様式第 1 記載例 平成 年 日 財団法人いきいき岩手支援財団理事長 様 ( 岩手県高齢者社会貢献活動サポートセンター扱い ) 住名 忘れずに 小向正悟 と記載してください 代表者の肩書 ( 職名 ) を必ず記載してください ( 例 ) 会長 理事長など 所 称 事業年度を記載してください 代表者職氏名 印 助成金交付申請書 下記のとおり平成 年度助成金の交付を受けたく申請します 記 事業計画書の事業名と同じ事業名を記載してください 1 助成事業の名称 事業 2 助成金交付申請額 円 金額は千円未満の端数を切り捨てて記載してください 3 申請事業区分 ( 下記の中から該当する番号に 1 つだけ をつけてください ) (1) 高齢者が主体となって行う活動 (2) 高齢者等をサービスの対象とした支え合い活動 4 添付書類 ⑴ 団体概況書 ( 付表 1) どちらかの数字を で囲んでください ⑵ 事業計画書 ( 付表 2) ⑶ 申請額調書 ( 収支予算書 )( 付表 3) ⑷ 年間スケジュール表 ( 付表 4) ⑸ 年次計画書 ( 付表 5) ⑹ その他参考資料
様式第 1 付表 1 団体名 代 表 者 職 氏 名 代表者及び 担当者の 住所 電話番号 設立年日 団体設立目的 団体概況書 - 住所 電話 - FAX - - E-mail: 日 目的 年 のため を行う 担当者職氏名 問い合わせができるよう 実際に事務を担当している方の職 氏名を記載してください - 住所 電話 - - FAX - - E-mail: 会員数 人職員数 人 電話は 日中に連絡可能な番号を記載してください ( 自宅のほか 携帯電話がある場合は 併せて記載してください ) 主な活動内容 活動内容 1. 2. 3. 4. 5. 会則 規約などから 箇条書きで簡潔明瞭に記載してください 過去の助成実績年度事業名助成額 ( 円 ) 備考 過去の助成事業の 実施効果 ( 具体的 に記載 ) 年 事業 円 本助成金を含めて過去に助成を受けた助成事業の名称を記載し 備考 欄には 助成事業の実施団体や機関 ( 例 : 市町村 団体名など ) の名 称を記載してください 注 1 箇条書き等で簡潔に記載してください 2 団体の規約及び申請書提出時点の最新の予算書を添付してください 3 会員名簿を添付してください ( 個人情報保護上で 支障ある場合は役員名簿でも結構です ) 4 この用紙で足りない場合は 別途資料を添付してください
様式第 1 付表 2 事業名 事業 事業計画書 申請書 ( 様式第 1) と同じ事 業名を記載してください 実施期間平成 年 ~ 平成 年 新規 継続 事業目的等 (1) 目的 事業を実施する市町村名 ( できれば地区名まで ) を記載してください (2) 現状 (3) 課題 (4) 必要性 助成事業を実施する理由について 簡潔明瞭に記載してください 実施地域 参加対象者 事業執行 の 体制 助成事業の主な運営担当者を記載してください ( 役員 会員等 ) 事業対象者 参加者を記載してください 事業内容 事業の目的 内容 実施方法などを記載 ( 例 ) 1 のための研修会開催 1 開催日時 : 平成 年 日 2 開催場所 : ホール 3 参加人数 :予定 4 講師 : ( 大学 学部教授 ) 2 〇〇事業の実施 1 実施 : 日 日 ( 年間 回 ) 2 開催場所 : 〇〇公民館 3 参加人数 :予定 ( うち会員〇人 ) 事業の実施内容 方法などが具体的に分かるように記載してください ( いつ どこで 誰に 何を どのくらい どのように など ) また 様式第 1 付表 3~5( 申請額調書など ) と内容が一致するように記載してください 期待される 事業の効果 将来計画 ( 助成終了後 の計画等 ) 1 2 1 2 事業の実施によりどのような効果が期待できるかなどを 箇条書きで記載してください 次年度以降 この事業をどのようする計画なのかなどを 箇条書きで記載してください ( 注 )1 箇条書き等で簡潔に記載してください 2 この用紙で足りない場合は 事業の詳細が分かる要綱等の資料を添付してください
様式第 1 付表 3 申請額調書 ( 収支予算書 ) 1 収入 科目予算額積算内訳 参加者負担金 寄 付 金 そ の 他 @ 人 回 = 円 ( 円 ) 自己資金がある場合は記載してください 助 成 金 [ 助成金 = 合計額 -( 負担金 寄付金 その他 )] 合 計 合計は支出合計と一致すること ) 2 支出 ( 円 ) 科目予算額積算内訳 同 額 人件費 ( 賃金 ) 謝金 報償費 のための人件費 @ 円 人 回 = 円 の講師 @ 円 回 = 円 助成事業のためにだけ雇用する場合に限ります ( 会員は対象外 ) に な 旅費 交通費 講師の旅費 @ 円 回 = 円 り 茶菓 弁当代 の茶菓代 @ 円 回 = 円 ま す 会場 機器等借上料 ホール 日 円 印刷費 チラシの印刷代 部印刷 円 消耗品購入費 業務委託費 の購入 @ 円 個 = 円 @ 円 個 = 円 @ 円 個 = 円 備品購入費 その他 の購入 円 取得価格 3 万円以上の物品を記載してください 合計 合計は収入合計と一致すること ( 注 ) 科目欄は適宜修正してください なお 記載欄が不足する場合は 2 ページ目に記載してください
様式第 1 付表 4 年間スケジュール表 ( 団体名 ) 事業計画主な活動場所 実施の体制 ( 人 ) 会員 会員以外 4 5 左記の事業計画の事業実施に携わる事務局員等の人数を記載してください ( 一般参加者は除きます ) 6 河川敷 7 地区道路 8 9 10 11 前金払いの参考とするので具体的な 公民館 取組計画を記載し てください また 付表 2の事 地区道路 業計画書の事業 内容 ( 実施 回数など ) と一 小学校 致するように記 載してください 公民館 体育館 12 公民館 1 小学校 2 公民館 3 ( 注 ) この表の記載は 前金払の際の参考資料になります
様式第 1 付表 5 年次計画書 ( 年次計画により段階的に実施する予定の事業のみ ) 申請書 ( 様式第 1) と同じ事業名を記載してください 団体名 事業名 事業 1 年次 ( 平成年度 ) 2 年次 ( 平成年度 ) 3 年次 ( 平成年度 ) 4 年次 ( 平成年度 ) 以降 事 業 内 容 1 2 3 実施日 1 2 3 1 2 3 1 2 3 実施場所 参加者数 実施内容等 事業計画書 ( 付表 2) と同じ事業内容を簡潔に記載してください 4 年次以降の欄は 助成事業終了後の計画を記載してください 財源 内訳 事業費 円 円 円 円 助成金 円 円 円 円 会費 円 円 円 円 寄附金 円 円 円 円 その他 円 円 円 円 実施効果 期待される効果 当該年度の事業参加者の合計人数 を記載してください 参加人数人人人人 年次計画で 実施する理由 ( 注 )4 年次以降の ( 理由 ) 欄には 助成期間終了後の財源確保策を記載してください 同一事業の助成期間は 3 年ですから その後の財源対策等を記載してください