姫路赤十字_病院誌（論文）39号.indb

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せぴあみねむら
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1 姫路赤十字病院誌 Vol 衛詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠鋭副甲状腺関連蛋白 (parathyroid hormone-related protein :PTHrP) 産生に伴い高カルシウム血症を呈した卵巣癌の 2 例産婦人科西田友美水谷靖司清時毅典依田尚之佐藤麻夕子松本典子中山朋子中務日出輝小髙晃嗣疫詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠益 Key words: 高カルシウム血症卵巣癌要旨副甲状腺関連蛋白産生に伴う高カルシウム血症を呈した 2 症例を報告する症例 1 は70 歳女性高カルシウム血症の原因検索のため施行したCTにて卵巣腫瘍を疑われ当科へ紹介受診径 17cmの充実部主体の骨盤内腫瘤を認め右卵巣癌の疑いで単純子宮全摘術両側付属器切除術および部分大網切除術を施行病理診断は卵巣癌明細胞腺癌 GOG grade3 [TNM]T1aN0M0 stageⅠaであった血清カルシウムは術後 9.6mg/dlと正常化した術後補助化学療法は高齢もありご本人が希望されず現在再発なく外来経過観察中である症例 2 は49 歳女性不正性器出血および下腹部痛を主訴に前医受診し卵巣癌の疑いで当科へ紹介受診径 11cmの多房性で充実部を含む骨盤内腫瘤を認め PET-CTにて多発肝転移多発肺転移多発リンパ節転移を認めた左卵巣癌の疑いで試験開腹術施行病理診断は卵巣癌漿性腺癌と移行上皮癌の混合型 GOG grade3 [TNM]TXNXM1 stageⅣであった術前より高カルシウム血症の加療行い血清カルシウム10mg/dlまで一旦は低下術後寛解導入化学療法を施行したが術後 8 カ月に永眠したはじめに腫瘍随伴症候群には高カルシウム血症白血球増多クッシング症候群イートンーランバート症候群 ( 筋無力症様症候群 ) などがある今回副甲状腺関連蛋白 (parathyroid hormone-related protein : PTHrP) 産生に伴う高カルシウム血症を呈した卵巣癌の 2 症例を経験したので報告する症例 1 患者 :70 歳女性 3 経妊 2 経産月経歴 : 閉経 50 歳主訴 : 意欲低下夜間頻尿既往歴 : 脳動脈瘤開頭クリッピング術後現病歴 : 4 カ月前より意欲の低下記銘力の低下などから認知症の疑いにて前医を通院中であった 2 カ月前より血検査にて血清カルシウム 11.6mg/dlと高カルシウム血症を指摘され原因検索目的に施行された腹部 CTにて卵巣腫瘍が疑われたため精査目的に当科へ紹介となった初診時血生化学検査 :WBC 6100/ μ l, RBC / μ l, Plt / μ l, H b 7.6g/dl, H t 23.8%, N a 132mEq/L, Cl 94 meq/l, K 4.1 meq/l, 補正 C a 12.0 meq/l, AST 14U/ L, ALT 11U/L, LDH 161U/L, UN 14.4mg/ dl, CRTN 0.48mg/dl, CEA 2.2ng/dl, CA U/ml, CA U/ml, PTHrP 8.3pmol/l 画像検査超音波所見 ( 図 1 ): 子宮の後方左側に13 14cm 大の混合性パターンの不整形腫瘤あり骨盤 MRI 所見 ( 図 2 ): 右卵巣に径 17cm 大の腫瘤を認め内部は充実成分主体で一部に出血壊死が広がっており拡散強調像では高信 -46-

2 号を呈す部分あり P E T - C T 所見図 3 腫瘤に一致して F D G の高集積を認めた明らかな転移を疑う所見は認めなかった図1 c 造影 T1強調矢状断脂肪抑制併用 d 拡散強調水平断図3 PET-CT 超音波検査 a T2強調画像矢状断卵巣癌の疑いで単純子宮全摘術両側付属器切除術および部分大網切除術を施行右卵巣腫瘍は新生児頭大で内腔に壊死を伴う黄色充実性の腫瘤であった図 4 骨盤壁から子宮後壁にかけて癒着を認めた腹腔内播種病巣は認めなかった病理診断は卵巣癌明 b T1強調像矢状断 47

細胞腺癌 G O G g r a d e3 [ T N M ] T1a N0M0 術後補助化学療法は本人の年齢高齢の配偶者 s t a g e Ⅰ A であったと二人暮らしであることもありご本人が希望されず現在外来経過観察中であるが現在のところ血清カルシウムの再上昇なく再発なく経過している症例 2 患者 49歳女性 2 経妊 2 経産月経歴

C は出血壊死がみられた胞体の淡明な細胞が 422 104/ μ l, P l t 46.8 104/ μ l, H b 11.2g / d l, 管状乳頭状充実状胞巣を形成し h o b n a i l H t 35.

