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序文

目次認定医専門医のための輸液電解質酸塩基平衡病態のとらえ方とトラブルシューティング50 症例総論... 大場郁子, 森建文 2... 山添リカ, 北村健一郎 13... 佐々木環, 柏原直樹 19 /... 金山典子, 田中寿絵, 深川雅史 29... 宮本哲, 田村雅仁 38... 北川清樹, 和田隆志 45... 森本聡, 市原淳弘 50... 佐藤綾, 要伸也 55... 河原克雅 60... 谷山佳弘 68... 門川俊明 74... 有馬秀二 85 Column 少量サイアザイド系利尿薬の優れた心血管イベント抑制効果 88... 森田龍頼, 西山成 95... 藤丸拓也, 伊藤秀一 103 Column Edelman の式 106... 広浜大五郎, 下澤達雄 110 各論臨床の現場における病態のとらえ方とトラブルシューティング 1 2... 尾迫貴章, 小谷穣治 116 2 97mEq/L... 奥地一夫, 岩村あさみ 118 3... 河野了 120 4 SIADH... 長谷川元, 田山陽資 122 iv

5... 次田誠, 岡崎瑞穂, 香川亨, 寺田典生 124 6... 大西俊一郎, 竹本稔, 横手幸太郎 126 7... 光冨公彦, 後藤孔郎, 加隈哲也 128 8 8... 杉中宏司, 井上貴昭, 田中裕 130 9... 井上茂亮, 猪口貞樹 132 10... 丹保亜希仁, 藤田智 134 11... 小野雄一, 横田裕行 136 12... 村野順也, 鎌田貢壽 138 13... 長門谷克之 140 14... 中嶋麻里, 北澤康秀 142 15... 阪本雄一郎 144 16... 宇根一暢, 谷川攻一 146 17... 金紀鍾, 徳中芳美, 小川武希 148 18 Sjögren... 山田剛久 150 19... 加藤さや香, 岡田隆之, 酒井謙 152 20... 原大雅 154 21 Liddle... 伊藤純, 西愼一 156 22 G4... 中村典雄 158 v

23... 伊達晴彦, 寺井親則 160 24... 上條吉人 162 25... 山下智幸, 三宅康史 164 26... 大島拓, 織田成人 166 27... 三好賢一, 大蔵隆文 168 28... 横井靖二, 高橋直生 170 29... 武田昌也, 大塚文男, 槇野博史 172 30... 下畑誉, 小林正貴 174 31 CKD... 向山政志, 古賀健一 176 32... 藤本圭司, 横山仁 178 33... 石田真美, 玉垣圭一, 森泰清 180 34... 橋口尚幸 182 35... 坂尾幸俊, 藤垣嘉秀 184 36... 中野敏昭, 鶴屋和彦 186 37... 工藤立史, 橋本整司, 小池隆夫 188 38... 鈴木沙和子 190 39 Refeeding syndrome... 佐藤武揚 192 40... 柳川洋一 194 vi

41... 徐民恵 196 42... 藤本陽子, 池田裕一, 磯山恵一 198 43... 北島信治 200 44... 藤尾信吾, 有田和徳, 有村洋 202 45... 小畠久和 204 46... 小池清美, 深水圭, 奥田誠也 206 47... 山元良, 堀進悟 208 48... 石光俊彦, 山口すおみ 210 49 :... 小田晶, 冨田公夫 212 50... 五十嵐季子, 多治見公高 214 Column 酸素運搬量 216 認定医専門医のためのトレーニングコーナーセルフアセスメント... 217 お役立ち情報... 235 Keyword 索引... 237 用語索引... 239 vii

