通知別紙「保険適用一覧表」

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1 保医発 0427 第 1 号平成 30 年 4 月 27 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 30 年 5 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X HOYA itrace サージカルワークステーション HOYA itrace サージカルワークステーション 株式会社キーラー アンド ワイナー角膜曲率半径計測装置 21000BZY ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅶ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅲ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅶ) 21100BZZ ジーシーナノレーザー GL-I ナノレーザー GL-I 株式会社ジーシーレーザー手術装置 (Ⅶ) BZY ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザー 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) システム ORモデル アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル ディープFXパッケージ 220V Officeモデル ディープFXパッケージ 220V ORモデル BZY ルミナスレーザー 30C ルミナスレーザー 30C 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) 21300BZZ ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ)

3 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21500BZZ 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ PHC 株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) BZZ ストリークSTRAK-Ⅰ ストリークSTRAK-Ⅰ 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅶ) 21700BZZ 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ PHC 株式会社 レーザー手術装置 (Ⅶ) BZX ジーシーナノレーザー GL-Ⅲ 別表 1のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ) 22200BZX AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST BZX AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 40W CO2 レーザサージタッチ付 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R

4 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22300BZX AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST BZX AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) ファイバーレーズ ファイバーレーズエンデュア BZX AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅶ) ファイバーレーズ ファイバーレーズエンデュア ADBZI SonoSite iviz シリーズ タブレット型超音波画像診断装置 SonoSite iviz (SonoSite ivizシリーズ ) 富士フィルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (I) 229ALBZX フィンガーチップパルスオキシメータ MD300C208 フィンガーチップパルスオキシメータ MD300C208 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ 229ALBZX フィンガーチップパルスオキシメータ C25 フィンガーチップパルスオキシメータ C25 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ 23000BZI MRIdian 放射線治療システム MRIdian 放射線治療システム 京西テクノス株式会社 治療用粒子加速装置 (Ⅱ) 23000BZX シージーガスレーザー ガスレ-ザ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅶ) BZX da Vinci Xサージカルシステム ペイシェントカート インテュイティブサージカル合同会社 手術用ロボット手術ユニット エクステンションアームドレープ AABZX ゾマトム Edge Plus ゾマトム Edge Plus - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 230AABZX ゾマトム go Top/All ゾマトム go Top/All - シーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 230AABZX マンモマートレベレーション マンモマートレベレーション - シーメンスヘルスケア株式会社 診断用 X 線装置 230AABZX 電子内視鏡 EG-6600R 電子内視鏡 EG-6600R 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX 電子内視鏡 EC-6600P 電子内視鏡 EC-6600P 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX 電子内視鏡 EC-6600R 電子内視鏡 EC-6600R 富士フィルム株式会社 内視鏡 230AABZX 電子内視鏡 EG-6400N 電子内視鏡 EG-6400N 富士フィルム株式会社 内視鏡 230ABBZX 超音波診断装置 Aplio a450 CUS-AA450 超音波診断装置 Aplio a450 CUS-AA450 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ABBZX 超音波診断装置 Aplio a550 CUS-AA550 超音波診断装置 Aplio a550 CUS-AA550 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ABBZX 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V4 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH2 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 230ABBZX デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 デジタルラジオグラフィ DR-ID 富士フィルム株式会社 デジタル撮影装置 230ABBZX デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 デジタルラジオグラフィ DR-ID 富士フィルム株式会社 X 線骨密度測定装置 (Ⅱ) 3

