442 Jpn. J. Clin. Immunol., 36 (6) 442~451 (2013) 2013 The Japan Society for Clinical Immunology 総 説 IgG4 関連疾患の予後と早期治療の必要性 高橋裕樹 1, 山本元久 1, 篠村泰久 1, 今井浩

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1 442 Jpn. J. Clin. Immunol., 36 (6) 442~451 (2013) 2013 The Japan Society for Clinical Immunology 総 説 IgG4 関連疾患の予後と早期治療の必要性 高橋裕樹 1, 山本元久 1, 篠村泰久 1, 今井浩三 2 Long-term outcomes and necessity of early intervention for IgG4-related disease Hiroki TAKAHASHI 1,MotohisaYAMAMOTO 1,YasuhisaSHINOMURA 1 andkohzohimai 2 1 Department of Gastroenterology, Rheumatology and Clinical Rheumatology, Sapporo Medical University School of Medicine 2 The Institute of Medical Science, The University of Tokyo (Accepted September 6, 2013) summary IgG4-related disease is thought to show good prognosis because of positive responsiveness to corticosteroids. Increased long-term observations of IgG4-related disease have provided clinical data regarding the functional prognosis of organs. We analyzed the necessity for early intervention based on those ˆndings and our own experience. It is important for the recovery and maintenance of salivary gland function to start corticosteroid treatment within 2 years after onset, and to maintain clinical remission in cases of IgG4-related dacryoadenitis and sialoadenitis (so-called Mikulicz's disease). Early intervention might be useful in cases of IgG4-related kidney disease because recovery of renal function is insu cient when estimated glomerular ˆltration before treatment is <60 ml/min. Corticosteroid treatment signiˆcantly suppresses relapse in patients with autoimmune pancreatitis showing a relatively high rate of spontaneous remission. Long-term observational studies have demonstrated the transformation of autoimmune pancreatitis into chronic pancreatitis presenting with pancreatic atrophy and stone formation. The treatment protocol and timing of initiation should thus be considered. Although organ dysfunction in IgG4-related disease proceeds more slowly than in conventional chronic in ammatory disorders, sustained IgG4-related lesions still cause accumulation of organ damage with expansion of ˆbrosis. Intervention as soon as possible would favorably impact IgG4-related disease, considering the side ešects of treatments such as corticosteroids. Key words IgG4-related disease; prognosis; autoimmune pancreatitis; Mikulicz's disease 抄 録 IgG4 関連疾患はグルココルチコイド (GC) が奏効することから, 生命予後は良好であると推測されていたが, 長期観察例の増加に伴い, 臓器機能の予後に関する臨床情報が集積されてきた. これらをもとに, 早期治療の必要について検討した.IgG4 関連涙腺 唾液腺炎では発症後 2 年以内の治療開始, および臨床的寛解の維持が唾液腺分泌能の回復 維持には重要であった.IgG4 関連腎臓病では治療前の推算糸球体濾過量が 60 ml/ 分未満の場合, 腎機能の回復が不十分であることから, 早期の治療介入の有用性が示唆された. 