( 様 式 1) 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 事 務 局 事 務 局 長 小 山 俊 哉 殿 平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 第 二 創 業 平 成 27 年 月 日 住 所 :( 100-0000) 東 京 都 千 代 田 区 1-1-1 法 人 名 屋 号 : 株 式 会 社 代 表 者 名 : 代 表 取 締 役 現 代 表 者 名 を 記 載 ください 印 平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 事 業 計 画 書 第 二 創 業 平 成 27 年 度 創 業 補 助 金 の 交 付 を 受 けたいので 下 記 のとおり 事 業 計 画 を 提 出 します また 5.の 誓 約 が 虚 偽 であり 又 はこれに 反 したことにより 当 方 が 不 利 益 を 被 ることとなって も 異 議 は 一 切 申 し 立 てないことを 誓 約 します 1. 事 業 テーマ 名 : を 活 用 した 事 業 の 展 開 ( 事 業 内 容 を 的 確 に 表 現 した 簡 潔 な 名 称 を30 字 程 度 で 記 載 してください ) 記 2. 事 業 計 画 の 骨 子 : ( 様 式 2の 事 業 計 画 書 と 整 合 をとりながら 事 業 内 容 の 要 約 文 を100 字 程 度 で 記 載 してください ) 3. 補 助 金 交 付 希 望 額 :2,000,000 円 ( 様 式 2(4) 経 費 明 細 表 (C)の 額 を 記 載 してください ) 4. 補 助 事 業 期 間 : 当 該 補 助 事 業 を 行 う 期 間 は 以 下 の 通 りです 交 付 決 定 日 以 降 ~ ( 事 業 完 了 予 定 日 ) 平 成 27 年 11 月 15 日 ( 事 業 完 了 予 定 日 は 平 成 27 年 11 月 15 日 迄 の 日 を 記 載 してください ) 5. 誓 約 1 私 ( 当 社 )は 反 社 会 的 勢 力 に 該 当 せず 今 後 においても 反 社 会 的 勢 力 との 関 係 を 持 つ 意 思 がな いことを 確 約 します 2 私 ( 当 社 ) 現 在 訴 訟 による 係 争 はなく 事 業 運 営 に 支 障 のないことを 確 約 します 3 私 ( 当 社 ) 現 在 法 令 違 反 による 処 罰 を 受 けておらず 事 業 運 営 に 支 障 のないことを 確 約 します 4 私 ( 当 社 )は 補 助 事 業 期 間 中 及 び 補 助 事 業 期 間 終 了 後 も 本 事 業 を 実 施 していく 上 で 法 令 を 順 守 することを 確 約 します ( 注 ) 本 様 式 は1 頁 以 内 に 収 めてください 必 要 添 付 書 類 については 募 集 要 項 提 出 必 要 書 類 をご 確 認 ください
( 様 式 2) 平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 第 二 創 業 事 業 計 画 書 応 募 時 点 において 事 業 承 継 済 み 事 業 承 継 前 再 応 募 の 方 は これまでに 応 募 された 募 集 回 にチェックをしてください 平 成 24 年 度 補 正 予 算 第 1 回 一 次 締 切 第 1 回 二 次 締 切 第 2 回 一 次 締 切 第 2 回 二 次 締 切 第 3 回 一 次 締 切 第 3 回 二 次 締 切 平 成 25 年 度 補 正 予 算 先 行 締 切 最 終 締 切 平 成 26 年 度 補 正 予 算 締 切 (1) 応 募 者 の 概 要 等 ( 項 目 を 確 認 の 上 記 載 してください 選 択 項 目 は 該 当 するものに してください ) 1 応 募 者 ふ り が な 法 人 名 ( 屋 号 ) 資 本 金 ( 出 資 金 ) 会 社 のみ 代 表 者 ( 代 表 者 が 複 数 の 場 合 枠 を 増 