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1 Lab.Clin.Pract.,22(1):4-8(2004) 最近の話題 血液血液検査の標準化 北海道大学医学部保健学科 松野一彦 1. はじめに検査は, いつ, どこで測定されても同じ結果が得られることが重要で, これには高い精密度と正確度が要求される 1). 血液検査の標準化は, 生化学や血清学分野に比べ若干遅れた感があり, 現在日本検査血液学会標準化委員会および臨床検査医学会標準委員会の血液小委員会を中心に進められている. 本稿では, 日本検査血液学会標準化委員会の 3 つの小委員会, すなわち血球計数標準化小委員会 ( 田窪孝行委員長 ), 血栓止血検査標準化小委員会 ( 福武勝幸委員長 ), 血液形態標準化小委員会 ( 土屋達行委員長 ) の活動を中心に, 血液検査標準化の現状と問題点を紹介したい. 2. 検体検査標準化の水準標準化が進んでいる生化学分野でどの程度標準化が達成されているかを,2002 年の日本臨床衛生検査技師会による血糖および総コレステロール測定のサーベイ 2) でみてみる. 我が国での血糖検査はブドウ糖酸化酵素 (GOD) 法 ( 我が国の施設の 4.3%), ヘキソキナーゼ (HK) 法 (48.1%), グルコキナーゼ法 (5.5%), とブドウ糖脱水素酵素法 (4.6%), ブドウ糖酸化酵素電極法 (37.5%) の 5 方法によって測定されている. 方法間差は, 正常域で 98.7 ~ 100.2mg/dl, 高濃度域で ~ mg/dl と大きな差はみられず, 各方法毎の施設間差は正常域, 高濃度域とも CV 値で 1.4%~2.2% と良好である ( 表 1). このように血糖測定では方法間差, 施設間差が小さいが故に, 国内共通の診断基準である日本糖尿病学会の診断基準が有効に機能することになる. 3. 血球計数の標準化これに対して, 血液検査での標準化の現状はどうであろうか. 血液検査の自動化は, 血球計数の分野で最も早く進められたため, 自動血球計数装置を用いた血球計数は, 血液検査の中でも標準化の試みが最も早くから行われている分野である. 日本検査血液学会標準化委員会の血球計数標準化小委員会 ( 田窪孝行委員長 ) は,2001 年に我が国で市販されている 6 社の基準自動血球分析装置, GEN S( ベックマン コールター ),XE-2100( シスメックス ),ADVIA120( バイエルメディカル ), CELL-DYN3500( ダイナボット ),PENTRA 120Retic( 堀場製作所 ),MEK8118+QA810V( 日本 表 1 我が国における血糖測定の標準化 Sample 1 Sample 2 ブドウ糖酸化酵素 (GOD) 法 100.1±2.0 mg/dl CV=2.0% 307.3±6.6 mg/dl CV=2.2% ヘキソキナーゼ (HK) 法 100.2±1.8 mg/dl CV=1.8% 309.1±5.2 mg/dl CV=1.7% グルコキナーゼ法 99.7±1.8 mg/dl CV=1.8% 307.9±4.7 mg/dl CV=1.5% ブドウ糖脱水素酵素法 99.8±1.5 mg/dl CV=1.5% 308.6±4.3 mg/dl CV=1.4% ブドウ糖酸化酵素電極法 98.7±1.6 mg/dl CV=1.6% 307.5±4.2 mg/dl CV=1.4% - 4 -

