Microsoft Word - 感染症学シケプリ.doc

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1 感染症学シケプリ 嵐のように授業があってあっという間に去っていった感染症 基礎の知識満載の科目でしたね って全然記憶にないんですが 赤字は STEP 緑を中心としてますが 今回も独断と偏見です ってか 量が多いけどご愛嬌で!! 学校のカラーのプリンタ使えないし こんなの読みたくないって人は正直 自分で勉強してもらうのが手取り早いよね ってか 誰も読みたくないでしょ 印刷したくないし プリントまんまのところもあるし でも 自己満足だから!! シケプリ作りに行き詰っている間に豚インフルは新型となりフェーズも 6 になりましたね 真実は君とともにある 迷わず進んでくれ 4 月 7 日 1 限伊藤先生記念すべき 4 年最初の授業は眼科からでした 白内障しか知らないし! で クラミジアについてね 1. クラミジアとは 特徴は以下の通りです 1 偏性細胞内寄生微生物 : 自己増殖能がないから宿主の細胞に寄生しないと生きていけない 2DNA と RNA の核酸を両方もって 2 分裂で増殖する 3 細胞壁はあるが ペプチドグリカンが ( ほとんど ) 存在しない :β ラクタム系が無効 4 独自の増殖様式 ( ライフスタイル ) 基本小体 (EB) が宿主細胞に付着 貪食され取り込まれる 基本小体が大きくなり網様体 (RB) に成長 網様体内で細胞分裂 たくさん基本小体含む ( この状態を封入体っていいます ) 放出ようは 感染形態の EB と増殖形態の RB を行き来しながら増殖していくってことです 518 の血清型 (A~K L1 L2 L3) に分類 :C.trachomatis の場合 6 重層円柱上皮に感染 で クラミジアは大きく 4 つに分かれます C.trachomatis と C.psittaci と C.pneumoniae と C.pecorum です で 大事なのは前 3 つね 最後のはウシとかヒツジとかのだからね まず C.psittaci はオウム病の原因になります オウム病ってのはオウムをはじめとした鳥との人畜共通感染症です 菌を含んだ鳥の糞便が乾燥して それらが塵埃に付着したのを人が吸うと感染します これを塵埃感染っていいます 1~2 週間潜伏して その後 感冒様症状で発症します 肺炎になったりする例もあるので気をつけましょう あとは 高熱の割りに脈拍数の少ない相対的徐脈を提示したりします 治療はテトラサイクリン系やマクロライド系が第一選択です 次に C.pneumoniae です こいつは 1989 年と最近明らかになったものです ヒトからヒトに容易に感染します 症状は無症状の不顕性感染から重篤な肺炎とピンキリです 多くは オウム病より軽い感じなのでカゼとして見逃されたりします ところが こいつが注目されているのは動脈硬化の病変部からその核酸や抗原が見つかったことによります 動脈硬化の 1 つの原因かもねって感じです で 真打の C.trachomatis です 結膜炎や尿道炎 子宮頚管炎などの原因になります で 結膜炎に関しては 臨床的にトラコーマと封入体結膜炎に分けられます トラコーマは A~C 型で起こり 重症結膜炎となり後遺症も重篤です 開発途上国での失明の原因です 感染経路は眼から眼です 封入体結膜炎は軽 ~ 中程度の結膜炎となり 後遺症はないです 先進国で見られ 感染経路は泌 1

2 尿生殖器から眼です STD としてのクラミジア 先進国 ) が大きな原因となってます 2. クラミジア結膜炎感染源は性器クラミジア感染症がダントツです ってのも STD ったらクラミジアってのは婦人科でやりましたね 20 代前半の女性の 100 人に 1 人ってのは恐るべき数字です で このクラミジアが厄介なのは無症候性ってところにあります 男性で 50% 女性で 80% なのでほとんど気づきません 感染している年齢層は新生児と 20 代の二峰性を示します 前者はクラミジア感染している妊婦さんからの経産道感染 後者はいわゆる火遊びによるものです 青壮年の急性濾胞性結膜炎の 5~7% と馬鹿になりません で 結膜炎って言うから眼だけでしょって思っているのは甘いです 性器感染 上咽頭感染 肺炎と多彩な全身合併症がおこります 特徴は以下のようになってます 後述しますが 流行性角結膜炎の症状に似ています ( 後述の鑑別が大事になる ) 1 濾胞 : 結膜濾胞ともいいます 結膜固有層の腺様組織から生じた粟粒大 半球形 水泡様透明なものを指します 円蓋結膜の近いところに見られ少数なら正常所見です で クラミジア結膜炎ではこれらが大型で充実性で融合を伴ってきます 2 耳前リンパ節腫脹 ( 耳下腺リンパ節 ): 触診を忘れずに行いましょう 口の開け閉めが痛いってケースもあります 目脂 ( めやに ) も多量です 3 上輪部浸潤 4 パンヌス : 結膜血管の角膜への浸潤のこと 5 角膜上皮下混濁 6 片眼性の発症 診断は細胞質封入体を結膜擦過塗抹標本で確認します 最近は抗原検出用のキットとかもあるそうです 合併症としては 上咽頭炎と性器クラミジア感染が挙げられます 1) 上咽頭炎以下の特徴があります 1 上気道炎症状 2 結膜炎罹患側に耳閉塞 3 咽頭粘膜上皮に感染 : 円柱上皮性器クラミジア 咽頭 : オーラルセックスによります 結膜 鼻涙管 上咽頭 4 上皮下細胞浸潤 濾胞形成 腫瘍を思わせる増殖性炎症 : リンパ組織が発達しているからです 5 滲出性中耳炎の合併 : 感染と耳管閉塞のダブルパンチです 2) 性器クラミジア症非淋菌性尿道炎 (NGU) と女性生殖器炎です STD の中で最多ってのはいいですね : 軽度の排尿痛や尿道不快感などを訴えることもありますが 無症状ってこともあります 上行性に 2

3 精巣上体炎や前立腺炎を引き起こすこともあります : 頸管炎を起こし 上行性に子宮内膜炎 卵管炎 さらには骨盤内炎症性疾患などを起こし 慢性し不妊 子宮外妊娠の原因になります 無症候性が 50~80% と厄介です 3. トラコーマプリントが英語なので許してね ってか 国内ではまずお目にかからないでしょうってことでね STEP 最強ってことで 感染ルートは直接か指 タオル 洗面器などを介して間接的に起こります で 急性期と慢性期に分けられます 急性期は 5~7 日の潜伏期の後に流行性角結膜炎に類似して発症し 目瞼腫脹 球 瞼結膜の充血 腫脹 混濁 乳頭増殖 濾胞 ( 上眼瞼とかの ) を形成します 眼脂は多量で耳前リンパ節腫脹と圧痛も認めます でも あんまり刺激はなかったりします 慢性期は急性期から 1~2 ヶ月で移行します で 増殖期 瘢痕形成期 瘢痕収縮期 ( 合併症期 ) の三段階に分かれます 増殖期は少量の眼脂なので治療せずに進むことが多いそうです 濾胞形成 乳頭増殖は進行します で 瘢痕形成期は発病 2~3 年でトラコーマ パンヌスが結膜 角膜に認められます 消退と再発が繰り返されます そして 瘢痕収縮期 ( 合併症期 ) ではバンヌスの他に眼瞼内反 睫毛乱生 瞼球癒着 眼球乾燥 角膜片雲 慢性涙嚢炎があります 最悪 失明します 4. 院内感染話題はずれますが 院内感染には気をつけましょう プリント読んでおきましょう 5. 鑑別診断充血からスタートして鑑別診断していきます 詳しくは プリントのフローチャート見ましょう 1 充血 毛様充血 or 結膜充血眼の充血 結膜炎でないのでしっかり鑑別しましょう 眼科 STEP はかなりいい感じです 結膜充血 毛様充血 充血部位 球結膜 角膜輪部より離れた周辺部球結膜に充血の中心がある 円蓋部から輪部に向かう後結膜血管系の炎症 ( 円蓋部ほど太い ) ようは 瞼球結膜 角膜周囲に充血の中心がある ( 角膜周擁充血 ) 輪部から円蓋部に向かう毛様血管系と一部前結膜血管系の炎症 ( 輪部ほど太い ) ようは輪部 結膜表面からの深さ 表在性 深在性 移動性 あり なし 色 鮮紅色 紫色調 血管収縮薬に対する反応 直ちに消退 ほとんど消退しない その他 瞼結膜 円蓋部も充血あり 瞼結膜 円蓋部は充血なし 主な疾患 結膜炎 角膜 強膜 虹彩毛様体の炎症 眼脂 あり なし 結膜充血は広くて浅いって覚えましょう あと 目脂ね めやに のことね 2 結膜充血 アレルギー性 or 感染性結膜炎の症状は 痒み 充血 流涙 目脂の 4 つです で アレルギー性は特に掻痒感が強いです しかも両方の目でね また 目脂は好酸性の粘液性のものが見られます あと 乳頭増殖が見られます 乳頭増殖では 結膜は炎症を起こす増殖した上皮細 3

4 胞が結膜面に向かって ( 外に向かって ) 突出してきます ビロード状の外観を示します 一方 感染性では掻痒感は少なく 乳頭増殖も見られません 目脂は膿性や線維素性のものです 3 感染性結膜炎 細菌性 or クラミジア ウイルス性細菌性は黄色い膿性の目脂が多く出ます これ主訴として多いです 分泌物を光顕でみると多核白血球が見られます あと 流涙も結構見られます 濾胞や乳頭増殖は見られないで平滑なのが一般的です 黄ブ菌や肺炎球菌 淋菌などが該当します ってか 日常でよく見られるやつです 一方 クラミジア ウイルス性では線維素性の目脂が少量見られます 眼が痛いなんていうことがしばしばです 濾胞は見られ 耳前リンパ節が腫れるのが特徴です 耳下腺が腫れるってことですよ 触診してね 4 クラミジア ウイルス性 ( 急性濾胞結膜炎 ) クラミジアとウイルスの最大の違いはクラミジアは経過が長期ってことです また クラミジアは円蓋部巨大濾胞が見られます ウイルス性ではび慢性小型濾胞が見られます 5 ウイルス性ウイルス性としては DNA ウイルスのアデノウイルスかヘルペスウイルス RNA ウイルスのエンテロウイルスの 3 種考えられます ヘルペスウイルスは流行することはなく片目です 亜急性に進行します 原因菌は単純ヘルペスの 1 1 型と 2 型です 一方 アデノやエンテロは流行ります で 両目がやられます で 急性です アデノウイルスの 8 型は流行性結膜炎 (EKC) を引き起こします いわゆる はやり目ってやつですね ってか なったことのある人もいると思います 流涙 羞明 異物感が主訴です タオルとかを共用しない プール厳禁 人のいるところに行かないなどで予防しましょう よい治療法はなくステロイド点眼ぐらいですね アデノウイルスの 3 型は咽頭結膜熱を起こします いわゆるプール熱です 急性結膜炎に加えて 3 9 くらいの高熱 咽頭炎が起きます やはりよい治療はなく全身症状に対する治療です エンテロウイルス 70 は急性出血性結膜炎を起こします 基本は上述の疾患と同じですが 特徴的なのは球結膜下の出血です あと 結膜炎治癒後に四肢の弛緩性麻痺が見られたりします 上記 3 つは院内感染に気をつけましょう 改めて クラミジアとアデノウイルスの鑑別としては クラミジアは 濾胞が大きく 充実性で目立つ 上輪部に浸潤 血管進入 発症 1 週間以内の小円形角膜上皮下混濁 片目の発症 年齢 ( 新生児と 20 代 ) 2 週間以上経過しても軽快しない ( 長期 ) キノロン点眼 1 日 4 回で効果なし ( クラミジアの特殊ライフスタイルによる ようは RB 期にしか効かない 1 時間ごとの点眼が必要 ) 6. 検査法 4