自然寛解率が比較的高い自己免疫性膵炎においても GC 治療が有意に再燃を抑制することが示されているが, 長期例での膵萎縮, 膵石形成などを伴う慢性膵炎への移行が指摘されており, 治療方法や治療介入のタイミングについて検討が必要である.IgG4 関連疾患は既存の慢性炎症性疾患に比較し, 臓器破壊は緩徐であることが想定されるが, 病変の持続により線維化の拡大とともに臓器障害が進行することより,GC などの治療薬の副作用を考慮した上で, 可及的早期の治療介入が望ましいと考えられた. 1 札幌医科大学医学部消化器 免疫 リウマチ内科学講座 2 東京大学医科学研究所

2 高橋 IgG4 関連疾患の予後 443 表 1 臓器別 涙腺 唾液腺 呼吸器系 消化器系肝 胆道系膵腎 泌尿器系 内分泌系神経系リンパ系筋骨格系心血管系 I. はじめに IgG4 関連疾患とは血清 IgG4 高値と,IgG4 陽性形質細胞の浸潤と線維化による罹患臓器の腫瘤性, 肥厚性病変を呈する慢性疾患である. 原因は未だ不明であるが, 本邦において 1990 年代から注目されていた自己免疫性膵炎 (AIP : autoimmune pancreatitis) や, 欧米では Sj äogren 症候群の亜型として扱われていた Mikulicz 病を含め, 複数の臓器病変を呈する全身性疾患である 1) ( 表 1). 治療に関しては,IgG4 関連疾患の特徴として当初から指摘されているグルココルチコイド (GC) への良好な反応性と, 臓器機能が比較的保持されることを踏まえ, 閉塞性黄疸や腎機能障害などの臓器障害例を絶対的適応として, また口渇などの自覚症状を相対的適応として,GC 主体に治療が行われてきた 2). しかしながら,IgG4 関連疾患の長期観察例が増加するに従い, 罹患臓器の萎縮や不可逆的な機能障害が残存することが判明してきた. また,GC の減量中止に伴う再燃例や, 一部に GC 抵抗例が存在することも指摘されてきた. このため,GC の減量効果を期待して, あるいは GC の代替薬として各種免疫抑制薬や抗 CD20 抗体であるリツキシマブの導入も試みられている 3). しかしながら,IgG4 関連疾患は疾患概念が確立してまもない病態であり,GC 含む治療の適応や開始時期, 治療強化の必要性を検討するにあたって,IgG4 関連疾患の自然経過 予後, さらに治療手段によるリスク ベネフィットバランスを常に考慮する必要がある. そこで本総説では IgG4 関連疾患について概説した後, 現時点で報告 IgG4 関連疾患に包含される疾患 病態 Mikulicz 病,K äuttner 腫瘍, 涙腺炎,IgG4 関連眼疾患 IgG4 関連肺障害, 炎症性偽腫瘍, 縦隔線維症 腸炎硬化性胆管炎,IgG4 関連肝障害自己免疫性膵炎 IgG4 関連腎臓病, 後腹膜線維症, 前立腺炎自己免疫性下垂体炎, 甲状腺炎肥厚性硬膜炎 IgG4 関連リンパ節症関節炎炎症性腹部大動脈瘤 動脈周囲炎 されている IgG4 関連疾患の予後に関してまとめ, GC 治療の時期や必要性について考察する. II. IgG4 関連疾患とは IgG4 関連疾患は膵臓と涙腺 唾液腺を二大好発部位とするが, 特に膵病変は AIP と呼称され, 1990 年代から本邦では, 特に膵癌との鑑別の重要性から注目されていた.2001 年にはいり IgG4 との関連が報告されたことを契機に,Mikulicz 病 (MD : Mikulicz's disease ) も血清 IgG4 高値など AIP と共通の特徴を有することが判明した 4). その後も本邦を主体に精力的に解析が進み, 同様の臨床的 病理組織学的特徴を有している臓器病変が多数報告された ( 表 1). しかもこれらが同時性 異時性に合併することから, 同一の病因 病態を基盤に有する全身性疾患と統合的に考えられ,2010 年に IgG4 関連疾患という診断名のもと, 疾患概念が確立した 5). 推定患者数は AIP で約 3000 人 (2007 年 ), MD で約 1100 人 (2010 年 ) とされているが, ここ数年の間に急速に認知度が上昇している疾患ではあり, 今後の報告数の増加が予測される.IgG4 関連疾患の発症年齢は 60 歳台にピークがあり, 男女比は MD を除くと明らかに男性に多いが,MD ではやや女性に多い傾向がある. 診断は MD でみられる涙腺 顎下腺腫脹による特徴的な容貌や, 膵臓などの好発臓器の腫大や典型的な画像所見, 高ガンマグロブリン血症や IgG4 高値などの検査データから IgG4 関連疾患が疑われた場合には厚生労働省研究班により策定された包括診断基準 6) ( 表 2) にあたるか,AIP 7), 硬化性胆管炎 8),MD 9),IgG4 関連腎臓病 10) それぞれの診断基準に従い, 確定される. 包括診断基準の要旨は 単一または複数臓器にびまん性, あるいは限局性腫大, 腫瘤, 結節, 肥厚性病変を認めること, 高 IgG4 血症 (135 mg/dl 以上 ) を認めること, 病理組織学的に 1) 組織所見 著明なリンパ球 形質細胞浸潤と線維化を認める,2) IgG4 陽性形質細胞浸潤 IgG4/IgG 陽性細胞比 40 以上, かつ 10 個以上 / 強拡大視野をこえること, の 3 項目よりなる. 包括診断基準では基本的には生検などの組織診断の施行を前提としており, 臨床所見に加え, 高 IgG4 血症と 病理組織学的所見ともに満たした場合に確定診断とされる一方, + は準確診, + は疑診とされる. これは IgG4 関連疾患が腫瘤形成性の病変を呈することから, 悪性腫瘍や類似疾

