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1 目 次 高 額 負 担 の 軽 減 : 平 成 27 年 の 改 正 事 項 高 額 負 担 の 軽 減 : 平 成 27 年 の 改 正 事 項 3 Ⅲ 高 額 医 療 高 額 介 護 の 合 算 制 度 医 療 介 護 の 高 額 負 担 を 軽 減 するしくみ 2 平 成 27 年 1 月 からの 高 額 療 養 費 の 見 直 し 3 介 護 険 の 負 担 割 合 高 額 介 護 サービス 費 の 見 直 し( 平 成 27 年 8 月 ) 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 制 度 のしくみ 2 75 歳 未 満 ( 医 療 険 )の 世 帯 3 75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 医 療 )の 世 帯 4 医 療 介 護 での 支 給 申 請 Ⅰ 医 療 険 の 高 額 療 養 費 25 1 高 額 療 養 費 制 度 の 全 体 像 2 70 歳 未 満 の 世 帯 3 70 歳 以 上 75 歳 未 満 の 世 帯 4 高 齢 受 給 者 と70 歳 未 満 の 世 帯 5 75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 医 療 )の 世 帯 6 75 歳 到 達 月 の 特 例 7 険 優 先 の 公 費 負 担 医 療 の 場 合 8 高 額 長 期 疾 病 ( 特 定 疾 病 )の 場 合 9 高 額 療 養 費 支 給 の 手 続 主 な 関 連 通 知 等 121 Ⅰ 平 成 27 年 1 月 1 日 実 施 の 高 額 療 養 費 等 の 改 正 に 係 る 取 扱 い Ⅱ 高 額 療 養 費 等 に 係 る 主 な 改 正 内 容 Ⅲ 介 護 険 の 高 額 介 護 サービス 費 Ⅳ 参 考 高 額 介 護 合 算 療 養 費 等 の 支 給 の 運 用 等 189 法 令 告 示 243 Ⅱ 介 護 険 の 高 額 介 護 サービス 費 93 1 高 額 介 護 サービス 費 のしくみ 2 公 費 負 担 医 療 等 の 適 用 がある 場 合 3 高 額 介 護 サービス 費 支 給 の 手 続 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 健 康 険 法 国 民 健 康 険 法 高 齢 者 の 医 療 の 確 に 関 する 法 律 介 護 険 法 改 正 政 省 令 附 則 本 書 解 説 部 分 での 法 令 参 照 条 文 の 記 載 は, 健 康 険 法 施 行 令 を 健 令, 国 民 健 康 険 法 施 行 令 を 国 令, 高 齢 者 の 医 療 の 確 に 関 する 法 律 施 行 令 を 高 確 令, 介 護 険 法 施 行 令 を 介 護 令 とするなど, 適 宜 省 略 した 表 記 を 用 いています 3

2 高 額 負 担 の 軽 減 : 平 成 27 年 の 改 正 事 項 1 医 療 介 護 の 高 額 負 担 を 軽 減 するしくみ 1 医 療 険 の 高 額 療 養 費 高 額 療 養 費 制 度 は, 医 療 費 の 高 額 な 患 者 負 担 を 一 定 額 以 下 に 軽 減 す ることを 目 的 として, 昭 和 48 年 に 創 設 された 制 度 です 医 療 機 関 や 薬 局 の 窓 口 で, 医 療 費 の 定 率 の 負 担 割 合 (1 割,2 割, 3 割 )で 計 算 された 自 己 負 担 額 について, 月 の 初 めから 終 わりまでの 間 ( 暦 月 )の 合 計 額 が 一 定 額 ( 自 己 負 担 限 度 額 )を 超 える 場 合 に,そ の 超 えた 金 額 を 支 給 するしくみです 定 率 の 自 己 負 担 額 を 対 象 高 額 療 養 費 は, 険 適 用 される 診 療 の 医 療 費 について, 暦 月 で 患 者 が 支 払 った 定 率 の 自 己 負 担 額 1を 対 象 とします ただし, 険 適 用 の 範 囲 でも, 食 費 ( 入 院 時 食 事 療 養 )や 居 住 費 ( 入 院 時 生 活 療 養 )の 標 準 負 担 額 は 対 象 としません 2 計 算 はレセプト( 診 療 報 酬 明 細 書 ) 単 位 で 行 われます 同 一 月 内 で あれば 複 数 のレセプトの 医 療 費 を 合 算 できます( 月 をまたいで 治 療 し た 場 合 は, 別 の 月 の 自 己 負 担 額 の 合 算 はできません) ただし, 患 者 が70 歳 未 満 の 場 合 には,レセプト1 枚 当 たりの1ヵ 月 の 自 己 負 担 額 が 21,000 円 以 上 であることが 必 要 です 加 入 者 の 年 齢 と 所 得 に 応 じた 自 己 負 担 限 度 額 同 一 世 帯 の 最 終 的 な 自 己 負 担 額 となる 毎 月 の 自 己 負 担 限 度 額 は, 医 療 険 の 加 入 者 の 年 齢 (70 歳 未 満 / 以 上 )と 所 得 3に 応 じて 設 定 されています(70 歳 以 上 については 外 来 と 入 院 ごとに 設 定 ) 自 己 負 担 限 度 額 は, 同 一 の 医 療 険 に 加 入 する 複 数 の 患 者 の 自 己 負 担 額 を 合 算 して 適 用 されます( 世 帯 合 算 ) その 世 帯 が,1 年 間 ( 直 近 12ヵ 月 間 )で 高 額 療 養 費 に3 月 以 上 該 当 した 場 合,4 月 目 以 降 の 自 己 負 担 限 度 額 は 軽 減 されます( 多 数 回 該 当 ) 高 額 療 養 費 高 額 介 護 サービス 費 の 基 本 的 なしくみ 現 物 給 付 1 定 率 負 担 は, 義 務 教 育 就 学 前 2 割,69 歳 までは3 割, 70 歳 ~74 歳 は 原 則 2 割,75 歳 からは1 割 です(ただし, 70 歳 以 上 の 現 役 並 み 所 得 者 は3 割 ) 2 険 が 適 用 されない 費 用 ( 差 額 ベッド 代, 先 進 医 療 の 険 外 負 担 部 分, 険 外 の 歯 科 材 料 等 )も, 高 額 療 養 費 の 支 給 の 対 象 となりま せん 3 国 民 健 康 険 では 世 帯 全 体 の 所 得, 健 康 険 では 被 険 者 の により 適 用 されます( 患 者 の 所 得 で はありません) 1ヵ 月 の 医 療 費 または 介 護 サービス 費 定 率 負 担 (1 割,2 割,3 割 ) 現 物 給 付 または 償 還 払 い 限 度 額 医 療 療 養 の 給 付 等 ( 医 療 ) 高 額 療 養 費 患 者 負 担 介 護 居 宅 介 護 サービス 費 等 高 額 介 護 サービス 費 利 用 者 負 担 同 一 月 同 一 医 療 機 関 で 限 度 額 を 超 えると 現 物 給 付 高 額 療 養 費 は, 原 則 としては 被 険 者 の 申 請 による 償 還 払 いですが, 現 物 給 付 のしくみが 導 入 されています 同 一 月 に 同 一 医 療 機 関 薬 局 で, 患 者 が 自 己 負 担 限 度 額 まで 負 担 し た 場 合, 医 療 機 関 等 はその 月 の 費 用 徴 収 を 行 わず, 高 額 療 養 費 相 当 を 直 接 審 査 支 払 機 関 ( 険 者 )に 請 求 することができます これにより, 患 者 の 窓 口 負 担 は 自 己 負 担 限 度 額 までとなります 4 2 介 護 険 の 高 額 介 護 サービス 費 高 額 介 護 予 防 サービス 費 要 介 護 者 が 介 護 サービス( 在 宅 施 設 )を, 要 支 援 者 が 介 護 予 防 サー ビス( 在 宅 )を 利 用 した 場 合, 原 則 として 費 用 の1 割 を 負 担 します この1 割 負 担 5が 限 度 額 を 超 えた 場 合, 申 請 により 超 えた 額 が 高 額 介 護 サービス 費 高 額 介 護 予 防 サービス 費 として 支 給 されます 限 度 額 は, 年 齢 区 分, 所 得 区 分 ごとに 世 帯 単 位 ( 世 帯 全 体 での 負 担 の 合 算 額 )で 定 められています 3 医 療 と 介 護 のなお 残 る 負 担 がある 場 合 の 高 額 合 算 制 度 介 護 険 のサービスをうけている 人 が1 年 間 (8 月 から 翌 年 7 月 ま で)に 払 った 医 療 険 と 介 護 険 の 自 己 負 担 額 を 合 算 した 額 が 限 度 額 を 超 えた 場 合, 申 請 6により 超 えた 額 が 高 額 介 護 合 算 療 養 費 高 額 医 療 合 算 介 護 ( 介 護 予 防 )サービス 費 として 支 給 されます 高 額 療 養 費 制 度 が 月 単 位 で 負 担 を 軽 減 するのに 対 し, 合 算 制 度 は,こうした 月 単 位 での 負 担 軽 減 によっても,なお 重 い 負 担 が 残 る 場 合 に 年 単 位 でそれらの 負 担 を 軽 減 するものです 対 象 となるのは, 医 療 険 の 高 額 療 養 費 介 護 険 の 高 額 介 護 ( 介 護 予 防 )サービス 費 がそれぞれ 適 用 された 後 に 残 る 自 己 負 担 です 限 度 額 は, 年 齢 区 分, 所 得 区 分 ごとに 世 帯 単 位 で 定 められています 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 制 度 の 基 本 的 なしくみ 医 療 毎 年 8 月 ~ 翌 年 7 月 夫 高 額 療 養 費 なお 残 る 負 担 妻 高 額 療 養 費 なお 残 る 負 担 介 護 夫 高 額 介 護 サービス 費 なお 残 る 負 担 医 療 険 介 護 険 患 者 負 担 4 世 帯 合 算 の 場 合 は 医 療 険 への 申 請 が 必 要 となりま す 多 数 回 該 当 の 限 度 額 適 用 も 原 則 として 申 請 が 必 要 です 5 住 宅 改 修 費 福 祉 用 具 購 入 費 の1 割 負 担, 施 設 サー ビス 利 用 者 の 居 住 費 や 食 費 は 対 象 となりません 6 申 請 は 医 療 険 に 行 い, 医 療 険 介 護 険 のそれ ぞれから 支 給 されます なお 残 る 患 者 負 担 の 合 計 額 高 額 介 護 合 算 療 養 費 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 険 償 還 額 患 者 負 担 限 度 額 平 成 ₂7 年 の 改 正 事 項 4 5

3 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 2 平 成 27 年 1 月 からの 高 額 療 養 費 の 見 直 し 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 の 見 直 し 平 成 26 年 12 月 まで 平 成 27 年 1 月 から 1 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 自 己 負 担 限 度 額 の 細 分 化 自 己 負 担 限 度 額 について 平 成 26 年 度 に 見 直 しが 行 われ, 平 成 27 年 1 月 から 実 施 されています 今 回 の 見 直 しは,70 歳 未 満 の 所 得 区 分 につ いて,よりきめ 細 やかな 対 応 が 可 能 となるように 細 分 化 し, 負 担 能 力 に 応 じた 負 担 となるように 自 己 負 担 限 度 額 を 設 定 したものです( 低 所 得 者 と70 歳 以 上 1は 変 更 なし) 具 体 的 には, 従 来 の 上 位 所 得 者 と 一 般 の 区 分 をそれぞれ2 区 分 に 分 けて, 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 と 合 わせて5 区 分 としています これにより, 所 得 の 高 い 世 帯 はこれまでよりも 多 く 負 担 し, 一 方 で 比 較 的 所 得 の 低 い 世 帯 の 負 担 が 軽 減 されています 2 見 直 し 後 の 所 得 区 分 は,おおむね400 万 円 きざみで 設 定 されていま す( 区 分 ウは 協 会 けんぽの 平 均 的 な 所 得 層 に 該 当 ) 国 で 新 設 され た 所 得 区 分 は, 健 の 各 所 得 区 分 の 最 低 月 額 に 対 応 する 総 報 酬 を, 給 与 収 入 で 得 た 場 合 の 旧 ただし 書 所 得 で 設 定 されています 新 しい 自 己 負 担 限 度 額 設 定 の 考 え 方 自 己 負 担 限 度 額 は, 区 分 アイウについては 各 区 分 の 最 も 低 い 健 康 険 の 総 報 酬 月 額 の25% 程 度 で 設 定 されました なお, 区 分 エについて は 区 分 ウ80,100 円 と 区 分 オ35,400 円 の 中 間 値 となっています 多 数 回 該 当 (1 年 間 の4 月 目 以 降 )については, 年 間 最 大 負 担 額 ( 上 限 額 3ヵ 月 分 多 数 回 該 当 9ヵ 月 分 )が, 各 区 分 の 最 も 低 い 健 康 険 の 総 報 酬 月 額 の2ヵ 月 分 となるように 設 定 されています 2 高 額 医 療 介 護 合 算 の 自 己 負 担 限 度 額 見 直 し 高 額 介 護 合 算 療 養 費 高 額 医 療 合 算 介 護 ( 介 護 予 防 )サービス 費 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 年 単 位 )は, 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 を 参 照 し て 定 められています 高 額 療 養 費 の 限 度 額 見 直 しに 伴 い, 合 算 の 限 度 額 についても 見 直 しが 行 われています 具 体 的 には, 細 分 化 された70 歳 未 満 の 所 得 区 分 について 新 しい 限 度 額 が 設 定 されています( 低 所 得 と70 歳 以 上 は 変 更 なし) なお, 合 算 の 計 算 期 間 は8 月 1 日 から 翌 年 7 月 31 日 までです 今 回 の 見 直 しが 平 成 27 年 1 月 に 実 施 されることから, 平 成 26 年 8 月 から 平 成 27 年 7 月 までの 自 己 負 担 限 度 額 については, 経 過 措 置 として 従 前 の 自 己 負 担 限 度 額 の12 分 の5の 額 と 改 正 後 の 自 己 負 担 限 度 額 の12 分 の7の 額 を 合 算 した 額 により 設 定 されています 1 所 得 区 分 の 変 更 はありま せんが,70 歳 未 満 の 所 得 区 分 との 整 合 性 を つ 観 点 から, 一 般 所 得 と 判 定 される 基 準 について 一 部 調 整 が 行 われています 2 これまでのしくみでは, 一 般 所 得 者 の 所 得 区 分 の 年 収 の 幅 が 大 きいため, 中 低 所 得 者 層 の 負 担 が 重 くなっ ているとの 指 摘 をうけた 措 置 です 所 得 区 分 1 上 位 所 得 者 健 : 標 報 1 53 万 円 以 上 国 : 所 得 万 円 超 2 一 般 所 得 者 (13 以 外 ) 3 低 所 得 者 4 自 己 負 担 限 度 額 多 数 回 該 当 150,000 円 ( 総 医 療 費 3-500,000 円 ) 1% 83,400 円 年 収 高 額 介 護 医 療 合 算 の 自 己 負 担 限 度 額 の 見 直 し ア イ ウ エ 健 : 標 報 83 万 円 以 上 国 : 所 得 901 万 円 超 健 : 標 報 53~79 万 円 国 : 所 得 901 万 円 以 下 健 : 標 報 28~50 万 円 国 : 所 得 600 万 円 以 下 健 : 標 報 26 万 円 以 下 国 : 所 得 210 万 円 以 下 オ 低 所 得 ア イ 80,100 円 ( 総 医 療 費 ウ -267,000 円 ) 1% 44,400 円 約 1,160 万 円 ~ 約 770~ 1,160 万 円 約 370~ 770 万 円 エ ~ 約 370 万 円 35,400 円 24,600 円 オ - 後 期 高 齢 介 護 険 所 得 区 分 健 : 標 報 83 万 円 以 上 国 : 所 得 901 万 円 超 健 : 標 報 53~79 万 円 国 : 所 得 901 万 円 以 下 健 : 標 報 28~50 万 円 国 : 所 得 600 万 円 以 下 健 : 標 報 26 万 円 以 下 国 : 所 得 210 万 円 以 下 低 所 得 者 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 ) 自 己 負 担 限 度 額 多 数 回 該 当 252,600 円 ( 総 医 療 費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円 167,400 円 ( 総 医 療 費 -558,000 円 ) 1% 93,000 円 80,100 円 ( 総 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 57,600 円 44,400 円 35,400 円 24,600 円 1 健 の 標 報 は 月 額 (58,000 円 から1,210,000 円 までの47 段 階 ) 2 国 の 所 得 は 旧 ただし 書 所 得 = 前 年 の 総 所 得 金 額, 山 林 所 得 額, 株 式 長 期 ( 短 期 ) 譲 渡 所 得 金 額 等 の 合 計 から 基 礎 控 除 額 33 万 円 を 控 除 した 額 ( 旧 地 方 税 法 第 292 条 第 4 項 ただし 書 の 課 税 総 所 得 金 額 と 同 じ 方 式 によって 算 定 され, 国 民 健 康 険 法 施 行 令 第 29 条 の7 第 2 項 第 4 号 に 規 定 されているもの) 3 総 医 療 費 とは 険 適 用 される 診 察 費 用 の 総 額 ( 入 院 時 食 事 療 養 入 院 時 生 活 療 養 の 費 用 を 除 く) 4 健 ( 被 用 者 険 )では 被 険 者 が 市 町 村 民 税 非 課 税 の 場 合, 国 では 世 帯 主 と 世 帯 の 被 険 者 全 員 が 市 町 村 民 税 非 課 税 の 場 合 な どが 該 当 ~ 平 成 26 年 7 月 平 成 26 年 8 月 ~27 年 7 月 平 成 27 年 8 月 ~ が 被 が 被 後 が 被 が 被 後 が 被 い 用 い 用 期 い 用 い 用 期 い 用 る 者 る 者 高 る 者 る 者 高 る 者 世 ま 世 ま 齢 世 ま 世 ま 齢 世 ま 帯 た 帯 た 帯 た 帯 た 帯 た ) は ) は 介 ) は ) は 介 ) は 介 国 介 国 護 介 国 介 国 護 介 国 護 ( 護 ( 護 険 ( 護 ( 護 険 ( 険 70~ 74 歳 67 万 円 67 万 円 険 70 歳 未 満 126 万 円 険 70~ 74 歳 67 万 円 67 万 円 険 70 歳 未 満 176 万 円 険 70~ 74 歳 が い る 世 帯 ) 介 護 被 用 者 ま た は 国 ( 険 70 歳 未 満 212 万 円 135 万 円 67 万 円 67 万 円 141 万 円 67 万 円 67 万 円 67 万 円 56 万 円 56 万 円 56 万 円 56 万 円 63 万 円 56 万 円 56 万 円 60 万 円 Ⅱ 31 万 円 31 万 円 31 万 円 31 万 円 31 万 円 31 万 円 34 万 円 34 万 円 Ⅰ 19 万 円 19 万 円 19 万 円 19 万 円 19 万 円 19 万 円 低 所 得 は 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 で, 所 得 に 応 じてⅡ( 年 金 収 入 80~160 万 円 )とⅠ( 年 金 収 入 80 万 円 以 下 )に 区 分 34 万 円 6 7