5 検査法は クラミジア抗原検出と PCR に 2 分されます 前者は 蛍光抗体法 : 検体を蛍光抗体法で染め 直で顕微鏡で観察する 酵素免疫法 (IDEIA PACE): 検体を酵素標識抗体で比色定量して抗原を検出する クラミジアに対する特異性が高く 特に 男性の初尿沈渣からの検出率はかなり高い クリアビュークラミジアの 3 つに細分化されます PCR はクリプティックプラスミドというクラミジア特異性のプラスミドを増幅して捕捉します 7. 治療マクロライド系 ( 第一選択のクラリスロマイシン ) やテトラサイクリン系 ( 妊婦小児向けのミノサイクリン ) ニューキノロン系 ( 淋菌にも有効 ) 薬が効きます テトラサイクリンの眼軟膏を 1 日 5 回 6 週間 点眼は 1 時間おきに 上咽頭炎や性器クラミジアはアジスロマイシンの内服がいいみたいです 6 週間は治療しましょう あとは STD の観点からセックスパートナーと一緒に治療しましょう 出ないとピンポン感染して治療が無意味です 8. まとめ最後に もう一度要点を確認しておきましょう 先進国と開発途上国 :STD とトラコーマ ( 失明 ) 不顕性感染 : 特に女性 治療なくして寛解なし : しっかり治療! たかが結膜炎されど結膜炎 : 失明の可能性 鑑別診断は有用 : 特にアデノウイルス 激しいラリー : 卓球部の K 越君に聞いてみましょう!! 4 月 7 日 2 限 &4 月 10 日 2 限中澤先生みんなで目黒に行けばいいじゃない!! って訳にもいかないので中澤プリントに基づいて大雑把に解説してみます あの博物館の存在意義ってなんだろうね? ってか 2 年のシケプリにも使えたりするかな的なノリで全部解説しちゃったから がついてる奴等はそれなりに授業で取り上げてたんでそこを中心に見ればいいんじゃないかな ってかほぼ全部か あと今回配布したプリントはチェックしといて まず 寄生虫は原虫と蠕虫に分けられます 原虫は単細胞生物でマラリア原虫やトキソプラズマや赤痢アメーバなんてのがいます 蠕虫は多細胞生物でさらに線虫 条虫 吸虫に分けられます 線虫には回虫 鈎虫 鞭虫 糸状虫などがいます 条虫には多包条虫 広節裂頭条虫 有鈎条虫 無鈎条虫などがいます 吸虫には肝吸虫 肺吸虫 住血吸虫などがいます 1. 原虫 1 赤痢アメーバアメーバ赤痢症の原因病原体 熱帯 亜熱帯地方で多いです 輸入感染症ってやつですね 海外渡航なんかあるかチェックしときましょう あと 男性同性愛の AIDS 患者で発症率が高く STD と捉える人もいます 嚢子 ( シスト ) が経口摂取され 胃液に抵抗性を示しながら 小腸で脱嚢します で 栄養体 ( トロフォゾ 5

6 イド ) は盲腸で成熟します ここで 2 分裂増殖します で 消化管粘膜に侵入することで発病します 血行性に散布され腸管以外の臓器に病変を起こします 病原性株と非病原性株はモノクローナル抗体や PCR で鑑別します 腸アメーバ症は盲腸を含む上行結腸 S 状結腸 直腸でおこります フラスコ型潰瘍が見られます イチゴゼリー状の粘血便が特徴です ちなみに 細菌アメーバの場合は鮮血便です 腹痛や発熱 しぶり腹もみられます ときには 腸管穿孔や腹膜炎を起こし死にます 腸管外アメーバ症としては肝膿瘍や脳膿瘍を起こします 肝膿瘍は赤褐色の液体を蓄えてます この液体チョコレート様とかアンチョビペーストなんていわれたりします ってか 門脈経由ってのはいいですね 右季肋痛とか発熱 食欲不振 黄疸なんかあります あと 肺とか心嚢 胸膜も膿瘍をきたします アメーバ性膿瘍は陰部にもできるそうです 診断としては 1 虫体の発見 ( 栄養体 嚢子 ): 生標本 ( 排泄後 30 分以内 ようは排便直後ってこと あと 複数回 ) 2 免疫診断 : 受身赤血球凝集反応 ELISA PCR があります 抗赤痢アメーバ抗体 鑑別診断としては非病原性アメーバ ( 大腸アメーバ ) が大事です 赤痢アメーバのシストの核が 4 つなのに対して大腸菌アメーバは 8 つあります 治療は メトロニダゾール ( 第一選択 ) やチニダゾールを用います 2 病原性自由生活アメーバ新興感染症として注目を浴びてます ⅰ) ネグレリア淡水中に存在し 鼻から脳に行き意識混濁を起こし死にます 細菌性髄膜炎との鑑別がかなり難しいです 虫体を鉄ヘマトキシリン染色で検出します ⅱ)Acnthamoeba culbertsoni 皮膚創部 眼球 肺 泌尿生殖器から侵入し 血行性に脳内に伝播します AIDS, 糖尿病 アルコール症 妊娠 ステロイド療法 臓器移植など免疫が落ちている人は要チェックです ⅲ)Acnthamoeba keratitis 目に寄生するアメーバです コンタクトの保存液で増殖します コンタクトしたまま泳ぐのは止めましょう 病巣でシストを形成します 虹彩炎や角膜潰瘍を形成します 3 クリプトスポリジウムこれも 新興感染症です 動物の糞便に含まれるオーシストを経口摂取し ( 井戸水とかの水系感染 ) 小腸でスポロゾイドを出します 微絨毛に侵入し 栄養体からメロゾイドになります で これが増殖 ( 無性生殖 ) します 一部は生殖細胞になり 有性生殖しオーシストが形成されます で スポロゾイドができて みたいな感じです ようは自家感染です 旅行者下痢症のかなりの部分を占めます 水溶性下痢です 特に AIDS などの免疫不全者では致命的な下痢症を起こします 日和見感染ですね 有効な薬はなく輸液でもしましょう 新興感染症としてサイクロスポーラを頭のどこかに入れときましょう 4 ランブル鞭毛虫 ( ジアルジア ) 吸着円盤と 4 対の鞭毛を持ちます シストの経口感染です これも水系感染ですね シストは 4 核で曲刺があります 栄養体は洋ナシ形で核が 2 つあって目みたいです 小腸で無性生殖を繰り返します これも旅行者下痢症の原因の 1 つで悪臭を伴う脂肪性下痢を示します 糞便検査 ( シスト ) や ELISA ( 抗原検出 ) などで診断します 治療はメトロニダゾールです 6

7 5 マラリア地球の人口の 3 分の 1 が感染の危機にあります 年間 3~5 億人感染し 200 万くらいの方が亡くなってます サハラ砂漠以南のアフリカの子供などです 原因はハマダラカです 地球温暖化も伴って感染地域は拡大傾向です 今のところ日本ではセーフですが近い将来はしりません まず 良性マラリアと悪性マラリアに分けられます 良性マラリアは三日熱マラリア原虫と四日熱マラリア原虫 卵形マラリア原虫に分けられます 悪性マラリアは熱帯熱マラリアですね まず マラリアのライフサイクルについてですが 蚊の中で有性生殖して人の中で無性生殖します ちなみに有性生殖する寄生体が終宿主なので マラリアは終宿主はハマダラカで中間宿主が人間ね 蚊の唾液腺の中にスポロゾイドがいて刺されることにより血中に入り 45 分以内に肝細胞に到達します ここで スポロゾイド 分裂体 メロゾイドの流れで増殖します これを赤血球外発育 ( 赤外発育 ) って言います 卵形マラリアと三日熱マラリアではスポロゾイドのうち一部が分裂しないで休眠するやつもいてこれを休眠体 ( ヒプノゾイド ) なんていいます 休眠から目覚めることを再発って言います で メロゾイドは肝細胞をぶっ壊して 1 分以内に赤血球に侵入します ここでは メロゾイド リングフォーム アメーバ体 幼若分裂体 成熟分裂体 メロゾイドで増えます で 最終的に赤血球を食い破って出て行きます こっちを赤内発育って言います 熱帯熱ではリングフォーム以降の発育段階のは見られないのはチェックしときましょう メロゾイドのうち一部は雌 & 雄生殖母体になり 蚊にさされることで蚊に戻り 接合して接合子を形成しスポロゾイドになります 次に症状なんですが 発熱 貧血 肝脾腫がトリアスです 1~2 週間くらい潜伏期があって全身の倦怠感とか関節痛とかの前駆症状のあとに 40 度くらいの高熱が出ます で この熱は三日熱 & 卵型マラリアでは 48 時間ごと 四日熱マラリアでは 72 時間ごとにでます 名前の由来ね 熱帯熱は 36~48 時間と一定でないです ってか 火山マゼラン上海マラリア夜になって熱が出て多分香港瞬く熱帯夜 ってアジアの純真だね ってか この熱は赤血球がぶっ壊されるときに何らかの毒素が放出され 体温調整中枢を刺激することによります 察しのいい人はここで気づくと思いますが 赤血球壊れるから貧血になるわけだし それを処理しなきゃいけないから肝脾腫がおきるんだね 悪性マラリアが悪性マラリアたる理由として古い赤血球も新しい赤血球も選り好みせずに感染することもありますが 感染赤血球の血管付着が最大の原因です これは 感染赤血球の表面にノブというのができこれにより血管内皮に接着します で さらに感染赤血球はロゼッティングにより非感染赤血球も巻き込んで接着します これにより毛細血管などを閉塞させていきます で 意識障害や痙攣 腎不全 肝不全 肺水腫 DIC などになっていきます 診断としては まずマラリアを疑うことです 悪性なら症状でて 5 日以内に治療始めないと患者さんの命が結構やばいです マラリア流行地から帰国して熱が出るっていったら気をつけましょう で 血液塗沫標本で赤血球中の本虫を確認しましょう 悪性は感染してる赤血球が多いとかリングフォームだけとかで鑑別します 治療としては 良性マラリアはクロロキンが第一選択です 悪性も原則クロロキンですが 脳マラリアとかにはキニーネ あとは漢方のチンハオスーとかですかね ってか 何より予防が大切です ハマダラカは夜に吸血するのでそれを避けるのが大切です あとは 7

