2013 年 12 月 ~2014 年 12 月 留学および海外授業参加者のみなさんへ 2013 年 12 月 早稲田大学 留学および海外授業参加時の海外旅行保険の手配について 本学は 留学および海外授業参加時における海外旅行保険について キャンパス保険センターを通じ 東京海上日動火災保険 と 海外旅行保険企業包括契約 を締結しております 留学および海外授業参加者に対しましては 全員が本包括契約に加入することを義務づけております 本包括契約は 参加者が一般に加入する場合と比較して半額以下の保険料で加入することができ 加えて 留学生賠償責任危険保険特約 および 留学生生活用動産損害担保特約 を付帯していますので 一般に加入する海外旅行保険とは異なり 借家人賠償責任 家財の損害 ( 居住内の盗難など ) も補償する留学生専用の保険となっております 1 補償内容 傷害( 死亡 後遺障害 ) 疾病( 死亡 ) 治療救援費用 疾病に関する応急治療 救援費用 1 留学生賠償責任 留学生生活用動産 3,000 万円 3,000 万円 1 億円 300 万円 1 億円 30 万円 記 航空機遅延費用 航空機寄託手荷物遅延等費用 緊急時一時帰国費用 2 2 万円 10 万円 100 万円 1 保険期間 31 日以下 の場合は補償対象となります 2 保険期間 3 ヶ月未満 の場合は補償対象となりません たとえば 保険期間 1 年間は 2014 年 3 月 10 日を開始日とした場合 2015 年 3 月 9 日までとなります 保険料は各自 保険料表で確認してください 3 加入手続き 1 各プログラムごと 上記の保険料を指定された期日までに お振込みください みずほ銀行早稲田支店普通 2093102 口座名義 ワセタ タ イカ クハケンリュウカ クセイホショウセイト 早稲田大学派遣留学生補償制度 4 書類一式の発行 注意 ) 研修費用の振込み先と海外旅行保険の振込み先は異なりますので くれぐれも間違えないようにしてください お振込みが遅れると 補償開始が留学 海外授業開始時に間に合わなくなりますので忘れずにお振込みください 必ず 学生本人のお名前でお振込みください ( 名前の前に誕生日を入力して下さい ) ( 例 :1208ワセタ タロウ 12 月 8 日生まれの早稲田太郎さんの場合 ) 2 申込書の裏面に振込明細 (ATMのお客様控えや その他振込が確認できる資料) を貼り付けた上で 申込書を各箇所 学部事務所に提出してください 書類一式 ( 早稲田大学サポートデスクカード 英文付保証明書等 ) については 保険料振込明細を添付した申込書が各箇所 学部事務所等に提出された後 2~3 週間後を目処に送付されます (* 申込書記載の書類一式送付先指定された住所に送付されます ) 取扱代理店 保険内容に関する問い合わせ先 株式会社キャンパス保険センター 162-0045 東京都新宿区馬場下町 9 番地中羽ビル3 階 TEL 03-5272-3475 / FAX 03-5272-3478 ( 土 日曜日定休営業時間 9 時 00 分 ~17 時 30 分 ) E-Mail: hoken@waseda-pm.com 引受保険会社 東京海上日動火災保険株式会社公務第二部公務第一課 TEL 03-3515-4133 以上
早稲田大学留学生海外旅行保険保険料表 (2013 年 12 月 22 日 ~) 保険期間総合計保険料保険期間総合計 保険料 1 日まで 2,140 2 か月まで 15,770 2 日まで 2,420 2 か月超 3 か月未満 21,650 3 日まで 2,830 3 か月 25,310 4 日まで 3,070 4 か月まで 34,770 5 日まで 3,570 5 か月まで 43,940 6 日まで 4,090 6 か月まで 53,040 7 日まで 4,450 7 か月まで 62,190 8 日まで 4,620 8 か月まで 71,340 9 日まで 4,920 9 か月まで 80,750 10 日まで 5,110 10 か月まで 90,020 11 日まで 5,440 11 か月まで 98,980 12 日まで 5,640 1 年まで 108,230 13 日まで 5,970 14 日まで 6,180 15 日まで 6,320 17 日まで 6,650 19 日まで 7,160 21 日まで 7,650 23 日まで 7,960 25 日まで 8,120 27 日まで 8,470 29 日まで 8,800 31 日まで 9,000 34 日まで 8,450 39 日まで 9,740 46 日まで 11,480 53 日まで 13,490 へご照会下さい キャンパス保険センター 1 年超 2 年までは
