在宅療養支援診療所在宅療養支援病院にかかる調査結果について北海道保健福祉部地域医療推進局地域医療課 1 調査の目的診療体制や在宅医療の推進に向けて検討すべき課題について在宅医療の中心的な役割を担う在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院の診療体制実施状況課題等を把握し今後の施策の参考とする

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ゆずさおなか
1 years ago
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1 在宅療養支援診療所在宅療養支援病院にかかる調査結果について北海道保健福祉部地域医療推進局地域医療課 1 調査の目的診療体制や在宅医療の推進に向けて検討すべき課題について在宅医療の中心的な役割を担う在宅療養支援診療所及び在宅療養支援病院の診療体制実施状況課題等を把握し今後の施策の参考とするために実施した 2 実施時期等 (1) 実施時期平成 29 年月 ~7 月 (2) 調査対象在宅療養支援診療所病院 ( 平成 29 年月 1 日現在 ) 北海道厚生局へ診療報酬上の施設基準の届出をしている病院診療所 () 調査方法郵送によるアンケート形式回答状況区分対象施設数回答施設数 ( 回答率 ) 市所在町村所在市所在町村所在在支診 (.1%) 17(.1%) (.9%) 在支病 (9.) 2(71.1%) (57.1%) 合計 (1.%) 19(.5%) 22(5.8%) 主な結果 (1) 診療所の状況回答のあった 155 施設のうち有床診療所は施設 (21.9%) 無床診療所は 121 施設 (78.1%) だった (2) 院内又は併設施設で提供しているサービス ( 複数回答 ) 在支診では訪問看護を提供しているとの回答が 1 施設と最も多く次いで訪問リハが 2 施設ケアプラン作成が 22 施設であった在支病では訪問看護を提供しているとの回答が 19 施設と最も多く次いで訪問リハが 17 施設ケアプラン作成が 12 施設であった < 回答施設におけるサービス提供施設の割合 (%)> 訪問看護訪問リハケアプラ小規模多定期巡回有料老人老健 GH ン作成機能随時対応ホームサ高住他在支診在支病提供しているサービス ( 在支診種類別 ) 提供しているサービス ( 在支病 : 種類別 )

2 () 医師の年齢構成 5 歳代の医師が 2 人 (.%) が最も多く次に歳代が 7 人 (22.5%) 歳代が 72 人 (22. ) の順であった在支診在支病医師の年齢構成比 N=2 歳代 2 7 歳代 7% 8 歳代 2 歳代歳代 9% 歳代年代人数 % 2 歳代 1.9 歳代 9. 歳代歳代 2. 歳代歳代歳代合計歳代 5% () 冬期における患者数の調整冬期において移動時間が増加することを踏まえ患者数を減らしていると回答した医療機関は 5 施設 (%) であった患者数を減らしていると回答した施設は冬期における 1 施設あたりの平均移動時間の増加が 1.1 時間であり夏と同じと回答した施設より. 時間長かったまた看護師が訪問診療に同行する割合については全て同行する ( 約 1%) との回答が 89 施設 (7%) で回答があり半数 (5%) 以上同行するとの回答があった施設は 127 施設 ( 7%) であった冬期における患者数の調整 N=191 % 夏と同じ % 122 施設冬期の対応増加した移動時間 ( 平均 ) 夏と同じ (122 施設 ).7 減らしている % 5 施設患者数を減らしている (5 施設 ) 1.1 ( 施設 ) -

