浅 間 ヒルクライム 走 行 車 両 運 転 者 ( 同 乗 者 ) 規 定 本 規 定 は 予 告 無 く 変 更 追 加 する 場 合 がありますこと 予 めご 了 承 ください (2015 年 度 版 ) 浅 間 ヒルクライムにて 市 道 0106 号 線 (チェリーパークライン)を 走 行

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1 浅 間 ヒルクライム 2015 参 加 申 込 の 流 れ 下 記 1.~3.までの 書 類 及 び 手 続 きを 運 営 事 務 局 までお 願 い 致 します 1. 必 要 項 目 を 全 て 記 入 したエントリーフォーム 2. 参 加 車 輌 の 全 容 がわかるカラー 写 真 (サービス 版 サイズ H117mm x W83mm)2 枚 E メールにて 申 込 提 出 の 場 合 の 写 真 サイズは 任 意 です 3. 署 名 捺 印 された 誓 約 承 諾 書 < 上 記 1~3 の 提 出 方 法 について> E メールの 場 合 : contact@asama-hillclimb.com まで 郵 送 の 場 合 : 浅 間 ヒルクライム 運 営 事 務 局 宛 てへ 郵 送 ( 住 所 は 下 記 に 記 載 ) お 申 し 込 み 頂 いた 後 書 類 審 査 を 行 ない 事 務 局 よりご 連 絡 させて 頂 きます 事 務 局 からのご 連 絡 後 参 加 決 定 者 は 下 記 手 続 きをお 願 い 致 します 4. 参 加 決 定 者 は 参 加 費 をお 振 り 込 みください ヒルクライム 50, 000 円 (1 名 /1 台 分 )の 振 込 用 紙 または 振 込 明 細 のコピー コ ドライバー 及 び 同 伴 者 の 参 加 費 は 1 名 につき 20,000 円 参 加 費 には 2 日 間 のヒルクライム 走 行 ( 計 3 本 予 定 ) ランチ パーティー 表 彰 式 が 含 まれます 参 加 費 には 宿 泊 費 は 含 まれておりません 参 加 者 ご 自 身 での 現 地 及 び 周 辺 宿 泊 施 設 のご 予 約 をお 早 目 にご 手 配 ください 参 加 費 振 込 先 : 八 十 二 銀 行 中 軽 井 沢 支 店 普 通 口 座 名 義 :ニュープロジェクト 推 進 委 員 会 注 意! 書 類 の 不 備 あるいはすべての 書 類 が 添 付 されていない 場 合 受 付 が 出 来 ない 場 合 がありますの で あらかじめご 了 承 下 さい 選 考 審 査 手 続 きの 都 合 上 申 し 込 み 受 付 は 募 集 台 数 に 達 し 次 第 締 切 らせて 頂 きます 参 加 承 認 の 最 終 決 定 は 2015 年 4 月 末 までに 事 務 局 より 書 面 にてお 知 らせ 致 します <キャンセル 料 について> 参 加 者 からの 申 し 出 により 参 加 を 辞 退 される 場 合 2 週 間 前 より 20% 7~3 日 前 は 30% 前 々 日 と 前 日 午 前 までは 50% 前 日 午 後 ~ 当 日 や No Show の 場 合 は 全 額 のキャンセル 料 が 発 生 します <お お 問 い 合 わせ 先 > 長 野 県 北 佐 久 郡 軽 井 沢 町 大 字 軽 井 沢 モトテカコーヒー 内 浅 間 ヒルクライム 運 営 事 務 局 TEL&FAX: (モトテカコーヒー) contact@asama-hillclimb.com

2 浅 間 ヒルクライム 走 行 車 両 運 転 者 ( 同 乗 者 ) 規 定 本 規 定 は 予 告 無 く 変 更 追 加 する 場 合 がありますこと 予 めご 了 承 ください (2015 年 度 版 ) 浅 間 ヒルクライムにて 市 道 0106 号 線 (チェリーパークライン)を 走 行 される 方 は 本 規 定 を 順 守 してください 1. 