社会保険事務説明会資料様式が新しくなりました 協会けんぽの申請書 届出書 見やすく わかりやすく 記入しやすく しました 1 1 1
新しい様式になる主な申請書 届出書 1 健康保険給付の申請書健康保険給付の申請書 健康保険療養費支給申請書 ( 立替払等 ) 健康保険療養費支給申請書 ( 治療用装具 ) 健康保険高額療養費支給申請書 健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用 標準負担額減額認定申請書 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 健康保険傷病手当金支給申請書 健康保険出産手当金支給申請書 健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書 差額申請書 健康保険出産育児一時金支給申請書 健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書 健康保険埋葬料 ( 費 ) 支給申請書健康保険負傷原因届 これまでは申請書に 負傷原因記入欄 欄がありましたが 今後はケガなど外傷性の傷病についてはこの届を添付することになります 健康保険移送承認申請 ( 移送届 ) 書 健康保険移送費支給申請書 高額医療費貸付金貸付申込書 出産費貸付金貸付申込書 療養費支給申請書の新様式は 2 種類に分かれています 2 新しい様式になる主な申請書 届出書 2 任意継続の申請書任意継続の申請書 任意継続被保険者資格取得申出書任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者資格取得申出 保険料納付遅延理由申出書任意継続被保険者氏名住所性別生年月日電話番号変更 ( 訂正 ) 届任意継続被保険者被扶養者 ( 異動 ) 届任意継続被扶養者変更 ( 訂正 ) 届任意継続被保険者資格取得 資格喪失等証明交付申請書 被保険者証再交付等の申請書被保険者証再交付等の申請書 健康保険被保険者証再交付申請書健康保険高齢受給者証再交付申請書健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書 ( 新規判定用 ) 健康保険高齢受給者証基準収入額適用申請書 ( 定期判定用 ) 健診に関する申込書健診に関する申込書 特定健康診査受診券申請書 3 2
様式変更の Q&A Q 従来の様式は使えなくなりますか? A 従来の様式もご使用いただけますが 少しでもスムーズに手続きができるよう 新様式への 切り替えにご協力ください Q 新様式はどこで入手できますか? A 最寄りの協会けんぽ窓口や ホームページから入手できます また 全国のセブンイレブンの ネットプリント ( 有料 ) でも入手できます 熊本県の場合 商工会等においても入手できます (13ページをご覧ください ) なお 商工会等には7 月末から8 月初旬にかけて新様式に切り替わります Q いつから新様式で申請できますか? A 協会けんぽ窓口等においている申請書やホームページからダウンロードできる申請書は 平成 26 年 7 月から新様式に切り替わっていますので すぐにご使用いただけます 4 申請書 届出所の入手方法 協会けんぽのホームページからダウンロード セブンイレブンのマルチコピー機から手に入れる 商工会などで手に入れる ( 主要な申請書を県内 60ヵ所に設置しています ) 5 3
申請書 届出書の入手方法 ( その 1) 協会けんぽのホームページからダウンロード協会けんぽ熊本で検索! ココをクリックすると申請書一覧が表示されますので 希望の申請書を選択し 表示 ボタンをクリックしてください 6 申請書 届出書の印刷についてのお願い 1 全国健康保険協会では 加入者 事業主の皆様からいただいた申請書 ( 届書 申出書 ) について 事務処理を迅速に行うためにスキャナを使用して読み取りを行い 審査業務等の効率化を図ることにしております そのため 申請書の様式サイズが異なっている場合や印刷濃度が薄い場合は スキャナで正しく読み取ることができず 審査業務が遅れることが予想されるため 次の注意事項をご確認の上 申請書を印刷していただきますようよろしくお願いします 1 片面で印刷していただきますようお願いします 2 印刷の際のプリンターの設定は 拡大 縮小 中央配置の設定を 実際のサイズ にしていただきますようお願いします 7 4
申請書 届出書の印刷についてのお願い 2 3 かすれなどによる申請書の印刷が不鮮明となることを防ぐため トナー インクの使用は通常設定で印刷していただきますよう お願いします 8 申請書 届出書の入手方法 ( その 2) 申請書ネットプリント協会けんぽの各種申請書を 全国のセブン - イレブンに設置してあるマルチコピー機マルチコピー機で即時に印刷できます お急ぎの場合に便利です 1 メニューから ネットプリント を選択 2 申請書番号 ( プリント予約番号 ) を入力 A4 1 枚あたり 20 円のプリント料金がかかります ( 有料 ) 3 画面で確認後 料金を投入してプリント 9 5
