日医発第１４７号（保２７）

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1 日医発第 210 号 ( 保 37) 平成 2 9 年 5 月 23 日 都道府県医師会長殿 日本医師会長横倉義武 医療機器の保険適用等について 平成 29 年 4 月 28 日付保医発 0428 第 5 号厚生労働省保険局医療課長通知により 平成 29 年 5 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器 ( 区分 A2( 特定包括 ) 区分 B( 個別評価 ) 及び 区分 C1( 新機能 ) ) が示されるとともに 下記の医療機器に関連する取扱いが示されましたので ご連絡申し上げます 記 1. DENALI IVC フィルター について 添付資料 1 の 33 ページには 平成 29 年 4 月 26 日に開催された中央社会保険医療協議会 ( 中医協 ) 総会にて区分 C1 として保険適用が了承された医療機器 DENALI IVC フィルター が掲載されておりますが 当該医療機器については 平成 29 年 5 月 1 日から平成 29 年 5 月 31 日までの間は暫定価格による保険償還となります 平成 29 年 6 月 1 日以降は 新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが 詳細については後日 別途通知されます 2. バーサイス PC DBS システム 及び アクティバ PC について 平成 29 年 3 月より保険適用された医療機器 バーサイス PC DBS システム 及び アクティバ PC については 関連する告示 通知が平成 29 年 2 月 28 日付で示されたところですが ( 平成 29 年 3 月 31 日付日医発第 1317 号 ( 保 277) にてご連絡 ) その際 特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について ( 平成 28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 7 号 ) は所用の改正がなされていなかったため 今般 追加して改正が行われました 改正内容については 添付資料 2 をご参照ください

2 3. SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム について 添付資料 1 の 12 ページに掲載されている医療機器 SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム ( 決定機能区分 :114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 6 温度センサー付き ) が保険適用されたことに伴い 特定保険医療材料の定義について ( 平成 28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 10 号 ) の関連部分が改正されました 改正内容については 添付資料 2 をご参照ください ( 参考 ) 医療機器の区分の定義について A1( 包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 診療報酬の算定方法 ( 平成 20 年厚生労働省告示第 59 号 以下 算定方法告示 という ) に掲げられている項目のいずれかによって評価され 保険診療で使用できるものであって A2( 特定包括 ) 以外のもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) A2( 特定包括 ): 当該医療機器を用いた技術が 算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され 保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) B( 個別評価 ): 当該医療機器が 特定保険医療材料及びその材料価格 ( 以下 材料価格基準 という ) に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの (C1( 新機能 ) C2( 新機能 新技術 ) に相当しないもの ) C1( 新機能 ): 当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが 中央社会保険医療協議会 ( 以下 中医協 という ) において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が必要なもの C2( 新機能 新技術 ): 当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において 新たな技術料を設定し評価すべきものであって 中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの ( 添付資料 ) 1. 医療機器の保険適用について ( 平 保医発 0428 第 5 号厚生労働省保険局医療課長 ) 2. 特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について 等の一部改正について ( 平 保医発 0428 第 6 号厚生労働省保険局医療課長 )

3 保医発 0428 第 5 号平成 29 年 4 月 28 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 29 年 5 月 1 日から新たに保険適用とするので通知する また 決定区分 C1 とし 暫定価格にて 本通知に掲載したものについては 平成 29 年 5 月 1 日から平成 29 年 5 月 31 日までに行われた療養は 本通知にある暫定価格を適用することとし 平成 29 年 6 月 1 日以降は 新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること なお 平成 29 年 6 月 1 日以降に適用される機能区分 保険償還価格等詳細については 別途通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

