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1 第 17 回市民公開がん講座 婦人科癌 市立函館病院婦人科馬場剛

2 婦人科がんの種類 その他 ( 絨毛癌など )

3 婦人科がんをみつけるために 視診 ( 婦人科診察 ) まずは腫瘍があるかどうか確認しますます 内診 超音波 (1800 円 ) 細胞診 頸部 :600 円体部 :1700 円 卵巣腫瘍は細胞診ができない!

4 腫瘍が見つかったら? 腫瘍は良性か悪性か?= 証拠固め 組織検査 (2000~ 円 ) 画像診断 (CT:4900 円 MRI:5600 円 ) 腫瘍マーカー (600~2000 円 ) SCC, CA125, CA19-9, CEA など

5 悪性腫瘍だったら? 腫瘍のひろがり ( 進行度 ) と組織型で治療方針を決定

6 顕微鏡で見た形による分類 ( 組織型 ) どの部分の正常組織に似ているか? ( 皮膚 粘液分泌腺など ) 婦人科がんでは 扁平上皮癌もしくは腺癌がほとんど 子宮頸癌 : 扁平上皮癌 > 腺癌子宮体癌 卵巣癌 : 腺癌 >> 扁平上皮癌 扁平上皮癌 : 放射線が効きやすい腺癌 : 放射線が効きにくい

7 進行度による分類 ( 病期 ) 病期診断における 3 つの因子 T 因子 : 癌の発生部位の状況 ( 大きさ 周囲への浸潤度 ) N 因子 : リンパ節転移の状況 M 因子 : 遠隔転移の状況 癌の進行期が決定される

8 子宮頸癌 統計 原因 ( ウイルスと発癌 ) 症状 診断 治療 予防 ( 最近の話題から )

9 日本では 1 年間に約 ,000 人が子宮頸癌と診断 約 2,400 人 ( 約 7 人 / 日 ) が死亡

10 子宮頸癌の原因ウイルスの発見者が 2008 年ノーベル医学生理学賞を受 賞! 独がん研究センターのHarald Zur Hausen 名誉教授 1983 年にヒトパピローマウイルス (HPV) が原因であることを発見 HPVは性行為の始まる10-20 歳代に初感染 ( 性交経験のある女性の性 80% ほどに感染します ) 90% 以上は 1~2 年くらいの間に免疫学的に排除持続感染例で変化 ( 異形成や癌 ) が現れる

11 HPVには高リスクと低リスクがあるクがある 100 種類以上あるうちの一部 (= 高リスク HPV) が癌化と関連がある ちなみに HPV6,11 尖圭コンジローマの原因

12 子宮頸癌は若い女性にも発生します 日本人女性 歳の癌罹患率の推移

13 浸潤癌症例の年齢分布 ( 札医大 ) ~1999 (N=239) 平均 : ~2004 (N=253) 人60 平均 : 45.6 数 年 齢

14 つまり 子宮頸癌はすべての女性に起こりうる病気です 若いからといって油断できません

15 子宮頸癌は無症状のことが多い!

16 誰にでも起こる病気 + 無症状 怖い病気? 検診が有効です 早期発見できれば 子宮温存も可能です

17 HPV 感染から子宮頸癌への進展 には 時間がかかります 軽度異形成中等度異形成高度異形成 ~ 上皮内癌

18 子宮頸癌の検診はそれ程痛くありません! 外来で簡単にできます 結果は早ければ 2-3 日で判明します

19 子宮がん検診で使う器具 子宮内膜ブラシ ( 体部 ) スパーテル ( 頸部 )

20 細胞像 正常例 異常 ( 癌 ) 例

21 1~2 年毎の検診 細胞診結果 ( 日母分類 ) 癌の病期と混同しないように! 判定 細胞所見 推定病変 ClassⅠ 異型細胞を認めない 正常上皮 ClassⅡ 良性の異型細胞を認める 炎症性変化など ClassⅢ 悪性を疑うが断定できない 異形成 Ⅲa 悪性を少し疑う 軽度 中等度異形成 Ⅲb 悪性をかなり疑う 高度異形成 ClassⅣ きわめて強く悪性を疑う 上皮内癌 ~ 微小浸潤癌 ClassⅤ 悪性 浸潤癌 精密検査の対象

22 コルポスコピー (+ 狙い組織診 ) 細胞診による推定病変が本当に正しいか? 確認作業が必要 (2000 円 )