3 444 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 36 No. 6) 概念 表 2 IgG4 関連疾患包括診断基準 2011( 厚生労働省岡崎班 梅原班 ) IgG4 関連疾患とは, リンパ球と IgG4 陽性形質細胞の著しい浸潤と線維化により, 同時性あるいは異時性に全身諸臓器の腫大や結節 肥厚性病変などを認める原因不明の疾患である. 罹患臓器としては膵臓, 胆管, 涙腺 唾液腺, 中枢神経系, 甲状腺, 肺, 肝臓, 消化管, 腎臓, 前立腺, 後腹膜, 動脈, リンパ節, 皮膚, 乳腺などが知られている. 病変が複数臓器におよび全身疾患としての特徴を有することが多いが, 単一臓器病変の場合もある. 臨床的には各臓器病変により異なった症状を呈し, 臓器腫大, 肥厚による閉塞, 圧迫症状や細胞浸潤, 線維化に伴う臓器機能不全など時に重篤な合併症を伴うことがある. 治療にはステロイドが有効なことが多い. 臨床診断基準 1. 臨床的に単一または複数臓器に特徴的なびまん性あるいは限局性腫大, 腫瘤, 結節, 肥厚性病変を認める 2. 血液学的に高 IgG4 血症 (135 mg/dl) を認める. 3. 病理組織学的に以下の 2 つを認める. 組織所見 著明なリンパ球, 形質細胞の浸潤と線維化を認める. IgG4 陽性形質細胞浸潤 IgG4/IgG 陽性細胞比 40 以上, かつ IgG4 陽性形質細胞が 10/HPF を超える. 上記のうち,1)+2)+3) を満たすものを確定診断群 (deˆnite),1)+3) を満たすものを準確診群 (probable),1)+2) のみをみたすものを疑診群 (possible) とする. ただし, できる限り組織診断を加えて, 各臓器の悪性腫瘍 ( 癌, 悪性リンパ腫など ) や類似疾患 (Sj äogren 症候群, 原発性硬化性胆管炎,Castleman 病, 二次性後腹膜線維症,Wegener 肉芽腫症, サルコイドーシス,Churg-Strauss 症候群など ) と鑑別することが重要である. 本基準により確診できない場合にも, 各臓器の診断基準により診断が可能である. ( 文献 6) より抜粋 ) 患 (Sj äogren 症候群, 原発性硬化性胆管炎,Castleman 病, 二次性後腹膜線維症, 多発血管炎性肉芽腫症, サルコイドーシス, 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症など ) との鑑別が不可避であり, 特に悪性腫瘍の除外のため病理組織所見を重視したためである. IgG4 関連疾患の現行の治療の第一選択は GC である. 閉塞性黄疸, 腎不全などの臓器障害を呈している場合は絶対的な治療適応であり, 複数の臓器罹患や何らかの自覚症状を有する場合も相対的な治療適応である. ただし, 顔貌の変化のみ, あるいは無症候例では自然寛解例も報告されていることから, 無治療で経過観察を行うこともあるが, 他臓器への進展や再発も稀ではなく, 慎重な対応が必要である. 使用する GC は単一臓器罹患の場合, 標準的にはプレドニゾロン換算で 0.6 mg/kg/ 日であるが, 複数の臓器障害例では 1mg/kg までの増量も考慮する 2) ( 図 1). プレドニゾロンの初期投与量を 2~ 4 週間継続後,2 週間ごとに 5mgずつ減量していく. 維持療法の要否に関しては結論が出ていないが, 減量中止後の再燃が稀ではないことから,5~ 10 mg/ 日程度の継続投与が勧められる. なお,GC の一次無効は稀であるが, 長期例の増加に伴い最近, GC 減量困難例の存在が問題となっている. カルシニューリン阻害薬やアザチオプリンなどの免疫抑制薬やリツキシマブが試みられているが, 評価は確定していない 11). 有効性, 安全性はもちろん, 次項の長期予後を踏まえた治療介入の要否を今後検討する必要がある. III. IgG4 関連涙腺 唾液腺炎の予後と治療慢性の涙腺 唾液腺炎の主たる原因は長らく Sj äogren 症候群として扱われてきたが, 前述のように MD が Sj äogren 症候群の亜型ではなく,IgG4 関連疾患の涙腺 唾液腺病変 (IgG4 関連涙腺 唾液腺炎, いわゆる MD) として確立した 4).Sj äogren 症候群と IgG4 関連涙腺 唾液腺炎は GC 反応性を含む機能的な予後が異なることから, 口渇 ドライアイなどの乾燥症状を契機に涙腺 唾液腺病変が認められた場合, この 2 つの疾患を鑑別することが重要である. Sj äogren 症候群の腺分泌機能は, 診断時にすでに腺機能が低下していることが多く, その後も慢性炎症に伴う導管破壊や腺細胞のアポトーシスが持続すること 12) から, 進行性であり, 不可逆的と考えられている.GC の治療効果に関して,Fox らはプレド