執筆者一覧 ( 執筆順 ) 総論各論大場郁子東北大学大学院医学系研究科腎高血圧内分泌学分野森建文東北大学大学院医学系研究科腎高血圧内分泌学分野山添リカ熊本大学大学院生命科学研究部腎臓内科学分野北村健一郎熊本大学大学院生命科学研究部腎臓内科学分野佐々木環川崎医科大学腎臓高血圧内科学柏原直樹川崎医科大学腎臓高血圧内科学金山典子東海大学医学部腎内分泌代謝内科田中寿絵東海大学医学部腎内分泌代謝内科深川雅史東海大学医学部腎内分泌代謝内科宮本哲産業医科大学病院循環器内科, 腎臓内科田村雅仁産業医科大学病院腎センター北川清樹金沢医療センター腎高血圧膠原病内科和田隆志金沢大学医薬保健研究域医学系血液情報統御学 / 金沢大学附属病院腎臓内科森本聡東京女子医科大学内科学 ( 第二 ) 講座 ( 高血圧内分泌内科 ) 市原淳弘東京女子医科大学内科学 ( 第二 ) 講座 ( 高血圧内分泌内科 ) 佐藤綾杏林大学第 1 内科要伸也杏林大学第 1 内科河原克雅北里大学大学院医療系研究科生体機能医科学群細胞分子生理学 / 北里大学医学部生理学谷山佳弘近畿大学医学部腎臓内科門川俊明慶應義塾大学医学部医学教育統轄センター有馬秀二近畿大学医学部腎臓内科森田龍頼香川大学医学部薬理学西山成香川大学医学部薬理学藤丸拓也国立成育医療研究センター腎臓リウマチ膠原病科伊藤秀一国立成育医療研究センター腎臓リウマチ膠原病科広浜大五郎東京大学医学部附属病院腎臓内分泌内科下澤達雄東京大学医学部附属病院検査部尾迫貴章兵庫医科大学救急災害医学講座小谷穣治兵庫医科大学救急災害医学講座奥地一夫奈良県立医科大学救急医学岩村あさみ奈良県立医科大学救急医学河野了筑波大学附属病院救急集中治療部長谷川元埼玉医科大学総合医療センター腎高血圧内科田山陽資埼玉医科大学総合医療センター腎高血圧内科次田誠高知大学医学部内分泌代謝腎臓内科岡崎瑞穂高知大学医学部内分泌代謝腎臓内科香川亨高知大学医学部内分泌代謝腎臓内科寺田典生高知大学医学部内分泌代謝腎臓内科大西俊一郎千葉大学医学部附属病院糖尿病代謝内分泌内科竹本稔千葉大学医学部附属病院糖尿病代謝内分泌内科横手幸太郎千葉大学医学部附属病院糖尿病代謝内分泌内科光冨公彦大分大学医学部内分泌代謝膠原病腎臓内科学講座後藤孔郎大分大学医学部内分泌代謝膠原病腎臓内科学講座加隈哲也大分大学医学部内分泌代謝膠原病腎臓内科学講座杉中宏司順天堂大学浦安病院救急診療科井上貴昭順天堂大学浦安病院救急診療科田中裕順天堂大学浦安病院救急診療科井上茂亮東海大学医学部救命救急医学猪口貞樹東海大学医学部救命救急医学丹保亜希仁旭川医科大学救急医学講座藤田智旭川医科大学救急医学講座小野雄一北海道大学病院先進急性期医療センター横田裕行日本医科大学付属病院高度救命救急センター村野順也北里大学病院腎臓内科鎌田貢壽北里大学病院腎臓内科長門谷克之大阪労災病院臨床検査科中嶋麻里関西医科大学附属枚方病院救命救急センター北澤康秀関西医科大学附属枚方病院救命救急センター viii