5 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ACBZX 超音波診断装置 Xario 100G CUS-X100G 超音波診断装置 Xario 100G CUS-X100G - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ACBZX 超音波診断装置 Xario 200G CUS-X200G 超音波診断装置 Xario 200G CUS-X200G - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 230ADBZX MR 装置 Vantage Orian MRT-1550 MR 装置 Vantage Orian MRT キャノンメディカルシステムズ株式会社 MRI 装置 230ADBZX ASI ウレテロレノスコープ a.wol 株式会社アダチ 内視鏡 a.wol a.wol a.wol AFBZX パルスエクステリオル パルスエクステリオル 株式会社カスタム パルスオキシメータ 230ALBZX S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅲ) sefam S.Box SD card sefam S.Box heated humidifier sefam S.Box heated tube Cigarette liter cable 24VDC sefam S.Box USB cable sefam S.Box humidifier chamber sefam S.Box GPRS modem sefam S.Box wifi module sefam S.Box 15mm tube sefam S.Box 22mm tube sefam S.Box carrying bag sefam S.Box carrying Case ALBZX S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) sefam S.Box SD card sefam S.Box heated humidifier sefam S.Box heated tube Cigarette liter cable 24VDC sefam S.Box USB cable sefam S.Box humidifier chamber sefam S.Box GPRS modem sefam S.Box wifi module sefam S.Box 15mm tube sefam S.Box 22mm tube

6 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 230ALBZX S.Box( エスボックス ) sefam S.Box carrying bag 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器 (Ⅰ) sefam S.Box carrying Case ALBZX S.Box( エスボックス ) sefam S.Box w/15mm tube 株式会社スカイネット 人工呼吸器 sefam S.Box SD card sefam S.Box heated humidifier sefam S.Box heated tube Cigarette liter cable 24VDC sefam S.Box USB cable sefam S.Box humidifier chamber sefam S.Box GPRS modem sefam S.Box wifi module sefam S.Box 15mm tube sefam S.Box 22mm tube sefam S.Box carrying bag sefam S.Box carrying Case

7 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 222AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン X300 汎用超音波画像診断装置アキュソン X300 - シーメンスヘルスケア株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 222AKBZX KARL STORZ テレコープシステム Ⅰ HOPKINSⅡ テレスコープ エム シー メディカル株式会社内視鏡 HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINS テレスコープ HOPKINS テレスコープ DCI HOPKINS テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINSⅡ テレスコープ HOPKINS テレスコープ AIBZI パノラミックオフサルモスコープデイトナデイトナプラス Optos 株式会社眼底カメラ (Ⅲ) 22600BZI 迷走神経刺激装置 VNS システムプログラミングワンド リファノヴァ株式会社脳深部刺激 脊髄刺激 迷走神経刺激装置送信器 22600BZX カーディアックレスキュー RQ カーディアックレスキュー RQ 日本ライフライン株式会社除細動器 22700BZX オルフィス CV キット Orphis CV Kit Neo 株式会社パイオラックスメディカルデバイス植込型医薬品注入器 AOBZX PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC 日本ストライカー株式会社内視鏡 SC SC SC SC SC ADBZX Synergy MSK 超音波スキャナー Synergy MSK 超音波スキャナー L7 本体 Arthrex Japan 合同会社超音波検査装置 (Ⅱ) 6

8 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 13B1X ZOLL Stat-padz 除細動電極 ZOLL Stat-padz 除細動電極 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X ZOLL Pedi-padz Ⅱ 小児用除細動電極小児用電極パッド (Pedi-padz Ⅱ) 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極 ZOLL Pedi-padz ラジオルーセント小児用除細動 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 電極 ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極 ( リキッドジェ ル ) 13B1X ZOLL Stat-padz Ⅱ 除細動電極 成人用電極パッド (Stat-padz Ⅱ) 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4,400 13B1X ZOLL Pro-padz 除細動電極 ZOLL Pro-padz ラジオルーセント除細動電極パッ ド ( ソリッドジェル ) 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ヘ ーシンク 用電極 4, BZY プレジェットプレジェット3* コヴィデンエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ 222 プレジェット 3* BZX MOD-Centaurステム MOD-C TRフ レート R 京セラ株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 122,000 MOD-C TR フ レート R MOD-C TR フ レート L MOD-C TR フ レート L BZX RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHウルトラトラキオフレックスセット テレフレックスメディカルジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 1カフ付き気管切開チューフ イカフ上 BZX RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHトラキオフレックスセット ( カフなし ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2カフなし気管切開チューフ ADBZX メリットミニアクセスキット K12 MAKNV メリットメディカル ジャパン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) タ イレーター 1シース あり K12 MAKNVF ADBZX メリットミニアクセスキット K12 MAKNV メリットメディカル ジャパン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (2) タ イレーター 1シースあり K12 MAKNVF BZX ST2チタンプレート 別表 2のとおり 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 ( スクリュー )(6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) 7 3,730 4,120 2,620 2,620 3,010