8 クロロキンやメフロキンの内服が一応有効とされています でもやっぱり 刺されないことが大切です 6 トリパノソーマ科原虫 1. アフリカトリパノソーマ名前の通りアフリカが流行地です 中間宿主であるツェツェ蝿により感染します こいつは昼間吸血します 血流中で増殖します 診断は血液標本です で 症状としては神経症状が主です ってか 傾眠 意識昏睡とかからアフリカ睡眠病とか呼ばれてるのは有名だったりしますよね スラミン静注が第一選択です 2. アメリカトリパノソーマ ( クルーズトリパノソーマ ) メキシコ以南中南米が流行地です こっちは 中間宿主であるサシガメが原因です 具体的には 粘膜や刺し口にサシガメの糞便とともに排泄されたメタサイクリックトリポマスティゴートが入っていきます ようはシャーガス病ですよ 眼結膜充血を伴う眼瞼部腫脹 領域リンパ節腫脹などはロマーナのサインって言います 南先生の先代の教授はよく出したって何度も中澤先生が言ってましたね あとは 慢性期に心筋症 ( 心不全など ) や消化管症状を呈するのは知っておきましょう 治療は一応 ベンジダゾールがいいらしいけど有効なのはないです 予防としてサシガメを駆虫することと手洗いなどの飲食物の加熱などの方が大切です 7 リーシュマニア症こいつはサシチョウバエにより媒介されます 名前がマニアックだもんね ( 笑 ) 1. 内臓リーシュマニアさらにインド型 ( ドノバンリーシュマニア ) 地中海型 アメリカ型に分けられます 後ろ二つはイヌも感染したりします 細胞免疫の抑制があると発症します 網内系細胞 所属リンパ節 肝臓 脾臓 骨髄と行き慢性肉芽腫性病変を起こします 急性発作ではマラリア様症状を示します 特に急速な脾腫大が見られます 慢性でも脾腫 腹部腫瘤など見られます あと インド型は独特の皮膚脱色素病変 ( 土色 ) が見られたりします 2. 皮膚リーシュマニア (Old World) アジアを中心に見られます Old World ってのはアメリカ大陸が新大陸って言われてるからですね 大航海時代ですね で 名前の通り皮膚に病変が限局します 丘疹 潰瘍のような経過をたどります 3. 皮膚粘膜リーシュマニア (New World) こっちは新大陸とくにブラジルを中心に見られます 鼻と上唇の境界の皮膚潰瘍から粘膜部に拡大し 口蓋 鼻中隔 鼻翼の融解なんか見られます 耳介軟骨破壊なんてのもあります 治療は 古くから五価アンチモンが用いられてます 8 トキソプラズマ人畜共通感染症の 1 つです 終宿主はネコ 人間などのネコ以外の多くの哺乳類は中間宿主です 感染経路は 3 つあります 8

9 1) ネコの糞便中のオーシストの経口感染オーシストが消化 スポロゾイド放出 小腸粘膜通過 マクロファージ内侵入 栄養型となり分裂増殖 免疫機構 嚢子になりガード 不顕性感染 なんらかの機序でネコへ 栄養型 有性生殖 オーシストようは ネコさんを触ったら手を洗いましょうってことです 2) ブタの筋肉中の嚢子による感染ブタさんはよく焼いて食べなきゃいけないってことです 3) 垂直感染 ( 先天性トキソプラズマ症 ) 妊婦がトキソプラズマ初感染した際 栄養型が胎盤を通過して子宮内で胎児に感染 妊娠の希望 ( 可能性 ) のある女性はあんまりネコさんと仲良くしないほうがいいかもってことですね 再感染の場合は虫量が少ないから可能性は低いです 後天性トキソプラズマ症の症状としては 前述の通り不顕性感染 ( 無症状 ) が多いです シストってのは防御に特化して分裂速度が遅いからですね 問題は免疫の弱い人です 海外では AIDS 患者が問題になってます 発熱 頸部リンパ節炎などありますが なにより脳症が多いです CT でリング状の陰影が見られます 感染症 STEP の写真は秀逸です 症状の進行早いから気をつけましょう 先天性トキソプラズマ症では妊娠初期での感染が怖いです まず 流産します あと 脳症状 ( 水頭症 小眼症 脳内石灰沈着など ) 眼症状 ( 網脈絡膜炎など ) 肝脾腫 リンパ節腫脹などがあります 診断は抗体価検査が一般です IgM と IgG の関係はいいですよね 治療としては 葉酸合成阻害薬が有効です ファンシダール ( ピリメサミン + サルファ剤 ) が用いられてます 妊婦はスピランマイシンを用います ファンシダール禁忌だから 豚肉よく加熱する & ネコさん ( 子猫 ) とあんまり接触しないで予防しましょう 9 ニューモシスチス症昔は原虫って説があったから一応ね また後でやるでしょ 本当は真菌なんだよね 日和見感染で いわゆるカリニ肺炎だよね ST 合剤 ( バクタ ) とかペンタミジンが効きます 10 膣トリコモナス膣トリコモナス症の原因です 性交感染 (STD) が圧倒的に多いです 便器 入浴で感染するケースもありますが 垂直感染で新生児トリコモナス感染症もあります 女性では外陰部に掻痒感 悪臭のある黄色 ~ 淡い灰色の泡沫状の帯下 男性は無症状の尿道炎です 確定診断は膣分泌物の鏡検で西洋ナシ型の原虫を見つけます 基本 治療はメトロニダゾールの内服 ( 男女で違います ) ですが 胎盤通過性あるから妊婦は膣座薬を用います パートナーと一緒に治療することは当然のことですね 個人的に婦人科のガミエルの p74~75 の STD 一覧表は秀逸だと思います 2. 線虫線ってのは ようはミミズ的な感じってことですね 雌雄いることを念頭に入れましょう 1 回虫 ( ヒト回虫 ) 長さが 20~30cm もあります ってか 蠕虫は眼に見えるのが特徴ね 10 億人くらい患者もいて The 寄生虫って感じです 体のいろんなところを動き回るから回虫って言います もちろん終宿主はヒトで 9

10 すよ 糞便に排泄された虫卵が畑みたいに十分な酸素 湿度 温度を兼ね備えたところで卵の殻のなかで幼虫 ( 子虫 ) になります これ幼虫包蔵卵 ( 成熟虫卵 ) っていいます で これのついた野菜とかを食べることで経口感染します その後 小腸内で孵化して第 3 期幼虫 ( 感染幼虫 ) となります こいつが粘膜に侵入し 門脈 肝臓 肝静脈 右心 肺の流れで移動します 肺で回脱皮でいて第 4 期幼虫となります その後 気管 胃 小腸を経て成虫となり産卵して糞便に排出されフリダシに戻ります 最近の無農薬的な感じの肥やしを使った自然食ブームで感染原因の一つだったりします 症状としては幼虫が肺に行った際にのレフレル症候群 ( 好酸球肺炎 ) が有名です 末梢好酸球が増加するとともに X 線上に一過性の肺浸潤像が見られます 成虫では大半は無症状ですが 腹痛 悪心などの消化管症状がでることもあります 食欲不振や亢進がみられたりします ちょっとやばいのが異所迷入です これは小腸にいるはずの成虫がなんらかのアクシデントで他の臓器にいっちゃうことです 総胆管にいって胆道感染症や胆石などを形成したりします 虫垂や膵管に入っちゃうこともあるんだって こういうときは急性腹症で激痛が走ります 診断としては検便して糞便薄層塗抹検査で虫卵を見つけます 治療はコンバントリンです 2 犬回虫子犬と成犬をはじめとして人間を含んだ動物で区別して考えましょう 終宿主は子犬だし 子犬では上述したヒト回虫の流れ すなわち肺型移行 ( 小腸 肺 小腸 ) を示します 一方 ヒトなどでは経口感染して肺までは同じ流れを示すんですが 肺から小腸にはいかず 幼虫のまま大循環を介して皮下 & 筋肉 肝臓 脳 眼などに行きます ここで肉芽腫とか形成したりします これを内臓幼虫移行症って言います 小児の眼寄生はチェックしときましょう 診断は自覚症状や他覚症状に加えて血清診断します 生検で幼虫を見つけたらしめたものです 治療はサイアベンダゾールです ネコ回虫とかアライグマ回虫とかもいたりするよ 3 アニサキス医学科寄生虫人気ランキング上位を占めるであろうアニサキスはクジラ イルカを終宿主とします イルカさんの胃の中にびっしりいたアニサキスは一生忘れられないはずです で 虫卵が糞便とともに海中に放出され孵化します その後 第二期幼虫は第一中間宿主のオキアミっていうエビ ( ミジンコ ) に寄生します ここで第 3 期幼虫 ( 感染幼虫 ) になります で オキアミがイカ サバ タラ アジとかに食べられます この魚たちは待機宿主って言います で イカ刺しを食ったヒトが感染します ヒトも待機宿主扱いです アニサキス症には激症型と緩和型に分けられます 前者はすでに感作を受けてる人のアレルギー反応が主体です 好酸球浸潤して肉芽腫形成したりします 局所の好酸球数は確実に増加しますが 血中はまちまちです 後者は感作受けてない人の異物反応が主体です 1) 胃アニサキス症激症型は生魚食ってから 2~8 時間で強い心窩部痛が見られます だから昨日 何食いましたか? 的な質問が有効なんですね 悪心 嘔吐も見られたりします 食中毒 急性胃炎 胃潰瘍あたりと鑑別しましょう 緩和型は自覚症状あんまないです 2) 腸アニサキス症 10

