はじめに 本章は, 医療関連感染 (healthcare-associated infection,hai) に関する CDC/ NHSN のサーベイランス上の定義と,HAI の全ての特異的種類に対する判定基準を含んでいる. 部位特異的な基準のあとに続くコメントや報告の指示は, さらに詳細な説明を提

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2 はじめに 本章は, 医療関連感染 (healthcare-associated infection,hai) に関する CDC/ NHSN のサーベイランス上の定義と,HAI の全ての特異的種類に対する判定基準を含んでいる. 部位特異的な基準のあとに続くコメントや報告の指示は, さらに詳細な説明を提供しており, 判定基準を正確に適用することに関して必須である. 本章はまた, 臓器 / 体腔の手術部位感染 (Surgical site infection, SSI) を構成する特定の感染の種類 ( 例 : 冠動脈バイパスグラフト後に発生する縦隔炎 [MED], 結腸手術後の腹腔内膿瘍 [IAB]) に対してさらに必要な基準を示している. さらに, 血液培養陽性が一次性血流感染 (Bloodstream infection,bsi) を表しているのか, あるいは異なる種類の HAI に対する二次性のものかを決定する際に, 本章の判定基準を参照することが必要である ( 付録 1: 二次性血流感染の手引きを参照のこと ). 他の部位の HAI に対する二次性であると同定される BSI は, 本章に詳述されている HAI の判定基準の 1 つを満たさなければならない. 二次性 BSI は NHSN において別のイベントとして報告せず, また中心ラインの使用と関連することもできない. また, 本章には人工呼吸器関連イベント (Ventilator-Associated Event,VAE) の判定基準がある. 注意すべきことは,VAE サーベイランスの中の最初の定義である人工呼吸器関連状態 (Ventilator-Associated Condition,VAC) と, アルゴリズムの中のその他の定義 (IVAC,Possible VAP,Probable VAP) の根拠は, 感染に関連していてもしていなくても構わないことである. 1

3 CDC/NHSN の HAI に関するサーベイランス定義 急性期医療環境における NHSN サーベイランスにおいて,HAI とは, 急性期医療機関に入院した時点では存在しなかった, 感染性物質あるいはその毒素に対する副次的反応の結果として生じた局所的あるいは全身的状態のことである. CDC/NHSN の部位特異的感染の基準の全ての要素が, 入院日の翌々日あるいはそれ以降にはじめて揃って存在した場合, その感染は HAI であるとみなされる. HAI としては, 感染の基準の要素が入院日あるいはその翌日に存在しても構わない, ただしそれが入院日の翌々日あるいはそれ以降に存在している場合に限る. 感染の基準を満たすために使用される全ての要素は, 要素同士が 1 日の日付を越えずに発生していなければならない.HAI の定義を適用する方法に関する 3 つの事例を表 1に示す. 表 1 HAI の定義の適用に関する事例 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 感染は ICU 入室 ICU 在室 ICU 在室感染の基準の全ての要素がはじめて揃って存在した ICU に関連する HAI 根拠 :Day 3 に, 全ての要素がはじめて揃って存在した ICU 入室 ICU 在室感染の基準の 1 要素が存在 ( 例 : 発熱 ) ICU 在室感染の基準の 1 要素が存在 ( 例 : 発熱 ) ICU 在室感染の基準の最終的な要素が存在 ( 例 : 培養陽性 ) ICU に関連する HAI 根拠 : 要素のうちひとつは Day 2 に存在したが, 全ての要素が存在したのが Day3 以降 ICU 入室 ICU 在室 ICU 在室感染の基準の 1 要素が存在 ( 例 : 発熱 ) ICU 在室感染の基準の要素が存在していない ICU 在室感染の基準の最終的な要素が存在 ( 例 : 培養陽性 ) ICU に関連する HAI 根拠 : 全ての要素が Day3 以降に存在し, 要素同士が 1 日の日付を越えずに存在している HAI は内因性あるいは外因性の感染源からの感染性物質によって発生する. 内因性感染源とは, 通常, 微生物が生息している皮膚 鼻 口 消化管 腟のような身体の部位である. 外因性感染源とは, 患者ケアを行うスタッフ, 見舞客, 患者ケア器具, 医療器 2

4 CDC NHSN の HAI に関するサーベイランス定義 具, その他の医療環境のような, 患者にとって外的なものである. その他の重要な考慮すべき事項には, 以下のようなものがある : 臨床的な証拠は, 感染部位 ( 例 : 創 ) の直接観察あるいは患者の診療録やその他の臨床的記録の情報の再検討によって得られる. ある種の感染については, 侵襲的手技, 内視鏡検査, その他の診断検査の際の直接観察, または臨床的判断による, 医師あるいは手術医の感染の診断が, HAI に関する判定基準のひとつとして受け入れられる. ただしそれを否定する確固たる証拠がある場合は除かれる. 例えば,SSI の判定基準のひとつに, 手術医あるいは主治医による診断 というのがある. 明確に記述されていない限り, 医師の診断のみでは HAI のどの種類に対しても受け入れられる診断基準ではない. 産道を通過することによって新生児に発生する感染は, 前述の HAI の定義を満たす場合,HAI と見なされる 以下の感染は HAI とみなされない : 入院時にすでに存在した感染の合併症またはその継続と関連している感染. ただし病原体や症状の変化が, 新たな感染を獲得したことを強く示唆する場合は除く. 経胎盤性に獲得され, 出生日あるいはその翌日に明らかになった新生児における感染 ( 例 : 単純ヘルペス, トキソプラズマ症, 風疹, サイトメガロウイルス, 梅毒 ). 潜伏感染の再燃 ( 例 : 帯状癒疹, 単純ヘルペス, 梅毒, 結核 ). 以下の状態は感染ではない : 保菌, すなわち皮膚 粘膜 開放創 排泄物や分泌物中に微生物が存在するが, 不都合な臨床徴候や症状を引き起こしていない状態. 化学物質のような非感染性物質による損傷や刺激に対する組織反応の結果発生する炎症. 3

5 感染の特異的種類に対する判定基準 上記の定義によって, 感染が HAI であるとみなされるならば, 以下のページに詳述されている判定基準に基づいて感染の特異的種類を決定する. その種類は, データ解析を容易にするために 14 の主な種別に群分けされている. 例えば, 尿路感染 (Urinary Tract Infection,UTI) の大分類の下に,3 つの特異的種類の UTI ( 症候性尿路感染, 無症候性菌血症性尿路感染, その他の尿路の感染 ) が群分けされている.NHSN において使用されている感染の特異的および主な種類ないしは部位, およびその短縮型 ( コード ) が表 2に示されており, 主な種類のコードとそれに引き続き感染の各特異的種類に対する判定基準がアルファベット順に並んでいる. 表 2 CDC/NHSN の,HAI の主な種別および特異的種類 種類 BJ: 骨と関節の感染 BSI: 血流感染 CNS: 中枢神経系感染 CVS: 心臓血管系感染 EENT: 眼, 耳, 鼻, 咽喉, 口腔感染 GI: 消化器系の感染 BONE: 骨髄炎 DISC: 椎間板腔 JNT: 関節や滑液包 LCBI: 検査確定血流感染 MBI-LCBI: 粘膜バリア障害のある検査確定血流感染 IC: 頭蓋内感染 MEN: 髄膜炎または脳室炎 SA: 髄膜炎を伴わない脊髄膿瘍 CARD: 心筋炎または心膜炎 ENDO: 心内膜炎 MED: 縦隔炎 VASC: 動脈または静脈の感染 CONJ: 結膜炎 EAR: 耳, 乳様突起の感染 EYE: 結膜炎以外の眼の感染 ORAL: 口腔の感染 ( 口, 舌, 歯肉 ) SINU: 副鼻腔炎 UR: 上気道感染, 咽頭炎, 喉頭炎, 喉頭蓋炎 GE: 胃腸炎 GIT: 消化管の感染 HEP: 肝炎 IAB: 腹腔内感染, 他に特定されない NEC: 壊死性腸炎 4

6 表 2 つづき CDC/NHSN の,HAI の主な種別および特異的種類 種類 LRI: 肺炎以外の下気道感染 PNEU: 肺炎 REPR: 生殖器系感染 SSI: 手術部位感染 SST: 皮膚 軟部組織感染 SYS: 全身的な感染 UTI: 尿路感染 VAE: 人工呼吸器関連イベント BRON: 肺炎の証拠のない気管支炎, 気管気管支炎, 気管炎 LUNG: その他の下気道感染 PNU1: 臨床的に定義された肺炎 PNU2: 特異的検査所見を伴う肺炎 PNU3: 免疫不全患者の肺炎 EMET: 子宮内膜炎 EPIS: 会陰切開の感染 OREP: 男性または女性生殖器のその他の感染 VCUF: 腟断端の感染 DIP: 深部切開創の主要な手術部位の感染 DIS: 深部切開創の補助的な手術部位の感染臓器 体腔 : 特定部位を指示する :BONE, BRST, CARD, DISC, EAR, EMET, ENDO, EYE, GIT, HEP, IAB, IC, JNT, LUNG, MED, MEN, ORAL, OREP, OUTI, SA, SINU, UR, VASC, VCUF SIP: 表層切開創の主要な手術部位の感染 SIS: 表層切開創の補助的な手術部位の感染 BRST: 乳房膿瘍または乳腺炎 BURN: 熱傷の感染 CIRC: 新生児環状切除 DECU: 褥瘡潰瘍の感染 PUST: 乳児膿疱症 SKIN: 皮膚の感染 ST: 軟部組織の感染 UMB: 臍炎 DI: 播種性感染 ABUTI: 無症候性菌血症性尿路感染 OUTI: その他の尿路感染 SUTI: 症候性尿路感染 VAC: 人工呼吸器関連状態 IVAC: 感染に関連した人工呼吸器関連合併症 Possible VAP: 人工呼吸器関連肺炎可能性例 Probable VAP: 人工呼吸器関連肺炎推定例 5

7 BJ: 骨と関節の感染 BONE: 骨髄炎骨髄炎は以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 骨から微生物が培養される. 基準 2: 侵襲的手技の際の骨の直接的検索, または組織病理学的検査で骨髄炎の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 骨感染が疑われる部位の限局性腫脹, 圧痛, 熱感, 排液. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 血液から微生物が培養される. b 血液の検査陽性 ( 例 : インフルエンザ菌, 肺炎球菌に対する抗原検査 ) c 感染の画像診断的証拠がある ( 例 :X 線,CT スキャン,MRI, 放射性同位元素スキャン [ ガリウム テクネシウムなど ] における異常所見 ). 報告の指示骨髄炎を伴った心臓手術後縦隔炎は,SSI-BONE ではなく SSI-MED と報告する. DISC: 椎間板腔 椎間板腔感染は以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 侵襲的手技の際に採取された椎間板腔組織から微生物が培養される. 基準 2: 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 椎間板腔感染の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく発熱 (38 を超える ) があるか, 椎間板腔の痛みがある. さらに感染の画像診断的証拠がある ( 例 :X 線,CT スキャン,MRI, 放射性同位元素スキャン [ ガリウムあるいはテクネシウム ] における異常所見 ). 基準 4: 他に確認された原因がなく発熱 (38 を超える ) および椎間板腔の痛 6

8 みがある. さらに血液または尿の検査陽性 ( 例 : インフルエンザ菌, 肺炎球菌, 髄膜炎菌, B 群連鎖球菌に対する抗原検査 ). JNT: 関節や滑液包関節または滑液包の感染は以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 関節液または滑液生検から微生物が培養される. 基準 2: 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 関節または滑液包感染の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 関節痛, 腫脹, 圧痛, 熱感, 液体貯留の証拠, あるいは可動性の制限. さらに以下のうち少なくとも 1 つにあてはまる : a 関節液のグラム染色で微生物と白血球が認められる. b 血液培養陽性, あるいは血液 尿 関節液の適切な抗原検査が陽性である. c 節液の細胞像と生化学検査が感染に合致し, それがリウマチ的基礎疾患では説明できない. d 感染の画像診断的証拠がある ( 例 :X 線,CT スキャン,MRI, 放射性同位元素スキャン [ ガリウム テクネシウムなど ] における異常所見 ). BSI: 血流感染 (1)LCBI: 検査確定血流感染以下の 1 つの基準を満たさなければならない ( 部位特異的な基準のあとに続くコメントや報告の指示は, さらに詳細な説明を提供しており, 判定基準を正確に適用することに関して必須である ) 7

9 基準 1( 以下の 2 つを全て満たすこと ) 1 回以上の血液培養 ( 註 1を参照 ) から 認定された病原体 ( 註 2を参照 ) が分離される. 血液から培養された微生物は他の部位の感染に関係がない. 基準 2( 以下の 3 つを全て満たすこと ) 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 悪寒戦慄, 低血圧. 陽性の検査結果が他の部位の感染に関係がない. 同一の一般の皮膚汚染菌 ( 類ジフテリア [Corynebacterium 属,C. diphtheriae を除く ], バシラス属 [B. anthracis は除く ],Propionibacterium 属, コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 [S. epidermidis を含む ],viridans 群連鎖球菌, Aerococcus 属,Micrococcus 属 ) が, 別々の機会に採取された 2 回以上の血液培養 ( 註 3を参照 ) から培養される. 以上 3 つの基準の要素は 1 暦日の間隔を越えない範囲で発生していなければならない. 基準 3( 以下の 3 つを全て満たすこと ) 1 歳以下の患者で, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 ( 深部体温で 38 を超える ), 低体温 ( 深部体温で 36 未満 ), 無呼吸, 徐脈. 陽性の検査結果が他の部位の感染に関係がない. 同一の一般の皮膚汚染菌 ( 類ジフテリア [Corynebacterium 属,C. diphtheriae を除く ], バシラス属 [B. anthracis は除く ],Propionibacterium 属, コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 [S. epidermidis を含む ],viridans 群連鎖球菌, Aerococcus 属,Micrococcus 属 ) が, 別々の機会に採取された 2 回以上の血液培養から培養される. 以上 3 つの基準の要素は 1 暦日の間隔を越えない範囲で発生していなければならない. (2)MBI-LCBI: 粘膜バリア障害のある検査確定血流感染 ( 2013 年以降,LCBI を報告する際に,MBI-LCBI の基準の基礎疾患のいずれかを満たす場合はそう指示しても構わない. しかし,CLABSI が月間報告計画の一部である場合,LCBI であれ MBI-LCBI であれ全ての CLABSI を報告しなければならない ) 以下の 1 つの基準を満たさなければならない 8