4 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 社 会 障 制 度 改 革 と 高 額 療 養 費 の 見 直 し 今 回 の 高 額 療 養 費 の 見 直 しは, 社 会 障 制 度 改 応 じた 見 直 しが 提 案 されています 革 の 一 環 として, 各 方 面 からの 意 見 を 集 約 して, さらに,この 報 告 書 をうけて, 平 成 25 年 8 月 21 医 療 費 の 負 担 を 負 担 能 力 に 応 じたものとする 観 点 日 に 社 会 障 制 度 改 革 推 進 法 第 4 条 の 規 定 にもと から 行 われました づく 法 制 上 の 措 置 の 骨 子 について 閣 議 決 定 が 平 成 24 年 2 月 17 日 には, 社 会 障 税 一 体 改 革 行 われ, 報 告 書 で 提 案 された 内 容 に 沿 った 見 直 し 大 綱 が 閣 議 決 定 され,その 中 で 高 額 な 医 療 費 の 負 が 行 われることとされました 担 に 関 して 年 収 300 万 円 以 下 程 度 の 所 得 が 低 い これらをうけて, 見 直 し 案 が 社 会 障 制 度 医 療 方 に 特 に 配 慮 する とされています 険 部 会 で 検 討 され, 平 成 25 年 度 中 には 成 案 が 決 平 成 25 年 8 月 6 日 にとりまとめられた 社 会 障 定 されています 制 度 改 革 国 民 会 議 ( 社 会 障 制 度 改 革 推 進 法 にも なお, 実 施 時 期 については,システム 改 修 等 に とづき 内 閣 に 設 置 ) 報 告 書 では, 今 般 の 見 直 しに 要 する 期 間 を 考 慮 し, 平 成 27 年 1 月 とされたとこ つながる 所 得 区 分 の 細 分 化 や 限 度 額 の 負 担 能 力 に ろです 社 会 障 制 度 改 革 国 民 会 議 報 告 書 ( 抄 )- 平 成 25 年 8 月 6 日 - 第 2 部 社 会 障 4 分 野 の 改 革 Ⅱ 医 療 介 護 分 野 の 改 革 3 医 療 険 制 度 改 革 ⑵ 医 療 給 付 の 重 点 化 効 率 化 ( 療 養 の 範 囲 の 適 正 化 等 ) 高 額 療 養 費 制 度 については, 所 得 区 分 ごとに 自 己 負 担 の 上 限 が 定 められているが, 現 行 のしくみでは, 一 般 所 得 者 の 所 得 区 分 の 年 収 の 幅 が 大 きいため, 中 低 所 得 者 層 の 負 担 が 重 くなっている 低 所 得 者 に 配 慮 し, 負 担 能 力 に 応 じて 応 分 の 負 担 を 求 めるという 険 料 負 担 における 考 え 方 と 同 様 の 制 度 改 正 が 求 められる 具 体 的 に は, 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 について,よりきめ 細 やかな 対 応 が 可 能 となるよう 細 分 化 し, 負 担 能 力 に 応 じた 負 担 となるよう 限 度 額 を 見 直 すことが 必 要 である 上 記 のとおり,70 ~ 74 歳 の 医 療 費 の 自 己 負 担 に 係 る 特 例 措 置 が 見 直 されるのであれば, 自 己 負 担 の 上 限 についても,それに 合 わせた 見 直 しが 必 要 になるが,そのタイミ ングについては 検 討 が 必 要 になる 高 額 療 養 費 制 度 の 主 な 改 正 経 緯 ( 健 康 険 法 関 係 ) 制 度 改 正 ( 施 行 ) 高 額 療 養 費 制 度 の 改 正 内 容 その 他 の 主 な 制 度 改 正 昭 和 48 年 10 月 昭 和 56 年 3 月 昭 和 59 年 10 月 平 成 8 年 6 月 平 成 13 年 1 月 平 成 14 年 10 月 医 療 の 高 度 化 により 高 額 の 自 己 負 担 が 少 なくないこと を 踏 まえ, 被 扶 養 者 について 高 額 療 養 費 制 度 を 創 設 被 険 者 本 人 の 低 所 得 者 について 高 額 療 養 費 を 創 設 被 扶 養 者 について 低 所 得 者 の 所 得 区 分 を 創 設 被 険 者 本 人 の 低 所 得 者 以 外 にも 高 額 療 養 費 を 創 設 世 帯 合 算 方 式 の 創 設 ( 合 算 対 象 基 準 額 = 一 般 30,000 円, 低 所 得 者 21,000 円 ) 多 数 回 該 当 世 帯 の 負 担 軽 減 を 創 設 高 額 長 期 疾 病 の 特 例 ( 血 友 病, 慢 性 腎 不 全 )を 創 設 高 額 長 期 疾 病 の 対 象 に 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 を 追 加 高 所 得 者 の 実 質 的 な 負 担 率 が 低 下 していたことを 踏 ま え, 上 位 所 得 者 の 区 分 を 創 設 一 定 額 を 超 えた 医 療 費 の1%を 自 己 負 担 限 度 額 に 加 算 70 歳 以 上 について 入 院 時 の 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 化 平 均 月 額 に 対 する 自 己 負 担 限 度 額 の 水 準 の 引 上 げ(22% 25%) 一 般 上 位 所 得 者 の 合 算 対 象 基 準 額 の 引 下 げ(30,000 円 21,000 円 ) 被 扶 養 者 の 自 己 負 担 の 引 下 げ(5 割 3 割 ) 被 扶 養 者 の 入 院 3 割 2 割 本 人 一 部 負 担 金 ( 定 額 )の 引 上 げ 被 険 者 本 人 の 定 率 負 担 (1 割 ) の 導 入 退 職 者 医 療 制 度 の 創 設 一 般 険 料 と 介 護 険 料 を 合 算 し た 率 に 適 用 していた 険 料 率 の 上 限 を, 一 般 険 料 率 のみに 適 用 険 料 の 総 報 酬 制 (ボーナスに 標 準 報 酬 月 額 と 同 一 の 険 料 率 を 賦 課 )を 導 入 ( 平 成 15 年 4 月 施 行 ) 被 険 者 本 人 の3 割 負 担 の 導 入 ( 平 成 15 年 4 月 施 行 ) 平 成 19 年 4 月 70 歳 未 満 について 入 院 時 の 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 化 現 役 並 み 所 得 のある 高 齢 者 の 自 己 負 担 の 引 上 げ(2 割 3 割 ) 平 成 21 年 5 月 平 成 24 年 4 月 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 と 小 児 慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 の 療 養 に 所 得 区 分 に 応 じた 自 己 負 担 限 度 額 を 適 用 70 歳 未 満 について 外 来 時 の 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 化 平 成 26 年 4 月 70 歳 以 上 の 一 般 所 得 者 の 自 己 負 担 限 度 額 を 引 下 げ(1 割 負 担 で 適 用 されていた 限 度 額 を2 割 負 担 にも 適 用 ) 平 成 27 年 1 月 70 歳 未 満 の 所 得 区 分 を 細 分 化 (3 段 階 5 段 階 ) 高 齢 受 給 者 ( 一 般 低 所 得 者 ) 1 割 負 担 原 則 2 割 負 担 高 額 療 養 費 の 見 直 しの 方 向 性 について - 平 成 25 年 9 月 9 日 医 療 険 部 会 提 出 資 料 ( 一 部 修 正 )- 高 額 療 養 費 見 直 しについては, 社 会 障 制 度 改 革 国 民 会 議 報 告 書 に 基 づき, 負 担 能 力 に 応 じた 負 担 とす る 観 点 から, 所 得 区 分 を 細 分 化 して, 自 己 負 担 限 度 額 をきめ 細 かく 設 定 してはどうか <70 歳 未 満 > 現 在 の 所 得 区 分 及 び 自 己 負 担 限 度 額 は, 上 位 所 得 者 ( 年 収 約 770 万 円 以 上 ), 一 般 所 得 者 ( 年 収 約 210 万 円 ( )~ 約 770 万 円 ) 及 び 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) の3つに 区 分 されているが, 報 告 書 を 踏 まえ, 一 般 所 得 者 及 び 上 位 所 得 者 の 所 得 区 分 を 細 分 化 することとしてはどうか また,それぞれの 所 得 区 分 の 自 己 負 担 限 度 額 は, 財 源 の 確 にも 配 慮 しつつ, 現 行 と 同 様, 総 報 酬 月 額 の 一 定 程 度 とする 考 え 方 を 基 本 と して 設 定 してはどうか ( )3 人 世 帯 ( 給 与 所 得 者, 夫 婦 子 1 人 の 場 合 ) <70 歳 以 上 > 歳 の 患 者 負 担 の 見 直 しを 行 う 場 合 には,その 一 般 所 得 者 及 び 現 役 並 み 所 得 者 の 所 得 区 分 を 細 分 化 することとしてはどうか また,それぞれの 所 得 区 分 の 自 己 負 担 限 度 額 は, 現 行 と 同 様,70 歳 未 満 の 自 己 負 担 限 度 額 との 均 衡 を 考 慮 して 設 定 してはどうか なお, 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 を 見 直 す 場 合, 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 についてもそれに 伴 う 見 直 しが 必 要 となる 平 均 的 な 月 収 に 対 する 自 己 負 担 限 度 額 の 水 準 改 定 年 度 A 自 己 負 担 限 度 額 B 改 定 検 討 時 の 標 準 報 酬 月 額 の 平 均 値 割 合 A/B 昭 和 48 年 30,000 円 59,241 円 51% 平 均 月 額 の 約 50% 昭 和 51 年 39,000 円 105,832 円 37% 急 激 な 負 担 増 となるため37% 相 当 に 設 定 昭 和 59 年 51,000 円 189,548 円 27% 昭 和 61 年 54,000 円 207,362 円 26% 平 成 元 年 57,000 円 224,360 円 25% 平 成 3 年 60,000 円 244,616 円 24% 平 成 5 年 63,000 円 270,214 円 23% 平 成 8 年 63,600 円 289,694 円 22% 備 考 給 与 伸 び 率, 可 処 分 所 得 の 伸 び 率 に 照 らして 限 度 額 をスライド 平 成 12 年 63,600 円 1% 290,701 円 22% 負 担 の 公 平 を 図 るため 医 療 費 1%の 自 己 負 担 導 入 平 成 14 年 72,300 円 1% 289,700 円 25% 月 額 の25%に 引 上 げ 平 成 18 年 80,100 円 1% 総 報 酬 約 32 万 円 25% 総 報 酬 月 額 の25%に 設 定 8 9