海外旅行保険のご説明 ( 注 ) 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) またはそのご家族が 既に他の保険で同種の保険商品をご契約されている場合には 補償が重複し 保険料が無駄になる場合があります ご契約にあたっては補償内容を十分ご確認ください お支払いする保険金の種類 傷害死亡保険金 傷害後遺障害保険金 保険金をお支払いする場合 海外旅行中の急激かつ偶然な外来の事故によるケガにより 事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に死亡された場合 ( 事故により直ちに死亡された場合を含みます ) 海外旅行中の急激かつ偶然な外来の事故によるケガにより 事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に身体に後遺障害が生じた場合 治療費用部分 1 海外旅行中の急激かつ偶然な外来の事故によるケガにより 医師の治療を受けられた場合 2 海外旅行開始後に発病した病気により 旅行終了後 72 時間を経過するまでに医師の治療を受けられた場合 (*2) 3 海外旅行中に感染した特定の感染症 (*3) がもとで 旅行終了日からその日を含めて 30 日を経過するまでに医師の治療を受けられた場合 (*2) 旅行終了後に発病した病気については 原因が旅行中に発生したものに限ります (*3) コレラ ペスト 天然痘 発疹チフス ラッサ熱 マラリア 回帰熱 黄熱 重症急性呼吸器症候群 (SARS) エボラ出血熱 クリミア コンゴ出血熱 マールブルグ病 コクシジオイデス症 デング熱 顎口虫 ( がっこうちゅう ) ウエストナイル熱 リッサウイルス感染症 腎症候性出血熱 ハンタウイルス肺症候群 高病原性鳥インフルエンザ ニパウイルス感染症 赤痢 ダニ媒介性脳炎 腸チフス リフトバレー熱 レプトスピラ症をいいます 保険金のお支払い額 傷害死亡保険金額の全額を被保険者 ( 保険の対象となる方 ) の法定相続人に支払います 死亡保険金受取人を指定された場合には指定された方に支払います! 同一のケガにより すでに支払われた傷害後遺障害保険金がある場合は 下記の額をお支払いします お支払い額 = 傷害死亡保険金額 - すでに支払われた傷害後遺障害保険金の額 ( 後遺障害の程度に応じて ) 傷害後遺障害保険金額の 3%~100%! お支払い額は 保険期間を通じて合計で傷害後遺障害保険金額が限度となります 治療費用部分下記の費用で実際に支払われた治療費等のうち社会通念上妥当と認められる金額 ( 下記の 1~3 6 7 については ケガの場合は事故の日から 病気の場合は初診の日から その日を含めて 180 日以内に必要となった費用に限ります ) ( 注 ) 日本国外においてカイロプラクティック 鍼 ( はり ) または灸 ( きゅう ) による治療で支出した費用は保険金をお支払いできません 1 医師 病院に支払った診療 入院関係費用 ( 緊急移送費 病院が利用できない場合や医師の指示で静養する場合の宿泊施設客室料などを含みます ) 2 治療のために必要になった通訳雇入費用 交通費 3 義手 義足の修理費 ( ケガの場合のみ ) 4 入院のため必要になった a. 国際電話料等通信費 b. 身の回り品購入費 (1 回のケガ 病気について b については 5 万円 a と b 合計で 20 万円を限度とします ) 5 旅行行程離脱後 当初の旅行行程に復帰または直接帰国するために必要な交通費 宿泊費 ( 払戻しを受けた金額や負担することを予定していた金額は差し引きます ) 6 保険金請求のために必要な医師の診断書費用 7 法令に基づき 公的機関より消毒を命じられた場合の消毒費用 保険金をお支払いしない主な場合 たとえば 1 ご契約者 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) の故意または重大な過失 2 保険金受取人の故意または重大な過失 