3 (5) 訪問診療業務の負担軽減効率化のために取り入れている工夫及び連携強化型のメリット記述式の回答を集計の便宜上 1 項目に分類して集計した訪問ルート日程等の効率化が 28 施設電子カルテ ICT 等の活用が 21 施設訪問看護ステーション等との連携情報共有が施設電話 FAX 等による事前情報の入手及び自院看護師等スタッフとの連携が 9 施設であったまた連携強化型のメリットについては記述式の回答を集計の便宜上項目に分類して集計したところ 1 番回答が多い内容としては不在時に代診をお願いできると回答した施設が 5 施設次いでバックベッドが確保できるとの回答が施設であったとしては他医療機関の取組を教えてもらえる自院でできない検査や処置のお願いができるといった回答があった負担軽減効率化の工夫訪問ルート日程等の効率化電子カルテ ICT 等訪問 ST 等との連携情報共有自院看護師等スタッフとの連携電話 FAXにより事前情報の入手訪問診療の時間を作る医師事務作業補助の導入医師複数担当医制等の体制運転手の導入交通手段の確保連携強化型のメリット n= 不在時に代診をお願いできる 5 バックベッドが確保できる相談がしやすい 8 () 訪問診療の実績平成 29 年月 2 日 ~8 日の 1 週間の在宅及び外来患者における在宅患者の割合は 1% 未満が最も多く 99 施設 (5) であったまた % の施設が施設あった訪問診療を専門に行っている ( 回答が 1% 若しくは 9% 台の ) 医療施設は 2 施設 (1%) であった 1 施設あたりの訪問診療の実患者数は回答のあった 7 施設の平均が約 8 人であった在宅及び外来患者の合計に占める在宅患者の割合 N= 訪問診療の実患者数 (1 ヶ月あたり ) ( 人 ) 延べ患者数 (7 施設 ) 1,97 平均患者数 (7 施設 ) 79.9

4 (7) 訪問診療の患者の居所及び訪問診療開始前の患者の居場所患者の居所で最も多いのはサ高住有料ホームとの回答が次いで自宅がグループホームがであったとして障がい者施設ケアハウス ( 看護 ) 小規模多機能といった回答があった訪問診療を開始する前の患者の居場所は施設の回答が 1 番多くで次いで他院入院が % 他院通院が 1% であった特別養護老人ホーム % 訪問診療の患者の居所内訳 5% 自宅訪問診療開始前の患者の居場所他 % 自院入院 % 自院通院 7% 他院入院 % 施設サ高住有料老人ホームグループホーム自宅 % 他院通院 1% (8) 在宅患者の主な疾患主な疾患としては悪性新生物が 1 番多く次いで認知症高血圧心疾患の回答だった在宅患者の主たる疾患 ( 患者数 ) 2,,, 8, 1, 12, 悪性新生物 1,15 糖尿病 972 認知症,5 高血圧心疾患, 脳血管疾患呼吸器疾患腎臓疾患筋骨格関節系疾患神経難病 ,79 脊椎頸椎損傷精神疾患甲状腺疾患等 (9) 看取り平成 28 年度 (H28.~H29.)1 年間の看取り件数は施設を除く施設の平均をみると 1.7 件であったまた件との回答が施設 () 1 件以上 5 件未満の施設が 5 施設 () 5 件以上 1 件未満の施設が 2 施設 (1%) 1 件以上件未満の施設が施設 (21%) であり件以上と回答する施設が施設 (9%) であった看取りを行った患者の居所では自宅が最も多く次いでサ高住有料ホーム特別養護老人ホームグループホームであった <5 % 5 % 1 年間の看取り件数 N=191 % 看取りを行った患者の居所 ( 患者数 ) , 自宅 8 グループホーム 28 1 < 21% サ高住有料ホーム 5 <1 1% 1 <5 特別養護老人ホーム

5 (1) 2 時間体制を確保するためまたは学会参加などで不在となる場合に取っている対応 2 時間体制不在時の対応 ( 回答数 : 複数回答可 ) 当番医制施設から回答があり院内での当番医制の回答が 88 施設次いで近医や在宅グループ内医師への代診依頼が 72 施設であった代診依頼出張医電話対応訪問看護ステーションとの連携法人内の電話待機当番制一人で対応のため外出困難等 () 2 時間体制に必要な支援必要な支援として代診を依頼したときの費用に関する補助を回答した施設が 8 施設バックベッドを受け入れたときの補助と回答した施設は 5 施設であった 2 時間体制を確保するために必要な支援 ( 回答数 : 複数回答可 ) 代診費用バックベッド費用医師会や病院のサポート体制連携センターを中心に輪番制で Dr のオンコール体制を作る等 (12) 訪問診療可能患者数現体制を維持した状態で 1 ヶ月あたり何人まで訪問診療が可能かの問いに対し 1 施設あたり自宅 ( 患者 ) は 29. 人自宅外は 58.8 名だった ( 併せて回答のあった場合には自宅に計上した ) () で 1 施設あたりの訪問診療の実患者数は平均 8 人であり可能患者数と実患者数では 1 施設平均で 8 人の差があった訪問診療可能患者数と訪問診療実患者数との差 (1 施設あたりの平均患者数 ) 訪問診療可能患者数 ( 自宅 + 自宅外 ) N=19 88 () 訪問診療実患者数 N=7 8 (1) 他職種との連携現在連携している職種では訪問看護が 158 施設 (8%) 次いで訪問薬剤が施設 (57%) 訪問リハ 92 施設 (8%) であった今後連携したい職種としては訪問栄養が 5 施設 (29%) 訪問リハが 9 施設 () 訪問歯科が 8 施設 () であった