11 下腹部の不快感から回盲部の激しい疼痛が見られます 気持ち悪かったりもします 急性腹症や急性虫垂炎 イレウスあたりと鑑別しましょう 緩和型はやはり自覚欠いて軽微です 診断及び治療としては アニサキスを疑いながら内視鏡検査して虫体確認した後に内視鏡鉗子で摘出します 腸アニサキスは内視鏡は厳しいので保存療法で頑張ります やばかったら開腹ね シケタイ頑張ったから 誰か寄生虫博物館のアニサキスストラップを下さい!! おまけ ) 旋尾線虫幼虫症なんてのがあってホタルイカ生食でなったりするんだって 摘出するしかないって 廣田みたいな富山人は気を付けてね 4 鉤虫口に歯牙を持ったやつらでガブっと噛み付きます 死んだ後 釣り針みたいになるから hookworm って英語で言うらしけど ホックみたいな牙があるって考えたほうがわかりやすいよね ってか FF とか D Q に似たやつら出てくるよね サンドウォームだっけ ヒトを終宿主とするズビニ鉤虫 アメリカ鉤虫が有名です 小規模の点状皮膚炎を生じます 肥えかぶれなんていって痒いです 一方 ブラジル鉤虫や犬鉤虫はヒトを終宿主としません 皮下を移動することで線状皮膚炎を生じます ここでは前者を中心に解説します 鉤虫は小腸にいて産卵します 虫卵は糞便とともに排泄されて下界で孵化して幼虫になります で ズビニ鉤虫は幼虫のついた野菜などを食べることなど主に経口感染します 若菜病の由来ですね 大根の葉っぱの部分の浅漬けが有名です このままストレートに小腸にいけます 一方 アメリカ鉤虫は経皮的に感染することが多いです こっちは 咽頭 肺 ( 成長 ) 咽頭 小腸の流れで行きます 若菜病はズビニ鉤虫が経口感染した後に小腸粘膜から小腸腔内に現れ 一部が血流で肺 気管に行くころに起きます この時 嘔吐が見られたりします で 肺いくと喘息発作や前述のレフレル症候群を提示します 消化管症状はズビニもアメリカも同じです 腸管に噛み付いて吸血するから鉄欠乏性貧血を呈します ズビニの方が吸血量多いのもチェックしときましょう 鉄欠乏性貧血に伴ってスプーンネイルや異食 ( 味 ) 症も示します STEP ユーザーは血液の章に移ればいいんじゃないかな 土でも食べながら 診断は自覚症状に加えて検便による虫卵検査です 治療は基本コンバトリンです アメリカはメベンダゾールの方がいいらしいけど あ 商品名と一般名がごっちゃだけど勘弁してね あと 貧血治療で有機鉄剤を投与します ソイジョイも食べればいいんじゃないかな 5 糞線虫熱帯系のやつらです 日本だと九州南部 ( 奄美とか ) 沖縄あたりに見られます ヒトは終宿主です こいつは土壌で生きてる自由世代と寄生世代があります 糞便中に排出された R 型幼虫は 土壌で雌雄の自由生活成虫になります この雌雄は接合して産卵します で 孵化して R 型幼虫が出てきます この R 型のうち一部は F 型幼虫になり感染することが出来るようになります F 型は経皮的に感染して血行性に肺までいたり 毛細血管食い破って気管 & 咽頭を経由しながら消化管を進み主に十二指腸粘膜あたりに寄生します ここで成虫 ( 雌のみ ) になり 単為生殖を行い産卵し 糞便に排出され振り出しに戻ります 11

12 また 一部は糞便に排出されないで 虫卵 R 型幼虫 F 型幼虫 小腸粘膜といった自家感染するやつもいます あと 一部糞便で排出されても肛門から再び経皮感染したりするのもいます こんな感じでごちゃごちゃするからしばしば慢性感染します ちなみに R はラプディティス F はフィラリアの略らしいよ 症状としては 多くの場合無症状だけど 肺を移行するときにレフレル症候群が起きたりします 感染した糞線虫の数が多いと下痢 腹痛の消化管症状もあります AIDS など免疫の低下してる人では自家感染が容易になり大量の虫が一挙に体内に流れ込み 侵入の際に腸穿孔を生じたり 脳 肺 肝臓 腎臓などに播種性糞線虫症を起こすんだって 髄膜炎になったりね 虫の保有する大腸菌やクレブシエラが血中に撒布されて肺炎とか敗血症とかあるから気をつけましょう 診断は糞便のろ紙培養か寒天培養をして F 型幼虫の検出をします あとは 十二指腸ゾンデ吸引液中の R 型幼虫の検出が有効らしいです 直接塗抹法による虫卵の検出 ELISA とかもあるようです 治療はサイアベンダゾールかアイバメクチンで行います 6 蟯虫寄生虫知名度ランキング堂々の一位であることは間違いないですね 幼稚園児でも知ってます 終宿主は当然ヒトです 盲腸が住処です で こいつの特徴は雌が肛門の外まで這い出て肛門周囲の皮膚に産卵します 本来ならキュットしまってる括約筋が緩んでる睡眠中に すなわち産卵は夜間に行われます 産卵されたところは痒いんでかきむしります で 手に虫卵がついて それが口に入って腸管に戻って小腸で孵化して盲腸にの流れです ようは 経口感染です でも糞便とは関係ないので都市型の寄生虫疾患なんて STEP には書いてありました 実際に日本で最多だしね あと 逆行性感染っていって虫卵が皮膚で孵化して幼虫が肛門に侵入するケースもあります 症状は少数寄生なら無症状です 多数だと下痢 腹痛 虫垂炎など起きたりします 好酸球は増えません 女児で膣から上行感染して腹腔に迷入したり 膀胱炎になったりするケースもあるらしいです いろいろいいましたが 問題は掻痒感です お尻がムズムズして睡眠障害や授業に集中できないってのが最大の問題です 成績低下や神経症につながります 診断は皆さんご存知のお尻ペッタンですね スコッチテープ法っていいます 夜間に産卵するから起床後すぐに行いましょう 毎日産卵しないから 3~4 日連続でやるのが望ましいです 治療はコンバトリン ( ピランテル パモエイト ) ですね 家族内集積傾向が高いので家族みんなや幼稚園全体で駆虫しましょう あと お部屋の掃除して 下着や敷布をきれいにして 爪を切るなんてことしましょう 7 鞭虫主症状は下痢などの消化管症状です 好酸球が壊れた時に見られるシャルコット ライデン結晶が下痢粘液中に見られます 重度になると貧血や直腸脱が見られたりします 診断は飽和食塩水 ( ショ糖 ) 浮遊法などの集卵法です 回虫などに比べて産卵回数少ないから 治療は メベンダゾールです ここにメベンダゾールの他の寄生虫への適応一覧があったのでゴロを作ってみました 兄 ( アニサキス ) は 広東に住みに ( 広東住血線虫 ) 航 ( 鉤虫 ) 海 ( 回虫 ) した 憤 ( 糞線虫 ) 怒の形 ( 蟯 12

13 虫 ) 相した検疫 ( エキノコックス ) 官に有 ( 有鉤条虫 ) 無 ( 無鉤条虫 ) を言わさず鞭 ( 鞭虫 ) 打たれた 水際の対策ってあんまり意味ないって言いますがどうなんですかね 今日 国内で見つかったし フィリピン毛細虫ってのがいて淡水魚が中間宿主で 渡り鳥が伝播して消化管症状が出たりするやつがいるんだって メベンダゾール投与だって 8 顎口虫有棘顎口虫 剛棘顎口虫 日本顎口虫 ドロレス顎口虫の 4 種類います STEP には終宿主はイヌ ネコってなってましたが 標準や 2 年次では細かく分けてました 有棘はイヌ ネコ 剛棘はブタ 日本はイタチ ドロレスはイノシシでした ってか そこまで要らない気がしますので くだらないゴロを作ってみました イヌ ネコ好きのダルビッシュ有 ( 有棘 ) は日本 ( 日本 ) 一 ( イタチ ) の剛 ( 剛棘 ) 速球でハム ( ブタ ) を引っ張る 泥 ( ドロレス ) 試合でも猪突猛進 WBC の決勝ではどうなるかヒヤヒヤしましたね 第一中間宿主はケンミジンコで 第二中間宿主がドジョウ カエルなどです 待機宿主が雷魚やヘビ 鳥などです こういったゲテモノ好きグルメ野郎が雷魚とかを刺身で食ったりすると胃壁を貫通して肝に達し 筋肉や皮下組織に出てきます で ヒトは終宿主でないから幼虫は成熟できないまま皮下を這い回ります これを幼虫移行症って言います 浅いところでは虫体が透けて見えてみることができます ( 皮膚爬行症って言います ) 痒いです 眼内に侵入すると失明 中枢神経に侵入すると痙攣など起こすケースもあるそうです 診断は症状に加えて食ったものの確認です 行き過ぎたグルメは駄目ですね 精がつけたいからってドジョウの稚魚の踊り食いなんか絶対に駄目です ってか バブルって凄いね 治療は サイベンダゾール アイバメクチン アルベンダゾールなんからしいです 虫体の摘出も行われます 9 糸状虫 ( フィラリア ) それぞれの糸状虫の鑑別をしっかりしていきましょう 1) バンクロフト糸状虫 マレー糸状虫フィラリアの中でもリンパ系フィラリアっていって成虫の寄生部位はリンパ管内です 東南アジアを中心とした熱帯亜熱帯にいます ハマダラカやアカイエカが媒介してヒトが終宿主です 蚊の体内にいる幼虫が吸血時に経皮感染し リンパ系に侵入します 成虫はリンパ節でミクロフィラリアという仔虫を生みます 胎生なのです ミクロフィラリアはまた血中に移行し 蚊の体内に戻るといった流れです で ポイントは Mf( ミクロフィラリア ) は夜間にしか血中に移行しないということです ってのは 蚊の吸血時間が夜だからですね 非常に合理的です これを逆手にとって診断は夜間 (22~26 時くらい ) に採血して Mf を発見しましょう 症状はリンパ系のがもの出ます 写真の記憶が多分あるはずです バンクロフト糸状虫 マレー糸状虫 陰嚢水腫 あり なし 象皮病 象皮病 四肢のみ 乳び尿 あり なし 地域 熱帯 亜熱帯に広く 限局分布 治療は昔は DEC( ジエチルカルバマジン ) が用いられましたが 今ではアイバメクチン ( イベルメクチン ) が第一選択です 日本では DEC での駆虫や DDT での媒介蚊の駆除で 86 年に根絶しました 13