やして 全 て 記 載 ) 事 業 承 継 前 事 業 承 継 後 株 式 会 社 千 円 (うち 大 企 業 からの 出 資 : 千 円 ) ふりがな 性 別 男 女 ふりがな 職 歴 昭 平 20 年 4 月 昭 平 24 年 10 月 昭 平 25 年 5 月 昭 平 年 月 性 別 男 女 開 業 法 人 設 立 日 従 業 員 数 生 年 月 日 ( 年 齢 ) 生 年 月 日 ( 年 齢 ) 大 正 昭 和 平 成 50 年 7 月 1 日 名 (うちハ ート アルハ イト: 名 ) 大 正 昭 和 平 成 15 年 9 月 15 日 (74 歳 ) 昭 和 平 成 60 年 4 月 1 日 (29 歳 ) ( 株 ) 商 品 企 画 の 担 当 者 として 4 年 間 勤 務 個 人 開 業 ( 屋 号 ) の 販 売 を 行 う 店 舗 をオープン ( 株 ) に 入 社 新 商 品 開 発 部 長 として の 開 発 等 に 携 わる 現 在 に 至 る 平 成 年 月 日 事 業 承 継 日 ( 予 定 日 ) ( 募 集 開 始 日 ( 平 成 27 年 3 月 2 日 )の6か 月 前 ( 平 成 26 年 9 月 3 日 )から 募 集 開 始 日 以 降 6か 月 以 内 かつ 補 助 事 業 期 間 完 了 日 までの 間 に 事 業 承 継 が 完 了 している 必 要 があります ) 連 絡 先 住 所 等 100-0000 東 京 都 千 代 田 区 1-1-1 事 業 実 施 責 任 者 名 T E L/ F A X 03-0000-0000 / 03-0000-0000 E-mail URL @.jp http:// 業 種 ( 日 本 標 準 産 業 分 類 細 分 類 を 記 載 ) 特 定 非 営 利 活 動 法 人 の 場 合 のみ 新 事 業 の 実 施 地 ( 予 定 地 ) 現 在 特 定 非 営 利 活 動 の 種 類 新 事 業 に 要 する 許 認 可 免 許 等 ( 必 要 な 場 合 のみ 記 載 ) 細 分 類 名 : 自 動 車 部 分 品 附 属 品 製 造 業 細 分 類 名 :その 他 の 航 空 機 部 分 品 補 助 装 置 製 造 業 新 事 業 コード(4 桁 ): コード(4 桁 ): ア) 中 小 企 業 者 と 連 携 して 事 業 を 行 うもの イ) 中 小 企 業 者 の 支 援 を 行 うために 中 小 企 業 者 が 主 体 となって 設 立 するも の ウ) 新 たな 市 場 の 創 出 を 通 じて 中 小 企 業 の 市 場 拡 大 にも 資 する 事 業 活 動 を 行 う 者 であって 有 給 職 員 を 雇 用 するもの 100-0000 東 京 都 中 央 区 2-2-2 創 業 地 が 産 業 競 争 力 強 化 法 に 基 づく 認 定 市 区 町 村 と 合 致 する 事 許 認 可 免 許 等 名 称 : 取 得 見 込 み 時 期 : 2 株 主 等 一 覧 表 ( 会 社 のみ 出 資 比 率 が 高 い 者 から 記 載 し 欄 が 不 足 する 場 合 は 適 宜 追 加 してください ) 株 主 ( 出 資 者 ) 名 所 在 地 大 企 業 出 資 比 率 株 主 ( 出 資 者 ) 名 所 在 地 大 企 業 出 資 比 率 1. 東 京 都 区 50 % 2. 東 京 都 市 50 % 3 役 員 一 覧 ( 法 人 のみ 監 査 役 を 含 む は 他 社 の 役 員 又 は 職 員 を 兼 ねている 場 合 に 記 載 してください ) ふりがな 1. 2. 生 年 月 日 性 別 会 社 名 大 企 業 役 職 名 昭 和 平 成 15 年 9 月 15 日 昭 和 平 成 20 年 8 月 17 日 男 女 ( 株 ) 代 表 取 締 役 男 女 各 項 目 について 記 載 内 容 が 多 い 場 合 は 行 数 を 適 宜 増 やしてください 1