6 他の職種と現在連携している業務 N= 他の職種と今後連携したい業務 N= 訪問歯科 55 訪問歯科 8 訪問薬剤訪問薬剤 2 訪問リハ 92 訪問リハ 9 訪問栄養 2 訪問栄養 5 訪問看護 158 訪問看護 (1) 訪問看護との連携 (1) の設問で現在訪問看護と連携していると回答した医療機関 158 施設のうち連携訪問看護の中に 2 時間体制の所があると回答した施設は施設 (8%) であった医療機関 1 施設当たり平均.8 施設の訪問看護と連携しており 2 時間体制以外の訪問看護との連携は 1 施設当たり平均.7 施設だったまた訪問看護と連携していない施設における連携していない理由としては医療機関のみなし指定で実施しているは 8 施設医療機関で実施しているは施設であった現在の訪問看護との連携の有無 N=191 連携していない ( 含む ) 17% 2 時間体制の訪問看護との連携 N=158 ない 15% 連携している 8% 連携している 158 施設ある 8% 訪問看護と連携していない理由みなし指定 8 医療機関で実施訪看がない (15) 退院支援日常の療養支援急変時対応などで他の医療機関や他職種と行っている連携手法や工夫医療機関における連携手法や連携手法や工夫していること工夫として退院時カンファレンスの回答が1 施設と最 ( 回答数 : 複数回答可 ) も多く次いで急性期医療機関との関係づくりが 8 施設退院時カンファレンス 1 ケース会議が7 施設患ケース会議 7 家への同行が 2 施設であった患家への同行急性期との関係づくり地域連携パス等

7 (1) 小児等に対する診療の提供及び小児等の在宅医療を実施する際の必要な支援小児等に対してどのような診療を提供をすることが可能かの問いに対しては入院医療外来診療訪問診療短期入所のいずれかを提供できると回答した施設は施設 (%) 提供できないとの回答が施設 (5%) であった提供できる診療では外来診療と回答した施設が 5 施設訪問診療は 2 施設入院施設は 5 施設だったとしては救急当番予防接種等の回答があった小児等への診療の提供 N=191 9% できる % 提供可能な診療 N=191 ( 回答数 : 複数回答可 ) できない 5% 入院医療外来診療訪問診療短期入所小児等への診療を提供することができると回答した施設 ( 訪問診療と回答した 2 施設を含む ) においてどのような支援があれば小児等の在宅医療を実施できるかの問いに対しては訪問看護ステーションとの連携をあげた医療機関は 21 施設診療に関する医療機関からの相談支援が 22 施設後方支援病院の確保が 19 施設小児在宅医療の経験のある医師による同行訪問研修が施設であった等の意見では困難実施は難しいの意見の他対象患者がいればコーディネーター医師不在時の診療応援小児の訪問診療についての研修参加という意見もあった小児等への診療の提供 N=191 9% できる % 必要な支援 ( できないと回答した施設 ) できない 5% 必要な支援 ( できると回答した施設 ) 訪問看護訪問看護 21 医療機関からの電話相談医療機関からの電話相談 22 電話相談窓口電話相談窓口診療報酬診療報酬手技指導手技指導同行訪問研修同行訪問研修後方支援病院後方支援病院 (17) 診療報酬に対する要望や意見入院から在宅へと促されていますがそれを支える人件費がまかなえる様な診療報酬にしてほしい等