阪本雄一郎佐賀大学医学部救急医学宇根一暢広島大学救急医学谷川攻一広島大学救急医学金紀鍾横須賀市立うわまち病院小児科徳中芳美東京慈恵会医科大学救急医学講座小川武希東京慈恵会医科大学救急医学講座山田剛久日本医科大学千葉北総病院腎臓内科加藤さや香東邦大学医学部腎臓学講座岡田隆之東邦大学医学部腎臓学講座酒井謙東邦大学医学部腎臓学講座原大雅香川大学医学部附属病院循環器腎臓脳卒中内科伊藤純神戸大学大学院医学研究科腎臓内科 / 腎血液浄化センター西愼一神戸大学大学院医学研究科腎臓内科 / 腎血液浄化センター中村典雄弘前大学大学院医学研究科地域医療学講座 / 弘前大学医学部附属病院腎臓内科伊達晴彦前宮崎大学医学部病態解析医学講座救急災害医学分野寺井親則前宮崎大学医学部病態解析医学講座救急災害医学分野上條吉人北里大学医学部中毒心身総合救急医学山下智幸昭和大学医学部救急医学講座 / 東京都立多摩総合医療センター麻酔科三宅康史昭和大学医学部救急医学講座大島拓千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学織田成人千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学三好賢一愛媛大学大学院循環器呼吸器腎高血圧内科学講座大蔵隆文愛媛大学大学院循環器呼吸器腎高血圧内科学講座横井靖二福井大学医学部附属病院腎臓内科高橋直生福井大学医学部附属病院腎臓内科武田昌也岡山大学病院内分泌センター大塚文男岡山大学大学院医歯薬学総合研究科総合内科学槇野博史岡山大学大学院医歯薬学総合研究科腎免疫内分泌代謝内科学下畑誉東京医科大学茨城医療センター腎臓内科小林正貴東京医科大学茨城医療センター腎臓内科向山政志京都大学大学院医学研究科内分泌代謝内科古賀健一京都大学大学院医学研究科内分泌代謝内科藤本圭司金沢医科大学腎臓内科横山仁金沢医科大学腎臓内科石田真美京都府立医科大学附属病院腎臓内科玉垣圭一京都府立医科大学附属病院腎臓内科森泰清京都府立医科大学附属病院腎臓内科橋口尚幸島根大学医学部救急医学講座坂尾幸俊浜松医科大学附属病院血液浄化療法部藤垣嘉秀浜松医科大学第一内科中野敏昭九州大学病院腎疾患治療部鶴屋和彦九州大学大学院包括的腎不全治療学工藤立史北海道社会保険病院腎臓内科橋本整司 NTT 東日本札幌病院腎臓内科小池隆夫 NTT 東日本札幌病院鈴木沙和子福島県立医科大学腎臓高血圧内科佐藤武揚東北大学病院高度救命救急センター柳川洋一順天堂大学医学部附属順天堂医院救急科徐民恵名古屋市立大学大学院医学研究科麻酔危機管理医学分野藤本陽子昭和大学藤が丘病院小児科池田裕一昭和大学藤が丘病院小児科磯山恵一昭和大学藤が丘病院小児科北島信治金沢大学附属病院腎臓内科藤尾信吾鹿児島大学大学院医歯学総合研究科脳神経外科学有田和徳鹿児島大学大学院医歯学総合研究科脳神経外科学有村洋鹿児島大学大学院医歯学総合研究科糖尿病内分泌内科学小畠久和徳島大学病院救急集中治療部小池清美久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門深水圭久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門奥田誠也久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門山元良慶應義塾大学医学部救急医学教室堀進悟慶應義塾大学医学部救急医学教室石光俊彦獨協医科大学循環器腎臓内科山口すおみ獨協医科大学循環器腎臓内科小田晶熊本大学医学部附属病院腎臓内科冨田公夫熊本大学大学院生命科学研究部腎臓内科 / 東名厚木病院五十嵐季子秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学多治見公高秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学 ix

主な利尿薬サイアザイド系利尿薬 : 主に高血圧治療. 少量を上手く使う. ループ利尿薬 : 浮腫うっ血の改善. K 保持性利尿薬 : 抗アルドステロン薬. 臓器保護効果に期待. 図 1 / 図 2 サイアザイド系利尿薬遠位尿細管の Na + Cl 共輸送体に作用し,Na 再吸収を阻害.Na 利尿での循環血漿量低下による血圧低下.その後, 末梢血管抵抗低下による降圧の持続. 利尿薬のなかでは最も降圧作用が強いが代謝系への影響の懸念があった. 近年, 少量 (1/4 半錠 )の使用により有用性が確認された. 85