4 1. 医科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 ( 別紙 ) 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 224ABBZX EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-H190 EVIS EXERA III 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-H オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 22500BZX PROPHECY Preoperative Navigation ガイド別表 1のとおり マイクロポート オーソペディックス ジャパン株式会社 患者適合型手術支援ガイド 22600BZX マシモルートモニタ Radius-7 装着型パルスCOオキシメータ マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ 226ABBZX EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMPU EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMPU オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 S PCF-H190D シリーズ S PCF-H190DL EVIS EXERA III 大腸ビデオスコープ OLYMPU S PCF-H190DI AABZI SonoSite S II シリーズ 超音波画像診断装置 SonoSite S II 富士フイルムメディカル株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ) 228AFBZI VISIUS imri 3T S 磁気共鳴画像診断装置 VISIUS imri 3T S 磁気共鳴画像診断装置 有限会社東京メディカルサービス MRI 装置 228AFBZI00096A01 VISIUS imri 1.5T A 磁気共鳴画像診断装置 VISIUS imri 1.5T A 磁気共鳴画像診断装置 有限会社東京メディカルサービス MRI 装置 22900BZI 眼科用レーザ光凝固装置 Navilas577s ナビゲー Navilas 577s Laser System 株式会社アンフィ 眼科用光凝固装置 ションレーザシステム 22900BZI Navilas 577s Laser System 眼底カメラ (Ⅰ) 229ABBZX ENDOEYE 3D 硬性ビデオスコープ ENDOEYE 3D 硬性ビデオスコープ WA50080A オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 ENDOEYE 3D 硬性ビデオスコープ WA50082A ABBZX 乳腺バイオプシー装置 Affirm Prone Biopsy Sy Affirm Prone Biopsy System ホロジックジャパン株式会社 診断用 X 線装置 stem 229ABBZX 補償光学眼底イメージング装置 補償光学眼底イメージング装置 rtx1-e 中央産業貿易株式会社 眼底カメラ (Ⅰ) 229ADBZI SonoSite Edge II シリーズ超音波画像診断装置 SonoSite Edge II 富士フイルムメディカル株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 229ADBZX 東芝スキャナ TSX-401R 東芝スキャナ TSX-401R 東芝メディカルシステムズ株式会社 CT 撮影装置 229ADBZX 送信機 ZS-640P 送信機 ZS-640P 日本光電工業株式会社モニタ 229ADBZX 送信機 ZS-640P パルスオキシメータ 229AFBZI VISIUS ict 術中 CT 診断装置 VISIUS ict 術中 CT 診断装置 有限会社東京メディカルサービス CT 撮影装置 229AGBZX 小夏 5SP 小夏 5SP 株式会社新興製作所酸素供給装置 (Ⅰ) 229AIBZX SOMATOM コンフィデンス SOMATOM コンフィデンスシーメンスヘルスケア株式会社 CT 撮影装置 229APBZX 電気刺激装置 WILMO 電気刺激装置 WILMO WI 株式会社エスケーエレクトロニクス低周波治療器 1

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21200BZZ EVIS 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYP E Q240Z シリーズ EVIS 大腸ビデオスコープ OLYMPUS PCF TYP E Q240ZI オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 BZZ 超音波双方向血流計 ES-100V3 ES-100V 株式会社 Hadeco 超音波血流計 218ABBZX EVIS LUCERA 上部消火管汎用ビデオスコープ O LYMPUS GIF TYPE RQ260Z EVIS LUCERA 上部消火管汎用ビデオスコープ O LYMPUS GIF TYPE RQ260Z オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 ABBZX EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF TYPE XP260 EVIS LUCERA 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF TYPE XP オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡 ABBZX EVIS LUCERA 大腸ビデオスコープ OLYMPUS EVIS LUCERA 大腸ビデオスコープ OLYMPUS オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 CF TYPE 2TH260AI CF TYPE 2TH260AI 221AGBZX O₂ グリーンいぶき 5SP O₂ グリーンいぶき 5SP 株式会社医器研 酸素供給装置 (Ⅰ) 22300BZX ベッドサイドモニタ PVM-2700 ベッドサイドモニタ PVM-2700 シリーズ 日本光電工業株式会社 モニタ 224ABBZX O-arm イメージングシステム O-arm O2 イメージングシステムR 日本メドトロニック株式会社 診断用 X 線装置 224ABBZX O-arm O2 イメージングシステムR CT 撮影装置 22600BZX マシモルートモニタ ルートモニタ体温血圧測定モデル マシモジャパン株式会社 モニタ 226ABBZX 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE 十二指腸ビデオスコープ OLYMPUS TJF TYPE オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 AOBZX PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC 株式会社バイタル 内視鏡 SC SC

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 16100BZZ JMSエキステンションチューブ JMSエキステンションチューブ 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS エキステンションチューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ 体外循環用カニューレフレックスメイト INKN-D 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レエ 2 段強化 INKN-D ,470 INKN-D INKN-D INKN-D BZZ NSHヘパリン化カニューレ OUKC 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レアシンク ル標準 ( 生体適合性付加 ) OUKC ,250 OUKC OUKC BZZ INKC-D 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レエ 2 段強化 ( 生体適合性付加 ) INKC-D ,070 INKC-D INKC-D BZZ ネオフィード栄養チューブ ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB16DR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB16DB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB16SR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB16SB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20DR 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり ,100 ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20DR C