4 高橋 IgG4 関連疾患の予後 445 図 1 IgG4 関連疾患の治療戦略のチャート ( 文献 2 より ) ニゾロン群 (30 mg 隔日 ), ピロキシカム群 (20 mg 毎日 ), プラセボ群に割り付けした二重盲検試験 (6 ヶ月間 ) を行ったが,GC による組織学的および機能的な改善はみられず,GC の効果は免疫グロブリンと赤沈の減少に留まっていたと報告した 13). 従って,Sj äogren 症候群における口渇などの腺機能低下例に対して一般に GC の治療適応外とされている 14). 当科においても, 長期フォロー中の Sj äogren 症候群患者 70 例の唾液分泌機能をサクソンテストにより後方視的に評価した ( 図 2). 臓器障害の合併などにより GC が使用されていた 18 例と,GC 未使用の 52 例をそれぞれ平均 ヶ月,110.3 ヶ月観察したところ, サクソンテストは GC 使用群で 1.59 g/2 分から 1.37 g/2 分,GC 未使用群で 1.90 g/2 分から 1.14 g/2 分といずれも低下を示し, 唾液分泌機能の進行が確認された 15).GC 使用群の方が進行程度は軽い傾向がみられたが有意差はみられず, Sj äogren 症候群の乾燥症状に対する GC の効果は限定的と考えられた. 一方,IgG4 関連涙腺 唾液腺炎における GC の効果は Sj äogren 症候群との異同を再考させる大きな要素となったように, 短期的には顕著である 16). GC 投与後, 数日単位で腫脹した涙腺 顎下腺の縮小効果を患者 医師ともに実感することが多く, 腺機能の回復を反映した口渇の改善を認めることもある. 当科で診療した MD 8 例をサクソンテストで評価したところ, 治療前 1.98 g/2 分から治療後 3.66 g/2 分と正常化を呈した 17). さらに症例数を追加してより長期に観察したところ,MD 28 例では治療 図 2 Sjäogren 症候群 Mikulicz 病における唾液腺分泌機能の長期予後とグルココルチコイドの影響 ( 文献 15 より ) 前 2.24 g/2 分から 66.9 ヶ月の観察期間をおいても 3.03 g/2 分と正常レベルまで回復した状態が維持されており,Sj äogren 症候群と比較し, 唾液腺機能の可逆性が示された ( 図 2). さらに治療介入のタイミングと唾液分泌能の回復の関係を検討するため, 当科で診療中 MD 症例 26 例に対して標準的なプロトコールで GC 治療を行い, 概算した罹病期間 ( 発症から GC 治療が開始されるまで ) とサクソンテストの改善量を検討した 18) ( 図 3). 治療介入の時期が発症 2 年以降になると, サクソンテスト上の唾液分泌量の改善がみられなくなることから, 唾液分泌能の回復のためには発症 2 年以内の GC 治療開始が望ましいと考えられた.MD は Sj äogren 症候群と比較し, 腺組織の破壊が乏しいと考えられるが, 病変

5 446 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 36 No. 6) が持続することにより緩徐ながら腺房細胞が減少し, 線維化が進行することも病理組織学的に確認された. また治療開始後, 理学的あるいは画像的に罹患臓器の腫大が認められない状態, すなわち 臨床的寛解 と判断している状態が維持することで唾液腺機能障害が進行しないかどうかも検討した. 当科経験例において臨床的寛解例 15 例と, 再燃した 8 例で観察期間前後の唾液分泌能を比較したところ, 寛解群では治療前 2.3 g/2 分からフォロー中,2.9 g/2 分と概ね維持されていたが, 再燃群ではいった ん 4.2 g/2 分まで回復したものの, 再燃後に 2.4 g/2 分まで低下しており, 寛解を維持することが腺機能保持に重要であると考えられた (data not shown). すなわち,IgG4 関連涙腺 唾液腺炎は Sj äogren 症候群に比較し,GC による唾液腺機能 ( おそらくは涙腺機能も ) の改善 維持が可能な病変と考えられるが, 無治療下では Sj äogren 症候群と同様, 不可逆的な組織のダメージが蓄積することから,MD の唾液分泌能の回復, および長期的な維持に関しては, 可及的早期に GC 治療を行うこと, および臨床的寛解を維持することが重要であることが判明した. IV. IgG4 関連腎臓病の予後と治療 図 3 Mikulicz 病における罹病期間と改善唾液分泌量 ( 文献 18 より ) IgG4 関連腎臓病の主体は尿細管間質性腎炎であるため尿所見の異常に乏しく, また涙腺 唾液腺のような表在の臓器ではないため理学的に異常を検知し難いことから,IgG4 関連疾患の先行病変として IgG4 関連腎臓病の診断は一般に困難である. 従って, 他部位の病変をきっかけに診断された IgG4 関連疾患症例の全身検索中やフォロー中に, 造影 CT 上の特徴的な画像から腎病変が診断されることが多い 19,20).IgG4 関連腎臓病においても GC への反応性は良好であると考えられ, 腎以外の病変をきっかけに診断後,GC 治療を開始することで腎機能的には影響は少ないと考えられていた. 実際, 当科にお 図 4 間質性腎炎 後腹膜線維症を合併した Mikulicz 病における治療前後の血清 Cr の推移 間質性腎炎例 ( ) では著明な改善を示した 1 例を除き, 治療前後で血清 Cr に大きな変動はみられなかった. 一方, 後腹膜線維症による腎後性腎機能障害例 ( ) は治療後,3 例中 2 例で血清 Cr の正常化をみた.

