: 自 宅 0: 無 0: 無 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 公 立 2: 自 宅 外 1: 全 額 1: 全 額 の 齢 才 3: 私 立 学 校 名 3: 学 生 寮 2: 半 額 2: 半 額 就 1: 国 立 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 専 1: 自 宅 0: 無 0: 無 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 公 立 2: 自 宅 外 1: 全 額 1: 全 額 学 齢 才 3: 私 立 学 校 名 3: 学 生 寮 2: 半 額 2: 半 額 者 1: 国 立 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 専 1: 自 宅 0: 無 0: 無 6: 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 7: 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 2: 公 立 2: 自 宅 外 1: 全 額 1: 全 額 齢 才 3: 私 立 学 校 名 3: 学 生 寮 2: 半 額 2: 半 額 1: 父 無 死 別 生 別 ( ) 0: 該 当 せず 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 4 2: 母 無 死 別 生 別 ( ) 1: 該 当 特 続 柄 ( ) 障 害 者 ( 級 ) 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 要 介 護 ( 級 ) 障 害 者 控 除 障 害 者 のいる 世 帯 人 別 続 柄 ( ) 障 害 者 ( 級 ) 原 爆 被 爆 者 ( 障 害 有 ) 要 介 護 ( 級 ) 続 柄 ( ) 療 養 期 間 から 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 控 入 院 通 院 入 院 自 宅 療 養 1か 当 りの 療 養 費 千 1か 当 りの 住 居 光 熱 水 料 費 等 千 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 除 ( 別 居 先 住 所 ) 災 害 風 水 害 災 害 等 の 内 容 額 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 被 害 額 千 備 考 大 学 認 定 欄 独 立 生 計 者 0: 無 1: 該 当 生 活 保 護 0: 無 1: 該 当 申 請 区 分 1: 一 般 2: 家 計 3: 学 力 4: 事 由 5: 事 情 ( 家 計 支 持 者 死 亡 ) 6: 事 情 ( 災 害 ) 7: 事 情 (その 他 ) 家 族 数 人 学 力 0: 不 適 格 1: 適 格 評 価 点

14 ( 第 3-A 号 様 式 )( 一 般 学 生 用 ) 1. 通 学 状 況 通 学 区 分 主 たる 通 学 方 法 申 請 者 ( 本 人 )の 生 活 状 況 調 査 票 該 当 する に をしてください ( 複 数 選 択 不 可 ) 氏 平 成 日 受 験 番 号 自 宅 自 宅 外 学 生 寮 徒 歩 電 車 バ ス 自 転 車 自 動 車 バイク 所 要 通 学 時 間 : 時 間 分 名 2.1か 当 りの 平 均 生 活 費 収 入 金 額 ( 1 か 平 均 ) 支 出 金 額 ( 1 か 平 均 ) 家 族 か ら の 支 給 食 費 定 職 収 入 住 居 費 ア ル バ イ ト 収 入 光 熱 水 料 費 等 奨 学 金 被 服 費 そ の 他 ( ) 交 通 費 そ の 他 ( ) 書 籍 学 用 品 費 等 そ の 他 ( ) そ の 他 ( ) 合 計 合 計 収 入 と 支 出 の 合 計 額 が 同 額 になるよう 記 入 してください 3.アルバイト 実 施 状 況 前 分 今 分 行 った 行 わない 行 っている 行 っていない 行 っていた 番 号 勤 務 先 名 期 間 番 号 勤 務 先 名 期 間 ( 予 定 ) 1 ~ 1 ~ 2 ~ 2 ~ 3 ~ 3 ~ 前 アルバイトを 行 っていて, 申 請 時 においてアルバイトを 行 っていない 場 合 は,その 理 由 を 本 欄 に 記 入 してください 該 当 する に をしてください アルバイトを 行 っている( 行 っていた) 場 合 は,アルバイト 収 入 証 明 書 ( 第 10 号 様 式 )を 添 付 してください ( 前 実 施 分 については, 源 泉 徴 収 票 の 写 しも 添 付 してください ) 4.( 給 付 ) 奨 学 金 受 給 状 況 ( 配 偶 者 を 含 む) 貸 与 の 奨 学 金 ( 日 本 学 生 支 援 機 構 等 )は 除 く 前 分 今 分 ( 申 請 中 のものを 含 む) 有 無 有 無 番 号 ( 給 付 ) 奨 学 金 名 称 受 給 者 期 間 番 号 ( 給 付 ) 奨 学 金 名 称 受 給 者 期 間 ( 予 定 ) 1 本 人 ~ 本 人 ~ 1 受 給 額 : 千 配 偶 者 受 給 額 : 千 配 偶 者 2 本 人 ~ 本 人 ~ 2 受 給 額 : 千 配 偶 者 受 給 額 : 千 配 偶 者 3 本 人 ~ 本 人 ~ 3 受 給 額 : 千 配 偶 者 受 給 額 : 千 配 偶 者 該 当 する に をしてください ( 複 数 選 択 不 可 ) 奨 学 金 を 受 給 している(していた) 場 合 は, 採 用 決 定 通 知 等 を 添 付 してください 申 請 中 のものについては, 奨 学 金 名 称 の 横 に ( 申 請 中 ) と 記 入 してください

