日本臨床麻酔学会 vol.31

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1 422 Vol.31 No.3/May 2011 日本臨床麻酔学会第 29 回大会パネルディスカッション日臨麻会誌 Vol.31 No.3, , 2011 これからの ICU 鎮静 hypnotic based sedation から analgesia based sedation へ 現代 ICU 鎮静には鎮痛が欠かせない :analgesia based sedation とは * 讃井將満 [ 要旨 ] 鎮静薬の長期連用の弊害から, 現代 ICU における鎮静は, スケールを用いて客観的に評価しプロトコールに従ってできるだけ浅く維持するのが原則である. 近年, この原則に沿う鎮静法として,1 日 1 回の鎮静中断により, 人工呼吸時間やICU 滞在時間が減少するばかりでなく, 長期予後も改善する可能性が示された. その前提として, 疼痛, 不安, せん妄などを鑑別し, 適切な対応を行い, 深い鎮静を必要とすることがないようにしておかなければならない. 中でも適切な鎮痛は不可欠である. 本稿では analgesia based sedation の概念, 登場した背景, 妥当性, 実際の方法, 弊害について文献的に考察する. キーワード : 鎮痛薬ベースの鎮静,1 日 1 回鎮静の中断, 鎮痛, 鎮静,ICU はじめに ICU Surviving Sepsis Campaign guideline ICU 2 表 1 ICU analgesia based sedation Ⅰ Analgesia based sedation とはいったい何か analgesia based sedation PubMed 3 analgesia based sedation intensive insulin therapy 3,341 ICU analgesia based sedation

2 423 ICU analgesia based sedation 423 表 1 現代 ICU 鎮静の原則と効果原則 1 プロトコールに従った鎮静 2 daily sedation interruption(1 日 1 回の鎮静の中断 ) または間欠投与を行う 3 筋弛緩薬はできるだけ投与しない効果 1 人工呼吸時間を短縮 2 ICU 滞在日数を短縮 3 入院期間を短縮 4 費用を軽減 5 長期予後を改善する可能性 1, 2, 10, 12, 13 Muellejans 2004 Critical Care analgesia based sedation ICU 4 Ⅱ ICU で鎮痛薬が必要とされる背景 analgesia based sedation ICU ICU ICU 5 表 2 鎮静の理論的 生理学的利点 1 患者の快適性 安全の確保 不安を和らげる 気管チューブ留置の不快感の減少 動揺 興奮を抑え安静を促進する 睡眠の促進 自己抜去の防止 気管内吸引の苦痛を緩和 処置 治療の際の意識消失( 麻酔 ) 筋弛緩薬投与中の記憶消失 2 酸素消費量 基礎代謝量の減少 3 換気の改善と圧外傷の減少 人工呼吸器との同調性の改善 呼吸ドライブの抑制 11 ICU 6 ICU 7 ICU 8 9 Society of Critical Care Medicine SCCM

3 424 Vol.31 No.3/May 2011 図 1 過度の鎮静による弊害 VAP ventilator associated pneumonia VILI ventilator induced lung injury PTSD post-traumatic stress disorder 2, ICU Ⅲ 現代 ICU 鎮静の傾向 ICU ICU 表 1 表 , 12, 13 ventilator associated pneumonia VAP ICU PTSD 17 PTSD 18 図 Brook 321 ICU RCT ICU 12 Ramsay sedation scale daily sedation interruption Kress ICU RCT ICU

4 425 ICU analgesia based sedation 425 図 2 1 日 1 回鎮静の中断と自発呼吸トライアルを組み合わせた人工呼吸離脱プロトコール SAT spontaneous awakening trial 1 1 daily sedation interruption SBT spontaneous breathing trial 2 9% 27% Ramsay scale ABC Awakening and Breathing Controlled trial spontaneous awakening trial SAT SBT spontaneous breathing trial 4 RCT 168 SAT SBT 168 SAT 30% SBT 図 2 Ramsay Sedation-Agitation Scale SAS Richmond Agitation-Sedation Scale RASS ICU % p= p < p < RCT 1 1 ICU 1 1 analgesia based sedation

5 426 Vol.31 No.3/May 2011 図 3 レミフェンタニルを使用した analgesia based sedation によるミダゾラムの減量効果 19 Ⅳ Analgesia based sedation の実際 analgesia based sedation Kress mg/hr mg/kg/hr 13 analgesia based sedation 4 analgesia based sedation 4 1 analgesia based sedation analgesia based sedation 2005 Breen 15 ICU RCT 19 analgesia based sedation 図 3 20mg/ 図 % g/kg/min g/kg/min 0.2 g/kg/min 0.3 g/ kg/min 2mg

6 427 ICU analgesia based sedation 427 図 4 レミフェンタニルを使用した analgesia based sedation プロトコールの 1 例 19 図 g/kg/min RCT g/kg/min 1 g/kg/min mg/kg/ hr 1 7 g/kg/hr mg/kg/hr ICU 2 ICU analgesia based sedation analgesia based sedation 2010 Strøm Lancet 21 ICU RCT 2.5 5mg 48 Ramsay scale ICU CT MRI VAP 20% 4.7%