10 基準 1( 以下の 2 つを全て満たすこと ) どの年齢の患者においても,LCBI の基準 1 を満たし, 以下の腸管微生物 * のいずれかが 1 回以上血液培養で検出され, その他の微生物が分離されていない ( 註 8 を参照 ) こと * Bacteroides 属,Candida 属,Clostridium 属,Enterococcus 属,Fusobacterium 属, Peptostreptococcus 属,Prevotella 属,Veillonella 属, 腸内細菌科 (Citrobacter,Enterobacter,Escherichia,Klebsiella,Proteus,Salmonella,Shigella,Yersinia) 患者が以下の 1 つ以上を満たすこと 1 過去 1 年間に同種造血幹細胞移植を受けており, 同一の入院中に血液培養陽性として以下のいずれかの記述があるもの aグレード III か IV の消化管移植片対宿主病 (GVHD)( 註 9 を参照 ) b 血液培養陽性の検体が採取された日かそれより 7 日前以内に,24 時間で 1L 以上 (18 歳未満の患者に対しては 24 時間で 20mL/kg 以上 ) の下痢 2 血液培養陽性の検体が採取された日かそれより 3 日前以内に, 絶対好中球数または全白血球数が 500 個 /mm 3 未満が少なくとも異なった 2 暦日にみられる, と定義される好中球減少状態にある ( 例として表 3を参照のこと ) 基準 2( 以下の 2 つを全て満たすこと ) どの年齢の患者においても,LCBI の基準 2 を満たし, 血液培養で viridans 群連鎖球菌のみが検出され, その他の微生物が分離されていないこと 患者が以下の 1 つ以上を満たすこと 1 過去 1 年間に同種造血幹細胞移植を受けており, 同一の入院中に血液培養陽性として以下のいずれかの記述があるもの aグレード III か IV の消化管移植片対宿主病 (GVHD)( 註 9 を参照 ) b 血液培養陽性の検体が採取された日かそれより 7 日前以内に,24 時間で 1L 以上 (18 歳未満の患者に対しては 24 時間で 20mL/kg 以上 ) の下痢 2 血液培養陽性の検体が採取された日かそれより 3 日前以内に, 絶対好中球数または全白血球数が 500 個 /mm 3 未満が少なくとも異なった 2 暦日にみられる, と定義される好中球減少状態にある ( 例として表 3を参照のこと ) 基準 3( 以下の 2 つを全て満たすこと ) 1 歳以下の患者において,LCBI の基準 3 を満たし, 血液培養で viridans 群 9

11 表 3 好中球減少に関する MBI-LCBI の基準の説明例 Day -7 Day -6 Day -5 Day -4 Day -3 Day -2 Day -1 Day 1 Day 2 患者 A 白血球 * 230 患者 B 好中球 ** : 検査せず * : この日に採血された血液培養でカンジダ属が 1 検体陽性 **: この日に採血された血液培養で viridans 属連鎖球菌が 2 検体陽性, かつ 38 を超える発熱あり 患者 A は MBI-LCBI の基準 1, 副基準 2 に合致する : 腸管微生物 ( カンジダ属 ) の血液培養陽性, 好中球減少 ( 陽性の血液培養を採取された日 Day 1, 値は 400, あるいはその日より 3 日前以内 この例では前日すなわち Day -1 に値が 320 の白血球数が 500 以下 ). 患者 B は MBI-LCBI の基準 2, 副基準 2 に合致する :viridans 群連鎖球菌による少なくとも 2 回の血液培養陽性 ( この例では 2 回陽性 ),38 を超える発熱, 好中球減少 ( 陽性の血液培養を採取された日 この例では Day 1, 測定していない, あるいはその日より 3 日前以内 この例では, 前日すなわち Day -1 と前々日すなわち Day -2 に, 値がそれぞれ 110 と 120 の白血球数が 500 以下 ). 連鎖球菌のみが検出され, その他の微生物が分離されていないこと 患者が以下の 1 つ以上を満たすこと 1 過去 1 年間に同種造血幹細胞移植を受けており, 同一の入院中に血液培養陽性として以下のいずれかの記述があるもの aグレード III か IV の消化管移植片対宿主病 (GVHD)( 註 9 を参照 ) b 血液培養陽性の検体が採取された日かそれより 7 日前以内に,24 時間で 20mL/kg 以上の下痢 2 血液培養陽性の検体が採取された日かそれより 3 日前以内に, 絶対好中球数または全白血球数が 500 個 /mm 3 未満が少なくとも異なった 2 暦日に見られる, と定義される好中球減少状態にある ( 例として表 3を参照のこと ) コメント註 1: LCBI の基準 1 において, 1 回以上の血液培養 という言葉は,1 回の採血から最低 1 本の血液培養ボトルに少なくとも 1 つの微生物が生えた ( すなわち, 血液培養陽性 ) と検査室から報告されることを意味している. 註 2: LCBI の基準 1 において, 認定された病原体 には, 一般の皮膚汚染菌 ( そのリストについては基準 2 と基準 3 を参照 ) と考えられる微生物を含まない. 認定された病原体の例として黄色ブドウ球菌, 腸球菌, 大腸菌, Pseudomonas 属,Klebsiella 属, カンジダ属などがある. 註 3: 基準 2 と基準 3 において 別々の機会に採取された 2 回以上の血液培養 という言葉は, 以下の意味である : 10

12 1) 少なくとも 2 回以上の血液検体が 2 暦日以内に採取された ( 月曜日と火曜日に採取された血液は 別々の機会に採取された血液 として受け入れられるが, 月曜日と水曜日に採取された血液はこの基準を満たすには時間が離れすぎている ). 2) 各回の血液検体から最低 1 本の血液培養ボトルに同一の一般皮膚汚染菌が生えた ( すなわち, 血液培養陽性 ) と検査室から報告されること ( 病原体の同一性については註 4 を参照のこと ). 例 : 成人患者が同じ日の午前 8 時と午前 8 時 15 分に採血された. 各採血の血液は各 2 本のボトルに入れられ培養された ( 合計 4 本 ). 各採血からそれぞれ 1 本ずつのボトルがコアグラーゼ陰性ブドウ球菌の培養陽性であった場合は, 判定基準の該当部分を満たしている. 例 : 新生児が火曜日に培養のため採血され, 木曜日に再び採血され, どちらからも同じ一般皮膚汚染菌が生えたとする.2 回の血液培養の間隔は,LCBI と MBI-LCBI の基準 2 と 3 に規定されている採血の 2 暦日間を超えているので, 判定基準の該当部分を満たさない. 別々の機会 はまた, 別々の部位, あるいは,1 本のシングルルーメンカテーテルから 2 回採血したり 1 本のカテーテルの異なるルーメンから採血したりといった同一部位から別々のアクセスによって採取された場合も含む. 後者の場合, 採血時刻がほんの数分 ( 消毒して各ルーメンから検体を採取するのに要する時間 ) 異なるだけということもありうる. 例えば, トリプルルーメンの中心ラインを有する患者が 15 分以内に各ルーメンから採血されたとする. これらの各々は別々の採血とみなされる. 採血量の制限のため, 小児の採血に対して血液培養が 1 本のボトルのみであることもあり得る. したがって, 該当部分の判定基準を満たすためには,2 回以上の採血からそれぞれ 1 本 ( 以上 ) が同じ皮膚汚染菌に対して培養陽性にならねばならない. 註 4: 病原体や一般皮膚汚染菌が 1 つの血液培養から種レベルまで同定され, もう 1 つの血液培養で叙述的名称 ( 属レベル ) のみで同定されている場合は, 病原体は同一であると見なす. 種レベルで同定された微生物を, もしあればその抗菌薬感受性とともに感染性微生物として報告する ( 表 4を見よ ). 註 5: 微生物の同一性 ( 一致 ) を決定するためには, 属および種の同定のみを使用すること. それ以外の比較方法 ( 例 : 形態や抗菌薬感受性 ) を用いてはな 11

13 表 4 血液培養から分離された, 属レベルあるいは種レベルの微生物を報告する際の例 培養結果報告もう一つの培養結果報告以下のように報告する コアグラーゼ陽性ブドウ球菌 S. aureus S. aureus S. epidermidis コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 S. epidermidis Enterococcus 属 E. faecium E. faecium Bacillus 属 (anthracis ではない ) B. cereus B. cereus S. salivarius viridans 属レンサ球菌 S. salivarius らない. なぜなら検体検査の能力や手法は医療施設によって異なるからである. これによって, 基準 2 を満たす LCBI を報告する施設間の検査実務のみによる報告のばらつきが低減される. 微生物を属 / 種のレベルで一度だけ報告し, 抗菌薬感受性データが利用可能であれば最も耐性の強いパネルの結果を報告する. 註 6: 1 歳以下の患者を含め,LCBI の基準 1 と 2 および MBI-LCBI の基準 1 と 2 は, どの年齢の患者に使用してもよい. 註 7: 検体採取の際の考慮事項中心ラインを通じて採取された血液培養は, 末梢静脈穿刺によって採取された血液培養よりもコンタミネーションの率が高くなるが, 採取された部位にかかわらず全ての血液培養検査を CLABSI サーベイランス実施の際に含めること. 註 8: その他の微生物が分離されていない とは, もし分離されたら LCBI の基準を満たしてしまうような,MBI-LCBI の基準 1,2,3 に例示されている以外の認定された病原体 ( 例 :S. aureus) や一般皮膚常在菌 ( 例 : コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 ) が血液培養から分離されない, ということである. もしそのような微生物が分離された場合は, 感染は MBI-LCBI に分類してはならない. 註 9: グレード III/IV の消化管 GVHD とは, 以下のように定義される : 成人 : 腹痛を伴う,1 日あたり 1L 以上の下痢または腸閉塞 小児 :1 日あたり体重 1kg あたり 20mL 以上の下痢 報告の指示 ❶ 他の部位に感染の徴候がなく, 血液から微生物が培養された場合は,BSI-LCBI と報告する.( 付録 1: 二次性血流感染の手引を参照のこと ) ❷ カテーテル先端培養は, 一次性 BSI であるかどうかを判断するために使用しな 12

14 い. ❸ 血液培養陽性であり, 血管アクセス部位の局所的感染の臨床的徴候や症状があるが, 他の感染が発見されない時は, その感染は一次性 BSI とみなされる. ❹ カテーテル先端の半定量培養陽性をもって確定し, しかし血液培養結果が陰性ないしは血液培養未検査である化膿性静脈炎は,CVS-VASC とみなされ,BSI や SST-SKIN,ST といった感染ではない. ❺ 時々, 末梢と中心静脈ラインの双方を挿入された患者が, 明らかに末梢ラインによるものとわかる一次性血流感染 (LCBI) を発生することがある ( 例 : 挿入部位に膿瘍があり, 膿瘍と血液の病原体が一致する ). この状況では,NHSN のソフトウエアでは中心ラインに No を入力する. しかし, 分母カウントの合計においては, この患者の中心ライン日を含めること. ❻ 自分の州または医療施設が中心ラインに関連しない医療関連 BSI を報告することを要求している場合, それらの BSI を報告する際に NHSN のソフトウエアでは中心ラインに No を入力する. しかし, 分母カウントの合計においては, これらの患者の中心ライン日を含めること. CNS: 中枢神経系感染 IC: 頭蓋内感染 ( 脳膿瘍, 硬膜下あるいは硬膜外感染, 脳炎 ) 頭蓋内感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 脳組織やあるいは硬膜から微生物が培養される. 基準 2: 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 膿瘍や頭蓋内感染の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 頭痛, めまい, 発熱 (38 を超える ), 局所的な神経学的症状, 意識レベルの変化, 精神錯乱. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 針穿刺吸引, または侵襲的手技や剖検中の生検によって採取された, 脳や膿瘍組織の顕微鏡検査で微生物が認められる. b 血液または尿の検査陽性. c 放射線学的に感染の徴候がある. たとえば, 超音波,CT スキャン, MRI, 脳アイソトープスキャン, 動脈造影上における異常所見. 13