4 経 営 状 況 表 ( 直 近 2 期 分 の 法 人 全 体 の 実 績 を 記 載 してください ) 年 月 ~ 年 月 期 平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 第 二 創 業 年 月 ~ 年 月 期 売 上 高 40,000 千 円 42,000 千 円 経 常 利 益 4,000 千 円 4,200 千 円 資 本 合 計 ( 資 本 の 部 の 合 計 額 法 人 のみ 記 入 ) 3,800 千 円 4,000 千 円 借 入 金 ( 長 期 借 入 + 短 期 借 入 ) 合 計 10,000 千 円 9,000 千 円 従 業 員 数 ( は うちハ ート アルハ イト 数 ) 10 人 < 4 人 > 10 人 < 4 人 > (2) 事 業 の 具 体 的 な 内 容 ( 新 事 業 全 体 について 詳 しく 記 載 してください 枠 に 収 まらない 場 合 は 適 宜 広 げてください 複 数 ページなっても 構 いません ) 1 事 業 の 具 体 的 な 内 容 (フランチャイズ 契 約 を 締 結 し 行 う 事 業 ですか はい いいえ ) 事 業 計 画 書 第 二 創 業 の 記 入 の 手 引 き に 則 して 記 入 ください 2 新 分 野 進 出 新 事 業 展 開 を 行 う 動 機 きっかけ 及 び 将 来 の 展 望 事 業 計 画 書 第 二 創 業 の 記 入 の 手 引 き に 則 して 記 入 ください 3 本 事 業 全 体 に 係 る 資 金 計 画 ( 新 事 業 の 立 ち 上 げ( 準 備 から 補 助 事 業 期 間 の 終 了 までの 間 )に 必 要 な 全 ての 資 金 と 調 達 方 法 を 記 載 してください ) ( 単 位 : 千 円 ) 設 備 資 金 運 転 資 金 廃 業 資 金 ( 内 容 ) 保 証 金 事 業 所 内 装 工 事 必 要 な 資 金 金 額 調 達 の 方 法 金 額 等 の 機 械 装 置 等 の 備 品 500 1,000 3,000 500 設 備 資 金 の 合 計 3,000 ( 内 容 ) 人 件 費 ( 名 か 月 ) 店 舗 家 賃 ( か 月 ) 商 品 仕 入 ( か 月 ) 光 熱 費 旅 費 広 告 宣 伝 費 その 他 ( 主 に ) 3,600 1,400 3,000 390 300 2,000 310 運 転 資 金 の 合 計 11,000 ( 内 容 ) 解 体 費 及 び 処 分 費 1,000 廃 業 資 金 の 合 計 1,000 自 己 資 金 5,000 金 融 機 関 からの 借 入 金 ( 調 達 先 ) 銀 行 支 店 6,000 その 他 ( 本 事 業 の 売 上 金 親 族 からの 借 入 金 等 ) ( 内 容 ) 2,000 補 助 金 交 付 希 望 額 ((4) 経 費 明 細 表 (C)の 額 と 一 致 補 助 金 は 補 助 事 業 実 施 期 間 終 了 後 に 検 査 を 経 てお 支 払 する 形 となりますので 補 助 金 支 払 いまでの 間 応 募 者 ご 自 身 で 補 助 金 交 付 希 望 額 相 当 額 を 手 当 してい ただく 必 要 があります その 手 当 方 法 について 下 表 補 助 金 交 付 希 望 額 相 当 額 の 手 当 方 法 に 記 載 してください ) 2,000 合 計 15,000 合 計 15,000 各 項 目 について 記 載 内 容 が 多 い 場 合 は 行 数 を 適 宜 増 やしてください 2
平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 第 二 創 業 金 融 機 関 からの 外 部 資 金 の 調 達 見 込 みについて < 必 須 要 件 > 既 に 調 達 済 み 補 助 事 業 実 施 期 間 中 に 調 達 見 込 みがある 将 来 的 に 調 達 見 込 みがある 補 助 金 交 付 希 望 額 相 当 額 の 手 当 方 法 ( 単 位 : 千 円 ) 方 法 金 額 自 己 資 金 金 融 機 関 からの 借 入 金 2,000 ( 調 達 先 : 銀 行 支 店 ) その 他 ( 調 達 先 : ) 合 計 額 ((4) 