平成 30 年度公益財団法人岐阜県教育文化財団文化振興事業助成申請書類様式集 申請期間 平成 30 年 4 月 1 日から平成 30 年 5 月 1 日まで ( 郵送の場合は 当日消印有効 ) は全ての助成項目に共通する様式です は助成項目ごとに該当する様式を使用してください 助成金を申請するときに提出する書類様式 文化振興事業助成金交付申請書 ( 別記第 1 号様式 ) 収支予算書 ( 別紙様式 1) 団体調査票 ( 別紙様式 2) 文化振興事業計画書 ( 別紙様式 31) (1) 文化鑑賞事業 (2) 総合文化活動事業 (3) 岐阜文化の情報発信活動事業 (7) 障がい者支援文化活動事業 (9) 国際文化交流事業用 育成事業計画書 ( 別紙様式 32) (4) 伝統文化後継者育成事業 (5) 実演芸術青少年育成事業用 アウトリーチ公演事業計画書 ( 別紙様式 33) (6) 実演芸術アウトリーチ事業用 県民文化振興事業計画書 ( 別紙様式 34) (8) 県民文化振興事業用 1 2 3 4 5 6 7 交付決定の通知を受けた後に事業変更 中止等のときに提出する書類様式 文化振興助成事業変更承認申請書 ( 別記第 3 号様式 ) 文化振興助成事業中止 ( 廃止 助成辞退 ) 承認申請書 ( 別記第 5 号様式 ) 8 9 概算払いを請求するときに提出する書類様式 県民文化振興事業 国際文化交流事業のみに使用 文化振興事業助成金概算払請求書 ( 別記第 10 号様式 ) 10 事業終了後に提出する書類様式 ( 事業終了後 1 か月以内又は H31.4.10 のいずれか早い日までに提出 ) 文化振興助成事業実績報告書 ( 別記第 7 号様式 ) 収支決算書 ( 別紙様式 4) 助成対象経費領収書整理一覧表 ( 別紙様式 4 関係 ) (6) 実演芸術アウトリーチ事業と (8) 県民文化振興事業に使用 文化振興事業概要報告書 ( 別紙様式 51) (1) 文化鑑賞事業 (2) 総合文化活動事業 (3) 岐阜文化の情報発信活動事業 (7) 障がい者支援文化活動事業 (9) 国際文化交流事業用 育成事業概要報告書 ( 別紙様式 52) (4) 伝統文化後継者育成事業 (5) 実演芸術青少年育成事業用 アウトリーチ公演事業概要報告書 ( 別紙様式 53) (6) 実演芸術アウトリーチ事業用 県民文化振興事業概要報告書 ( 別紙様式 54) (8) 県民文化振興事業用 11 12 13 14 15 16 17 額の確定の通知を受けた後に提出する書類様式 文化振興事業助成金交付請求書 ( 別記第 9 号様式 ) 略 お問い合わせ先 5020841 岐阜市学園町 342 ぎふ清流文化プラザ1 階公益財団法人岐阜県教育文化財団 TEL 0582338161 FAX 0582335811 URL http://www.gkyoubun.or.jp/jimk/

別記第 1 号様式 ( 第 3 条関係 ) 平成年月日 公益財団法人岐阜県教育文化財団 理事長様 ( 住所 ) ( 団体等名 ) ( 代表者役職名 ) ( 代表者氏名 ) 印 ( 連絡先 ) 平成 30 年度文化振興事業助成金交付申請書 下記のとおり文化振興事業助成金の交付を受けたいので 関係書類を添えて申請します 区分内容 1 助成対象事業 希望する助成項目に必ずチェックしてください (1) 文化鑑賞事業 一般展示 一般公演 (2) 総合文化活動事業 青少年展示 青少年公演 (3) 岐阜文化の情報発信活動事業 (4) 伝統文化後継者育成事業 (5) 実演芸術青少年育成事業 (6) 実演芸術アウトリーチ事業 (7) 障がい者支援文化活動事業 (8) 県民文化振興事業 (9) 国際文化交流事業 2 実施事業名 3 主催者 4 開催日平成年月日 ( ) ~ 平成年月日 ( ) 5 開催場所 6 事業内容 ( 参加見込人員 ) 7 助成申請額千円 ( 総事業費千円 ) 添付書類 ( 提出する際には 欄にチェックをして漏れがないようご確認ください ) 収支予算書 ( 別紙様式 1) 調査票 ( 別紙様式 2) 事業計画書 ( 別紙様式 3 申請項目によって異なる ) 入場券配布計画書 ( 文化鑑賞事業 への申請を希望される場合のみ 任意様式 ) 団体規約 ( 又は定款 )( 任意様式 既存のもので可 ) 会員名簿 ( 任意様式 既存のもので可 ) その他資料事業の内容が分かるもの ( チラシなど ) を添付

