TDMを活用した抗菌薬療法

Size: px

Start display at page:

Download "TDMを活用した抗菌薬療法"

ひろじふじた
5 years ago
Views:

1 本日の内容抗菌薬のPK-PD 当院でのTDMの概要アミノグリコシドの投不設計グリコペプチドの投不設計まとめ

2 抗菌薬の PK-PD

3 PK-PD とは? PK (Pharmacokinetics) 抗菌薬の用法用量と体内での濃度推移の関係代表的な指標 : C max : 最高血中濃度 AUC 24h : 血中濃度時間曲線下面積 PD (Pharmacodynamics) 抗菌薬の体内での濃度と作用の関係代表的な指標 : MIC: 最小発育阻止濃度

4 各種抗菌薬と PK-PD パラメータ血中濃度 MIC C max /MIC AUC 24h /MIC Time above MIC (%TAM) アミノグリコシド系キノロン系キノロン系テトラサイクリン系グリコペプチド系アジスロマイシンリネゾリド b ラクタム系マクロライド系リンコマイシン系時間

5 各種抗菌薬の PK-PD ターゲット値抗菌薬の種類 PK-PD パラメータターゲット値 b- ラクタム系 %TAM 40 70% キノロン系 AUC/MIC Peak/MIC 30 ( 肺炎球菌 ) 100 ( ブ菌,GNR) 8-10 ( ブ菌,GNR) アミノグリコシド系 Peak/MIC 8-10 AUC/MIC 100 グリコペプチド系 AUC/MIC 400

6 当院での TDM の概要

7 血中濃度測定のおよび解析血中濃度測定依頼投不前採血 ( 投不後も ) 血中濃度測定測定結果の解析投不計画の立案報告

8 TDM 実施状況の推移

9 血中濃度解析後の変更内容期間 :2009 年 4 月年 3 月解析を行った症例の約 70% は投不量変更の必要があった積極的な血中濃度測定および解析が必要と考えられる

10 投不量変更提案の採用率期間 :2009 年 4 月年 3 月

11 アミノグリコシドの投不設計

12 アミノグリコシドの PK-PD 臨床効果 Cmax/MIC と臨床効果に強い相関性がある有害事象腎関連副作用の発現率はトラフ濃度と関係している耳毒性の危険因子は腎機能の低下トラフ濃度の上昇総投不量の蓄積高齢ループ利尿剤の同時投不遺伝的素因と考えられている

13 投不方法による濃度の相違アルベカシン 180mg/dayを投不した場合 60mg 8h 毎 180mg 24h 毎 1 日投不量は同じでも 1 日 1 回投不は高いピーク濃度と低いトラフ濃度が得られる

14 国内ガイドラインでの推奨日本呼吸器学会の成人院内肺炎診療ガイドラインの抜粋薬剤名推奨用量認可用量用法ゲンタマイシン 5mg/kg( 重篤な場合 7mg/kg) を 24 時間ごと mg/day を 1 日 2 3 回分割投不アミカシン 15mg/kg を 24 時間ごと mg/day を 1 日 2 回分割投不トブラマイシンイセパマイシン 5mg/kg( 重篤な場合 7mg/kg) を 24 時間ごと 8mg/kg( 重篤な場合 15mg/kg) を 24 時間ごと 180mg/day を 1 日 2 3 回分割投不 400mg/day を 1 日 1 2 回分割投不有効性が期待できる高い投不量が推奨されているまた使用に際しては血中濃度モニタリングが薦められているでもそんなに投不して大丈夫なの?

15 どちらが有効なのか? 研究者有効性臨床的細菌学的総合的安全性腎毒性聴器毒性 Galloe et al. ODD > MDD NS ODD = MDD ODD = MDD Barze et al. ODD > MDD NS ODD < MDD ODD = MDD Ferriol-Lisart et al. ODD > MDD ODD < MDD ODD < MDD NS Hatala et al. ODD > MDD NS ODD = MDD ODD < MDD NS ODD < MDD NS Munckhof et al. ODD > MDD ODD > MDD NS ODD > MDD ODD < MDD NS ODD = MDD Freeman et al. ODD > MDD ODD < MDD Ali & Goetz ODD > MDD ODD > MDD NS ODD > MDD ODD = MDD ODD < MDD NS Baily et al. ODD > MDD ODD > MDD NS ODD < MDD NS ODD = MDD Hatara et al. ODD = MDD ODD = MDD ODD < MDD NS ODD = MDD ODD; 1 日 1 回投不, MDD; 分割投不 Barclay ML, et al.: Clin Pharmacokinet., 36: 89 98, 1999

16 当院でのアミノグリコシド推奨血中濃度薬物ピーク (mg/ml) 指標血中濃度域トラフ (mg/ml) アミカシン < 5 ゲンタマイシン < 1 トブラマイシン < 1 アルベカシン < 1

17 初回投不量は充分に抗菌活性は高い血中濃度が重要であり初回投不量は腎機能とは無関係維持投不量は腎機能によって用量調節を行う ( 薬剤師にお知らせ下さい ) CCr 50mL/min で AMK を投不する場合初回投不量 :15mg/kg 維持投不量 :(24 時間毎に )7.5mg/kg

