【コンサル】　　　　　　　　　提出書類確認票

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1 建設コンサルタント業務等 各提出書類説明書 番号 1 2 提出書類 摘 要 本説明書摘要欄に記載された条件に適合しているか また各様式の提出書類確認注意書きを十分確認したうえで提出すべき書類である場合は 確認票票 確認欄 の 申請者欄 にチェック ( レ ) を記入してください コンサル 諫早市様式 1( 別紙記入例を参考にしてください ) 登録入力票 赤文字で記入又は印刷してください ( 様式 1) A4 サイス で提出し フラットファイルに綴らないでください 諫早市様式 2( 別紙記入例を参考にしてください ) コンサル 入札参加を希望する営業種目にチェック( レ ) してください 営業種目 3 有資格者数の合計をそれぞれ記入してください 入力票 赤文字で記入又は印刷してください ( 様式 2) A4 サイス で提出し フラットファイルに綴らないでください 一般競争 ( 指名 諫早市様式又はこれに類するもの (A4 横様式でも可 ) 競争 ) 入札参加 実印を押印してください 資格審査申請 個人事業者で代表者の役職がない場合は 役職は記載しないでくだ 4 書さい 行政書士等が届出を代行する場合は 余白に氏名及び連絡先を記入してください 法人の場合は本社( 本店 ) の所轄法務局 個人事業者の場合は住所地印鑑証明書 5 の市区町村が平成 29 年 12 月 1 日以降に発行したものを提出してく ( 写し可 ) ださい 6 誓約書 実印を押印してください 本社( 本店 ) が諫早市外にあり 本委任状に記載された権限を代表者から支店長等に委任する場合は 提出してください 委任者は 実印を押印してください 受任者は 支店長之印又は営業所長之印など表示のある職印( 若しく 7 委任状は個人印 ) を押印してください 社印を使用する場合も押印してください 委任項目のうちで委任しない項目があれば 二重線で抹消し 実印を押印してください 年間委任をしない場合は 本書類は提出不要です 実印及び使用印を押印してください 8 使用印鑑届 上記 委任状 がある場合は 受任者印を使用印としてください 法人の場合は 平成 29 年 12 月 1 日以降に所轄法務局が発行した履商業登記簿謄歴事項全部証明書で 現状と相違ないものとします 本又は代表者 個人事業者の場合は 代表者の本籍地の市区町村が発行した身分( 身 9 の身分 ( 身元 ) 元 ) 証明書で 現状と相違ないものとします 証明書 ( 写し 日本国籍を有しない方は 登録原票記載事項証明書 を提出して可 ) ください 1

2 番提出書類摘要号 10 登録証明書 写し可 11 財務諸表類測量等実績調 12 書 13 技術者経歴書市内営業所等 14 調書 15 営業所一覧表納税証明書 市税 諫早市税の滞納がないことの証 16 明書 ( 原本 ) 又は 市区町村民税にかかる納税証明書 ( 写し可 ) 法人の方は貸借対照表 損益計算書及び株主資本等変動計算書を 個人事業者の方は所得税確定申告書 ( 控 ) 青色申告決算書又は収支内訳書等 ( 写し可 ) を提出してください 諫早市様式又はこれに類するもの 平成 28 年 4 月以降に完了した業務実績について記入してください 諫早市様式又はこれに類するもの 技術者の氏名 年齢 最終学歴 法令による免許( 名称 取得年月日 ) 経験年数が記載されているもの 諫早市様式 諫早市外に本社( 本店 ) があり 諫早市内に支店又は営業所等を有する方のみ提出してください 駐在する技術者がいない場合は 駐在技術者なし 記入の上 提出してください 諫早市様式又はこれに類するもの 本社( 本店 ) を含めて記入してください 支店又は営業所等を有する方のみ提出してください 平成 29 年 12 月 1 日以降に発行されたもの 納税証明書の取得については 確定申告時期で混雑することが予想されますので なるべく早めに手続きをお願いします 市内業者 準市内業者 諫早市内に本社( 本店 ) 支店又は営業所等を有する方は 諫早市指定様式により納税課で証明を受け 原本を A4 用紙に貼付して提出してください なお 納税課で証明を受ける際は 金融機関等で納付された法人市民税と市県民税 ( 特別徴収 ) の領収書 ( 直近のみで可 ) をご持参ください 複数の部門( 建設工事 建設コンサルタント業務等 物品等 ( 清掃等業務委託を含む ) をいう ) に申請する場合は 1 部は原本とし 他は写し可とします 個人事業者は 事業主本人の市区町村民税に係る納税証明書を提出してください 市外業者 本社( 本店 ) 及び支店 営業所等が諫早市外の場合は 本社 ( 本店 ) の市区町村民税にかかる納税証明書 ( 写し可 ) を提出してください ( 東京 23 区の法人は都民税 ) 個人事業者は 事業主本人の市区町村民税に係る納税証明書を提出してください 2