3 戦争 その他変乱 (*1) 4 放射線照射 放射能汚染 5 無免許 酒酔 麻薬等を使用しての運転中に生じた事故によるケガ 6 けんかや自殺 犯罪行為を行うこと 7 脳疾患 心神喪失 妊娠 出産 早産 流産によるケガ 8 旅行開始前または終了後に発生したケガ (*1) 戦争危険等免責に関する一部修正特約がセットされているため テロ行為はお支払いの対象となります 上記 1~4 6に加え たとえば 無免許 酒酔 麻薬等を使用しての運転中に生じた事故 妊娠 出産 早産 流産 これらが原因の病気の治療費用 歯科疾病 旅行開始前または終了後に発生したケガ 旅行開始前に発病した病気( 疾病に関する応急治療 救援費用担保特約がセットされているご契約では同特約でお支払いの対象となる場合があります ) むちうち症 腰痛その他の症状で他覚症状のないもの 治療 救援費用保険金 救援費用部分 救援費用部分 1 海外旅行中の急激かつ偶然な外来の事故によるケガにより 事故ご契約者 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) または被保険者の親族の方がの日からその日を含めて180 日以内に死亡された場合 ( 事故により実際に支出した下記の費用で社会通念上妥当と認められる金額 直ちに死亡された場合を含みます ) 2 海外旅行中の急激かつ偶然 1 捜索救助費用 2 救援者の現地までの往復航空運賃などの交通費 ( 救な外来の事故によるケガや海外旅行中に発病した病気により 3 日以援者 3 名分まで ) 3 救援者の宿泊施設の客室料 ( 救援者 3 名かつ1 名につ上続けて入院された場合 ( 病気の場合は 旅行中に医師の治療をき14 日分まで ) 4 救援者の渡航手続費 現地での諸雑費 ( 合計で20 万円開始したときに限ります ) 3 病気 妊娠 出産 早産 流産が原因まで ) 5 現地からの移送費用 ( 払戻しを受けた金額 負担することを予定しで海外旅行中に死亡された場合 4 海外旅行中に発病した病気にていた金額 治療費用部分で支払われるべき金額は差し引きます ) 6 遺より 旅行中に医師の治療を開始し 旅行終了日からその日を含めて体処理費用 (100 万円まで ) 30 日以内に死亡された場合 5 乗っている航空機 船舶が遭難した場合 事故により生死が確認できない場合 警察等の公的機関によって緊急捜索 救助活動が必要な状態と確認された場合等 共通のご注意お支払いする保険金は 1 回のケガ 病気 事故などについて 治療 救援費用保険金額が限度となります また 次の a. b. の費用がお支払いの対象となり c. はお支払いの対象となりません a. 日本国内において治療を受けた場合に 自己負担額として被保険者 ( 保険の対象となる方 ) が診療機関に直接支払った費用 b. 海外において治療を受けた場合に 被保険者が診療機関に直接支払った費用 c. 日本国内において治療を受けた場合 健康保険 労災保険などから支払いがなされ 被保険者が直接支払うことが必要とならない部分 また 海外においても同様の制度がある場合で その制度により 被保険者が診療機関に直接支払うことが必要とされない部分 応急治療 救援費用保険金 ( 保険期間 31 日以内の場合のみ ) 治療費用部分海外旅行開始前に発病し医師の治療を受けたことがある病気 ( 妊娠 出産 早産または流産に起因する病気および歯科疾病は含みません ) が原因で 海外旅行中にその症状の急激な悪化 (*9) により医師の治療を受けられた場合 救援費用部分海外旅行開始前に発病し医師の治療を受けたことがある病気 ( 妊娠 出産 早産または流産に起因する病気および歯科疾病は含みません ) が原因で 海外旅行中にその症状の急激な悪化 (*9) により 3 日以上続けて入院された場合 (*9) 海外旅行中に生じることについて被保険者があらかじめ予測で きず かつ 社会通念上払うべき注意をもってしても避けられない症状の変化をいいます ( 注 ) 対象となる費用 損害額の詳細については 海外旅行保険ハンドブック をご確認ください 治療費用部分実際に支払われた治療費等のうち社会通念上妥当と認められ かつ 同等の病気の発病に対して通常負担する費用に相当する金額 救援費用部分ご契約者 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) または被保険者の親族の方が実際に支出した下記の費用で社会通念上妥当と認められ かつ 同等の病気の発病に伴い通常負担する費用に相当する金額 たとえば 救援者の現地までの往復航空運賃などの交通費 ( 救援者 3 名分まで ) 救援者の宿泊施設の客室料 ( 救援者 3 名かつ 1 名につき 14 日分まで ) 共通のご注意 :! 