「医療機器の保険適用」４月１日

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1 保医発 第 1 号令和 2 年 3 月 3 1 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり令和元 2 年 4 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X KR1W ウェーブフロントアナライザー KR-1W ウェーブフロントアナライザー KR-1W 株式会社トプコン高次収差解析装置 B1X idesign アドバンストウェイブスキャン G エイエムオー ジャパン株式会社高次収差解析装置 G BZY ピエゾーサージェリーピエゾーサージェリープロフェッショナル 株式会社インプラテックス超音波切削機器 ピエゾーサージェリースターター BZX 医用画像処理システム DirectPath 医用画像処理システム DirectPath サイバネットシステム株式会社検査用位置情報表示装置 22100BZX 和温療法器和温療法器型式 :CTW フクダ電子株式会社遠赤外線温熱療法器 221AHBZX ナローバンドブラックライト (OR B) OR B オリオン ラドセーフメディカル株式会社光線治療器 (Ⅱ) 221AHBZX 大型ナローバンドブラックライト OR B オリオン ラドセーフメディカル株式会社光線治療器 (Ⅱ) 22200BZX メドライト C6 メドライト C6 - 株式会社ジェイメック皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 22400BZX ウォークエイドウォークエイド 帝人ファーマ株式会社運動量増加機器 22500BZI L300 フットドロップ システム L300 フットドロップ システムキット右用 - パシフィックブリッジメディカル株式会社運動量増加機器 L300 フットドロップ システムキット左用 - L300 フットドロップ システムキット医師用 BZX メドトロニックミニメド 600 シリーズトランスミッタキット 日本メドトロニック株式会社グルコースモニタシステム (Ⅱ) トランスミッタ ( 単体 ) Enlite センサ滅菌済 5 個入り Enlite センサ滅菌済 1 個入り BZX ソノペット UST-2001 アルファ別表 1 のとおり日本ストライカー株式会社超音波切削機器 1

3 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX インターサージカルBVM 蘇生バッグ幼児用リリーフバルブ付マスクサイズ 日本メディカルネクスト株式会社 人工呼吸器 1 蘇生バッグ小児用リリーフバルブ付マスクサイズ 蘇生バッグ成人用 ( 小 ) リリーフバルブ付マスクサ イズ4 蘇生バッグ成人用マスクサイズ 蘇生バッグ成人用リリーフバルブ付マスクサイズ 蘇生バッグ小児用リリーフバルブ付マスクサイズ ソセイハ ック ヨウシ ヨウリリーフハ ルフ ツキ ソセイハ ック ショウニヨウリリーフハ ルフ ツキ ソセイハ ック セイシ ンヨウ ソセイハ ック セイシ ンヨウリリーフハ ルフ ツキ ソセイハ ック セイシ ンヨウリリーフハ ルフ ツキショウ PEEPハ ルフ アタ フ ター BZX 電気刺激装置 NM-F1 電気刺激装置 NM-F 伊藤超短波株式会社 運動量増加機器 226AHBZX 上肢用ロボット型運動訓練装置 ReoGo-J 上肢用ロボット型運動訓練装置 ReoGo-J 帝人ファーマ株式会社 運動量増加機器 22700BZX Qスイッチヤグレーザー QX Qスイッチヤグレーザー QX - 株式会社ジェイメック 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 22800BZX ウェルウォーク WW-1000 ウェルウォーク WW トヨタ自動車株式会社 運動量増加機器 22900BZX エルベCRY02 ERBECRYO2 本体 株式会社アムコ 冷凍手術器 CRYOプローブ軟性 φ2.4mm 長さ 900mm CRYOプローブ軟性 φ1.9mm 長さ 900mm CRYOプローブ軟性 φ1.9mm 長さ 1150mm CRYO2 用排気ガスホース 長さ 10m CRYO2 用排気ガスホース 長さ 5m CRYO2 用 1ペダルフットスイッチ CRYO2 用ガスホース 長さ 1.0m CRYO2 用ガスホース 長さ 0.7m

4 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22900BZX メドトロニックガーディアンコネクト ガーディアンコネクトトランスミッタキット 日本メドトロニック株式会社 グルコースモニタシステム (Ⅰ) ガーディアンコネクトトランスミッタ ( 単品 ) Enliteセンサ滅菌済 5 個入り Enliteセンサ滅菌済 1 個入り BZX NeuRx 横隔膜ペーシングシステム バックアップ用体表面不関電極セット USCI ジャパン株式会社 横隔膜電気刺激装置 コネクタホルダー ストレインリリーフブートキット クリニカルステーションキット クリニカルステーション 圧力センサーモジュール コミュニケーションケーブル 充電器 電極デリバリーツール ADBZX 医用画像処理ソフトウェアDirectPath 医用画像処理ソフトウェアDirectPath サイバネットシステム株式会社 検査用位置情報表示装置 229AHBZX 上肢リハビリ装置 CoCoroe AR 2 上肢リハビリ装置 CoCoroe AR 株式会社安川電機運動量増加機器 23000BZX NAVIO ロボット支援手術システム 別表 2のとおり スミス アンド ネフュー株式会社 手術用ロボット手術ユニット (Ⅱ) 230ADBZX 筋電図 誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ筋電図 誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ 日本光電工業株式会社 脳波計 筋電図 誘発電位検査装置 MEB-9000シリーズ 超音波検査装置 (Ⅰ)