5 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 3 難 病 法 ( 指 定 難 病 )の 新 しい 医 療 費 助 成 制 度 難 病 対 策 をさらに 充 実 させていくため, 難 病 法 が 平 成 27 年 1 月 から 施 行 されています 難 病 に 対 する 医 療 費 助 成 は,これまで 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 として 行 われてきましたが, 平 成 27 年 1 月 からは, 難 病 法 にもとづく 新 しい 医 療 費 助 成 制 度 となっています( 給 付 の 法 定 化 ) 難 病 法 が 対 象 とする 指 定 難 病 は, 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 56 疾 病 から 拡 充 され, 平 成 27 年 1 月 からは110 疾 病 となり,27 年 夏 ごろからは 約 300 疾 病 となる 見 込 みです これにともない, 対 象 患 者 数 も, 平 成 23 年 度 の 約 78 万 人 から27 年 度 は 約 150 万 人 に 増 加 します 世 帯 の 所 得 に 応 じた 負 担 上 限 月 額 を 受 給 者 証 に 記 載 難 病 法 の 医 療 費 助 成 ( 指 定 特 定 医 療 1についての 特 定 医 療 費 の 支 給 )には, 負 担 上 限 月 額 があります 患 者 負 担 は, 同 一 月 の 指 定 特 定 医 療 について 負 担 上 限 月 額 までです ただし, 入 院 時 食 事 の 標 準 負 担 額 等 は, 原 則 として 患 者 負 担 となります 負 担 上 限 月 額 は, 世 帯 の 所 得 階 層 に 応 じて 設 定 され( 医 療 険 の 世 帯 を 単 位 として, 市 町 村 民 税 の 所 得 割 により 把 握 ), 支 給 認 定 時 に 医 療 受 給 者 証 に 記 載 されます 所 得 階 層 や 負 担 上 限 月 額 は, 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 等 を 踏 まえて 設 定 されています 新 たな 医 療 費 助 成 における 負 担 上 限 月 額 階 層 区 分 階 層 区 分 の 基 準 (( ) 内 の 数 字 は, 夫 婦 2 人 世 帯 の 場 合 における 年 収 の 目 安 ) 一 般 1 指 定 医 療 機 関 である 病 院 診 療 所 での 治 療 等, 薬 局 での 調 剤, 訪 問 看 護 ス テーションの 訪 問 看 護 をい います 介 護 険 の 医 療 系 サービス( 訪 問 看 護, 訪 問 リハビリ, 居 宅 療 養 管 理 指 導, 療 養 介 護 施 設 サービス) も 対 象 となります 自 己 負 担 上 限 額 ( 患 者 負 担 割 合 :2 割, 外 来 入 院 ) 原 則 既 認 定 者 ( 経 過 措 置 3 年 間 ) 高 額 かつ 長 期 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 一 般 現 行 の 重 症 患 者 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 生 活 護 0 円 0 円 0 円 0 円 0 円 0 円 低 所 得 Ⅰ 低 所 得 Ⅱ 一 般 所 得 Ⅰ 一 般 所 得 Ⅱ 上 位 所 得 市 町 村 民 税 非 課 税 ( 世 帯 ) 本 人 年 収 ~80 万 円 本 人 年 収 80 万 円 超 ~ 市 町 村 民 税 課 税 以 上 7.1 万 円 未 満 ( 約 160 万 円 ~ 約 370 万 円 ) 市 町 村 民 税 7.1 万 円 以 上 25.1 万 円 未 満 ( 約 370 万 円 ~ 約 810 万 円 ) 市 町 村 民 税 25.1 万 円 以 上 ( 約 810 万 円 ~) 2,500 円 2,500 円 2,500 円 5,000 円 5,000 円 5,000 円 10,000 円 5,000 円 5,000 円 1,000 円 20,000 円 10,000 円 10,000 円 30,000 円 20,000 円 20,000 円 2,500 円 5,000 円 入 院 時 の 食 費 全 額 自 己 負 担 1/2 自 己 負 担 1,000 円 高 額 かつ 長 期 ( 高 額 難 病 治 療 継 続 者 )とは, 月 ごとの 医 療 費 総 額 が5 万 円 を 超 える 月 が 年 間 6 回 以 上 ある 人 ( 例 えば 医 療 険 の2 割 負 担 の 場 合, 医 療 費 の 自 己 負 担 が1 万 円 を 超 える 月 が 年 間 6 回 以 上 ) 負 担 上 限 月 額 が 医 療 費 の2 割 を 超 える 場 合 は2 割 負 担 患 者 ごとの 負 担 上 限 月 額 とは 別 に, 指 定 特 定 医 療 の 患 者 負 担 には2 割 ( 後 期 高 齢 者 医 療 の 一 般 所 得 者 は1 割 2)の 上 限 が 設 定 されてい ます このため, 医 療 費 の2 割 (1 割 )が 患 者 ごとの 負 担 上 限 月 額 よ りも 低 い 場 合 は, 患 者 負 担 は 低 い 方 の2 割 (1 割 )となります 医 療 険 の 給 付 は 難 病 法 の 医 療 費 助 成 に 優 先 します( 険 優 先 ) したがって, 特 定 医 療 費 の 額 は, 医 療 険 の 自 己 負 担 相 当 額 ( 原 則 3 割 または 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 )から,その 患 者 の 負 担 上 限 月 額 を 差 し 引 いた 額 となります 既 認 定 者 には3 年 間 ( 平 成 29 年 12 月 まで)の 経 過 措 置 これまでの 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 の 対 象 者 ( 既 認 定 者 )については, 支 給 認 定 と 合 わせて, 次 の 負 担 上 限 月 額 の 経 過 措 置 があります ⑴ 一 般 所 得 上 位 所 得 には, 原 則 より 低 い 上 限 額 が 適 用 されます( 原 則 の 高 額 かつ 長 期 と 同 水 準 の 額 ) ⑵これまでの 重 症 患 者 に 該 当 する 人 の 限 度 額 が 軽 減 されます ⑶ 入 院 時 食 事 生 活 療 養 の 標 準 負 担 額 は,1/2が 助 成 対 象 です なお, 経 過 措 置 期 間 をすぎると, 原 則 の 負 担 上 限 月 額 が 適 用 される とともに, 軽 症 者 は 助 成 対 象 とはなりません 既 認 定 患 者 ( 難 病 療 養 継 続 者 )の 新 たな 自 己 負 担 現 行 自 己 負 担 割 合 :3 割 ( ) 内 は 平 成 23 年 度 の 受 給 者 数 と 構 成 割 合 重 症 患 者 (81,418 人,10.4%) A 階 層 (186,421 人,23.8%) 市 町 村 民 税 非 課 税 B 階 層 (~ 年 収 165 万 ) (115,504 人,14.7%) C 階 層 (~ 年 収 180 万 ) (19,236 人,2.5%) D 階 層 (~ 年 収 220 万 ) (36,399 人,4.6%) E 階 層 (~ 年 収 300 万 ) (88,076 人,11.2%) F 階 層 (~ 年 収 400 万 ) (75,059 人,9.6%) G 階 層 ( 年 収 400 万 ~) (181,762 人,23.2%) 外 来 入 院 ,250 4,500 3,450 6,900 4,250 8,500 5,500 11,000 9,350 18,700 11,550 23,100 食 費 : 負 担 限 度 額 内 で 自 己 負 担 2 後 期 高 齢 者 医 療 では, 一 般 所 得 者 の 自 己 負 担 1 割 が 負 担 上 限 月 額 よりも 低 い 場 合, 患 者 負 担 は1 割 となり ます 後 期 高 齢 者 医 療 の 現 役 並 み 所 得 者 は3 割 負 担 で すので, 特 定 医 療 費 の 負 担 上 限 は2 割 となります ( 単 位 : 円 ) 経 過 措 置 (3 年 間 ) ( 単 位 : 円 ) 原 則 軽 症 者 も 助 成 対 象 自 己 負 担 割 合 :2 割 一 般 低 所 得 Ⅰ 2,500 低 所 得 Ⅱ 5,000 一 般 所 得 Ⅰ 5,000 一 般 所 得 Ⅱ 10,000 上 位 所 得 20,000 外 来 入 院 現 行 の 重 症 患 者 2,500 5,000 食 費 :1/2を 自 己 負 担 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 1,000 軽 症 者 は 助 成 対 象 外 自 己 負 担 割 合 :2 割 一 般 外 来 入 院 高 額 かつ 長 期 低 所 得 Ⅰ 2,500 2,500 低 所 得 Ⅱ 5,000 5,000 一 般 所 得 Ⅰ 10,000 5,000 一 般 所 得 Ⅱ 20,000 10,000 上 位 所 得 30,000 20,000 食 費 : 全 額 自 己 負 担 ( 単 位 : 円 ) 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 1,

6 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 高 額 かつ 長 期 患 者 や 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 の 負 担 軽 減 一 般 所 得 上 位 所 得 の 患 者 については, 高 額 な 医 療 が 長 期 的 に 継 続 する 場 合, 負 担 上 限 月 額 が 軽 減 されます 対 象 は, 医 療 費 総 額 が5 万 円 を 超 える 月 が, 申 請 月 以 前 12 月 で6 回 以 上 ある 患 者 です また, 人 工 呼 吸 器 その 他 の 生 命 の 維 持 に 必 要 な 装 置 を 装 着 している ことにより 特 別 の 配 慮 を 必 要 とする 患 者 3については, 負 担 上 限 月 額 は 所 得 階 層 にかかわらず 月 額 1,000 円 です なお, 世 帯 ( 医 療 険 単 位 )の 患 者 が 複 数 となっても 世 帯 の 負 担 が 増 えないように, 世 帯 の 対 象 患 者 数 4により 負 担 上 限 月 額 を 按 分 し て 設 定 するしくみが 導 入 されています 上 限 額 管 理 票 による 自 己 負 担 管 理 負 担 上 限 月 額 は, 受 診 した 複 数 の 指 定 医 療 機 関 の 定 率 負 担 合 算 額 に 適 用 されます このため, 病 院 と 薬 局 など, 複 数 の 指 定 医 療 機 関 利 用 を 考 慮 し, 負 担 上 限 額 の 管 理 を 行 う 必 要 があります そこで, 医 療 受 給 者 証 とともに 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 が 交 付 されます 患 者 は 指 定 医 療 機 関 で 治 療 等 をうけるたびに,その 徴 収 額 を 管 理 票 に 記 入 してもらい, 自 己 負 担 累 積 額 が 負 担 上 限 月 額 に 達 した 場 合 ( 指 定 医 療 機 関 が 確 認 ),その 月 にそれ 以 上 の 費 用 徴 収 は 行 われません 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 と 新 たな 医 療 費 助 成 制 度 3 対 象 は,1 継 続 して 常 時 生 命 維 持 管 理 装 置 を 装 着 す る 必 要 があり,かつ2 日 常 生 活 動 作 が 著 しく 制 限 され ている 患 者 です 4 これにより, 個 々の 患 者 の 上 限 額 が 軽 減 され, 世 帯 の 合 計 負 担 は 患 者 が1 人 で ある 場 合 と 同 水 準 以 下 にま でおさえられます なお, 同 一 世 帯 内 に 難 病 と 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 患 者 がいる 場 合 にも, 同 様 に 世 帯 の 負 担 上 限 月 額 が 増 えないよう 按 分 されます 所 得 区 分 に 応 じた 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 を 適 用 これまで, 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 小 児 慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 に 係 る 療 養 ( 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 )には, 他 の 公 費 負 担 医 療 5と は 異 なり, 所 得 区 分 に 応 じた 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 が 適 用 され ていました 新 しい 助 成 制 度 でも,この 取 扱 いは 変 わりません( 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 ) なお, 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 の 対 象 疾 病 のうち,1スモン,2 難 治 性 肝 炎 のうち 劇 症 肝 炎,3 重 症 急 性 膵 炎 は, 難 病 法 の 指 定 難 病 の 要 件 を 満 たさないため, 難 病 法 の 医 療 費 助 成 の 対 象 とならず, 平 成 27 年 1 月 以 降 も 継 続 して 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 の 対 象 となります 6 難 病 の 特 定 医 療 費 患 者 負 担 と 高 額 療 養 費 の 基 本 的 なしくみ ⑴ 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 > 2 割 負 担 > 負 担 上 限 月 額 の 場 合 7 割 医 療 険 難 病 の 医 療 費 ( 指 定 特 定 医 療 の 費 用 ) 5 他 の 公 費 負 担 医 療 につい ては, 所 得 区 分 にかかわら ず, 年 齢 に 応 じて 一 律 の 自 己 負 担 限 度 額 が 適 用 されて います 6 2 難 治 性 の 肝 炎 のうち 劇 症 肝 炎 と3 重 症 急 性 膵 炎 に ついては, 平 成 26 年 中 の 認 定 患 者 がその 有 効 期 間 ( 原 則 6ヵ 月 )にうけた 療 養 が 対 象 です( 新 規 受 付 は 行 わ れません) 負 担 上 限 月 額 療 養 の 給 付 等 高 額 療 養 費 特 定 医 療 費 患 者 負 担 3 割 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 2 割 区 分 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 特 定 医 療 費 ( 新 制 度 ) 自 己 負 担 割 合 3 割 負 担 2 割 負 担 負 担 上 限 月 額 の 認 定 方 法 生 計 中 心 者 の 所 得 税 による 患 者 が 加 入 している 医 療 険 上 の 世 帯 員 の 市 町 村 民 税 ( 所 得 割 )による 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 自 己 負 担 なし 本 人 の 年 収 により 自 己 負 担 あり 自 己 負 担 額 の 軽 減 生 計 中 心 者 が 患 者 本 人 の 場 合, 自 己 負 担 額 は1/2, 生 計 中 心 者 が 同 じ2 人 目 以 降 の 患 者 の 自 己 負 担 額 は1/10 世 帯 内 に 患 者 ( 難 病, 小 児 慢 性 特 定 疾 病 )が 複 数 人 いる 場 合 は 負 担 額 を 按 分 入 院 外 来 の 区 別 入 院 外 来 ごとに 上 限 月 額 を 設 定 合 算 負 担 額 に 負 担 上 限 月 額 を 適 用 薬 局 での 険 調 剤 自 己 負 担 なし 自 己 負 担 あり( 負 担 上 限 月 額 に 含 む) 訪 問 看 護 ステーション 自 己 負 担 なし 自 己 負 担 あり( 負 担 上 限 月 額 に 含 む) 入 院 時 の 食 事 療 養 費 負 担 上 限 月 額 に 含 む 全 額 自 己 負 担 ( 既 認 定 者 は 経 過 措 置 として,3 年 間, 自 己 負 担 を1/2に 軽 減 ) 重 症 患 者 自 己 負 担 なし 世 帯 の 所 得 割 に 応 じて 自 己 負 担 あり( 既 認 定 の 重 症 患 者 は 経 過 措 置 として,3 年 間 負 担 上 限 月 額 の 軽 減 あり) 高 額 な 医 療 費 を 長 期 的 に 支 払 いしている 患 者 - 医 療 費 総 額 が5 万 円 を 超 える 月 が 年 間 6 回 以 上 ある 方 は 負 担 上 限 月 額 の 軽 減 あり 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 - 負 担 上 限 月 額 1,000 円 生 活 護 受 給 者 対 象 外 対 象 負 担 上 限 月 額 0 円 負 担 上 限 月 額 は,1 医 療 機 関 の 自 己 負 担 ( 入 院 外 来 および 複 数 医 療 機 関 の 合 計 額 ),2 薬 局 での 険 調 剤 の 自 己 負 担,3 訪 問 看 護 ステー ションの 自 己 負 担 ( 基 本 利 用 料 )を 合 算 した 額 について 適 用 される 複 数 疾 病 が 認 定 されている 場 合 も, 疾 病 ごとではなく, 患 者 単 位 ですべての 自 己 負 担 を 合 算 した 額 に 適 用 される 患 者 ごとの 自 己 負 担 額 は 自 己 負 担 上 限 額 管 理 表 により 管 理 され, 負 担 上 限 月 額 を 超 えた 段 階 で 徴 収 されなくなる ⑵2 割 負 担 > 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 > 負 担 上 限 月 額 の 場 合 難 病 の 医 療 費 ( 指 定 特 定 医 療 の 費 用 ) 7 割 3 割 2 割 医 療 険 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 負 担 上 限 月 額 療 養 の 給 付 等 高 額 療 養 費 特 定 医 療 費 患 者 負 担 ⑶ 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 > 負 担 上 限 月 額 > 2 割 負 担 の 場 合 難 病 の 医 療 費 ( 指 定 特 定 医 療 の 費 用 ) 7 割 3 割 医 療 険 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 負 担 上 限 月 額 2 割 療 養 の 給 付 等 高 額 療 養 費 特 定 医 療 費 患 者 負 担 12 13