3 番号 提出書類 摘 要 平成 29 年 12 月 1 日以降に発行されたもの 納税証明書の取得については 確定申告時期で混雑することが予想 納税証明書 17 国税 ( 写し可 ) されますので なるべく早めに手続きをお願いします 税務署発行の納税証明書を提出してください 法人は納税証明書 その 3 の 3 ( 法人税及び消費税 ) 個人は納税証明書 その 3 の 2 ( 所得税及び消費税 ) 非課税業者の場合は その旨申し出てください 18 同意書 諫早市内に本社( 本店 ) を有する方のみ提出してください 本申請以降の納税状況について 必要な場合に調査することに同意を得るためのものです 実印を押印してください 法人は 法人税及び消費税 諫早市税 の納税状況の調査に係るもの 個人事業者は 所得税及び消費税 諫早市税 の納税状況の調査に係るもの 19 事務所の写真 と位置図 ( 市内業者用 ) 諫早市内に本社 ( 本店 ) を有する方のみ提出してください 事務所全景 事務所内部 看板または表札 事務所位置図をそれぞ れ貼付してください 3

4 建設コンサルタント業務等 提出書類確認票 確認欄 提出書類 1: 市内 2: 準市内 3: 県内 4: 県外 1 提出書類確認票 ( 本用紙 ) 2 登録入力票 ( 様式 1) フラットファイルには綴じないこと 3 営業種目入力票 ( 様式 2) フラットファイルには綴じないこと 4 一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査申請書 5 印鑑証明書 ( 写し可 ) 6 誓約書 7 委任状 8 使用印鑑届 9 商業登記簿謄本又は代表者の身分 ( 身元 ) 証明書 ( 写し可 ) 10 登録証明書 ( 写し可 ) 11 財務諸表類 ( 写し可 ) 12 測量等実績調書 13 技術者経歴書 14 市内営業所等調書 15 営業所一覧表 16 納税証明書 ( 市税 )( 複数部門申請の場合または市外業者は写し可 ) 17 納税証明書 ( 国税 )( 写し可 ) 18 同意書 19 事務所の写真と位置図 ( 市内業者用その1 その2) 申請 者 市 要提出 必要に応じ提出 不要

5 一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格審査申請書 ( 建設コンサルタント業務等 ) 平成 30 年度において 諫早市で発注する建設コンサルタント業務等に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違ないことを誓約します 日 諫早市長様 本社 ( 本店 ) 郵便番号 本社 ( 本店 ) 住所 フリカ ナ 商号又は名称 フリカ ナ 代表者職 氏名 実印 本社 ( 本店 ) 電話番号 本社 ( 本店 ) FAX 番号 担当者氏名 担当者電話番号 ( 携帯番号可 ) 所在区分 1: 市内 2: 準市内 3: 県内 4: 県外 ( 該当区分に ) 本社 ( 本店 ) が諫早市内にある場合は 1 支店 営業所等が諫早市内にある 場合は 2 本社( 本店 ) が諫早市外の長崎県内にある場合は 3 それ以外は 4

6 誓約書 日 諫早市長様 所在地 商号又は名称 代表者職 氏名 実印 諫早市の入札及び見積参加業者として登録された際は 諫早市契約規則その他関係法規はもとより 指示事項を厳守し誠実に履行することを誓約いたします なお 下記事項の行為があった場合は即時登録を取消され また停止されても異議はありません 記 1 契約の履行に際し 不正の行為をしたとき 2 競争入札又は見積において 公平な執行を妨げ 適正な価格の成立を妨害し 不正の利益を得るために連合したとき 3 他の業者の契約履行に際し 直接又は間接に妨害したとき 4 契約及び検査について 担当職員の指示に従わないとき 5 契約を理由なく完全に履行しないとき

7 委任状 日 諫早市長様 ( 委任者 ) 郵便番号 所在地 商号又は名称 代表者職 氏名 実印 私は 下記の者を代理人と定め 次の権限を委任します 記 1 代理人 ( 受任者 ) 郵便番号 所在地 名 称 役職 氏名 印 2 委任期間 日から 日まで 3 委任事項 入札及び見積に関する件 契約締結に関する件 請負代金 ( 委託料 ) の請求及び受領に関する件 保証金の納付並びに還付の請求及び受領に関する件 上記にかかる諸願届出について 復代理人の選出及び解任について 共同企業体の結成及び結成後の共同企業体に関する上記各項目に定める行為について その他契約履行に関する一切の件 ( 注意 ) 代理人 ( 受任者 ) の印鑑は 使用印鑑届の使用印鑑と同じものを押印すること

8 使用印鑑届 日 諫早市長様 所在地 商号又は名称 代表者職 氏名 実印 諫早市の入札 見積 契約締結 代金請求及び受領に使用するための印鑑 を次のとおり届けます 使用印 ( 注意 ) 契約締結等を年間委任した場合は 届出者は貴社の代表者とし 使用印は受任者の印鑑を押印すること