5 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AKBZX ウェアラブル筋電計 ウェアラブル筋電計 株式会社ジーシー 筋電計 (Ⅰ) BZX ROSA One ロボットシステム 別表 3のとおり ジンマー バイオメット合同会社 手術用ロボット手術ユニット (Ⅲ) 23100BZX スターウォーカー スターウォーカー - 株式会社ジェイメック 皮膚レーザー照射装置 (Ⅱ) 231ACBZX X 線骨密度測定装置 XRシリーズ X 線骨密度測定装置 XRシリーズ XR 株式会社吉田製作所 X 線骨密度測定装置 (Ⅱ) X 線骨密度測定装置 XRシリーズ XR BZX ソノペット iq SONOPET IQ コンソール 日本ストライカー株式会社 超音波切削機器 SONOPET IQ 25kHz アングルハンドピース SONOPET IQ フットスイッチベーシックタイプ SONOPET IQ フットスイッチ SONOPET IQ ワイヤレスフットスイッチ SONOPET IQ ハンドコントローラー SONOPET IQ レンチ SONOPET IQ フットスイッチ用ワイヤレスレシーバー ABBZX FWUシリーズ タブレット表示器 富士フイルム株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) FWT C5-2 コンベックスプローブ ( 手持型体外式超音 波診断用プローブ ) FWT L10-5 リニアプローブ ( 手持型体外式超音波診 断用プローブ ) 301ABBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-702C Wireless デジタルラジオグラフィ CXDI-702C Wireless キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 301ABBZX デジタルラジオグラフィ CXDI-402C Wireless デジタルラジオグラフィ CXDI-402C Wireless キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 301AFBZX ウェルウォーク WW-2000 ウェルウォーク WW トヨタ自動車株式会社 運動量増加機器 301ALBZX 前腕回内回外リハビリ装置 CoCoroe PR 2 前腕回内回外リハビリ装置 CoCoroe PR 株式会社安川電機運動量増加機器 302AABZX PET/CT 装置 ClariTom umi 550 PET/CT 装置 ClariTom umi チャートウェルヘルスケア株式会社ポジトロン CT 装置 (Ⅱ) PET/CT 装置 ClariTom umi CT 撮影装置 (Ⅰ) 302ADBZX ゾマトム go Sim/go Open Pro ゾマトム go Sim/go Open Pro - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 (Ⅰ) 4

6 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 302ADBZX PUREVUE アースロスコープ 1.9mmアースロスコープ 0 60mm ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 内視鏡 1.9mmアースロスコープ 30 60mm mmアースロスコープ 0 75mm mmアースロスコープ 30 75mm mmアースロスコープ 70 75mm mmアースロスコープ 0 167mm mmアースロスコープ mm mmアースロスコープ mm mmアースロスコープ mm mmアースロスコープ mm mmアースロスコープ mm AFBZX 超音波画像診断装置 EPIQ / Affiniti シリーズ 別表 4のとおり 株式会社フィリップス ジャパン 超音波検査装置 (Ⅱ) 302AFBZX 全頭測定型 functional NIRS 装置 Spectratech 全頭測定型 functional NIRS 装置 Spectratech 株式会社スペクトラテック 光トポグラフィー OEG-17ME OEG-17ME 302AHBZX ライトテックDP1 ライトテックDP ダイキン工業株式会社 パルスオキシメータ AIBZI パスメディカル SENTIERO パスメディカル SENTIERO 日本サード パーティ株式会社 OAE 検査装置 パスメディカル SENTIERO 誘発反応測定装置 パスメディカル SENTIERO インピーダンスオージオメータ (Ⅰ) パスメディカル SENTIERO インピーダンスオージオメータ (Ⅱ) パスメディカル SENTIERO インピーダンスオージオメータ (Ⅲ) 302AKBZX テスラ DUO テスラ DUO S/N スター プロダクト株式会社 モニタ テスラ DUO S テスラ DUO N

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20900BZZ P-U セルサイトポート P-U セルサイトポート 東レ株式会社植込型医薬品注入器 BZZ シリンジェクター Ⅰ ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 大研医器株式会社麻酔用精密持続注入器 ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 注入ポンプ (Ⅲ) ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 携帯型注入ポンプ ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 精密持続点滴装置 223ADBZX NV M5 神経モニターシステムコントロールユニット Ⅲ( 電源コード付 ) ニューベイシブジャパン株式会社筋電計 (Ⅱ) コントロールユニット Ⅲ( スタンド付属 ) BZX トップシリンジポンプ TOP-8200 トップシリンジポンプ TOP-8200C-NV 株式会社トップ注入ポンプ (Ⅱ-2) トップシリンジポンプ TOP-8200C-NV 精密持続点滴装置 225ADBZX D-SPECT カーディアックスキャナーシステム D-SPECT カーディアックスキャナーシステム EPJ メディカルサービス株式会社エミッション CT 装置 22600BZX セーフテック輸液ポンプセーフテック輸液ポンプ FP-N15N ノーリツプレシジョン株式会社精密持続点滴装置 セーフテック輸液ポンプ FP-N15N 注入ポンプ (Ⅲ) セーフテック輸液ポンプ FP-N15N 麻酔用精密持続注入器 227AKBZX D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ IMAGE 1 3D カメラヘット エム シー メディカル株式会社内視鏡 IMAGE 1 3D カメラヘット AOBZX OPHIDIA スタビライザー VTS-004R 株式会社バイタル心臓固定用圧子 VTS-004S BZX Masimo rainbow SET パルス CO オキシメータ Rad-97 Rad-97 Pro NIBP - マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ 230ADBZX フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITO EPJメディカルサービス株式会社 エミッションCT 装置 231ADBZX 医用テレメータ WEP-1000シリーズ 医用テレメータ WEP-1000シリーズ 日本光電工業株式会社 モニタ 231AFBZI Ambu ascope ブロンコ Ambu ascope ブロンコスリム 3.8/ Ambu ascope ブロンコレギュラー 5.0/ Ambu ascpoe ブロンコラージ 5.8/ ADBZX フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT VERITON-CT フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT 株式会社メッツ 内視鏡 EPJメディカルサービス株式会社 エミッションCT 装置 CT 撮影装置