9 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ)

10 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ)

11 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) ,

12 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (1)2 管一般 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ)

13 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) 償還価格 AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) AIBZX RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) , ,050 12

14 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 226AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 償還価格 2, AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (2)2 管一般 (Ⅱ)1 標準型 AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (2way 小児用 ) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン バルーンカテーテル (3way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用テ ィス ホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) BZX BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULスリーフ センヨウホ ール 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) , ,050 2,050 2, ,000 13

15 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULスリーフ センヨウホ ール 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) 償還価格 115, BZX ポリフラックスHヘモダイアフィルター ポリフラックスH(140H) バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(5) ヘモタ イアフィルター ポリフラックスH(170H) ポリフラックスH(210H) ポリフラックスH(140H) ポリフラックスH(170H) ポリフラックスH(210H) BZX PTCAガイドワイヤー 6 ASAHI PTCA Guide Wire Soft 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 ASAHI PTCA Guide Wire Soft ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 300cm BZX PTCAガイドワイヤー 7 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 190cm ,750 13,300 17,800 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue ES cm 23000BZX エクステンションワイヤ VASSALLO VGW1416EXT フィルメック株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZX PROCOTYL PRIME E-CLASS XLPE ライナー 別表 3のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパ 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 4ライナーイ 71,700 ン株式会社 特殊型 23000BZX TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE コネクター メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 41, BZX TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE テサー メドトロニックソファモアダネック株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 2ケーフ ル 40, BZX ロータブレーター PRO ROTAPRO1.25mm ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 ROTAPRO1.50mm 心臓手術用カテーテル (4) 特殊カテーテル 211,000 ROTAPRO1.75mm ROTAPRO2.00mm ROTAPRO2.15mm ROTAPRO2.25mm BZX X-TAL アルカリポーラススペーサー別表 4のとおり大阪冶金興業株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 154, BZX AMIStem-P セメントレスステム 別表 5のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿 305,000 骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 23000BZX AMIStem-P セメントレスステム 別表 6のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 94,600 骨ネック 23000BZX ネオボーン-PH 別表 7のとおり クアーズテック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 7 肋骨 胸骨 四肢骨用 30, BZX レジェンドカップ 別表 8のとおり 株式会社日本エム ディ エム 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 1 臼蓋形 182,000 成用カッフ ( 直接固定型 ) イ特殊型 23000BZX Arthrex LP スクリュー Ti 別表 9のとおり Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー )(1) 一般スクリュー ( 生体用 5,890 合金 Ⅰ)1 標準型 23000BZX Arthrex LP スクリュー Ti 別表 10のとおり Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー )(4) 中空スクリュー S 17,400 14