申請書ネットプリントをご利用の場合の プリント予約番号 と 料金 ( その 1) 健康保険給付の申請書 申請書の種類 申請書番号サイズ金額 ( プリント予約番号 ) 枚数 申請書 50925020 40 円 A4/2 枚 健康保険療養費支給申請書 ( 立替払等 ) 添付書類様式 32396863 40 円 A3/2 枚 記入例 94522570 40 円 A3/2 枚 申請書 29139651 40 円 A4/2 枚 健康保険療養費支給申請書 ( 治療用装具 ) 添付書類様式 89288021 40 円 A4/2 枚 記入例 5657033 40 円 A3/2 枚 健康保険高額療養費支給申請書 申請書 294755 40 円 A4/2 枚記入例 15197433 40 円 A3/2 枚 健康保険限度額適用認定申請書 申請書 64478429 20 円 A4/1 枚記入例 2641477 20 円 A3/1 枚 健康保険限度額適用 標準負担額減額認定申請書 ( 低所得者の方 ) 申請書 150583 40 円 A4/2 枚記入例 17134545 40 円 A3/2 枚 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 申請書 48008267 20 円 A4/1 枚記入例 52471373 20 円 A3/1 枚 健康保険傷病手当金支給申請書 申請書 711444 40 円 A3/2 枚記入例 65463605 40 円 A3/2 枚 健康保険負傷原因届 届出書 05757968 20 円 A4/1 枚記入例 55749822 20 円 A3/1 枚 健康保険出産手当金支給申請書 申請書 41594332 40 円 A3/2 枚記入例 7122448 40 円 A3/2 枚 健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書 差額申請書 申請書 97992917 40 円 A4/2 枚 ( 直接支払制度を利用する場合 ) 記入例 74905820 40 円 A3/2 枚 健康保険出産育児一時金支給申請書 申請書 36732025 40 円 A4/2 枚 ( 直接支払制度を利用しない場合 ) 記入例 58998010 40 円 A3/2 枚 健康保険埋葬料 ( 費 ) 支給申請書 申請書 95036697 40 円 A4/2 枚記入例 18414404 40 円 A3/2 枚 10 申請書ネットプリントをご利用の場合の プリント予約番号 と 料金 ( その 2) 任意継続の申請書申請書の種類任意継続被保険者資格取得申出書任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者氏名住所性別生年月日電話番号変更 ( 訂正 ) 届任意継続被保険者被扶養者 ( 異動 ) 届 申請書番号 サイズ 金額 ( プリント予約番号 ) 枚数 申請書 83502126 20 円 A4/1 枚 記入例 84418482 40 円 A3/2 枚 申請書 27275590 20 円 A4/1 枚 記入例 84772014 20 円 A3/1 枚 申請書 70381878 20 円 A4/1 枚 記入例 11135737 20 円 A3/1 枚 申請書 56449958 20 円 A4/1 枚 記入例 53582485 20 円 A3/1 枚 被保険者証の再交付等の申請書申請書の種類健康保険被保険者証再交付申請書健康保険高齢受給者証再交付申請書 申請書番号サイズ金額 ( プリント予約番号 ) 枚数 申請書 27079159 20 円 A4/1 枚 記入例 54893005 20 円 A3/1 枚 申請書 87440286 20 円 A4/1 枚 記入例 20723248 20 円 A3/1 枚 11 6
申請書 届出書の入手方法 ( その 3) 商工会などで手に入れる 以下の申請書については 13 ページの設置場所で入手できます 設置場所にある申請書等の一覧任意継続の申請書任意継続被保険者資格取得申出書任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者被扶養者 ( 異動 ) 届任意継続被保険者氏名住所性別生年月日電話番号変更 ( 訂正 ) 届 被保険者証の再交付の申請書被保険者証再交付申請書 健康保険給付の申請書療養費支給申請書 ( 立替払等 ) 療養費支給申請書 ( 治療用装具 ) 高額療養費支給申請書限度額適用認定申請書限度額適用 標準負担額減額認定申請書傷病手当金支給申請書出産手当金支給申請書出産育児一時金内払金支払依頼書 差額申請書出産育児一時金支給申請書埋葬料 ( 費 ) 支給申請書 重要 新様式については 協会けんぽ窓口や年金事務所 