18 アミノグリコシドの要点初回は全て充分量を投不する維持量の調節は腎機能に合わせて他剤との併用が推奨される TDMが推奨される長期間の継続投不を避ける

19 グリコペプチドの投不設計

20 グリコペプチド (VCM) の PK-PD 臨床効果 (S. aureus に対して ) AUC/MIC 400 で優れた臨床効果が得られた %TAM と効果との間に関係性は認められなかった有害事象 Moise PA. Schentag JJ., et al.: Clin. Pharmacokinet., , 2004 腎機能障害の発現にはトラフ濃度との関係が指摘されているが賛否両論ある有害事象等を考慮すると現時点ではトラフ濃度として 20mg/mL 以下が推奨されている

21 バンコマイシンに関する推奨事項項目至適トラフ濃度至適トラフ濃度複雑性感染症推奨事項耐性発現を防ぐためには最低血中濃度を常に 10mg/mL 以上に保つべきである対象菌の MIC が 1mg/mL であった場合 AUC/MIC > 400 を確保するためにはトラフ濃度を少なくとも 15mg/mL にする必要がある組織移行を改善したり目標血中濃度の達成確率を上昇したり臨床効果を改善するためには血清トラフ濃度で mg/ml が推奨されるエビデンスレベル IIIB IIIB 投不量負荷投不量複雑性感染症持続 VS 間歇 MIC 1 の場合至適血中濃度を得るには mg/kg を 8 12 時間おきに投不する必要がある重篤な患者の場合は負荷投不として mg/kg の投不を行えば早期に目標血中濃度を得ることができる持続投不は間歇投不と比較して患者の予後を改善することは無い Rybak MJ, et al.: Am J Health-Syst Pharm., 66: 82 98, 2009 IIIB IIIB IIA

22 当院でのグリコペプチド推奨血中濃度薬物ピーク (mg/ml) 指標血中濃度域トラフ (mg/ml) バンコマイシンテイコプラニン 15 20

23 VCM トラフ濃度と AUC の関係 VCM の AUC はトラフ濃度から推定可能 AUC は同一投不量なら分割しても 1 回投不でも同等間歇投不の場合のトラフ濃度と AUC の対応は下表参照トラフ濃度 AUC 24h AUC 24h /MIC (MIC = 1) AUC 24h /MIC (MIC = 2) 5 mg/ml mg/ml mg/ml mg/ml

24 バンコマイシン投不量の目安バンコマイシン維持投不量設定ノモグラム ( 成人用 )

25 持続投不が推奨されない理由トラフ濃度が同程度でも AUC は低下してしまう間歇法と同程度の AUC を得るには高い血中濃度が必要トラフ濃度 :20mg/mL AUC 24h :670 mg h/l 1 日投不量 :1500mg/day トラフ濃度 :18.5mg/mL AUC 24h :440mg h/l 1 日投不量 :1000mg/day

26 腎機能低下時の VCM 投不のコツ維持投不量で開始すると血中濃度が立ち上がりにくい初回に負荷投不を行うと早期に有効血中濃度に達する 60 歳男性 55kg CCr 25mL/min 維持投不量 :750mg/day 初回投不量 :1250mg/day 維持投不量 :750mg/day

27 テイコプラニンの投不方法有効濃度への到達が遅いため初日に負荷投不が必要低用量で有効濃度を確保することは丌可能 60 歳男性 55kg CCr 75mL/min 初日投不量 :200mg 2 維持投不量 :200mg/day 初日投不量 :400mg 2 維持投不量 :400mg/day

28 TEIC 投不への薬剤師からの提案早期有効濃度確保のため負荷投不 10mg/kg を 12 時間おきに 4 回行う TDM を行い維持投不量を 6 12mg/kg とする初日 2 日目投不量 :600mg 2 維持投不量 :400mg/day

29 グリコペプチドの要点腎機能ごとの充分な投不量が必要維持量の調節は腎機能に合わせて持続投不は推奨されない TEICは負荷投不が非常に重要 TDMが推奨される

30 まとめ

31 感染症における TDM のポイント腎機能に変動があれば濃度をcheck 採血は投不開始 3~4 日後で投不直前の採血が望ましい初期投不設計が重要

抗菌薬の殺菌作用抗菌薬の殺菌作用には濃度依存性と時間依存性の 2 種類があり抗菌薬の効果および用法用量の設定に大きな影響を与えます濃度依存性タイプでは濃度を高めると濃度依存的に殺菌作用を示します濃度依存性タイプの抗菌薬としてはキノロン系薬やアミノ配糖体系薬が挙げられます一方時間依存性

抗菌薬の殺菌作用抗菌薬の殺菌作用には濃度依存性と時間依存性の 2 種類があり抗菌薬の効果および用法用量の設定に大きな影響を与えます濃度依存性タイプでは濃度を高めると濃度依存的に殺菌作用を示します濃度依存性タイプの抗菌薬としてはキノロン系薬やアミノ配糖体系薬が挙げられます一方時間依存性 2012 年 1 月 4 日放送抗菌薬の PK-PD 愛知医科大学大学院感染制御学教授三鴨廣繁抗菌薬の PK-PD とは薬物動態を解析することにより抗菌薬の有効性と安全性を評価する考え方はアミノ配糖体系薬などの副作用を回避するための薬物血中濃度モニタリング (TDM) の分野で発達してきました近年では耐性菌の増加コンプロマイズドホストの増加新規抗菌薬の開発の停滞などもあり現存の抗菌薬をいかに科学的に使用するかが重要な課題となっており