16 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 23000BZX Arthrex LP スクリュー Ti ワッシャー 6.0 mm 2.0/2.4 mm スクリュー用 Arthrex Japan 合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー ナット類 (1) ワッシャー 3,200 ワッシャー 6.5 mm 3.0 mm スクリュー用 ワッシャー 7.0 mm 4.0 mm スクリュー用 BZX TMPサポートカテーテルⅠ TMPサポートカテーテルⅠ 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテーテル 23000BZX XIENCE Sierra 薬剤溶出ステント 別表 11のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 23000BZX Arix Sternal システム 別表 12のとおり 株式会社ジェイ シー ティ 060 固定用内副子 ( スクリュー )(1) 一般スクリュー ( 生体用 合金 Ⅰ)1 標準型 23000BZX Arix Sternal システム Sternal Bone プレートL 型 株式会社ジェイ シー ティ 061 固定用内副子 ( フ レート )(1) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ S) Sternal Bone プレートスクエア型 BZX Arix Sternal システム Sternal Bone プレート X 型 株式会社ジェイ シー ティ 061 固定用内副子 ( フ レート )(2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) Sternal Bone プレートラダー型 Sternal Bone プレートラダー型 ( 小 ) Sternal Bone プレートラダー型 ( 大 ) Sternal Bone プレート JL 型 , ,000 5,890 19,200 26,900 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 15600BZZ スーパーキャス スーパーキャス 東郷メディキット株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事 95 故防止機構付加型 15800BZZ トロッカーカテーテル トロッカーカテーテル 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル (1) シンク ルルーメン 1 標準型 1, BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル UBH1-50-T-800-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ メディキット血管造影カテーテル別表 13のとおり東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 胆道バルーンチューブ胆道バルーンチューブ (B 型 ) クリエートメディック株式会社 198 ト レナーシ カテーテル 5, BZZ イレウスチューブイレウスチューブ (NTワイヤーセット) クリエートメディック株式会社 030 イレウス用ロンク チューフ (2) スフ リント機能付加型 35, BZZ ハナコ ディスポーザブルENカテーテル HK10-42-MAX-700-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 UBH1-42-MAX-800-2P-SH MIK3-42-MAX-800-2P-SH SAIE-42-SMAX-700-2P-SH HIR2-42-MAX P-SH0-PI C2CT-42-SMAX-900-2P-SH ITOAL-42-STEXDJ P-SH IC10-42-STEXDJ P-SH RVA-42-STEXDJ P-SH HKCT-42-STEXDJ P-SH SIMM-42-STEXDJ P-SH SIMM-42-STEXDJ P-SH SIMM-42-STEXDJ P-SH ITOA-42-STEXDJ P-SH ITOAL-42-STEXDJ P-SH

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ ハナコ ディスポーザブルENカテーテル GHCB-42-STEXDJ P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,000 GT1M-42-SMAX-800-2P-SH BZZ メディキットスーパーシース別表 14のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB50UP α eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を含む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB50UP α eco BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20200BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 含む )(1) タ イアライサ ー 1Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2未満 ) FB50UP α eco ,510 1,520 1,510 1,520 1, BZZ トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料 ( 回路を 1,520 含む )(1) タ イアライサ ー 2Ⅰa 型 ( 膜面積 1.5m2以上 ) 20300BZZ 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ハナコ エクセレントワイヤー EX-S SH ハナコメディカル株式会社 197 カ イト ワイヤー - 2,020 EX-A SH BZZ クラウンジュンフェルト別表 15のとおり河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZZ Angiostarカテーテル LCB-60-AGSS-450-H-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイドワイヤー JMG TF フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 微細血管用 14, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 12, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (3) その他血管用 20, BZZ スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ヒ ン 1 一般用 38,