14 余談ですが バンクロフト糸状虫に感染してた有名人として西郷隆盛がいます 彼はばっちり陰嚢水腫を患ってました パンパンに腫れてたので 戦場でも下半身を見れば一目瞭然でわかるくらい垂れていたそうです 地面についたとかつかないとか そんなことや西郷の写真嫌いもあって 上野の銅像は上半身は西郷の弟 下半身は西郷の従兄弟をモチーフにつくられました ちなみに完成時に銅像を見た西郷の奥さんは うちの人はこんな人ではない と言ったのは有名です 2) オンコセルカこっちもヒトが終宿主ですが 媒介はブユが行います あと こっちは皮下組織に寄生します 症状としてはオンコセルカ腫瘤という皮下腫瘤と掻痒を伴う皮膚炎が主です で Mf が眼に移行すると角膜炎やブドウ膜炎を経た後 河川盲目症といって失明します 皮膚生検による Mf の検出で診断し アイバメクチンで治療します 3) ロア糸状虫こっちも皮下を移行して掻痒のある皮膚炎を起こします 腫瘤もね 好酸増多症伴います 媒介はメクラアブっていう昼間に吸血するやつです なので 昼間に採血して Mf を見つけましょう こいつも眼に行きやすく球結膜を通過して痛みと浮腫を起こします African eye worm なんていいます アイバメクチン使いましょう 4) イヌ糸状虫イヌが終宿主のやつです イエカ ヤブカ ハマダラカが媒介します X 線上で銭型陰影が見られ肺炎や肺腫瘍のような症状を呈します メジナ虫ってのがいて感染してるミジンコを飲水時に飲むと感染します 疼痛 掻痒に加え 好酸球増加に伴いアレルギー症状 ( 嘔吐 呼吸困難 ) を伴います 虫体の摘出だって 煮沸して水は飲もうね 10 旋毛虫 ( トリヒナ ) ヒトは終宿主であると同時に中間宿主になります 自家感染ありってことですね ヒトはクマ肉 ( 国内はこっち ) や豚肉から感染します 塩漬け 燻製に強いから自家燻製とかのハム ソーセージは危ないです もちろん生もね クマ肉食ったあとに 小腸粘膜 仔虫が血行性 リンパ行性に筋肉へという流れです 症状は腸炎と筋肉炎が見られます 重篤な場合心筋炎や肺炎で死ぬケースもあります 診断はクマ食ってないかの問診や抗体検査 筋肉生検です 治療はメベンダゾールだって 11 広東住血線虫 終宿主はドブネズミです 人への感染は中間宿主であるナメクジの這った野菜を食ったり ナメクジそのものを民間療法として食ったりするとなります あとは 待機宿主のヒキガエルを生食したときです 症状としては好酸球性の髄膜炎症状です 診断は抗体検査 髄液での好酸球増加と幼虫の検出です 治療は一応メベンダゾールです 腰椎穿刺で髄液を抜くと頭痛が改善したりするそうです 3. 吸虫吸盤を持つことと第一中間宿主が貝類 第二中間宿主が魚や蟹 治療はプラジカンテルっていうスタンスで望みましょう 14

15 1 横川吸虫横川先生の名前がついている通り 蟯虫に続いて日本で二番目に感染者が多い寄生虫です 終宿主はヒトなどです 糞便に虫卵が排出 第一中間宿主のカワニナに摂食 ミラシジウム スポロシスト レジア 娘レジア セルカリアが水中へ アユなどの鱗片や皮下組織 筋肉など メタセルカリア 終宿主 ( ヒト ) に摂食され成虫にといった流れになります ちなみにカワニナってのは蛍の幼虫が食べる巻貝です あと アユ以外にウグイやシラウオなんかいます シラウオの踊り食いには気をつけましょう 関東地方では霞ヶ浦産シラウオによる春先の感染者が多いらしいです 症状は基本無症状ですが 多数寄生した場合は腸にカタル性炎症を起こし腹痛や下痢が見られます 日本では不顕性感染が相当見られるそうです 診断は糞便検査により虫卵の確認です 検出が難しい場合は集卵法により行います 肝吸虫との鑑別診断が重要です 横川の卵は普通の楕円に対して 肝吸虫のは徳利型らしいです プロに任せましょう 治療はいうまでもなくプラジカンテルです 肝吸虫までは寄生虫フェチの人以外はさらっと読み流せばいいかと思います 菱の実は一応 check! 有害異形吸虫は第一がヘタナリ 第二がボラやハゼです 症状は軽く プラジカンテルです シーボルト異形吸虫はエジプト フィリピン辺りにいます 第一がタテマキガイ 第二がボラです 心臓疾患の原因になります エジプト在住の飲兵衛の人は一応カラスミに気をつけましょう プラジカンテル投与です ( 浅田 ) 棘口吸虫は第一がモノアラガイ 第二がドジョウなどです 終宿主はネズミ イタチなどです ヒトはドジョウの生食で感染します 好酸球が増え 悪心などでます 糞便検査で診断です プラジカンテルね 槍形吸虫は第一がカタツムリ第二がアリ終宿主が羊などです 肥大吸虫はインドを中心としたアジア一帯にいて第一がヒラマキガイ第二が菱の実です 終宿主はヒトなどです 好酸球が増えて消化管症状が出ます プラジカンテルね 膵蛭はスイテツって読みます 後述の肝蛭の方が圧倒的に大切です 第一がオナジマイマイ第二がササキリ ( キリギリス的なもの ) 終宿主が羊 牛です 膵管に寄生します 2 肝吸虫終宿主はヒト ネコ イヌなどです 第一中間宿主はマメタニシ 第二中間宿主はコイやモツゴなどです 生活史は横川とほとんど同じで 糞便中の虫卵をマメタニシが食べる ミラシジウム スポロシスト レジア セルカリアがコイの鱗に寄生 メタセルカリア コイのアライなどを食べてヒトが感染といった流れです メタセルカリアは食塩や食酢ごときでは死なないので加熱して食いましょう 少数寄生の場合無症状ですが 小腸についたメタセルカリアが胆汁の流れを逆行して胆管にたどり着き成虫となった場合 ( 多数ね ) 胆汁の出が悪くなり肝機能障害 胆脾腫などから胆汁性肝硬変になったりします 消化器症状も出たりします 日本住血吸虫との機序の違いはチェックしといてね 診断は集卵法による糞便検査 十二指腸ゾンデ採取液中に虫卵の発見などです プラジカンテルで治療します タイでの肝吸虫の流行地域では胆管癌が多いという興味深いデータも 3 肝蛭 15

16 読みは貫徹と同じです ヒル的な外見してるからこんな名称なんですね 終宿主はヒツジ ウシなどで牧畜の盛んな国では非常に大事な寄生虫です 第一中間宿主はヒメモノアラガイという水のきれいなところにしかいないやつです で ミラシジウム スポロサイト レジア 娘レジア セルカリアなどを経て第二中間宿主のセリやオランダガラシ ( クレソンだね ) についてメタセルカリアになります ヒトはセリやクレソンとか生食して感染します クレソンのサラダは美味しいけど気をつけようね 小腸で幼虫が脱嚢して腸管を食い破って腹腔に侵入します この時腹痛をきたします で 肝臓表面から侵入し胆管で成虫になります 症状としては心窩部痛や発熱 悪心 嘔吐などが見られます 胆嚢炎症状だね 好酸球増加に伴う蕁麻疹なんかも見られるそうです 診断は食事の問診 腹部エコー 腹部 CT 逆行性胆管造影なんかが有効です 一応 プラジカンテルも効くけど他の吸虫よりは効きが悪いそうです ビチオノールが確実だそうです 4 ウエステルマン肺吸虫東アジアから東南アジアにかけて生息していてオリエンタル肺吸虫なんて呼ばれていたりします 終宿主はヒト イヌ ネコなどです 肺に形成される虫結節 ( 虫嚢腫内 ) に虫卵が産出され 気管支系からは痰とともに または嚥下されたのち糞便とともに排出されます 水中で孵化してミラシジウムとなり第一中間宿主のカワニナに寄生します その後 スポロシスト 第一代レジア 第二代レジアと経てセルカリアが形成されます こいつらが泳ぎ出て第二中間宿主のサワガニやモクズガ二に寄生します モクズですよ モズクでなくて で メタセルカリアになったところで生食や包丁など介してヒトの腸管に侵入していきます 脱嚢して腹腔 横隔膜 胸腔 肺となって行きます で また虫結節作る感じです 症状としては 結核に類似します X 線では円形陰影を示しますが やっぱり結核に誤診されます 虫結節から炎症性産物ができて毛細血管をぶっ壊すからチョコレート色の膿性血痰が出てきます 好酸球中の顆粒が結晶になったシャルコーライデン結晶も見られます 中枢神経に迷入した際には痙攣発作や頭蓋内圧亢進など脳腫瘍的な症状を呈します ( 脳肺吸虫症 ) 診断は糞便や痰の中の虫卵の検出によります 結核を疑ってると気づかないからモクズガニとか食ってないか聞くことが大切ですね カニを食ったイノシシの生食からの感染もあったりするんだって 治療はプラジカンテルだね 5 住血吸虫たち住血吸虫には日本住血吸虫 マンソン住血吸虫 メコン住血吸虫 ビルハルツ住血吸虫がいます 前 3 つは門脈や腸管静脈に寄生して消化管に排卵するのに対して ビルハルツは膀胱周囲の静脈に寄生して尿中に排卵されます 日本では撲滅されましたが 海外では 2 億人くらい感染者がいて症状が重篤なためメジャーな寄生虫です 1) 日本住血吸虫 ( マンソンやメコンを含む ) 日本の名前を冠しますが 日本では前述の通り撲滅されています 昔は広島や山梨 静岡辺りにいました 現在はフィリピン ( レイテ島などね ) や中国あたりにはまだいます 終宿主はヒト イヌ ネコなみやいりがいどの哺乳類です 糞便に排出された虫卵はミラシジウムになり中間宿主である宮入貝に寄生します スポロシストなどを経てセルカリアになります セルカリアは水中をさまよい ヒトなどに出会うと経皮感染します 感染部位では発赤 疼痛 痒みなどを伴い蕁麻疹様の腫脹が数日続きます その後 血流にのって右心 肺 左心のあと 門脈や腸間膜静脈に至って成熟します 抱雌管なんていって雄が雌をハグした形らしいですよ STEP 的にも仲が良いなんて書いてあります 症状としては侵入時の皮膚炎のみならず 大量に産まれた虫卵によって腸壁周囲の血管が閉塞して 16