7 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 4 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 新 しい 医 療 費 助 成 制 度 小 児 慢 性 特 定 疾 病 対 策 の 充 実 をめざし, 児 童 福 祉 法 が 改 正 され, 平 成 27 年 1 月 から 新 しい 医 療 費 助 成 制 度 ( 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 ) が 施 行 されています( 助 成 の 義 務 的 経 費 化 ) 対 象 となる 小 児 慢 性 特 定 疾 病 は,これまでの 小 児 慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 の11 疾 患 群 514 疾 病 から14 疾 患 群 704 疾 病 に 拡 大 されてい ます 1 これにともない, 対 象 患 者 数 も, 平 成 23 年 度 の 約 11 万 人 か ら27 年 度 は 約 14.8 万 人 に 拡 充 されます 世 帯 の 所 得 に 応 じた 負 担 上 限 月 額 を 受 給 者 証 に 記 載 医 療 費 助 成 ( 指 定 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 2についての 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 の 支 給 )には, 世 帯 の 所 得 等 に 応 じた 負 担 上 限 月 額 があり, 患 者 ( 護 者 ) 負 担 は 同 一 月 で 負 担 上 限 月 額 までです ただ し, 入 院 時 食 事 の 標 準 負 担 額 等 は 原 則 1/2が 患 者 負 担 です 負 担 上 限 月 額 は, 世 帯 の 所 得 階 層 に 応 じて 設 定 され, 医 療 費 支 給 認 定 時 に 医 療 受 給 者 証 に 記 載 されます 所 得 階 層 は 難 病 の 医 療 費 助 成 と 同 じで, 負 担 上 限 月 額 3はその1/2で 設 定 されています 負 担 上 限 月 額 が 医 療 費 の2 割 を 超 える 場 合 は2 割 負 担 患 者 ごとの 負 担 上 限 月 額 とは 別 に, 患 者 負 担 には2 割 の 上 限 が 設 定 されています このため, 医 療 費 の2 割 が 患 者 ごとの 負 担 上 限 月 額 よ りも 低 い 場 合 は, 患 者 負 担 は 低 い 方 の2 割 となります 医 療 険 の 給 付 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 に 優 先 します( 険 優 先 ) したがって, 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 の 額 は, 医 療 険 の 自 己 負 担 相 当 額 ( 原 則 3 割 または 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 )から,そ の 患 者 の 負 担 上 限 月 額 を 差 し 引 いた 額 となります なお, 医 療 険 の 定 率 負 担 は, 義 務 教 育 就 学 前 は2 割 です したがっ て,2 割 から 負 担 上 限 月 額 を 差 し 引 いた 額 4が 公 費 です 負 担 上 限 月 額 が2 割 よりも 高 い 場 合 5には, 公 費 は 発 生 しません 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 医 療 険 2 割 負 担 上 限 月 額 療 養 の 給 付 等 小 児 慢 性 患 者 負 担 入 院 時 食 事 療 養 費 等 小 児 慢 性 患 者 負 担 1/2 医 療 険 標 準 負 担 額 医 療 険 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 費 負 担 上 限 月 額 2 割 療 養 の 給 付 等 患 者 負 担 入 院 時 食 事 療 養 費 等 小 児 慢 性 患 者 負 担 1/2 医 療 険 標 準 負 担 額 1 これまでの514 疾 病 が 細 分 化 されて597 疾 病 に 再 整 理 されるとともに( 対 象 者 は 同 じ), 新 規 で107 疾 病 が 追 加 され, 合 計 740 疾 病 と なっています 2 指 定 医 療 機 関 である 病 院 診 療 所 での 治 療 等, 薬 局 での 調 剤, 訪 問 看 護 ス テーションの 訪 問 看 護 をい います 3 基 本 的 なしくみは, 世 帯 の 単 位 や 軽 減 を 含 めて, 難 病 の 医 療 費 助 成 と 同 様 と なっています 4 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 が2 割 よりも 低 い 場 合 には, 自 己 負 担 限 度 額 から 負 担 上 限 月 額 を 差 し 引 いた 額 が 公 費 となります 5 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 が2 割 よりも 低 い 場 合 には, 患 者 負 担 は 自 己 負 担 限 度 額 までとなります 新 たな 医 療 費 助 成 における 負 担 上 限 月 額 階 層 区 分 階 層 区 分 の 基 準 (( ) 内 の 数 字 は, 夫 婦 2 人 子 1 人 世 帯 の 場 合 における 年 収 の 目 安 ) 自 己 負 担 上 限 額 ( 患 者 負 担 割 合 :2 割, 外 来 入 院 ) 原 則 既 認 定 者 ( 経 過 措 置 3 年 間 ) 一 般 重 症 人 工 呼 吸 器 一 般 等 装 着 者 現 行 の 重 症 患 者 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 Ⅰ 生 活 護 0 円 0 円 0 円 0 円 0 円 0 円 Ⅱ 低 所 得 Ⅰ 市 町 村 民 税 (~80 万 円 ) 1,250 円 1,250 円 1,250 円 非 課 税 Ⅲ 低 所 得 Ⅱ ( 世 帯 ) (80 万 円 超 ~) 2,500 円 2,500 円 2,500 円 市 町 村 民 税 Ⅳ 一 般 所 得 Ⅰ 課 税 以 上 7.1 万 円 未 満 ( 約 200 万 円 ~ 約 430 万 円 ) 5,000 円 2,500 円 2,500 円 500 円 市 町 村 民 税 Ⅴ 一 般 所 得 Ⅱ 7.1 万 円 以 上 25.1 万 円 未 満 10,000 円 5,000 円 5,000 円 ( 約 430 万 円 ~ 約 850 万 円 ) Ⅵ 上 位 所 得 市 町 村 民 税 25.1 万 円 以 上 ( 約 850 万 円 ~) 15,000 円 10,000 円 10,000 円 1,250 円 2,500 円 入 院 時 の 食 費 1/2 自 己 負 担 自 己 負 担 なし 500 円 重 症 :1 高 額 な 医 療 が 長 期 的 に 継 続 する 高 額 治 療 継 続 者 ( 医 療 費 総 額 が5 万 円 / 月 ( 例 えば 医 療 険 の2 割 負 担 の 場 合, 医 療 費 の 自 己 負 担 が1 万 円 / 月 )を 超 える 月 が 年 間 6 回 以 上 ある 場 合 ),2 重 症 者 の 基 準 に 該 当 する 療 養 負 担 過 重 患 者 のいずれか 小 児 慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 と 新 たな 医 療 費 助 成 制 度 区 分 小 児 慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 ( 新 制 度 ) 自 己 負 担 割 合 3 割 負 担 2 割 負 担 負 担 上 限 月 額 の 認 定 方 法 生 計 中 心 者 の 所 得 税 による 患 者 が 加 入 している 医 療 険 上 の 世 帯 員 の 市 町 村 民 税 ( 所 得 割 )による 市 町 村 民 税 非 課 税 世 帯 自 己 負 担 なし 世 帯 の 年 収 により 自 己 負 担 あり 自 己 負 担 額 の 軽 減 自 己 負 担 額 は 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 の 1/2, 生 計 中 心 者 が 同 じ2 人 目 以 降 の 患 者 の 自 己 負 担 額 は1/10 自 己 負 担 額 は 大 人 の 難 病 の1/2, 世 帯 内 に 患 者 ( 難 病, 小 児 慢 性 特 定 疾 病 )が 複 数 人 いる 場 合 は 負 担 額 を 按 分 入 院 外 来 の 区 別 入 院 外 来 ごとに 上 限 月 額 を 設 定 合 算 負 担 額 に 負 担 上 限 月 額 を 適 用 薬 局 での 険 調 剤 自 己 負 担 なし 自 己 負 担 あり( 負 担 上 限 月 額 に 含 む) 訪 問 看 護 ステーション 自 己 負 担 なし 自 己 負 担 あり( 負 担 上 限 月 額 に 含 む) 入 院 時 の 食 事 療 養 費 重 症 患 者 高 額 な 医 療 費 を 長 期 的 に 支 払 いしている 患 者 負 担 上 限 月 額 に 含 む 自 己 負 担 なし - 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 - 負 担 上 限 月 額 500 円 1/2 自 己 負 担 ( 既 認 定 者 は 経 過 措 置 として, 3 年 間, 自 己 負 担 なし) 世 帯 の 所 得 割 に 応 じて 自 己 負 担 あり( 負 担 上 限 月 額 の 軽 減 あり) 医 療 費 総 額 が5 万 円 を 超 える 月 が 年 間 6 回 以 上 ある 場 合 は 負 担 上 限 月 額 の 軽 減 あり 負 担 上 限 月 額 は,1 医 療 機 関 の 自 己 負 担 ( 入 院 外 来 および 複 数 医 療 機 関 の 合 計 額 ),2 薬 局 での 険 調 剤 の 自 己 負 担,3 訪 問 看 護 ステー ションの 自 己 負 担 ( 基 本 利 用 料 )を 合 算 した 額 について 適 用 される 複 数 疾 病 が 認 定 されている 場 合 も, 疾 病 ごとではなく, 患 者 単 位 ですべての 自 己 負 担 を 合 算 した 額 に 適 用 される 患 者 ごとの 自 己 負 担 額 は 自 己 負 担 上 限 額 管 理 表 により 管 理 され, 負 担 上 限 月 額 を 超 えた 段 階 で 徴 収 されなくなる 14 15

8 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 5 レセプト 記 載 要 領 の 変 更 診 療 報 酬 請 求 書 と 診 療 報 酬 明 細 書 (レセプト)の 記 載 方 法 について は, 通 知 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について で 定 められてい ます 高 額 療 養 費 との 関 連 については, 医 科 1では 次 のとおり 診 療 報 酬 明 細 書 の 記 載 方 法 が 示 されています 1 歯 科 調 剤 についても 同 様 に 定 められています ⑴ 患 者 が 提 示 する 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 患 者 の 自 己 負 担 限 度 額 の 所 得 区 分 を 示 すために 険 者 が 発 行 した 証 書 )にもとづき, 所 得 区 分 につ いて 特 記 事 項 欄 に 記 載 要 領 で 定 められた 略 号 ( 電 子 請 求 の 場 合 はコード)を 記 入 します ⑵ 患 者 が 公 費 負 担 医 療 の 対 象 者 に 該 当 する 場 合 も 同 様 の 略 号 コード を 使 用 します ただし, 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 に 応 じた 自 己 負 担 限 度 額 が 適 用 される 難 病 患 者 等 の 多 数 回 該 当 については, 別 の 略 号 コードを 記 載 します また,70 歳 以 上 の 難 病 患 者 等 については, 別 の 略 号 コードが 設 定 されています ⑶ 険 医 療 機 関 で 高 額 療 養 費 を 現 物 給 付 した 場 合 には, 入 院 における 負 担 金 額 欄, 入 院 外 における 一 部 負 担 金 額 欄 に, 高 額 療 養 費 現 物 給 付 後 の 患 者 の 一 部 負 担 額 を 記 入 します 2 ⑷ 患 者 が 公 費 負 担 医 療 対 象 者 に 該 当 する 場 合 は,さらに 公 費 負 担 に 係 2 高 額 療 養 費 の 支 払 がない 場 合 は 記 載 しません る 額 を 記 入 します 所 得 区 分 に 応 じた 略 号 コード( 特 記 事 項 欄 )の 変 更 平 成 27 年 1 月 からの 高 額 療 養 費 の 見 直 しと, 難 病 患 者 小 児 慢 性 特 定 疾 病 患 者 に 対 する 医 療 費 助 成 制 度 の 見 直 しをうけて,レセプトの 記 載 要 領 も 併 せて 改 正 されています 具 体 的 には, 特 記 事 項 欄 に 記 載 する 高 額 療 養 費 および 難 病 患 者 等 に 関 する 医 療 費 助 成 制 度 に 係 る 特 記 事 項 欄 に 記 載 する 略 号 コードが, 下 記 の 部 分 について 変 更 されています 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 に 応 じた 略 号 コード( 特 記 事 項 欄 ) ⑴70 歳 未 満 所 得 区 分 略 号 難 病 患 者 等 の (コード) 多 数 回 該 当 1 区 分 A ア 健 : 月 額 83 万 円 以 上 / 国 : 旧 ただし 書 所 得 901 万 円 超 区 ア(26) 多 ア(31) 2 区 分 B イ 健 : 月 額 53~79 万 円 / 国 : 旧 ただし 書 所 得 600~901 万 円 区 イ(27) 多 イ(32) 3 区 分 C ウ 健 : 月 額 28~50 万 円 / 国 : 旧 ただし 書 所 得 210~600 万 円 区 ウ(28) 多 ウ(33) 4 区 分 D エ 健 : 月 額 26 万 円 以 下 / 国 : 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 以 下 区 エ(29) 多 エ(34) 5 区 分 E オ 低 所 得 者 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 ) 区 オ(30) 多 オ(35) 限 度 額 適 用 認 定 証 または 指 定 難 病 患 者 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 対 象 者 小 児 慢 性 特 定 疾 病 患 者 の 医 療 受 給 者 証 の 適 用 区 分 ⑵70 歳 以 上 ( 難 病 患 者 等 の 該 当 患 者 のみ) 所 得 区 分 略 号 (コード) 多 数 回 該 当 1 区 分 (Ⅳ) 健 : 月 額 28 万 円 以 上 / 国 : 課 税 所 得 145 万 円 以 上 上 位 (17) 多 上 (22) 2 区 分 (Ⅲ) 健 : 月 額 26 万 円 以 下 / 国 : 課 税 所 得 145 万 円 未 満 一 般 (18) - 3 区 分 (ⅠまたはⅡ) 低 所 得 者 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 ) 低 所 (19) - 指 定 難 病 患 者 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 対 象 者 の 医 療 受 給 者 証 の 適 用 区 分 難 病 法 の 特 定 医 療 費 : 指 定 医 療 機 関 窓 口 での 自 己 負 担 徴 収 難 病 法 の 特 定 医 療 費 の 受 給 者 には, 都 道 府 県 に より 医 療 受 給 者 証 が 発 行 されます 受 給 者 証 の 公 費 負 担 者 番 号 の 法 別 番 号 は 54 です 実 施 機 関 番 号 は 501 と 601 の2 種 類 に 分 かれており, 501 は3 年 間 ( 平 成 27 年 1 月 1 日 ~ 平 成 29 年 12 月 31 日 )の 経 過 的 特 例 が 適 用 さ れる 既 認 定 者 です 法 別 番 号 都 道 府 県 番 号 実 施 機 関 番 号 検 証 番 号 受 給 者 証 には, 所 得 や 治 療 の 状 況 に 応 じて 設 定 された 負 担 上 限 月 額 が 記 載 されています さらに, 受 給 者 証 に 加 えて 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 が 発 行 さ れ, 患 者 は 受 診 の 際 に, 受 給 者 証 と 管 理 票 を 指 定 医 療 機 関 の 窓 口 に 提 出 します 負 担 上 限 月 額 まで 医 療 費 の2 割 を 徴 収 特 定 医 療 費 の 制 度 は, 医 療 険 の 医 療 費 3 割 負 担 を2 割 負 担 に 軽 減 する 制 度 です 患 者 ごとの 負 担 上 限 月 額 に 達 するまでは, 医 療 費 の2 割 を 徴 収 します ただし,70 歳 以 上 で1 割 負 担 が 適 用 され る 患 者 については,1 割 を 徴 収 します なお, 同 一 世 帯 内 に 複 数 の 難 病 患 者 または 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 の 対 象 患 者 がいる 場 合 は, 世 帯 内 の 患 者 数 に 応 じて 負 担 上 限 月 額 が 調 整 される ことから, 原 則 とは 異 なる 負 担 上 限 月 額 が 受 給 者 証 に 記 載 されています 管 理 票 により 負 担 上 限 月 額 を 管 理 負 担 上 限 月 額 は, 複 数 の 指 定 医 療 機 関 を 受 診 し た 場 合, 入 院 外 来 を 問 わず,すべての 自 己 負 担 額 を 合 算 した 上 で 適 用 されます このため, 指 定 医 療 機 関 は, 患 者 ごとに 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 に より 徴 収 額 の 管 理 を 行 います 1 6 病 院 30,000 円 6,000 円 6,000 円 印 1 6 薬 局 6,000 円 1,200 円 7,200 円 印 1 20 病 院 25,000 円 2,800 円 10,000 円 印 1 20 薬 局 4,000 円 ,000 円 1 20 病 院 印 指 定 医 療 機 関 は, 患 者 から 自 己 負 担 を 徴 収 した 際, 管 理 票 に 医 療 費 総 額 (10 割 分 ), 自 己 負 担 額, 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 月 額 )を 記 載 し, 自 己 負 担 額 徴 収 欄 に 押 印 します 医 療 費 総 額 については, 特 定 医 療 に 係 る 診 療 と それ 以 外 の 診 療 とに 分 かれる 場 合, 管 理 票 には 特 定 医 療 に 係 る 医 療 費 の 総 額 のみを 記 載 します 徴 収 額 に10 円 未 満 の 端 数 がある 場 合 は, 四 捨 五 入 し た 額 を 自 己 負 担 額 の 欄 に 記 載 します なお, 患 者 からの 自 己 負 担 の 徴 収 は, 原 則 とし て 受 診 日 に 行 われるため, 管 理 票 への 記 載 も 受 診 日 に 行 います 訪 問 看 護 サービス 等 で, 利 用 日 の 翌 月 に 利 用 料 を 請 求 する 場 合 には, 利 用 月 の 自 己 負 担 の 累 積 額 を 確 認 したうえで, 患 者 から 徴 収 し, その 額 を 管 理 票 に 記 載 します 負 担 上 限 月 額 に 達 して 以 降 は 徴 収 せず 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 月 額 )が 負 担 上 限 月 額 に 達 した 際 には, 所 定 欄 に 日 付, 医 療 機 関 名, 確 認 印 を 押 印 します その 欄 に 医 療 機 関 名 の 記 載 のある 管 理 票 を 所 持 している 受 給 者 について,その 月 は 自 己 負 担 を 徴 収 しません ただし, 医 療 費 総 額 については 高 額 かつ 長 期 等 の 確 認 に 使 用 するため, 患 者 からの 申 し 出 があった 場 合 など, 必 要 に 応 じて 自 己 負 担 上 限 額 に 達 した 後 も5 万 円 まで 管 理 票 に 記 載 します 食 事 の 標 準 負 担 額 は 上 限 額 管 理 の 対 象 外 入 院 時 食 事 ( 生 活 ) 療 養 の 標 準 負 担 額 は, 負 担 上 限 月 額 の 対 象 とはならないため, 標 準 負 担 額 を 徴 収 した 場 合 でも 管 理 票 には 記 載 しません なお, 既 認 定 者 ( 実 施 機 関 番 号 501 の 受 給 者 証 ) については, 標 準 負 担 額 の2 分 の1の 額 を 徴 収 し ます レセプトには 標 準 負 担 額 の 全 額 (2 分 の1 にする 前 の 金 額 )を 記 載 します 所 得 区 分 に 応 じた 高 額 療 養 費 の 適 用 難 病 の 特 定 医 療 費 と 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 費 (および 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 )については, 通 常 の 高 額 療 養 費 に 準 じて, 所 得 区 分 別 の 自 己 負 担 限 度 額 が 適 用 されます このため, 受 給 者 証 に 記 載 されている 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 をレセプトの 特 記 事 項 の 欄 に 記 載 します ただし, 平 成 27 年 12 月 31 日 までは, 所 得 区 分 の 記 載 欄 ( 自 己 負 担 限 度 額 の 適 用 )について 特 例 が 設 けられています( 20 頁 )