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21400BZZ 眼科キット眼科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 脳外科キット脳外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 心臓外科キット心臓外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 外科キット外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ 外科キット外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ 整形外科キット整形外科キット 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1) 標準型 BZZ UTK-Ⅱ ガイドワイヤー UTK-Ⅱ ガイドワイヤー ニプロ株式会社 197 カ イト ワイヤー - 2, BZZ マイクロカテーテル2 ニューロデオ ND1017F2-PSRXK 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 3テ タッチャフ ルコイル用 ニューロデオ ND1017F2-PSLXL , BZZ 骨補填材オスフェリオン60 オスフェリオン オリンパステルモバイオマテリアル株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり13,300 円 219AABZX ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-231RCP00DEX3-75 Z AABZX ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 STA-231RCP00DEX3-75 Z AABZX クリニー ENBDチューブ クリニー ENBDチューブ クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材 料 (5) 経鼻法用カテーテル , ADBZX セイフアクセス輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 411 1フーハ ー針 220AABZX セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 フーハ ー針 220ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル 別表 16のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 2ハ ルーン型 7, BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 22100BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 型 4,430 4,430 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22100BZX DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 三矢メディカル株式会社 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (3)PCA 4,430 型 222AABZX ニプロフィルターセット STフィルター STFGP-20ZTRG-01-B ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20BTRG-01-B フィルターセット FI-02BYGNC ST フィルター STFGP-20ZPGV ST フィルター STFGP-20BPGV ST フィルター STFGP-20ZPHV-B ST フィルター STFGP-20BPHV-B ST フィルター STFGP-20ZRCI-B ST フィルター STFGP-20ZRCI-01-B AABZX ニプロフィルターセット STフィルター STFGP-20ZTRG-01-B ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 ST フィルター STFGP-20BTRG-01-B フィルターセット FI-02BYGNC ST フィルター STFGP-20ZPGV ST フィルター STFGP-20BPGV ST フィルター STFGP-20ZPHV-B ST フィルター STFGP-20BPHV-B ST フィルター STFGP-20ZRCI-B ST フィルター STFGP-20ZRCI-01-B ABBZX エクストラクションバルーンカテーテルプラス EXP71820DM ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2トリフ ルルーメン EXP71820PM , BZX コロエントシステムチタンケージ別表 17のとおりニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 154, ADBZX メリットミニアクセスキット K12-MAKNV メリットメディカル ジャパン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 膀胱瘻用穿孔針 5,710 K12-MAKNVF BZX Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム 別表 18のとおり テルモ株式会社 146 大動脈用ステントク ラフト (3) 胸部大動脈用ステントク ラフト ( メイン部分 )1 標準型 22500BZX XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition アボットバスキュラージャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット 3 再狭窄抑制型 ,400, ,000 20

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 )(1) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 2 低体重者 小児用 償還価格 129, BZX メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 )(3) 補助循環 補助呼吸型 2 低体重者 小児用 BZX ST2チタンプレート ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅰストレー ST ST W-1-ST ST ST ST ST ST ST BZX ST2チタンプレート ST 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 標準ア指骨 頭蓋骨 顔面骨 上下顎骨用 ⅱメッシュ ST ,000 12,000 64, BZX ST2チタンプレート 別表 19のとおり 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子 ( フ レート )(9) その他のフ レート 1 14,400 標準エ頭蓋骨閉鎖用 ⅰハ ーホール型 22500BZX カネカPTCAカテーテルCO-R6 別表 20のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 45,400 用カテーテル 1 一般型 225AABZX トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ 別表 21のとおり 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル (2) タ フ ルルーメン 2, AABZX シュアプラグAD 輸液セットシュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セットシュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225AABZX シュアプラグAD 延長チューブシュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 延長チューブシュアプラグAD 延長チューブ テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZI 迷走神経刺激装置 VNSシステムパルスジェネレータVNS-G リファノヴァ株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 1,680,000 パルスジェネレータ VNS-G パルスジェネレータ VNS-G BZI 迷走神経刺激装置 VNSシステムリードVNS-L302S リファノヴァ株式会社 161 迷走神経刺激装置用リート セット 184,000 リード VNS-L302L リード VNS-L303S リード VNS-L303L リード VNS-L304S リード VNS-L304L BZX J Graft Openステントグラフト FROZENIX 日本ライフライン株式会社 185 オーフ ン型ステントク ラフト 1,090, BZX VA LCPフォアフット / ミッドフットシステム2.4/2.7 VAメッシュプレート ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート )(7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ)1 標準型 22600BZX カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 ,000 40,900 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 22600BZX カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3)PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 償還価格 40,900 60, ABBZX シュアリフター シュアリフター 株式会社カネカ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針 , AIBZX RUSCH フォーリーカテーテルバルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特定 (Ⅰ) AIBZX RUSCH シリコーンフォーリーカテーテルシリコン バルーンカテーテル ( チーマン2way) テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZX TMPマイクロカテーテルⅡ ProminentBta 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 39,500 23