6 高橋 IgG4 関連疾患の予後 447 図 5 IgG4 関連腎臓病における治療前後の推算糸球体濾過量 (egfr) の推移 ( 文献 21 より ) ける腎機能障害を合併した MD 症例の GC 治療後の経過をみると, 血清 Cr が上昇することはなかった ( 図 4). しかしながら, 長期観察例の増加に従い,GC 治療開始前に既にある程度, 腎機能が低下している場合, 腎機能は正常域に復さず, また画像的な腎萎縮が残存することが明らかになった. Saeki らは 43 例の IgG4 関連腎臓病症例中,GC 治療を施行された 34 例の詳細な検討を報告した.GC 治療前の推算糸球体濾過量 (egfr) が 60 ml/ 分以上の A 群の場合, 腎機能は長期に渡って保持されたが,GC 治療前の egfr が 60 ml/ 分未満の B 群の場合,GC 治療により回復は認められるものの正常化はせず, 画像的に腎の萎縮を呈することが多かった (A 群 22 vs B 群 60 ) ことより, 早期の治療介入の有用性が示唆された 21) ( 図 5). また Mizushima らは 6 例の IgG4 関連腎臓病において GC 治療前後で腎生検を施行し, 臨床データとともに病理組織学的な変化について検討した. 治療前に血清 Cr が 1.5 mg/dl を超えていた 3 例中 2 例で腎機能障害が残存し, また治療後の CT 上の腎皮質の萎縮と腎生検での線維化の拡大がみられたことから, 早期の GC 治療がある程度, 腎病変の進行を抑制しうる可能性を指摘した 22). ただし,GC が炎症の抑制に有用であっても, その帰結として線維化を残す可能性も否定できず, また,Saeki らの報告でも GC による維持療法中,20 に IgG4 関連腎臓病の再燃をみており, これが現行のプロトコールの限 界であり,GC 以外の新たなアプローチを導入する必要性を意味しているのかもしれない. 以上から, 仮に IgG4 関連腎病変単独であっても中 長期的には肉眼的には腎萎縮, 組織学的には線維化の進行による腎機能低下が懸念され, 当座は早期の GC による治療介入が適切であると考えられた. V. 自己免疫性膵炎の予後と治療 AIP は IgG4 関連疾患の中で最も早くから着目された疾患であり, 既に 2002 年に日本膵臓学会において診断基準が作成されていたこともあって, データが最も多く集積しつつある.AIP では胆管狭窄による閉塞性黄疸や腹痛 背部痛を有する例が GC 治療の適応である一方, 自然寛解例が以前から報告されていることから, 無治療で経過観察されることも少なくない. この自然寛解の頻度は 5/16 例 (31 ),9/37 例 (24 ),2/21 例 (10 )8/21 例 (40 ) などと報告され 23), 寛解の予測因子として高 IgG4 血症 閉塞性黄疸 糖尿病 十二指腸乳頭の腫大を欠くこと, 十二指腸乳頭部で IgG4 陽性細胞が認められないこと, 限局性の膵腫大が指摘されている 24). ただし,IgG4 関連疾患は時間的空間的多発性を特徴としており, 経過観察が長期化するほど, 再燃例の増加が予測され,IgG4 関連疾患診断確定後の無治療でのフォロー時には綿密なモニタリングが必要である. 本邦では AIP 全体の約 3/4 が GC 治療を受けて