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21500BZZ ネオフィード栄養チューブ ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20DB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20SR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB20SB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB24DR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB24DB C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB24SR C ネオフィード栄養チューブガストロストミーチューブ ( フォールドバンパー ) ガイドワイヤ付き FB24SB C 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 1 ハ ンハ ー型 アカ イト ワイヤーあり 償還価格 22, BZZ 輸液フィルターセット輸液フィルターセット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ 輸液フィルターセット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX アイフューザー輸液セットアイフューザー輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX アイフューザー輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX シルバー気管切開チューブ シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 償還価格 5, BZX シルバー GB 気管切開内筒管付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 , BZX シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 ,

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX シルバー気管切開チューブ シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 富士システムズ株式会社 038 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 22600BZX シルバー GB 気管切開内筒管付 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付 き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重 管 償還価格 5,870 6, BZX シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 , BZX シルバー GB 気管切開内筒管付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 ,

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX シルバー気管切開チューブ シルバー GB 気管切開内筒管付 富士システムズ株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 BZI Sorbact フォームドレッシング 10 10cm 10 枚入り ヴォーパル テクノロジーズ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 15 15cm 10 枚入り 償還価格 6,030 1cm2当たり \ cm 10 枚入り BZI cm 10 枚入り 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創 傷用 1 標準型 15 15cm 10 枚入り cm2当たり \ cm 10 枚入り BZX Bard コンポジックスメッシュ 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復 胸壁補強 用 3 腹膜欠損用 cm2当たり \ BZX CMI コバルトクロムロッド 別表 2のとおり センチュリーメディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZX HL スティーラブルシース HeartLight Deflectable Sheath 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 130,000 可動型 22900BZX ダブルルーメンカテーテル ASAHI Double lumen Catheter 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カ 42,300 テーテル 22900BZX アジャスタブルテンションバンドピンシステム ワイヤ 株式会社トータルメディカルサプライ 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \ BZX ピン 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123, BZX エヴィティ 8 HF-T QP ProMRI Evity 8 HF-T QP ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 2 4 極用 1,700, BZX エヴィティ 8 HF-T ProMRI Evity 8 HF-T ProMRI バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又は双極用イ MRI 対応型 22900BZX エンティコス 8 HF-T Enticos 8 HF-T バイオトロニックジャパン株式会社 112 ヘ ースメーカー (6) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1 単極用又 は双極用ア標準型 22900BZX BAソフトバルーンカテーテルⅢ 政宗ストレートタイプ 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 22900BZX RESONATE ICD シリーズ MOMENTUM EL ICD D ボストン サイエンティフィックジャパン株式 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 会社 1 標準型 PERCIVA MINI ICD D BZX RESONATE EL ICD D 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 2 MRI 対応型 1,670,000 1,630, ,000 2,870,000 3,140,000 7

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22900BZX RESONATE ICD シリーズ CHARISMA EL ICD D ボストン サイエンティフィックジャパン株式 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 会社 2 MRI 対応型 PERCIVA MINI ICD D BZX MOMENTUM EL ICD D 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 1 標準型 PERCIVA MINI ICD D BZX RESONATE EL ICD D 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅴ 型 ) 2 MRI 対応型 CHARISMA EL ICD D 償還価格 3,140,000 2,890,000 3,300,000 PERCIVA MINI ICD D BZX RESONATE CRT-D シリーズ MOMENTUM CRT-D G ボストン サイエンティフィックジャパン株式 144 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (1) 単会社極又は双極用 1 標準型 MOMENTUM CRT-D G BZX MOMENTUM X4 CRT-D G 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極用 1 標準型 22900BZX MOMENTUM X4 CRT-D G 両室ヘ ーシンク 機能付き植込型除細動器 (2) 4 極 用 2 MRI 対応型 CHARISMA X4 CRT-D G BZX Alteon Tapered Wedge ステム 別表 3のとおり イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 1 大腿骨ステム ( 直接固定型 ) ア標準型 22900BZX 別表 4のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 5 大腿 骨ネック 22900BZX SpeX サポートカテーテル SpeX サポートカテーテル センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテー テル ,000,000 4,140,000 4,500, ,000 96,000 47, BZX バランスドニーシステム TriMax UC 別表 5 のとおり株式会社日本エム ディ エム 058 人工膝関節用材料 (5) インサート (Ⅱ) 71, BZX Prodigy MRI Dual 8 ニューロスティミュレータ Prodigy IPG セント ジュード メディカル株式会社 087 植込型脳 脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16 極以上用 ) 充電式 1 標準型 22900BZX DTJ-LL スクリュー DTJ-LL スクリュー メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 ,870,000 30,