車 両 規 定 二 輪 / 三 輪 / 四 輪 共 通 確 実 に 点 検 整 備 された 車 両 で 走 行 すること 消 音 機 能 を 持 つマフラーを 装 備 すること オイルが 漏 れないように 処 置 すること ガラス 製 の 灯 火 類 ( 二 輪 はバックミラーも)は 飛 散 防 止 のために テーピングをすること ビデオカメラ 等 搭 載 の 場 合 は 確 実 に 固 定 すること 車 両 の 整 備 タイヤ 交 換 等 は 指 定 された 駐 車 保 管 場 所 にて 行 うこと 三 輪 / 四 輪 ナンバープレート 付 車 両 は 車 両 検 査 時 に 装 備 された2 点 式 以 上 のシートベルトを 運 転 者 は 必 ず 装 着 すること ( 助 手 席 同 乗 者 がいる 場 合 には 運 転 者 と 同 様 に 装 着 すること ) 競 技 専 用 車 両 は4 点 式 以 上 のシートベルト 装 備 車 両 で 運 転 者 は 必 ず 装 着 すること ( 助 手 席 同 乗 者 がいる 場 合 には 運 転 者 と 同 様 に 装 着 すること ) 使 用 タイヤについて 競 技 専 用 車 両 :スリックタイヤ 使 用 の 場 合 は 原 則 溝 付 タイプを 使 用 のこと 1 1 スリックタイヤ 使 用 の 場 合 には 予 めレインタイヤも 準 備 して 下 さい ( 但 し 各 セッションのプレスタート 後 はタイヤ 交 換 を 禁 止 します ) 1 浅 間 ヒルクライム 走 行 コースは 一 般 舗 装 道 となりますのでスリックタイプ 使 用 車 両 は 十 分 注 意 して 走 行 してください 走 行 車 両 はロールバーを 装 着 することが 望 ましい (ロールバーが 装 着 されていない 場 合 はルーフを 完 全 に 閉 じること ) 定 員 3 名 以 上 の 車 両 においても 助 手 席 同 乗 の2 名 を 限 度 とする バッテリーのプラス 端 子 に 絶 縁 処 置 (テーピング 等 )をすること ブレーキマスターシリンダーのタンクキャップにテーピングをすること 消 火 器 を 装 備 すること ( 走 行 に 支 障 無 きよう 固 定 すること ) けん 引 フック 装 着 をすること 2 2 前 後 装 着 を 推 奨 しますが 不 可 の 場 合 でも 前 後 いずれかに 装 着 してください 乗 席 の 窓 及 びサンルーフ 装 備 車 両 は 必 ず 全 閉 すること 車 室 内 の 荷 物 は 車 外 に 出 すこと 二 輪 スリックタイヤ 使 用 不 可 ( 溝 付 きで 一 般 公 道 走 行 に 適 したタイヤを 装 着 すること ) 二 人 (タンデム 走 行 ) 乗 車 は 不 可 とする サイドカーは 運 転 者 の 他 1 名 まで 同 乗 可 とする ( 但 し 実 行 委 員 会 にて 適 当 ではないと 判 断 された 場 合 は 不 可 とする ) 2. 服 装 二 輪 ヘルメット(フルフェイス 又 はジェット 型 で 耳 まで 隠 れるもの)を 着 用 すること シールドまたはゴーグルを 必 ず 着 用 すること レーシンググローブを 着 用 すること 3 レーシングスーツ(プロテクター 効 果 のあるもの)を 着 用 すること 3 レーシングブーツを 着 用 すること 3 3については 皮 革 製 を 推 奨 します また サイドカーによる 走 行 にて 同 乗 者 が 居 る 場 合 運 転 者 と 同 様 に 着 用 のこと 四 輪 / 三 輪 ヘルメット(フルフェイス 又 はジェット 型 で 耳 まで 隠 れるもの)を 着 用 すること レーシンググローブを 着 用 すること レーシングスーツ 又 は 長 袖 長 ズボンを 着 用 すること レーシングシューズ 又 は 運 動 靴 を 着 用 すること 同 乗 者 も 運 転 者 と 同 様 に 着 用 のこと 1/2

3 3. 走 行 の 注 意 事 項 浅 間 ヒルクライムコース( 市 道 0106 号 線 チェリーパークライン)の 走 行 においては 速 度 を 競 うイベントではありません う ( 但 し 実 行 委 員 会 指 定 の 定 時 または 定 速 による 走 行 計 測 は 実 施 ) 本 イベント 走 行 運 転 者 同 乗 者 は 必 ず 走 行 前 に 誓 約 承 諾 書 に 必 要 箇 所 記 入 署 名 押 印 し 参 加 申 込 時 に 提 出 すること 走 行 運 転 者 は 本 イベント 参 加 車 両 の 走 行 前 チェックシート 必 要 箇 所 記 入 署 名 押 印 し 開 催 当 日 受 付 に 提 出 すること 停 止 車 両 及 び 進 路 を 譲 られた 場 合 以 外 の 追 い 越 しは 禁 止 後 方 から 自 己 より 明 らかに 早 い 車 両 が 確 認 出 来 た 場 合 には 速 やかに 徐 行 し 進 路 を 譲 ること シグナルフラッグ 黄 前 方 に 停 止 車 両 他 障 害 物 有 り 危 険 がある 徐 行 する 赤 安 全 を 確 保 の 上 停 止 コース 係 員 の 指 示 があるまで 停 止 する 青 後 方 から 明 らかに 速 い 車 が 接 近 後 続 車 を 