8 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 302ADBZX ZEOS スコープ ZEOS スコープ ジンマー バイオメット合同会社内視鏡

9 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 15800BZY テンコフ腹膜灌流カテーテル テンコフストレートセイジンヨウ コヴィディエンジャパン株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 補強部 なし 償還価格 48, テンコフストレートショウニヨウ カールガタセイジンヨウ テンコフストレートショウニヨウ テンコフストレートシンセイジヨウ カールガタショウニヨウ テンコフフクマクリュウカテーテル BZY ポルジェ泌尿器用カテーテル ユリスティル コロプラスト株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3, SPEC BZY ポンスキー N.B.R. カテーテル ポンスキー N.B.R. カテーテル 株式会社メディコン 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 16,500 イカ イト ワイヤーなし 20800BZY BSC ガストロストミーシステム 別表 5のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 16,500 式会社 イカ イト ワイヤーなし 20900BZY バードガストロストミーチューブ バードガストロストミーチューブ 株式会社メディコン 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,

10 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21000BZZ バクスターカテーテル コード番号バクスターカテーテル 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 補強部 あり コード番号バクスターカテーテル 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 補強部 なし 償還価格 96,100 48, BZZ00570A01 CAPDカテーテル メディテック CAPDカテーテル 富士システムズ株式会社 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 補強部 あり , メディテック CAPDカテーテル 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 補強部なし 21100BZY ネオフィード ネオフィードガストロストミーチューブ 12Fr 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2バルーン 10ml(C) 型 ネオフィードガストロストミーチューブ 14Fr ml(C) 48,600 7,480 9

11 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21100BZY ネオフィード ネオフィードガストロストミーチューブ 16Fr 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2バルーン 7,480 10ml(C) 型 ネオフィードガストロストミーチューブ 20Fr ml(C) ネオフィードガストロストミーチューブ 14Fr ml(C) 21400BZY PDカテーテル 別表 6のとおり 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 1 補強部 96,100 あり 別表 7のとおり 052 腹膜透析用カテーテル (1) 長期留置型 2 補強部なし 48, BZZ ネオフィード栄養チューブ ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 21,700 ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き アカ イト ワイヤーあり ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き ネオフィード栄養チューブガストロストミーチュー ブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き 別表 8のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 16,500 イカ イト ワイヤーなし 21600BZZ カンガルーボタンⅡ 別表 9のとおり 日本コヴィディエン株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 21,700 アカ イト ワイヤーあり 21600BZZ00252A01 エンドビブボタンⅡ 別表 10のとおり 日本コヴィディエン株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 21,700 アカ イト ワイヤーあり 21600BZZ 胃瘻交換用カテーテル 別表 11のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7, BZY ポルジェス膀胱穿刺カテーテルセット 別表 12のとおり コロプラスト株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3, BZZ イディアルボタン 別表 13のとおり 秋田住友ベーク株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型アカ イト ワイヤーあり 21700BZZ 経皮腹壁的 PEGキット 経皮腹壁的 PEGキット ( 交換用バンパーカテーテ クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 ルガイドワイヤーセット ) アカ イト ワイヤーあり ,700 21, 経皮腹壁的 PEG キット ( 交換用バンパーカテーテルガイドワイヤーセット )L-300 経皮腹壁的 PEG キット ( クリニー交換用バンパーカテーテルガイドワイヤーセット )

12 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21700BZZ 経皮腹壁的 PEGキット 経皮腹壁的 PEGキット ( クリニー交換用バンパーカテーテルガイドワイヤーセット ) 経皮腹壁的 PEGキット ( クリニー交換用バン パーカテーテルガイドワイヤーセット )L クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり 経皮腹壁的 PEGキット ( 交換用バンパーカテーテ ルガイドワイヤーセット3CMS) 21800BZZ 胃瘻ボタン 別表 14のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型イカ イト ワイヤーなし 21800BZZ カンガルーバンパー G チューブ カンガルーバンパー G チューブ 日本コヴィディエン株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり BZZ10067A01 エンドビブバンパー G チューブ エンドビブバンパー G チューブ 日本コヴィディエン株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり 償還価格 21,700 16,500 21,700 21, AABZX イディアルバルーンカテーテル イディアルバルーンカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7, AABZX 胃瘻クリニカルキット 別表 15のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7, ADBZX 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンフラットタイプ XS 富士システムズ株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3, ADBZX 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンカテーテル XLタイプ 富士システムズ株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3,