経 費 明 細 表 (C)の 額 と 一 致 ) 2,000 4 事 業 スケジュール 実 施 時 期 具 体 的 な 実 施 内 容 1 年 目 〇 年 〇 ~ 月 事 業 所 改 装 の 準 備 年 ~ 月 仕 入 先 外 注 先 との 打 ち 合 わせ( に 係 る 調 整 ) 年 ~ 月 広 報 戦 略 の 練 り 直 し( 氏 に 相 談 ) 年 ~ 月 事 業 所 改 装 工 事 期 間 年 ~ 月 設 備 設 置 年 月 稼 働 開 始 ( を 月 産 個 生 産 ) 2 年 目 3 年 目 5 売 上 利 益 等 の 計 画 ( 新 事 業 に 係 る 部 分 のみ 記 載 してください ) 1 年 目 (H27 年 6 月 ~H28 年 5 月 期 ) 2 年 目 (H28 年 6 月 ~H29 年 5 月 期 ) 3 年 目 ( H29 年 6 月 ~ H30 年 5 月 期 ) 2 年 目 (a) 売 上 高 15,000 千 円 17,000 千 円 20,000 千 円 (b) 売 上 原 価 5,000 千 円 5,500 千 円 6,000 千 円 (c) 売 上 総 利 益 (a-b) 10,000 千 円 12,500 千 円 14,000 千 円 (d) 販 売 管 理 費 8,000 千 円 8,500 千 円 9,000 千 円 営 業 利 益 (c-d) 2,000 千 円 4,000 千 円 5,000 千 円 従 業 員 数 3 人 4 人 4 人 (うちハ ート アルハ イト 3 人 ) (うちハ ート アルハ イト 4 人 ) (うちハ ート アルハ イト 4 人 ) (う 積 算 根 拠 売 上 高 商 品 A( 販 売 先 : 一 般 個 人 ): 売 上 高 商 品 A( 販 売 先 : 一 般 個 人 ): 売 上 高 商 品 A( 販 売 先 : 一 般 個 人 ): 別 紙 添 付 でも 構 いません 商 品 B( 販 売 先 : 一 般 個 人 ( 通 販 )): 売 上 原 価 原 価 率 % 算 定 根 拠 ( 業 界 平 均 など) 主 な 仕 入 先 : 販 売 管 理 費 人 件 費 : パート3 人 ( 時 給 1 千 円 6 時 間 / 日 ) 円 / 時 間 時 間 日 数 人 = 円 店 舗 借 入 費 円 / 月 月 = 円 設 備 リース 光 熱 費 広 告 宣 伝 費 等 商 品 B( 販 売 先 : 一 般 個 人 ( 通 販 )): 売 上 原 価 原 価 率 % 算 定 根 拠 ( 業 界 平 均 など) 主 な 仕 入 先 : 販 売 管 理 費 人 件 費 : パート3 人 ( 時 給 1 千 円 6 時 間 / 日 ) 円 / 時 間 時 間 日 数 人 = 円 店 舗 借 入 費 円 / 月 月 = 円 設 備 リース 光 熱 費 広 告 宣 伝 費 等 商 品 B( 販 売 先 : 一 般 個 人 ( 通 販 )): 売 上 原 価 原 価 率 % 算 定 根 拠 ( 業 界 平 均 など) 主 な 仕 入 先 : 販 売 管 理 費 人 件 費 : パート3 人 ( 時 給 1 千 円 6 時 間 / 日 ) 円 / 時 間 時 間 日 数 人 = 円 店 舗 借 入 費 円 / 月 月 = 円 設 備 リース 光 熱 費 広 告 宣 伝 費 等 (3)ビジネスプランコンテストの 受 賞 や 他 の 補 助 金 等 の 実 績 説 明 ( 該 当 案 件 がある 場 合 のみ 記 載 ) <ビジネスプランコンテストの 受 賞 実 績 > < 他 の 補 助 金 等 の 交 付 を 受 けた 実 績 > 1コンテストの 名 称 2 主 催 / 後 援 3 受 賞 した 内 容 4 受 賞 時 期 平 成 年 月 1 補 助 金 委 託 費 名 称 2 事 業 主 体 ( 関 係 省 庁 等 ) 3テーマ 名 4 実 施 時 期 / 補 助 金 等 金 額 応 募 中 補 助 金 省 に 係 る 研 究 H26.7~H27.3/3,000 千 円 各 項 目 について 記 載 内 容 が 多 い 場 合 は 行 数 を 適 宜 増 やしてください 3