別紙様式 1 収支予算書 1 収入の部 単位 : 円 項 目 予 算 額 備考 ( 算出根拠等 ) 出演料 出品料 ( 会員外 ) チケット代 入場料 他の補助金 助成金等 広告料 会費 ( 自己負担金 ) 会員の出演料 出品料等の臨時徴収金を含む 岐阜県教育文化財団助成金 計 2 支出の部 項目予算額備考 ( 算出根拠等 ) 計 ( 注意 ) 収入の部 の計と 支出の部 の計は一致させてください

別紙様式 2 団体調査票 必ず提出してください 下記の事項について簡潔に記載してください 団体名 会員数 1 貴団体のプロフィール ( 結成年 設立経緯 活動目的など ) 2 貴団体の普段の活動状況 ( 通常の活動内容 活動場所 活動の頻度 ) 3 貴団体のこれまでの活動実績 4 貴団体の収支状況 ( 主な収入源 会費の金額など ) 5 郵便物の送付先 問い合わせ先 事務会計責任者フリガナ 1( 役職名 ) 担当者名 ( ) 2 担当者住所 3 連絡先携帯電話番号は 差し支えなければ記入してください 4 連絡がとりやすい時間帯 電話番号 ( ) FAX 番号 ( ) 携帯電話 ( ) メールアドレス

別紙様式 31 文化振興事業計画書 (1) 文化鑑賞事業 (2) 総合文化活動事業 (3) 岐阜文化の情報発信活動事業 (7) 障がい者支援文化活動事業 (9) 国際文化交流事業用 事業名 実施日時平成年月日 ( ) から 実施会場 平成年月日 ( ) まで 参加者予定数 関係者 ( 出演 出品者 会員 スタッフ ) 入場者 ( 関係者を除く ) 人 人 事業の概要 (1) 目的 (3) 岐阜文化の情報発信活動事業は 岐阜文化 の情報発信をふまえた内容としてください (2) 内容

別紙様式 32 育成事業計画書 (4) 伝統文化後継者育成事業 (5) 実演芸術青少年育成事業用 研修内容ごと 講師ごとに作成してください 事業名 実施日時平成年月日 ( ) から平成年月日 ( ) 実施会場 講師肩書き 講師氏名 受講予定者数 事業の概要 (1) 目的 (2) 内容 ( 時間割 講習曲目など )

別紙様式 33 アウトリーチ公演事業計画書 公演名 公演日時 公演対象 1 公演対象の学校 ( 施設 ) 等名称及び所在地名称所在地 2 予定鑑賞者数人 実施会場 施設名 所在地 公演の概要内容 ( 演目 曲目など ) 過去に実施した 出前公演の実績 ( 実施対象 日時 参加者数などを記入 )

別紙様式 34 県民文化振興事業計画書 事業名 ( サブ事業名 ) に親しむ文化のつどい 実施日時 平成年月日 ( ) から 平成年月日 ( ) まで 実施会場 参加者予定数 参加団体等 関係者 ( 出演 出品者 会員 スタッフ ) 入場者 ( 関係者を除く ) 人 人 入場料の有無 広報計画 後援 協賛団体等 事業の概要 (1) 目的 (2) 内容 (3) 特色及び事業効果

別記第 3 号様式 ( 第 6 条関係 ) 平成年月日 公益財団法人岐阜県教育文化財団 理事長様 ( 住所 ) ( 団体等名 ) ( 代表者役職名 ) ( 代表者氏名 ) 印 (T E L) 平成 30 年度文化振興助成事業変更承認申請書 平成年月日付けで申請しました助成事業を 次のとおり変更したいので申請します 記 変更事項当初計画変更計画 変更の理由 添付書類 変更後の事業計画書 変更後の収支予算書 ( 上記のいずれも当初申請に準じて作成してください )

別記第 5 号様式 ( 第 7 条関係 ) 平成年月日 公益財団法人岐阜県教育文化財団 理事長様 ( 住所 ) ( 団体等名 ) ( 代表者役職名 ) ( 代表者氏名 ) 印 (T E L) 平成 30 年度文化振興助成事業中止 ( 廃止 助成辞退 ) 承認申請書 平成年月日付けで申請しました助成事業を 中止 ( 廃止 助成辞退 ) したいので申請します 記 1 助成事業名 2 助成事業を中止 ( 廃止 助成辞退 ) しようとする理由

別記第 10 号様式 ( 第 12 条関係 ) 平成年月日 公益財団法人岐阜県教育文化財団 理事長様 ( 住所 ) ( 団体等名 ) ( 代表者役職名 ) ( 代表者氏名 ) 印 (T E L) 文化振興事業助成金概算払請求書 平成年月日付け公教文第号ので交付決定のありました助成金を 下記のとおり請求します 記 概算払請求金額金円 助成金の交付決定額 概算払受領済額 今回請求額 円 円 円 < 振込先 > 金融機関名 支店名 口座種別普通当座口座番号 ( フリガナ ) 名義人 注意 :1 振り込み口座は 個人名義ではなく 団体等の会の名前が入った口座としてください 2 振込先預金通帳 ( 表紙 ) の写しと併せて提出してください 写しと確認させていただいた後 お振り込みいたします