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX DTJ-LL スクリュー DTJ-LL スクリュー メイラ株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型イ圧迫調整固定用 両端ねじ型 ⅱ 一般用 22900BZX MEDACTA 大腿骨ステムヘッド SS MEDACTA 大腿骨ステムヘッド SS メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大腿 骨ステムヘット ア大腿骨ステムヘット (Ⅰ) 償還価格 30,300 87, MEDACTA 大腿骨ステムヘッド SS ( スリーブ付 ) BZX BSC OI アブレーションカテーテル Blazer OI ボストン サイエンティフィックジャパン株式 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (1) 熱アフ 会社レーション用 2 イリケ ーション型 , Intella Tip MiFi OI BZX テロスボタン テロスボタンSサイズ 株式会社 AimedicMMT 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー 22900BZX AxSOS Ti コンプレッションプレートシステム コンプレッションプレート 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ S) ,500 19, コンプレッションプレートナロー

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX AxSOS Ti コンプレッションプレートシステム 別表 6のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (2) ストレートフ レート ( 生体用 合金 Ⅰ L) 22900BZX エキノックスショルダーシステム グレノスフィア イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 2 関節 窩ヘット イ部分補正型 償還価格 27, , エクスパンデッドグレノスフィア BZX グレノイドプレート 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 3 ヘ ース フ レートア標準型 , BZX ヒューメラルステム 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 1 上腕 骨ステムア標準型 , BZX 別表 7のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステムヘット 及びトレイアステムヘット 22900BZX ヒューメラルアダプタートレイ 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 2 ステム ヘット 及びトレイイトレイ ,000 50, BZX ヒューメラルライナー 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4 イン サートア標準型 ,

14 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22900BZX エキノックスショルダーシステム ヒューメラルライナー イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 4 イン サートア標準型 償還価格 32, BZX リプリケータープレート 人工肩関節用材料 (3) 切換用 41, AABZI シュアプラグ CL 延長チューブ IR-ET 株式会社コーブリッジ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 IR-ET IR-ET IR-ET IR-ET IR-ET IR-ET3A IR-ET3F IR-EK53011A IR-EK55011A IR-ED31512B IR-EF31413B IR-NG31481B IR-EH41811D IR-ED AABZI IR-ET 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 IR-ET IR-ET IR-ET IR-ET IR-ET IR-ET3A IR-ET3F IR-EK53011A IR-EK55011A IR-ED31512B

15 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 229AABZI シュアプラグ CL 延長チューブ IR-EF31413B 株式会社コーブリッジ 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,490 IR-NG31481B IR-EH41811D IR-ED ABBZX ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem ( ロングタイプ ) ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン V-Sy stem ( ロングタイプ ) B-V233V-A オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2) 経内視鏡ハ ルーンカテーテル 2 トリフ ルルーメン 229ADBZX Microcuff 吸引ライン付気管チューブ マイクロカフ Subglottic 気管チューブ ハリヤード ヘルスケア インク 027 気管内チューフ (1) カフあり 1 カフ上部吸引機能 あり ,500 2, BZX SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム SensiTherm Multi セント ジュード メディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心 臓電気生理学的検査機能付加型 6 温度センサー 付き 90,200 12

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 14700BZZ JMS 輸液セット JMS 輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ ハナコ ディスポーザブル PTC-D 用留置チューブ RP-IZU-080-PET-275-P-SH ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル 2 5,830 ヒ ック テイル型 16000BZZ RP-IZU-080-PET-275-P-SH 経皮的又は経内視鏡的胆管等ト レナーシ 用材料 (1) カテーテル 2 特殊型 5, BZZ 針付ステンレス製縫合糸 ステンレスワイヤー 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 1 ワイヤー 1cm当たり \ BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキットメディキットカテーテルイントロジューサーキット 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2,