17 腸管に虚血性の潰瘍が生じて粘血便の混じった下痢を生じます 炎症をきたした後肉芽腫を生じ 門脈圧が亢進します 最終的には肝硬変にいたります 虫卵の脳血管への塞栓なんかは住血吸虫性痙攣なんていうらしいです 診断は糞便検査です で 予防が大切で宮入貝の撲滅が大事です 殺貝剤なんか使われます あとは 感染地域では迂闊に水に入らないようにして入るときはゴム長靴など着用しましょう 治療はプラジカンテルが著効です マンソンとかメコンもだいたい同じと思っておけば OK です マンソンとかは症状軽く メコン川流域で流行ってるんだな程度で 2) ビルハルツ住血吸虫ファラオがどうしたとか言ってる時代のパピルスに既に記載があったそうです ミイラの中にいるのが確認されたらしいです で こいつはヒトを終宿主にします アフリカからインドにかけての熱帯 亜熱帯に広く分布します 膀胱周囲の静脈に寄生して産卵します その後はミラシジウム 貝 セルカリアの流れは変わりません 経皮感染もね 膀胱壁を侵し 血尿や腎盂腎炎 水腎症などをきたします 膀胱癌の発生に関与してたりします 詳しくは 3 年の長嶋 & 中井川先生の授業を思い出してね 予防は中間宿主の貝の撲滅 & 治療はプラジカンテルは同じです 3) 椋鳥住血吸虫中間宿主はヒラマキモドキ 終宿主はムクドリやスズメ セキレイとか 水田皮膚炎の原因です 以下に吸虫と住血吸虫の違いを簡単に挙げておきます 雌雄 感染するもの 感染経路 セルカリアの尾 吸虫 同体 メタセルカリア 経口 直線 住血吸虫 異体 セルカリア 経皮 二又 4. 条虫平たく言うところのサナダムシってやつです 皆さんご存知 真田幸村の父である昌幸の刀の柄を巻くのに使った真田紐に似ているからこんな名前が付きました 片節をどんどん作って伸びていきます こいつが便に出てきてびっくりして来院するなんってことがよくあります 治療は基本プラジカンテルで OK です 擬葉目 ( 広節裂頭条虫やマンソン裂頭条虫など ) と円葉目 ( 多包条虫 無鉤条虫など ) に分かれます 両者の違いは以下の通りです 頭節子宮 & 産卵虫卵形態中間宿主擬葉目吸溝アリ子宮孔アリ小蓋アリ 2 つ円葉目吸盤アリ子宮孔ナシ六鉤幼虫 1 つ 1 日本海裂頭条虫 & 広節裂頭条虫 ( ヨーロッパ系 ) 写真を見たらあいつかっていうくらい長いやつです 8~9m くらいあったりします 終宿主はヒト イヌなどの哺乳類です 糞便中の虫卵が水中で孵化し第一中間宿主のケンミジンコに食べられ これを第二中間宿主であるマスやサケが捕食し筋肉や内臓に寄生します ヒトへは富山名物マス寿司やサケの生食などで感染します 南先生の先代の教授はよくマス寿司を買ってきて日本海裂頭条虫がいないかチェックしてたらしいです 流れ的には 虫卵 コラシジウム ケンミジンコの中でプロセルコイド マスの中でプレロセルコイド ヒトみたいな感じです 17

18 症状としては日本海裂頭条虫は軽度の消化管症状を起こす程度です 広節裂頭条虫は消化管症状に加えて 裂頭条虫性悪性貧血っていって VitB12 を横取りすることで巨赤芽球性貧血を呈します 診断は虫卵検査ですが 多くの場合 排便時に虫体などが出てきて 何じゃこりゃ! ってなって受診する場合が多いです 治療はプラジカンテル ( ビチオノール ) を内服し その 2 時間後に塩類下剤を投与します また X 線透視下に経口的に注腸造影剤のガストロフィンを注入するのも有効です 被爆しますがね 2 大複殖門条虫日本海裂頭条虫に似てますが 1 つの片節に 1 対の生殖器があります 終宿主はクジラ 第一はケンミジンコ ヒトへは鰯の生食なんかで感染します 症状は軽い消化管症状です 虫体の排泄で気づかれます 治療も日本海裂頭条虫と同じです 3 マンソン裂頭条虫終宿主はイヌ ネコ 第一はケンミジンコ 第二はカエルなど 待機宿主としてヘビ ブタ ヒトなどがいます で ヒトが感染した際にはマンソン孤虫症を呈する場合があります マンソン孤虫症は移動性腫瘤が現れて気づきます 大きく皮下型 ( 有痛性 無痛性 炎症性の皮下結節 ) 眼型 ( 眼瞼腫脹 掻痒 流涙 浮腫など ) 内臓型 ( 肺 脳 陰嚢 尿道 関節 心嚢に線維性腫瘤 ) リンパ管型 ( 象皮症様症状 ) に分かれます 診断はゲテモノ食い ( ヘビ カエルなど ) の問診 皮下腫瘤 好酸球 &IgE 上昇などの血清免疫学的診断が重要です 治療は外科的摘出が最適です プラジカンテルもありです ってかカエル ヘビ ニワトリ イノシシなどを生で食わない予防が大切です 4 無鉤条虫次項の有鉤条虫との鑑別が大切です その名の通り 鉤はなく小腸に 4 個の吸盤を用いて寄生します また 子宮の分節が 20 対以上です 終宿主はヒトのみです 糞便中に虫卵を含んだ片節 ( 受胎片節 ) が排泄 草などに付着 第一中間宿主のウシが摂食 ウシの中で嚢虫に ウシの肉を生食 嚢から飛び出して小腸粘膜に的な流れです ウシの生食を好むエチオピアなんかに多いらしいです 症状は軽度の消化管症状です 自覚症状が乏しいケースもあります 診断は排泄された受胎片節 ( 子宮分岐数が 15~20 以上 ) の検出 セロファン肛門周囲研検査法 小腸の X 線像なんかです 治療は有鉤条虫と鑑別した後にプラジカンテルなどです 5 有鉤条虫こっちは鉤が付いてます 子宮分岐数は 10 対以下です 終宿主はヒトです 中間宿主はブタですが ヒトも中間宿主になったりします 基本は糞便中に受胎片節が排泄 ブタの中で孵化し筋肉中で嚢虫に ブタの生食 ヒトに感染が一般的です この場合症状は無鉤条虫と同じ軽い消化管症状です 問題はヒトが中間宿主になる場合です つまり ヒトの体内で嚢虫になる場合です これは ヒトが虫卵を経口摂取する場合と受胎片節が排泄されずに腸内で孵化する ( 自家感染 ) する場合です この時 嚢虫は成虫になれずに永遠に体内の各場所を彷徨います これを有鉤嚢中症って言います 中間宿主的感染なので症状は重篤です 寄生部位としては筋肉 皮膚 脳 眼 心臓 肝臓 腎臓なんかあります 筋肉ではミオパシー 皮下なら結節が石灰化をきたし末梢神経の圧迫 脳は脳圧が亢進して 18

19 吐いたり痙攣したりなんかです 眼は網膜炎から網膜剥離なんかの視力障害です 心は不整脈から狭心症まであります 診断は症状などから本症を疑いブタの生食や流行地域に行ったかの ( 中国とか ) の問診 排泄された受胎片節 ( 子宮分岐数が 15 以下 ) の検出 セロファン肛門周囲研検査法 小腸の X 線像なんかです あと血清免疫診断とか 治療は有鉤条虫の成虫が小腸に感染している際にはガストロフィンを用いて排泄します プラジカンテルを投与すると虫体がぶっ壊されて虫卵が撒布され自家感染するからです 一方 有虫嚢虫症には外科的摘出 プラジカンテルを投与します しっかり鑑別して治療しましょう 6 エキノコッカス単包条虫と多包条虫の 2 種類に大きく分けられます 本邦では北海道に多包条虫が存在します 終宿主はキツネ イヌなどです 中間宿主は単包条虫は有蹄類 ( ウシ ウマ ヒツジ ) 多包条虫は齧歯類 ( 野ネズミなど ) です ヒトは中間宿主の立場をとります ヒトへの感染としてはキツネさんの糞便に排泄された六甲幼虫を含む虫卵を経口摂取 ( 飲水 ) することによるとされてます あとは 野イチゴ食うとかね 中間宿主 ( ヒト ) の体内に入ると小腸で孵化して包虫と呼ばれる幼虫になります こいつは嚢に包まれ包虫嚢胞を形成します 症状としては包虫が体内を彷徨うことによりおきます 多包虫症としては肝臓でおきます 肝で嚢胞が好発することにより肝腫大を引き起こし胆管を閉塞させ黄疸を呈して腹水をもたらします 進行すると壊死層や胆管閉塞から感染症を伴って septic shock になったりします ゼプシスです 次に肺が侵されやすく咳 喀痰 喀血など結核類似症状を引き起こします 北大の医学生はこの鑑別診断を超勉強するって先生が言ってました その他に脳 脊髄 骨などに転移して多様な病像を呈します 進行の遅い癌と考えるといいらしいです 肝腫大とかするのに成人で 10 年 小児で 5 年くらい進行するのにかかるからね 単包虫症も肝臓などで好発します あとは 肺 脳 腎 脾 筋 骨ね 肝単包虫症としては 腹痛 肝腫大 悪心 嘔吐 胆道閉塞による黄疸などが出ます 単包虫の最大のポイントは包虫が破れると包虫液がこぼれてアナフィラキシー ショックを呈する点です Ⅰ 型アレルギーですね 診断は北海道に旅行に行ったかという問診 ( 最近は青森でもいたりするって ) が大切です で 北海道衛研に血清診断 (ELISA) を頼みましょう 95% 診断可能だって 二次検査として肝臓のエコーや腹部 CT もね 治療としては 嚢胞の外科的手術がベストです 臨床症状出ちゃうと切り取れなかったりします また 再発もあります 手術不可能な場合その大半は 10 年以内に死亡するそうです この辺りも癌に良く似ていますね そういった意味でスクリーニング検査が大切です 内服としてはアルベンダゾールがありますが 完全駆除は厳しい感じです 7 小型条虫など小型条虫はネズミを終宿主としてます 大量感染すると消化管症状が出たり栄養障害や貧血 ( 小児に多い ) などが出ます 自家感染の経路と中間宿主 ( ネズミノミなど ) を介した感染があります 発展途上国の子供の感染したりします 本邦では感染は確認されていません 治療はプラジカンテルです あと 縮小条虫とか多頭条虫 瓜実条虫とかいてネズミやイヌなどを終宿主 ノミなどを中間宿主にしてたりします 4 月 8 日 2 限窪田先生淋菌中心にチェックしましょう クラミジアは一応やったから 学生時代から教授になるまでの O 方先生の話なんてしてましたね ってか S 栄光生をいじめるのは止めて欲しいですね 19