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX SMRグレノイド 3ペグ グレノイド3ペグエクストラスモール 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 1ク レノイ ト コンホ ーネントア標準型 グレノイド3ペグラージ 償還価格 127, BZX アローボーンー β ーメディカル アローボーンOG 株式会社ブレーンベース 078 人工骨 (1) 汎用型 2 吸収型ア顆粒 フィラー 1g 当たり13,300 円 BZX JLLスティーラブルシース Guidee 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 125,000 可動型 22900BZI 迷走神経刺激装置 Aspire SR パルスジェネレータVNS-G リファノヴァ株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 1,680, BZX VLIANステム 別表 22のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大腿骨ステム ( 間接固定型 ) 22900BZX VLIANステム 別表 23のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大 腿骨ネック 22900BZX United ヒップシステム UCPセメントレストリクタ United Biomech Japan 株式会社 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ ション部品 UCPセントラライザー ,000 94,600 19, BZX New TREND スパイナルシステムロッド United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35,

26 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20700BZZ アーウィンアーウィン HOYA 株式会社レーザー手術装置 (I) 21000BZY ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21000BZY ニューアポロニアニューアポロニア - 株式会社ウィズ アスレーザー手術装置 (Ⅱ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅰ) 21100BZY バーサパルスセレクト 80:100 バーサパルスセレクト 80: 株式会社日本ルミナスレーザー手術装置 (Ⅱ) 21100BZZ ジーシーナノレーザー GL-I ナノレーザー GL-I 株式会社ジーシーレーザー手術装置 (I) BZZ デントライトデントライト HOYA 株式会社レーザー手術装置 (I) 21300BZY ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム ウルトラパルスアンコア 60W 炭酸ガスレーザー 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) システム ORモデル アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル アクティブFXパッケージ 200V ORモデル ディープFXパッケージ 220V Officeモデル ディープFXパッケージ 220V ORモデル BZY デニックスレーザーエヌディーコンパクト デニックスレーザーエヌディーコンパクト インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置 (Ⅱ) 21300BZZ ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ)

27 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21300BZZ ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ) 21400BZY ルミナスレーザー 30C ルミナスレーザー 30C 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) 21500BZZ 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ PHC 株式会社 レーザー手術装置 (I) BZZ ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅰ) 21500BZZ ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 株式会社アルテック レーザー手術装置 (Ⅱ) 217BZY インパルスデンタルレーザー インパルスデンタルレーザー インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置 (Ⅱ) 21700BZZ 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ PHC 株式会社 レーザー手術装置 (I) BZX ジーシーナノレーザー GL-Ⅲ 別表 24のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (I) 26

28 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22200BZX AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST BZX AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) AcuPulse 40W CO2 レーザサージタッチ付 AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST BZX AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) ファイバーレーズ ファイバーレーズエンデュア BZX AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ) ファイバーレーズ ファイバーレーズエンデュア BZX 歯科用ダイオードレーザViento 歯科用ダイオードレーザViento 株式会社富士エス エル アイ レーザー手術装置 (Ⅰ) 23000BZX シージーガスレーザー ガスレ-ザ 株式会社ジーシー レーザー手術装置 (Ⅰ)

29 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224AHBZX ポータブル X 線 NOMAD Pro2 ポータブル X 線 NOMAD Pfo2 GBL( ホワイト ) カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 ポータブル X 線 NOMAD Pfo3 GBL( ブラック ) AIBZX カボパンエグザムオルソパントモグラフ OP 2D カボデンタルシステムズジャパン株式会社歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 224AIBZX カボパンエグザムオルソパントモグラフ OP 2D カボデンタルシステムズジャパン株式会社パノラマ断層撮影装置 28