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20100BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットカテーテルイントロジューサー 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 管用 償還価格 3, BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル MM1C-35-GMAXS P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, MAX-700-H-SH MAX-700-H-SH NOCC-50-DJ P-SH BNST-42-MAX-1000-H-SH0-M BNST-42-MAX-650-H-SH0-M BZZ 体外循環カニューレフレックスメイト OUKN 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニュー レアシンク ル標準 OUKN ,650 OUKN OUKN OUKN VMN VMN BZZ 別表 8のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 20300BZZ ANKN-11-MV-ZA 体外循環用カニューレ (1) 成人用 2 心筋保護用 カニューレアルート ANKN-11-V ,000 4,050 ANKN-13-V ANKN-12-V-ZA ANKN-11-MVS ANKN-11-MV ANKN-11-MV-Z BZZ COKN-U 体外循環用カニューレ (1) 成人用 2 心筋保護用 カニューレイコロナリー COKN-U ,300 COKN COKN

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20300BZZ 体外循環カニューレフレックスメイト COKN 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 2 心筋保護用 カニューレイコロナリー COKN 償還価格 6,300 COKN COKN BZZ RUKN-1218-SG-H 体外循環用カニューレ (1) 成人用 2 心筋保護用 カニューレウレトロ RUKN-1218-SG-F ,700 RUKN-1418-SG-H RUKN-1418-SG-F RUKN-1418-SG2-H RUKN-1420-SG-H RSKN-14-MG-H RSKN-14-MG-F RUKN-1418-S3-H BZZ VCKN 体外循環用カニューレ (1) 成人用 3 ヘ ントカテーテル ア一般型 VCKN ,450 VCKN-S VCKN-S VCKN-S-18K VCKN-S-18K VCKN-S-18LA SUN VCKN-S-18KS VCKN VCKN AIRS BZZ PCKN-A-14P 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレア一般型 PCKN-A-16P ,000 PCKN-A-18P PCKN-A-20P PCKN-A

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20300BZZ 体外循環カニューレフレックスメイト PCKN-A 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレア一般型 PCKN-A 償還価格 42,000 PCKN-A PCKN-V PCKN-V BZZ 別表 9のとおり 126 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 20300BZZ VCKN 体外循環用カニューレ (2) 小児用 3 ヘ ントカテーテル ア一般型 YVN ,000 3,450 VCKN VCKN BZZ PCKN-A-10YSP 体外循環用カニューレ (2) 小児用 4 経皮的挿入 用カニューレ PCKN-A-12YSP ,300 PCKN-A-8YSP PCKN-A-14YSP BZY デンバー シャント 12Fr.+16Fr. イントロデューサーキット 株式会社ミハマメディカル 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,410 管用 20500BZZ ハートキャス ハートキャス テルモ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY メリット血管造影カテーテル S-A スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY パルマッツステント パルマッツステント Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ト 1 一般型 , BZY スタビライザーマーカーワイヤー スタビライザーマーカーワイヤー Cardinal Health Japan 合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 15,400 16

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY コーディス DX カテーテルインフィニティ Cardinal Health Japan 合同会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY インフィニティ 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4, BZY スーパートルクスーパートルクプラス Cardinal Health Japan 合同会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZY スーパートルクスーパートルクプラス Cardinal Health Japan 合同会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY スーパートルクプラス 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチハ ーハ ス型 4, BZY コーディスブライトチップガイディングカテーテル別表 10 のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZY 別表 11 のとおり 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZY コーディスエメラルドガイドワイヤーエメラルドガイドワイヤー Cardinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (1) 一般用 2, BZY エメラルドガイドワイヤー 血管造影用カ イト ワイヤー (2) 交換用 3, BZY ウィズダムスティーラブル ガイドワイヤースタビライザー Cardinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZY シノビ 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 スタビライザースーパーソフト ,400 ウィズダムSOFT ウィズダムSS ウィズダムショートトランジッション BZY コーディス血管造影用カテーテル 別表 12のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21000BZZ グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZY SV ワイヤー SV ワイヤー Cardinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZZ NSH ヘパリン化カニューレ 別表 13のとおり 泉工医科工業株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 1 送脱血カニューレイシンク ル強化 ( 生体適合性付加 ) 21100BZZ 別表 14のとおり 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 4 経皮的挿入 用カニューレア一般型 ( 生体適合性付加 ) 21100BZZ OUKC-LC 体外循環用カニューレ (2) 小児用 1 送脱血カニュー レイシンク ル強化 ( 生体適合性付加 ) OUKC-LC ,600 45,500 8,600 OUKC-LC OAC OAC OAC OAC INKC-S INKC-S INKC-S INKC-L INKC-L INKC-L INKC-L INKC-L INKC-S INKC-S INKC-S BZG メドコンプブラケットアクセス用カテーテル バイオ フレックステシオカテーテルセット 株式会社林寺メディノール 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー メン以上 2 カフ型 ,400 19