2 血液検査の標準化 表 2 血球計数の機種間差 (CV 値 ) Case 1 Case 2 Case 3 RBC 0.66% 1.05% 0.75% Hb 0.55% 0.74% 0.81% Ht 2.08% 2.05% 1.50% MCV 1.57% 1.68% 1.06% MCH 0.50% 0.39% 0.81% MCHC 1.86% 1.90% 1.42% WBC 4.60% 4.57% 4.53% PLT 5.08% 5.88% 5.78% 光電 ) について, 各項目の機種間差を検討した 3). 6 社の基準機が設置してある施設のほぼ中間地 点で,3 名の健常人ボランティアから採血し, 各 施設に搬送後, 一定時間に同一条件で, 基準自動 血球分析装置により赤血球数 (RBC), ヘモグロビ ン濃度 (Hb), ヘマトクリット値 (Ht), 平均赤血 球容積 (MCV), 平均赤血球血色素量 (MCH), 平 均赤血球血色素濃度 (MCHC), 白血球数 (WBC), 血小板数 (PLT), 白血球 5 分類 (WBC Diff), 網赤 血球数 (Ret) を測定した. RBC,Hb,Ht,MCV,MCH,MCHC の機種間差は表 2 のように小さかった. これに対して, WBC およびの PLT の CV は表 2 のように赤血球関連項目に比べ大きかった. しかし,1994 年に渡辺ら 4) の JCCLS 血液ワーキンググループによって提唱された血球計数の臨床的許容限界によると, RBC 4%,Hb 3%,MCV 4%,WBC 5%,PLT 7% とされており, この基準はクリアされている. 同様な基準自動血球分析装置の機種間差に関する検討は,10 年前 (1991 年 ) 5) と 5 年前 (1996 年 ) 6) に渡辺らにより行われている. これらの報告と今回の検討成績を比較すると, まず RBC,Hb,Ht および MCV の赤血球関連項目では,1991,1996 年に比べ今回の検討ではいずれも CV 値の改善がみられている. また,WBC は 3 回のサーベイで少しずつ改善傾向がみられ,PLT は 1996 年に大きな改善がみられ, 今回はほぼ同様の成績であった ( 図 1) 7). 図 1 過去 10 年間における血球計数の機種間差の変化 - 5 -

3 Lab.Clin.Pract. (2004) これに対して, 自動血球分析装置による白血球分類ならびに網赤血球数についてはほとんど検討されていない. まず, 白血球分類では多数出現する好中球ならびにリンパ球は CV 値がそれぞれ 4.83%,4.99% と良好であったが, 少数の単球, 好酸球, 好塩基球はそれぞれ 16.64%,11.76%, 48.65% と高値であった.NCCLS の H20-A に準じた目視法および FITC 標識の CD45と PE 標識の CD13+CD14 をカクテルしたモノクローナル抗体を用いて FACScan の Cell Quest のソフトを用いて解析した値を真値とすると, 機種によりズレがあるものもみられた. 網赤血球数は 5 機種で検討したが,3 サンプルでの CV 値は 20.08%,24.60%,14.36% と大きく, ほぼすべての機種で平均値の 10% を超える機種間差がみられた. この原因として, 田窪らは 1 メーカーごとにコントロール血液またはキャリブレータの表示値を決定する設定方法が異なる,2 基準自動血球分析装置による網赤血球の染色試薬, フローサイトメトリーによる網赤血球領域の設定が異なる,3 基準分析装置による網赤血球の定義が標準化されていないなどを挙げている 3). 血球計数標準化の現状をまとめると, 赤血球関連検査の標準化はすべての機種で満足すべき結果であったが,WBC と PLT についてさらに機種間 差の是正が必要と考えられる. 網赤血球数および自動化機器による白血球分類については, 標準化がスタートしたところであり, 今後他の血球計数と同程度のレベルをめざした努力が必要である. 4. 凝固検査の標準化検査標準化の中で, 凝固検査の標準化は最も遅れた分野の一つである. これは, プロトロンビン時間 (PT) や部分トロンボプラスチン時間 (APTT) などのスクリーニング検査を考えても, 測定法の違い, 自動測定装置の違い, 測定試薬の違い, 標準血漿の違いなど標準化をする上での多くの因子がからんでいることが原因として挙げられる 年の日本医師会のサーベイで, 正常血漿 ( サンプル N) と異常血漿 ( サンプル A) を用いた PT 測定 ( 秒表示 ) の Scattergram をみると, 正常血漿の測定結果でも 9.8 秒から 14.9 秒, 異常血漿では 15.9 秒から 35.9 秒もの広い範囲に分布している ( 図 2). すなわち, 同一検体でも測定法, 機器, 試薬が異なるとこのような著しく異なった結果となる. これを, 測定方法, 機器別に括ると図 2の丸で囲ったようにある程度の範囲に収束する. これは APTT 測定でもほぼ同様で, 正常血漿では 23.8 秒から 39.5 秒, 異常血漿では 37.2 秒から 82.5 秒までの広い分布を示す. 一方, 同じスクリ 図 2 正常血漿と異常血漿を用いた PT 測定のスキャッタグラム ( 正常血漿 : Sample N, 異常血漿 : Sample A) - 6 -