30 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20400BZY インテグラルフィックスアハ ットメント3.75&4.0 用 4.5mmフレア0.5mmカフ 株式会社白鵬 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 1mm カフ フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 2mm カフ フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 3mm カフ フィックスアハ ットメント 3.75&4.0 用 4.5mm フレア 4mm カフ BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネントテーハ ート ABフ ラスティックコーヒ ンク ジンマー バイオメット合同会社 064 シリンタ ー 8,110 ハ ーコ ールト コーヒ ンク ハ ーコ ールト コーヒ ンク ロンク BZY ベルテックスソフト NF ベルテックスソフト NF パウダークリア 150g 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 1 粉末 48 ベルテックスソフト NF パウダークリア 500g ベルテックスソフト NF パウダークリア 1000g ベルテックスソフト NF パウダーピンク 150g ベルテックスソフト NF パウダーピンク 500g ベルテックスソフト NF パウダーピンク 1000g BZY ベルテックスソフト NF ベルテックスソフト NF リキッド 75ml 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材 (2) アクリル系 2 液 30 ベルテックスソフト NF リキッド 250ml ベルテックスソフト NF リキッド 500ml BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 未滅菌 ) コ ールト ABエンケ ーシ ンク P ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 コ ールト AB エンケ ーシ ンク P コ ールト AB ノンエンケ ーシ ンク P コ ールト AB ノンエンケ ーシ ンク P BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 未滅菌 ) テーハ ート ABコ ールト コーヒ ンク ジンマー バイオメット合同会社 064 シリンタ ー 8,110 テーハ ート AB テンホ ラリーチタニウムコーヒ ンク BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) リテイニンク スクリュー MHLAS ジンマー バイオメット合同会社 061 スクリュー 2,750 リテイニンク スクリュー SCTS リテイニンク スクリュー AH20S BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) Hex-Lockアハ ットメントP3.5/ ノンフレア ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Hex-Lock アハ ットメント P3.5/4.5mm フレア Hex-Lock アハ ットメント P3.5/4.5mm フレアロンク タイフ Hex-Lock アハ ットメント P3.5/5.5mm フレア Hex-Lock アハ ットメント P4.5/ ノンフレア

31 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) Hex-Lockアハ ットメントP4.5/5.5mmフレア ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 Hex-Lock アハ ットメント P4.5/6.5mm フレア アンク ルト アハ ットメント 20(2 ヒ ース )P3.5/4.5mm フレア アンク ルト アハ ットメント 20(2 ヒ ース )P4.5/5.5mm フレア BZY パラゴンインプラント補綴用コンポーネント ( 滅菌済 ) テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/2mmカフ ジンマー バイオメット合同会社 062 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18,600 テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/3mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/4mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P3.5/5mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/2mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/3mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/4mm カフ テーハ ート AB( ノンエンケ ーシ ンク )P4.5/5mm カフ ホ ール AB P3.5/2mm カフ ホ ール AB P3.5/4mm カフ ホ ール AB P3.5/6mm カフ ホ ール AB P4.5/2mm カフ ホ ール AB P4.5/4mm カフ ホ ール AB P4.5/6mm カフ BZX プラトンELアバットメントアバットメントスクリュー NP 株式会社プラトンジャパン 061 スクリュー 2, アバットメントスクリュー BZX プラトンELアバットメント別表 25のとおり株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリュー NP 株式会社プラトンジャパン 061 スクリュー 2,750 EL コニカルアングルアバットメントスクリュー RP BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントNP 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,