23 コルポスコピー (+ 狙い組織診 ) こんな感じで見えます 正常 ( 酢酸 -) 正常 ( 酢酸 +) 異常 ( 酢酸 +) 異常部分を狙い撃ち

24 診断的円錐切除術 細胞診で異常があるのに コルポスコープで病変が見つからない細胞診の結果 ( 推定病変 ) とねらい組織診の結果が一致しない

25 治療 治療的円錐切除術 単純子宮全摘出術 準広汎子宮全摘出術 (+ 骨盤リンパ節郭清術 ) 広汎子宮全摘出術 放射線療法 + 化学療法 ( 扁平上皮癌 )

26 子宮頸癌治療ガイドライン

27 広汎子宮頸部摘出術 条件 : 子宮頸癌 Ⅰa2~Ⅰb1 期の症例 ( リンパ節転移陰性 ) 扁平上皮癌

28 HPV 検診とは 現時点で HPV( 高リスク型 ) に感染しているか調べる検査 通常の癌検診と一緒にできますが 保険適応外のため 自費診療となります 細胞診 +HPV 検査 細胞診異常なし HPV(-) 細胞診異常なし HPV(+) 細胞診異常あり 3 年後検診 6~12 ヵ月後再検診精密検査月後再検診 アメリカでのガイドラインより

29 HPV ワクチンについて 日本でも 2006 年から治験が開始 現在承認申請中 半年間に 3 回接種抗体産生感染からの防御 問題点 : すでに感染したウイルスを除去する効果はない 若い世代 ( アメリカは11-12 歳を推奨 ) への接種が必要 ワクチンで防げるのは日本では6 割程度 長期的な効果 費用の問題( 約 4 万円 ) 親の理解

30 子宮体癌 ( 内膜癌 ) 統計 原因 リスク因子 症状 診断 治療 予防

31 最近 子宮体癌は増えてきています 日本人では子宮がんの40% 以上が子宮体癌です (20 年くらい前は約 20% と言われていました )

32 子宮体癌は閉経前後に増加します

33 何故 子宮体癌が増えているのか? 子宮体癌はエストロゲンとの関連が深い病気です食生活の欧米化と晩婚化は その一因となります リスク因子 肥満 脂肪組織でのエストロゲンへの変換平均より13-14kg 増えると リスク約 3 倍 少子化 エストロゲン優位な期間が延長する 月経不順 持続的な高エストロゲン環境にさらされる 早い初経 遅い閉経 経 52 歳以降の閉経はリスク 2-3 倍 その他糖尿病高血圧その他 糖尿病 高血圧 甲状腺機能低下症など ( 意見が分かれます )

34 子宮体癌は早期に発見しやすい病気です 不正性器出血 90% 程度のヒトに初期症状としてみられます 早く受診するため 約 70% は進行期 Ⅰ 期の早期癌 茶色いおりもの程度の方から たくさん出る方まで程度はさまざまです 閉経後の出血閉経前の繰り返す出血 ( とくに月経不閉経後の出血 閉経前の繰り返す出血 ( とくに月経不順の方 ) をみたら検診を受けましょう

35 子宮体癌の診断 基本は頸癌と同じですまず細胞診 怪しい場合は診断確定のため組織検査 1 細胞診 (1700 円 ) 子宮頸部に比べ広範囲 盲目的操作 頸癌検診と比べて痛い 判定が難しい ( 偽陽性が比較的多い ) 2 組織診 ( 搔爬 )(2600 円 ) 疼痛が強い( 個人差があります ) 盲目的操作 ( 狙い撃ちができない )

36 3 子宮鏡 (2700 円 ) 太さ約 4mm こんな感じで見えます

37 細胞診のできない場合 超音波検査で 代用することがあります 子宮内膜 閉経後で 4-5mm 以上を異常と判断

38 子宮体癌の治療 基本は手術 : 子宮全摘出術 + 両側付属器摘出術 +リンパ節郭清リスク因子があれば 化学療法を追加放射線療法は効果が不十分なことが多い 腺癌が圧倒的に多いため

39 特殊な体癌 乳癌 大腸癌の既往 Lynch 症候群タモキシフェン ( 乳癌治療薬 ) 使用中多のう胞性卵巣症候群エストロゲンのみを用いたホルモン補充療法

40 子宮体癌の予防 有効な検診プログラムが存在しないな 出血をきたした時点で早期に受診する 体重コントロール 経口避妊薬の使用: 発生を約 50% 減少させる ( 約 3000 円 / 月 ) 月経不順の改善

41 子宮体癌の妊孕性温存療法 進行期が0~Ⅰa 期の高分化類内膜腺癌に限って 黄体ホルモン療法による子宮温存の可能性がある ただし 一時的に改善しても再発することが多い 治療効果が得られず病状が悪化する場合がある ホルモン療法の副作用 ( 血栓症 肝機能障害など ) 加えて手術を選択すると ほぼ 100% 治癒することを考慮

42 卵巣癌 統計 リスク因子 症状 診断 治療 予防 最近のトピック( 子宮内膜症の癌化 )

43 卵巣癌も増えています!

