CIG 022 Pre-licence Factory Inspection Questionnaire Sections A and B Japanese PERMANENT DOCUMENT CIG 022 Pre-licence Factory Inspection Questionnaire Sections A and B 初 回 工 場 検 査 質 問 票 セクション A B UL does not endorse any vendors or products referenced herein. UNDERWRITERS LABORATORIES INC. ASSUMES NO RESPONSIBILITY FOR ANY OMISSIONS OR ERRORS OR INACCURACIES WITH RESPECT TO THIS INFORMATION. UL MAKES NO REPRESENTATION OR WARRANTY OF ANY KIND WHATSOEVER, WHETHER EXPRESS OR IMPLIED, WITH RESPECT TO THE ACCURACY, CONDITION, QUALITY, DESCRIPTION, OR SUITABILITY OF THIS INFORMATION, INCLUDING ANY WARRANTY OF MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE AND EXPRESSLY DISCLAIMS THE SAME. Copyright Underwriters Laboratories Inc. All rights reserved. May not be reproduced without permission. This document is controlled and has been released electronically. The version on the UL intranet is the up-to-date document. Hard copies are uncontrolled and may not be up-to-date. Users of hard copies should confirm the revision by comparing it with the electronically controlled version. XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 1 of 10
CIG 022 Pre-licence Factory Inspection Questionnaire Sections A and B Japanese PD CIG 022 SECTION A REQUEST OF INSPECTION PD CIG 022 セクション A 工 場 検 査 依 頼 (To be completed by the Certification Body requesting the visit) ( 工 場 検 査 を 依 頼 する 認 証 機 関 が 記 入 すること) A.1 Requesting Certification Body: File Ref. No.: 認 証 機 関 ファイル 番 号 A.2 Requested Inspection Body: 工 場 検 査 実 施 機 関 A.3 Manufacturer's registered name and factory address: 製 造 者 ( 工 場 ) の 名 称 と 工 場 の 所 在 地 Manufacturer s name 製 造 者 ( 工 場 ) 名 Street and No. 番 地 Postal Code 郵 便 番 号 City 市 町 村 County: 都 道 府 県 Country: 国 GPS-coordinates: (optional) Name: お 名 前 お 役 職 お Manufacturer's representative name and contact data: 製 造 者 ( 工 場 ) のご 担 当 者 とご 連 絡 先 A.4 Licence holder name and address: 認 証 取 得 者 の 名 称 所 在 地 Licence holder name: 認 証 取 得 者 名 Street and No.: 番 地 XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 2 of 10
Postal Code: 郵 便 番 号 City: 市 町 村 County: 都 道 府 県 Country: 国 License holder s representative name and contact data: 認 証 取 得 者 のご 担 当 者 とご 連 絡 先 Name: 氏 名 役 職 XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 3 of 10
A.5 Product category: 製 品 のカテゴリー A.6 Standards: 適 用 規 格 A.7 Certification Mark(s) requested: 必 要 とする 認 証 マーク A.8 Inspection frequency: 検 査 頻 度 A.9 Other information (such as documents enclosed): その 他 の 情 報 ( 必 要 な 場 合 別 紙 に 記 載 ) Date: 日 付 Signature: 署 名 XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 4 of 10
PD CIG 022 SECTION B QUESTIONNAIRE PD CIG 022 セクション B 質 問 票 B 1 QUESTIONNAIRE TO BE COMPLETED BY THE LICENCE HOLDER 認 証 取 得 者 の 方 が 質 問 票 にご 記 入 下 さい B.1.1 Licence holder name and address: 認 証 取 得 者 の 名 称 所 在 地 Licence holder name: 認 証 取 得 者 名 Street and No.: 番 地 Postal Code: 郵 便 番 号 City: 市 町 村 County: 都 道 府 県 Country: 国 電 話 XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 5 of 10
License holder s representative name and contact data: 認 証 取 得 者 のご 担 当 者 とご 連 絡 先 Name: 氏 名 役 職 B.1.2 Category(ies), brand(s) and type number(s) of the products for which the Certification Mark has been requested : 認 証 マークの 表 示 が 求 められている 製 品 カテゴリー ブランド モデル 等 B.1.3 Which Certification Mark is requested according to which standards? Please specify the requested type-approval procedure (CCA, CB or National). 表 示 が 求 められている 認 証 マークと 規 格 名 をご 記 入 下 さい XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 6 of 10