平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 第 二 創 業 (4) 経 費 明 細 表 ( (2)3 本 事 業 全 体 に 係 る 資 金 計 画 の 設 備 資 金 及 び 運 転 資 金 の 内 容 の 中 から 補 助 事 業 期 間 中 に 補 助 対 象 とするものを 記 載 してください ) ( 単 位 : 円 ) 経 費 区 分 Ⅰ 人 件 費 Ⅱ 事 業 費 Ⅲ 委 託 費 合 計 補 助 金 費 目 補 助 対 象 経 費 交 付 希 望 額 補 助 対 象 経 費 ( 消 費 税 込 ) に 係 る 積 算 基 礎 ( 消 費 税 込 ) ( 消 費 税 抜 ) (B 2/3 以 内 ) ハ ート 名 (1) 人 件 費 3,600,000 3,600,000 (1) 創 業 に 必 要 な 官 公 庁 への 申 請 書 類 作 成 等 に 係 る 経 費 (2) 店 舗 等 借 入 費 1,400,000 1,296,296 (3) 設 備 費 5,500,000 5,092,592 (4) 原 材 料 費 300,000 277,777 (5) 知 的 財 産 等 関 連 経 費 (6) 謝 金 (7) 旅 費 (8)マーケティング 調 査 費 (9) 広 報 費 2,000,000 1,851,851 (10) 外 注 費 (11) 在 庫 処 分 費 (12) 修 繕 費 (13) 解 体 費 及 び 処 分 費 1,000,000 925,925 (14) 原 状 回 復 費 (1) 委 託 費 (A) 13,800,000 (B) 13,044,441 (C) 2,617,283 時 給 円 時 間 日 数 人 = 円 月 円 月 = 円 内 装 工 事 円 機 械 装 置 ( ) 円 備 品 ( ) 円 のサンプルに 係 る 原 材 料 として パンフレットの 印 刷 円 / 部 部 = 円 各 項 目 について 記 載 内 容 が 多 い 場 合 は 行 数 を 適 宜 増 やしてください 4
記 載 例 平 成 27 年 月 日 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 事 務 局 事 務 局 長 小 山 俊 哉 殿 認 定 支 援 機 関 ( 認 定 通 知 文 書 の 写 しを 添 付 してください ) 住 所 東 京 都 千 代 田 区 1-1-1 電 話 番 号 03-0000-0000 名 称 代 表 者 名 印 上 記 の 代 表 者 名 欄 に 記 入 する は 本 書 を 確 認 する 認 定 担 当 者 部 署 名 連 絡 先 平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 に 係 る 事 業 計 画 書 の 確 認 書 平 成 27 年 度 創 業 補 助 金 における 補 助 金 への 応 募 を 下 記 1.の 者 が 行 うに 当 たり 下 記 2.のとおり 事 業 計 画 の 策 定 支 援 を 行 ったこと 及 び 事 業 計 画 の 実 行 支 援 報 告 等 を 行 うことについて 確 認 します なお 本 確 認 書 の 提 出 に 先 立 ち 応 募 者 の 本 人 確 認 及 び 応 募 者 が 暴 力 団 等 の 反 社 会 的 勢 力 でないこと また これら 反 社 会 的 勢 力 と 密 接 な 関 係 を 有 する 者 でないことの 確 認 を 行 っています 1. 応 募 者 住 所 / 電 話 番 号 東 京 都 千 代 田 区 1-1-1/03-0000-0000 記 2. 