健保組合処理欄 支払年月日常務理事事務長 GL 係 支給額 支払区分 ( 内訳 ) 7 割 8 割 9 割 御中 被保険者 被扶養者 資格 AAA 取得年月日 喪失年月日 療養費 ( 法定 付加 ) 支給申請書 太枠内をボールペンでご記入ください 事業所名 被保険者証記号 番号 被保険者氏名 被保険者が記入する欄 連絡先 受診者 傷病の原因 装具購入日 添付書類 保険証を提示できなかった理由 診療年月日 添付書類 郵便番号 氏名 傷病名 どこで どのように 都道 区市 区町 府県 郡 村 電話番号 被保険者との続柄 生年月日 昭 平 年 月 日 発症 負傷年月日 第三者の行為によって負傷したものですか? はい いいえ 1 治療用装具 治療用眼鏡等 弾性着衣等作成費用申請のとき 治療用装具の申請 領収書 原本 医師の意見及び装着証明書 原本 弾性着衣の申請 装具作製確認書 購入された装具写真 > 入院 通院 領収証の金額 治療用眼鏡の申請 領収書 原本 病名記載のある医師の作成指示書 原本 2 保険証未提示による自費診療 資格喪失後の返納をしたとき から 入院日間まで 通院 保険証未提示 領収明細書 原本 診療報酬明細書 原本 支払った金額 資格喪失後の返納 領収書 原本 診療報酬明細書 原本 第三者による傷病届 を提出してください メール送信日 ( / ) 私は上記給付金の受領を下記の者に委任します 委任状 受任者 事業所 被保険者氏名 所 在 地 名 称 受任者名 提出の流れ 本人 会社 健保 ( 任意継続者は直接健保へ ) 治療用眼鏡 義眼 の申請に関しては 写真添付は不要です 備考 ( 個人番号 : 任意記入 )
ver. 1.5 装具作製確認書 あなた ( または被扶養者 ) が医療機関で受診し 医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため 受診状況等についてご回答をお願いします 1 下記質問について該当する番号を で囲んでください その他の場合は記述にてお答えください 2 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います 以下の 同意欄 に署名 押のうえご提出ください 3 給付金の決定については 本書及び別途行う主治医への照会などを基に総合的に判断することから 時間を要する場合がございます (1) 記号 番号 (2) 被保険者名 (3) 受診者名 (4) 本疾病に対し初めて受診した日 ( 初診日 ) (5) 装具を作製することが決まった日 (6) 装具を装着した日 ( 納品日 ) 問 1. 装具は診断された傷病に対し 初めて作製されましたか? (1) 以前も作製したことがある ( 1~3 へ ) 2 以前作製した装具は (2) 初めて作製した ( 問 2 へ ) 1 いつ頃作製されましたか? (a) 現在も使用している (a) 改めて作製した (b) 装具業者へ返却した 平成 年 月頃 (c) 廃棄した ( 年月日 ) (b) 以前作製した装具を修理した 問 2. 障害者手帳をお持ちですか? ( 障害者総合支援法による補装具費の該当判断のため 確認させていただいております ) (1) 持っていない ( 問 3 へ ) (2) 持っている (1 へ ) 障害者手帳内 障害名 記載ページのコピーを添付してください 1 補装具費支給制度をご存知ですか? (a) 知っている (2 へ ) (b) 知らない ( 問 3 へ ) 2 補装具費の申請を行わなかった理由はなぜですか? 問 3. 主治医からどのような目的の装具だと説明を受けられましたか? ( 複数回答可 ) (a) 補装具費支給対象外のため (b) 事前申請が間に合わなかったため (c) その他 (1) 患部の支持 矯正 固定 免荷 (4) 再発防止 予防 (7) その他 ( 例 : 運動時に着用等 ) (2) 痛みや症状の緩和 ( 除痛 ) (5) 日常生活の補助具 (3) リハビリ時に必要 (6) 説明は受けていない 問 4. 作製した装具は 誰の指示 意思で決められましたか? (1) 主治医の指示で決めた (3) 装具業者の指示で決めた (2) 自分で作製依頼をした (4) その他 問 5. 作製した装具のサイズ合わせは どのように行いましたか? (1) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために 患部やその周囲にギプスを巻き 石膏で型を取ったり 足型版を踏み込んだりと 型 を取るようなことを行った (1 どこで型を取りましたか? 病院内 / 他 2 何回 型を取りましたか? 回 3 誰が型をとりましたか? 医師 / 看護師 / 装具業者 ) (2) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために 患部やその周囲の各所をメジャーで細かく測った (3) 既製品 ( 完成品 ) 装具を購入した A メジャー 誰が測定しましたか? 医師 / 看護師 / 装具業者 サイズ選択の方法は? B 試着 / C 何も行わなかった (4) 何も行わなかった D その他 (5) その他 問 6. 装具装着後の療養にあたって 医師からはどのような指示や注意を受けていますか? (1) 装具を着用し安静に生活するよう指示 (4) 特に指示はされていない (2) 通常の生活において装具を常時着用するよう指示 (5) その他 (3) スポーツ活動時にのみ装具を着用するよう指示 どうされましたか? 3 今回の作製した装具は どちらに該当されますか? 受診頻度 : 1 週 1 回 2 月 1 回 3 その他 以上のとおり相違ありません また 健康保険組合に基づく保険給付の支給決定を行うにあたり が必要に応じて関係機関 ( 医療機関 装具業者等 ) に対して照会 依頼を行うこと 当該関係機関が回答 提出を行うことに同意いたします かつ この書面は写しも有効であることに同意いたします 被保険者 ( 申請者 ) 氏名 ご協力ありがとうございました