44 卵巣癌のリスク因子 確立されたリスク因子としては 卵巣癌の家族歴 遺伝性乳癌卵巣癌症候群 その他考えられる要因としては 未産婦 骨盤内炎症性疾患 ライフスタイルの欧米化

45 卵巣癌には特徴的な症状がありません 初期には無症状進行して腫瘍が増大 腹水貯留 腹部膨満感 腫瘤触知 頻尿 ( 膀胱圧迫症状 ) 婦人科検診で偶然見つからない限り 進行した状態で発見されることが多い ( 約 7 割は進行癌 )

46 婦人科癌の進行期分布 他の癌に比べて卵巣癌は圧倒的に3~4 期が多い

47 卵巣癌の診断 子宮がんと異なり 細胞診や組織診ができない ( 直接腫瘍部分を取り扱うことができない ) 画像診断 ( 超音波 CT MRIなど ) が主その他 腫瘍マーカー検査など 確定診断は手術 ( 摘出物 ) の病理検査で

48 卵巣癌の治療 まずは手術 ( 単純子宮全摘出術 + 両側付属器摘出術 + 骨盤 傍大動脈リンパ節郭清術 + 大網切除術 ) 化学療法を追加 ( 腺癌がほとんど = 放射線は効果不十分 )

49 卵巣癌の治療方針

50 卵巣癌に対する分子標的薬 Bevacizumab ( 一般名 : ベバシズマブ 商品名 : アバスチン ) 血管内皮増殖因子 (VEGF) の活性を抑制米国 大腸癌 肺癌 乳癌日本 大腸癌のみ 卵巣癌においても有効性が示された欠点 : ときに腸管穿孔 動脈血栓症など重篤な副作用あり 受容体 増殖因子 抗癌剤の作用する場所 核 核 分子標的薬の作用する場所 癌細胞 癌細胞

51 卵巣癌の予防 有効な検診プログラムが存在しない 生活習慣の改善 経口避妊薬の使用 服用期間が長いほどリスク減少 (5 年で3 割 10 年で4 割 15 年で5 割減 )

52 子宮内膜症は卵巣癌の原因となる! チョコレート嚢腫を持つ人の 0.72% で卵巣癌が発生 ( 持たない人の発生率は 0.012% 単純に考えて約 60 倍 ) 平均約 10 年くらいの経過後に発症 明細胞癌 ( 抗癌剤が効きにくい ) が多い 発症すると治療困難 リスク因子 40 歳以上で4-6cm 以上の嚢腫年齢に関係なく10cm 以上の嚢腫 手術を考慮

53 最後に 症状がなくても 1~2 年に 1 回は検診を受けましょう 細胞診や超音波検査は簡単に受けられます早期発見が重要です 気になる症状があれば すぐ受診しましょう 癌の発信するサインを逃さずに ( 出血は重要なサインです ) 癌になりにくい身体作りも重要です月経不順 肥満などを改善することで リスクは低下しますチョコレート嚢腫も積極的に手術?

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子宮頸がん 1. 子宮頸がんについて 子宮頸がんは子宮頸部に発生するがんです ( 図 1) 約 80% は扁平上皮がんであり 残りは腺がんですが 腺がんは扁平上皮がんよりも予後が悪いといわれています 図 1 子宮頸がんの発生部位 ヒトパピローマウイルス (HPV) 感染は子宮頸がんのリスク因子です 婦人科がん がんは昭和 56 年に日本人の死亡原因の第 1 位となって以来 徐々に増加しています 婦人科が んである子宮がん ( 子宮頸がん+ 子宮体がん ) と卵巣がんの死亡数は平成 18 年の人口動態統計に よるとそれぞれ第 8 位と第 10 位ですが ( 表 1) 各部位別の死亡率を年齢別にみると婦人科がんは 20~54 歳で上位に位置しています ( 表 2) 表 1 女性の主要部位別がん死亡数

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