8 () 道市町村に対する要望や意見提案したい施策連携のコーディネート仕組みづくり行政や医師会などがもっと開業医民間病院が在宅医療に取り組めるようにコーディネートして欲しい現状では少ない医療機関に負担が片寄っている独居の高齢者のうち入所が適当な例は事前に予想できると思われるが事態が深刻化してから医療機関に入院依頼をしてくるようなケースが目立つ事前に市側から入所を積極的に進めるような仕組みを構築して欲しい地域の公立病院が中心となりサポート体制の協議市町村が精神保健の窓口機能を有している以上病院中心の考え方ではなく在宅中心の考え方で市町村が在宅医療に積極的にかかわってほしいそれぞれの地域で連携をはかる時に窓口になる人が欲しい保育所との連携が必要と思っています在宅医療を行う医療機関は病院と違い医療機関の持つ機能が分かりづらい ( ベッド数手術件数 ) 可視化できる資料を出したい道と市がうまく連携していないお互い情報を共有し施策をそもそも行っていると思えない人材育成在宅でも看取りを普及させるために介護福祉関係者への講習会補助等の支援 ICT 活用に対する援助サーバー代など 1Km を超える場所も他に訪問診療する医療機関がない場合は認められている児童精神科片道 5Km となり交通費が自立支援医療の範囲外となり低所得者の負担が重くなるへき地の交通費の加算若しくは補助をお願いしたい低所得身寄りのない方への対応の柔軟性と制度の改革を希望します普及啓発将来の医療介護予想をきちんと行政は市民に説明するべきだと思う訪問診療 =( イコール ) その患者様の生活全ての面倒を見るという訳ではない ( 可能な限りはしていますが ) と言う事を介護者が分かっていない事が多いので説明が必要過疎地域やほとんどが高齢者の住民しかいない地域などをこれ以上増やさない様企業誘致住環境整備 ( まちづくり ) 地元が活性化するような再開発を行ってほしい地域毎に必要とされる求められる地域包括ケアシステムの姿が異なっている現状があることからトップダウンの支援ではなく各地域の要望に添った支援の形が必要必要時に入院できる病床の確保特に ADL の低下認知症の人がスムーズに入院できるように病床削減はやめて実情に合った病床再編を自宅と施設 ( あるいは入院 ) をつなぐ中間型施設の充実例 ) 足寄町の生活支援長屋

9 (19) 在宅療養のメリット住みなれた自宅で最期を迎えられることが患者本人家族の思いに寄り添った医療につながることが多い患者の自宅での生活の様子がわかるのは非常に有益である ( 内服状況生活の様子等を把握できることは大きい ) 退院前カンファレンス看取りブリーフケアデスカンファレンスを一貫して行えると残された家族と医療介護関係者にも多くの喜びとエンパワーメントとなります施設に入れる人に限りがあるのでやっているというのが現状ですただご本人にとっては住み慣れた自宅で極力長く暮らせることが一番のメリットではないでしょうか独居者や要介護度が高く老老介護の状態では最後まで在宅医療で看取りを行うのは困難と思われますが家族がおられれば在宅医療は患者も安らかに最後を迎える事ができます老衰などで亡くなる時がんでなくなられる時も疼痛に適切に対応出来れば患者の多くは自宅で亡くなって行きたいと思っていると思われます在宅で亡くなるのは平穏死に繋がります数年前より自宅で看取りを行っております特別な事ではありません老衰と死亡診断書に記載できるかかりつけ医としての役割を開業 2 年目にして実感しています総合診療医として多科受診患者の薬剤整理をすることによって体調改善するケースがかなり多い定期的に生活環境を含めた患者の診察をすることで悪化の原因が判明しやすかったり予防できたりする認知症診療においては住宅環境もわかるため診療にとても役に立つ特に受診拒否のある人病院嫌いのある人にとって相手のテリトリーに入っていくため介入しやすい

【最終版】医療経営学会議配付資料20150613.pptx

【最終版】医療経営学会議配付資料20150613.pptx 27613 7 2012 2015 2025 H20.11 3 H25.8.6 H25.12.13 H25.8.6 2 3 5 6 1 H24643 2() 2025 1106030 10 30 43 10512 生支老老人自病気になったら医療地域包括ケアシステムの姿介護が必要になったら介護病院急性期回復期慢性期通院入院日常の医療かかりつけ医有床診療所