管理 撮影した写真を現像し用紙にけていただき 療養費支給申請書に添付して提出をお願いします ( 又はプリント ) し用紙にけていただき 療養費支給申請書に添付して提出をお願いします 撮影枚数はなお 撮影枚数は 3~4 枚となります 裏面も確認をお願いします 3~4 裏面も確認をお願いします 1 正面 ( 表 ) 像 [ 撮影方法 ]] 前から装具全体が確認できるよう前から装具全体が確認できように撮影してください 療養費 (( 治療用装具 ) 支給申請別添 写真用 写真提出用( 表 ) [ 補足事項 ]] 膝 足首のサポーターについては装具を装着した状態にて撮影ては装具を装着した状態にて撮影してください 靴に挿入するタイプの装具 ( 中敷き等 ( 中敷き等 ) については靴から取り出し ) 取り出して撮影してください (1~3 に適用 ) 2 側面像 [ 撮影方法 ]] 横から装具全体が確認できよ 横から装具全体が確認できるよううに撮影してください [ 補足事項 ]] 左右どちらか一方向からで構いいません メール送信希望の方はコチラメール送信希望の方はコチラ 送信先メールアドレス: sougu@toyotagroupkenpo.jp 携帯 スマホ等で撮影した写真の画像データを健康保険組合までメールで送信いただくことも可能です 携帯 スマホ等で撮影した写真の画像データを健康保険組合までメールで送信いただくことも可能です 送信者管理のためキリトリ線以下の送信者管理のためキリトリ線以下の メール送信用 メール送信用 ラベルとともに撮影ラベルとともに撮影をお願いします をお願いします ( 1 写真の画像データをメールで送信いただいた場合は写真の現像及び 写真用 用紙の提出は不要です ) ( 1 写真の画像データをメールで送信いただいた場合は写真の現像及び用紙の提出は不要です ) ( 2 メール送信時 件名 本文等については未入力で構いません ) ( 2 メール送信時 件名 本文等については未入力で構いません ) 送信先メールアドレスは右記 QRコードから読取り可能です 送信先メールアドレス : sougu@toyotagroupkenpo.jp メール送信時 キリトリ 管理 療養費 ( 治療用装具 ) 支給申請 メール送信用 (1) 記号 番号 (2) 被保険者名 (3) 受診者名 (4) 療養費支給申請内容 1 傷病名 2 作製装具名
管理 療養費 ( 治療用装具 ) 支給申請別添 写真用 ( 裏 ) 撮影した写真を現像 ( 又はプリント ) し用紙にけていただき 療養費支給申請書に添付して提出をお願いします なお 撮影枚数は 3~4 枚となります 裏面も確認をお願いします 3 裏 ( 底 ) 面像 [ 撮影方法 ] 裏から装具全体が確認できるように撮影してください 4 その他 [ 撮影方法 ] タグ ロゴ 商標 取扱説明書 その他付属品等があれば撮影してください [ 補足事項 ] 内容が読み取れるように撮影してください 他補足事項 撮影イメージ 肌が著しく露出する場合は服の上から装着した状態にて撮影をしてください 4 その他の付属品等が複数ある場合は全ての品の撮影をしてください なお その際の用台紙は様式を問いません 装具の形状がはっきりと確認できない場合は再提出をお願いすることがございます 治療用眼鏡 義眼 の申請に関しては 写真添付は不要です ご不明な点がありましたら 資格給付グループ ( 0565417412) までお問い合わせください メール送信用 ラベルとともに撮影をする際はラベルと装具が重ならないようにしてください < 良い例 > < 良くない例 1> < 良くない例 2> 問題なしラベルと装具が重なっているラベルがない
装具の写真提出 撮影方法について 写真提出方法 以下の 12 いずれかの方法で提出してください 1 現像 ( プリント ) 写真で提出撮影した写真を現像し指定の用紙にけていただき 療養費支給申請書に添付 2 画像データで提出携帯 スマホ等で撮影した写真の画像データを健康保険組合宛にメールで送信 療養費支給申請書などの必要書類は健保のホームページからダウンロードいただけます 写真撮影方法 (1) 撮影 ( 撮影枚数は 3~4 枚となります ) 3 裏面 (2) 現像して申請書添付 または メール送信 2 側面 4 付属品 1 正面 留意事項 送信先アドレス : sougu@toyotagroupkenpo.jp ( 送信先メールアドレスは QR コードから読取りも可能です ) (1) メール送信の場合 送信者管理のため [ メール送信用ラベル ] とともに撮影が必要となります ラベルと装具が重ならないように撮影してください ( メール送信用ラベルは HP 内 立て替え払いをしたとき 必要書類 療養費( 法定 付加 ) 支給申請書 データ内にご用意がございます ) (2) メール送信の場合 療養費申請書にメール送信日の記入をお願いします 組合員の皆さまにはお手数をおかけいたしますが ご理解とご協力をお願いします 不明点等あればお問い合わせください 問い合わせ先 : 資格給付グループ (0565417412)