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZG メドコンプブラケットアクセス用カテーテル バイオ フレックステシオカテーテルセット 株式会社林寺メディノール 042 緊急時フ ラット アクセス用留置カテーテル (2) タ フ ルルー メン以上 2 カフ型 アッシュスプリットカテーテルセット 償還価格 45, スプリットストリームカテーテルセット BZY コーディスブライトチップシースイントロデューサー別表 15のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血管用 21200BZY パワーフレックスエクストリーム パワーフレックスエクストリーム Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 ,410 46, BZY ジンドーガイドワイヤー ジンドーガイドワイヤー Cardinal Health Japan 合同会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15, BZY ATW ガイドワイヤー ATW ワイヤー Cardinal Health Japan 合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (1) 一般用 15,400 20

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21200BZY ATW ガイドワイヤー ATW マーカーワイヤー Cardinal Health Japan 合同会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー 15,400 (1) 一般用 21200BZY ブライトチップガイディングカテーテル 別表 16のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZY ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZZ JMS 延長チューブ JMS 延長チューブ 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ 婦人科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21200BZZ 婦人科キット バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテ ル ) 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (2) 2 管一般 (Ⅱ) 1 標準型 償還価格 BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 (Ⅱ) 2, BZZ バルーンカテーテル ( シリコーンフォーリーカテーテル ) 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧迫止血 4, BZY スラローム 別表 17のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 67,500 1 一般型イ特殊型 21300BZY 拡張用 PTAカテーテル 別表 18のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 46,600 1 一般型ア標準型 21300BZZ グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22,000 22

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (2) 腹部四肢末梢用 22, BZY コーディストラピーズ トラピーズ Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィルターセット 21600BZY パルマッツ XL ステント パルマッツXLステント Cardinal Health Japan 合同会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 1 永久留置型アス テント ⅰ ロンク の一部 21600BZY パルマッツXLステント 胆道ステントセット (1) 一般型 1 永久留置型アス テント ⅱ ショートの一部 21600BZY マキシ-LD 拡張用バルーンカテーテル マキシ-LD Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 ,000 46, BZY A0 コンパクト MF ロックシステムインプラント TA N コンパクトロック 2.0mm スクリュー ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨用 ) , BZY パルマッツジェネシスステント ( オプタプロ ) 胆管用 ジェネシスオンオプタプロ Cardinal Health Japan 合同会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 留置型イカハ ーなしの一部 BZZ JMS 輸液セット JMS 輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

27 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21600BZZ JMS 輸液セット JMS 輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ ファイコン脳室ドレナージチューブファイコン脳室ドレナージチューブ 富士システムズ株式会社 024 脳 脊髄腔用カニューレ (1) 排液用 2 頭蓋内用 6, BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 55,400 3 テ タッチャフ ルコイル用 21700BZY 腸骨動脈用スマートステント 別表 19のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ 188,000 ト 1 一般型 21800BZZ プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セットフィルタ付プラネクタ輸液セットフィルタ付 株式会社ジェイ エム エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ プラネクタ輸液セットフィルタ付 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX アンジオガード アンジオガード RX Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル 2 頸動脈用ステント併用型アフィルター型 償還価格 183, BZX 頸動脈用プリサイス 頸動脈用プリサイス PRO RX Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (15) 頸動脈用ステントセット 195, BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメンイ セルシ ンカ ー型 , BZY コーディスオプトイーズ コーディスオプトイーズ Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィルターセットの一部 BZX オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリューシ ョンカテーテル 2 特殊型 22000BZX アビエータープラス 別表 20のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 220AABZX セーフタッチコアレスニードルセット ST コアレス STC-22GX3/4-200YPP ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX5/8-200YPP AABZX ST コアレス STC-22GX3/4-200YPP 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 ST コアレス STC-22GX5/8-200YPP ,000 67, ADBZX GB 胃瘻バルーンカテーテル別表 21 のとおり富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (2) 小腸留置型 15, BZX 腎動脈用パルマッツジェネシス 腎動脈用パルマッツジェネシス Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ト 1 一般型 ,

29 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22100BZX 腎動脈用パルマッツジェネシス 腎動脈用パルマッツジェネシス Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ト 1 一般型 償還価格 188, BZX アパセラム -C4 アパセラム -C HOYA Technosurgical 株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 3 頭蓋骨 喉頭気管用 43, BZX Sleek PTA カテーテル 別表 22のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型イ特殊型 22200BZX ラセン入気管切開チューブ アジャストフィット NEO 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 気管切開 NEO 固定式 ,500 4, BZX アジャストフィット NEO 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 気管切開 NEO 固定式 , BZX アジャストフィット NEO 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 気管切開 NEO 固定式 , AABZX ニプロフィルターセット ST フィルター STFGP-20ZPG-02-B ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX ST フィルター STFGP-20ZPG-02-B 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX ウイングドシュアカン シュアカンセーフティⅡ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針