20 1.STD について 1 淋菌性尿道炎 ( 淋病 ) 淋菌 (Neisseria gonorrhoae) は淋病の原因菌でグラム陰性好気性球菌です ちなみにグラム陰性球菌で大事なのは淋菌と髄膜炎菌です 感染経路は性行為 前部尿道 後部尿道 前立腺 精巣上体 膀胱へと進展します 其の他に子宮頸管 内膜 眼 ( 新生児に大事 乳児肺炎もチェック ) 咽頭 直腸 などに親和性があります 特に近年では性風俗の乱れもあって咽頭炎や直腸炎も大切になってます 何でかは察してやってください 症状としては男性の場合 2~ 数日の潜伏期を経て尿道炎を起こします 医者に言われると あの時のオイタのか!! って患者も自覚がある場合が多いです クラミジアは潜伏が 2~3 週間だから そういうことないんですが 排尿時の尿道の不快感 焼け付くような痛み 頻尿 外尿道口からの濃厚な膿性分泌液 ( 朝パンツが汚れていて気づく ) となります 結構痛いようで 診察室に来るときもショボーンとしてることが多いそうです 一方 女性も 2~ 数日の潜伏期を経て子宮管炎や尿道炎を起こします 淋病はクラミジアほどではないですが症状が軽く放置されやすいです で 悪臭を伴う膿性帯下が増加します これは子宮頸部粘膜円柱上皮に付着し免疫反応がおきやすいからです ( クラミジアは細胞偏性寄生だから円柱上皮内に侵入して免疫反応おきにくく漿液性 ) その後 下腹部痛や発熱が見られたりもします さらに放置すると骨盤腹膜炎や付属器炎などから不妊につながります 妊婦が淋菌に感染している場合 産道感染により新生児膿漏眼をきたし角膜潰瘍が穿孔して失明の恐れがあります 予防的に新生児全員に抗生物質の点眼を行っているそうです 診断としては尿道分泌液をガラス板に塗布し グラム染色で染め陰性双球菌が確認します チョコレート寒天培地での同定や PCR などの遺伝子診断も行われます 治療はセフォジジム セフトリアキシン スペクチノマイシンなどを投与します 以前はペニシリン系やキノロン系が良く効きましたが薬剤耐性菌が増加してほとんど効かなくなりました 漠然とした薬剤投与でなく薬剤感受性を調べ 適切な薬剤投与が大切です あと クラミジアとの合併も多いので気をつけましょう ペニシリン感受性が戻っていたりします 2 非淋菌性尿道炎 (Nongonococcal urethritis:ngu) 1) クラミジア尿道炎 NGU の 6 割を占めます C.trachomtis の血清型 D~K によっておきます こいつは細胞偏性寄生するんだったね 潜伏期間は 2~3 週間です 症状は淋病と同様の尿道不快感と排尿痛ですが 淋病よりはるかに軽症です 分泌物は漿液性です 女性はさらに症状が軽く自覚のない場合がしばしばで放置しがちです 子宮頸管炎 子宮内膜炎 卵管炎 卵巣炎 ( 後者 3 つをまとめて骨盤内炎症性疾患 PI D と呼ぶそうです ) など進展していき不妊症や子宮外妊娠をきたします 治療は アントラサイクリン系のミノサイクリンやマクロライド系のクラリスロマイシンを投与します 2) その他の尿道炎 : その他もあること自体チェックしときましょう 3) トリコモナス症原虫の Trichmononas Vaginalis 感染でおきます 男性は不顕性感染で終わることが多いですが 前立腺炎 精巣上体炎 非淋菌性尿道炎を起こしたりします 女性では外陰部に掻痒感 悪臭のある黄色 ~ 淡い灰色の泡沫状の帯下です 確定診断は膣分泌物の鏡検で西洋ナシ型の原虫を見つけます 20

21 基本 治療はメトロニダゾールの内服です シケプリ p9 あたり見といて 3 その他の STD ここではさらっとでいいかと 大事なんだけどね 榊原先生のに譲ろうかな 1) 梅毒野口英世先生のみ培養できたというスピロヘータトリポネーマの感染により起こります 後天性梅毒は4 期に分かれます それぞれの期の3 週 3ヶ月 3 年 10 年は大事です 特に最初の3 週間はクラミジアの潜伏期間と同じなのでとても大事です おうげん第 1 期 (3 週間 ~3ヶ月 ): 初期硬結 硬性下疳 無痛性横痃第 2 期 (3ヶ月 ~3 年 ): 皮疹 扁平コンジローマ ( 尖圭じゃないよ!) 第 3 期 (3 年 ~10 年 ): ゴム腫第 4 期 (10 年 ~): 進行性麻痺 脊髄癆 大動脈瘤 先天性梅毒は 3 つのタイプがあります 胎児梅毒 : 妊娠後期に感染 死産または早産 乳児梅毒 : 生後数週 ~ 数ヶ月の間に Parrot 溝 鞍鼻 Parrot の仮性麻痺晩発性先天性梅毒 : 学童期 Hutchinson の三徴候である Hutchinson 歯牙 実質性角膜炎 内耳性難聴がみられます 梅毒に検査は菌の検出として暗視野顕微鏡 墨汁染色 間接蛍光抗体法が用いられます 血清学的には脂質抗原法とトリポネーマ抗原法があります 治療は PCG( ペニシリン G) が第一選択です 2) 軟性下疳 ( プリントでは下痢になってたけど下疳だと思うよ ) 下疳とは陰部がただれることで潰瘍とほぼ同義です ヘモフィルス属の Haemophilus ducreyi が原因です 陰部の有痛性潰瘍 鼠径部リンパ節腫脹です 本邦では見られません マクロライドか ST 合剤で治療します 3) 鼠径リンパ肉芽腫 C.trachomtis の血清型 L でおきます 鼠径リンパ節が腫脹した後 皮膚に瘻孔を作ります 本邦ではほとんどないですが 熱帯の発展途上国では見られます 4) 外陰部ヘルペス多くは回帰感染ってやつで 腰仙髄神経節に潜んでた HSV2 が性器周辺に疱疹を作ります 左右の陰部の接する位置に左右対称の浅い潰瘍性病変 (kissing ulcer) もできます なんとも言えませんね 最近は口唇ヘルペスである HSV1 が増えてたりします 理由はいうまでもないですね アシクロビルで治療します 5) 尖圭コンジローマ HPV6&11 ですね 外陰部 会陰 肛門周囲に先の尖ったイボ状の無痛性の疣贅ができます 鶏冠とかカリフラワー状って言われてます 頸癌のローリスク群です 16&18 が頸癌のハイリスクね 6 時には人々 (11) で混んでる二郎 ( 尖圭コンジローマ ) より壱六 (16) 家や壱八 (18) 家に行く方が慧 21

22 眼 ( 頸癌 ) だ 関内二郎の汁無しが最強です 6) サイトメガロウイルス (CMV) 本邦の 9 割以上が周産期に経産道的または母乳摂取で感染してます 不顕性ですが 妊婦が胎芽期に初感染すると先天性巨細胞封入体症 (CID) で脳内石灰化 網脈絡膜炎を呈します 免疫の落ちてる人は肺炎 胃腸炎 網脈絡膜炎が出ます 日和見感染です ちなみに ひよる ってのは日和見が語源だったりします 病理で見たようにフクロウの眼のような封入体が特徴で ガンシクロビルで治療します 7) 後天性免疫不全症候群 (AIDS) 言うまでもなく HIV 感染の終末像です CD4 陽性細胞の数によってさまざまな病態が出ます HIV のワクチンとか懐かしいね おっくん元気かな 最後に淋菌性尿道炎とクラミジア性尿道炎をまとめときます 淋菌性 クラミジア性 潜伏期間 ( プリント記載 ) 3~7 日 1~3 週間 発症 急激 比較的緩徐 分泌物の性状 膿性 ( 黄 ~ 黄緑 ) 漿液性 ~ 粘液性 分泌物の量 中 ~ 少量 少 ~ 中量 排尿痛 強い 弱い 4 月 9 日 1 限武下先生感染ばっかの日でした ってか 微生物と免疫の授業をしっかりと受けていれば ともいかないからなんとなくプリントベースでいきます 免疫は苦手だから間違えてたら優しく訂正してください まず 微生物の侵入門戸なんですが 基本的に粘膜から来ると思えばいいと思います というのは 皮膚はもの凄いバリアであって基本的に微生物の侵入をシャットアウトするからです で 具体的な粘膜としては消化器 呼吸器 泌尿器 生殖器辺りを押さえればいいと思います あとは 皮膚をぶち破る創傷 咬傷 ( 狂犬病とか ) 刺傷 ( マラリアとか ) 医療行為 ( 針刺しによる B 型肝炎ウイルス ) などをチェックしときましょう その後 病原体が広がっていくことを伝播って言います 伝播には 3 種類あります 連続的伝播 : 感染部位で増殖して周囲に連続的に拡大します 血行性伝播 : 血流に乗って親和性を持つ器官へ行きます 神経性伝播 : 代表が狂犬病ウイルスとヘルペスウイルスです 狂犬病ウイルスは神経軸索を求心性に行き中枢神経 ( 脊髄 & 脳 ) を傷害します ちなみに有名な恐水発作というのは口周囲の知覚が異常に過敏になって嚥下時に激痛と咽喉頭筋の痙攣が起き 終いには水を見ただけで痙攣することによります 致命率約 100% の必殺のウイルスです 一方 ヘルペスはご存知の通り脊髄神経節に潜み 疲れたりすると遠心性に皮膚表面に現れます 感染で大事なのは微生物の力 (virulence) と宿主の力 ( 生体防御機構 ) のバランスゲームの上に成り立ちます Virulence fector としては定着因子 : 病原体が感染部位に長時間とどまるため または侵入すするために欠かせない因子です 具体的には線毛などで細胞に絡みつくなどです 侵入因子 : 上皮細胞の貪食を促進する因子 細胞内輸送に関与する因子を凝集する因子 22