13 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 220ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 16のとおり 富士システムズ株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 別表 17のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15, AIBZX ユーシン膀胱瘻カテーテル 別表 18のとおり 株式会社ユーシンメディカル 011 膀胱瘻用カテーテル 3, BZY ネオフィードガストロキット ネオフィードガストロキット 14Fr 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 ネオフィードガストロキット 14Fr ネオフィードガストロキット 14Fr ネオフィードガストロキット 16Fr ネオフィードガストロキット 16Fr ネオフィードガストロキット 16Fr ネオフィードガストロキット 16Fr ネオフィードガストロキット 16Fr ネオフィードガストロキット 16Fr ネオフィードガストロキット 18Fr ネオフィードガストロキット 18Fr ネオフィードガストロキット 18Fr ネオフィードガストロキット 16Fr ネオフィードガストロキット 16Fr ネオフィードガストロキット 20Fr ネオフィードガストロキット 20Fr ネオフィードガストロキット 24Fr ネオフィードガストロキット 24Fr ネオフィードガストロキット 24Fr ADBZX 胃瘻バルーンカテーテル 別表 19のとおり 富士システムズ株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 別表 20のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15, AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ 付き 上部吸引あり ) クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ ,790 12

14 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ 付き 上部吸引なし ) クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ 償還価格 6,140 クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ付き 上部吸引あり ) クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ付き 上部吸引なし ) クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ付き 上部吸引あり ) クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ付き 上部吸引なし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ アカフ 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ ,790 6,140 5,790 6,140 13

15 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 223ACBZX PEG-Jカテーテル 別表 21のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15, ABBZX DIB 膀胱瘻カテーテル 別表 22のとおり 株式会社塚田メディカル リサーチ 011 膀胱瘻用カテーテル 3, BZI エクリス リバース人工肩関節 ベースプレート ライトメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 ベースプレートロングポスト ,000 ベースプレート ベースプレートロングポスト BZX フォールド ボタン 別表 23のとおり 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型アカ イト ワイヤーあり フォールド ボタン 20Fr3.0cm 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 イカ イト ワイヤーなし フォールド ボタン 20Fr3.5cm ,700 16,500 フォールド ボタン 20Fr4.0cm フォールド ボタン 20Fr4.5cm フォールド ボタン 20Fr5.0cm フォールド ボタン 24Fr3.0cm フォールド ボタン 24Fr3.5cm フォールド ボタン 24Fr4.0cm フォールド ボタン 24Fr4.5cm フォールド ボタン 24Fr5.0cm BZX トラベキュラーメタルリバースショルダーシステム TMリバースベースプレート ジンマー バイオメット アジア ホールディングス ピーティーイー リミテッド TMリバースベースプレートプラス 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ースフ レートイ特殊型 187,000 14

16 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225ABBZX TTP Jチューブキット TTP Jチューブ 8.5F(2.8mm) ピッグテイル型 ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15,800 式会社 TTP Jチューブ 12F(4.0mm) ピッグテイル型 TTP Jチューブ 8.5F(2.8mm) ベントチップ型 TTP Jチューブ 12F(4.0mm) ベントチップ型 ACBZX 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンカテーテル (FSタイプ) クリエートメディック株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3, 膀胱瘻バルーンカテーテル (FMタイプ) ACBZX 膀胱瘻バルーンカテーテル 膀胱瘻バルーンカテーテル (FLタイプ) クリエートメディック株式会社 011 膀胱瘻用カテーテル 3, 膀胱瘻バルーンカテーテル (FLロングタイプ) ACBZX バルーンボタンガイドワイヤーセット 別表 24のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7, ACBZX ジェイフィードペグロック 別表 25のとおり クリエートメディック株式会社 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7, BZX Lima リバースショルダー システム セメントレスグレノイド 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 , ADBZX MIC* 栄養チューブ別表 26 のとおりアバノス メディカル ジャパン インク 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2 ハ ルーン型 7,480 別表 27 のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 2 一般型 15, BZX コンプリヘンシブリバースショルダーシステムグレノイドベースプレート ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 ,000 15

17 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX コンプリヘンシブリバースショルダーシステムグレノイドベースプレートキット ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ースフ レートア標準型 22700BZX DELTA XTEND リバースショルダーシステム ( モ メタグレンスタンダードタイプ ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー ジュラー ) スフ レートア標準型 メタグレンロングタイプ 10mm 償還価格 167, ,000 メタグレンロングタイプ 15mm BZX アイボタンR 別表 28のとおり 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 21,700 アカ イト ワイヤーあり 別表 29のとおり 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1ハ ンハ ー型 16,500 イカ イト ワイヤーなし 227ADBZX スタンダードバルーン Gチューブ 別表 30のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 式会社 22800BZX エクリスアセンドフレックスリバース ベースプレート RTP ライトメディカル株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー 167,000 スフ レートア標準型 ALBZX ネオフィードバルーンチューブ ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )12-3 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )14-4 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )16-5 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )18-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )20-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )20-20 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )22-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )24-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 )14-10 ネオフィードバルーンチューブラップガード ( チューブ型 ) 株式会社トップ 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,