15 d 病原体に対してシングル血清で IgM が高値を示すか, またはペア血清で IgG が 4 倍に上昇する. さらに診断が生存中になされる場合は, 医師が適切な抗菌薬治療を開始する. 基準 4: 患者が 1 歳以下で, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 ( 深部体温で 38 を超える ), 低体温 ( 深部体温で 37 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 局所的な神経学的症状, 意識レベルの変化. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 針穿刺吸引, または侵襲的手技や剖検中の生検によって採取された, 脳や膿瘍組織の顕微鏡検査で微生物が認められる. b 血液または尿の検査陽性. c 放射線学的に感染の証拠がある. たとえば, 超音波,CT スキャン, MRI, 脳アイソトープスキャン, 動脈造影における異常所見. d 病原体に対してシングル血清で IgM が高値を示すか, またはペア血清で IgG が 4 倍に上昇する. さらに診断が生存中になされる場合は, 医師が適切な抗菌薬治療を開始する. 報告の指示髄膜炎と脳膿瘍がともに存在する場合は,IC として感染を報告する. MEN: 髄膜炎または脳室炎髄膜炎あるいは脳室炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 脳脊髄液 (CSF) から微生物が培養される. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 頭痛, 頸部硬直, 髄膜刺激症状, 脳神経学的症状, 興奮性. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a CSF 中の白血球の増加, 蛋白の増加, およびブドウ糖の減少. 14

16 b CSF のグラム染色で微生物が認められる. c 血液から微生物が培養される. d CSF, 血液あるいは尿の検査陽性. e 病原体に対して, シングル血清で IgM が高値を示すか, またはペア血清で IgG が 4 倍に上昇する. さらに診断が生存中になされる場合は, 医師が適切な抗菌薬治療を開始する. 基準 3: 患者が 1 歳以下で, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 ( 深部体温で 38 を超える ), 低体温 ( 深部体温で 37 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 頸部硬直, 髄膜刺激症状, 脳神経学的症状, 興奮性. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a CSF 中の白血球の増加, 蛋白の増加, およびブドウ糖の減少. b CSF のグラム染色で微生物が認められる. c 血液から微生物が培養される. d CSF, 血液あるいは尿の検査陽性. e 病原体に対して, シングル血清で IgM が高値を示すか, またはペア血清で IgG が 4 倍に上昇する. さらに診断が生存中になされる場合は, 医師が適切な抗菌薬治療を開始する. 報告の指示 経胎盤的に獲得された髄膜炎であるという確固たる証拠がない限り, 新生児の髄膜炎は HAI として報告する. CSF シャント感染が留置後 1 年以内に起こるならば,SSI-MEN として報告する, 1 年以後あるいはシャントを操作 アクセスしたのちの感染ならば,CNS- MEN として報告する. 髄膜脳炎は MEN として報告する. 髄膜炎を伴う脊髄膿瘍は,MEN として報告する. SA: 髄膜炎を伴わない脊髄膿瘍 脳脊髄液や隣接の骨組織に及ばない脊椎の硬膜外腔や硬膜下腔の膿瘍は, 以下 15

17 の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 脊椎の硬膜外腔や硬膜下腔の膿瘍から, 微生物が培養される. 基準 2: 侵襲的手技または剖検時, 脊椎の硬膜外腔や硬膜下腔に膿瘍がみられる, または組織病理学的検査中に膿瘍の証拠がみられる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 背部痛, 局所的な圧痛, 神経根炎, 不全対麻痺, 対麻痺. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 血液から微生物が培養される. b 放射線学的に脊髄膿瘍の証拠がある, 例えば, 脊髄造影 超音波, CT スキャン,MRI, その他のスキャン ( ガリウム, テクネシウムなど ) における異常所見. さらに診断が生存中になされる場合は, 医師が適切な抗菌薬治療を開始する. 報告の指示髄膜炎を伴う脊髄膿瘍は,MEN として報告する. CVS: 心臓血管系感染 CARD: 心筋炎または心膜炎心筋炎または心膜炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 侵襲的手技の際に採取された心膜組織や心膜液から微生物が培養される. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 胸部痛, 奇脈, 心拡大さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 心筋炎または心膜炎に矛盾しない心電図異常がある. b 血液の検査陽性 ( 例 : インフルエンザ菌や肺炎球菌に対する抗原検査 ). c 心組織の組織学的検査で心筋炎または心膜炎の証拠がある. 16

18 d 咽頭や便からウイルスが分離されるか否かにかかわらず, 型特異的抗体価が 4 倍に上昇. e 心エコー,CT スキャン,MRI, 血管造影で心膜の滲出液が認められる. 基準 3: 1 歳以下の患者の場合は, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 ( 深部体温で 38 を超える ), 低体温 ( 深部体温で 37 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 奇脈, 心拡大さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 心筋炎または心膜炎に相応の心電図異常がある. b 血液の検査陽性 ( 例 : インフルエンザ菌や肺炎球菌に対する抗原検査 ). c 心組織の組織病理学的検査で心筋炎または心膜炎の徴候がある. d 咽頭や便からウイルスが分離されるか否かにかかわらず, 型特異的抗体価が 4 倍に上昇. e 心エコー,CT スキャン,MRI, 血管造影で心膜の滲出液が認められる. コメント心臓外科手術後や心筋梗塞後の心膜炎の多くの症例は感染性ではない. ENDO: 心内膜炎 自然弁および人工弁の心内膜炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 弁や疣贅から微生物が培養される. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 新たなまたは変化する心雑音, 塞栓現象, 皮膚所見 ( 点状出血, 線状出血, 疼痛のある皮下結節等 ), うっ血性心不全, 心臓の伝導異常. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 血液から 2 回以上微生物が培養される. b 培養結果が陰性かまたは未施行の時に, 弁のグラム染色で微生物が 17

19 認められる. c 侵襲的手技や剖検時に, 弁の疣贅が認められる. d 血液または尿の検査陽性 ( 例 : インフルエンザ菌, 肺炎球菌, 髄膜炎菌,B 群連鎖球菌等の抗原検査 ). e 心エコー上, 新たな疣贅の徴候が認められる. さらに診断が生存中になされる場合は, 医師が適切な抗菌薬治療を開始する. 基準 3: 1 歳以下の患者の場合, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 ( 深部体温で 38 を超える ), 低体温 ( 深部体温で 37 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 新たなあるいは変化する心雑音, 塞栓現象, 皮膚所見 ( 点状出血, 線状出血, 疼痛のある皮下結節等 ), うっ血性心不全, 心臓の伝導異常. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 血液から 2 回以上微生物が培養される. b 培養結果が陰性かまたは未施行の時に, 弁のグラム染色で微生物が認められる. c 侵襲的手技や剖検時に, 弁の疣贅が認められる. d 血液または尿の検査陽性 ( 例 : インフルエンザ菌, 肺炎球菌, 髄膜炎菌,B 群連鎖球菌等の抗原検査 ) e 心エコー上, 新たな疣贅の徴候が認められる. さらに診断が生存中になされる場合は, 医師が適切な抗菌薬治療を開始する. MED: 縦隔炎 縦隔炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 侵襲的手技の際に採取された縦隔の組織や体液の培養から微生物が検出される. 基準 2: 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 縦隔炎の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも1つある : 発熱 (38 を超える ), 胸部痛, 胸骨の不安定性. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : 18

20 a 縦隔領域から化膿性排液がある. b 血液または縦隔領域の排液から微生物が培養される. c 画像検査上, 縦隔の拡大がある. 基準 4: 1 歳以下の患者の場合は, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 ( 深部体温で 38 を超える ), 低体温 ( 深部体温で 37 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 胸骨の不安定性. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 縦隔領域から化膿性排液がある b 血液または縦隔領域の排液から微生物が培養される. c 画像検査上, 縦隔の拡大がある. 報告の指示骨髄炎を併発した心臓外科手術後の縦隔炎は,SSI-BONE ではなく SSI-MED として報告する. VASC: 動脈または静脈の感染 動脈または静脈の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 侵襲的手技の際に切除した動脈または静脈から微生物が培養される. さらに血液培養が未施行か, または血液から微生物が培養されない. 基準 2: 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 動脈または静脈の感染の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 疼痛, 紅斑, 該当する血管部位の熱感. さらに半定量の培養方法を用いて, 血管内のカニューレ先端から 15 コロニー以上の微生物が検出される. さらに血液培養が未施行か, または血液から微生物が培養されない. 基準 4: 該当する血管の部位から排膿がある. さらに 19

21 血液培養が未施行か, または血液から微生物が培養されない. 基準 5: 患者が 1 歳以下で, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 ( 直腸温で 38 を超える ), 低体温 ( 直腸温で 37 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 嗜眠, 疼痛, 紅斑, 該当する血管部位の熱感. さらに半定量の培養方法を用いて, 血管内のカニューレ先端から 15 コロニー以上の微生物が検出される. さらに血液培養が未施行か, または血液培養から微生物が検出されない. 報告の指示血液から微生物が培養されない, 動静脈の移植片 シャント 瘻孔 静脈内カニューレ留置部位の感染は,CVS-VASC として報告する. 血液から微生物が培養された血管内感染は,BSI-LCBI として報告する. EENT: 眼, 耳, 鼻, 咽喉, 口腔感染 CONJ: 結膜炎 結膜炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 結膜や, 眼瞼 角膜 マイボーム腺 涙腺のような結膜に隣接している組織から採取された膿性滲出液から, 病原体が培養される. 基準 2: 結膜や眼の周囲に, 疼痛や発赤がある. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 滲出液のグラム染色で白血球と微生物が認められる. b 化膿性の滲出液がある. c 滲出液や結膜の剝離物による検査陽性 ( たとえば,Chlamydia trachomatis, 単純ヘルペスウイルス, アデノウイルスに対する ELISA あるいは IF などの抗原検査 ). d 結膜の滲出液や剝離物の顕微鏡検査で, 多核性巨大細胞が認められる. 20

22 eウイルスの培養が陽性である. f 病原体に対して, シングル血清で IgM が高値を示すか, ペア血清で IgG が 4 倍に上昇. 報告の指示 その他の眼の感染は EYE として報告する. 硝酸銀によって発症した化学的な結膜炎は HAI として報告しない. より広範囲な全身性ウイルス疾患 ( 麻疹, 水痘, 上気道感染など ) の一部分として発症した結膜炎は, 報告しない. EAR: 耳, 乳様突起の感染 耳, 乳様突起の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 外耳炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない : 基準 1: 耳道の化膿性排液から病原体が培養される. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 疼痛, 発赤, 耳道からの排液. さらに膿性排液のグラム染色で微生物が認められる. 中耳炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない : 基準 1: 鼓室穿針や侵襲的手技の際に採取された中耳の液体から微生物が培養される. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 鼓膜内の痛み, 炎症, 鼓膜の収縮ないしは可動性の減少, 鼓膜後方の液体貯留. 内耳炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない : 基準 1: 侵襲的手技の際に採取された内耳の液体から微生物が培養される. 基準 2: 医師により内耳感染の診断がなされる. 乳様突起炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない : 基準 1: 乳様突起の膿性排液から微生物が培養される. 21

23 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の症状や徴候が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 疼痛, 圧痛, 紅斑, 頭痛, 顔面麻痺. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 乳様突起からの化膿性物質のグラム染色で微生物が認められる. b 血液の検査が陽性である. EYE: 結膜炎以外の眼の感染結膜炎以外の眼の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 前房, 後房, 硝子体の液体から, 微生物が培養される. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 眼の痛み, 視覚障害, 前房蓄膿. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 医師による眼の感染の診断. b 血液検査陽性 ( 例 : インフルエンザ菌や肺炎球菌に対する抗原検査 ). c 血液から微生物が培養される. ORAL: 口腔の感染 ( 口, 舌, 歯肉 ) 口腔の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 口腔組織の化膿性物質から微生物が培養される. 基準 2: 直接的診察, 侵襲的手技の際や組織病理学的検査中に, 膿瘍や他の口腔感染の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 膿瘍, 潰瘍, 炎症を起こした粘膜上の盛り上がった白い斑点, 口腔粘膜上の斑点. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 粘膜剝離物, 口腔分泌物, 血液の検査陽性 ( 例 : グラム染色, 水酸化カリウム染色, 多核性巨大細胞を有する粘膜剝離物, 口腔分泌物 22

24 の抗原検査, 抗体検査 ) b 医師による感染の診断と適切な抗真菌薬治療. 報告の指示口腔内の医療関連原発性単純ヘルペス感染は,ORAL として報告する ( 再発のヘルペス感染は HAI ではない ). SINU: 副鼻腔炎副鼻腔炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 副鼻腔から採取した化膿性物質から微生物が培養される. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 副鼻腔上の疼痛や圧痛, 頭痛, 化膿性滲出液, 鼻閉塞. さらに以下の少なくとも 1 つ以上にあてはまる : a 副鼻腔透視検査で陽性. b 画像検査で陽性. UR: 上気道感染, 咽頭炎, 喉頭炎, 喉頭蓋炎 上気道炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つ以上を満たさなければならない. 基準 1: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 咽頭の紅斑, 喉の痛み, 咳, 嗄声, 喉からの化膿性滲出液. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 特定部位から微生物が培養される. b 血液から微生物が培養される. c 血液や気道分泌物の検査陽性. d 病原体に対して, シングル血清で IgM が高値を示すか, またはペア血清で IgG が 4 倍に上昇する. e 医師による上気道感染の診断. 基準 2: 直接検査, 侵襲的手技の際や組織病理検査中に膿瘍が認められる. 23