商工会等で入手した申請書等の複写での使用は厳禁です 12 各種申請書 届書設置先 熊本市富合商工会熊本市南区富合町清藤 9-2 熊本市城南商工会熊本市南区城南町宮地 1080-1 宇土市役所 ( 市民課 ) 宇土市浦田町 51 宇土市商工会宇土市新小路町 139 JA 熊本うき松橋支所宇城市松橋町久具 330-1 宇城市商工会三角支所宇城市三角町三角浦 1160-86 宇城市商工会小川支所宇城市小川町江頭 112-1 阿蘇プラザホテル望蘇閣 阿蘇市内牧温泉 阿蘇市商工会阿蘇市内牧仲町 216-2 阿蘇やまなみ病院 ( 法人本部 ) 阿蘇市一の宮町宮地 115-1 小国町商工会阿蘇郡小国町宮原 1754-14 高森町商工会阿蘇郡高森町高森 1539-3 南阿蘇村商工会長陽支所阿蘇郡南阿蘇村河陽 3574 御船町商工会上益城郡御船町御船 923 甲佐町商工会上益城郡甲佐町豊内 719-2 山都町商工会上益城郡山都町下市 33 山都町商工会蘇陽支所上益城郡山都町馬見原 118-3 美里町商工会本所下益城郡美里町土喰 153 美里町商工会中央支所下益城郡美里町堅志田 44-1 JA 熊本うき砥用支所下益城郡美里町三和 226 植木町商工会熊本市北区植木町滴水 441-7 山鹿商工会議所山鹿市山鹿 1613 JA 鹿本本所人事課山鹿市鹿央町持松 159 番地 1 山鹿市商工会山鹿市鹿本町来民 1234 事務所熊本東年金事務所牛深商工会議所天草市牛深町 215-1 荒尾商工会議所荒尾市大正町 1-4-5 長洲町商工会玉名郡長洲町長洲 2168-2 JAたまな南関総合支所 玉名郡南関町関町 1411 八代市商工会八代市鏡町内田 460-3 水俣商工会議所水俣市大園町 1-11-5 芦北町役場 ( 総務課 ) 葦北郡芦北町芦北 2015 芦北町商工会葦北郡芦北町芦北 2060-7 人吉市役所 ( 協会分のみ国保年金係 ) 人吉市麓町 16 JA くま人吉支所人吉市上薩摩瀬町 861-1 錦町商工会球磨郡錦町一武 1587 あさぎり町商工会本所球磨郡あさぎり町免田東 1736-1 多良木町商工会球磨郡多良木町多良木 1610-1 湯前木材事業協同組合 球磨郡湯前町 4021-1 上天草市商工会大矢野支所 上天草市大矢野町上 1559-4 上天草市商工会本所上天草市松島町合津 4276-825 上天草市商工会姫戸支所上天草市姫戸町姫浦 909-46 上天草市商工会龍ヶ岳支所 上天草市龍ヶ岳町高戸 2942-2 天草市商工会 (H26.8 月から設置 ) 天草市本渡町本渡 2547-2 天草市商工会有明支所天草市有明町赤崎 2010-5 天草市商工会栖本支所天草市栖本町河内 4569-2 天草市商工会倉岳支所天草市倉岳町宮田 2762-7 天草市商工会御所浦支所天草市御所浦町御所浦 3510-11 山鹿市商工会鹿央支所山鹿市鹿央町合理 132-4 所年天草市商工会新和支所天草市新和町小宮地 4566-2 山鹿市商工会鹿北支所山鹿市鹿北町四丁 1787 金天草市商工会五和支所天草市五和町二江 3150-7 菊池市商工会菊池市隈府 884-1 所苓北町商工会天草郡苓北町上津深江 4535-2 大津町商工会菊池郡大津町大津 1417 天草市商工会天草支所天草市天草町高浜北 897-1 菊陽町商工会菊池郡菊陽町久保田 2816 天草市商工会河浦支所天草市河浦町河浦 4990 13 年金玉名八代年金事務所本渡年金熊本事事西務務7
今後予定しているサービスの提供 ( 申請書作成支援サービス ) 申請支援サービスのイメージ 14 申請の際の共通する注意事項 業務外のケガや疾病が対象 健康保険給付の対象となるものは 業務外の疾病やケガが対象となります 仕事中の負傷 ( 労働災害 ) や通勤 退勤中の負傷 ( 通勤災害 ) については 労働基準監督署へご相談いただくことになります 労働災害 通勤災害の可能性がある場合 健康保険ではお支払することができませんので まず所管の労働基準監督署にご相談いただき 労災 通勤災害にあたらないと判断された場合についてのみ 健康保険で給付をする取扱いとなっております その際は労働基準監督署から証明が必要となります 請求者 ( 申請者 ) は 原則被保険者 被保険者がお亡くなりになった場合を除き すべて請求する方は 事業所にお勤めの被保険者になります 保険証の記号番号の正確な記載 協会けんぽにご提出いただくすべての書類に関して 数字化された記号 番号を記載してください 年金事務所へは従来どおり ( 漢字 - ひらがな - 数字 ) の記載でお願いいたします 正確な振込先の記入 特に 支店名と口座番号の誤りが一番多く見受けられます 振り込みができなかった場合 再振込までにさらに 1 週間程度お時間を要します 給付金のお支払いは口座振込のみとなっております ゆうちょ銀行は支店名 ( 漢数字化された支店名 ) まで必ずご記入ください ( 例 : 七一八支店 ) 事業主印の押印 会社印ではなく 事業主印 ( いわゆるマル印 ) を押印してください 会社印の場合は 併せて事業主印も押印が必要となります 15 8