先 行 させる マナーを 守 り 他 の 走 行 車 とトラブルを 起 こさないこと 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 運 営 係 員 周 辺 施 設 関 係 者 の 指 示 に 従 うこと 自 己 の 能 力 にあった 運 転 をすること 次 の 場 合 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 の 判 断 で 施 設 使 用 を 中 断 中 止 することができる 事 としますと します 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 規 定 を 著 しく 守 られていない 場 合 4 走 行 マナーが 著 しく 守 られていないと 実 行 委 員 会 が 判 断 した 場 合 4 4 これら 場 合 において 支 払 われた 料 金 の 返 還 は 致 しません 事 故 他 何 等 かのトラブルにより 走 行 の 続 行 が 不 可 能 と 実 行 委 員 会 が 判 断 した 場 合 5 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 またはその 関 係 者 による 牽 引 積 載 他 何 等 かの 手 段 で 車 両 の 移 動 が 必 要 となった 場 合 5 自 然 現 象 等 の 不 可 抗 力 や 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 及 びその 関 係 者 以 外 の 第 三 者 が 原 因 で 走 行 が 困 難 である 場 合 5 5 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 及 びその 関 係 者 はこれらによる 損 害 賠 償 その 他 一 切 の 責 を 免 れるものとします オフィシャルカー(コース 安 全 確 認 ) 走 行 開 始 からオフィシャルの 許 可 宣 言 があるまで 本 運 営 関 係 者 以 外 のコース 立 入 を 禁 止 する 6 6 参 加 者 同 行 のメカニック 等 をスタートライン 手 前 整 列 時 に 動 員 希 望 する 場 合 は 予 め 受 付 時 にその 旨 申 告 の 上 許 可 を 得 て 下 さい 指 定 駐 車 場 同 施 設 内 同 移 動 区 間 内 は 必 ず 徐 行 し これらにおける 走 行 にあたっては 誘 導 係 員 の 指 示 に 従 うこと スタート 後 コース 上 で 以 降 の 走 行 が 危 険 と 自 己 判 断 した 場 合 ならびに コース 係 員 及 び 運 営 係 員 の 指 示 以 外 で 停 止 しないこと 車 両 トラブルでやむを 得 ず 停 止 する 場 合 は 走 行 ラインを 避 けコース 端 の 極 力 前 後 見 通 し 良 い 箇 所 にて 停 車 する 車 両 トラブルで 停 車 後 はコース 係 員 の 指 示 に 従 うこと 他 の 走 行 車 両 が 停 止 している 場 合 その 付 近 を 通 過 する 際 は 何 時 でも 危 険 が 回 避 出 るように 十 分 減 速 する コース 及 び 指 定 駐 車 場 同 施 設 内 同 移 動 区 間 内 にガソリンやエンジンオイルなどの 油 脂 類 を 溢 さないこと (トラブル 等 により 溢 してしまった 場 合 は 速 やかに 実 行 本 部 に 申 し 出 ること ) コース 及 び 周 辺 付 帯 施 設 器 具 機 材 に 損 害 を 生 じた 場 合 その 損 害 について 全 て 自 己 負 担 すること ゴミ 廃 タイヤ 廃 パーツは 各 自 で 持 ち 帰 ること 指 定 された 場 所 以 外 での 喫 煙 火 気 取 り 扱 い 厳 禁 タバコのポイ 捨 て 厳 禁 以 上 の 規 定 を 順 守 していただけない 状 況 においては 走 行 の 途 中 やスケジュールの 途 中 でも 当 実 行 委 員 会 にて 不 適 当 と 判 断 し 中 断 する 場 合 がありま あります 安 全 に 楽 しく 走 行 していただけますようご 理 解 とご 協 力 をお 願 いします 2/2 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会