7 448 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 36 No. 6) いるとされ,AIP 全体の再燃率は 6.3 ~52.4 とばらつきが大きいが, 治療別でみると GC 治療例で 5.6 ~50, 外科治療例 0 ~69.6, 無治療例で 20 ~71.4 などと報告されている 23).GC 治療の再燃への影響については厚生労働省難治性膵疾患調査研究班の後ろ向き研究で詳細に検討されている 25). 維持療法を伴う GC 治療開始後,2 年以上フォローされた 96 例中,38 例 (40 ) で再燃がみられ, 内訳は膵病変のみが 19 例, 膵外病変のみが 11 例, 両者合併が 8 例であった. 維持療法中の GC 投与量と再燃率をみると, 途中で GC を中止した群 (26 例 ) での再燃が約半数の 53.8 と最も高いが, プレドニゾロン (PSL) 換算で 5mg/ 日群 (31 例 ) でも 29 に再燃がみられた. AIP の長期予後に関する報告も多い.Nishino らは 12 ヶ月以上 ( 平均 41 ヶ月 ) 観察した GC 治療中の AIP 12 例を報告した. 膵の萎縮は 4 例でみられたが石灰化は 1 例もなかった.PFD(pancreatic function diagnostant) 試験で評価された膵外分泌能は治療前 9 例中 6 例で低下していたが, 治療後, 4 例で改善を認めた. また,GC 治療後に HbA1c が上昇したのは 1 例のみであり,GC 治療により膵内 外分泌機能ともに改善を示した 26).Hirano らは GC 使用群 19 例 ( 平均観察期間 23 ヶ月 ) と GC 未使用群 23 例 (25 ヶ月 ) の臨床経過を比較検討した. 興味深いのは GC 未使用群において閉塞性黄疸 4 例, 硬化性胆管炎 9 例を含む IgG4 関連病変の増悪が 70 に認められ,GC 使用群の 32 ( 閉塞性黄疸 間質性肺炎各 3 例 ) に比べ, 明らかに高率であり, 再燃に対する GC 使用のハザード比は 0.33 であった 27).Uchida らは 18 ヶ月以上の観察期間 ( 平均観察期間 40.8 ヶ月 ) を有する AIP 21 例の臨床経過を報告した (GC 未使用 6 例, 外科治療 3 例を含む ) が,IgG4 関連病変の再燃は無治療群では観察されなかった. 膵の萎縮は PSL 使用例 5 例を含む 7 例, 膵石灰化は 1 例, 膵管拡張を伴う慢性膵炎は 2 例で観察された. 膵外分泌能は GC 治療を受け, 経時的に観察された 7 例中 4 例で改善を認めたが, 耐糖能障害の長期的な改善はみられなかった 28). また Maruyama らは膵石形成に着目し,3 年以上フォローされた 69 例 ( 中央値 91 ヶ月 ) を解析したところ, 新たな膵石の形成を 20 例 (29.0 ), AIP 診断時に認められた石灰化の増大を 8 例に認め,AIP が高率に慢性膵炎に移行していく危険性を指摘したが,GC 治療と膵石形成の間に関連はみ られなかった 29). 以上のように,GC 治療により膵内分泌 外分泌機能の改善が認められるものの, 限定的であり, AIP の長期治療例が増加するに従い, 膵萎縮や石灰化, 膵管拡張などの慢性膵炎への移行例増加が目立っている. 早期に治療介入することでこれらが回避できるかどうかは不明であり, 今後, より長期予後を見据えた GC 含む治療の影響や, 既に懸念されている膵癌発症のリスクについて検討が必要である 30). VI. IgG4 関連疾患の長期予後これまで各臓器病変に着目した長期予後に関して述べてきたが, 全身疾患として包括された IgG4 関連疾患として捉えた場合, どのような経過を辿るのかについては不明である. 例えば当科のように, IgG4 関連涙腺 唾液腺炎を診断の糸口として IgG4 関連疾患をみると,AIP は 19,IgG4 関連腎臓病は 16, 後腹膜線維症は 20 の合併率であり, 少なくとも診断時に約半数は涙腺 唾液腺のみの単一臓器罹患例である 15). 