確 認 事 項 (1~3の 全 てが 必 須 です ) 1 事 業 計 画 の 策 定 支 援 2 補 助 事 業 の 適 正 な 実 施 を 含 む 実 施 期 間 中 の 支 援 3 補 助 事 業 終 了 後 のフォローアッ プ 主 な 支 援 内 容 相 談 窓 口 を 設 け 申 請 者 に 対 する 申 請 書 類 のアドバイス 本 補 助 金 の 応 募 に 至 るまでに 実 施 した 支 援 内 容 を 記 入 ください(なお 応 募 に 至 るまでに 行 った 支 援 に 係 る 報 酬 は 補 助 対 象 とすることはできません ) 補 助 事 業 に 係 る 労 務 に 関 する 相 談 窓 口 を 設 置 財 務 金 融 生 産 管 理 人 事 労 務 販 路 開 拓 など 補 助 事 業 を 実 施 する 上 で 予 定 している 支 援 内 容 を 記 入 ください また 補 助 事 業 の 適 正 な 実 施 に 係 る 支 援 について 記 入 ください カ 月 に 一 度 訪 問 によるヒアリング 機 器 類 の 管 理 について 確 認 事 業 成 果 のヒ アリング 補 助 事 業 終 了 後 に 予 定 している 支 援 内 容 を 記 入 してください また 補 助 事 業 で 取 得 した 機 器 の 適 正 な 管 理 や 事 業 の 成 果 に 係 る 報 告 に 係 る 支 援 について 記 入 く ださい なお 本 確 認 書 は 融 資 の 確 約 を 前 提 としたものではありません 別 途 支 援 内 容 が 確 認 できる 資 料 があれば 添 付 いただくことは 可 能 です 期 間 頻 度 等 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 3. 連 携 している 金 融 機 関 ( 本 確 認 書 を 認 定 支 援 機 関 たる 金 融 機 関 が 記 載 している 場 合 は 記 載 不 要 ) 金 融 機 関 名 住 所 東 京 都 千 代 田 区 1-1-1 担 当 者 名 印 ( 担 当 者 印 不 可 ) 電 話 番 号 03-0000-0000 連 携 している 金 融 機 関 との 間 に 締 結 した 覚 書 等 の 写 しを 添 付 してください 補 助 金 の 申 請 には 本 確 認 書 のほか 認 定 支 援 機 関 の 確 認 書 が 必 要 です
創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 事 務 局 事 務 局 長 殿 記 載 例 平 成 27 年 月 日 1 市 区 町 村 又 は 事 業 者 名 : 株 式 会 社 住 所 : 県 市 町 - - 電 話 番 号 : - - 代 表 者 又 は 責 任 者 名 : 印 上 記 の 代 表 者 又 は 責 任 者 名 欄 に 記 入 する は 本 書 を 確 認 する 認 定 連 携 創 業 支 援 事 業 者 の 内 部 規 程 等 により 判 断 してください 担 当 者 : 所 属 部 署 : 部 課 連 絡 先 ( 電 話 ): - - 2 平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 に 係 る 認 定 市 区 町 村 又 は 認 定 連 携 創 業 支 援 事 業 者 の 確 認 書 平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 に 対 する 応 募 を 下 記 1.の 者 が 行 うに 当 たり 下 記 2. 及 び 下 記 3. のとおり 認 定 創 業 支 援 事 業 計 画 に 位 置 づけられる 創 業 支 援 ( 以 下 認 定 創 業 支 援 と 言 います )を 行 った( 又 は 行 っている)こと 及 び 継 続 的 な 支 援 を 行 うことについて 確 認 します 記 3 1. 応 募 者 / 企 業 名 創 業 太 郎 ( 第 二 創 業 の 場 合 は 企 業 名 又 は 屋 号 を 記 載 ください ) 住 所 電 話 番 号 県 市 町 - 電 話 : - - 2. 行 った 認 定 創 業 支 援 ( 複 数 の 支 援 を 行 った 場 合 は 該 当 するもの3つまで 御 記 載 下 さい ) 1)( 別 表 2-1)( 支 援 事 業 名 : 相 談 窓 口 による 受 付 相 談 対 応 事 業 ) 2)( 別 表 2-2)( 支 援 事 業 名 : 創 業 セミナー ) 3)( 別 表 - )( 支 援 事 業 名 : ) 別 途 支 援 内 容 が 確 認 できる 資 料 があれば 添 付 いただくことは 可 能 です 4 3. 