18 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX エキノックスショルダーシステム グレノイドプレート イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 償還価格 167, BZX AVALON ダブルルーメンカテーテル AVALON ダブルルーメンカテーテル ゲティンゲグループ ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレイ先端強化型 ⅱタ フ ルルーメン , AVALON ダブルルーメンカテーテル 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入 用カニューレイ先端強化型 ⅱタ フ ルルーメン , BZX コンプリヘンシブリバースグレノイドオーギュメントベースプレート コンフ リリハ ースオーキ ュメントヘ ースフ レート ジンマー バイオメット アジア ホール ディングス ピーティーイー リミテッド 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ースフ レートア標準型 167, BZX MEDACTA 人工肩関節システムリバース型 グレノイドベースプレート メダクタジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 , BZX MEDACTA 人工肩関節関節窩コンポーネントリバース型 グレノイドベースプレート ( スレッド ) メダクタジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 ,

19 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 30100BZX Anaverse グレノイドシステム アナハ ースヘ ースフ レート ジンマー バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3ヘ ー スフ レートア標準型 償還価格 167, ADBZX エンドビブバルーンGチューブ 別表 31のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株 012 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7,480 式会社 30200BZX カネカ PTCA カテーテル迅雷 ZINRAI 別表 32のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 35,500 用カテーテル 1 一般型 30200BZX ピボットバイポーラ XCEL ライナー 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 4 人工 104,000 骨頭用イハ イホ ーラカッフ (Ⅰ) BZX Advisor VL サーキュラーマッピングカテーテル SE Advisor VL サーキュラーマッピングカテーテル SE アボットメディカルジャパン合同会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 4 心房内 心室内 , BZX React カテーテル REACT 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用エ直接吸引型 REACT BZX アテインスタビリティリード Attain Stability Lead 日本メドトロニック株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経 静脈リート エ 4 極 BZX Quattro X スーチャーアンカー QUATTRO X スーチャーアンカー ジンマー バイオメット合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用 , ,000 29,

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ00259A01 クラニオフィット-HA クラニオフィット-HA カスタム頭蓋骨 S HOYA Technosurgical 株式会社 071 カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (2) カスタムメイト 人工骨 1カスタムメイト 人工骨 (S) クラニオフィット-HA カスタム顎 顔面骨 S 償還価格 773,000 Atsurae-HA-S Atsurae-HA-S-F クラニオフィット-HA カスタム頭蓋骨 M カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (2) カスタムメイト 人工骨 2カスタムメイト 人工骨 (M) クラニオフィット-HA カスタム顎 顔面骨 M ,000 Atsurae-HA-M Atsurae-HA-M-F BZZ クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 3 心血 管修復ハ ッチ一般用 cm2当たり \1, BZZ トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX 不透過 (SB) 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過 (SB) 栄養カテーテル 16FR-120 パープル X 不透過 (SB)

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 (SB) 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 (SB) 償還価格 147 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 183 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過 (SB) 栄養カテーテル 16FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 D EHP 型 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X 不透過 (SB)

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ トップ栄養カテーテル栄養カテーテル 10FR-80 パープルX 不透過 (SB) 株式会社トップ 014 栄養カテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 183 栄養カテーテル 12FR-80 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 14FR-80 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 16FR-80 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8FR-120 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過 (SB) 栄養カテーテル 16FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 D EHP 型 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 10FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 12FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 14FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 16FR-80 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 10FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 12FR-120 パープルX 不透過 (SB) 栄養カテーテル 14FR-120 パープル不透過 (SB) 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 1 一般用 183 栄養カテーテル 16FR-120 パープル X 不透過 (SB)

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20600BZZ トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 3Fr-35 オレンジ X 不透過 (SB) 株式会社トップ 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 経鼻用 2 乳幼児用イ非 DEHP 型 栄養カテーテル 4Fr-40 オレンジ X 不透過 (SB) 償還価格 147 栄養カテーテル 5Fr-50 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 6Fr-60 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8Fr-80 オレンジ X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 3Fr-35 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 4Fr-40 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 5Fr-50 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 6Fr-60 パープル X 不透過 (SB) 栄養カテーテル 8Fr-80 パープル X 不透過 (SB) BZY 血管閉塞用カテーテル プルットアオルティック オクルージョン カテーテル レメイト バスキュラー合同会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 109, BZZ シリンジェクター Ⅰ ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 大研医器株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,330 ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4,330 ISJ12-E2040-IP3-E6012MS 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (3)PCA 型 4, BZZ JMS 延長チューブ JMS 延長チューブ 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 JMS 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 輸液セット JMS 輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 JMS 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ マイクロカテーテル2 PathFlowHF PHF130-29/26STR 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 30,400 2 造影能強化型 21800BZZ プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, プラネクタ輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX ニプロ輸液セット ユエキ ISA-621E00M130D60-1Z ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 ユエキ ISA-621E00M130D60-1Z 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 222AABZX クリニートラキオストミーチューブ クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフ なし ) クリエートメディック株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 償還価格 4,080 クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフなし ) クリニートラキオストミーチューブ ( 二重管カフなし ) 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ ,080 4, AABZX ニプロフィルターセット フィルターセット FG-20BYC ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 STフィルタ STFGP-20BPG フィルターセット FG-20BYC 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,520 STフィルタ STFGP-20BPG BZX Penumbraシステム Penumbra アスピレーションシステム JETD 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用イ破砕吸引型 Penumbra アスピレーションシステム JETD 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 4 脳血栓除去用エ直接吸引型 BZX リフィット リフィット PB-306H1H(2.0ML) HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型イ多孔体 ⅱ 蛋白質配合型 22500BZX /14メタルボール 12/14 メタルホ ール 26: 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 450, ,000 1mL 当たり \14,800 83,300 23