32 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントRP 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, EL コニカルアングルアバットメント NP EL コニカルアングルアバットメント RP AGBZX プラトン補綴用コンポーネントゴールドシリンダー (Cr) 株式会社プラトンジャパン 064 シリンタ ー 8, ALBZX プラトン補綴用コンポーネント Ⅱ ゴールドシリンダー 株式会社プラトンジャパン 064 シリンタ ー 8, BZX Equatorアバットメント EquatorアバットメントNC 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (4) アハ ットメント (Ⅳ) 18, Equator アバットメント RC BZX プラトンエクスターナルBiO マルチユニットアバットメントEX PFφ 株式会社プラトンジャパン 062 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13,800 マルチユニットアバットメント EX PFφ マルチユニットアバットメント EX PFφ マルチユニットアバットメント EX17 PFφ マルチユニットアバットメント EX17 PFφ AKBZX カチャックスカチャックス サンメディカル株式会社 048 歯科用合着 接着材料 Ⅲ( 粉末 液 ) 23 31

33 新たな保険適用区分 B1( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 23000BZX ヒーリングユニEV ヒーリングユニ EV4.8-2mm デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6,090 ヒーリングユニ EV4.8-3mm ヒーリングユニ EV4.8-4mm ヒーリングユニ EV4.8-6mm ヒーリングユニ EV5.4-2mm ヒーリングユニ EV5.4-3mm ヒーリングユニ EV5.4-4mm ヒーリングユニ EV5.4-6mm AFBZX レジン歯別表 26のとおりミカワ歯科技研工業有限会社 032 レシ ン歯臼歯用 (JIS 適合品 )

34 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZY シナジーナノシナジーナノシステムセット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 シナジーナノシェードセット シナジーナノリフィール A1/D2(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール A2/B2(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール A3/D3(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール A3.5/B3(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール A4/M5(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィール C2/C3(4g 1 本入り ) シナジーナノリフィールスーハ ーホワイト (4g 1 本入 り ) シナジーナノリフィールトランスハ レント (4g 1 本入り ) BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリュー NP 株式会社プラトンジャパン 026 スクリュー 2,750 EL コニカルアングルアバットメントスクリュー RP BZX ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントNP 株式会社プラトンジャパン 027 アハ ットメント (1) アハ ットメント (Ⅰ) 13, EL コニカルアングルアバットメント RP ACBZX デントクラフトファインフィルデンタルクラフトファインフィルシリンジキット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ B デンタルクラフトファインフィルシリンジ B デンタルクラフトファインフィルシリンジ C

35 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 224ACBZX デントクラフトファインフィルデンタルクラフトファインフィルシリンジ A 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ I デンタルクラフトファインフィルシリンジ P デンタルクラフトファインフィルシリンジ E BZX ELヒーリングキャップ AMヒーリングキャップゼブラNPφ 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体 (Ⅰ) 6, AM ヒーリングキャップゼブラ RPφ BZX ELヒーリングキャップフランジキャップNP 株式会社プラトンジャパン 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体 (Ⅱ) 6, フランジキャップ RP ACBZX デントクラフトファインフローデンタルクラフトファインフィルシリンジキット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ B デンタルクラフトファインフィルシリンジ C デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ A デンタルクラフトファインフィルシリンジ Ⅰ

36 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B1)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 30 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 225ACBZX デントクラフトキッズフレンズデントクラフトキッズフレンズキット 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1) 複合レシ ン系 724 デントクラフトキッズフレンズシリンジ ACBZX デントクラフトハイブリッドレジンブロック 別表 27のとおり 株式会社ヨシダ 058 CAD/CAM 冠用材料 (1)CAD/CAM 冠用 材料 (Ⅰ) 2,850 35

37 別表 1-1 別表 2 別表 3 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コードナノレーザー GL-Ⅲ Fine D1534S-AST PROCOTYL PRIME E-CLASS XLPE ライナー D1544S-AST D1554S-AST D1634S-AST D1644S-AST D1654S-AST D1834S-AST D1844S-AST D1854S-AST M1630S-AST M1640S-AST M1650S-AST M1830S-AST M1840S-AST M1850S-AST SD1634S-AST SD1644S-AST SD1654S-AST SD1734S-AST SD1744S-AST SD1754S-AST ナノレーザー GL-Ⅲ パールホワイト