6 m E q / L, A S T 12U / 物質を入れている像があった胞体の好酸性細 L, A L T 8U / L, L D H 168U / L, U N 11.6m g / 胞もみられ明細胞腺癌の像であった d l, C R T N 0.61m g / d l, C E A 0.5n g / d l, C A199 4012.

3 細胞腺癌 G O G g r a d e3 [ T N M ] T1a N0M0 術後補助化学療法は本人の年齢高齢の配偶者 s t a g e Ⅰ A であったと二人暮らしであることもありご本人が希望されず現在外来経過観察中であるが現在のところ血清カルシウムの再上昇なく再発なく経過している症例 2 患者 49歳女性 2 経妊 2 経産月経歴周期28日持続 4 日間主訴不正性器出血下腹部痛既往歴特記すべきことなし図4 現病歴 1 週間前に不正性器出血および下腹部摘出標本肉眼所見痛を主訴に前医受診画像所見より卵巣癌が疑病理組織学的所見図 5 われ精査目的に当科へ紹介となった m m の黄白色調充実腫瘤で内部に初診時血生化学検査 W B C 6400/ μ l, R B C は出血壊死がみられた胞体の淡明な細胞が / μ l, P l t / μ l, H b 11.2g / d l, 管状乳頭状充実状胞巣を形成し h o b n a i l H t 35.9%, N a 141m E q / L, C l 104m E q / L, K a p p e a r a n c e がありまた腺腔内に球状硝子様 4.8 m E q / L, 補正 C a 12.6 m E q / L, A S T 12U / 物質を入れている像があった胞体の好酸性細 L, A L T 8U / L, L D H 168U / L, U N 11.6m g / 胞もみられ明細胞腺癌の像であった d l, C R T N 0.61m g / d l, C E A 0.5n g / d l, C A U / m l, C A U / m l, P T H r P 39.8p m o l / l 画像検査超音波所見図 6 子宮前面に10 6 c m 大の混合性パターンの不整形腫瘤あり D o u g l a s 窩にも 6 4 c m 大の混合性パターンの不整形腫瘤あり図5 病理組織所見 H E 染色経過術前高値は 8.3p m o l / l であった p T H r P は速やかに1.0p m o l / l 以下と正常化しそれに伴い補正血清カルシウムも術前11.6m g / d l から術後9.6m g / d l と正常化した術後 1 カ月で T V を見るようになるなど意欲の向上を認め夜間頻尿や失禁がなくなり自立歩行が可能となり Q O L が向上した 48 図6 超音波検査

4 d 拡散強調水平断図8 PET-CT 図9 術中所見 a T2強調画像矢状断 b T1強調像矢状断図 7 左卵巣に径12c m 大の多房性で隔壁が明瞭な嚢胞性腫瘤を認め内部に信号がさまざまで明瞭な充実部を含み同部位は拡散強調像で高信号を呈した右付属器にも 6 c m 大の充実部を含む病変を認め両側の付属器の病変は同一の病変が疑われ c 造影 T1強調矢状断脂肪抑制併用た P E T - C T 所見図 8 多数の腹腔内播種多発リンパ節転移多発肝転移多発肺転移あり 49

一部浸潤を認めた左卵術前より行っていた高カルシウム血症の加巣腫瘍は S 状結腸および直腸と強固に癒着あり療行い補正血清カルシウムは10m g / d l 腎機図 9 大網および膀胱腹膜の播種病巣の摘出能は C RT N 0.

5 術前より高カルシウム血症に伴う嘔気腎機能淡明で充実性部分が多く一部に腺腔形成がみ低下 C RT N 1.1m g / d l あり高カルシウムられたごく一部にやや好酸性で低乳頭状増殖血症の加療輸利尿剤ステロイドカルを示す部分も認めた核の大小不同が目立つ低シトニン製剤ビスホスホネート製剤を開始分化な腺癌で漿性腺癌と充実部分の大半は左卵巣癌の疑いで試験開腹術を施行大網には移行上皮癌と考えられた播種病巣と思われる腫瘤が複数あり横行結腸経過にも播種病巣あり一部浸潤を認めた左卵術前より行っていた高カルシウム血症の加巣腫瘍は S 状結腸および直腸と強固に癒着あり療行い補正血清カルシウムは10m g / d l 腎機図 9 大網および膀胱腹膜の播種病巣の摘出能は C RT N 0.60m g / d l まで一旦は低下術後を行った図10 寛解導入化学療法として術後12日目より d o s e d e n s e P a c l i t a x e l - C a l b o p l a t i n 療法 P T X 80m g / m2 d a y1 d a y8 d a y15 C B D C A A U C6 d a y1 を開始したが 2クール目に画像評価にて P r o g r e s s i v e D i s e a s e と判定し I r i n o t e c a n 80m g / m2 d a y1 d a y8 d a y15 3クール G e m c i t a b i n e 1000m g / m2 1 クール施行したがいずれも奏功せず高カルシウム血症の加療を中心に施行徐々に全身状態が増悪し術後 8 カ月に永眠された考察図10 悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症摘出標本肉眼所見 M a l i g n a n c y - a s - s o c i a t e d h y p e r c a l c e m i a M A H は発生頻度の高い腫瘍随伴症候群とされているその機序として P T H r P 産生によるhumoral hypercalcemia of malignancy H H M と骨転移により骨吸収促進をきたす l o c a l o s t e o l y t i c h y p e r c a l c e m i a L O H の 2 つに大別されるこのうち H H M が80 90% を占めるとされている P T H r P は P T H に近い N 末端で骨芽細胞と腎尿細管に分布する P T H レセプターに作用し過剰発現することで高カル図11 病理組織所見 H E 染色病理結果は卵巣癌漿性腺癌と移行上皮癌シウム血症を引き起こす副甲状腺でのみ産生される P T H に対し P T H r P は正常人の皮膚のケラノサイト肺肝細胞消化管上皮細胞の混合型 G O G g r a d e3 [ T N M ] T X N X M1 乳腺子宮などで微量分泌されているためこ s t a g e Ⅳであったれらの細胞を母地とする扁平上皮癌肺癌大病理組織学的所見図11 腸癌乳癌子宮癌などで比較的頻度が高い異型細胞が胞巣を形成して浸潤性に増殖する婦人科悪性腫瘍の中では卵巣小細胞癌明細胞 c a r c i n o m a の像であった腫瘍細胞は全体に癌や子宮頸癌の報告が散見される H H M を呈 50

