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つねたけこけい
5 years ago
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1 抗菌薬開始のタイミング慈恵 ICU 勉強会久保友貴子

2 はじめに重症患者における抗菌薬投与は感染が疑われた時点でエンピリック治療として開始されることが多いしかし不適切な抗菌薬投与は耐性菌増加につながる問題がある重症患者の抗菌薬投与は 1 感染症診断の確実性 2 治療介入が遅れた場合のリスク 3 耐性菌増加のリスク以上 3 つのバランスより開始のタイミングを考える必要がある

3 2 つの抗菌薬開始タイミング 1 感染が疑われたら培養を取ってすぐにエンピリック治療開始問題点 : 耐性菌が増える不適切な抗菌薬投与の可能性がある非感染患者に抗菌薬を投与する可能性がある 2 感染が疑われたら培養を取って培養結果が出てから抗菌薬開始問題点 : 培養結果が出るまで治療介入しないため感染症であった場合状態によっては Septic Shock におちいる危険性がある

4 Chest 115.2(Feb 1999): 不適切な抗菌薬投与 : 重症患者における死亡率のリスクファクターとなるか研究方法前向きコホート研究 1 施設対象 2000 人の ICU 入室患者 (medical or surgical) 結果 655 人が感染症そのうち 169 人 (25.8%) が不適切な抗菌薬にて治療されていた院内死亡率 :all causes 不適切な抗菌薬投与群 52.1% 適切な抗菌薬投与群 23.5% 感染症関連院内死亡率 : 不適切な抗菌薬投与群 42.0% 適切な抗菌薬投与群 17.7% 不適切な抗菌薬投与は院内死亡率を上げる

Intensive Care Med(2007)33:1369-1378 ICU 関連感染症の抗菌薬投与 : エンピリック治療の継続は結果をよくするか?

5 Intensive Care Med(2007)33: ICU 関連感染症の抗菌薬投与 : エンピリック治療の継続は結果をよくするか? 研究方法前向きコホート研究欧米の多施設 (8 つの SICU) ICU 関連感染症が疑われたら培養施行後エンピリック治療開始非感染者エンピリック治療継続群と抗菌薬中止群で死亡率を比較対象 ICU 関連の感染症が疑われた 195 人の患者 (medical or surgical) Outcome 28 日死亡率結果 195 人中 39 人 (20%) が培養陽性で感染症であり残り 80% が非感染者であった 28 日死亡率 : 感染症なしの患者で 4 日間以上エンピリック治療継続されていた人の方が抗菌薬投与を中止した人より死亡率が高いしかし年齢患者背景循環作動薬の使用有無 MOF の因子で多変量解析するとエンピリック治療継続は死亡率低下の独立因子ではなかったエンピリック治療は非感染者に抗菌薬を投与する可能性が高い非感染者へのエンピリック治療の継続は死亡率を高くする可能性あり

4% 不適切群 61.9% 1997 年 7 月 ~1999 年 7 月 492 人の敗血症患者 ( そのうち 30.

6 前向きコホート研究 Washington University School of Medicine の ICU(1 施設 ) Medical ICU19 床 +Surgical ICU18 床院内死亡率最初の抗生剤投与適切群 28.4% 不適切群 61.9% 1997 年 7 月 ~1999 年 7 月 492 人の敗血症患者 ( そのうち 30.3% が SICU 患者 ) 敗血症患者は適切な抗菌薬投与が遅れると死亡率が 2.2 倍上昇する Chest 2000; 118:

7 エンピリック治療は非感染者に抗菌薬を投与する可能性が高いまた不適切な抗菌薬投与は死亡率悪化につながる一方で ( 敗血症患者では ) 適切な抗菌薬投与開始が遅れると死亡率が悪化してしまう Q. では培養結果を待ってから適切な抗菌薬治療を開始すると死亡率は悪化するのか?

9 方法研究種類 2 年間の前向きコホート研究施設 University of Verginia(USA) 1 施設対象 SICU 入院の患者 18 歳以上除外条件外科処置を受けていない患者熱傷の患者研究参加者 5 人の集中治療医期間 2008 年 9 月 1 日 ~2009 年 8 月 31 日 aggressive strategy ( 感染が疑われた時点で培養をとったあとすぐに抗菌薬開始 ) 2009 年 9 月 1 日 ~2010 年 8 月 31 日 conservative strategy ( 培養から感染のデータが出てから抗菌薬開始 )

10 プロトコール 1Aggressive strategy 血培関連のある培養をとってから 12 時間以内にエンピリック治療開始 72 時間後培養で感染が認められなかったら抗菌薬中止 2Conservative strategy 培養から感染のデータが出てから抗菌薬投与開始どちらとも血培を含む各種培養をとる判断は発熱もしくはそのほかの sepsis 兆候があった時とする感染巣が明らかである創部感染はプロトコールから外してすぐに抗生剤投与開始とする

11 Outcome Primary outcome: 院内死亡率 Second outcome: 入院期間抗菌薬治療期間抗菌薬開始までの時間抗菌薬治療の適正度耐性菌感染症の発生頻度

12 プロトコール outcome の各種言葉の定義培養データの定義呼吸器感染症 : 痰培からコロニー以上腹腔内感染症 : 排液の Gram 染色敗血症 :Gram 染色尿路感染症 : 尿培コロニー以上 US centers for disease control and prevention criteria for the definition of infection Am J Infect Control 1988;16:128-40