25 基準 3: 1 歳以下の患者の場合, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 ( 深部体温で 38 を超える ), 低体温 ( 深部体温で 37 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 鼻汁, 喉からの化膿性滲出液. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 特定部位から微生物が培養される. b 血液から微生物が培養される. c 血液や気道分泌物の検査陽性. d 病原体に対して, シングル血清で IgM が高値を示すか, またはペア血清で IgG が 4 倍に上昇する. e 医師による上気道感染の診断. GI: 消化器系の感染 GE: 胃腸炎胃腸炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 患者が嘔吐や発熱 (38 を超える ) の有無にかかわらず, 急性の下痢 (12 時間以上に及ぶ水様便 ) を発症し, かつ感染以外の原因 ( 例えば, 診断のための検査, 抗菌薬治療以外の治療法, 慢性症状の急性増悪, あるいは精神的ストレス ) がない場合. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 嘔気, 嘔吐, 腹痛, 発熱 (38 を超える ), 頭痛さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 便または直腸スワブから腸管病原体が培養される. b 光学顕微鏡または電子顕微鏡で, 腸管病原体が検出される. c 血液や排泄物の抗原抗体検査で, 腸管病原体が検出される. d 腸管病原体の証拠が, 組織培養 ( 毒素検査 ) で細胞変性変化により検出される. e 病原体に対して, シングル血清で IgM が高値を示すか, またはペア血清で IgG が 4 倍に上昇する. 24

26 GIT: 消化管の感染 ( 食道, 胃, 小腸, 大腸, 直腸 ), 胃腸炎と虫垂炎は除く胃腸炎と虫垂炎を除く消化管の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない : 基準 1: 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 膿瘍あるいは他の感染の証拠が認められる. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 該当する臓器や組織の感染に相当する以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 嘔気, 嘔吐, 腹痛, 圧痛さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 侵襲的手技や内視鏡の際, あるいは無菌的に留置されたドレーンから採取した排液や組織から微生物が培養される. b 侵襲的手技や内視鏡の際, あるいは無菌的に留置されたドレーンから採取した排液や組織のグラム染色や水酸化カリウム染色で微生物が認められるか, 顕微鏡検査で多核性巨大細胞が認められる. c 血液から微生物が培養される. d 画像検査で病的所見が認められる. e 内視鏡検査で病的所見が認められる ( 例 : カンジダ食道炎や直腸炎 ). HEP: 肝炎肝炎は, 以下の基準を満たさなければならない : 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 食欲不振, 嘔気, 嘔吐, 腹痛, 黄疸, 過去 3 カ月以内の輸血歴. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a A 型肝炎,B 型肝炎,C 型肝炎, デルタ型肝炎の抗原 抗体検査で陽性 b 肝機能検査の異常 (ALT/AST やビリルビンの上昇 ) c 尿や口腔咽頭の分泌物からサイトメガロウイルス (CMV) を検出. 報告の指示 感染症に起因しない肝炎や黄疸 (α 1 抗トリプシン欠乏症等 ) は報告しない. 肝細胞毒素に対する曝露により生じた肝炎や黄疸 ( アルコール性肝炎や, アセ 25

27 トアミノフェン誘発の肝炎等 ) は報告しない. 胆管閉塞 ( 胆嚢炎など ) により生じた肝炎や黄疸は報告しない. IAB: 腹腔内感染, 胆嚢, 胆管, 肝臓 ( ウイルス肝炎を除く ), 脾臓, 膵臓, 腹膜, 横隔膜下腔, その他の腹腔内組織や他に特定されない部位を含む 腹腔内感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない : 基準 1: 侵襲的手技の際に採取された腹腔内の化膿性物質から微生物が培養される. 基準 2: 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 膿瘍あるいはその他の腹腔内感染の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 嘔気, 嘔吐, 腹痛, 黄疸. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 無菌的に留置されたドレーン ( たとえば, 閉鎖式吸引ドレーンシステム, 開放式ドレーン,T チューブドレーン ) からの排液から微生物が培養される. b 侵襲的手技の際や無菌的に留置されたドレーンから得られた排液や組織のグラム染色で, 微生物が認められる. c 血液から微生物が培養され, 感染の画像診断的証拠がある ( 例 : 超音波,CT スキャン,MRI, 放射性同位元素スキャン [ ガリウム テクネシウムなど ], 腹部 X 線上の異常所見 ). 報告の指示 感染が原因であると決定されない限り, 膵炎 ( 血清膵酵素値の上昇に伴う腹痛, 嘔気, 嘔吐を特徴とする炎症性症候群 ) は報告しない. NEC: 壊死性腸炎 乳児 (1 歳以下 ) の壊死性腸炎は, 以下の基準を満たさなければならない : 基準 1: 以下の少なくとも 1 つの臨床的徴候がある a 胆汁性吸引物 ( 経鼻胃管が幽門を超えて留置された結果によるものは 26

28 除く ) b 嘔吐 c 腹部膨満 d 潜血便または肉眼的血便 ( 直腸裂傷がないこと ) さらに以下の少なくとも 1 つの画像検査所見にあてはまる : a 腸気腫 b 門脈内ガス ( 肝胆道系ガス ) c 腹腔気腫基準 2: 外科的 NEC: 以下の外科的所見の少なくとも 1 つがある a 広汎な腸管壊死の外科的証拠 (2cm を超える腸管に及ぶ ) b 腸管穿孔の有無にかかわらず, 腸気腫の外科的証拠 LRI: 肺炎以外の下気道感染 BRON: 肺炎の証拠のない気管支炎, 気管気管支炎, 細気管支炎, 気管炎 気管気管支の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 臨床的あるいは画像検査的に肺炎の根拠を認めない. さらに他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 咳, 新たなあるいは増加する喀痰排出, 水泡性ラ音, 喘鳴. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 深部気管吸引や気管支鏡によって得られた検体の培養が陽性. b 気道分泌物の抗原検査陽性. 基準 2: 1 歳以下の患者の場合, 臨床的あるいは画像診断的に肺炎の根拠を認めない. さらに他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 ( 直腸温で 38 を超える ), 咳, 新たなあるいは増加する喀痰排出, 水泡性ラ音, 喘鳴, 呼吸困難, 無呼吸, 徐脈. 27

29 さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 深部気管吸引また気管支鏡によって得られた標本の培養が陽性. b 気道分泌物の抗原検査陽性. c 病原体に対してシングル血清で IgM が高値を示すか, またはペア血清で IgG が 4 倍に上昇する. 報告の指示 慢性肺疾患患者の慢性気管支炎は, 微生物の変化で明らかにされる急性二次感染の根拠がない限り, 感染として報告しない. LUNG: その他の下気道感染その他の下気道感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 肺の組織または胸水を含む液体の塗抹あるいは培養で微生物を認める. 基準 2: 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 肺膿瘍か膿胸を認める. 基準 3: 肺の放射線学的検査において膿瘍腔を認める. 報告の指示 同じ病原体による下気道感染と肺炎の併発は PNEU と報告する. 肺炎を伴わない肺膿瘍や膿胸は LUNG と報告する. PNEU: 肺炎 3 つの特異的種類の肺炎がある : 臨床的に定義された肺炎 (PNU1), 特異的検査所見を伴う肺炎 (PNU2), 免疫不全患者の肺炎 (PNU3). 以下に列挙されているものは, 全ての肺炎の特異的種類に適用される一般的コメントと, アルゴリズム ( 表 5~8) で使用されている略語と報告の説明である. 表 9は肺炎のサーベイランス診断に使用される培養検体の閾値である. 一般的コメント 1 臨床医の肺炎診断のみでは医療関連肺炎の判定基準として受け入れられな 28

30 い. 2 乳児と小児に対する特異的判定基準が含まれているが, 小児患者はそれ以外の特定部位判定基準のいずれを満たしても構わない. 3 肺炎の存在に関して患者を評価する際に, 心筋梗塞, 肺塞栓, 呼吸促迫症候群, 無気肺, 悪性疾患, 慢性閉塞性肺疾患, 肺硝子膜症, 気管支肺異形成といった別の状態による臨床的状態の変化を区別することが重要である. また, 挿管されている患者の評価を行う時に, 気管内保菌や上気道感染 ( 気管気管支炎 ) と早期発症の肺炎を注意深く鑑別しなければならない. 最後に, 高齢者 乳児 免疫不全患者では, その特性によって肺炎に伴う典型的徴候や症状が隠されるため, 医療関連肺炎を確定するのが困難なこともあると認識すべきである. 高齢者 乳児 免疫不全患者に対する特異的判定基準が, 以下に示す医療関連肺炎の判定基準に含まれている. 4 医療関連肺炎はその発症が早いか遅いかによって特徴がある. 早期発症の肺炎は入院後 4 日間以内に発症し,Moraxella catarrhalis,h. influenzae, あるいは S. pneumoniae によって発生することが多い. 晩期発症の肺炎の起因菌は, グラム陰性桿菌またはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) を含む黄色ブドウ球菌であることが多い. ウイルス ( 例 :A 型ないしは B 型インフルエンザ, あるいは RS ウイルス ) は, 早期 晩期発症医療関連肺炎のいずれの原因にもなり, 一方, 酵母菌 真菌 レジオネラや Pneumocystis carinii は通常, 晩期発症肺炎の起因病原体である. 5 誤嚥による肺炎 ( 例 : 救急室や手術室での挿管の際 ) は, いずれかの判定基準に合致し, かつ病院に入院した際に明らかに存在していなければ, 医療関連感染とみなされる. 6 長期間入院する重症患者では, 複数回の医療関連肺炎が発生しうる.1 人の患者で複数の医療関連肺炎の発生を報告するかどうかを決定する際には, 最初の感染が寛解した根拠を探すこと. 病原体の追加ないしは変化のみでは, 肺炎の新たな発生を示していない. 新たな症状または徴候と, 放射線学的根拠ないしは他の診断的検査の組み合わせが必要である. 7 適切に採取された喀痰検体から得られる, 細菌に対するグラム染色陽性, 弾性線維 菌糸体に対する水酸化カリウムの取り込み陽性所見は, 感染の病因を指摘するうえで重要な手がかりになる. しかし喀痰検体には気道定着病原体が混入することが多く, したがって注意深く解釈しなければならない. 特に, カンジダは染色上よくみられるが, 特に免疫不全ではない患者においては, 医療関連肺炎の起因病原体になることは少ない. 29

31 報告の指示 主要部位 肺炎 (PNEU) の中に特定部位の順位付けがある. 患者が複数の特定部位の判定基準を満たした場合でも,1 つのみを報告する. 患者が PNU1 と PNU2 の判定基準を満たした場合,PNU2 を報告する. 患者が PNU2 と PNU3 の判定基準を満たした場合,PNU3 を報告する. 患者が PNU1 と PNU3 の判定基準を満たした場合,PNU3 を報告する. 同じ病原体により下気道感染 ( 膿瘍や膿胸 ) と肺炎が同時発生した場合は, PNEU と報告する. 肺炎を伴わない肺膿瘍や膿胸は LUNG に分類される. 肺炎を伴わない急性気管支炎, 気管炎, 気管気管支炎, 細気管支炎は BRON に分類される. 略語略語 英語 日本語 BAL bronchoalveolar lavage 気管支肺胞洗浄液 EIA enzyme immunoassay 酵素免疫測定法 FAMA fluorescent-antibody staining of membrane antigen 膜抗原の蛍光抗体染色 IFA immunofluorescent antibody 免疫蛍光抗体 LRT lower respiratory tract 下気道 PCR polymerase chain reaction ポリメラーゼ連鎖反応 PMN polymorphonuclear leukocyte 多形核白血球 RIA radioimmunoassay 放射免疫測定 30

32 表 5 臨床的に定義される肺炎 (PNU1) に対する特定部位アルゴリズム 放射線検査 1,2 連続 2 回以上の胸部 X 線撮影で, 以下 の少なくとも 1 つがある : 新たな / 進行性で, 一貫した浸潤影 硬化像 空洞形成 気瘤 (1 歳以下の乳児 ) 註 : 基礎的肺 心疾患 ( 例 : 呼吸促迫 症候群, 気管支肺異形性, 肺浮腫, ないしは慢性閉塞性肺疾患 ) のない患者では,1 回の確定的な胸部 X 線所見でも構わない 1 徴候 症状 検査 どの患者においても, 以下のうち少なくとも 1 つ以上 : 他に認められる原因のない発熱 (38 を超える ) 白血球減少 (4,000/mm 3 未満 ) ないしは白血球増多 (12,000/mm 3 以上 ) 70 歳以上の場合, 他に認められる原因のない精神状態の変化さらに, 以下のうち少なくとも2つ以上 : 膿性喀痰の新たな出現 3, あるいは喀痰の性状の変化 4, あるいは気道分泌物の増加, あるいは吸引の必要性の増加 咳, 呼吸困難あるいは頻呼吸 5 が新たに出現または増悪 ラ音 6 あるいは気管支呼吸音 ガス交換の悪化 ( 例 : 酸素飽和度低下 [PaO 2 /FiO 2 が 240 以下 ] 7, 酸素要求量の増加, あるいは換気要求量の増加 ) 代替的な判定基準,1 歳以下の乳児に対してガス交換の悪化 例 : 酸素飽和度低下 ( パルスオキシメータで 94% 未満 ), 酸素要求量の増加, あるいは換気要求量の増加 さらに, 以下のうち少なくとも3つ以上 : 体温の不安定性 白血球減少 (4,000/mm 3 未満 ) ないしは左方移動 ( 変動幅 10% 以上 ) を伴う白血球増多 (15,000/mm 3 以上 ) 膿性喀痰の新たな出現 3, あるいは喀痰の性状の変化 4, あるいは気道分泌物の増加, あるいは吸引の必要性の増加 無呼吸, 頻呼吸 5, 胸壁の後退を伴う鼻翼の拡張, あるいはグランティング ( ブーブーと音を発する ) 6 喘鳴, ラ音 咳 徐脈 (100/ 分未満 ) あるいは頻脈 (170/ 分を超える ) 代替的な判定基準,1 歳を超え 12 歳以下の小児に対して以下のうち少なくとも3つ以上 : 発熱 (38.4 を超える ) ないしは低体温 (36.5 未満 ) 白血球減少 (4,000/mm 3 未満 ) ないしは白血球増多 (15,000/mm 3 以上 ) 膿性喀痰の新たな出現 3, あるいは喀痰の性状の変化 4, あるいは気道分泌物の増加, あるいは吸引の必要性の増加 咳, 呼吸困難, 無呼吸あるいは頻呼吸 5 が新たに出現または増悪 ラ音 6, あるいは気管支呼吸音 ガス交換の悪化 例 : 酸素飽和度低下 ( パルスオキシメータで 94% 未満 ), 酸素要求量の増加, あるいは換気要求量の増加 右肩数字に対する註釈は,p.33 ~ 34 を参照 31