6 する卵巣腫瘍の組織分類としては小細胞癌 59% 明細胞癌 18% と続き奇形腫の扁平上皮癌への悪性転化が 6 % との報告もある日本人に発生頻度が高い明細胞癌では高カルシウム血症を認めることも多い小細胞癌は若年者に多くそれゆえ症例 1 のような高齢者の卵巣癌にHHM が合併した場合は明細胞癌を疑う根拠となる明細胞腺癌で高カルシウム血症を認めることが多い原因としてPTHと末端領域において明らかな相同性をもつ遺伝子領域が指摘されているがいまだ原因究明には至っていない HHMは腫瘍の病勢と相関があり予後不良である血清カルシウムのコントロールが不良となると意識障害などの重篤な症状が出現するため患者のQOLに直接かかわってくるつまり高カルシウム血症のコントロールを行うことは患者の生命予後にも大きく影響を及ぼすと推定される一般に高カルシウム血症の治療として輸利尿剤ステロイドカルシトニン製剤などが用いられてきたが近年ビスホスホネート製剤の有用性が注目されている同剤は単に破骨細胞の活性化阻害骨吸収の抑制で HHMを改善すると考えられてきたが破骨細胞の増殖抑制効果をもつこと骨牙細胞の増殖抑制効果をもつことさらに腫瘍自体に抗腫瘍効果をもつことも指摘されている今回の 2 症例でもビスホスホネート製剤をはじめとして高カルシウム血症の加療を行うことで患者の QOLを向上することができたおわりに今回 PTHrP 産生に伴う高カルシウム血症を呈した卵巣癌の 2 症例を経験したので報告した高カルシウム血症は腫瘍随伴症候群として時にみられ病勢を反映するマーカーとなりまた悪性腫瘍患者の予後にも影響する高カルシウム血症をコントロールすることは患者のQOL 向上のために重要であると考えられる参考文献 1 ) 小菊愛ほか :PTHrPとG-CSF 産生に伴い高カルシウム血症と白血球増多を呈した成熟嚢胞奇形腫悪性転化の 1 例. 臨床婦人科産科 68: ,2014 2) 高木篤ほか : 著明な高カルシウム血症を呈した副甲状腺ホルモン関連蛋白 (PTH-rP) 産生膀胱癌の 1 例. 西日泌尿 71: , ) 洲脇尚子ほか :PTHrPにより高カルシウム血症を呈したと思われる婦人科悪性腫瘍の 3 例. 産婦中四 48: ,2000 4)Young RH et al :Small cell carcinoma of the ovary, Hypercalcemia type. Am L Surg Pathol 18: ,1994 5)Suva LJ et al :A parathyroid hormone-related protein implicated in malignant hypercalcemia.science 237: , )Body JJ :Current and future directions in medical therapy hypercalcemia. Cancer 88: ,2000 7) 林俊彦ほか : 卵巣明細胞腺癌の画像診断. 臨床放射線 44: ,1999 8) 川口里惠ほか : 高カルシウム血症をきたして発見された卵巣明細胞腺癌. 日産婦関東連会報 40:25-29,2003 9) 大和田倫孝ほか : 卵巣明細胞腺癌 39 例の臨床的検討. 産婦人科の実際 50: ,

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生年月日住所 M T S H 西暦電話番号年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報医

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生住所 M T S H 西暦電話番号氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考家族構成情報医療機関名診療科住所電話番号紹介医計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報組織型遺伝子変異臨床病期病理病期サイズ手術有無手術日手術時年齢手術有無手術日