4 浅 間 ヒルクライム 2015 エントリーフォーム 区 分 :(どちらかに をしてください) 二 輪 四 輪 仕 様 : 公 道 サーキット 自 動 車 登 録 番 号 ( 公 道 仕 様 車 両 の 場 合 ): メーカー: 車 種 : 製 造 年 : 排 気 量 : cc ドライバー ふりがな 氏 名 : 年 齢 ( ) 性 別 男 / 女 血 液 型 ( ) 自 宅 住 所 : Tel: Fax: 携 帯 Tel: 会 社 名 : 住 所 : Tel: Fax: 生 年 月 日 ( 西 暦 ): 緊 急 時 連 絡 先 : コ ドライバー ふりがな 氏 名 : 年 齢 ( ) 性 別 男 / 女 血 液 型 ( ) 自 宅 住 所 : Tel: Fax: 携 帯 Tel: 会 社 名 : 住 所 : Tel: Fax: 生 年 月 日 ( 西 暦 ): 緊 急 時 連 絡 先 : 同 伴 者 人 数 (コ ドライバー 以 外 のご 家 族 サポートメンバー 等 ): 参 加 車 両 のプロフィール 及 びイベント 参 加 履 歴 浅 間 ヒルクライム 運 営 事 務 局 長 野 県 北 佐 久 郡 軽 井 沢 町 大 字 軽 井 沢 モトテカコーヒー 内 TEL&FAX: contact@asama-hillclimb.com

5 浅 間 ヒルクライム 2015 誓 約 承 諾 書 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 殿 私 は 以 下 の 内 容 を 遵 守 する 事 を 誓 約 承 諾 致 します 私 は 浅 間 ヒルクライム2015 に 参 加 するにあたり 私 又 は 私 の 車 輌 ( 以 下 自 車 という )の 転 倒 衝 突 接 触 等 による 事 故 が 私 自 身 や 私 の 同 伴 者 は 勿 論 他 の 走 行 者 利 用 者 見 学 者 など 第 三 者 ( 以 下 他 の 走 行 者 等 という )の 死 亡 を 含 む 重 大 事 故 に 至 る 可 能 性 があることを 認 識 した 上 で 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 所 定 の 注 意 事 項 安 全 諸 規 則 及 び 走 行 者 としての 秩 序 の 全 てを 遵 守 し 特 に 走 行 時 においては コース 状 況 路 面 状 態 他 の 車 両 状 況 など 周 囲 の 状 況 やスピードその 他 自 車 の 状 況 に 留 意 し 走 行 者 に 求 められる 適 格 な 判 断 に 従 って 走 行 することを 誓 います 私 は 浅 間 ヒルクライム2015 において 走 行 するコースを 確 認 した 上 で 浅 間 ヒルクライム2015 に 参 加 することが 可 能 であり 心 身 とも 適 格 な 健 康 状 態 であり 指 定 コースを 走 行 することなどが 可 能 であることを 誓 います 私 は 私 自 身 に 心 身 の 負 傷 疾 病 及 び 障 害 があることが 判 明 した 場 合 は イベント 開 催 日 走 行 日 までに 浅 間 モーターフェスティバル 実 行 委 員 会 に 対 して 申 告 いたします 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 が 私 の 負 傷 疾 患 ならびに 障 害 が 走 行 に 支 障 があると 判 断 し 走 行 の 中 止 を 求 めた 場 合 には その 決 定 に 従 います 私 は 浅 間 ヒルクライム2015 への 参 加 車 両 についての 車 両 規 定 を 確 認 した 上 で 自 車 が 車 両 規 定 に 適 合 し 且 つ 浅 間 ヒルクライ ム2015 において 走 行 するコースに 関 して 適 格 であることを 保 証 します また 私 は 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 及 びその 関 係 者 が 自 車 について 指 定 コース 走 行 に 適 した 車 両 でないと 判 断 した 場 合 他 の 走 行 者 に 対 して 危 害 を 及 ぼすと 判 断 した 場 合 車 両 規 定 に 違 反 していると 判 断 した 場 合 などにより 走 行 の 中 止 を 求 めたときには その 決 定 に 従 います なお この 場 合 浅 間 ヒルクライ ム 実 行 委 員 などに 対 し 参 加 費 の 返 金 を 求 めたり 損 害 金 その 他 名 目 の 如 何 を 問 わず 何 らの 金 銭 的 請 求 を 致 しません 私 は 指 定 コース 内 において 起 こった 事 故 により 私 自 身 及 び 私 の 同 伴 者 の 受 けた 損 害 ( 財 産 的 損 害 精 神 的 損 害 傷 害 死 亡 などの 身 体 的 損 害 その 他 あらゆる 損 害 を 含 みます )について 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 実 行 関 連 企 業 開 催 関 連 周 辺 施 設 に 対 し ま たその 関 係 者 従 業 員 に 対 し 他 の 走 行 者 等 などに 対 して 非 難 したり 責 任 を 追 求 したり 損 害 賠 償 を 要 求 したり 致 しません 私 は 浅 間 ヒルクライム2015 参 加 時 に 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 浅 間 ヒルクライム 開 催 関 連 企 業 開 催 周 辺 施 設 に 対 して 損 害 を 与 えた 場 合 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 浅 間 ヒルクライム 開 催 関 連 企 業 開 催 周 辺 施 設 に 対 し その 与 えた 損 害 を 賠 償 致 しま す 私 は 浅 間 ヒルクライム2015 の 参 加 時 走 行 時 その 他 開 催 関 連 全 ての 施 設 を 利 用 中 に 私 自 身 私 の 同 伴 者 又 は 自 車 を 撮 影 され ることを 承 諾 するとともに 撮 影 された 私 自 身 私 の 同 伴 者 又 は 自 車 の 写 真 映 像 等 については 私 の 氏 名 走 行 記 録 も 含 めて 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 又 は 同 委 員 会 が 使 用 を 許 可 した 会 社 が 私 自 身 及 び 私 の 同 伴 者 に 対 する 対 価 を 支 払 うことなく 報 道 放 送 放 映 通 信 (インターネット) 出 版 等 に 使 用 することを 承 諾 致 します 私 は 第 4 項 乃 至 第 6 項 に 定 める 事 項 については 浅 間 ヒルクライム2015 終 了 後 も 効 力 を 有 することに 同 意 します 参 加 者 が 浅 間 ヒルクライム2015 への 参 加 当 日 満 20 歳 に 満 たない 場 合 参 加 者 の 親 権 者 ( 保 護 者 )は 上 記 事 項 を 理 解 した 上 で これら 全 てを 遵 守 することを 誓 約 承 諾 し その 証 として 親 権 者 ( 保 護 者 ) 欄 に 署 名 捺 印 ( 実 印 )の 上 印 鑑 登 録 証 明 書 ( 発 行 日 より3 か 月 以 内 のものに 限 る )を 添 えて 提 出 いたします 個 人 情 報 の 取 り 扱 いについて 私 は 浅 間 ヒルクライム2015 へ 参 加 するにあたり 記 入 した 私 自 身 の 個 人 情 報 を 浅 間 ヒルクライム 実 行 委 員 会 が 以 下 の 目 的 において 使 用 することを 承 諾 します 浅 間 ヒルクライム 参 加 者 の 管 理 協 賛 企 業 が 事 業 活 動 に 関 する 商 品 サービスの 案 内 私 からのお 問 い 合 わせ 資 料 ご 請 求 などへの 対 応 上 記 事 項 に 附 随 する 目 的 以 上 の 内 容 を 誓 約 承 諾 したことの 証 として 署 名 捺 印 し 申 し 込 みます 日 付 年 月 日 (スタンプ 印 不 可 ) 日 付 年 月 日 (スタンプ 印 不 可 ) フリガナ 参 加 者 本 人 署 名 印 フリガナ 親 権 者 署 名 続 柄 ( ) 印 携 帯 番 号 緊 急 時 連 絡 先 電 話 番 号 参 加 者 が 満 20 歳 に 満 たない 場 合 のみ 印 鑑 登 録 証 明 書 1 通 添 付 してください

6 浅 間 ヒルクライム 2015 走 行 前 チェックリスト フリガナ ゼッケンNO. お 名 前 印 車 名 携 帯 番 号 本 イベントの 参 加 車 輌 の 安 全 とコンディションは オーナー 様 の 自 己 管 理 責 任 となりますことをご 了 承 下 さい 以 上 の 通 り 車 輌 の 点 検 を 行 ない 本 イベントに 参 加 するにあたり 車 輌 コンディションは 適 格 であると 申 請 します 万 が 一 車 輌 のコンディションが 原 因 でアクシデント 等 が 発 生 した 場 合 それに 伴 う 責 任 は 全 て 負 う 事 を 誓 約 します この 走 行 前 チェックリストは 当 日 参 加 受 付 にてご 提 出 ください