33 表 6 一般的な細菌あるいは糸状真菌による, 特異的検査所見のある肺炎 (PNU2) に対する特定部位アルゴリズム 放射線検査徴候 症状検査 連続 2 回以上の胸部 X 線撮影で, 以下 1,2 の少なくとも 1つがある : 新たな / 進行性で, 一貫した浸潤影 硬化像 空洞形成 気瘤 (1 歳以下の乳児 ) 註 : 基礎的肺 心疾患 ( 例 : 呼吸促迫症候群, 気管支肺異形性, 肺浮腫, ないしは慢性閉塞性肺疾患 ) のない患者では,1 回の確定的な胸部 X 線所見でも構わない 1 以下のうち少なくとも 1つ以上 : 発熱 (38 を超える ) 白血球減少 (4,000/mm 3 未満 ) ないしは白血球増多 (12,000/mm 3 以上 ) 70 歳以上の場合, 他に認められる原因のない精神状態の変化さらに, 以下のうち少なくとも 1つ以上 : 膿性喀痰の新たな出現 3, あるいは喀痰の性状の変化 4, あるいは気道分泌物の増加, あるいは吸引の必要性の増加 咳, 呼吸困難あるいは頻呼吸 5 が新たに出現または増悪 ラ音 6 あるいは気管支呼吸音 ガス交換の悪化 ( 例 : 酸素飽和度低下 [PaO 2 /FiO 2 が 240 以下 ] 7, 酸素要求量の増加, あるいは換気要求量の増加 ) 以下のうち少なくとも 1 つ以上 : その他の感染源に関連しない血液培 8 養陽性 胸水培養で陽性 汚染が最小限の LRT 検体 ( 例 :BAL または擦過検体 ) の定量的培養で陽 9 性 BAL にて得られた細胞の 5% 以上が直接鏡検 ( 例 : グラム染色 ) により細胞内細菌を含む 組織病理的検索により以下の肺炎所見のうち少なくとも 1つが示される :(1) 細気管支や肺胞に PMN の 強い集積を伴う, 膿瘍形成または硬 9 化巣 (2) 肺実質の定量的培養で陽性 (3) 菌糸体や仮性菌糸による肺実質浸潤の証拠 右肩数字に対する註釈は,p.33 ~ 34 を参照 表 7 確定的な検査所見のある, ウイルス レジオネラ その他の細菌性肺炎 (PNU2) に対する特定部位アルゴリズム 放射線検査徴候 症状検査 連続 2 回以上の胸部 X 線撮影で以下 1,2 の少なくとも 1つがある : 新たな / 進行性で, 一貫した浸潤影 硬化像 空洞形成 気瘤 (1 歳以下の乳児 ) 註 : 基礎的肺 心疾患 ( 例 : 呼吸促迫症候群, 気管支肺異形性, 肺浮腫, ないしは慢性閉塞性肺疾患 ) のない患者では,1 回の確定的な胸部 X 線所見でも構わない 1 以下のうち少なくとも 1つ以上 : 発熱 (38 を超える ) 白血球減少 (4,000/mm 3 未満 ) ないしは白血球増多 (12,000/mm 3 以上 ) 70 歳以上の場合, 他に認められる原因のない精神状態の変化さらに, 以下のうち少なくとも 1つ以上 : 膿性喀痰の新たな出現 3, あるいは喀痰の性状の変化 4, あるいは気道分泌物の増加, あるいは吸引の必要性の増加 咳, 呼吸困難あるいは頻呼吸 5 が新たに出現または増悪 ラ音 6 あるいは気管支呼吸音 ガス交換の悪化 ( 例 : 酸素飽和度低下 [PaO 2 /FiO 2 が 240 以下 ] 7, 酸素要求量の増加, あるいは換気要求量の増加 ) 以下のうち少なくとも 1つ以上 : 気道分泌物からのウイルスやクラミジアの培養陽性 気道分泌物からのウイルス抗原あるいは抗体の検出陽性 ( 例 :EIA, FAMA,Shell vial アッセイ,PCR) 病原体 ( インフルエンザウイルス, クラミジアなど ) に対するペア血清で IgG が 4 倍上昇 クラミジアやマイコプラズマに対する PCR 陽性 クラミジアに対するマイクロ IF 試験陽性 気道分泌物ないしは組織の, レジオネラ培養陽性またはマイクロ IF による可視化 RIA または EIA による尿中のレジオネラ血清群 1 抗原の検出 間接的 IFA により, 急性期 回復期のペア血清における抗レジオネラ血清群 1 抗体が 4 倍上昇しかつ 1: 128 以上 右肩数字に対する註釈は,p.33 ~ 34 を参照 32

34 表 8 免疫不全患者の肺炎 (PNU3) に対する特定部位アルゴリズム 放射線検査徴候 症状検査 連続 2 回以上の胸部 X 線撮影で以下 1,2 の少なくとも 1つがある : 新たな / 進行性で, 一貫した浸潤影 硬化像 空洞形成 気瘤 (1 歳以下の乳児 ) 註 : 基礎的肺 心疾患 ( 例 : 呼吸促迫症候群, 気管支肺異形性, 肺浮腫, ないしは慢性閉塞性肺疾患 ) のない患者では,1 回の確定的な胸部 X 線所見でも構わない 1 免疫不全患者 13 が以下の少なくとも 1 つ以上を満たす : 発熱 (38 を超える ) 70 歳以上の場合, 他に認められる原因のない精神状態の変化 膿性喀痰の新たな出現 3, あるいは喀痰の性状の変化 4, あるいは気道分泌物の増加, あるいは吸引の必要性の増加 咳, 呼吸困難あるいは頻呼吸 5 が新たに出現または増悪 ラ音 6 あるいは気管支呼吸音 ガス交換の悪化 ( 例 : 酸素飽和度低下 [PaO 2 /FiO 2 が 240 以下 ] 7, 酸素要求量の増加, あるいは換気要求量の増加 ) 喀血 胸膜炎性胸痛 以下のうち少なくとも 1つ以上 : カンジダ類に関して血液と喀痰の培 14,15 養で一致して陽性 混入が最小限の LRT 検体 (BAL または擦過検体 ) 中に真菌ないしは Pneumocystic carinii を証明, 次のいずれかの方法による : 直接的鏡検, 真菌培養陽性 PNU2 に規定されている検査的判定基準のいずれか 右肩数字に対する註釈は,p.33 ~ 34 を参照 註 1: 人工呼吸器管理下にない患者においては時々, 症状 徴候 1 回の確定的な胸部 X 線写真に基づいて医療関連肺炎の診断が明白なこともある. しかし, 肺 心疾患を持つ患者 ( 例 : 間質性肺疾患あるいはうっ血性心不全 ) においては肺炎の診断は特に難しい. その他の非感染性状態 ( 例 : 非代償性うっ血性心不全による肺浮腫 ) が肺炎の症状と類似していることもある. これらのさらに難しい症例においては感染性肺疾患を非感染性のものと区別するために連続した胸部 X 線写真で検査をしなければならない. 難しい症例を確定診断するためには, 診断日, その 3 日前,2 日後,7 日後の X 線写真を見直すことが役立つ. 肺炎は急速に発症し進行しうるが, 急には改善しない. 肺炎の X 線写真上の所見は数週間続く. 結果として, 急速に X 線所見が改善した場合は, 患者が肺炎ではなくむしろ無気肺かうっ血性心不全のような非感染性疾患であることが示唆される. 註 2: X 線写真上の肺炎所見を言い表わす方法はたくさんあることに注意する. 中空病 限局性混濁 点状の濃度上昇領域 など様々である. おそらくは放射線医により肺炎であると明確に線引きされなかったのであろうが, これらの代替的な叙述的言葉は臨床の場では陽性所見の可能性があるとして重要視すべきである. 註 3: 膿性喀痰は,1LPF あたり 25 以上の好中球と 10 以下の扁平上皮細胞を含む肺, 気管支, 気管から出る分泌物である. もし病院の検査室がそのデータを質的 ( 多数の白血球 や 鱗状物少々 など) に報告するのであれば, その記述が膿性喀痰の基準に合致するかどうかを確認する. 膿性であることの臨床的記述は非常に多様なので, 検査室での確認が必要である. 註 4: 膿性喀痰や喀痰性状の変化が一度だけ記されていることは意味がない.24 時間以上にわたり繰り返し記載されていることは, 感染症の発症をより強く示唆する. 喀痰性状の変化に関しては色彩, 濃度, 臭い, 量を参考にする. 註 5: 成人において頻呼吸は 1 分間に 25 回を超える呼吸数と定義される.37 週未満で生まれた未熟児では第 40 週まで 1 分間に 75 回より多い,2 ヵ月未満の乳児では 1 分間に 60 回より多い,2 33

35 12 ヵ月の乳児では 1 分間に 50 回より多い,1 歳以上の小児では 1 分間に 30 回より多い呼吸数が頻呼吸と定義される. 註 6: ラ音は クラックル ( パチパチいう音 ) とも表現される. 註 7: 動脈酸素化を測定するこの方法は, 吸気酸素濃度 (FiO 2 ) に対する動脈酸素分圧 (PaO 2 ) の比と定義される. 註 8: 血液培養陽性で肺炎の X 線写真による証拠がある患者において, 特にその患者が血管内ラインや尿道留置カテーテルなどの侵襲的器具を挿入されている際には, 肺炎の病因を決定する際には注意しなければならない. 一般に, 免疫不全患者では, 皮膚常在菌であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌や酵母菌の血液培養陽性は, 肺炎の起因菌ではないだろう. 註 9: 培養検体の細菌の閾値に関しては後に掲げる表 9を参照のこと. 気管内吸引物は汚染が最小限の検体ではない. したがって, 気管内吸引物は PNU2 や PNU3 における検査の判定基準を満たさない. 註 10: RS ウイルス, アデノウイルス, あるいはインフルエンザウイルスによる検査確定の肺炎症例が病院内で明らかにされたならば, 引き続く症例で類似の症状 徴候を示すものにおいてこれらの病原体が原因であると臨床医が暫定的に診断していることが, 医療関連肺炎の存在として基準を満たすと考えてよい. 註 11: ウイルスやマイコプラズマによる肺炎の成人患者では, 喀痰が粘性で膿性のこともあるが, 少量あるいは水様であることが一般的である. 乳児では,RS ウイルスやインフルエンザによる肺炎では多量の喀痰を出す. 未熟児を除いて, ウイルスやマイコプラズマによる肺炎の患者は X 線撮影検査で明らかな浸潤像を示す場合でも症状や徴候が少ないこともある. 註 12: レジオネラ, マイコプラズマ, ウイルスによる肺炎の患者では気道分泌物の染色であまり細菌が見られない. 註 13: 免疫不全患者とは以下のものを含む : 好中球減少 ( 好中球の絶対数が 500/mm 3 未満 ), 白血病, リンパ腫,CD4 数 200 未満の HIV 感染, 脾臓摘出後, 臓器移植後間もない, 細胞傷害性化学療法中, 高用量ステロイド使用中 40mg を超えるプレドニゾンあるいは相当 (160mg を超えるハイドロコルチゾン,32mg を超えるメチルプレドニゾロン,6mg を超えるデキサメサゾン,200mg を超えるコルチゾン ) のものを,2 週間を超えて毎日使用している. 註 14: 血液と喀痰は互いに 48 時間以内の間隔で採取しなければならない. 註 15: 深い咳, 誘導, 吸引, 洗浄により得られた喀痰の半定量的ないしは非定量的培養は許容範囲である. 定量的培養が可能な場合は, その特異的検査所見を含むアルゴリズムを参照のこと. 表 9 肺炎の診断に使用される培養検体の閾値 検体採取法 値 肺実質 * 気管支鏡で得た検体気管支肺胞洗浄液 (B-BAL) 保護 BAL(B-PBAL) 保護検体擦過 (B-PSB) 気管支鏡によらないで ( 盲目的に ) 得た検体 NB-BAL NB-PSB 組織 1g あたり 10 4 cfu 以上 10 4 CFU/mL 以上 10 4 CFU/mL 以上 10 3 CFU/mL 以上 10 4 CFU/mL 以上 10 3 CFU/mL 以上 * 開胸による肺生検検体と, 経胸的あるいは経気管支的生検による死後ただちに得られた検体 CFU= コロニー形成単位 34

36 REPR: 生殖器系感染 EMET: 子宮内膜炎子宮内膜炎は以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 侵襲的手技や生検によって得られた子宮内膜の液体成分 ( 羊水も含む ) や組織から微生物が培養される. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 腹痛, 子宮圧痛, 子宮からの化膿性排液. 報告の指示 入院時に羊水が感染していた, あるいは患者が破水後に破水日も含めて 2 日以上入院していた, のいずれにも該当しなければ, 分娩後の子宮内膜炎を HAI として報告する. EPIS: 会陰切開の感染会陰切開は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 経腟分娩後の患者で会陰切開から化膿性排液がある. 基準 2: 経腟分娩後の患者で会陰切開に膿瘍がある. 報告の指示 会陰切開は NHSN において手術手技とみなされない. OREP: 男性または女性生殖器のその他の感染 ( 副睾丸, 睾丸, 前立腺, 腟, 卵巣, 子宮, その他の深部骨盤組織. ただし, 子宮内膜炎と腟断端の感染は除く ) 男性または女性生殖器のその他の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 患部からの組織や液体から微生物が培養される. 基準 2: 侵襲的手技や組織病理学的検査で認められた患部の膿瘍ないしはその他の感染の証拠がある. 35