9 ( 登録業種区分 ) 測量等実績調書 注文者 元請または下請の区別 業務名 測量等対象の規模等 業務場所のある都道府県名 請負代金の額 着工年月 完了または完了予定年月 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 複数頁におよぶ場合は 最終頁のみ記入してください 合計件千円

10 技術者経歴書 最終学歴 法令による免許等 氏名年齢 学校名専攻学科名称 取得年月日 監理技術者 資格者証 実務経験 経験年数 上記項目等を含めたものであれば 類似表で可

11 技術者経歴書 記載例 最終学歴 法令による免許等 氏名年齢 学校名専攻学科名称 取得年月日 監理技術者 資格者証 実務経験 経験年数 諫早太郎 40 大学土木工学科 測量士第 号 H 道路改良設計業務委託ほか 15 年 RCCM( 下水道部門 ) 第 号 H 汚水幹線実施設計業務委託ほか 12 年 長崎一郎 30 大学建築工学科 測量士補 第 号 H 町確定測量業務ほか 8 年 上記項目等を含めたものであれば 類似表で可

12 市内営業所等調書 支店又は営業所等概要 商号又は名称 支店又は営業所等の名称 駐在する 従業員数 人 支店又は営業所等の所在地 諫早市 町 番 番地 号 支店又は営業 所等の連絡先 TEL ( ) FAX ( ) 市内での 営業年数 年 技術者概要 氏 名 法令による免許等 名称 ( ) 取得年月日 備考 注意 諫早市外に本社 ( 本店 ) を有し 諫早市内に支店又は営業所等を設置している場合に 提出すること 技術者を常駐させていない場合は 支店又は営業所等概要 枠内を記載し 技術者概要 枠内に 駐在技術者なし と記載すること 法令による免許等 には 級土木施工管理技士 技術士 ( 部門 ) 測量士等を記載し 監理技術者資格者証を所持している場合は備考欄にその旨記載すること

13 番 号 営業所一覧表 営業所名称郵便番号所在地 支店又は営業所等を有する方のみ提出してください 電話 ( 上段 ) FAX 番号 ( 下段 )

14 諫早市提出用 納税証明書交付申請書 ( 競争入札参加資格審査申請用 ) 諫早市長殿 太枠内を記入し 該当するものに 印をつけてください 平成 年 月 日 所在地 諫早市 申請者 フリガナ商号又は名称代表者職 氏名 納税義務者との続柄 ( 本人夫妻親子その他 ) 印 納税義務者どなたの証明書が 必要ですか 申請者と同じ場合住所 氏名は不要 住 所 ( 同上 ) フリガナ 氏名 ( 名称 ) ( 同上 ) 生年月日 明 大 昭 平 年 月 日 必要な証明書をご記入くださ い 使的用目 証明の必要な税目 1 市民税 県民税 証明の必要な年度 枚数 平成年度枚 滞納がないことの証明を付記してください 2 固定資産税 都市計画税平成年度枚 3 軽自動車税平成年度枚 4 法人市民税平成年度枚 ( 年度または事業年度 ) 事業年度 : 日 ~ 日 滞納がないことの証明を付記してください 5 完納証明書枚 1 保証人 2 税務署提出 3 金融機関提出 ( 借入 ) 4 登記申請 5 指名願申請 6 車庫証明申請 7 住居入居申請 8 奨学金申請 9 渡航手続申請 10 その他 ( ) 委任状 上記申請者に上記の事項について所定の権限を委任します 平成 年 月 日 諫早市長殿 住 所 氏 名 印 委任理由 家事 用務多忙 病気 老齢 出張 その他 ( ) 申請者が本人 同一世帯の親族以外の方については 委任状が必要になります 手数料 要 不要 枚数金額取扱者 枚 円

15 ( 法人用 ) 同意書 諫早市一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格のために 法人税及び消費税 又は 諫早市 税 の納税状況について 市長が官公署等において調査することに同意します 日 住所 商号又は名称 代表者職 氏名 実印 諫早市長様

16 ( 個人事業者用 ) 同意書 諫早市一般競争 ( 指名競争 ) 入札参加資格のために 所得税及び消費税 又は 諫早市 税 の納税状況について 市長が官公署等において調査することに同意します 日 住所 商号又は名称 代表者職 氏名 実印 諫早市長様

17 事務所の写真と位置図 市内業者用その 1 (1) 事務所全景 建物全体が写るように撮影してください (2) 事務所内部 室内全体が写るように撮影してください ( 注意 ) 写真等は のりやテープなどでしっかり貼り付けてください 必要に応じて 複数枚の写真を添付することも可とします

18 事務所の写真と位置図 市内業者用その 2 (3) 看板または表札 表示箇所が分かるように撮影してください (4) 事務所位置図 目印となる建物等の表示もお願いします ( 注意 ) 写真等は のりやテープなどでしっかり貼り付けてください 必要に応じて 複数枚の写真を添付することも可とします