B.1.4 Control of Production 製 造 管 理 The following questions need only to be answered if the license holder is not the manufacturing site: 認 証 取 得 者 と 製 造 工 場 が 異 なる 場 合 以 下 の 質 問 にお 答 え 下 さい 1) Are you the owner of the product design? 認 証 取 得 者 が 製 品 を 設 計 していますか 2) Are you keeping control of design modifications? 認 証 取 得 者 は 設 計 変 更 の 管 理 を 行 っていますか 3) Do you control the quality system of the manufacturing site? 認 証 取 得 者 は 製 造 工 場 の 品 質 システムを 管 理 していますか 4) Does your contract with the manufacturing site cover questions 1,2, and 3? 認 証 取 得 者 と 製 造 工 場 の 契 約 書 に 上 記 1~3 は 含 まれていますか yes yes yes yes no no no no Please describe briefly how the contract covers these questions or provide a copy: 認 証 取 得 者 と 製 造 工 場 の 契 約 書 に 上 記 1~3 の 質 問 がどのように 含 まれているか 簡 潔 にご 記 入 下 さい ま たは 契 約 書 のコピーを 添 付 して 下 さい B.1.5 Signed for licence holder: 認 証 取 得 者 の 署 名 Name and 氏 名 と 役 職 Place: 所 在 地 Date: 日 付 Signature: ご 署 名...... Note: The signatory to this form declares the accuracy of the information provided. 注 : 署 名 者 は この 情 報 が 正 確 であることを 表 明 します XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 7 of 10
PD CIG 022 SECTION B QUESTIONNAIRE PD CIG 022 セクション B 質 問 票 B 2 QUESTIONNAIRE TO BE COMPLETED BY THE MANUFACTURER 製 造 者 ( 工 場 ) の 方 が 質 問 票 にご 記 入 下 さい B.2.1 Manufacturer's registered name and factory address: 製 造 者 ( 工 場 ) の 名 称 所 在 地 Manufacturer s name: 製 造 者 ( 工 場 ) 名 Street and No.: 番 地 Postal Code: 郵 便 番 号 City: 市 町 村 County: 都 道 府 県 Country: 国 GPS-coordinates (optional) Directions for reaching the factory (nearest railway station, airport Attach photocopy of local map (if possible): 工 場 の 地 図 ( 最 寄 駅 や 空 港 が 入 った 地 図 )がありましたら 添 付 をお 願 い 致 します B.2.2 Provide name and contact data of the contact persons located in the factory and the management representative responsible for product certification. 工 場 のご 担 当 者 認 証 製 品 の 管 理 責 任 者 Contact person in factory: 工 場 のご 担 当 者 役 職 XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 8 of 10
Deputy contact person in factory 工 場 のご 担 当 者 ( 副 担 者 ) 役 職 Management representative: 管 理 責 任 者 の 氏 名 役 職 Note: This management representative may be located outside the factory e.g. at the Head Office. 注 :ここに 記 す 管 理 責 任 者 は 登 録 する 製 造 工 場 外 に 居 ることもある ( 例 : 本 社 所 属 ) B.2.3 Manufacturer's office address and contact data (if different from B.2.1): 製 造 者 ( 工 場 ) の 事 務 所 所 在 地 とご 連 絡 先 (B.2.1 と 異 なる 場 合 ) B.2.4 Total number of employees in the factory: 工 場 の 総 従 業 員 数 Number of employees engaged in the production of certified products: 認 証 製 品 の 製 造 に 従 事 する 従 業 員 数 B.2.5 Specify which safety critical components are purchased from outside suppliers such as switches, lampholder, cord-sets, motors, transformers, sub-assemblies or parts of components such as contacts, etc. 外 部 供 給 者 から 購 入 する 安 全 重 要 部 品 を 記 載 して 下 さい( 例 :スイッチ ランプホルダー コードセット モ ーター 変 圧 器 サブアセンブル 品 またはコンタクトのような 部 品 の 一 部 ) B.2.6 Describe in detail and make reference to documentation (copies may be attached), routine tests and inspections performed in receiving, in-process and final inspection and testing in order to ensure conformity of the end product with the applicable standards. 受 入 と 工 程 内 検 査 最 終 検 査 において 実 施 するルーチン 試 験 完 成 品 の 適 用 規 格 への 遵 守 を 確 認 するためのテ ストについて 詳 細 を 記 載 して 下 さい(コピー 添 付 可 ) B.2.7 Which Certification Marks are already granted by other Certification Bodies for this product category? この 製 品 カテゴリーにおいて 他 の 認 証 マークを 取 得 していますか XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 9 of 10
B.2.8 Has the manufacturer's quality system been assessed and certified? Please give details. 製 造 者 ( 工 場 ) の 品 質 システムは 評 価 を 受 け 認 証 されていますか 詳 細 を 記 載 して 下 さい B.2.9 We agree that the Inspector representing the Certification Body may enter all locations of the manufacturing process including receiving inspections which are essential for conformity of the complete product with the relevant standards, during normal working hours, after having contacted the contact person or the deputy contact person. 製 造 者 ( 工 場 )は 工 場 検 査 実 施 機 関 の 検 査 員 が 通 常 の 稼 働 時 間 内 に 工 場 担 当 者 または 副 担 当 者 に 連 絡 を 取 った 後 に 関 連 規 格 に 該 当 する 完 成 品 の 規 格 適 合 性 を 示 すことに 欠 かせない 全 ての 製 造 工 程 の 拠 点 ( 受 入 検 査 場 所 を 含 む)に 立 ち 入 ることを 了 解 します Name and 氏 名 と 役 職 Place: 所 在 地 Date : 日 付 Signed for manufacturer: 製 造 者 ( 工 場 ) の 署 名... XX-XX-XXXXX, Issue 1.0 Page 10 of 10