37 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 嘔気, 嘔吐, 疼痛, 圧痛, 排尿困難. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 血液から微生物が培養される. b 医師による診断. 報告の指示 子宮内膜炎は EMET として報告する. 腟断端の感染は VCUF として報告する. VCUF: 腟断端の感染腟断端の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 子宮摘出術後の患者で腟断端から膿性排液がある. 基準 2: 子宮摘出術後の患者で腟断端に膿瘍がある. 基準 3: 子宮摘出術後の患者で腟断端から採取した液体や組織から病原体が培養される. 報告の指示 腟断端の感染は,SSI-VCUF として報告する. SSI: 手術部位感染 DIP/DIS: 深部切開創の手術部位感染 深部切開創 SSI は, 以下の 3 つを全て満たさなければならない : 表 10 に応じて NHSN 手術手技の後 30 日または 90 日以内に感染が発生する 感染が切開創の深部軟部組織 ( 筋膜と筋層 ) に及んでいる. 以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 深部切開創から膿性排液がある. b 深部切開創が自然に離開した場合, あるいは手術医によって意図的に開放され培養が陽性か未検, さらに, 以下の感染の徴候や症状が少なくとも 1 つ 36

38 表 10 特定の NHSN 手術手技分類実施後の深部切開創 臓器 / 体腔 SSI に対するサーベイランス期間 30 日間のサーベイランス コード 手術手技 コード 手術手技 AAA 腹部大動脈瘤修復 LAM 椎弓切除術 AMP 四肢切断術 LTP 肝臓移植 APPY 虫垂の手術 NECK 頸部手術 AVSD 透析のためのシャント NEPH 腎臓手術 BILI 胆管, 肝臓, 膵臓の手術 OVRY 卵巣手術 CEA 頸動脈血管内膜切除術 PRST 前立腺手術 CHOL 胆嚢手術 REC 直腸手術 COLO 大腸手術 SB 小腸手術 CSEC 帝王切開術 SPLE 脾臓手術 GAST 胃手術 THOR 胸部手術 HTP 心臓移植 THYR 甲状腺 副甲状腺手術 HYST 腹式子宮摘出術 VHYS 経腟的子宮摘出術 KTP 腎臓移植 XLAP 試験開腹術 OTH NHSN の手術分類に含まれないその他の手術 90 日間のサーベイランス コード BRST CARD CBGB CBGC CRAN FUSN FX HER HPRO KPRO PACE PVBY RFUSN 手術手技乳房の手術心臓手術胸部とグラフト採取部位の切開を伴う冠動脈バイパス胸部切開のみの冠動脈バイパス開頭術脊椎固定術骨折の観血的整復術ヘルニア手術人工股関節人工膝関節ペースメーカー手術末梢血管バイパス手術脊椎再固定 VSHN 脳室シャント 註 : 表層切開創 SSI は全ての手技の種類に対して 30 日間監視されるのみである 37

39 ある : 発熱 (38 を超える ), 限局した疼痛, 限局した圧痛. 培養陰性の場合はこの判定基準を満たさない. c 深部切開創に及ぶ膿瘍または他の感染の証拠が, 直接的検索, 侵襲的手技中, 組織病理学的または画像検査によって発見される. d 手術医または主治医による深部切開創 SSI の診断. コメント深部切開創 SSI には 2 つの特異的種類がある. 1 深部切開創, 主要 (DIP) 1 つまたはそれ以上の切開創による手術を行った患者において, 主要な切開創に同定された深部切開創 SSI( 例 : 帝王切開創や,CBGB に対する胸部切開創 ). 2 深部切開創, 補助的 (DIS) 2 つ以上の切開創による手術を行った患者において, 補助的な切開創に同定された深部切開創 SSI( 例 :CBGB に対する血管採取部位 足 の切開創 ). 報告の指示 表層と深部の両方に及ぶ切開創の感染は, 深部切開創 SSI に分類する. 表層切開創, 深部切開創, 臓器 / 体腔の全てに及ぶ感染は, 深部切開創 SSI に分類する. これは創の合併症と考えられる.( 訳者註 : このような感染のなかには, 創の合併症ではなく, 臓器 / 体腔の感染がもとになって深部 表層切開創に及んだ場合も十分想定される. 従って, 深部切開層 SSI への分類が不適切な場合もありうると考える. 解釈に注意が必要である ) 臓器 / 体腔の手術部位感染 臓器 / 体腔 SSI は, 以下の 4 つを全て満たさなければならない : 表 10 に応じて NHSN 手術手技の後 30 日または 90 日以内に感染が発生する 感染が手術手技中に開放または操作された身体のいずれかの部分 ( 皮膚切開創 筋膜 筋層を除く ) に及んでいる. 以下の少なくとも 1 つが存在する : a 臓器 / 体腔に留置されているドレーンからの膿性排液. b 臓器 / 体腔から無菌的に採取した液体または組織の培養から分離された病原体. c 直接的検索, 侵襲的手技中, 組織病理学的または画像検査によって発見され 38

40 表 11 臓器 / 体腔 SSI の特定部位と判定基準 コード 部位 コード 部位 BONE 骨髄炎 JNT 関節, 滑液包 BRST 乳房膿瘍または乳腺炎 LUNG その他の下気道感染 CARD 心筋炎または心膜炎 MED 縦隔炎 DISC 椎間板腔 MEN 髄膜炎, 脳室炎 EAR 耳, 乳様突起 ORAL 口腔 ( 口, 舌, 歯肉 ) EMET 子宮内膜炎 OREP 男性または女性生殖器のその他の感染 ENDO 心内膜炎 OUTI その他の尿路感染 EYE 結膜炎以外の眼感染 SA 髄膜炎を伴わない脊髄膿瘍 GIT 消化管 SINU 副鼻腔炎 HEP 肝炎 UR 上気道 IAB 他に特定されない腹腔内 VASC 動脈または静脈の感染 IC 頭蓋内, 脳膿瘍または硬膜 VCUF 腟断端 た臓器 / 体腔に及ぶ膿瘍または他の感染の証拠. d 手術医または主治医による臓器 / 体腔 SSI の診断. 表 11 に表示された特異的臓器 / 体腔感染部位に対する少なくとも 1 つの基準を満たす コメント臓器 / 体腔 SSI は, 皮膚切開創 筋膜 筋層を除いて, 手術手技中に開放または操作される身体のどの部分にも起こりうるので, これらの身体部位における感染の判定基準が臓器 / 体腔 SSI の判定基準に加えて満たされなければならない. 例えば, 虫垂切除の術後横隔膜下膿瘍は, 臓器 / 体腔 SSI と IAB の判定基準が満たされた際に, 腹腔内を特定部位とする臓器 / 体腔 SSI(SSI-IAB) として報告される. 表 11 は臓器 / 体腔 SSI を区分するために使用される特定部位の一覧である. 報告の指示 患者の臓器 / 体腔に感染がありそれに対する手術を受け, 手術創が一次的に閉鎖されたならば, サーベイランス期間を通じてこの感染の種類が引き続き継続している場合, 臓器 / 体腔 SSI と部位特異的感染の判定基準が満たされていれば臓器 / 体腔 SSI と考えられる. その根拠は, 外科医が創を一次的に閉鎖することを選択した際には, 感染の継続や新たな感染のリスクが最小限であると考 39

41 えられるためである. 骨髄炎を伴う心臓手術後縦隔炎を,SSI-BONE ではなく SSI-MED と報告する. 術後に髄膜炎 (MEN) と脳膿瘍 (IC) が併存した場合は,SSI-IC と報告する. 脳脊髄液シャントの感染を, 留置後 90 日以内であれば SSI-MEN と報告する : それ以降, あるいは操作 アクセス以降に発生した場合は, 感染は CNS-MEN と見なされ, それは SSI として報告できない. 脊髄手術後の髄膜炎を伴った脊髄膿瘍を,SSI-MEN と報告する. SIP/SIS: 表層切開創の手術部位感染表層切開創 SSI は, 以下の 3 つを全て満たさなければならない : OTH でコードされたものを含めどの NHSN 手術手技後であっても, 感染が 30 日以内に発生する. 切開創の皮膚と皮下組織のみに及んでいる. 以下の少なくとも 1 つが存在する : a 表層切開創からの膿性排液. b 表層切開創から無菌的に採取した液体または組織の培養から分離された病原体. c 手術医によって意図的に開放され, 培養陽性あるいは培養未検の表層切開創, かつ, 以下の感染の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 疼痛か圧痛, 限局性腫脹, 発赤, 熱感. 培養陰性の場合はこの基準を満たさない. d 手術医または主治医による表層切開創 SSI の診断. コメント表層切開創 SSI には 2 つの特異的種類がある. 1 表層切開創, 主要 (SIP) 1 つまたはそれ以上の切開創による手術を行った患者において, 主要な切開創に同定された表層切開創 SSI( 例 : 帝王切開創や,CBGB に対する胸部切開創 ). 2 表層切開創, 補助的 (SIS) 2 つ以上の切開創による手術を行った患者において, 補助的な切開創に同定された表層切開創 SSI( 例 :CBGB に対する血管採取部位 足 の切開創 ). 報告の指示 刺入部膿瘍 ( 縫合糸の刺入部に限局した微小な炎症と滲出 ) を感染として報告 40

42 しないこと. 限局した刺創や針を刺した部位の感染を SSI として報告しないこと. それは深さによって, 皮膚 (SKIN) または軟部組織 (ST) の感染とみなされる. 蜂窩織炎 自体は表層切開創 SSI の判定基準を満たさない. 表層切開創の感染が筋膜や筋層に広がるならば, 深部切開創 SSI のみを報告する. 新生児の環状切除部位の感染は CIRC に分類される. 環状切除は NHSN 手術手技ではない. 感染した熱傷は BURN に分類される. SST: 皮膚 軟部組織感染 BRST: 乳房膿瘍または乳腺炎乳房膿瘍または乳腺炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 侵襲的手技によって採取された患部の乳房組織や液体が培養陽性である. 基準 2: 侵襲的手技や組織病理学的検査で, 乳房に膿瘍や他の感染の証拠が認められる. 基準 3: 発熱 (38 を超える ) と局所的な乳房の炎症があり, 医師により乳房膿瘍の診断がなされる. BURN: 熱傷感染 熱傷感染は, 以下の基準の 1 つを満たさなければならない : 基準 1: 熱傷における外観や性状の変化 ( 素早い焼痂の分離, こげ茶 黒 紫への焼痂の変色, 熱傷の辺縁の浮腫等 ) がある. さらに熱傷生検の組織学的検査によって, 周辺の健常組織への微生物の侵入が示される. 基準 2: 熱傷における外観や性状の変化 ( 素早い焼痂の分離, こげ茶 黒 紫への焼痂の変色, 熱傷の辺縁の浮腫等 ) がある. 41

43 さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 他に明らかな感染がなく, 血液培養で微生物が検出される. b 生検や病巣の剥離物における, 単純ヘルペスウイルスの分離, 光学または電子顕微鏡による封入体の組織学的同定, あるいは電子顕微鏡によるウイルス粒子の視覚化. 基準 3: 熱傷患者において, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ) または低体温 (36 未満 ), 低血圧, 乏尿 (< 20mL/hr), 高血糖 ( あらかじめ許容されたレベルの炭水化物食において ), 精神錯乱. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 熱傷生検の組織学的検査によって, 周辺の健常組織への微生物の侵入が示される. b 血液から微生物が培養される. c 生検や病巣の剥離物における単純ヘルペスウイルスの分離, 光学または電子顕微鏡による封入体の組織学的同定, あるいは電子顕微鏡によるウイルス粒子の視覚化. コメント 熱傷部位の化膿だけでは熱傷感染の診断に適さない. なぜならそのような化膿は不完全な創傷ケアを反映しているかもしれないからである. 熱傷患者の発熱だけでは熱傷感染の診断に適さない. なぜなら発熱が組織損傷の結果であるかもしれないし, あるいは別の部位で感染が起きているかもしれないからである. もっぱら熱傷患者のケアのみを行っている地域熱傷センター (Regional Burn Center,RBC) の外科医には, 熱傷患者の診断のために基準 1 が必要であろう. RBC の病院は熱傷感染をさらに以下のように分けてもよい : 熱傷部位, 熱傷移植部位, 熱傷ドナー部位, 死体の熱傷ドナー部位. しかし,NHSN ではこれらを全て BURN とする. CIRC: 新生児環状切除 新生児 ( 生後 30 日以内 ) の環状切除は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満た 42