Na 再吸収率再吸収機序制御因子近位尿細管 60 % 以上 Na + /H + 交換輸送など Ang II, GFR Henle ループ 25 30% Na + K + 2Cl 共輸送流量依存性遠位尿細管 5 8% Na + Cl 共輸送流量依存性集合尿細管 2 3% Na + チャネルアルドステロン,ANP 図 1 降圧利尿薬の作用部位 Ang II:アンジオテンシン II,ANP: 心房性ナトリウム利尿ペプチド図 2 少量サイアザイド系利尿薬の有用性 - 用量別にみた効果と副作用発現頻度 ( 上原誉志夫.Ther Res 2008 3) を参考に作図 ) 86

図 3 サイアザイド系利尿薬による血圧日内リズム改善効果 - nondipper を dipper へ (Uzu T, et al. Circulation 1999 4) より) β 図 3 Ca 2 / 87

Column 少量サイアザイド系利尿薬の優れた心血管イベント抑制効果血圧の日内変動も改善し,24 時間にわたる厳格な血圧管理に有用であることから, 少量サイアザイド系利尿薬の優れた心血管イベント抑制効果が数多く報告されている.1991 年に発表された SHEP( Systolic Hypertension in the Elderly Program )では, 高齢者収縮期高血圧患者にクロルタリドン 12.5 25 mg/ 日を投与したところ血圧が有意に低下するとともに脳血管疾患 ( 36 %), 非致死性心筋梗塞 ( 33 %), 心不全 ( 54 %)のいずれもが減少し, 少量のサイアザイド系利尿薬が血圧を低下させて脳心血管疾患の発症を抑制することが証明された 5). 心血管疾患抑制効果を用量別に検討した大規模臨床試験のメタ解析では, 少量で脳血管疾患と冠動脈疾患の両者を抑制するが高用量では脳血管疾患は抑制するものの( 副作用による悪影響が強く生じて) 冠動脈疾患は抑制できないことが明らかにされている 6).また,Psaty ら 7) は前向き大規模臨床試験 42 報をメタ解析し, 脳卒中, 冠動脈疾患,うっ血性心不全, 心血管疾患, 心血管疾患死に関して少量サイアザイド系利尿薬 (クロルタリドン, ヒドロクロロチアジド)とプラセボ,β 遮断薬, アンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬,Ca 拮抗薬,ARB,α 遮断薬とを比較した.その結果, うっ血性心不全の発症に関しては ACE 阻害薬, Ca 拮抗薬,α 遮断薬よりも相対リスクが有意に低く, 脳卒中の発症に関しても ACE 阻害薬より低く, 心血管疾患全体でも ARB 以外のすべての降圧薬より低率であった.このように少量サイアザイド系利尿薬の心血管疾患抑制効果は他の降圧薬に比較して際立っているといっても過言ではない. また, 近年多くの大規模臨床研究によりレニンアンジオテンシン系 ( RAS ) 阻害薬の臓器保護効果 ( 心血管イベント抑止効果 )が明らかにされつつあるが,そのほとんどで少量のサイアザイド系利尿薬が併用されていることも念頭におく必要がある. 実際,RAS 阻害薬の臓器保護効果は少量のサイアザイド系利尿薬が併用されてこそ期待できる場合もある.たとえば, 日本を含む全世界で行われた PROGRESS(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study )では ACE 阻害薬ペリンドプリル単独では脳卒中発症率が有意に減少しなかったものの,インダパミドを併用すると脳卒中発症率が有意かつ著明に減少することが明らかにされた(- 5 % vs - 43 %) 8).このように RAS 阻害薬の降圧作用と心血管イベント抑止効果を増強することから, 少量サイアザイド系利尿薬と RAS 阻害薬との合剤が開発され臨床使用されている. POINT 利尿薬による降圧をしているといえども減塩しなければ重症の低カリウム血症が生じるため, 減塩は必要である. 88

3 SIADH 29 3D JCS 2 CT 2 4 4 173.2cm55.8kg 130/70 76 7cm Na 119K 3.8Cl 93BUN 5.1 Cr 0.5UA 1.8Ca 9.0IP 2.6TP 5.9Alb 3.3AST 27ALT 37ALP 130LDH 170 GT 37T.Bil 0.5CRP 0.18 WBC 6,600RBC 426 Hb 13.1Ht 33.3 Plt 18.5 ACTH 20.5 14.9 FT 3 2.2FT 4 1.25TSH 0.92ADH 4.4 261 669 Na 286 meq/l12.0 g/ ADH SIADH 3 NaCl 5 SIADH 8 Na 130 14 Na 139 Na Na 130 120