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, シュアプラグ AD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブシュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX00291A01 クラニオフィットー Ti クラニオフィット-Ti カスタム頭蓋骨 HOYA Technosurgical 株式会社 071 カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (3) カスタムメイト フ レート クラニオフィット-Ti カスタム顎 顔面骨 ,000 Atsurae-Ti Atsurae-Ti-F BZX インジェヴィティ AFx INGEVITY AFx ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 INGEVITY AFx INGEVITY AFx 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (1) リート 1 経静脈リート ア標準型 88, BZX シナジーステントシステム 別表 33のとおり ボストン サイエンティフィックジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 22800BZX EP 電極シリーズ 5D05(5/5)R ハナコメディカル株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 1 標準型 5W05(5/5)R BZX クラニオフィット-PE Atsurae-PE-S HOYA Technosurgical 株式会社 071 カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (2) カスタムメイト 人工骨 1カスタムメイト 人工骨 (S) Atsurae-PE-S-F Atsurae-PE-M カスタムメイト 人工関節及びカスタムメイト 人工骨 (2) カスタムメイト 人工骨 2カスタムメイト 人工骨 (M) Atsurae-PE-M-F ,000 51, , ,000 24

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22800BZX 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 61,600 関節付タイプ28-30mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 関節付タイプ29-32mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 関節付タイプ31-36mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 関節付タイプ34-42mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 関節付タイプ40-54mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 関節付タイプ43-57mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 関節付タイプ51-65mm アトラフィックスⅡ ロッドカプラ-Low Profile 関節付タイプ62-76mm 228AABZX COOKメモリーソフトワイヤバスケット メモリー 7Fr ソフトワイヤーバスケット Cook Japan 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケッ 38,100 トカテーテル AABZX COOKメモリーハードワイヤバスケット メモリー 7Fr ハードワイヤーバスケット Cook Japan 株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用ハ スケッ トカテーテル , BZX ゼオステント V ZSVE1008Y ゼオンメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 218,000 留置型イカハ ーなし 23000BZX New TREND スパイナルシステム ホ リアクシャルスクリュー United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97,

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX New TREND スパイナルシステムホ リアクシャルスクリュー United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97, BZX ハナコ FS カテーテル MOUR-42-FR-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 1, BZX ディスタルアクセスカテーテル ディスタルアクセスカテーテル テルモ株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 脳血管用 3 高度屈曲対 応型 , BZX SteriSpine ペディクルスクリューシステム別表 34 のとおり KiSCO 株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 97, BZX i ー EDコイル i-edコイル 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (10) 塞栓用コイル 1コイル ウ電気式テ タッチャフ ル型 , BZX Oxford TiNbN セメントシステム TINBN OXFORD UKA ティヒ アルトレイ ジンマー バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 4 片側置 換用材料 ( 間接固定型 ) , BZX Y-Knot Pro システム Y-Knot Proシステム コンメッド ジャパン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (5) その他のスクリュー 29,600 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用 アンカー AFBZX Roca JJ ステント ROJS0524ST エダップテクノメド株式会社 035 尿管ステントセット (1) 一般型 1 標準型 15,300 ROJS0526ST

28 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 30100BZX AMPLATZER ピッコロオクルーダー Amplatzer ピッコロオクルーダー アボットメディカルジャパン合同会社 153 経皮的動脈管閉鎖セット (1) 動脈管内留置型 416, BZX 再製造ラッソー 2515( 日本ストライカー ) ラッソー 極 日本ストライカー株式会社 114 体外式ヘ ースメーカー用カテーテル電極 (3) 再製造 1 房室弁輪部型 ラッソー 2515 ナビ 22 極 ,000 ラッソー 2515 ナビエコ 22 極

29 新たな保険適用区分 C2( 新機能 新技術 )( 新たな技術料で評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22800BZX FreeStyle リブレ FreeStyle リブレ Reader アボットジャパン株式会社 - - FreeStyle リブレセンサー BZI エキシマレーザ Turbo カテーテル Turbo Elite OTW catheters 0.9mm 株式会社フィリップス ジャパン 133 血管内手術用カテーテル (22) エキシマレーサ ー血管 形成用カテーテル Turbo Elite OTW catheters 1.4mm ,000 Turbo Elite OTW catheters 1.7mm Turbo Elite OTW catheters 2.0mm Turbo Elite OTW catheters 2.3mm Turbo Elite OTW catheters 2.5mm Turbo Tandem catheters 2.4mm BZX TMJ リプレイスメントシステム フォッサインプラント / 小 ( 右 ) 株式会社メディカルユーアンドエイ 206 人工顎関節用材料 1,110,000 フォッサインプラント / 小 ( 左 ) フォッサインプラント / 中 ( 右 ) フォッサインプラント / 中 ( 左 ) フォッサインプラント / 大 ( 右 ) フォッサインプラント / 大 ( 左 ) マンディブラーインプラント ( 右 )45mm マンディブラーインプラント ( 左 )45mm マンディブラーインプラント ( 右 )50mm マンディブラーインプラント ( 左 )50mm マンディブラーインプラント ( 右 )55mm マンディブラーインプラント ( 左 )55mm マンディブラーインプラント / ナロー ( 右 )45mm マンディブラーインプラント / ナロー ( 左 )45mm マンディブラーインプラント / ナロー ( 右 )50mm マンディブラーインプラント / ナロー ( 左 )50mm マンディブラーオフセット ( 右 )45mm マンディブラーオフセット ( 左 )45mm マンディブラーオフセット ( 右 )50mm マンディブラーオフセット ( 左 )50mm