治療費用部分 救援費用部分のお支払い額は 1 回の病気につき合計で 300 万円限度となります ただし 治療 救援費用保険金額が300 万円を下回る場合は 治療 救援費用保険金額を限度とします! 医師の治療を開始した日からその日を含めて30 日以内に必要となった費用に限ります また 住居 ( 被保険者が入院した最終目的国の病院または診療所を含みます ) 帰着後にかかった費用はお支払いの対象となりません たとえば 旅行終了後に治療を開始した場合 治療または症状の緩和を目的とする旅行中の場合 海外旅行開始前において 渡航先の病院または診療所で医師の治療を受けることが決定していた場合 ( 診察の予約または入院の手配等が行われていた場合を含みます ) 旅行中も支出することが予定されていた次の費用 たとえば 透析 義手義足 人工心臓弁 ペースメーカ 人工肛門 車椅子その他器具の継続使用に関わる費用 インスリン注射その他薬剤の継続使用に関わる費用 温泉療法 熱気浴等の理学的療法の費用 あん摩 マッサージ 指圧 鍼 ( はり ) 灸 ( きゅう ) 柔道整復 カイロプラクティックまたは整体の費用 運動療法 リハビリテーション その他これらに類する理学的療法の費用 臓器移植等およびそれと同様の手術等に関わる費用 眼鏡 コンタクトレンズもしくは補聴器の装着および調整に関わる費用または近視矯正手術その他の視力回復を目的とする処置に関わる費用 毛髪移植 美容上の形成手術等に関わる費用 不妊治療その他妊娠促進管理に関わる費用 疾病死亡保険金 1 海外旅行中に病気で死亡された場合 2 海外旅行開始後に発病した病気により 旅行終了後 72 時間を経過するまでに医師の治療を受け 旅行終了日からその日を含めて 30 日以内に死亡された場合 (*2) 3 海外旅行中に感染した特定の感染症 (*3) によって 旅行終了日からその日を含めて 30 日以内に死亡された場合 疾病死亡保険金額の全額を被保険者 ( 保険の対象となる方 ) の法定相続人に支払います 死亡保険金受取人を指定された場合には指定された方に支払います 上記 1~4 6 に加え たとえば 妊娠 出産 早産 流産 これらが原因の病気 歯科疾病
留学生賠償責任危険 海外旅行中に日常生活に起因する事故 または住宅 (*4) の所有 使用または管理に起因する事故で他人にケガをさせたり 他人の者 (*5) に損害を与え 法律上の損害賠償責任を負った場合 (*4) 住宅とは? 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) の留学または旅行のための宿泊施設もしくは居住施設をいいます (*5) レンタル会社よりご契約者または被保険者が直接借用した旅行用品 生活用品 宿泊施設の客室 宿泊施設の客室内の動産 ( セイフティボックスおよび客室のキーを含みます ) 居住施設 ( 部屋内の動産を含みます )(*6) を含みます (*6) 居住施設の損害のうち 次の損害については 火災 爆発 破裂および漏水 放水またはあふれ水による水濡れにより与えた損害のみお支払の対象となります 建物またはマンションの戸室全体を貸借している場合の部屋 ( 部屋内の動産を含みます ) の損害 部屋以外の損害 損害賠償金の額!1 回の事故について 留学生賠償責任保険金額が限度となります ( 注 1) 損害賠償責任の全部または一部を承認する場合は あらかじめ弊社にご相談ください ( 注 2) 損害の発生または拡大を防止するために必要 有益な費用 弊社の同意を得て支出した訴訟費用 弁護士報酬等に対しても保険金をお支払いできる場合があります ( 注 3) 被保険者が責任無能力者の場合で その責任無能力者の行為により親権者等が法律上の損害賠償責任を負った場合もお支払の対象となります ご注意 保険金の請求は原則日本のみで受け付け 日本にて円貨でお支払いします ご契約者を通じて 日本にて保険金請求の手続きをお願いします 上記 