15 ( 第 3-B 号 様 式 )( 留 学 生 用 ) 1. 通 学 状 況 通 学 区 分 主 たる 通 学 方 法 申 請 者 ( 本 人 )の 生 活 状 況 調 査 票 該 当 する に をしてください ( 複 数 選 択 不 可 ) 氏 平 成 日 受 験 番 号 自 宅 通 学 徒 歩 電 車 バ ス 自 転 車 自 動 車 バイク 所 要 通 学 時 間 : 時 間 分 名 2.1か 当 りの 平 均 生 活 費 収 入 金 額 ( 1 か 平 均 ) 支 出 金 額 ( 1 か 平 均 ) 家 族 か ら の 支 給 食 費 定 職 収 入 住 居 費 ア ル バ イ ト 収 入 光 熱 水 料 費 等 奨 学 金 被 服 費 そ の 他 ( ) 交 通 費 そ の 他 ( ) 書 籍 学 用 品 費 等 そ の 他 ( ) そ の 他 ( ) 合 計 合 計 収 入 と 支 出 の 合 計 額 が 同 額 になるよう 記 入 してください 3.アルバイト 実 施 状 況 前 分 今 分 行 った 行 わない 行 っている 行 っていない 行 っていた 番 号 勤 務 先 名 期 間 番 号 勤 務 先 名 期 間 ( 予 定 ) 1 ~ 1 ~ 2 ~ 2 ~ 3 ~ 3 ~ 前 アルバイトを 行 っていて, 申 請 時 においてアルバイトを 行 っていない 場 合 は,その 理 由 を 本 欄 に 記 入 してください 該 当 する に をしてください アルバイトを 行 っている( 行 っていた) 場 合 は,アルバイト 収 入 証 明 書 ( 第 10 号 様 式 )を 添 付 してください ( 前 実 施 分 については, 源 泉 徴 収 票 の 写 しも 添 付 してください ) 4.( 給 付 ) 奨 学 金 受 給 状 況 ( 配 偶 者 を 含 む) 貸 与 の 奨 学 金 ( 日 本 学 生 支 援 機 構 等 )は 除 く 前 分 今 分 ( 申 請 中 のものを 含 む) 有 無 有 無 番 号 ( 給 付 ) 奨 学 金 名 称 受 給 者 期 間 番 号 ( 給 付 ) 奨 学 金 名 称 受 給 者 期 間 ( 予 定 ) 1 本 人 ~ 本 人 ~ 1 受 給 額 : 千 配 偶 者 受 給 額 : 千 配 偶 者 2 本 人 ~ 本 人 ~ 2 受 給 額 : 千 配 偶 者 受 給 額 : 千 配 偶 者 3 本 人 ~ 本 人 ~ 3 受 給 額 : 千 配 偶 者 受 給 額 : 千 配 偶 者 該 当 する に をしてください ( 複 数 選 択 不 可 ) 奨 学 金 を 受 給 している(していた) 場 合 は, 採 用 決 定 通 知 等 を 添 付 してください 申 請 中 のものについては, 奨 学 金 名 称 の 横 に ( 申 請 中 ) と 記 入 してください

16 ( 留 学 生 用 ) ( 受 験 番 号 : ) 3-Bの2 5. 住 居 の 状 況 について アパート その 他 ( 寮 国 際 交 流 会 館 ( ) ) 該 当 する に をしてください 6. 本 国 からの 送 金 の 実 情 について 7. 保 証 人 等 ( 日 本 国 内 在 住 者 )からの 援 助 状 況 について 8. 経 済 生 活 の 実 情 について( 具 体 的 にわかりやすく 記 載 すること ) 9. 日 本 に 在 留 する 配 偶 者 ( 兄 弟 等 )がいる 場 合 ( 続 柄 を 明 記 すること ) 氏 名 ( 続 柄 ) 令 才 職 業 (アルバイト 含 む) 収 奨 学 金 収 在 学 校 名 学 部 学 ( 学 部 ) ( 国 費 留 学 私 費 留 学 ) 現 住 所 すでに 来 日 している 場 合 は,その 日 日 所 見 書 平 成 日 指 導 教 員 名 ( 又 は 副 担 任 )