9 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 外 来 1 一 般 の 健 康 険 の 加 入 者 (3 割 ) 外 来 の 場 合 入 院 外 医 療 費 5,000 点 特 定 医 療 費 ( 低 所 得 者 Ⅰ; 負 担 上 限 月 額 2,500 円 ) 入 院 1 経 過 的 特 例 の 適 用 者 既 認 定 者 の 場 合 ( 実 施 機 関 番 号 501 番 )( 入 院 日 数 15 日 /3 割 負 担 ) 入 院 医 療 費 20,000 点 特 定 医 療 費 ( 一 般 所 得 者 Ⅱ; 負 担 上 限 月 額 10,000 円 ) 5,000 2,500 医 療 険 50,000 円 7 割 =35,000 円 特 定 医 療 費 50,000 円 3 割 2,500 円 ( 公 費 1)=12,500 円 患 者 自 己 負 担 額 2,500 円 20,000 10, ,800 28,800 11,700 11,700 実 施 機 関 番 号 501の 者 は 経 既 認 定 者 は 経 過 的 特 例 の 適 過 的 特 例 の 適 用 のため, 標 用 のため, 標 準 負 担 額 の1 準 負 担 額 の1/2を 公 費 で /2を 公 費 で 負 担 すること 負 担 することになるが,レ になるが,レセプト 上 は 標 セプト 上 は 標 準 負 担 額 の 全 準 負 担 額 の 全 額 を 記 載 する 額 を 記 載 する 50,000 円 7 割 35,000 円 ( 医 療 険 ) 3 割 15,000 円 12,500 円 ( 特 定 医 療 費 ) 2,500 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 外 来 2 70 歳 以 上 ( 誕 生 日 が 昭 和 19 年 4 月 2 日 以 降 の 者 )の 者 (2 割 ) 外 来 の 場 合 入 院 外 医 療 費 5,000 点 特 定 医 療 費 ( 低 所 得 者 Ⅰ; 負 担 上 限 月 額 2,500 円 ) 5,000 8,000 2,500 医 療 険 50,000 円 8 割 =40,000 円 高 額 療 養 費 50,000 円 2 割 8,000 円 =2,000 円 特 定 医 療 費 8,000 円 2,500 円 ( 公 費 1)=5,500 円 患 者 自 己 負 担 額 2,500 円 8 割 50,000 円 40,000 円 ( 医 療 険 ) 2 割 10,000 円 2,000 円 ( 高 額 療 養 費 ) 8,000 円 5,500 円 ( 特 定 医 療 費 ) 2,500 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 外 来 3 70 歳 以 上 75 歳 未 満 ( 軽 減 特 例 措 置 対 象 者 )の 外 来 の 場 合 入 院 外 医 療 費 5,000 点 特 定 医 療 費 ( 一 般 所 得 者 Ⅱ; 負 担 上 限 月 額 10,000 円 ) 1 療 養 の 給 付 200,000 円 7 割 140,000 円 ( 医 療 険 ) 3 割 60,000 円 50,000 円 ( 特 定 医 療 費 ) 10,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 2 入 院 時 食 事 療 養 費 28,800 円 28,800 円 11,700 円 =17,100 円 ( 医 療 険 ) 11,700 円 5,850 円 ( 特 定 医 療 費 ) 5,850 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 1 療 養 の 給 付 医 療 険 200,000 円 7 割 =140,000 円 特 定 医 療 費 200,000 円 3 割 10,000 円 ( 公 費 1)=50,000 円 患 者 自 己 負 担 額 10,000 円 2 入 院 時 食 事 療 養 費 医 療 険 28,800 円 11,700 円 =17,100 円 特 定 医 療 費 11,700 円 1/2=5,850 円 患 者 自 己 負 担 額 5,850 円 入 院 2 経 過 的 特 例 の 適 用 外 の 者 ( 実 施 機 関 番 号 601 番 )( 入 院 日 数 15 日 /3 割 負 担 ) 入 院 医 療 費 20,000 点 特 定 医 療 費 ( 一 般 所 得 者 Ⅱ; 負 担 上 限 月 額 20,000 円 ) 入 院 時 食 事 療 養 費 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 については, 特 定 医 療 の 給 付 対 象 外 であるため, 公 費 欄 の 食 事 療 養 に 関 する 請 求 と 標 準 負 担 額 の 欄 に 0 を 記 載 します 5,000 20, ,800 11,700 10,000 医 療 険 50,000 円 8 割 =40,000 円 指 定 公 費 医 療 50,000 円 1 割 =5,000 円 患 者 自 己 負 担 額 50,000 円 1 割 =5,000 円 20, 割 50,000 円 40,000 円 ( 医 療 険 ) 1 割 2 割 10,000 円 5,000 円 ( 指 定 公 費 医 療 ) 1 割 5,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 外 来 4 後 期 高 齢 者 医 療 の 加 入 者 (1 割 ) 外 来 の 場 合 入 院 外 医 療 費 5,000 点 特 定 医 療 費 ( 低 所 得 者 Ⅰ; 負 担 上 限 月 額 2,500 円 ) 5,000 2,500 医 療 険 50,000 円 9 割 =45,000 円 特 定 医 療 費 50,000 円 1 割 2,500 円 ( 公 費 1)=2,500 円 患 者 自 己 負 担 額 2,500 円 50,000 円 9 割 45,000 円 ( 医 療 険 ) 1 割 5,000 円 2,500 円 ( 特 定 医 療 費 ) 2,500 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 1 療 養 の 給 付 200,000 円 7 割 140,000 円 ( 医 療 険 ) 3 割 60,000 円 40,000 円 ( 特 定 医 療 費 ) 20,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 2 入 院 時 食 事 療 養 費 28,800 円 28,800 円 11,700 円 =17,100 円 ( 医 療 険 ) 11,700 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 1 療 養 の 給 付 医 療 険 200,000 円 7 割 =140,000 円 特 定 医 療 費 200,000 円 3 割 20,000 円 ( 公 費 1)=40,000 円 患 者 自 己 負 担 額 20,000 円 2 入 院 時 食 事 療 養 費 医 療 険 28,800 円 11,700 円 =17,100 円 患 者 自 己 負 担 額 11,700 円 18 19

10 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 中 の 医 療 受 給 者 証 と 高 額 療 養 費 ( 自 己 負 担 限 度 額 )の 取 扱 い 指 定 難 病 と 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 患 者 の 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 は,これまでと 同 様 に, 都 道 府 県 等 が 医 療 険 の 険 者 に 照 会 して, 医 療 受 給 者 証 に 記 載 します 新 制 度 の 施 行 と 高 額 療 養 費 の 見 直 し が 同 日 のため, 医 療 受 給 者 証 の 所 得 区 分 と 自 己 負 担 限 度 額 は, 次 のように 取 り 扱 われています ⑴ 原 則 として, 医 療 受 給 者 証 の 所 得 区 分 欄 には 見 直 し 後 ( 平 成 27 年 1 月 1 日 時 点 )の 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 が 記 載 されます レセプト 特 記 事 項 欄 は 受 給 者 証 の 所 得 区 分 に 応 じ 記 載 ⑵1 医 療 険 の 険 者 への 照 会 に 時 間 がかかった 場 合 などは, 所 得 区 分 欄 が 空 欄 となった 医 療 受 給 者 証 が 交 付 されます レセプト 特 A 原 則 的 な 取 扱 い B 例 外 的 な 取 扱 い 記 事 項 欄 へは 記 載 しない 2このとき, 自 己 負 担 限 度 額 は80,100 円 ( 医 療 費 -267,000 円 ) 1%(70 歳 以 上 の 人 は 入 院 44,400 円, 外 来 12,000 円 )が 適 用 されます 3この 取 扱 いは 平 成 27 年 1 月 ~12 月 に 適 用 され ますが,この 取 扱 いにともなう 高 額 療 養 費 の 給 付 額 の 事 後 調 整 は 行 われません ⑶ 上 記 ⑵に 該 当 しても, 次 の 場 合 には 所 得 区 分 に 応 じた 自 己 負 担 限 度 額 が 適 用 されます 170 歳 以 上 の 現 役 並 み 所 得 者 レセプト 特 記 事 項 欄 は 現 役 並 み として 記 載 2 限 度 額 適 用 認 定 証 等 をもつ 患 者 レセプト 特 記 事 項 欄 は 認 定 証 に 応 じて 記 載 1 従 来 の 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 小 児 慢 性 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 の 対 象 患 者 については, 新 制 度 の 申 請 に 当 たって, 平 成 26 年 12 月 31 日 時 点 で 従 来 の 事 業 基 準 に 照 らして 引 き 続 き 医 療 費 助 成 を 行 うべきと 認 めら れた 患 者 を 新 制 度 の 対 象 患 者 として 支 給 認 定 し( 既 認 定 者 ), 新 制 度 への 移 行 が 円 滑 に 進 むように, 平 成 27 年 1 月 1 日 より 前 に 医 療 受 給 者 証 の 交 付 を 行 う 2 既 認 定 者 以 外 の 対 象 患 者 ( 新 規 認 定 者 )についても, 平 成 27 年 1 月 1 日 前 に 申 請 の 受 付 を 開 始 する 3このとき 都 道 府 県 等 は, 険 者 に 対 し 高 額 療 養 費 の 見 直 しにより 変 更 された 後 の 医 療 険 の 所 得 区 分 につ いて 必 要 な 照 会 等 を 行 い, 変 更 後 の 所 得 区 分 を 医 療 受 給 者 証 に 記 載 する 医 療 受 給 者 証 が 平 成 27 年 1 月 前 ( 法 施 行 前 )に 交 付 された 場 合 でも, 支 給 認 定 および 所 得 区 分 に 係 る 険 者 の 認 定 は 平 成 27 年 1 月 1 日 付 で 行 われたこととして 取 り 扱 う ⑴ 暫 定 的 な 所 得 区 分 による 取 扱 い ⑵ 限 度 額 適 用 認 定 証 等 をもつ 患 者 の 取 扱 い 1 都 道 府 県 等 がA3の 照 会 等 を 険 者 に 対 して 行 ったとき, 険 者 からの 連 絡 や 都 道 府 県 等 での 所 得 区 分 の 変 更 手 続 に 一 定 の 時 間 が 必 要 となることなどにより, 医 療 受 給 者 証 の 交 付 が 平 成 27 年 1 月 1 日 よりも 遅 れる 可 能 性 がある 場 合 には, 医 療 受 給 者 証 における 医 療 険 の 所 得 区 分 の 記 載 欄 を 空 欄 として 交 付 する 2 医 療 険 の 所 得 区 分 の 記 載 欄 が 空 欄 となっている 医 療 受 給 者 証 をもつ 患 者 については, 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 を 次 のとおり 取 り 扱 う 70 歳 未 満 : 80,100 円 ( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 小 児 慢 性 も 同 じ 70 歳 以 上 ( 入 院 療 養 ): 44,400 円 70 歳 以 上 ( 外 来 療 養 ): 12,000 円 3この 取 扱 いは, 患 者 の 医 療 受 給 者 証 の 変 更 等 により 手 続 が 煩 雑 になるなどによる 患 者 の 不 利 益 を 避 けるため, 平 成 27 年 12 月 31 日 まで 行 うことを 差 し 支 えない 4この 取 扱 いにともなう 高 額 療 養 費 の 給 付 額 の 事 後 調 整 は 行 わない 平 成 27 年 12 月 31 日 以 前 に 医 療 受 給 者 証 の 更 新 が 行 われる 場 合 には, 医 療 受 給 者 証 に 医 療 険 の 所 得 区 分 の 記 載 欄 に 記 載 を 行 う(その 更 新 の 前 に, 都 道 府 県 等 において 速 やか に 新 たな 所 得 区 分 を 患 者 に 連 絡 することが 可 能 な 場 合 には,これを 妨 げない) 都 道 府 県 等 で 照 会 等 を 行 うのに 時 間 を 要 し, 医 療 受 給 者 証 の 交 付 が 遅 れる 可 能 性 がある 場 合 ( 既 裁 定 者 は 平 成 27 年 1 月 1 日 よりも 遅 れる 可 能 性 がある 場 合 )には, 上 記 と 同 様 に, 医 療 受 給 者 証 の 医 療 険 の 所 得 区 分 の 記 載 欄 を 空 欄 として 交 付 することも 差 し 支 えない(その 後 の 険 者 への 照 会 等 により 所 得 区 分 を 把 握 した 後 に 患 者 に 連 絡 すること も 可 能 ) ⑴にかかわらず, 平 成 27 年 1 月 1 日 から12 月 31 日 までの 間,70 歳 以 上 の 現 役 並 み 所 得 者, および 医 療 機 関 に 限 度 額 適 用 認 定 証 または 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 提 出 して 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 をうけた 患 者 には, 所 得 区 分 に 応 じた 自 己 負 担 限 度 額 を 適 用 して 高 額 療 養 費 の 支 給 を 行 う( 経 過 措 置 ) 3 介 護 険 の 負 担 割 合 高 額 介 護 サービス 費 の 見 直 し( 平 成 27 年 8 月 ) 1 一 定 以 上 所 得 者 への2 割 負 担 導 入 介 護 険 の 利 用 者 負 担 は,これまでは 所 得 にかかわらず 一 律 1 割 負 担 でしたが, 平 成 27 年 8 月 から, 相 対 的 に 負 担 能 力 のある 一 定 以 上 所 得 者 に2 割 負 担 が 導 入 されます 本 人 の 合 計 所 得 金 額 160 万 円 ( 年 金 280 万 円 ) 以 上 が 基 本 2 割 負 担 が 適 用 される 一 定 以 上 所 得 者 の 基 準 は, 本 人 の 合 計 所 得 金 額 1が160 万 円 以 上 ( 単 身 年 金 収 入 のみの 場 合 で 年 収 280 万 円 以 上 ) であることを 基 本 とします モデル 年 金 や 平 均 的 な 消 費 支 出 の 水 準 を 上 回 る 負 担 可 能 な 水 準 として, 第 1 号 被 険 者 (65 歳 以 上 )のうち 所 得 上 位 20% 2に 相 当 する 基 準 となっています ただし, 合 計 所 得 金 額 が160 万 円 以 上 でも,1 年 金 収 入 以 外 の 収 入 が 中 心 の 場 合 は, 実 質 的 な 所 得 が280 万 円 に 満 たないケースが,2 夫 婦 世 帯 の 場 合 は, 配 偶 者 の 年 金 が 定 額 で 世 帯 としての 負 担 能 力 が 低 い ケースがあります そこで, 年 金 収 入 その 他 の 合 計 所 得 金 額 が 単 身 280 万 円 未 満,2 人 以 上 世 帯 346 万 円 3 未 満 の 場 合 は, 合 計 所 得 金 額 が160 万 円 以 上 でも1 割 負 担 が 適 用 されます 個 人 単 位 での 判 定 と 世 帯 での 判 定 合 計 所 得 金 額 160 万 円 の 判 定 は, 第 1 号 被 険 者 個 人 の 合 計 所 得 金 額 によって 行 われます 160 万 円 未 満 の 場 合 は, 世 帯 内 の 他 の 第 1 号 被 険 者 の 所 得 状 況 にかかわらず,1 割 負 担 となります 160 万 円 以 上 の 場 合 は, 本 人 と 世 帯 内 の 他 の 第 1 号 被 険 者 の 年 金 収 入 その 他 の 合 計 所 得 金 額 の 合 算 額 が346 万 円 ( 単 身 280 万 円 ) 以 上 であれば 本 人 は2 割 負 担 です(この 場 合 も, 世 帯 内 の 他 の 第 1 号 被 険 者 は 合 計 所 得 金 額 160 万 円 未 満 であれば1 割 負 担 です) 一 定 以 上 所 得 者 の 判 定 基 準 第 1 号 被 険 者 本 人 の 合 計 所 得 金 額 が 160 万 円 以 上 本 人 の 合 計 所 得 金 額 が 160 万 円 未 満 下 記 以 外 の 場 合 同 一 世 帯 の1 号 被 険 者 の 年 金 収 入 その 他 の 合 計 所 得 金 額 < ( 給 与 収 入 や 事 業 収 入 等 から 給 与 所 得 控 除 や 必 要 経 費 を 控 除 した 額 ) 1 割 負 担 2 割 負 担 1 収 入 から, 公 的 年 金 等 控 除 や 給 与 所 得 控 除, 必 要 経 費 を 控 除 した 後 で, 基 礎 控 除 や 人 的 控 除 等 を 控 除 する 前 の 額 をさします 2 要 介 護 者 の 所 得 分 布 は, 被 険 者 全 体 の 所 得 分 布 と 比 較 して 低 いため, 被 険 者 の 上 位 20%に 相 当 する 基 準 を 設 定 しても, 実 際 に 影 響 をうけるのは, 在 宅 サービスの 利 用 者 のうち 15% 程 度, 特 養 入 所 者 の 5% 程 度 と 推 計 されていま す 万 円 に 国 民 年 金 の 平 均 年 額 (5.5 万 円 12)を 加 算 した 額 として 設 定 され ています 単 身 :280 万 円 2 人 以 上 :346 万 円 1 割 負 担 20 21