3 4 に加え たとえば ご契約者または被保険者 ( 保険の対象となる方 ) の故意 職務遂行またはアルバイト業務に関する賠償責任 ( 仕事上の賠償責任 ) 航空機 船舶 (*7) 車両 (*8) 銃器の所有 使用 管理に起因する賠償責任 受託品に関する賠償責任 ((*5) で含める物はお支払いの対象になります ) 親族に対する賠償責任 (*7) ヨット 水上オートバイは保険金お支払いの対象となります (*8) レンタカーを含みます なお 自転車 ゴルフ場の乗用カート レジャー目的で使用中のスノーモービル等は保険金お支払いの対象となります 留学生生活用動産損害 海外旅行中に生活用動産 (*9) が盗難 破損 火災などの偶然な事故にあって損害を受けた場合 (*9) 生活用動産とは? 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) が所有または旅行開始前にその旅行のために他人から無償で借りた携行品 ( カメラ カバン 衣類等 ) または被保険者の宿泊 居住施設に保管中の物をいいます ただし 現金 小切手 クレジットカード 定期券 義歯 コンタクトレンズ 各種書類 データ ソフトウェア等の無体物 サーフィン等の運動を行うための用具等および別送品の損害は含みません 携行品または宿泊 居住施設保管中の物 1 個 1 組または 1 対あたり 10 万円を限度とした損害額 (*10)! 乗車船券 航空券などについては合計 5 万円を限度とします! 同一保険年度内の事故に対して 留学生生活用動産損害保険金額を限度とします (*10) 損害額とは? 修理費または購入費から減価償却した時価額のいずれか低い方をいい 運転免許証については再発給手数料 旅券については 5 万円を限度に再取得費用 ( 現地にて負担した場合に限ります 交通費 宿泊費を含みます ) をいいます ( 注 1) 損害の発生または拡大を防止するために必要 有益な費用等に対しても保険金をお支払いできる場合があります ( 注 2) スーツケース修理サービスをご利用いただくことで保険金のお支払いにかえることができます サービスの詳細内容については 海外旅行保険ハンドブックその 1 基本編 をご確認ください ご注意 保険金の請求は原則日本のみで受け付け 日本にて円貨でお支払いします ご契約者を通じて 日本にて保険金請求の手続きをお願いします 上記 1~5に加え たとえば 置き忘れまたは紛失 保険の対象となる物が通常有する性質や性能の欠如または 自然の消耗 さび 変色 虫食い 単なる外観の損傷で機能に支障をきたさない損害 差し押さえ 破壊等の公権力の行使( 火災消防 避難処置 空港等の安全確認検査での錠の破壊はお支払いの対象となります ) ガラス器具 陶磁器 美術 骨董品の損壊(*11) 温度変化 湿度変化によって生じた損害 管球類に生じた損害 液体の流出 (*11) (*11) 火災 落雷 爆発や台風 豪雨等の風水災または盗難等による損害はお支払いの対象となります 航空機寄託手荷物保険金 (*12) 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) が乗客として搭乗する航空機の到着後 6 時間以内に 航空会社に運搬を寄託した手荷物が目的地に届かず 衣類 生活必需品 やむを得ず必要となった身の回り品の購入費の負担を余儀なくされた場合 (*12) 寄託手荷物遅延等費用保険金 を指します 実際に支出した費用 ( 負担することを予定していた金額等を除きます )!1 回の事故について10 万円が限度となります ただし お支払いできるのは目的地に到着後 96 時間以内に負担した費用に限ります 手荷物の到着以降に支払った費用に対してはお支払いできません ご注意 保険金の請求は原則日本のみで受け付け 日本にて円貨でお支払いします 事故および損害額の証明書類を必ずお持ち帰りください 上記 1~4に加え たとえば ご契約者 被保険者( 保険の対象となる方 ) の法令違反 保険金受取人の法令違反 地震 噴火またはこれらによる津波 航空機遅延保険金 (*13) 1 搭乗予定航空機の 6 時間以上の出発遅延 欠航 運休もしくは搭乗予約受付業務の不備による搭乗不能 または 搭乗した航空機の着 陸地変更により 出発予定時刻 ( 着陸地変更が生じた場合には着陸した時刻をいいます ) から 6 時間以内に代替機が利用できない場合 2 搭乗した航空機の遅延等により 乗継予定航空機に搭乗できず 乗継地への到着時刻から 6 時間以内に代替機を利用できない場合 (*13) 出発遅延 欠航 搭乗不能費用保険金 および 乗継遅延費用保険金 を指します 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) が実際に支出した宿泊施設の客室料 食事代 交通費 国際電話料等通信費 渡航先での各種サービス取消料等のうち社会通念上妥当と認められる金額! 