2. の 具 体 的 な 支 援 内 容 を 記 載 ください 1) 当 社 に 設 置 している 相 談 窓 口 において 平 成 26 年 11 月 ~12 月 の 間 販 路 開 拓 展 示 会 融 資 に 関 する 相 談 対 応 を3 回 行 った 2) 平 成 26 年 10 月 に 開 催 した 創 業 セミナーに 参 加 5 各 項 目 について 記 載 内 容 が 多 い 場 合 は 行 数 を 適 宜 増 やしてください 6
記 載 例 市 区 町 村 又 は 認 定 連 携 創 業 支 援 事 業 者 による 支 援 確 認 書 記 載 要 領 1.1について 市 区 町 村 又 は 事 業 者 名 本 確 認 書 に 記 載 をする 組 織 の 名 称 を 御 記 載 ください( 市 株 式 会 社 等 ) なお 必 ず 認 定 創 業 支 援 事 業 計 画 の 別 表 ( 市 区 町 村 の 場 合 は 別 表 1 認 定 連 携 創 業 支 援 事 業 者 の 場 合 は 別 表 2)の 実 施 する 者 に 該 当 する 組 織 ( 任 意 団 体 でも 構 いません 例 : 商 工 団 体 等 で 構 成 される 協 議 会 等 )を 御 記 載 ください 代 表 者 又 は 責 任 者 組 織 の 代 表 者 又 は 本 事 業 を 担 当 する 部 署 等 の 責 任 者 の 方 の を 御 記 載 いただくとともに 御 捺 印 ください( 必 ずしも 代 表 者 ( 市 であれば 市 長 等 )である 必 要 はありません ) 担 当 者 所 属 部 署 連 絡 先 ( 電 話 ) 本 確 認 書 を 記 載 する 実 務 担 当 者 の 方 について 御 記 載 ください 2.2について 必 ず 本 確 認 書 を 記 載 する 組 織 が 行 う 認 定 創 業 支 援 事 業 計 画 に 位 置 づけられた 認 定 創 業 支 援 事 業 を 御 記 載 ください 3.3について 必 ず 応 募 者 の 記 載 押 印 があることを 御 確 認 ください 4.4について 必 ず 本 確 認 書 を 記 載 する 組 織 が 行 う 認 定 創 業 支 援 事 業 計 画 に 位 置 づけられた 認 定 創 業 支 援 事 業 を 御 記 載 ください 御 記 載 いただく 際 には 認 定 創 業 支 援 事 業 計 画 の 別 紙 1なのか2なのか 2-1なのか2-2なのかわかるようしていただくとともに 別 紙 に 記 載 されている 事 業 名 を 写 して いただくようお 願 いいたします 5.5について 4で 記 載 いただいた 事 業 について それぞれ 支 援 を 行 った 時 期 頻 度 及 び 概 要 を 御 記 載 くださ い 6. 本 確 認 書 の 取 扱 い 本 様 式 による 確 認 は 本 年 2 月 27 日 ( 第 4 回 認 定 )までに 産 業 競 争 力 強 化 法 に 基 づく 創 業 支 援 事 業 計 画 の 認 定 を 受 けた 認 定 市 区 町 村 及 び 認 定 連 携 創 業 支 援 事 業 者 が 対 象 となります なお 第 5 回 認 定 予 定 (5 月 中 旬 予 定 )の 市 区 町 村 及 び 認 定 連 携 創 業 支 援 事 業 者 につきましては 本 確 認 書 の 発 行 はできません また 本 確 認 書 は 平 成 27 年 度 創 業 第 二 創 業 促 進 補 助 金 において 産 業 競 争 力 強 化 法 に 基 づ く 認 定 市 区 町 村 での 創 業 を 重 点 的 に 支 援 ( 加 点 )するにあたり 当 該 補 助 金 申 請 者 が 認 定 計 画 に 位 置 づけられる 創 業 支 援 を 受 けたことを 確 認 するために 利 用 するものであり 他 の 用 途 への 利 用 はい たしません 各 項 目 について 記 載 内 容 が 多 い 場 合 は 行 数 を 適 宜 増 やしてください