4 血液検査の標準化 図3 PT 秒表示の試薬間差 (正常血漿 : Sample N 異常血漿 : Sample A) 図4 PT-比表示 PT-INR 表示の試薬間差 (異常血漿 : Sample A) ーニング検査でも フィブリノゲン測定では 検 まず ISI 値ができるだけ 1.0 に近い試薬が勧めら 査法がほとんどトロンビン時間法であることと れる ISI 値は大きいほど原理的にも異常検体で 標準血漿を用いて検量線を作成して定量するため は差が大きくなるからで これについては試薬メ PT や APTT 測定に比べ機種間差が比較的少なか ーカーの努力が重要である また 試薬と測定機 った 器 の 組 み 合 わ せ で 検 査 室 毎 の local sensitivity 次に PT の測定方法ならびに測定機器を一定 index(lsi)を設定することで INR の施設間差を にして 試薬間差をのみをみると図3のようにな 小さくすることが可能で8) この意味で検査室側 る PT(秒表示)は 正常血漿(サンプル N)では の努力も必要である 比較的小さいが 異常血漿(サンプル A)では極め 5 血液形態検査の標準化 て大きいものになる この PT-秒表示を PT-比 表示とすると 異常血漿でもその分散は比較的小 血液検査の標準化はほとんど手つかずの状態と さくなる さらにこれを PT-INR で表示すると いっても過言ではない これは 末梢血液像ある さらにバラつきは小さくなる(図4) しかし こ いは骨髄像の判読がほとんど個人的な技能によっ れによっても必ずしも満足できる成績とはいえな ており 習熟者から初心者へその技能が伝達され かった ていくという形で進められてきたからである し これらの凝固スクリーニング検査の標準化を進 たがって エビデンスはないが 関東学派 関西 める上でいくつかの課題がある PT 測定では 学派 九州学派などの流派あるいは地域差がある 7

5 Lab.Clin.Pract. (2004) 表 3 好中球の杆状核球, 分葉核球の鑑別案 と リンパ球と異型リンパ球の鑑別案 杵状核球分葉核球リンパ球異型リンパ球 直径 12~15µm, 直径と短径の比率が 3 : 1 以上の長い曲がった核をもつ 核クロマチンは粗剛である 直径 12~15µm, 核は 2~5 個に分葉した核の間はクロマチン構造が見えないクロマチン糸でつながる 核クロマチンは粗剛である 核が重なり合ってクロマチン糸が確認できないものは杵状核球と分類する 直径 9~16µm で, 細胞質は比較的広いものから狭いものまである 色調は淡青色から青色を呈する なお, アズール顆粒を認める場合がある 核は類円形で, 核クロマチンは集塊を形成し, クロマチン構造は明らかではない 直径 16µm 以上で細胞質は比較的広い 色調はリンパ球に比較して好塩基性 ( 青色 ) が強い なお, アズール顆粒, 空胞を認める場合もある 核は類円形, 時に変形を呈する 核クロマチンは濃縮しているがリンパ球に近いものからパラクロマチンの認められるものまである 核小体が認められるものもある (2003 年 7 月日本検査血液学会で発表の原案 ) といわれている. 最近, 日本臨床衛生検査技師会を中心に形態検査の標準化の動きがあるが, 血液専門医を巻き込んだ形にはなっていない. 日本検査血液学会標準化委員会の血液形態標準化小委員会では,2002 年より 好中球の杆状核球, 分葉核球の鑑別案 と リンパ球と異型リンパ球の鑑別案 を提案し, 臨床検査技師, 臨床検査医ならびに血液専門医が参加した形で標準化の作業をスタートさせている. さらに, 今年度は, 赤血球形態の標準化に関する作業も準備中である. 文献 1) Lewis SM. Laboratory practice. In: Hoffbrand AV, et al, Editor. Postgraduate Haematology. 4th ed. p Oxford: Butterworth Heinemann, ) 平成 14 年度日臨技臨床検査精度管理報告書 ) 田窪孝行, 他. 6 社の基準自動分析装置による血球計数 ( 網赤血球数を含む ) と白血球分類の評価. 日本検査血液学会雑誌 2003; 4: ) 渡辺清明, 他. 血球計数値の臨床的許容限界. 臨床病理 1994; 42: ) 渡辺清明, 他. 血球計数の機種間差 : 基準分析機による検討. 臨床病理 1991; 39: ) 渡辺清明, 他. 血球計数の機種間差 : 基準分析機による検討 ( 第二報 ). 臨床病理 1997; 45: ) 松野一彦. 血液検査の標準化の問題点. 日本検査血液学会雑誌 2003; 4: ) 鈴木節子, 他. PT, APTT の標準化の現状と将来. 日本検査血液学会雑誌 2002; 3:

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