治療の有無も影響すると思われるが, そのまま他の腺外病変を伴わずに MD として経過するのか, 経時的に罹患臓器が増加していくのかは, モニタリングの方法や頻度, 予後を考える上で重要な情報である. そこで当院において IgG4 関連疾患と診断し,10 年以上, 詳細な臨床経過を観察することができた 15 例を検討した. 発症年齢は平均 59 歳 (45 歳 ~69 歳 ), 男性 5 例, 女性 10 例であり,15 例中 6 例は涙腺 唾液腺病変のみの MD 型 ( 平均罹病期間 161 ヶ月 ) であった. 残り 9 例は涙腺 唾液腺以外の腺外病変を有する全身型 ( 平均罹病期間 158 ヶ月 ) であり, 合併した病変としては後腹膜 (4 例 ), 膵 (3 例 ), 腎 肺 ( 各 2 例 ) などであった ( 図 6). 複数の臓器病変が発症 5 年以内に出現し,GC 治療導入後は新たな臓器病変の出現頻度が減少している傾向が観察されたが, MD 型も全例 PSL 30 mg/ 日から GC 治療が施行されており,GC 治療が新たな IgG4 関連病変の出現を抑制している可能性は否定できない. ただし, 症例 1(S-1) のように発症から 20 年を経過し, しかも経過中に GC 治療を導入しているにも関わらず, AIP を発症する症例もあり,IgG4 関連疾患の全体像の把握には長期の経過観察が必要であると考えられた. 以上を踏まえて IgG4 関連疾患の臨床経過を想定

8 高橋 IgG4 関連疾患の予後 449 図 6 複数臓器病変を有した IgG4 関連疾患 ( 全身型 )9 例の臨床経過 図 7 IgG4 関連疾患の臨床経過の模式図し ( 図 7), 治療介入の適応や時期を考察する. IgG4 関連疾患もほかの慢性疾患と同様, 発病後もしばらくの期間はおそらく潜行性に罹患臓器で病変が進行し, ある一定のボリュームに達し, 理学的な臓器の腫大や, 閉塞性黄疸などの物理的な通過障害などをきたした場合に, 臨床的に発症と認識されるものと考えられる.AIP で比較的多く報告されているように, その一部が自然寛解 (A パターン ) することから推測すると, 発症前の水面下ではもっと高率に IgG4 関連病変の自然消退が生じているのかもしれない. 診断時にすでに臓器障害を生じている例や, 進行性に複数の臓器罹患が認められる場合 (C パターン ) などは治療開始が不可欠である. 治療の必要性に関して判断に苦慮するのは IgG4 関連 疾患と診断が確定したものの, 自覚症状を欠く ( 例 CT 上の腎の造影不良域のみ ) か, 軽微な場合 ( 例 顎下腺腫脹を認めるものの軽度の口渇のみの場合 ) である (B パターン ). しかしながら, 前述の IgG4 関連疾患の長期経過に関する最近の報告から,IgG4 関連病変が持続することは線維化と不可逆的な機能障害を惹起しうることが推測される. 例えば, 不可逆的なダメージの境界としては,MD では罹病 2 年,IgG4 関連腎臓病は egfr 60 ml/ 分が 1 つの目安になるかもしれない. 従って,IgG4 関連疾患と診断された場合, 自然寛解の可能性があっても既に無症候性に IgG4 関連病変が持続していた可能性もあり, 理念としては早期の治療介入が適当であると考えられる. 課題は治療方法が GC に依存していることであり, 短期的な GC の有効性は明らかであるが, ほかの慢性炎症疾患の治療の場合と同様, リスク ベネフィットのバランスが常に考慮しなければならない. 現実的には, 例えば MD でしばしば観察される容貌変化などのコスメティックな問題の治療として, 中等量以上の GC を使用することは大腿骨頭壊死や日和見感染のリスクを考慮すると逡巡することもあり, 糖尿病や既往の肺病変などのリスク評価をあわせて総合的に判断した上で, 十分なインフォームドコンセントを必要とする.