13 エンピリック治療 First choice: ピペラシリン / タゾバクタム + バンコマイシン段階的に強さをさげていくカルバペネムは多剤耐性菌に使用抗生剤治療の適正度培養結果感受性検査の結果より初めから適切な抗菌薬が選択されているかどうか

14 耐性菌感染症の定義対応 Gram 陰性菌 : ペニシリン β ラクタマーゼ阻害薬セファロスポリンフルオロキノロンカルバペネムアミノグリコシドいずれか 2 種類以上に耐性があるもの Gram 陽性菌 :MRSA VRE 上記 +Clostridium difficile の患者は接触隔離にて治療を行う

15 循環動態不安定な患者について (Septic Shock の患者 ) 感染が疑わしく MAP60mmHg 以下で循環作動薬が必要となった患者は直ちに抗菌薬投与開始とし研究対象の数から除外する

16 結果

17 SICU 入室患者について SICU 入室数 Aggressive year 762 例 Conservative year 721 例入室時に APACHE Ⅱ score 確認頭部外傷血管外科の患者は SICU に入室せず

18 SICUのICU 関連感染症患者について ICU 関連感染症患者数 aggressive 101 例 conservative 100 例年齢性別入院期間白血球数既往歴 APACHE Ⅱ score aggressive と conservative で差なし

19 ICU 関連感染症の種類

20 細菌の種類耐性菌 Gram 陰性菌は conservative の方が多い Gram 陽性菌は aggressive が conservative の 2 倍

21 Primary Outcome 院内死亡率 Aggressive 27%(27/101) Conservative 13%(13/100)P=0.015 Relative risk of death in aggressive period of 2.1(95% CI ) Conservative の方が Aggressive よりも院内死亡率が低い

Second Outcome 抗生剤治療の適正度 Aggressive 62% Conservative 74% P=0.

22 Second Outcome 抗生剤治療の適正度 Aggressive 62% Conservative 74% P= 抗生剤治療期間 Aggressive 17.7 日 Conservative 12.5 日 P= Conservative の方が初めから適切な抗菌薬が選択されかつ抗菌薬治療期間が短くなる

23 非感染者への抗菌薬投与率 Aggressive strategy 151 人 /661 人 (23%) Conservative strategy 31 人 /621 人 (5%)

24 死亡症例の検討感染症種類別の死亡率の比較 aggressive と conservative でほぼ差なし死亡原因は aggressive と conservative で有意差なし

25 死亡関連因子 aggressive vs conservative 有意差あり aggressive vs conservative のオッズ比は 2.5 と高い

26 Septic Shock の患者について Aggressive Conservative MAP60mmHg 以下は循環作動薬にて治療循環作動薬使用した患者において Conservative の方が抗菌薬治療開始まで時間がかかっているにも関わらず死亡率は低い

27 考察

28 Aggressive strategy で outcome が悪かった原因 1 エンピリック治療 ( ピペラシリン / タゾバクタムバンコマイシン ) では Candida spp,vre が治療されないため抗菌薬適正度が下がった可能性あり 2 適切な抗菌薬を使用していない期間があるため抗菌薬投与期間が長くなった 3 発熱ですぐに抗菌薬が投与されるプロトコールのため感染ではない患者にも抗菌薬が投与されたケースが多くなった 41 年目に Aggressive strategy 2 年目に Conservative strategy を行ったので 2 年目の方が医師の感染症に関する症状把握や診断能力があがった可能性があるがこれらを評価することは困難

29 Limitation 1randomized controlled trial ではない 21 施設研究である 3Conservative strategy の結果で Gram 陰性菌の耐性菌は Aggressive strategy よりも多くなりよい結果を出すことができていない 4Septic でありエンピリック治療が行われているが培養は陰性の患者に対してその後の的確な治療方針を示すことが出来ていない

30 まとめ SICU の患者において培養結果で感染症診断が確定するまで抗菌薬投与を延期することは抗菌薬投与期間の短縮適切な抗菌薬の選択院内死亡率の低下につながる可能性が示唆された

31 感想 SICU の患者で循環動態が落ち着いている患者では Conservative strategy は選択肢の一つとして考えてよい? しかし患者個別の結果がないため Septic Shock に移行する患者のリスク因子の評価が明確ではなく実際に死亡率は 13% と低くはない今後は SICU における conservative strategy の適応外基準をはっきりさせる必要がある今回は基本的に SICU の術後患者が対象の検討でありすべての Medical ICU 患者でこの結果を適応することはできない患者背景でステロイド使用者悪性腫瘍の患者が数名いる個別の患者ごとに結果を示していないので免疫不全の可能性がある患者で抗菌薬投与を待ってもよいのかは明言できない

スライド 1

スライド 1 感染と CRP 感染と CRP メニュー 1.Sepsis 1 診断的価値 Intensive Care Med 2002 2 重症度 3 治療効果予後判定判定 Crit Care 2011 Infection 2008 2.ICU Patients 3.VAP Crit Care 2006 Chest 2003 Crit Care Med 2002 Heart & Lung 2011