11 平 成 27 年 の 改 正 事 項 平 成 27 年 の 改 正 事 項 判 定 方 法 と 世 帯 構 成 の 変 更 に 伴 う 負 担 割 合 の 変 更 負 担 割 合 の 判 定 は,システムによる 自 動 判 定 が 行 われ, 本 人 の 申 請 は 不 要 です( 被 険 者 には 負 担 割 合 証 が 交 付 されます) なお, 年 金 収 入 その 他 の 合 計 所 得 金 額 の 判 定 は, 世 帯 構 成 の 変 更 が 生 じたときに 負 担 割 合 が 変 更 になるケース 4が 生 じます こ の 場 合 は,( 所 得 更 正 とは 異 なり) 新 たな 負 担 割 合 の 適 用 は 遡 及 せず, 1 世 帯 構 成 の 変 更 月 は 従 前 の 負 担 割 合 が,2 翌 月 ( 転 入 日 等 が 月 の 初 日 の 場 合 はその 月 )からは 新 たな 負 担 割 合 が 適 用 されます 国 民 健 康 険 団 体 連 合 会 の 審 査 支 払 での 確 認 過 誤 調 整 負 担 割 合 証 の 差 替 えがあったにもかかわらず 本 人 が 旧 証 で 利 用 した など,サービス 事 業 所 から 誤 った 負 担 割 合 にもとづく 請 求 が 行 われた 場 合 は, 負 担 割 合 不 一 致 のため 国 連 合 会 での 請 求 が 通 らないことと なります このときは,レセプトの 返 戻 再 請 求 での 対 応 となり, 利 用 者 負 担 の 差 額 は 事 業 所 と 利 用 者 の 間 で 調 整 が 必 要 です 事 業 所 が 負 担 割 合 を 確 認 できない 場 合 は2 割 を 仮 徴 収 負 担 割 合 証 を 忘 れるなど,サービス 事 業 所 で 正 しい 負 担 割 合 を 確 認 できない 場 合 は,( 全 額 徴 収 ではなく)2 割 負 担 分 を 仮 徴 収 する 取 扱 いが 可 能 です この 場 合, 後 に1 割 負 担 該 当 が 確 認 されれば, 差 額 の 1 割 分 をサービス 事 業 所 から 本 人 に 返 還 する 扱 いとなります 参 考 : 本 人 の 合 計 所 得 金 額 が160 万 円 となる 例 4 次 のようなケースが 想 定 されます 1 他 市 町 村 からの 第 1 号 被 険 者 の 転 入 2 同 一 市 町 村 内 で 他 世 帯 か らの 第 1 号 被 険 者 の 転 居 3 世 帯 内 の 第 2 号 被 険 者 の65 歳 到 達 4 世 帯 内 の 第 1 号 被 険 者 の 死 亡 単 身 の 場 合 B,Cの 例 では 実 質 的 な 収 入 が280 万 円 より 少 ないことから,1 割 負 担 に 戻 す A 年 金 収 入 280 万 円 B 基 礎 年 金 79 万 円 C 基 礎 年 金 79 万 円 2 割 事 業 所 得 160 万 円 =239 万 円 給 与 所 得 160 万 円 =239 万 円 1 割 1 割 年 金 収 入 280 万 円 雑 所 得 160 万 円 ( 公 的 年 金 等 控 除 後 ) 年 金 収 入 79 万 円 事 業 所 得 160 万 円 事 業 所 得 160 万 円 ( 必 要 経 費 控 除 後 ) 年 金 収 入 79 万 円 給 与 所 得 160 万 円 給 与 所 得 160 万 円 ( 給 与 所 得 控 除 後 ) 2 人 以 上 の 場 合 Eの 例 では 世 帯 収 入 が346 万 円 より 少 ないことから,1 割 負 担 に 戻 す D 本 人 : 年 金 収 入 280 万 円 配 偶 者 : 基 礎 年 金 66 万 円 ( 平 均 受 給 額 ) 本 人 2 割, 配 偶 者 1 割 配 偶 者 年 金 収 入 E 本 人 の 年 金 収 入 280 万 円 のみ 66 万 円 本 人 1 割, 配 偶 者 1 割 世 帯 の 年 金 収 入 346 万 円 本 人 年 金 収 入 280 万 円 雑 所 得 160 万 円 ( 公 的 年 金 等 控 除 後 ) 本 人 年 金 収 入 280 万 円 雑 所 得 160 万 円 ( 公 的 年 金 等 控 除 後 ) どのケースも 合 計 所 得 金 額 160 万 円 どのケースも 合 計 所 得 金 額 160 万 円 2 高 額 介 護 サービス 費 の 自 己 負 担 限 度 額 の 見 直 し 平 成 27 年 8 月 からの 一 定 以 上 所 得 者 への2 割 負 担 導 入 にともない, 高 額 介 護 ( 介 護 予 防 )サービス 費 の 自 己 負 担 限 度 額 が 見 直 されます 見 直 しの 対 象 は 医 療 険 の 現 役 並 み 所 得 者 に 相 当 する 人 で, 自 己 負 担 限 度 額 が37,200 円 から44,400 円 に 引 上 げられます 課 税 所 得 145 万 円 以 上 がいる 世 帯 に44,400 円 を 適 用 高 額 介 護 サービス 費 の 自 己 負 担 限 度 額 44,400 円 が 適 用 される 所 得 基 準 としては, 高 齢 者 医 療 制 度 の 現 役 並 み 所 得 者 判 定 と 基 本 的 に 同 じ 課 税 所 得 収 入 の 基 準 が 採 用 されます 1 ⑴ 世 帯 内 に 課 税 所 得 145 万 円 以 上 の 第 1 号 被 険 者 がいる 場 合, 世 帯 の 自 己 負 担 限 度 額 は44,400 円 です 課 税 所 得 とは, 収 入 から 公 的 年 金 等 控 除, 必 要 経 費, 基 礎 控 除, 給 与 所 得 控 除 等 の 控 除 金 額 ( 年 少 扶 養 控 除 廃 止 に 伴 う 調 整 控 除 を 含 む)を 差 し 引 いた 後 の 額 です ⑵ 上 記 ⑴に 該 当 しても, 世 帯 内 の 第 1 号 被 険 者 の 収 入 の 合 計 が520 万 円 ( 本 人 1 人 のみの 場 合 は383 万 円 ) 未 満 の 場 合 には, 世 帯 の 自 己 負 担 限 度 額 は37,200 円 です 収 入 とは 所 得 税 法 上 の 収 入 金 額 で, 公 的 年 金 等 控 除, 必 要 経 費 等 を 差 し 引 く 前 の 金 額 です( 退 職 所 得 に 係 る 収 入 金 額 は 除 く 非 課 税 年 金 等 の 非 課 税 収 入 も 除 く) 公 費 負 担 医 療 受 給 者 は37,200 円 の 自 己 負 担 限 度 額 で 現 物 給 付 これまで 公 費 負 担 医 療 受 給 者 については, 高 額 介 護 サービス 費 と 公 費 負 担 を 一 体 で 現 物 給 付 しています このとき, 審 査 支 払 処 理 を 一 体 で 行 うために, 高 額 介 護 サービス 費 の 自 己 負 担 限 度 額 は 所 得 にかかわ らず, 個 人 で 一 律 37,200 円 としています 平 成 27 年 8 月 以 降 の 現 役 並 み 所 得 者 も 同 様 の 取 扱 いとし, 公 費 負 担 医 療 受 給 者 であれば37,200 円 の 自 己 負 担 限 度 額 で 現 物 給 付 となります ( 高 額 介 護 サービス 費 適 用 後 の37,200 円 が 公 費 負 担 の 対 象 ) 高 額 介 護 ( 介 護 予 防 )サービス 費 の 自 己 負 担 限 度 額 の 見 直 し 高 額 介 護 ( 介 護 予 防 )サービス 費 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 額 / 世 帯 ) ~ 平 成 27 年 7 月 平 成 27 年 8 月 ~ 1 高 齢 者 医 療 の 現 役 並 み 所 得 者 判 定 では, 平 成 27 年 1 月 からの 高 額 療 養 費 の 見 直 しにともない,⑵に 旧 た だし 書 所 得 210 万 円 以 下 の 基 準 が 設 けられています これについては 次 の 理 由 か ら 導 入 されません 1 高 齢 者 医 療 でも 経 過 措 置 が 講 じられ, 現 時 点 の70 歳 以 上 には 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 の 判 定 が 導 入 され ないため, 介 護 険 で 導 入 すると, 現 時 点 での70 歳 以 上 に 介 護 で 旧 ただし 書 所 得 判 定 が 行 われ, 医 療 では 行 われない という 逆 転 現 象 が 生 じる 2 高 額 療 養 費 ( 一 般 所 得 ) 44,400 円 高 額 介 護 サー ビス 費 ( 現 役 並 み 所 得 者 ) 44,400 円 なので, 旧 ただし 書 所 得 判 定 を 導 入 しなくて も, 介 護 が 高 くなる 逆 転 現 象 は 起 きない 医 療 険 の 高 額 療 養 費 70 歳 以 上 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 額 / 世 帯 ) 80,100 円 ( 医 療 費 267,000 円 ) 1% 現 役 並 み 所 得 者 (27 年 8 月 ~) 44,400 円 37,200 円 多 数 回 該 当 44,400 円 一 般 37,200 円 44,400 円 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 等 24,600 円 24,600 円 年 金 収 入 80 万 円 以 下 等 個 人 15,000 円 個 人 15,000 円 22 23

12 収 入 判 定 の 事 務 処 理 課 税 所 得 145 万 円 以 上 の 第 1 号 被 険 者 がいる 世 帯 の 自 己 負 担 限 度 額 を37,200 円 に 戻 す 判 定 は, 収 入 がベースとなるため, 本 人 の 収 入 額 申 請 にもとづいて 行 われます 課 税 所 得 145 万 円 以 上 で 申 請 がな い 場 合 には, 一 律 に44,400 円 が 適 用 されます 事 後 に 申 請 があり( 申 請 忘 れも 含 む), 基 準 を 下 回 る 場 合 には, 申 請 月 の 翌 月 初 日 から37,200 円 が 適 用 されます 44,400 円 適 用 の 可 能 性 のある 層 に 申 請 勧 奨 自 己 負 担 限 度 額 の 判 定 は, 毎 年 度, 前 年 所 得 ( 収 入 )を 用 いて8 月 1 日 を 基 準 日 に 行 われます 市 町 村 では,16 月 頃 に 税 情 報 を 用 いて 課 税 所 得 145 万 円 以 上 かを 判 定 し,237,200 円 への 戻 しの 対 象 となり うる 世 帯 に 基 準 収 入 額 適 用 申 請 書 を 送 付 し,37 月 中 の1ヵ 月 程 度 を 受 付 期 間 として37,200 円 44,400 円 の 振 り 分 けを 行 います 申 請 勧 奨 を 行 う 対 象 は,1 世 帯 内 に 課 税 所 得 145 万 円 以 上 の 第 1 号 被 険 者 が1 人 以 上 いて 2,なおかつ,2 世 帯 内 に 要 介 護 ( 支 援 ) 認 定 をうけている 人 がいる 3ケースです 自 己 負 担 割 合 を 判 定 するために 被 険 者 全 員 を 対 象 とする 高 齢 者 医 療 制 度 と 異 なり, 高 額 介 護 サービス 費 の 自 己 負 担 限 度 額 の 判 定 に 限 っ て 行 う 事 務 なので, 課 税 所 得 145 万 円 以 上 の 第 1 号 被 険 者 がいる 世 帯 全 てに 申 請 勧 奨 を 行 う 必 要 はなく, 可 能 性 のある 層 に 絞 り 込 むこと が 適 当 とされています 収 入 申 請 をもとめず44,400 円 が 適 用 される 場 合 市 町 村 では,2 割 負 担 の 判 定 のため, 被 険 者 ごとに 年 金 収 入 その 他 の 合 計 所 得 金 額 を 把 握 しています これは 完 全 な 総 収 入 額 を 示 すものではありませんが, 年 金 収 入 その 他 の 合 計 所 得 金 額 が 520 万 円 (383 万 円 )を 超 えていれば, 総 収 入 額 は 確 実 に520 万 円 (383 万 円 )を 超 えることになります このようなケースに 収 入 申 請 をもとめる 必 要 はないため, 年 金 収 入 その 他 の 合 計 所 得 金 額 をもとに, 総 収 入 額 520 万 円 (383 万 円 ) を 超 えることが 明 らかな 場 合 には, 申 請 勧 奨 の 対 象 から 除 外 し, 収 入 を 確 認 するまでもなく44,400 円 で 判 定 されます 定 期 判 定 後 の 要 介 護 ( 要 支 援 ) 認 定 者 8 月 の 定 期 判 定 後 に, 新 たに 要 介 護 ( 要 支 援 ) 認 定 をうけた 人 につ いては, 要 介 護 ( 要 支 援 ) 認 定 の 申 請 受 付 の 際 に,あわせて 現 役 並 み 所 得 者 該 当 非 該 当 の 判 定 が 行 われます 2 課 税 所 得 145 万 円 以 上 の 第 1 号 被 険 者 が1 人 もい ない 場 合 は,その 段 階 で 一 般 区 分 以 下 になるので, 世 帯 収 入 の 判 定 は 行 われませ ん 3 要 介 護 ( 要 支 援 ) 認 定 者 がいない 世 帯 については, 判 定 を 行 っても 高 額 介 護 サービス 費 の 支 給 場 面 がな いため, 判 定 は 行 われませ ん 1 高 額 療 養 費 制 度 の 全 体 像 26 1 世 帯 の 医 療 費 負 担 を 軽 減 するしくみ 26 2 年 齢 と 所 得 に 応 じた 支 給 条 件 と 自 己 負 担 限 度 額 27 3 医 療 費 の3 割 など 定 率 負 担 が 対 象 30 4 公 費 対 象 の 療 養 高 額 長 期 疾 病 は 別 の 限 度 額 歳 未 満 の 世 帯 33 1 所 得 区 分 に 応 じた 世 帯 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 平 成 27 年 1 月 実 施 ) 33 2 単 独 で 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えたとき 35 3 世 帯 合 算 で 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えたとき 年 で4ヵ 月 以 上 該 当 したとき( 多 数 回 該 当 の 軽 減 ) 歳 以 上 75 歳 未 満 の 世 帯 46 1 所 得 区 分 に 応 じ 個 人 単 位 外 来 と 世 帯 単 位 で 限 度 額 設 定 46 2 現 役 並 み 所 得 者 の 定 期 判 定 と 申 請 にもとづく 低 所 得 者 の 判 定 47 3 外 来 の 自 己 負 担 限 度 額 は 個 人 単 位 で 適 用 50 4 入 院 の 自 己 負 担 限 度 額 は 世 帯 の 限 度 額 を 適 用 51 5 特 例 措 置 対 象 被 険 者 等 の 軽 減 分 は 指 定 公 費 負 担 医 療 の 対 象 53 4 高 齢 受 給 者 と 70 歳 未 満 の 世 帯 歳 未 満 の 21,000 円 以 上 の 負 担 と 高 齢 受 給 者 のすべての 負 担 を 合 算 61 2 高 齢 受 給 者 の 自 己 負 担 限 度 額 を 適 用 なお 残 る 負 担 額 を70 歳 未 満 と 世 帯 合 算 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 医 療 )の 世 帯 64 1 所 得 区 分 に 応 じ 個 人 単 位 外 来 と 世 帯 単 位 で 自 己 負 担 限 度 額 設 定 64 2 現 役 並 み 所 得 者 の 定 期 判 定 と 申 請 にもとづく 低 所 得 者 の 判 定 65 3 外 来 の 自 己 負 担 限 度 額 は 個 人 単 位 で 適 用 68 4 入 院 の 自 己 負 担 限 度 額 は 世 帯 の 限 度 額 を 適 用 歳 到 達 月 の 特 例 歳 到 達 月 の 自 己 負 担 限 度 額 を 通 常 の 月 の2 分 の1で 設 定 72 2 被 険 者 75 歳 到 達 により 加 入 制 度 の 変 更 があった 被 扶 養 者 も2 分 の1に 73 7 険 優 先 の 公 費 負 担 医 療 の 場 合 75 1 個 人 単 位 の 自 己 負 担 限 度 額 により 高 額 療 養 費 を 現 物 給 付 75 2 特 定 疾 病 給 付 対 象 療 養 に 係 る 高 額 療 養 費 は 所 得 区 分 に 応 じた 限 度 額 77 3 公 費 の 費 用 徴 収 額 がある 場 合 には 世 帯 合 算 多 数 回 該 当 の 対 象 に 84 8 高 額 長 期 疾 病 ( 特 定 疾 病 )の 場 合 88 1 原 則 10,000 円 の 自 己 負 担 限 度 額 で 現 物 給 付 88 2 先 天 性 血 液 凝 固 第 Ⅷ Ⅸ 因 子 障 害 等 は 自 己 負 担 限 度 額 分 が 全 額 公 費 負 担 89 3 慢 性 腎 不 全 で 公 費 の 費 用 徴 収 がある 場 合 は 世 帯 合 算 多 数 回 該 当 の 対 象 に 89 9 高 額 療 養 費 支 給 の 手 続 91 1 高 額 療 養 費 支 給 申 請 書 によって 請 求 認 定 証 により 現 物 給 付 91 2 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 分 などをレセプトにより 審 査 支 払 機 関 に 請 求