渡航先での各種サービス取消料等を除き 左記 1の場合は出発地 ( 着陸地変更の場合はその着陸地 ) 左記 2の場合は乗継地において負担した費用に限ります!1 回の事故について2 万円を限度とします ご注意 保険金の請求は原則日本のみで受け付け 日本にて円貨でお支払いします 事故および損害額の証明書類を必ずお持ち帰りください 緊急一時帰国費用 ( 保険期間 3 ヶ月以上の場合のみ ) 被保険者 ( 保険の対象となる方 ) が海外渡航期間中 ( 一時帰国している期間を除きます ) に 被保険者の配偶者もしくは 2 親等以内の親族の死亡 危篤または搭乗航空機 船舶の遭難 行方不明により 被保険者が一時帰国された場合! 上記の原因が生じた日からその日を含めて 10 日を経過した日までに一時帰国され かつ 帰国した日からその日を含めて 30 日以内に再び海外の滞在地に戻られた場合に限られます 同一原因により複数回帰国された場合は 2 回目以降の帰国費用は お支払いできません ただし 同一配偶者 親族の危篤により 2 回以上帰国された場合で 2 回目の一時帰国より 30 日以内に死亡された場合の 2 回目の一時帰国費用については保険金お支払いの対象となります ご契約者または被保険者が支出した下記の費用のうち社会通念上妥当と認められる金額!1 回の帰国について緊急一時帰国費用保険金額が限度となります 1 往復の航空運賃等の交通費 2 一時帰国行程 一時帰国地における宿泊施設の客室料 (14 日分まで ) および諸雑費 ( 通信費 渡航手続費 一時帰国した地における交通費等 ) ただし 1 回の帰国について 合計して20 万円を限度とします ご注意 ご契約者または被保険者が勤務先の慶弔規程等により給付を受け られる場合は その額を差し引いた額になります 上記 1 2 に加え たとえば 保険料領収前または海外渡航期間開始前に配偶者または 2 親等以内の親族が入院された場合など 死亡 危篤の原因となる病気等が発生していた場合 死亡 危篤の原因となるケガもしくは病気または航空機 船舶の遭難 行方不明が発生した時以前に購入または予約がなされた航空券等を利用して一時帰国された場合
( 学部 研究科事務所で締切日を指定する場合 下欄をご使用ください ) 申込書提出締切日 :20 年月日 2013 年 12 月 ~2014 年 12 月 キャンパス保険センター御中早稲田大学御中 留学および海外授業参加時の海外旅行保険につき 下記内容で加入申込みを致します 申込日 20 年 月 日 学籍番号 学部 研究科 学年 学部 研究科 年 ( 出発時 ) フリガナ 性別 ( 印 ) 氏名 ( 漢字 ) 男 女 ( ハ スホ ートと同じ表記で ) 氏名 ( ローマ字 ) ( 姓 /Surname) ( 名 /Given name) 生年月日 19 年月日年齢歳 ( 出発時 ) 現住所 緊急時連絡先 自宅 TEL: 携帯 TEL: メールアト レス ( 早稲田ネット ): @.waseda.jp 緊急連絡先住所は現住所と同じ 住所 : 住所 氏名 ( 漢字 ) 氏名 : TEL: 書類一式送付先の指定 ( 早稲田大学サホ ートテ スクカート 英文付保証明等 ) 保険期間 派遣先 ( 国 大学名等 ) 海外旅行保険申込書 現住所 緊急時連絡先 20 年 月 日 ~ 20 年 月 日まで 補足 : 保険期間の開始日は日本の住居出発日となります 例 1) 自宅を2013 年 12 月 22 日午後 10 時に出て 2013 年 12 月 23 日午前 3 時便に乗る 出発日 2013 年 12 月 22 日 例 2) 自宅を 2013 年 12 月 23 日午前 1 時に出て 2013 年 12 月 23 日午前 3 時便に乗る 出発日 2013 年 12 月 