17 ( 第 5 号 様 式 ) 平 成 日 給 与 支 払 ( 見 込 ) 証 明 書 受 験 番 号 氏 名 [ 勤 務 先 証 明 欄 ] 下 記 事 項 について 証 明 願 います 勤 務 者 名 就 職 日 日 勤 務 者 身 分 常 勤 職 員 パート 職 員 その 他 ( ) 賞 与 の 有 無 有 無 支 給 見 込 額 現 在 の 収 ( 諸 手 当 を 含 み, により 変 動 がある 場 合 は 平 均 収 を 記 入 してください ) 間 収 入 見 込 金 額 (12ヶ 分 及 び 賞 与 を 含 む 金 額 ) 該 当 する に をしてください 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 日 勤 務 先 勤 務 先 証 明 者 印 勤 務 先 住 所 電 話 番 号 ( ) 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 前 の 中 途 又 は 今 新 たに 就 職 転 職 した 者 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 特 になし

18 ( 第 6 号 様 式 ) 退 職 等 証 明 書 平 成 日 受 験 番 号 氏 名 下 記 の 事 項 については 証 明 者 が 記 入 願 います 退 職 者 氏 名 退 職 日 平 成 日 退 職 金 額 退 職 金 支 払 日 平 成 日 雇 用 保 険 請 求 に 関 す る 被 保 険 者 離 職 票 発 行 の 有 無 有 り 無 し 金 の 請 求 に 関 す る 証 明 書 発 行 の 有 無 有 り 無 し 該 当 する に をしてください 平 成 27 に 給 与 支 払 いがあった 場 合 支 払 総 額 上 記 の と お り 証 明 し ま す 平 成 日 元 勤 務 先 元 勤 務 先 証 明 者 印 元 勤 務 先 住 所 電 話 番 号 ( ) 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 申 請 時 前 1 以 内 に 退 職 した 者 または 退 職 金 を 受 け 取 った 者 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 雇 用 保 険 給 付 金 ( 失 業 手 当 ) 等 を 受 給 している 場 合, 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 と 続 紙 のコピー

19 ( 第 8 号 様 式 ) 無 職 無 収 入 状 態 であることの 申 立 書 受 験 番 号 氏 名 下 記 のとおり 無 職 無 収 入 状 態 であることを 申 し 立 てます 記 該 当 者 氏 名 ( 才 ) ( 続 柄 ) 申 請 者 との 続 柄 ( ) 具 体 的 理 由 等 平 成 日 保 証 人 氏 名 続 柄 ( ) 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 18 歳 以 上 60 歳 未 満 で, 無 職 無 収 入 の 者 ( 専 業 主 婦 は 除 く) 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 特 になし 1 以 内 の 退 職 者 で, 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 と 続 紙 のコピーを 提 出 する 場 合 は,この 申 立 書 の 提 出 は 不 要 です

20 ( 第 9 号 様 式 ) 金 等 の 受 給 状 況 平 成 日 受 験 番 号 氏 名 金 等 の 受 給 者 については, 種 類 別 に 記 入 し, 関 係 書 類 ( 受 給 者 氏 名, 受 給 金 額 の 分 かるもの)の 写 を 添 付 してください 受 給 者 氏 名 続 柄 金 等 の 種 類 1 回 当 たり 振 込 額 振 込 回 数 間 受 給 額 備 考 回 回 回 回 回 回 回 回 回 回 同 一 人 で2 種 類 以 上 の 金 等 を 受 けている 場 合 は 個 々に 記 入 し, 合 計 金 額 を 備 考 欄 に 記 入 して ください 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 金, 遺 族 金, 障 害 者 金, 児 童 手 当, 児 童 扶 養 手 当, 傷 病 手 当, 雇 用 保 険 給 付 金 ( 失 業 手 当 ), 生 活 保 護 の 扶 助 等 を 受 けている 者 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 上 記 に 係 る 通 知 書 等 のコピー( 書 類 が 複 数 ある 場 合 は,A4 用 紙 に 貼 り 付 けてください)

21 ( 第 10 号 様 式 ) 申 請 者 ( 本 人 )のアルバイト( 家 庭 教 師 含 む) 収 入 証 明 書 受 験 番 号 氏 名 配 偶 者 の 場 合 ( 氏 名 ) 以 下 については 証 明 者 が 記 入 願 います 申 請 者 本 人 による 記 入 は 不 可 アルバイトの 内 容 証 平 雇 用 期 間 平 成 26 日 ~ 平 成 26 日 成 26 明 支 払 済 額 終 了 継 続 内 容 平 成 27 雇 用 が 終 了 している 場 合 雇 用 期 間 支 払 済 額 雇 用 が 継 続 している 場 合 平 成 27 日 ~ 平 成 27 日 終 了 日 までに 支 払 う 見 込 額 を 記 入 してください 間 支 払 見 込 額 (1 1 日 ~12 31 日 ) 該 当 する に をしてください 上 記 の と お り 証 明 し ま す 平 成 日 勤 務 先 勤 務 先 証 明 者 印 勤 務 先 住 所 電 話 番 号 ( ) 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 前 から 現 在 までにアルバイトを 行 った 者 ( 継 続 中 を 含 む) 本 学 で 行 ったTA RAは 提 出 不 要 就 学 者 の 兄 弟 姉 妹 等 のアルバイトについては 提 出 不 要 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 源 泉 徴 収 票 のコピー(A4 用 紙 に 貼 り 付 けてください)