13 Ⅰ 医 療 険 の 高 額 療 養 費 1 高 額 療 養 費 制 度 の 全 体 像 1 高 額 療 養 費 制 度 の 全 体 像 1 険 医 療 機 関 等 での1ヵ 月 の 窓 口 負 担 額 が, 個 人 や 世 帯 の 単 位 で 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えたとき, 超 えた 分 が 高 額 療 養 費 として 支 給 されます( 険 医 療 機 関 等 で 現 物 給 付 ) 2 自 己 負 担 限 度 額 は,70 歳 未 満 と70 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 である75 歳 以 上 を 含 む) で,それぞれ 所 得 等 に 応 じて 設 定 されています 3 対 象 となる 窓 口 負 担 とは, 医 療 費 の3 割 など, 年 齢 に 応 じた 定 率 の 負 担 です( 義 務 教 育 就 学 前 は2 割,70 歳 以 上 75 歳 未 満 は 原 則 2 割 現 役 並 み 所 得 者 3 割, 75 歳 以 上 は 原 則 1 割 現 役 並 み 所 得 者 3 割 ) 4 険 優 先 の 公 費 負 担 医 療 の 対 象 である 療 養 や 高 額 長 期 疾 病 の 療 養 については, 別 の 自 己 負 担 限 度 額 が 設 定 され, 高 額 療 養 費 は 現 物 給 付 されます 窓 口 負 担 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えたとき 同 一 世 帯 で 窓 口 負 担 が 複 数 あるとき 1 世 帯 の 医 療 費 負 担 を 軽 減 するしくみ 2 年 齢 と 所 得 に 応 じた 支 給 条 件 と 自 己 負 担 限 度 額 70 歳 未 満 の 自 己 負 担 限 度 額 年 齢 所 得 区 分 ごとの 高 額 療 養 費 算 定 基 準 額 ⑴ 70 歳 未 満 所 得 区 分 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 単 位 の 上 限 額 ) 世 帯 合 算 での 同 一 世 帯 医 療 険 の 同 一 世 帯 とは, 険 者 が 同 じ 範 囲 に 限 られます さらに 被 用 者 険 では 1 人 の 被 険 者 ( 組 合 員 加 入 員 )その 被 扶 養 者 のまとまりに 限 られます したがって, 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 被 険 者 となった 人 については,ほか の 医 療 険 加 入 者 との 間 で 合 算 は 行 われません たとえば, 父 母 と 息 子 夫 婦 が 同 居 する 住 民 基 本 台 帳 上 の 同 一 世 帯 であっても, 父 が 後 期 高 齢 者 医 療 制 度, 母 が 国, 息 子 が 協 会 けんぽならば, 険 者 が 異 なるため,いずれも 合 算 されません また, 息 子 夫 婦 が 共 働 きでともに 協 会 けんぽの 被 険 者 であれば, 夫 婦 で 合 算 されません 夫 婦 の 子 どもが 夫 の 被 扶 養 者 である 場 合 は, 夫 と 子 ど もが 同 一 世 帯 として 合 算 の 範 囲 となります 旧 上 位 所 得 者 旧 一 般 年 収 約 1,160 万 円 超 年 収 約 770 万 円 ~ 約 1,160 万 円 年 収 約 370 万 円 ~ 約 770 万 円 年 収 約 370 万 円 まで 健 : 月 額 83 万 円 以 上 国 : 旧 ただし 書 所 得 901 万 円 超 健 : 月 額 53 ~ 79 万 円 国 : 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 超 901 万 円 以 下 健 : 月 額 28~50 万 円 国 : 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 超 600 万 円 以 下 健 : 月 額 26 万 円 以 下 国 : 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 以 下 2 5 2, 円 ( か か っ た 医 療 費 - 842,000 円 ) 1% 多 数 回 該 当 :140,100 円 1 6 7, 円 ( か か っ た 医 療 費 - 558,000 円 ) 1% 多 数 回 該 当 :93,000 円 8 0, 円 ( か か っ た 医 療 費 - 267,000 円 ) 1% 多 数 回 該 当 :44,400 円 57,600 円 多 数 回 該 当 :44,400 円 低 所 得 者 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 等 ) 35,400 円 多 数 回 該 当 :24,600 円 26 27

14 Ⅰ 医 療 険 の 高 額 療 養 費 1 高 額 療 養 費 制 度 の 全 体 像 70 歳 以 上 の 自 己 負 担 限 度 額 ( 医 療 険 の 高 齢 受 給 者, 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 被 険 者 ) 現 物 給 付 と 多 数 回 該 当 世 帯 合 算 の 取 扱 い 年 齢 所 得 区 分 ごとの 高 額 療 養 費 算 定 基 準 額 ⑵ 70 歳 以 上 ( 高 齢 受 給 者 / 後 期 高 齢 者 ) 現 役 並 み 所 得 者 ( 年 収 約 370 万 円 超 ) 一 般 ( 年 収 約 370 万 円 まで) 1 所 得 区 分 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 単 位 の 上 限 額 ) 負 担 外 来 のみ 健 : 月 額 28 万 円 以 上 国 : 課 税 所 得 145 万 円 以 上 健 : 月 額 26 万 円 以 下 国 : 課 税 所 得 145 万 円 未 満 2 3 割 44,400 円 1 割 または 2 割 3 12,000 円 44,400 円 8 0,10 0 円 ( か か っ た 医 療 費 - 267,000 円 ) 1% 多 数 回 該 当 :44,400 円 低 所 得 者 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 等 ) 2 4, 円 ( 低 所 得 Ⅱ) 8,000 円 所 得 が 一 定 以 下 15,000 円 ( 低 所 得 Ⅰ) 1 収 入 の 合 計 額 が520 万 円 未 満 (1 人 世 帯 の 場 合 は383 万 円 未 満 )の 場 合 も 含 む 2 旧 ただし 書 所 得 の 合 計 額 が210 万 円 以 下 の 場 合 も 含 む 3 平 成 26 年 3 月 末 日 までに70 歳 に 達 している 高 齢 受 給 者 (70 歳 以 上 75 歳 未 満 )は1 割 負 担 注 )75 歳 以 上 ( 後 期 高 齢 者 )の 所 得 区 分 と 自 己 負 担 限 度 額 は 原 則 として 国 の 高 齢 受 給 者 と 同 じ( 現 役 並 み 所 得 者 を 除 き1 割 負 担 ) 入 院 時 食 事 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 所 得 区 分 1 食 につき 1 日 の 限 度 一 般 ( 低 所 得 者 以 外 ) 260 円 780 円 70 歳 未 満 : 低 所 得 者 70 歳 以 上 : 低 所 得 Ⅱ 70 歳 以 上 : 低 所 得 Ⅰ 一 般 ( 低 所 得 者 以 外 ) 70 歳 未 満 : 低 所 得 者 70 歳 以 上 : 低 所 得 Ⅱ 70 歳 以 上 : 低 所 得 Ⅰ 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 直 近 1 年 間 の 入 院 日 数 が 90 日 以 下 210 円 630 円 直 近 1 年 間 の 入 院 日 数 が 9 0 日 超 円 480 円 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 で 所 得 が 一 定 基 準 に 満 たない 人 等 75 歳 以 上 : 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 の 老 齢 福 祉 年 金 受 給 者 入 院 時 生 活 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 ( 療 養 病 床 に 入 院 する 65 歳 以 上 ) ⑴ 入 院 医 療 の 必 要 性 の 高 い 患 者 以 外 ⑵ 入 院 医 療 の 必 要 性 の 高 い 患 者 3 一 般 ( 低 所 得 者 以 外 ) 70 歳 未 満 : 低 所 得 者 70 歳 以 上 : 低 所 得 Ⅱ 70 歳 以 上 : 低 所 得 Ⅰ 100 円 300 円 所 得 区 分 食 費 ( 1 食 ) 居 住 費 ( 1 日 ) 1 日 の 限 度 入 院 時 生 活 療 養 費 (Ⅰ)の 険 医 療 機 関 に 入 院 円 1,700 円 入 院 時 生 活 療 養 費 (Ⅱ)の 険 医 療 機 関 に 入 院 420 円 1,580 円 320 円 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 210 円 950 円 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 で 所 得 が 一 定 基 準 に 満 たない 人 等 130 円 710 円 75 歳 以 上 : 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 の 老 齢 福 祉 年 金 受 給 者 100 円 0 円 300 円 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 所 得 区 分 食 費 ( 1 食 ) 居 住 費 ( 1 日 ) 1 日 の 限 度 260 円 780 円 直 近 1 年 間 の 入 院 日 数 が 90 日 以 下 210 円 630 円 0 円 直 近 1 年 間 の 入 院 日 数 が 90 日 超 160 円 480 円 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 で 所 得 が 一 定 基 準 に 満 たない 人 等 75 歳 以 上 : 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 者 等 の 老 齢 福 祉 年 金 受 給 者 100 円 300 円 1 険 者 の 変 更 があった 場 合 でも 前 険 者 の 入 院 日 数 分 と 通 算 します 2 入 院 時 生 活 療 養 (Ⅰ)とは, 食 事 療 養 が,1 管 理 栄 養 士 または 栄 養 士 によって,2 年 齢 症 状 により 適 切 な 栄 養 量 内 容 で 適 時 適 温 に 提 供 されていることなどが 基 準 となっています 3 入 院 医 療 の 必 要 性 の 高 い 患 者 とは, 診 療 報 酬 で,1A101 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 A109 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 ( 医 療 区 分 3または 医 療 区 分 2に 該 当 する 場 合 ),2A308 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 1 2 3,3A400の2 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 2を 算 定 する 患 者,4 難 病 法 に 規 定 する 指 定 難 病 患 者 で 支 給 認 定 をうけているもの 注 ) 入 院 時 食 事 療 養 標 準 負 担 額 は, 低 所 得 者 以 外 は 平 成 28 年 度 から1 食 につき360 円, 平 成 30 年 度 から1 食 につき460 円 に 段 階 的 に 引 上 げる 案 が 示 されています( 平 成 27 年 1 月 13 日 医 療 険 制 度 改 革 骨 子 ) 28 29

15 Ⅲ 高 額 医 療 高 額 介 護 の 合 算 制 度 2 ワンストップによる 支 給 申 請 手 続 きなどで 被 険 者 の 事 務 負 担 を 軽 減 申 請 時 の 被 険 者 の 手 続 き 負 担 の 軽 減 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 介 護 険 に 加 入 する 世 帯 について 計 算 事 務 を 委 託 する 場 合 被 険 者 7 支 給 ( 介 護 ) 受 付 時 に 1 支 給 申 請 ( 医 療 介 護 ) 資 格 確 認 介 護 険 者 2 申 請 データ 等 の 送 付 6 支 給 額 決 定 市 町 村 通 知 書 の 送 付 ( 医 療 介 護 ) 7 支 給 ( 医 療 ) 5 計 算 結 果 の 連 絡 ( 介 護 ) 5 計 算 結 果 の 連 絡 ( 医 療 ) 3 計 算 事 務 を 委 託 広 域 連 合 審 査 支 払 機 関 4 計 算 5 計 算 結 果 の 連 絡 ( 医 療 ) Ⅰ 平 成 27 年 1 月 1 日 実 施 の 高 額 療 養 費 等 の 改 正 に 係 る 取 扱 い 1 所 得 区 分 の 細 分 化 健 康 険 法 施 行 令 等 の 一 部 を 改 正 する 政 令 の 施 行 に ついて( 平 成 26 年 11 月 19 日 発 1119 第 1 号 ) 122 高 額 療 養 費 の 見 直 しに 伴 う 国 民 健 康 険 法 施 行 令 及 び 高 齢 者 の 医 療 の 確 に 関 する 法 律 施 行 令 の 改 正 内 容 について( 平 成 26 年 11 月 19 日 国 民 健 康 険 課 高 齢 者 医 療 課 事 務 連 絡 ) 126 健 康 険 法 施 行 規 則 等 の 一 部 を 改 正 する 省 令 の 施 行 について( 平 成 26 年 12 月 15 日 発 1215 第 15 号 ) 129 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について 抄 ( 昭 和 51 年 8 月 7 日 険 発 第 82 号 )( 最 終 改 正 : 平 成 26 年 12 月 22 日 医 発 第 1222 第 2 号 ) 130 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 等 の 記 載 要 領 について 抄 ( 平 成 18 年 3 月 30 日 医 発 第 号 )( 最 終 改 正 : 平 成 26 年 12 月 22 日 医 発 1222 第 2 号 ) 144 参 考 公 費 負 担 医 療 の 取 扱 い 公 費 負 担 医 療 が 行 われる 療 養 に 係 る 高 額 療 養 費 の 支 給 について( 昭 和 48 年 10 月 30 日 発 第 42 号 / 庁 発 第 26 号 )( 最 終 改 正 : 平 成 24 年 3 月 30 日 発 0330 第 7 号 ) その 他 高 額 療 養 費 等 の 取 扱 い 後 期 高 齢 者 医 療 の 高 額 療 養 費 の 支 給, 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 の 減 額 の 取 扱 いにつ いて( 平 成 21 年 5 月 11 日 高 発 第 号 )( 最 終 改 正 : 平 成 26 年 12 月 25 日 高 発 1225 第 1 号 ) 152 参 考 健 康 険 における 高 齢 受 給 者 に 係 る 高 額 療 養 費, 入 院 時 食 事 療 養 費 及 び 入 院 時 生 活 療 養 費 の 減 額 の 取 扱 いについて( 平 成 18 年 9 月 29 日 発 第 号 )( 最 終 改 正 : 平 成 20 年 12 月 12 日 発 第 号 ) 歳 代 前 半 の 軽 減 特 例 措 置 70 歳 代 前 半 の 被 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 実 施 要 綱 の 一 部 改 正 等 について( 平 成 26 年 3 月 20 日 発 0320 第 7 号 ) 歳 代 前 半 の 被 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 実 施 要 綱 の 一 部 改 正 等 について( 平 成 26 年 12 月 22 日 発 1222 第 2 号 ) 173 主 な 関 連 通 知 等 Ⅱ 高 額 療 養 費 等 に 係 る 主 な 改 正 内 容 1 70 歳 以 上 の 算 定 基 準 額 の 見 直 し( 平 成 26 年 4 月 1 日 実 施 ) 健 康 険 法 施 行 令 等 の 一 部 を 改 正 する 政 令 の 施 行 に ついて( 平 成 26 年 3 月 31 日 発 0331 第 1 号 ) 外 来 療 養 の 現 物 給 付 化 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 実 施 ) 健 康 険 法 施 行 令 等 の 一 部 を 改 正 する 政 令 の 施 行 に ついて( 平 成 23 年 10 月 21 日 発 1021 第 1 号 ) 177 健 康 険 法 施 行 規 則 等 の 一 部 を 改 正 する 省 令 の 施 行 等 について( 平 成 23 年 11 月 15 日 発 1115 第 1 号 ) 177 参 考 外 来 療 養 の 現 物 給 付 化 に 関 するQ&A 被 用 者 険 ( 第 2 版 : 平 成 24 年 2 月 16 日 ) 178 国 民 健 康 険 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 ( 第 2 版 : 平 成 24 年 2 月 16 日 ) 181 Ⅲ 介 護 険 の 高 額 介 護 サービス 費 高 額 介 護 サービス 費 等 の 支 給 並 びに 食 費 及 び 居 住 費 等 の 負 担 限 度 額 認 定 等 の 運 用 について 抄 ( 平 成 17 年 9 月 8 日 老 介 発 第 号 )( 最 終 改 正 : 平 成 18 年 3 月 31 日 老 介 発 第 号 ) 187 Ⅳ ( 参 考 高 額 介 護 合 算 療 養 費 等 の 支 給 の 運 用 等 ) 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 等 の 支 給 の 運 用 等 につ いて( 平 成 21 年 1 月 16 日 老 介 発 第 号 ) 189 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 における 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 支 給 等 の 事 務 の 取 扱 いについて( 平 成 21 年 2 月 6 日 高 発 第 号 ) 198 国 民 健 康 険 における 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 支 給 等 の 事 務 の 取 扱 いについて( 平 成 21 年 4 月 3 日 国 発 第 号 )( 最 終 改 正 : 平 成 21 年 7 月 23 日 国 発 0723 第 1 号 ) 206 健 康 険 における 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 支 給 等 の 事 務 の 取 扱 いについて( 平 成 21 年 4 月 30 日 発 第 号 )