44 さなければならない. 基準 1: 新生児の環状切除部位から化膿性排液がみられる. 基準 2: 新生児の環状切除部位で, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 紅斑, 腫脹, 圧痛さらに環状切除部位から, 病原体が培養される. 基準 3: 新生児の環状切除部位で, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 紅斑, 腫脹, 圧痛. さらに皮膚汚染菌 ( 類ジフテリア [Corynebacterium 属,C. diphtheriae を除く ], バシラス属 [B. anthracis は除く ],Propionibacterium 属, コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 [S. epidermidis を含む ],viridans 群連鎖球菌,Aerococcus 属,Micrococcus 属 ) が環状切開部位から培養される. さらに医師により, 感染の診断がなされるか, あるいは適切な治療が開始される. DECU: 褥瘡潰瘍の感染褥瘡潰瘍の感染は, 以下の基準を満たさなければならない : 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 褥瘡の辺縁の発赤, 圧痛, 腫脹. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 適切に収集された体液や組織から微生物が培養される ( コメント を参照). b 血液から微生物が培養される. コメント 化膿性排液だけでは感染の十分な証拠とはならない. 褥瘡の表面から培養された微生物だけでは, 潰瘍が感染しているという十分な証拠とはならない. 褥瘡から適切に採取された検体は, 潰瘍の辺縁からの液体穿刺吸引, あるいは組織生検などである. 43

45 PUST: 乳児膿疱症乳児 ( 生後 12 ヵ月以下 ) 膿疱症は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 乳児に,1 つ以上の膿疱がある. さらに医師により, 皮膚感染の診断がなされる. 基準 2: 乳児に,1 つ以上の膿疱がある. さらに医師により, 適切な抗菌薬治療が開始される. 報告の指示 中毒性紅斑や, 非感染性の膿疱は報告しない. SKIN: 皮膚の感染 皮膚感染は以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 化膿性排液, 膿疱, 水疱, せつが認められる. 基準 2: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 疼痛または圧痛, 限局性の腫脹, 発赤, 熱感. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 患部からの吸引物や排液より微生物が培養される. ただし, その微生物が正常皮膚細菌叢 ( 類ジフテリア [Corynebacterium 属,C. diphtheriae を除く ], バシラス属 [B. anthracis は除く ],Propionibacterium 属, コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 [S. epidermidis を含む ], viridans 群連鎖球菌,Aerococcus 属,Micrococcus 属 ) である場合は, 純粋培養でなければならない. b 血液から微生物が培養される. c 感染組織や血液による検査で陽性 ( 例 : 単純ヘルペス, 帯状疱疹, インフルエンザ菌, 髄膜炎菌に対する抗原検査 ). d 患部組織の顕微鏡検査で多核巨大細胞が認められる. e 病原体に対する診断的単回抗体価 (IgM) またはペア血清で 4 倍の上昇 (IgG). 44

46 報告の指示 乳児の臍炎は UMB として報告する. 新生児の環状切除の感染は CIRC として報告する. 乳児の膿疱は PUST として報告する. 褥瘡性潰瘍の感染は,DECU と報告する. 熱傷の感染は BURN として報告する. 乳房の膿瘍や乳腺炎は BRST として報告する. 血管アクセス部位に局所感染の臨床的徴候や症状がある場合でも, その他の感染が発見できない場合は, その感染は一次性 BSI とみなされる. ST: 軟部組織の感染 ( 壊死性筋膜炎, 感染性壊疽, 壊死性蜂窩織炎, 感染性筋炎, リンパ腺炎, リンパ管炎 ) 軟部組織の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない : 基準 1: 患部の組織や排液から微生物が培養される. 基準 2: 患部に化膿性排液が認められる. 基準 3: 侵襲的手技や組織病理学的検査で膿瘍または他の感染の証拠が認められる. 基準 4: 他に確認された原因がなく, 患部に以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 限局性の疼痛または圧痛, 発赤, 腫脹, 熱感. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 血液から微生物が培養される. b 血液あるいは尿の検査で陽性 ( 例 : インフルエンザ菌, 肺炎球菌, 髄膜炎菌,B 群連鎖球菌, カンジダに対する抗原検査 ). c 病原体に対する診断的単回抗体価 (IgM) またはペア血清で 4 倍の上 昇 (IgG). 報告の指示 褥瘡性潰瘍の感染は,DECU として報告する. 深部骨盤組織の感染は,OREP として報告する. 血管アクセス部位に局所感染の臨床的徴候や症状がある場合でも, その他の感染が発見できない場合は, その感染は一次性 BSI とみなされる. 45

47 UMB: 臍炎新生児 ( 生後 30 日以内 ) の臍炎は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 臍に紅斑があり, かつ / または臍から漿液性の排液がある. さらに以下のうち少なくとも 1 つにあてはまる : a 排液や穿刺吸引物から微生物が培養される. b 血液から微生物が培養される. 基準 2: 臍に紅斑と化膿がともに認められる. 報告の指示臍カテーテルに関連した臍動静脈の感染は, 血液培養を採取していないか血液培養陰性であれば VASC として報告する. SYS: 全身的な感染 DI: 播種性感染播種性感染は, 複数の臓器 系統に及ぶ感染であり, 明らかな単一部位の感染がなく, たいていはウイルス性の感染であり, 他に確認された原因がなく複数の臓器や系統に及ぶ感染に相当する徴候や症状を有する. 報告の指示 このコードは, 複数の臓器 系統に及ぶウイルス感染 ( たとえば, 麻疹, 流行性耳下腺炎, 風疹, 水痘, 伝染性紅斑 ) に用いる. これらの感染は, しばしば臨床的診断基準だけで識別できる. このコードは, 細菌性心内膜炎のような複数の転移を伴う HAI には用いないこと. この場合は, これらの感染の主要部位のみを報告する. 原因不明熱 (FUO) を DI として報告しない. ウイルス性の発疹や皮疹は,DI として報告する. 46

48 UTI: 尿路感染 ABUTI: 無症候性菌血症性尿路感染以下の 3 つを全て満たすこと : 患者が尿道カテーテルを留置されている * いないにかかわらず, 徴候や症状がない ( 年齢にかかわらず,38 を超える発熱 尿意切迫 頻尿 排尿困難 恥骨上の圧痛 肋骨脊椎角の痛みまたは圧痛がない, または, 患者が 1 歳以下で, 発熱 ( 中心温度で 38 を超える ), 体温低下 ( 中心温度で 36 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 排尿障害, 傾眠, 嘔吐がない ). 尿培養で陽性, つまり尿 1mL あたりの尿路感染病原体 ** が 10 5 CFU 以上であり, その種類が 2 種類以下である. 尿培養で同定された尿路感染病原体の少なくとも 1 種類に合致する菌による血液培養陽性, ただし合致する病原体が皮膚常在菌の場合は, 別々の機会に採取された最低 2 回の血液培養にて合致する菌による培養陽性. *: 患者が 2 日を超えて尿道カテーテルを留置されていて ( 留置された日を1 日目と数えて ), この判定基準の全ての要素がはじめて揃って存在した際にカテーテルが留置されていた **: 尿路感染病原体とは以下である : グラム陰性桿菌, ブドウ球菌, 発酵菌,β 溶血性連鎖球菌, 腸球菌,G. vaginalis,aerococcus urinae,corynebacterium( ウレアーゼ陽性 )***. ***: Corynebacterium( ウレアーゼ陽性 ) を, 特定されない Corynebacterium 属 (COS) あるいは, もし C. urealyticum と同定された場合には C. urealyticum(corur) と報告すること. OUTI: 尿路のその他の感染 ( 腎, 尿管, 膀胱, 尿道, 後腹膜腔や傍腎腔の周囲組織 ) その他の尿路の感染は, 以下の基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1: 患部の組織や液体 ( 尿を除く ) から微生物が培養される. 基準 2: 直接的検索, 侵襲的手技または組織病理学的検査で, 膿瘍あるいはその他の感染の証拠が認められる. 基準 3: 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 2 つある : 発熱 (38 を超える ), 限局性の疼痛, 患部の限局性の圧痛. 47

49 さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 患部からの膿性排液. b 感染を疑う部位に相応の微生物が血液培養で検出. c 感染の画像検査による証拠がある ( 例 : 超音波,CT スキャン, MRI, 放射性同位元素スキャン [ ガリウム テクネシウムなど ] 上の異常所見 ). 基準 4: 患者が 1 歳以下で, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 ( 中心温度で 38 を超える ), 体温低下 ( 中心温度で 36 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 排尿障害, 傾眠, 嘔吐. さらに以下の少なくとも 1 つにあてはまる : a 患部からの膿性排液. b 感染を疑う部位に相応の微生物が血液培養で検出. c 感染の画像検査による証拠がある ( 例 : 超音波,CT スキャン,MRI, 放射性同位元素スキャン [ ガリウム テクネシウムなど ] 上の異常所見 ). コメント 新生児の環状切除の感染は SST-CIRC として報告する. SUTI: 症候性尿路感染 SUTI は, 以下の判定基準の少なくとも 1 つを満たさなければならない. 基準 1a-1( 以下の 3 つを全て満たすこと ) 患者が尿道カテーテルを 2 日を超えて留置されていて ( 留置された日を 1 日目と数えて ), かつ, この判定基準の全ての要素がはじめて同時に存在した日に患者が尿道カテーテルを留置されていた. 患者が他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 恥骨上の圧痛, 肋骨脊椎角の痛みまたは圧痛. 尿培養で陽性, つまり尿中の微生物数が 10 5 CFU/mL 以上であり, 微生物の種類が 2 種類以下である. 基準 1a-2( 以下の 3 つを全て満たすこと ) 48

50 患者が尿道カテーテルを 2 日を超えて留置されていて ( 留置された日を 1 日目と数えて ), かつ, この判定基準の全ての要素がはじめて同時に存在した日かその前日に尿道カテーテルを抜去された. 患者が他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 尿意切迫, 頻尿, 排尿困難, 恥骨上の圧痛, 肋骨脊椎角の痛みまたは圧痛. 尿培養で陽性, つまり尿中の微生物数が 10 5 CFU/mL 以上であり, 微生物の種類が 2 種類以下である. 基準 1b( 以下の 3 つを全て満たすこと ) ( 訳者註 : カテーテル関連 UTI ではない ) この判定基準の全ての要素がはじめて同時に存在した日にもその前日にも, 患者が尿道カテーテルを留置されていなかった. 患者が他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える,65 歳以下の患者のみ適用 ), 尿意切迫, 頻尿, 排尿困難, 恥骨上の圧痛, 肋骨脊椎角の痛みまたは圧痛. 尿培養で陽性, つまり尿中の微生物数が 10 5 CFU/mL 以上であり, 微生物の種類が 2 種類以下である. 基準 2a-1( 以下の 4 つを全て満たすこと ) 患者が尿道カテーテルを 2 日を超えて留置されていて ( 留置された日を 1 日目と数えて ), かつこの判定基準の全ての要素がはじめて同時に存在した日に患者が尿道カテーテルを留置されていた. 患者が他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 恥骨上の圧痛, 肋骨脊椎角の痛みまたは圧痛. 以下の所見のうち少なくとも 1 つ a 尿検査用のスティックで, 白血球エラスターゼと硝酸塩の一方あるいは両方が陽性であること. b 膿尿 ( 遠心沈殿していない尿で白血球が 10 個 /mm 3 以上, あるいは遠心沈殿した尿で白血球が 3 個 / 高倍率視野以上である尿検体 ). c 遠心沈殿していない尿のグラム染色で微生物が確認されること. 尿培養で陽性, つまり尿中の微生物数が 10 3 CFU/mL 以上 10 5 CFU/mL 未満であり, 微生物の種類が 2 種類以下である. 基準 2a-2( 以下の 4 つを全て満たすこと ) 患者が尿道カテーテルを 2 日を超えて留置されていて ( 留置された日を 1 日目と数えて ), かつこの判定基準の全ての要素がはじめて同時に存在した日か 49

51 その前日に尿道カテーテルを抜去された. 患者が他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える ), 尿意切迫, 頻尿, 排尿困難, 恥骨上の圧痛, 肋骨脊椎角の痛みまたは圧痛. 以下の所見のうち少なくとも 1 つ a 尿検査用のスティックで, 白血球エラスターゼと硝酸塩の一方あるいは両方が陽性であること. b 膿尿 ( 遠心沈殿していない尿で白血球が 10 個 /mm 3 以上, あるいは遠心沈殿した尿で白血球が 3 個 / 高倍率視野以上である尿検体 ). c 遠心沈殿していない尿のグラム染色で微生物が確認されること. 尿培養で陽性, つまり尿中の微生物数が 10 3 CFU/mL 以上 10 5 CFU/mL 未満であり, 微生物の種類が 2 種類以下である. 基準 2b( 以下の 4 つを全て満たすこと ) ( 訳者註 : カテーテル関連 UTI ではない ) この判定基準の全ての要素がはじめて同時に存在した日にもその前日にも, 患者が尿道カテーテルを留置されていなかった. 患者が他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 (38 を超える,65 歳以下の患者のみ適用 ), 尿意切迫, 頻尿, 排尿困難, 恥骨上の圧痛, 肋骨脊椎角の痛みまたは圧痛. 以下の所見のうち少なくとも 1 つ a 尿検査用のスティックで, 白血球エラスターゼと硝酸塩の一方あるいは両方が陽性であること. b 膿尿 ( 遠心沈殿していない尿で白血球が 10 個 /mm 3 以上, あるいは遠心沈殿した尿で白血球が 3 個 / 高倍率視野以上である尿検体 ). c 遠心沈殿していない尿のグラム染色で微生物が確認されること. 尿培養で陽性, つまり尿中の微生物数が 10 3 CFU/mL 以上 10 5 CFU/mL 未満であり, 微生物の種類が 2 種類以下である. 基準 3( 以下の 2 つを満たすこと ) 患者が 1 歳以下で, 尿道カテーテルを留置されている * いないにかかわらず, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 ( 中心温度で 38 を超える ), 体温低下 ( 中心温度で 36 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 排尿障害, 傾眠, 嘔吐. 尿培養で陽性, つまり尿中の微生物数が 10 3 CFU/mL 以上 10 5 CFU/mL 未満であり, 微生物の種類が 2 種類以下である. 50