9 450 日本臨床免疫学会会誌 (Vol. 36 No. 6) VII. おわりに 現在までに報告されている, あるいは自験例をも とにした IgG4 関連疾患の長期経過 予後を踏まえ て, 治療介入の必要性や時期に関して考察した. 疾患概念が確立した当初に比べ, 長期予後に関しては厳しい報告が増えてきており, 早期診断を踏まえた適切なタイミングでの治療介入と, 臨床的な寛解の維持が望ましいと考えられる. まさに関節リウマチ治療の理念である T2T(treat to target) と同様であるが, 関節リウマチ診療において T2T が現実化したのが生物学的製剤の開発 臨床応用であったように,GC のリスクを回避し, その効果を凌駕し, さらには線維化の進展を抑制しうるような治療法の開発が待たれるところである. 文 1) Takahashi, H., et al. : The birthday of a new syndrome : IgG4-related diseases constitute a clinical entity. Autoimmun Rev 9 : , ) 高橋裕樹 Sj äogren 症候群. 小池 住田編, GUIDELINE 膠原病 リウマチ 治療ガイドラインをどう読むか, 改訂第 2 版, 診断と治療社, 東京,pp43 49, ) Khosroshahi, A., et al. : Rituximab for the treatment of IgG4-related disease. Lessons from 10 consecutive patients. Medicine 291 : 57 66, ) 山本元久, ほか ミクリッツ病における疾患独立性の意義. 日臨免誌 29 :1 7, ) Umehara, H., et al. : A novel clinical entity, IgG4-related disease (IgG4RD) : general concept and details. Mod Rheumatol 22 :1 14, ) IgG4 関連全身硬化性疾患の診断法の確立と治療方法の開発に関する研究班 新規疾患 IgG4 関連多臓器リンパ増殖性疾患確立のための研究班.IgG4 関連疾患包括診断基準 日内会誌 101 : , ) 日本膵臓学会 厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班. 報告 自己免疫性膵炎臨床診断基準 膵臓 27 :17 25, ) 厚生労働省 IgG4 関連全身硬化性疾患の診断法の確立と治療方法の開発に関する研究班 厚生労働省難治性の肝胆道疾患に関する調査研究班 日本胆道学会. IgG4 関連硬化性胆管炎臨床診断基準 胆道 26 :59 63, 献 9) Yamamoto, M., et al. : Mikulicz's disease and its extraglandular lesions. Curr Immunol Rev 27 : , ) 川野充弘, ほか IgG4 関連腎臓病診療指針. 日腎会誌 53 : , ) Monach, PA., : IgG4-related disease : 2013 Update. Curr Treat Options Cardiovasc Med 15 : , ) Tsubota, K., et al. : Mikulicz's disease and Sj äogren's syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 41 : , ) Fox PC, et al. : Prednisone and piroxicam for treatment of primary Sj äogren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 11 : , ) 住田孝之 Sj äogren 症候群. 小池 住田編, GUIDELINE 膠原病 リウマチ 治療ガイドラインをどう読むか, 改訂第 2 版, 診断と治療社, 東京,pp35 42, ) Takahashi, H., et al. : The immunobiology and clinical characteristics of IgG4 related diseases. J Autoimmun 39 :93 96, ) 山本元久, ほか リンパ腫様の全身リンパ節腫脹と涙腺 唾液腺腫脹を呈し, ステロイドが奏功した男性シェーグレン症候群の 1 例. 日臨免誌 23 :22 29, ) Yamamoto, M., et al. : Beneˆcial ešects of steroid therapy for Mikulicz's disease. Rheumatology 44 : , ) Shimizu, Y., et al. : Necessity of early intervention for IgG4-related disease-delayed treatment induces ˆbrosis progression. Rheumatology 52 : , ) Kawano, M., et al. : Proposal for diagnostic criteria for IgG4-related kidney disease. Clin Exp Nephrol 15 : , ) Saeki, T., et al. : Clinicopathological characteristics of patients with IgG4-related tubulointerstitial nephritis. Kidney Int 78 : , ) Saeki, T., et al : The clinical course of patients with IgG4-related kidney disease. Kidney Int 2013 [E-pub]. 22) Mizushima, I., et al. : Clinical and histological changes associated with corticosteroid therapy in IgG4-related tubulointerstitial nephritis. Mod Rheumatol 22 : , ) 厚生労働省難治性膵疾患調査研究班 日本膵臓学会 自己免疫性膵炎ガイドライン 膵臓 24 特別号 1 54, ) Kubota, K., et al : Clinical factors predictive of spontaneous remission or relapse in cases of

10 高橋 IgG4 関連疾患の予後 451 autoimmune pancreatitis. Gastrointest Endosc 66 : , ) 西森功, 大槻眞 自己免疫性膵炎のステロイド治療の可否と再発に関する検討. 厚生労働科学研究費補助金難治性膵疾患に関する調査研究班平成 19 年度総括 分担研究報告書. 東京 アークメディア , ) Nishino, T., et al. : Long-term outcome of autoimmune pancreatitis after oral prednisolone therapy. Intern Med 45 : , ) Hirano, K., et al. : Long-term prognosis of autoimmune pancreatitis with and without corticosteroid treatment. Gut 56 : , ) Uchida, K., et al : Long-term outcome of autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol 44 : , ) Maruyama, M., et al. : Risk factors for pancreatic stone formation in autoimmune pancreatitis over a long-term course. J Gastroeterol 47 : , ) 飯田 洋, ほか 自己免疫性膵炎に併発した 膵尾部癌の 1 例. 膵臓 23 : , 2008.

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