30 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 230AKBZX ウェアラブル筋電計ウェアラブル筋電計 株式会社ジーシー歯科用筋電計 BZY ピエゾーサージェリーピエゾーサージェリープロフェッショナル 株式会社インプラテックス超音波切削機器 ピエゾーサージェリースターター AFBZX イルミスキャン Ⅱ イルミスキャン 株式会社松風口腔粘膜蛍光観察機器 29

31 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 20700BZY フリアリット2 インプラント Friadent フリアリット2 シンクロインフ ラント 3.4/11mm デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.4/13mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.4/15mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.8/11mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.8/13mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 3.8/15mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 4.5/8mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 4.5/10mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 4.5/13mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 4.5/15mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 5.5/8mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 5.5/10mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 5.5/13mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 5.5/15mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 6.5/10mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 6.5/13mm Friadent フリアリット 2 シンクロインフ ラント 6.5/15mm BZY MTX スクリューベントインプラントストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.3 8mm 株式会社白鵬 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.3 10mm ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.3 13mm ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.3 16mm ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.7 8mm ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.7 10mm ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.7 13mm ストレートスクリューヘ ント MTX P3.5/3.7 16mm ストレートスクリューヘ ント MTX P4.5/4.7 8mm ストレートスクリューヘ ント MTX P4.5/4.7 10mm ストレートスクリューヘ ント MTX P4.5/4.7 13mm ストレートスクリューヘ ント MTX P4.5/4.7 16mm BZY ザイブ別表 35 のとおりデンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZX ノーベルインプラントタイユナイト別表 36 のとおりノーベル バイオケア ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 30

32 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22300BZI オッセオスピード 別表 37のとおり デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZX EL-BiOインプラント AMストレートフィクスチャ 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZX ノーベルテーパードコニカルコネクション ノーヘ ルテーハ ート (NblRpl)CC PMC ノーベル バイオケア ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, AKBZX 松風ブロック HC 別表 38のとおり 株式会社滋賀松風 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 225AABZX セラスマート 別表 39のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 226AABZX KZR ー CAD HR ブロック2 別表 40のとおり YAMAKIN 株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 2,280 2,280 2,280 31

33 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AFBZX カタナアベンシアブロック 別表 41のとおり クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 226AIBZX カボエナミック EM-14 0M1-T カボデンタルシステムズ株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) EM-14 1M1-T 償還価格 2,280 2,280 EM-14 1M2-T EM-14 2M2-T EM-14 3M2-T EM-14 0M1-HT EM-14 1M1-HT EM-14 1M2-HT EM-14 2M2-HT EM-14 3M2-HT BZX Eight-Lobe Pro インプラント BiO 別表 42のとおり 株式会社プラトンジャパン 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZX バイオフィックスインプラント バイオフィックスインプラント 3.0 9mm 株式会社松風 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35,000 バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント 3.5 9mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント 4.0 7mm バイオフィックスインプラント 4.0 9mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント 4.5 7mm バイオフィックスインプラント 4.5 9mm バイオフィックスインプラント mm バイオフィックスインプラント mm AABZX ジーシーシルフィ シルフィレキ ュラ 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 060 義歯床用軟質裏装材 (1) シリコーン系 1mL 当たり \210 シルフィファスト

34 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 227AFBZX エステライトブロック エステライトブロック A2-LT/12 5 個 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) エステライトブロック A3-LT/12 5 個 償還価格 2,280 エステライトブロック A3.5-LT/12 5 個 エステライトブロック A2-LT/14 5 個 エステライトブロック A3-LT/14 5 個 エステライトブロック A3.5-LT/14 5 個 エステライトブロック A2-LT/14L 5 個 エステライトブロック A3-LT/14L 5 個 エステライトブロック A3.5-LT/14L 5 個 エステライトブロック A2-LT/12 50 個 エステライトブロック A3-LT/12 50 個 エステライトブロック A3.5-LT/12 50 個 エステライトブロック A2-LT/14 50 個 エステライトブロック A3-LT/14 50 個 エステライトブロック A3.5-LT/14 50 個 エステライトブロック A2-LT/14L 50 個 エステライトブロック A3-LT/14L 50 個 エステライトブロック A3.5-LT/14L 50 個 AKBZX ヴェリコム MAZIC Duro 別表 43のとおり ペントロンジャパン株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 2,280 材料 (Ⅰ) 22800BZX FINESIA BLフィクスチャーファイナタイト 別表 44のとおり 京セラ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZX FINESIA TLフィクスチャーファイナタイト 別表 45のとおり 京セラ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZX ノーベルパラレルコニカルコネクション 別表 46のとおり ノーベル バイオケア ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZX オッセオスピードEV 別表 47のとおり デンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, AABZX セラスマート270 別表 48のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 228AABZX セラスマート300 別表 49のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) 228ACBZX デントクラフトハイブリッドレジンブロック 別表 50のとおり 株式会社ヨシダ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 228AFBZX アルテサーノ アルテサーノA1/S 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) アルテサーノA2/S ,280 4,420 2,280 2,280 アルテサーノ A3/S アルテサーノ A3.5/S アルテサーノ A4/S