23 日 ( 国名 ) ( 大学名等 ) ご加入時の確認事項同意印ご契約内容の確認印兼用フルネームサイン ( 氏名とフルネームサイン両方必要 ) 拇印も可 A 包括用 注意 必ず両面印刷で印刷の上 ご提出ください 保険会社 補償項目と保険金額 保険料 東京海上日動火災保険株式会社 傷害( 死亡 後遺障害 ) 3,000 万円 航空機遅延費用 2 万円 疾病( 死亡 )) 3,000 万円 航空機寄託手荷物遅延等費用 10 万円 治療救援費用 1 億円 緊急時一時帰国費用 2 100 万円 疾病に関する応急治療 救援費用 1 300 万円 留学生賠償責任 1 億円 1 保険期間 31 日以下 の場合は補償対象となります 留学生生活用動産 30 万円 2 保険期間 3ヶ月未満 の場合は補償対象となりません 円 ご加入時の確認事項 事故時に保険会社に報告いただいた個人情報 ( 氏名 事故の内容 病気 ケガの状況 治療内容など ) につきましては 事故対応のサポートの目的のために 保険会社から早稲田大学 ( 所属学部 研究科事務所等 ) および必要に応じて国内の保証人の方に提供されることに同意いたします また 加入依頼者は 裏面記載の 個人情報の取り扱いに関するご案内 の内容について 被保険者全員の同意を確認の上 同意いたします 以上 書類一式 ( 早稲田大学サポートデスクカード 英文付保証明等 ) の送付スケジュール 保険料振込明細を添付した申込書が所属学部 研究科事務所等に提出された後 2~3 週間後を目処に送付されます
保険料振込明細添付欄 ( インターネットハ ンキンク の場合は 振込内容がわかる書類を添付してください ) 振込先は次のとおりみずほ銀行早稲田支店普通 2093102 口座名義早稲田大学派遣留学補償制度 * 学生本人のお名前でお振込みください ( 名前の前に誕生日を入力してください ) ( 例 :1208ワセダタロウ 12 月 8 日生まれのワセダタロウさんの場合 ) ここに保険料振込明細を添付してください 振込明細はコピーで可です 個人情報の取扱いに関するご案内 " 保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本加入依頼書に関する個人情報を提供いたします 引受保険会社および引受保険会社のグループ会社は 本契約に関する個人情報 ( 過去に取得したものを含みます ) を 保険引受の判断 本契約の管理 履行 付帯サービスの提供 他の保険 金融商品等の各種商品 サービスの案内 提供 アンケート等を行うために利用する他 下記 1 から 5 の利用 提供を行うことがあります 1 本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で 業務委託先 ( 保険代理店を含みます ) 保険仲立人 医療機関 保険金の請求 支払いに関する関係先 金融機関等に対して個人情報を提供すること 2 契約締結 契約内容変更 保険金 < または 保険金 給付金 と記載 > 支払い等の判断をするうえでの参考とするために 個人情報を他の損害保険会社 引受保険会社のグループ会社内の他の保険会社 社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること 3 引受保険会社と引受保険会社のグループ会社各社との間または引受保険会社と同社の提携先企業等との間で商品 サービス等の提供 案内のために 個人情報を共同して利用すること 4 再保険引受会社等における再保険契約の締結 継続 維持 管理 再保険金支払等に利用するために 個人情報を再保険引受会社等に提供すること 5 質権 抵当権 譲渡担保権 所有権留保等の担保権者における担保権の設定 変更 移転等に係る事務手続き 担保権の維持 管理 行使のために 個人情報を当該担保権者に提供すること 引受保険会社のグループ会社各社の範囲および提携先企業等の一覧 引受保険会社のグループ会社内における個人情報利用の管理責任者 各種商品やサービスの一覧 引受保険会社 ( および引受保険会社のグループ会社各社 ) における個人情報の取扱いについては 引受保険会社のホームページをご覧ください " 以下 大学使用欄箇所担当者名 : 内線 : 1 受付箇所受領 2 キャンハ ス保険センター受領 3 東海日動受領 Date 印 Date 印 Date 印