30 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 223AABZX ウイングドシュアカン シュアカンセーフティⅡ ビー ブラウンエースクラップ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2) 付属品 1 フーハ ー針 償還価格 BZX エクソシール エクソシール Cardinal Health Japan 合同会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 27, BZX LiDCOrapid 心拍出量モニタシステム LSK366MV(S550D) アルゴンメディカルデバイスズジャパン株 006 体外式連続心拍出量測定用センサー 36,900 式会社 22400BZX ガイディングカテーテルⅤ ASAHI Hyperion 6Fr 朝日インテック株式会社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 14, BZX パワーフレックスプロ 別表 23のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 46,600 1 一般型ア標準型 22400BZX COOK Lunderquistエキストラスティッフガイドワ COOK Lunderquistエキストラスティッフガイドワ Cook Japan 株式会社 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,000 イヤ イヤ 224ADBZX メリットミニアクセスキット MAK501-B スーガン株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZX SMART CONTROL ステント 別表 24のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット 1 一般型 22500BZX SMART ステント S.M.A.R.T. Long 浅大腿動脈用スマートステ Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセッ ント ト 1 一般型 , , BZX エンピラ エンピラ Cardinal Health Japan 合同会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 ,

31 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22500BZX エンピラ エンピラ Cardinal Health Japan 合同会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 BZX エンピラ NC エンピラ NC Cardinal Health Japan 合同会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 償還価格 59,200 59, BZX ニプロPTCAバルーンカテーテルH-01 CELSUS CLS ニプロ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 用カテーテル 1 一般型 CELSUS CLS ,200 CELSUS CLS CELSUS CLS AABZX シュアプラグAD 輸液セット シュアプラグAD 輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグAD 輸液セット 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ シュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1,

32 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 225AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ シュアプラグ AD 延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, AABZX シュアプラグ AD 延長チューブ 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX SABER PTAカテーテル 別表 25のとおり Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 46,600 1 一般型ア標準型 22600BZX 別表 26のとおり 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 67,500 1 一般型イ特殊型 22600BZX カネカPTCAカテーテルCO-R7 カネカPTCAカテーテルCO-R 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 59,200 用カテーテル 1 一般型 22600BZX ユニバーサルクランプ SN ジンマー バイオメット合同会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44,000 SN BZX SN 固定用金属線 (1) 金属線 2 ケーフ ル 40,000 SN BZX UBJ Arisstos スパイナルシステム別表 27 のとおり United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZX 別表 28 のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 68, BZX 別表 29 のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 63, BZX 別表 30 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX 別表 31 のとおり 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター 44, BZX トランスバース 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65,

33 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日償還価格承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX UBJ Arisstos スパイナルシステムトランスバース United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (9) トランスハ ース固定器 65, ショートトランスバース BZX ワッシャー 脊椎固定用材料 (11) 椎体ワッシャー 12, BZX JS ピンシステム JS ピン ジェイシード株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 123, テンションバンドピン リングピン KM ピン

34 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX シルバー気管切開チューブ シルバー気管切開 ( カフなし ) 内筒管付 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ 償還価格 4, BZX シルバー気管切開 ( カフなし ) 内筒管付 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ , BZX シルバー気管切開 ( カフなし ) 内筒管付 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューフ (1) 一般型 2 カフなし気管切開チューフ , BZI メドエルオーディオプロセッサ OPUS マグネット メドエルジャパン株式会社 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ヘット セット 4 マク ネット 22700BZX アウトバックリエントリーカテーテル OUTBACK LTD Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (17) 下肢動脈狭窄部貫 通用カテーテル OUTBACK Elite , ,000 31