療養費支給申請書 ( 立替払等 ) 療養費支給申請書 ( 治療用装具 ) 高額療養費支給申請書 給付に関すること 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 限度額適用認定申請書 限度額適用 標準負担額減額認定申請書 特定疾病療養受療証交付申請書 傷病手当金支給申請書 出産手当金支給申請書 出産育児一時金支給申請書内払金支払依頼書 差額申請書 出産育児一時金支給申請書 健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書 埋葬料 ( 費 ) 支給申請書 移送費支給申請書 移送承認申請 ( 移送届 ) 書 負傷原因届 協会けんぽ熊本支部 被保険者証再交付申請書 高齢受給者証再交付申請書 被保険者証回収不能 滅失届 資格取得申出書 資格喪失申出書 再交付等に関すること 任意継続に関すること 資格取得申出 保険料納付遅延理由申出書 氏名住所性別生年月日電話番号変更 ( 訂正 ) 届 被扶養者 ( 異動 ) 届 862-8520 熊本市中央区水前寺 1-20-22 保険料口座振替 自動払込辞退 ( 取消 ) 届 生活習慣病予防健診申込書 特定健康診査受診券申請書 特定保健指導等の健康相談の申込書 高額医療費貸付金貸付申込書 出産費貸付金貸付申込書 健診に関すること 貸付に関すること 申請書 届出の提出先 健康保険 厚生年金保険新規適用届 健康保険 厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届 報酬月額 賞与 育児休業等に関すること 健康保険 厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届総括表 健康保険 厚生年金保険被保険者報酬月額変更届 健康保険 厚生年金保険被保険者育児休業等終了時報酬月額変更届 健康保険 厚生年金保険被保険者賞与支払届 健康保険 厚生年金保険被保険者賞与支払届総括表 健康保険 厚生年金保険育児休業等取得者申出書 健康保険 厚生年金保険育児休業等取得者終了届 厚生年金保険養育期間標準報酬月額特例申出書 厚生年金保険養育期間標準報酬月額特例終了届 事業所に関すること 健康保険 厚生年金保険適用事業所所在地 名称変更届 ( 管轄内 ) 健康保険 厚生年金保険適用事業所所在地 名称変更届 ( 管轄外 ) 健康保険 厚生年金保険事業所関係変更 ( 訂正 ) 届 健康保険 厚生年金保険適用事業所全喪届 健康保険 厚生年金保険被保険者資格取得届 健康保険 厚生年金保険被保険者資格喪失届 被保険者の変更に関すること 健康保険 厚生年金保険被保険者住所変更届 ( 国民年金第 3 号被保険者住所変更届 ) 健康保険 厚生年金保険被保険者氏名変更 ( 訂正 ) 届 健康保険 厚生年金保険被保険者生年月日訂正届 被保険者資格 被扶養者に関すること 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 ( 国民年金第 3 号被保険者関係届書 ) 健康保険被保険者証回収不能 滅失届 年金手帳再交付申請書 日本年金機構熊本事務センター 介護保険適用除外等該当 非該当届 健康保険被保険者資格証明書 862-0811 熊本市中央区本荘 6-17-21 九電工熊本支店ビル 3 階 その他 健康保険 厚生年金保険資格取得 資格喪失等確認申請書 16 お願い 1 傷病手当金及び出産手当金と扶養認定基準の収入要件について傷病手当金及び出産手当金の給付金については 被扶養者認定基準の収入要件に含まれますので その基準を超えた場合は 扶養解除 国民年金第 3 号非該当 及び現物給付の返納等が生じる場合があります 当支部では 給付金の申請者が被扶養者となっている可能性のある方に対しては その旨連絡することにしています 2 遡及喪失等に係る無資格診療について現物給付を受けた者の資格喪失及び被扶養者解除により 無資格診療に繋がり 併せて返納金が発生する場合があります 特に 遡及期間が長期に及ぶ場合は多額の返納金が発生しますので 事由発生の都度の届出及び保険証の回収をお願いします なお 加入者様の退職時における 配付用チラシ をホームページに載せていますのでご利用ください http://www.kyoukaikenpo.or.jp/shibu/kumamoto/cat080/20140508_taishokugo-hokensho 3 記載漏れや記載誤りのある申請書について記載漏れや記載誤りのある申請書については 当支部の職員が追記 補正することなく 加入者様へお返しして 記入 訂正いただくことになっています 軽微な内容についてもお返しすることで 支給決定に時間を要し 加入者様にご迷惑をおかけしますので 申請書ご提出の際は 記入漏れ等がないよう 確認方よろしくお願いします 17 9