35 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 228AFBZX アルテサーノ アルテサーノA1/M 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) アルテサーノA2/M 償還価格 2,280 アルテサーノA3/M アルテサーノA3.5/M アルテサーノA4/M アルテサーノA1/S(1 個入 ) アルテサーノA2/S(1 個入 ) アルテサーノA3/S(1 個入 ) アルテサーノA3.5/S(1 個入 ) アルテサーノA4/S(1 個入 ) アルテサーノA1/M(1 個入 ) アルテサーノA2/M(1 個入 ) アルテサーノA3/M(1 個入 ) アルテサーノA3.5/M(1 個入 ) アルテサーノA4/M(1 個入 ) AFBZX ディーマハイブリッドレジンブランクプラス テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/HT A クルツァージャパン株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/HT A ,280 テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/HT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/HT B テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/LT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/LT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/LT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 12/LT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/HT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/HT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/HT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/HT B テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/LT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/LT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/LT A テ ィーマハイフ リット レシ ンフ ランクフ ラス 14L/LT A

36 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX ノーベルエクスターナルグルーヴィー別表 51のとおりノーベル バイオケア ジャパン株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, BZX オッセオスピードプロファイル EV 別表 52のとおりデンツプライシロナ株式会社 024 インフ ラント体 (2) 標準型 (Ⅱ) 35, AFBZX 松風ブロック HC ハード 別表 53のとおり 株式会社松風 058 CAD/CAM 冠用材料 (2)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅱ) 229AFBZX カタナアベンシア P ブロック カタナアベンシア P ブロック 12/A2 LT クラレノリタケデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) カタナアベンシア P ブロック 12/A3 LT ,540 4,420 カタナアベンシア P ブロック 12/A3.5 LT カタナアベンシア P ブロック 14/A2 LT カタナアベンシア P ブロック 14/A3 LT カタナアベンシア P ブロック 14/A3.5 LT カタナアベンシア P ブロック 12/A2 LT 1 個入 カタナアベンシア P ブロック 12/A3 LT 1 個入 カタナアベンシア P ブロック 12/A3.5 LT 1 個 カタナアベンシア P ブロック 14/A2 LT 1 個入 カタナアベンシア P ブロック 14/A3 LT 1 個入 カタナアベンシア P ブロック 14/A3.5 LT 1 個 AHBZX ブリージョ CAD Sブロック 別表 54のとおり デンケン ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 229AHBZX00018A01 ZEUS HRブロック ZEUS HR ブロック Sサイズ A1(5 個入 ) デンケン ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) ZEUS HR ブロック Sサイズ A2(5 個入 ) ,280 2,280 ZEUS HR ブロック Sサイズ A3(5 個入 ) ZEUS HR ブロック Sサイズ A3.5(5 個入 ) ZEUS HR ブロック Mサイズ A1(5 個入 ) ZEUS HR ブロック Mサイズ A2(5 個入 ) ZEUS HR ブロック Mサイズ A3(5 個入 ) ZEUS HR ブロック Mサイズ A3.5(5 個入 )

37 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 令和 2 年 4 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 229AKBZX エステライトPブロック エステライトPブロック A2-LT/12 5 個 株式会社トクヤマデンタル 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) エステライトPブロック A3-LT/12 5 個 償還価格 4,420 エステライトPブロック A3.5-LT/12 5 個 エステライトPブロック A2-LT/14 5 個 エステライトPブロック A3-LT/14 5 個 エステライトPブロック A3.5-LT/14 5 個 エステライトPブロック A2-LT/14L 5 個 エステライトPブロック A3-LT/14L 5 個 エステライトPブロック A3.5-LT/14L 5 個 AFBZX アルテサーノデュール アルテサーノデュールA1/M 山八歯材工業株式会社 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) アルテサーノデュールA2/M ,420 アルテサーノデュールA3/M アルテサーノデュールA3.5/M アルテサーノデュールA4/M アルテサーノデュールA1/M(1 個入 ) アルテサーノデュールA2/M(1 個入 ) アルテサーノデュールA3/M(1 個入 ) アルテサーノデュールA3.5/M(1 個入 ) アルテサーノデュールA4/M(1 個入 ) AFBZX アルタイルブロック 別表 55のとおり 株式会社クエスト 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用材料 (Ⅰ) 231AKBZX 松風ブロック HC スーパーハード 松風フ ロック HC スーハ ーハート A2-LT/M (5 入 ) 株式会社松風 058 CAD/CAM 冠用材料 (3)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅲ) 松風フ ロック HC スーハ ーハート A3-LT/M (5 入 ) ,280 4,420 松風フ ロック HC スーハ ーハート A3.5-LT/M (5 入 ) 松風フ ロック HC スーハ ーハート A4-LT/M (5 入 ) 松風フ ロックHCスーハ ーハート (CEREC)A2-LT/M(5 入 ) 松風フ ロックHCスーハ ーハート (CEREC)A35-LT/M(5 入 ) 松風フ ロックHCスーハ ーハート (CEREC)A3-LT/M(5 入 ) 松風フ ロックHCスーハ ーハート (CEREC)A4-LT/M(5 入 )