52 なお, この判定基準の 2 つの要素は, 互いに 1 日を超えない間隔を置いて発生していなければならない. * 患者が尿道カテーテルを 2 日を超えて留置されていて ( 留置された日を 1 日目と数えて ), かつこの判定基準の全ての要素がはじめて同時に存在した日に患者が尿道カテーテルを留置されていた. 基準 4( 以下の 3 つを全て満たすこと ) 患者が 1 歳以下で, 尿道カテーテルを留置されている * いないにかかわらず, 他に確認された原因がなく, 以下の徴候や症状が少なくとも 1 つある : 発熱 ( 中心温度で 38 を超える ), 体温低下 ( 中心温度で 36 未満 ), 無呼吸, 徐脈, 排尿障害, 傾眠, 嘔吐. 以下の所見のうち少なくとも 1 つ a 尿検査用のスティックで, 白血球エラスターゼと硝酸塩の一方あるいは両方が陽性であること. b 膿尿 ( 遠心沈殿していない尿で白血球が 10 個 /mm 3 以上, あるいは遠心沈殿した尿で白血球が 3 個 / 高倍率視野以上である尿検体 ). c 遠心沈殿していない尿のグラム染色で微生物が確認されること. 尿培養で陽性, つまり尿中の微生物数が 10 3 CFU/mL 以上 10 5 CFU/mL 未満であり, 微生物の種類が 2 種類以下である. * 患者が尿道カテーテルを 2 日を超えて留置されていて ( 留置された日を 1 日目と数えて ), かつ, この判定基準の全ての要素がはじめて同時に存在した日に患者が尿道カテーテルを留置されていた. コメント 判定基準の要素は, 互いに 1 日を超えない間隔を置いて発生していなければならない. 混合細菌叢 と報告される培養検査結果は, 少なくとも 2 種類以上の微生物がいることを示している. 従って, 同じ培養からさらに別の病原体が分離された場合は,3 種類以上の微生物がいることを示している. そのような検体は,UTI の判定基準を満たすために使用することはできない. 尿道カテーテルの先端を培養すべきではなく,UTI の診断に対しては適切でない. 尿培養検体は, クリーンキャッチによる採取や, 導尿といった適切な手技により採尿されなければならない. 尿道カテーテルからの検体は, 消毒した検体採取用ポートを通じて吸引採取すべきである. 51

53 乳児では, 尿培養は膀胱カテーテル導尿あるいは恥骨上穿刺吸引により採尿されるべきである. 蓄尿バッグの検体からの尿培養陽性は信頼性がなく, 導尿あるいは恥骨上穿刺吸引により無菌的に採取された検体によって確認されるべきである. 培養用の尿検体はできるだけ速やかに ( できれば 1 ~ 2 時間以内に ) 処理すべきである. 尿検体が 30 分以内に処理できない場合, 冷蔵するか, 搬送前に初期分離培地に接種するか, 適切な尿保存剤に入れて搬送する. 冷蔵した検体は 24 時間以内に培養するべきである. 尿検体のラベルには, 患者が有症状か否かを明示すべきである. 全ての ABUTI 症例に対して, 二次性血流感染 あり と報告すること. ABUTI に対しては, 血液と尿検体の双方において陽性となった病原体のみを報告すること. Corynebacterium( ウレアーゼ陽性 ) を, 特定されない Corynebacterium 属 (COS) あるいは, もし C. urealyticum と同定された場合にはC. urealyticum (CORUR) と報告すること. VAE: 人工呼吸器関連イベント VAC: 人工呼吸器関連状態 ( 以下の 2 つをともに満たすこと ) 患者が人工呼吸器に接続され,1 日の最小 FiO 2 または PEEP 値が安定または低下していく状態が 2 暦日以上続くといった, 安定または改善のベースライン的時期があり, そのベースライン的時期は1 日の最小 PEEP または FiO2 が増加した日の直前の 2 暦日以上である. 人工呼吸器に接続され, 安定または改善の時期のあと, 患者が以下によって示される酸素化の悪化の少なくとも 1 つを有している : 1 ベースライン的時期における1 日の最小 FiO 2 を 0.20 以上超える1 日の最小 FiO 2 が,2 暦日以上続く. 2 ベースライン的時期における1 日の最小 PEEP を 3cmH 2 O 以上超える1 日の最小 PEEP 値が,2 暦日以上続く. 52

54 IVAC: 感染に関連した人工呼吸器関連合併症 ( 以下の 2 つをともに満たすこと ) 患者が VAC の判定基準を満たしている. 人工呼吸器換気を開始して 3 日目あるいはそれ以降で, 酸素化の悪化の発症の 2 暦日前から 2 暦日後までの範囲で, 患者が以下の基準の両方を満たす : 1 体温が 38 を超えるか 36 未満, または, 白血球数が 12,000/mm 3 以上または 4,000/mm 3 以下. 2 表 12 に示す新たな抗菌薬が開始され,4 暦日以上継続されている. Possible VAP: 人工呼吸器関連肺炎可能性例 ( 以下の 2 つをともに満たすこと ) 患者が VAC と IVAC の判定基準を満たしている ( 訳者註 :IVAC の判定基準を満たせば自動的に VAC の判定基準を満たしている ). 人工呼吸器換気を開始して 3 日目あるいはそれ以降で, 酸素化の悪化が発症する 2 暦日前から 2 暦日後までの範囲で, 患者が以下の基準のいずれか一方を満たす : 1 膿性呼吸器分泌物 ( 一つ以上の採取検体にて ) 低拡大視野 (100 倍 ) あたり 25 個以上の好中球または 10 個以下の扁平上皮細胞を含む, 肺 気管支 気管からの分泌物として定義される. 検査報告が判定量的結果である場合, その結果は上記の定量的閾値に相当するものでなければならない. 2 喀痰, 気管内吸引物, 気管支肺胞洗浄液, 肺組織, 保護擦過検体の培養陽性 ( 定性的, 半定量的, 定量的 ). ただし肺組織以外の検体では, 以下を除く : 正常呼吸器系 / 口腔内細菌叢, 混合呼吸器系 / 口腔内細菌叢, またはそれに相当するもの カンジダ属や, その他に特定されない発酵菌 コアグラーゼ陰性黄色ブドウ球菌属 腸内細菌属 Probable VAP: 人工呼吸器関連肺炎推定例 ( 以下の 2 つをともに満たすこと ) 患者が VAC と IVAC の判定基準を満たしている ( 訳者註 :IVAC の判定基準を満たせば自動的に VAC の判定基準を満たしている ). 人工呼吸器換気を開始して 3 日目あるいはそれ以降で, 酸素化の悪化が発症 53

55 する 2 暦日前から 2 暦日後までの範囲で, 患者が以下の基準のいずれか一方を満たす : 1 膿性呼吸器分泌物 (1つ以上の採取検体にて, そして VAP 可能性例の項で定義されているとおり ) があり, 以下の 1 つ以上にあてはまる : a 10 5 CFU/mL 以上の気管内吸引物の培養陽性, またはそれに相当する半定量的結果 b 10 4 CFU/mL 以上の気管支肺胞洗浄液の培養陽性, またはそれに相当する半定量的結果 c 10 4 CFU/ グラム以上の肺組織の培養陽性, またはそれに相当する半定量的結果 d 10 3 CFU/mL 以上の保護擦過検体の培養陽性, またはそれに相当する半定量的結果註 : VAP 可能性例の判定基準で記されたのと同様に, 肺組織以外では判定基準に当てはまらない病原体がある. 2 以下のうち 1 つ以上にあてはまる ( 膿性呼吸器分泌物における要件を満たさない場合 ). a 胸水培養陽性 ( 検体が胸腔穿刺またはチェストチューブの初回挿入時に得られていること, 留置中のチェストチューブから採取された検体ではないこと ) b 肺の組織病理で陽性 cレジオネラ属に対する診断検査で陽性 d インフルエンザウイルス,RS ウイルス, アデノウイルス, パラインフルエンザウイルス, ライノウイルス, ヒトメタニューモウイルス, コロナウイルスに対する呼吸器分泌物の診断検査で陽性 54

56 表 12 IVAC,VAP 可能性例, および VAP 推定例に対して適用可能な抗微生物薬の一覧 抗微生物薬カテゴリークラスサブクラス アマンタジン抗インフルエンザ薬 M2 イオンチャンネル阻害剤 アミカシン抗細菌アミノグリコシド アモキシシリン抗細菌ペニシリンアミノペニシリン アモキシシリン / クラブラン酸 抗細菌 ペニシリン βラクタム剤 / βラクタ マーゼ阻害剤配合剤 アンフォテリシン B 抗真菌ポリエン アンフォテリシン B リポソーマル 抗真菌 ポリエン アンピシリン抗細菌ペニシリンアミノペニシリン アンピシリン / スルバクタム 抗細菌 ペニシリン βラクタム剤 / βラクタ マーゼ阻害剤配合剤 アニデュラファンギン抗真菌エキノキャンディン アジスロマイシン抗細菌マクロライド アズトレオナム抗細菌モノバクタム カスポファンギン抗真菌エキノキャンディン セファクロル抗細菌セファロスポリン第 2 世代セファロスポリン セファドキシル抗細菌セファロスポリン第 1 世代セファロスポリン セファゾリン抗細菌セファロスポリン第 1 世代セファロスポリン セフジニル抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフジトレン抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフェピム抗細菌セファロスポリン第 4 世代セファロスポリン セフィキシム抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフォタキシム抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフォテタン抗細菌セファロスポリンセファマイシン セフォキシチン抗細菌セファロスポリンセファマイシン セファドロキシル抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフプロジル抗細菌セファロスポリン第 2 世代セファロスポリン セフタロリン 抗細菌 セファロスポリン 抗 MRSA 活性セファロス ポリン セフタジジム抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフチブテン抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフチゾキシム抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフトリアキソン抗細菌セファロスポリン第 3 世代セファロスポリン セフロキシム抗細菌セファロスポリン第 2 世代セファロスポリン 55

57 表 12 つづき IVAC,VAP 可能性例, および VAP 推定例に対して適用可能な抗微生物薬の一覧 抗微生物薬カテゴリークラスサブクラス セファレキシン抗細菌セファロスポリン第 1 世代セファロスポリン クロラムフェニコール抗細菌フェニコール シプロフロキサシン抗細菌フルオロキノロン クラリスロマイシン抗細菌マクロライド クリンダマイシン抗細菌リンコサミド コリスチン抗細菌ポリミキシン ダプトマイシン抗細菌リポペプチド ジクロキサシリン 抗細菌 ペニシリン ペニシリナーゼ安定ペニ シリン ドリペネム抗細菌カルバペネム ドキシサイクリン抗細菌テトラサイクリン エルタペネム抗細菌カルバペネム エリスロマイシン抗細菌マクロライド エリスロマイシン / スルフィソキサゾール 抗細菌 葉酸経路阻害剤 / スルホン酸 フィダキソマイシン抗細菌マクロライド フルコナゾール抗真菌アゾール ホスホマイシン抗細菌ホスホマイシン ゲミフロキサシン抗細菌フルオロキノロン ゲンタマイシン抗細菌アミノグリコシド イミペネム / シラスタチン抗細菌カルバペネム イトラコザゾール抗真菌アゾール レボフロキサシン抗細菌フルオロキノロン リネゾリド抗細菌オキサゾリジノン メロペネム抗細菌カルバペネム メトロニダゾール抗細菌ニトロイミダゾール ミカファンギン抗真菌エキノキャンディン ミノサイクリン抗細菌テトラサイクリン モキシフロキサシン抗細菌フルオロキノロン ナフシリン 抗細菌 ペニシリン ペニシリナーゼ安定ペニ シリン ニトロフラントイン抗細菌ニトロフラン オセルタミビル抗インフルエンザノイライミダーゼ阻害剤 オキサシリン 抗細菌 ペニシリン ペニシリナーゼ安定ペニ シリン ペニシリン G 抗細菌ペニシリンペニシリン 56

58 表 12 つづき IVAC,VAP 可能性例, および VAP 推定例に対して適用可能な抗微生物薬の一覧 抗微生物薬カテゴリークラスサブクラス ペニシリン V 抗細菌ペニシリンペリシン ピペラシリン抗細菌ペニシリンウレイドペニシリン ピペラシリン / タゾバクタム 抗細菌 ペニシリン βラクタム剤 / βラクタ マーゼ阻害剤 ポリミキシン B 抗細菌ポリミキシン ポサコナゾール抗真菌アゾール キヌプリスチン / ダルフォプリスチン 抗細菌 ストレプトグラミン リファンピシン抗細菌リファンピシン リマンタジン抗インフルエンザ M2 イオンチャンネル阻害剤 スルファメトキサゾール / トリメトプリム 抗細菌 葉酸経路阻害剤 サルフィソキサゾール 抗細菌 葉酸経路阻害剤 テラバンシン 抗細菌 リポグリコペプチド テリスロマイシン 抗細菌 ケトライド テトラサイクリン 抗細菌 テトラサイクリン チカルシリン / クラブラン酸 抗細菌 ペニシリン βラクタム剤 / βラクタ マーゼ阻害剤 チゲサイクリン 抗細菌 グリシルサイクリン チニダゾール 抗細菌 ニトロミダゾール トブラマイシン 抗細菌 アミノグリコシド バンコマイシン 抗細菌 グリコペプチド ボリコナゾール 抗真菌 アゾール ザナミビル 抗インフルエンザ ノイラミニダーゼ阻害剤 57