16 Ⅰ 平 成 27 年 1 月 1 日 実 施 の 高 額 療 養 費 等 の 改 正 に 係 る 取 扱 い 1 所 得 区 分 の 細 分 化 Ⅰ 平 成 27 年 1 月 1 日 実 施 の 高 額 療 養 費 等 の 改 正 に 係 る 取 扱 い 1 所 得 区 分 の 細 分 化 健 康 険 法 施 行 令 等 の 一 部 を 改 正 する 政 令 の 施 行 について ( 平 成 26 年 11 月 19 日 発 1119 第 ₁ 号 ) 第 1 改 正 の 趣 旨 第 2 改 正 の 内 容 1 健 康 険 法 施 行 令 の 一 部 改 正 2 船 員 険 法 施 行 令 の 一 部 改 正 3 国 民 健 康 険 法 施 行 令 の 一 部 改 正 4 介 護 険 法 施 行 令 等 の 一 部 改 正 5 高 齢 者 の 医 療 の 確 に 関 する 法 律 施 行 令 の 一 部 改 正 6 経 過 措 置 第 3 施 行 期 日 別 紙 高 額 療 養 費 の 見 直 しに 伴 う 関 係 政 令 等 の 改 正 内 容 について ( 平 成 25 年 12 月 24 日 険 課 事 務 連 絡 ) 第 1 改 正 の 趣 旨 第 2 改 正 の 内 容 1 高 額 療 養 費 の 算 定 基 準 額 の 見 直 し 2 高 額 療 養 費 の 算 定 基 準 額 の 見 直 しに 伴 う 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 算 定 基 準 額 の 見 直 し 3 高 額 療 養 費 の 算 定 基 準 額 の 見 直 しに 伴 う 限 度 額 適 用 認 定 証 等 の 事 務 取 扱 い

17 Ⅰ 平 成 27 年 1 月 1 日 実 施 の 高 額 療 養 費 等 の 改 正 に 係 る 取 扱 い 1 所 得 区 分 の 細 分 化 ( 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 様 式 第 13 号 の2)) 旧 新 上 位 所 得 者 A 月 額 83 万 円 以 上 ア 一 般 所 得 者 B 月 額 53 万 ~79 万 円 イ 月 額 28 万 ~50 万 円 ウ 月 額 26 万 円 以 下 エ ( 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 様 式 第 14 号 )) 旧 新 低 所 得 者 C 低 所 得 者 オ 低 Ⅱ Ⅱ 低 Ⅱ Ⅱ 低 Ⅰ Ⅰ 低 Ⅰ Ⅰ 4 特 定 疾 患 給 付 対 象 療 養 の 認 定 に 係 る 事 務 取 扱 い (70 歳 未 満 ) 旧 新 上 位 所 得 者 A 月 額 83 万 円 以 上 ア 一 般 所 得 者 B 月 額 53 万 ~79 万 円 イ 低 所 得 C 月 額 28 万 ~50 万 円 ウ 月 額 26 万 円 以 下 エ 低 所 得 者 オ (70 歳 以 上 ) 旧 新 現 役 並 み Ⅳ 月 額 28 万 円 以 上 Ⅳ 一 般 Ⅲ 月 額 26 万 円 以 下 Ⅲ 低 Ⅱ Ⅱ 低 Ⅱ Ⅱ 低 Ⅰ Ⅰ 低 Ⅰ Ⅰ 第 3 施 行 期 日 70 歳 未 満 70 歳 以 上 ( 見 直 し 前 ) 上 位 所 得 者 標 報 53 万 円 以 上 一 般 所 得 者 ( 上 位 所 得 者 低 所 得 者 以 外 ) 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 現 役 並 み 所 得 者 標 報 28 万 円 以 上 一 般 所 得 者 ( 現 役 並 み 所 得 者 低 所 得 者 以 外 ) 低 所 得 者 高 額 療 養 費 制 度 における 自 己 負 担 限 度 額 等 の 見 直 し 外 来 月 単 位 の 上 限 額 ( 個 人 ごと) 80,100 円 44,400 円 ( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 4 月 目 ~:44,400 円 12,000 円 (70 ~ 74 歳 は 政 令 本 則 24,600 円 ) Ⅱ ( 住 民 税 非 課 税, 年 金 収 入 80 ~ 160 万 円 ) 8,000 円 Ⅰ ( 住 民 税 非 課 税, 年 金 収 入 80 万 円 以 下 ) は, 多 数 回 該 当 の 場 合 の 自 己 負 担 限 度 額 現 行 後 期 高 齢 介 護 険 被 用 者 又 は 国 介 護 険 (70 歳 ~74 歳 がいる 世 帯 ) 被 用 者 又 は 国 介 護 険 (70 歳 未 満 が いる 世 帯 ) 83 万 円 ~ 126 万 円 53 万 ~ 79 万 円 28 万 ~ 67 万 円 67 万 円 50 万 円 67 万 円 26 万 円 以 下 56 万 円 56 万 円 ( 政 令 本 則 は62 万 円 ) 低 所 得 者 Ⅱ 31 万 円 31 万 円 低 所 得 者 Ⅰ 19 万 円 19 万 円 34 万 円 月 単 位 の 上 限 額 150,000 円 ( 医 療 費 500,000 円 ) 1% 4 月 目 ~:83,400 円 80,100 円 ( 医 療 費 267,000 円 ) 1% 4 月 目 ~:44,400 円 35,400 円 4 月 目 ~:24,600 円 44,400 円 (70 ~ 74 歳 は 政 令 本 則 62,100 円 ) 24,600 円 15,000 円 ( 見 直 し 後 ) 月 額 83 万 円 以 上 月 額 53 万 ~ 79 万 円 月 額 28 万 ~ 50 万 円 月 額 26 万 円 以 下 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) ( 別 添 1 ) 70 ~ 74 歳 (3 割 2 割 負 担 の 者 ) 外 来 月 単 位 の 上 限 額 ( 個 人 ごと) 80,100 円 現 役 月 額 28 万 円 以 上 44,400 円 ( 医 療 費 267,000 円 ) 1 % 並 み 4 月 目 :44,400 円 一 般 月 額 26 万 円 以 下 12,000 円 44,400 円 低 所 得 者 平 成 26 年 8 月 ~ 平 成 27 年 7 月 83 万 円 ~ 53 万 ~ 79 万 円 28 万 ~ 50 万 円 26 万 円 以 下 後 期 高 齢 介 護 険 被 用 者 又 は 国 介 護 険 (70 歳 ~ 74 歳 がいる 世 帯 ) 67 万 円 67 万 円 Ⅱ ( 住 民 税 非 課 税, 年 金 収 入 80 ~ 160 万 円 ) Ⅰ ( 住 民 税 非 課 税, 年 金 収 入 80 万 円 以 下 ) 70 ~ 74 歳 (1 割 負 担 の 者 ) 75 歳 以 上 高 額 介 護 合 算 療 養 費 制 度 の 算 定 基 準 額 ( 限 度 額 )の 見 直 しについて 被 用 者 又 は 国 介 護 険 (70 歳 未 満 が いる 世 帯 ) 176 万 円 135 万 円 67 万 円 56 万 円 56 万 円 63 万 円 低 所 得 者 Ⅱ 31 万 円 31 万 円 低 所 得 者 Ⅰ 19 万 円 19 万 円 34 万 円 8,000 円 平 成 27 年 8 月 以 降 83 万 円 ~ 53 万 ~ 79 万 円 28 万 ~ 50 万 円 26 万 円 以 下 月 単 位 の 上 限 額 252,600 円 ( 医 療 費 -842,000 円 ) 1% 4 月 目 ~:140,100 円 167,400 円 ( 医 療 費 -558,000 円 ) 1% 4 月 目 ~:93,000 円 80,100 円 ( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 4 月 目 ~:44,400 円 57,600 円 4 月 目 ~:44,400 円 35,400 円 4 月 目 ~:24,600 円 後 期 高 齢 介 護 険 据 え 置 き 被 用 者 又 は 国 介 護 険 (70 歳 ~ 74 歳 がいる 世 帯 ) 67 万 円 67 万 円 24,600 円 15,000 円 被 用 者 又 は 国 介 護 険 (70 歳 未 満 が いる 世 帯 ) 212 万 円 141 万 円 67 万 円 56 万 円 56 万 円 60 万 円 低 所 得 者 Ⅱ 31 万 円 31 万 円 低 所 得 者 Ⅰ 19 万 円 19 万 円 ( 別 添 2 ) 34 万 円

18 Ⅰ 平 成 27 年 1 月 1 日 実 施 の 高 額 療 養 費 等 の 改 正 に 係 る 取 扱 い 1 所 得 区 分 の 細 分 化 高 額 療 養 費 の 見 直 しに 伴 う 国 民 健 康 険 法 施 行 令 及 び 高 齢 者 の 医 療 の 確 に 関 する 法 律 施 行 令 の 改 正 内 容 について ( 平 成 26 年 11 月 19 日 国 民 健 康 険 課 高 齢 者 医 療 課 事 務 連 絡 ) 第 1 改 正 の 趣 旨 所 得 区 分 上 位 所 得 者 ( 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 超 ) 一 般 所 得 者 ( 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 以 下 ) 低 所 得 者 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 ) 第 2 国 令 の 改 正 内 容 1 高 額 療 養 費 の 算 定 基 準 額 の 見 直 し 算 定 基 準 額 150,000 ( 総 医 療 費 500,000) 1% 多 数 回 該 当 :83,400 80,100 ( 総 医 療 費 267,000) 1% 多 数 回 該 当 :44,400 35,400 多 数 回 該 当 :24,600 所 得 区 分 算 定 基 準 額 252,600 旧 ただし 書 所 得 ( 総 医 療 費 842,000) 1% 901 万 円 超 多 数 回 該 当 :140, ,400 旧 ただし 書 所 得 600 ( 総 医 療 費 558,000) 1% 万 円 超 901 万 円 以 下 多 数 回 該 当 :93,000 80,100 旧 ただし 書 所 得 210 ( 総 医 療 費 267,000) 1% 万 円 超 600 万 円 以 下 多 数 回 該 当 :44,400 旧 ただし 書 所 得 57, 万 円 以 下 多 数 回 該 当 :44,400 35,400 市 町 村 民 税 非 課 税 多 数 回 該 当 :24,600 所 得 区 分 上 位 所 得 者 ( 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 超 ) 一 般 所 得 者 ( 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 以 下 ) 低 所 得 者 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 ) 所 得 区 分 上 位 所 得 者 ( 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 超 ) 一 般 所 得 者 ( 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 以 下 ) 算 定 基 準 額 75,000 ( 総 医 療 費 250,000) 1% 多 数 回 該 当 :41,700 40,050 ( 総 医 療 費 133,500) 1% 多 数 回 該 当 :22,200 17,700 多 数 回 該 当 :12,300 2 高 額 療 養 費 の 算 定 基 準 額 の 見 直 しに 伴 う 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 算 定 基 準 額 の 見 直 し 算 定 基 準 額 1,260, ,000 低 所 得 者 ( 市 町 村 民 税 非 課 税 ) 340,000 所 得 区 分 旧 ただし 書 所 得 901 万 円 超 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 超 901 万 円 以 下 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 超 600 万 円 以 下 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 以 下 所 得 区 分 算 定 基 準 額 126,300 旧 ただし 書 所 得 ( 総 医 療 費 421,000) 1% 901 万 円 超 多 数 回 該 当 :70,050 83,700 旧 ただし 書 所 得 600 ( 総 医 療 費 279,000) 1% 万 円 超 901 万 円 以 下 多 数 回 該 当 :46,500 40,050 旧 ただし 書 所 得 210 ( 総 医 療 費 133,500) 1% 万 円 超 600 万 円 以 下 多 数 回 該 当 :22,200 旧 ただし 書 所 得 28, 万 円 以 下 多 数 回 該 当 :22,200 17,700 市 町 村 民 税 非 課 税 多 数 回 該 当 :12,300 算 定 基 準 額 1,760,000 1,350, , ,000 市 町 村 民 税 非 課 税 340, 歳 未 満 の 被 険 者 と70 歳 以 上 の 被 険 者 の 高 額 療 養 費 等 世 帯 合 算 所 得 区 分 旧 ただし 書 所 得 901 万 円 超 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 超 901 万 円 以 下 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 超 600 万 円 以 下 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 以 下 算 定 基 準 額 2,120,000 1,410, , ,000 市 町 村 民 税 非 課 税 340,

19 Ⅲ 高 齢 者 の 医 療 の 確 に 関 する 法 律 令 第 22 条 の2 ( 高 額 介 護 サービス 費 ) 高 齢 者 の 医 療 の 確 に 関 する 法 律 施 行 規 則 様 式 第 五 号 ( 第 67 条 第 2 項 関 係 ) 備 考 ( 裏 面 ) ( 表 面 ) 注 意 事 項 1.この 証 によって 療 養 を 受 ける 場 合 は 次 のとおり 一 部 負 担 金 限 度 額 の 適 用 及 び 食 事 療 養 標 準 負 担 額 又 は 生 活 療 養 標 準 負 担 額 の 減 額 が 行 われます ⑴ 療 養 を 受 ける 際 に 支 払 う 一 部 負 担 金 の 額 は 医 療 機 関 等 ごとに1 箇 月 につき 別 に 定 められた 額 を 限 度 とします ⑵ 入 院 の 際 に 食 事 療 養 を 受 ける 場 合 に 支 払 う 食 事 療 養 標 準 負 担 額 又 は 生 活 療 養 を 受 ける 場 合 に 支 払 う 生 活 療 養 標 準 負 担 額 は 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 減 額 された 額 となります 2. 療 養 を 受 けるときは 被 険 者 証 とともに 必 ずこの 証 をその 窓 口 で 渡 してください 3. 被 険 者 の 資 格 がなくなったとき 認 定 の 条 件 に 該 当 しなくなったとき 又 はこの 証 の 有 効 期 限 に 至 った ときには 直 ちにこの 証 を 市 町 村 に 返 してください また 転 出 の 届 出 をする 際 には この 証 を 添 えてくだ さい 4.この 証 の 記 載 事 項 に 変 更 があったときは 14 日 以 内 に この 証 を 添 えて 険 者 ( 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 )あての 届 書 を 市 町 村 に 提 出 してください 5. 不 正 にこの 証 を 使 用 した 者 は 刑 法 により 詐 欺 罪 と して 懲 役 の 処 分 を 受 けます 備 考 1.この 証 の 大 きさは 縦 128ミリメートル 横 91ミリメートルとすること 2.この 証 は 対 象 者 1 人 ごとに 作 成 すること 3. 適 用 区 分 欄 には 適 用 対 象 者 が 高 齢 者 の 医 療 の 確 に 関 する 法 律 施 行 令 第 15 条 第 1 項 第 三 号 に 掲 げる 者 である 場 合 は 区 分 Ⅱ と 同 項 第 四 号 に 掲 げる 者 である 場 合 は 区 分 Ⅰ と 第 14 条 第 7 項 に 掲 げ る 者 である 場 合 は 区 分 Ⅰ( 老 福 ) と 記 載 すること 4. 必 要 があるときは 各 欄 の 配 置 を 著 しく 変 更 することなく 所 要 の 変 更 を 加 えることその 他 所 要 の 調 整 を 加 えることができること 5. 別 途 被 険 者 等 に 周 知 することにより 注 意 事 項 を 省 略 することができること 342 後 期 高 齢 者 医 療 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 被 険 者 番 号 被 険 者 住 氏 所 名 交 付 年 月 日 年 月 日 生 年 月 日 年 月 日 発 効 期 日 年 月 日 有 効 期 限 年 月 日 適 用 区 分 長 期 入 院 該 当 年 月 日 険 者 番 号 並 びに 険 者 の 名 称 及 び 印 年 月 日 険 者 印 男 女 Ⅳ 介 護 険 法 法 第 51 条 第 1 項 に 規 定 する 政 令 で 定 め るところにより 算 定 した 額 は, 要 介 護 被 険 者 が 受 けた 居 宅 サービス 等 ( 居 宅 サービス 若 しくはこれに 相 当 するサービス, 地 域 密 着 型 サービス 若 しくはこ れに 相 当 するサービス 又 は 施 設 サービスをいう 以 下 同 じ )に 係 る 居 宅 介 護 サービス 費, 特 例 居 宅 介 護 サービス 費, 地 域 密 着 型 介 護 サービス 費, 特 例 地 域 密 着 型 介 護 サービス 費, 施 設 介 護 サービス 費 及 び 特 例 施 設 介 護 サービス 費 の 合 計 額 ( 以 下 介 護 サービ ス 費 合 計 額 という )に₉₀ 分 の1₀₀( 法 第 5₀ 条 の 規 定 が 適 用 される 場 合 にあっては,1₀₀ 分 の1₀₀を 同 条 に 規 定 する1₀₀ 分 の₉₀を 超 え1₀₀ 分 の1₀₀ 以 下 の 範 囲 内 において 市 町 村 が 定 めた 割 合 ( 次 項 第 一 号 において 市 町 村 特 例 割 合 という )で 除 して 得 た 割 合 )を 乗 じて 得 た 額 とする 高 額 介 護 サービス 費 は, 同 一 の 世 帯 に 属 する 要 介 護 被 険 者 等 ( 法 第 ₆2 条 に 規 定 する 要 介 護 被 険 者 等 をいう 以 下 同 じ )が 同 一 の 月 に 受 けた 居 宅 サー ビス 等 及 び 介 護 予 防 サービス 等 ( 介 護 予 防 サービス 若 しくはこれに 相 当 するサービス 又 は 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サービス 若 しくはこれに 相 当 するサービスを いう 以 下 同 じ )に 係 る 次 の 各 号 に 掲 げる 額 を 合 算 343