7 428 Vol.31 No.3/May 2011 表 3 Analgesia based sedation プロトコールによる臨床的アウトカムと薬剤使用量の 1 例 鎮静なし (n=55) a 1 日 1 回鎮静中断 (n=58) b p 値 挿管後 28 日間の非人工呼吸日数 18.0(0 24.1) 6.9(0 20.5) 滞在日数 ( 日数 ) ICU 13.1(5.7 ) c 22.8(11.7 ) c 病院 34(17 65) 58(33 85) 死亡率 ICU 12(22%) 22(38%) 0.06 病院 20(36%) 27(47%) 0.27 薬剤使用量プロポフォール (mg/kg/hr) 0( ) 0.773( ) ミダゾラム (mg/kg/hr) 0(0 0) ( ) < モルヒネ (mg/kg/hr) ( ) ( ) 0.39 ハロペリドール (mg/kg/hr) 0( ) 0(0 0) 気管切開 16(29%) 17(29%) 0.98 VAP 6(11%) 7(12%) 0.85 せん妄 11(20%) 4(7%) % a b c 28 25% ICU VAP ventilator associated pneumonia 表 3 50kg 1 6mg 10 analgesia based sedation Muellejans analgesia based sedation 4 analgesia based sedation 4

8 429 ICU analgesia based sedation 429 Ⅴ Analgesia based sedation の弊害 Strøm analgesia based sedation 2009 ICU RCT n= Ramsay scale 3 4 Ramsay scale ICU p < 0.05 PTSD p=0.07 ICU mg ICU analgesia based sedation , 24 ICU 25 methylnaltrexone alvimopan 26 まとめ RASS 参考文献 1) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al.:surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008. Crit Care Med 36: , ) Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al.:efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive

9 430 Vol.31 No.3/May 2011 care(awakening and Breathing Controlled trial):a randomised controlled trial. Lancet 371: , ) PubMed. National Institutes of Health U.S. National Library of Medicine.( pubmed/)accessed 04/09/2010 4) Muellejans B, López A, Cross MH, et al.:remifentanil versus fentanyl for analgesia based sedation to provide patient comfort in the intensive care unit:a randomized, double-blind controlled trial[isrctn ]. Crit Care 8:R1-R11, ) Murray MJ, Plevak DJ:Analgesia in the critically ill patient. New Horiz 2:56-63, ) Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, et al.:pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults:findings from the SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatmentm. Crit Care Med 24: , ) Freire AX, Afessa B, Cawley P, et al.:characteristics associated with analgesia ordering in the intensive care unit and relationships with outcome. Crit Care Med 30: , ) van de Leur JP, van der Schans CP, Loef BG, et al.: Discomfort and factual recollection in intensive care unit patients. Crit Care 8:R467-R473, ) Desbiens NA, Wu AW, Alzola C, et al.:pain during hospitalization is associated with continued pain six months later in survivors of serious illness. The SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Am J Med 102: , )Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al.:clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 30: , ) 日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会 : 人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン. ( page03.html) 12)Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al.:effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 27: , )Kress JP, Pohlman AS, O Connor MF, et al.:daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342: , )American Thoracic Society;Infectious Diseases Society of America:Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171: , )Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, et al.:lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 104:21-26, )Ely EW, Shintani A, Truman B, et al.:delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 291: , )Jones C, Griffiths RD, Humphris G, et al.:memory, delusions, and the development of acute posttraumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 29: , )Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, et al.:risk factors for post-traumatic stress disorder symptoms following critical illness requiring mechanical ventilation:a prospective cohort study. Crit Care 11:R28, )Breen D, Karabinis A, Malbrain M, et al.:decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients:a randomised trial [ISRCTN ]. Crit Care 9:R200-R210, )Muellejans B, Matthey T, Scholpp J, et al.:sedation in the intensive care unit with remifentanil/propofol versus midazolam/fentanyl:a randomised, open-label, pharmacoeconomic trial. Crit Care 10:R91, )Strøm T, Martinussen T, Toft P:A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation:a randomised trial. Lancet 375: , )Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, et al.:randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med 37: , )Hall RI, MacLaren C, Smith MS, et al.:light versus heavy sedation after cardiac surgery:myocardial ischemia and the stress response. Maritime Heart Centre and Dalhousie University. Anesth Analg 85: , )Kress JP, Vinayak AG, Levitt J, et al.:daily sedative interruption in mechanically ventilated patients at risk for coronary artery disease. Crit Care Med 35: , )Stewart D, Waxman K:Management of postoperative

10 431 ICU analgesia based sedation 431 ileus. Am J Ther 14: , )Becker G, Blum HE:Novel opioid antagonists for opi- oid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus. Lancet 373: , 2009 Current Concepts of Analgesia-Based Sedation in the Intensive Care Unit Masamitsu SANUI Department of Anesthesiology, Division of Critical Care, Jikei University School of Medicine For critically ill, ventilated patients, protocol-based, light sedation is gaining more and more popularity to minimize the adverse effects of sedatives. A substantial body of clinical data shows that the use of sedation protocols with daily sedation interruption reduces ventilator days and length of ICU stay, along with a potential improvement of long-term survival rates. To maintain a minimum level of sedation, the initial step is to identify and treat any possible causes of patient discomfort including pain, anxiety, and delirium. Of these factors, pain is always the main target. In this review, the concepts, background, validity, clinical regimens, and adverse effects of analgesia-based sedation are discussed. Key Words : Analgesia-based sedation, Daily sedation interruption, Analgesia, Sedation, Intensive care unit The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia Vol.31 No.3, 2011

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