35 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 22700BZX アウトバックリエントリーカテーテル OUTBACK Elite Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (17) 下肢動脈狭窄部貫 176,000 通用カテーテル 22700BZX UBJ Arisstos BR スパイナルシステム 別表 32のとおり United Biomech Japan 株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 35, BZX 別表 33 のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100, BZX エリートクロスサポートカテーテル ELITECROSS Cardinal Health Japan 合同会社 133 血管内手術用カテーテル (16) 狭窄部貫通用カテー テル , AFBZX FOTラージタイプ FOTラージタイプ 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食 道静脈瘤結紮セット ( 単発式 ) , AIBZX00030A01 サーフロー V3プラス サーフロー V3プラス スミスメディカルジャパン株式会社 020 フ ラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事 95 故防止機構付加型 22800BZX ハナコ IRカテーテル MM1C-42-IR-650-2P-SH ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,300 C2-42-IR-900-2P-SH FRHB1-42-IR-1100-H-SH BZX FiberTak アンカー FiberTak アンカー FW CL 2 号 2 本付 Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用アンカー FiberTak アンカー FW 2 号 1 本付 TigerTail ,500 FiberTak アンカー FW 2 号 2 本付 TigerTail FiberTak アンカー SutureTape1 本付 FiberTak アンカー SutureTape2 本付 BZX CDH BALLAST トップローディングスパイナルシステム BALLAST CN MAS メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 100,000 BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS BALLAST CN MAS 当該製品は 決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない 32

36 新たな保険適用区分 C1( 新機能 )( 新たな機能区分が必要で 技術は既に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分 22800BZX DENALI IVCフィルター DL950F 株式会社メディコン 133 血管内手術用カテーテル (4) 下大静脈留置フィ ルターセット DL950J 暫定価格 172,000 33

37 2. 歯科新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 229AFBZX 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT-30 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT 株式会社 RayVision 歯科 CT 撮影装置 LFO) LFO) 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT LFO) セファロ 229AFBZX 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT デンタルX 線撮影装置 LFO) 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT LFO) セファロ 229AFBZX 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT パノラマ断層撮影装置 LFO) 歯科用 X 線診断装置 PaX-i3Dsmart(PHT LFO) セファロ 229AGBZX ソフトメタルコバルト 別表 34のとおり 株式会社歯愛メディカル 広範囲顎骨支持型補綴用金属 Ⅳ 34

38 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 226ACBZX トロフィーパンスマートオシリス 2D/3D トロフィーパンスマートオシリス 3D セファロ株式会社エム ディ インスツルメンツ歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 226ACBZX トロフィーパンスマートオシリス 3D セファロパノラマ断層撮影装置 226ACBZX トロフィーパンスマートオシリス 3D セファロ歯科 CT 撮影装置 35

39 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX シルバー気管切開チューブ シルバー GBⅡ 気管切開 ( 吸引型 ) 内筒管付 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ アカフ上部吸引機能あり ⅱ 二重管 償還価格 5, BZX シルバー GBⅡ 気管切開内筒管付 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 1 カフ付き気管切開チューフ イカフ上部吸引機能なし ⅱ 二重管 , AHBZX00030A01 キューツーキャスト S キューツーキャスト S ( インゴット状 1kg 包装 ) デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 キューツーキャスト S ( ショット状 1kg 包装 ) AHBZX00030A01 キューツーキャスト S ( インゴット状 1kg 包装 ) 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 キューツーキャスト S ( ショット状 1kg 包装 ) AHBZX00035A01 キューツーキャスト H キューツーキャスト H ( インゴット状 1kg 包装 ) デンケン ハイデンタル株式会社 020 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金鉤 ハ ー用 1g\25 キューツーキャスト H ( ショット状 1kg 包装 ) AHBZX00035A01 キューツーキャスト H ( インゴット状 1kg 包装 ) 歯科鋳造用コハ ルトクロム合金床用 1g\28 キューツーキャスト H ( ショット状 1kg 包装 )

40 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 29 年 05 月 01 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX シルバー気管切開チューブ シルバー気管切開 ( カフなし ) 内筒管付 富士システムズ株式会社 030 気管切開後留置用チューフ (1) 一般型 2 カフな し気管切開チューフ 償還価格 4, BZZ ボンディングブラケット キャストモーラーブラケット C 株式会社カンノ 004 タ イレクトホ ント 用フ ラケット 1 個 \ BZZ ブラケット ウェルディングブラケット 株式会社カンノ 003 帯環用フ ラケット 1 個 \184 ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット ウェルディングブラケット BZZ バッカルチューブ シングルチューブ 18-35L 株式会社カンノ 005 チューフ 1 個 \434 シングルチューブ 18-35R BZZ フェイスボウ フェイスボースタンダード S 株式会社カンノ 015 フェイスホ ウ 1 個 \750 フェイスボースタンダード S フェイスボースタンダード S フェイスボウショート S フェイスボウショート S フェイスボウショート S