近年, 低ナトリウム血症は心不全をはじめとするさまざまな疾患の予後を左右する因子として注目されている. 特に救急脳外科領域においては低ナトリウム血症が重症の頭蓋内病変の約 30 %に合併し, 脳血管の透過性を亢進させることにより二次的に脳組織障害が加わり死亡率が 14 %に上昇すると報告されている 1). 抗利尿ホルモン( ADH )は, 視床下部の視索上核と室傍核で産生され神経軸索を通り下垂体後葉に貯蔵される.ADH は血漿浸透圧の上昇が刺激となり血中に放出されるが, 頭部外傷やくも膜下出血, 脳腫瘍などの頭蓋内病変では視床下部の機械的ダメージにより浸透圧に対する分泌閾値が低下するほか, 視床下部から直接血中に漏出するなどの機序により血中の ADH が増加し SIADH が発症すると推測されている.つまり,SIADH の本態は自由水の過剰による希釈性の低ナトリウム血症であるので, 治療の原則は臓器への還流が保たれている範囲での水分制限である. 頭蓋内病変に合併する低ナトリウム血症としてほかに考慮すべき病態としては, 中枢性塩類喪失症候群 ( CSWS )があげられる. 近年では, 脳外科領域の低ナトリウム血症は SIADH よりもむしろ CSWS のほうが多いと報告され,ますます重要になってきている. CSWS の機序はいまだ明確ではないが, 腎への交感神経刺激の減少,ANP,BNP,ウアバイン様物質, 内因性ジギタリス様物質の遊離などによる腎での水, Na の再吸収の抑制から水と塩分が喪失することが関与していると推測されている.したがって CSWS の治療としては, 水,Na の補充をまず始めに行うことが多い.これに十分に反応しない場合には水,Na の保持を目的として鉱質コルチコイド(フルドロコルチゾン,ヒドロコルチゾン)の投与を行うこともある. CSWS SIADH p.131 表 SIADH CSWS CSWS ANP, BNP SIADH ANP, BNP CSWS SIADH SIADH ADH 121

にんていいせんもんい認定医専門医のためのゆえきでん輸液電かい解質しつさん酸えん塩き基へい平こう衡びょうたいかたしょうれい病態のとらえ方とトラブルシューティング 50 症例 2013 年 6 月 28 日初版第 1 刷発行検印省略編集しもさわたつおありま下澤達雄有馬しゅう秀じ二発行者平田直発行所株式会社中山書店 113-8666 東京都文京区白山 1-25-14 TEL 03-3813-1100( 代表 ) 振替 00130-5-196565 http://www.nakayamashoten.co.jp/ 装丁臼井弘志 ( 公和図書デザイン室 ) DTP 本文デザイン印刷製本株式会社明昌堂三松堂株式会社 ISBN978-4-521-73716-4 Published by Nakayama Shoten Co., Ltd. 落丁乱丁の場合はお取り替えいたします Printed in Japan 本書の複製権上映権譲渡権公衆送信権 ( 送信可能化権を含む)は株式会社中山書店が保有します. 本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています. 複写される場合は,そのつど事前に,( 社 ) 出版者著作権管理機構 ( 電話 03-3513-6969, FAX 03-3513-6979,e-mail: info@jcopy.or.jp)の許諾を得てください. 本書をスキャンデジタルデータ化するなどの複製を無許諾で行う行為は, 著作権法上での限られた例外 ( 私的使用のための複製など)を除き著作権法違反となります.なお, 大学病院企業などにおいて, 内部的に業務上使用する目的で上記の行為を行うことは, 私的使用には該当せず違法です. また私的使用のためであっても, 代行業者等の第三者に依頼して使用する本人以外の者が上記の行為を行うことは違法です.

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