22 ( 第 11 号 様 式 ) 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 受 験 番 号 氏 名 私 の 世 帯 は 授 業 料 免 除 の 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 控 除 の 項 に 該 当 するため 事 実 を 確 認 の うえ 次 のとおり 申 し 立 てます 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 昭 和 平 成 と な っ た 事 由 [ 父 母 ]と[ 死 別 生 別 ]したため 児 童 扶 養 手 当 受 給 の 有 無 有 無 ( 額 ) -( 支 給 停 止 額 ) =( 受 給 額 ) ( 間 受 給 額 ) 有 の 場 合 児 童 扶 養 手 当 認 定 通 知 書 等 のコピーを 提 出 してください 遺 族 金 有 無 受 給 の 有 無 (1 回 当 りの 振 込 額 ) ( 間 振 込 回 数 ) 回 死 別 の 場 合 ( 間 受 給 額 ) 有 の 場 合 遺 族 金 振 込 通 知 書 等 のコピーを 提 出 してください 養 育 費 等 有 無 援 助 の 有 無 有 の 場 合 の 援 助 者 [ 父 母 その 他 ( )] 生 別 の 場 合 (1 回 当 りの 援 助 額 ) ( 間 援 助 額 ) 有 の 場 合 通 帳 の 該 当 部 分 のコピー 等 を 提 出 してください 該 当 する に をしてください 上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 平 成 日 保 証 人 氏 名 続 柄 ( ) 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 母 子 世 帯 または 父 子 世 帯 に 当 たる 者 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 上 記 手 当 等 の 受 給 が 有 の 場 合 その 証 明 となる 書 類

23 ( 第 12 号 様 式 ) 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 群 馬 大 学 在 学 者 記 入 欄 申 請 区 分 入 学 料 免 除 入 学 料 徴 収 猶 予 授 業 料 免 除 授 業 料 徴 収 猶 予 受 験 番 号 氏 名 該 当 する に をしてください このたび 群 馬 大 学 に 在 学 ( 入 学 予 定 )の 学 生 が 上 記 申 請 に 必 要 としますので 貴 学 ( 学 校 等 ) 在 学 の 兄 弟 姉 妹 等 の 下 記 事 項 について 証 明 をお 願 いします 学 部 等 名 ( 学 ) ( ) 学 籍 番 号 氏 名 記 1. 前 度 に お け る 授 業 料 免 除 の 状 況 授 業 料 額 区 分 平 成 2 6 度 の 免 除 実 施 状 況 平 成 27 度 入 学 者 のため 該 当 しません ただし 貴 大 学 大 学 院 内 で 進 学 した 場 合 は 以 下 により 証 明 願 います 前 期 申 請 なし 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 その 他 ( ) ( 免 除 額 ) 後 期 申 請 なし 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 その 他 ( ) ( 免 除 額 ) 該 当 する に をしてください 2. 通 学 の 状 況 通 学 区 分 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 寮 該 当 する に をしてください 上 記 の と お り 証 明 し ま す 平 成 日 学 校 名 記 載 者 職 氏 名 印 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 国 立 の 学 校 に 在 学 する 兄 弟 姉 妹 等 がいる 者 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 特 になし 本 証 明 書 を 提 出 した 場 合 在 学 証 明 書 の 提 出 は 不 要 です

24 ( 第 13 号 様 式 ) 学 部 1 生 用 高 等 学 校 学 業 成 績 証 明 書 入 学 料 免 除 入 学 料 徴 収 猶 予 授 業 料 免 除 授 業 料 徴 収 猶 予 該 当 する に をしてください 上 記 の 申 請 に 必 要 な た め 下 記 に つ い て 証 明 願 い ま す 平 成 日 群 馬 大 学 学 部 氏 名 記 高 等 学 校 最 終 2 か の 学 業 成 績 評 定 の 平 均 値 評 定 科 目 数 評 定 の 計 5 ( ) = ( ) 4 ( )=( ) 評 定 の 平 均 値 3 ( ) = ( ) B 2 ( ) = ( ) =. 1 ( ) = ( ) A 合 計 A( )B( ) 上 記 の と お り 証 明 し ま す 平 成 日 学 校 名 電 話 番 号 学 校 長 名 印 評 定 の 平 均 値 は 小 数 点 以 下 第 2 位 を 四 捨 五 入 で 記 入 し 厳 封 して 本 人 へお 渡 しください