別記第 7 号様式 平成年月日 公益財団法人岐阜県教育文化財団 理事長様 ( 住所 ) ( 団体等名 ) ( 代表者役職名 ) ( 代表者氏名 ) 印 (T E L) 文化振興助成事業実績報告書 平成年月日付け公教文第号ので助成金の交付の決定を受けました下記の事業について 実績を報告します 区分内容 1 事業名 2 主催者 3 開催日平成年月日 ( ) ~ 平成年月日 ( ) 4 開催場所 5 参加人員実績 関係者 ( 出品者 出演者 会員等 ) 人 入場者( 関係者以外 ) 人 < 添付書類 > 1 収支決算書 ( 別紙様式 4) 申請時予算との対比を行い 収入 支出金額に変更が生じた場合は 理由を記入してください なお 総事業費又は助成対象経費が予算より 2 割以上減額となった場合は 事前に 文化振興助成事業変更承認申請書 ( 別記第 3 号様式 ) を提出して 助成金額の変更を行ってください 2 事業概要報告書 ( 別紙様式 5 助成項目によって異なる ) 3 助成対象経費領収書の写し事業に際して支出した対象経費の 領収書の写し を添付してください 実演芸術アウトリーチ事業 県民文化振興事業 文化振興特別事業は 整理一覧表 も領収書の写しとともに必ず添付してください 4 入場券配布実績明細書 ( 文化鑑賞事業助成のみ 任意様式 ) 5 その他チラシ プログラム 新聞記事等の関係資料

別紙様式 4 収支決算書 1 収入の部単位 : 円 項目予算額 A 決算額 B 差引 AB 備考 出演料 出品料 ( 会員外 ) チケット代 入場料 他の補助金 助成金 広告料 会 費 岐阜県教育文化財団助成金 計 2 支出の部 項目予算額 A 決算額 B 差引 AB 備考 計 ( 注意 ) 収入の部 の計と 支出の部 の計は一致させてください

別紙様式 4 関係助成対象経費領収書整理一覧表 実演芸術アウトリーチ事業 県民文化振興事業 文化振興特別事業では この用紙も添付すること ( 単位 : 円 ) 支払金額 番号支払先日付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 出演者謝金 交通費宿泊費 文芸費音楽費 舞台 会場設営費 会場費 宣伝費印刷費 運搬費 記録費 その他 事業運営費 小計 このページの合計 合計総合計 各領収書の右上に 各費目ごとの通し番号を付して整理し その番号を 番号欄 に記入する ( 例 : 1 出演等謝金 の領収書の 1 枚目の番号は 11 2 枚目は 12 2 交通費 宿泊費 の領収書の 1 枚目は 21 2 枚目は 22 ) 同一支払先の複数の領収書金額をまとめて記載する場合 領収書の右上に 合計 円 と記載すること 領収書の写しは A4 サイズの用紙に 支払先及び金額が確認できるように並べて貼付し 整理一覧表とともに実績報告書に添付すること ページ /

別紙様式 51 文化振興事業概要報告書 (1) 文化鑑賞事業 (2) 総合文化活動事業 (3) 岐阜文化の情報発信活動事業 (7) 障がい者支援文化活動事業 (9) 国際文化交流事業用 事業名 実施日時 平成年月日 ( ) から 平成年月日 ( ) まで 実施会場 参加者数 関係者 ( 出演 出品者 会員 スタッフ ) 入場者 ( 関係者を除く ) 人 人 事業の概要 会場の様子 課題 反省点 来年度への展望等

別紙様式 52 育成事業概要報告書 (4) 伝統文化後継者育成事業 (5) 実演芸術青少年育成事業用 研修内容ごと 講師ごとに作成してください 事業名 実施日時 実施会場 講師肩書き 講師氏名 受講者数 事業の概要 内容 受講者の様子 課題 反省点 来年度への展望など

別紙様式 53 アウトリーチ公演事業概要報告書 公演名 公演日時 公演対象 1 公演対象の学校 ( 施設 ) 等名称及び所在地名称 所在地 2 鑑賞者数 人 実施会場 施設名 所在地 公演の概要 内容 ( 演目 曲目など ) 今後の出前公演 の計画

別紙様式 54 県民文化振興事業概要報告書 事業名に親しむ文化のつどい ( サブ事業名 ) 実施日時 平成年月日 ( ) から 平成年月日 ( ) まで 実施会場 参加者数 参加団体等 関係者 ( 出演 出品者 会員 スタッフ ) 入場者 ( 関係者を除く ) 人 人 入場料の有無 広報実績 後援 協賛団体等 来年度の 活動計画 実施概要 (1) 内容 (2) 事業成果及び効果 (3) 課題 反省点 来年度への展望等