23 免疫逃避因子 : ビロビロちゃんこと莢膜に包まれていることによる貪食抵抗因子や食胞膜を破壊して細胞質内に脱出したり リソソームとの融合を阻止たりなどの殺菌エスケープ因子があります 組織障害因子 : 毒素や酵素を出して細胞を傷害することで感染の進展と拡大を図ります これらの因子が上手く組み合わさりなんらかの形で増殖することをもって感染が成立したといえます その後は顕性感染と不顕性感染に分かれます 顕性感染は自覚症状や他覚症状が出現し ( 感染症を呈し ) 生体が感染していることが明らかになるケースです 麻疹 水痘 狂犬病などは顕性感染を起こす確率の高い (95% 以上 ) やつらです 不顕性感染は感染防御機構が上回ることにより自覚症状も他覚症状もでない場合です 日本脳炎やポリオなんかは 1% しか顕性感染にならない不顕性感染の代表例です その後は病原体と感染防御機構の力比べです 言うまでもありませんが 病原体が勝れば死んでしまいます 一方 感染防御機構が勝れば治癒し免疫記憶が成立します 力が均衡すると慢性感染や潜伏感染に繋がります ヘルペスは潜伏感染の代表例です バルタン星人とウルトラマンの例えは分かりにくいから STEP さん改訂してください 発症には発症 = 病原体数 病原性 / 宿主防御で表されます 弱った体に毒性の強いウイルスがたくさん感染したら一気に発症してしまうということです さっきの 95% とか 1% とかは発症 / 発病率の値です カリニ肺炎はほとんどならないとか麻疹は流行するとかはここから来てます 今回話題のインフルエンザは 60% とかなり高いです なので 栄養や睡眠をとって宿主防御を高めつつ 手洗いうがいマスクで病原体数を減らすことが大切なのです 今回の新型インフルエンザを見てもわかるようにいきなり高熱が出るってわけではありません ステージが存在してます 潜伏期 : 症状なし 今回の場合 こういう人たちが空港をすり抜けふらつくのが問題になってます 前駆期 : 体がだるいとか体調不良を訴えます 侵襲期 : 今回の場合 高熱が出たり 関節が痛かったりとかですね 極期 : ピークです 衰退期 治療など功を奏して熱が下がり始めたりします 回復期 : 治りました 当然ですが 病原体が増えたら症状が悪化するってのはいいですよね 潜伏期に関しては本当にまちまちです 食中毒なんかは喰ってから 1 日で下痢しますね 今回のインフルエンザは 2~7 日です 一般のウイルスなんかは 2 週間くらいです AIDS のように長 ~ い期間を経てじわじわ来るやつもいます 感染症の経過もは大きく分けて 4 つあります 急性感染症 : インフルエンザなどです 短い潜伏期間のあとに発症しすぐに治ります 慢性感染症 :C 型肝炎などです 一度感染すると慢性肝炎という形で徐々に肝臓を壊して肝硬変 肝臓癌の経過をたどります 針刺しは怖いですね 急性感染症 + 潜伏感染症 ( 再活性化 ): 水痘 帯状疱疹ウイルス (VZV) が有名です 本ウイルスの初感染では水痘 すなわち みずぼうそう になります 2 週間の潜伏期を経て皮膚に発疹を作ります 予後は良好で治ります ところが こいつは知覚神経節に潜伏します その後 再活性化すると帯状疱疹として知覚神経領域に一致する疱疹を作ります 両側支配する知覚神経はないから片側のみです 高齢者は神経痛にも悩まされ肋間神経 坐骨神経 三叉神経など侵されます 顔面神経を侵すと Ramsay-Hunt 症候群なんていいます ちなみに 帯状疱疹で悩んでるおじいちゃんのところに孫が遊びにいくと孫は帯状疱疹を発症するのではなく 水痘を発症するなんてのはいいですね 遅発性感染症 : プリオン病などが該当します 何年もかけゆっくりと発症していきます 後で扱いますが どうしても気になる人は ゆめちゃんに聞きにいけばいいと思います 23

24 感染症には様々なテクニカルタームが付き物なので大雑把に見ていきます 英語が見難いね 急性疾患ってのは症状がすぐに出てその経過がすぐ終わるものです 一方 慢性疾患は症状出るのも遅くなかなか消失しないものです 亜急性疾患は急性と慢性の間のものです これらは何日という風に具体的に分けられているわけではないです 潜伏感染は前述どおり感染後すぐに発症するわけではなく 長い期間たってでるやつですね 発症していない期間を潜伏期間なんていうのはいいですよね 局所感染ってのは侵入 定着部位に限局 ( 小規模 ) して病変を起こすことをいいます いわゆる おでき なんかはいい例です 病巣感染は体内にどこか限局性で慢性の病巣が存在し この病巣自体はほとんど無症状ですが 遠くはなれた諸臓器に反応性の二次疾患を引き起こすことを言います 口腔外科で勉強しましたね う歯 歯周囲炎 慢性副鼻腔炎 慢性扁桃炎なんかですね プリントには褥瘡 ( 床づれ ) なんてありましたね 褥瘡なんかは看護の人の方が詳しいかもしれませんね 閉経後のおばあちゃんが骨粗鬆症になって何らかの弾みに大腿骨を折って寝たきりになって褥瘡できて肺などで炎症して肺炎になって亡くなるパターンは結構多いです 全身感染症は血行性 リンパ行性に感染が全身に広がることです 敗血症は血管内に菌がいて増殖している状態 菌血症は菌が存在するが増殖してない状態とされています 前者は言うまでもなく発熱 発汗 頻脈 呼吸促迫 乏尿 消化器症状 意識レベルの低下など伴ってゼプティックショックを来たして死にます 最近はこの敗血症の定義を病原体によって惹起された SIRS(Systemic Inflammatory Resonse Syndrome) と定義されることが多いです ちなみに SIR S の定義は 1 体温が 36 以下または 38 以上 2 脈拍数が 90 以上 3 呼吸回数が 20 回 / 分以上 4 白血球数が 12,000 以上または 4,000 以下のうち 2 つ以上とされています ウイルス血症は血管内にウイルスがいるが増殖していないことを言います 毒血症は毒素が血管にアにあることを言います 腐敗菌症は死んだ細菌などの産生物が代謝されたものが血管中にあることらしいです 一次感染は今まで健康だった人が感染することを言います 二次感染は一次感染後に別のものに感染することを言います 同じものに感染した場合は再燃と言います 混合感染とは一度に複数のものに感染することを言います 例としてクラミジアと淋菌なんかが挙げられます 不顕性感染は感染防御機構が上回ることにより病原体に感染しても発症しない ( 自覚症状も他覚症状もでない ) 場合です 伝染病とはある個体の感染症が同種の個体に次々と広がっていきやすい病気のことを言います この伝染病が一定の地域で感染が広がることを流行 (pandemic) って言います 輸入感染症とは旅行者や輸入食品を介して病原体が海外から持ち込まれて国内ではまれな感染症を生じることを言います 重症急性呼吸症候群 (SARS) やデング熱 黄熱病なんかが挙げられます 海外渡航歴なんか聞く必要がありますね 検疫伝染病とは輸入感染症のうち一度国内に進入すると流行の危険のあるもののことです コレラやペストなどが検疫法により定められています 内因 ( 性 ) 感染とは普段からいる正常細菌叢が宿主の免疫低下に伴って症状を引き起こすことを言い 24

25 ます 一般的には易感染宿主の日和見感染があげられます 内因性感染の中で本来無菌状態の臓器に進入したケースを異所性感染と言います 腸内細菌が呼吸器感染症を引き起こしたりとかね 一方 外因 ( 性 ) 感染とは生体外から進入した微生物によって感染が起こることを言います 菌交替現象とはある菌を狙って抗生物質を投与し排除しても その代わりに抗生物質耐性の別な菌 ( 常在菌 ) が異常増殖することを言います 第三世代セフェムの使いすぎによる MRSA は有名すぎます あとは 緑膿菌なんかもそうですね 感染場所による分類としては 脳 : 髄膜炎 脳炎心臓 血管 : 感染性心内膜炎 心外膜炎 心筋炎 感染性大動脈炎 敗血症腹部 : 肝炎 肝膿瘍泌尿器 : 腎盂腎炎皮膚 : 蜂窩織炎 脂肪織炎 ガス壊疽 せつ よう 伝染性膿痂疹 ( とびひ ) ってな感じにプリントを見といてください 持続感染 : 病原体が生体から完全に排除されずに症状が治まっている状態のことを言います また そんな状態の人を保菌者と言います 慢性感染とほぼ同義だと思ってもらってよいと思います 新興感染症 : 輸入感染症のうち 継続的に国内で発症が見られるようになったものという定義になってます 英語では emerging disease となっているのでこちらの意味で理解すると良いかと思います 例としては AIDS が挙がっていますが 他にもインドのベンガルコレラ ザイールで流行したエボラ出血熱 国内でも問題になった O157 アメリカのハンタウイルス肺症候群 西ナイルウイルス脳炎なんかがあります 再興感染症 : 社会の情勢の変化により 近年まで抑えられていた発症数が再び増加傾向を示すもののことです インドの肺ペスト ウクライナのジフテリア 東南アジアや中南米のデング熱なんかがあります その中でも国内で最も大切なのは結核です いくつか理由があるとされていますが 一つはハリセンボン世代の方の予防接種が上手くいっていなかった 医者が結核の存在を考慮していなかったりして診断が上手くできていないなどが指摘されています 実際 関内からチョットいったヤバイ辺りではしばしば結核患者がいるそうです 結核に関しては先進国の中で最もダメダメな国であることを忘れないようにしましょう 人畜共通感染症 : ヒトだけでなく他の動物も感染しお互い移しあう病気のことです 寄生虫を散々やってきた後なんで説明も要らないかと思います 例としては 狂犬病 ( イヌ ) エキノコッカス ( キツネ ) トキソプラズマ ( 子ネコ ) イヌ回虫 ( イヌ ) クリプトスポリジウム ( ハト ) オウム病 ( オウム ) Weil 病 : 黄疸出血性レプトスピラ ( ネズミ ) 日本脳炎 ( ブタ ) リステリア & サルモネラ & カンピロバクター & 炭疽 ( 多くの家畜 ) ってな感じです STEP レベルなんでしっかり覚えておきましょう 今更ですが 寄生虫 細菌 真菌 ウイルス 異常プリオンなどの病原体がそれぞれに特有の感染経路を介して生体に感染し 増殖した病原体が特有の身体部位に特有のメカニズムで攻撃することで感染症を生じます 細菌とウイルスの違いはおおまかにチェックしときましょう 細胞壁細胞内寄生 DNA と RNA 代謝システム 25

26 細菌 あり 一部 あり あり ウイルス なし あり 片方だけ なし 結核 サルモネラ リステリア レジオネラ 腸 パラチフス クラミジアなど グラム陽性と陰性についても臨床的に大事なものを大雑把に理解しときましょう グラム陽性桿菌はジフテリア リステリア クロストリジウム属です グラム陰性球菌はナイセリア属 ( 淋菌と髄膜炎菌 ) モラクセラ属です グラム陽性球菌はブドウ球菌 レンサ球菌 腸球菌 ペプトストレプトコッカスです 球菌やコッカスなど付くから楽勝ですね 後はだいたいグラム陰性桿菌と理解しとけばだいたい大丈夫です あとは ブドウ球菌はブドウの房状とか 肺炎球菌は双球菌とか レンサ球菌は鎖状に連なってるとか知っておくと良いと思います グラム陽性でデカイのは真菌を疑いましょう インフルエンザ菌は小さいのが特徴です クレブシエラはグラム陰性桿菌で莢膜が顕著なんで halo が見えます DNAウイルス RNAウイルス エンベロープあり ヘルペス レトロウイルス エンベロープなし アデノ ピコルナウイルス 一応プリントに載ってたので掲載しときます これもSTEP 的に大雑把に理解しましょう DNAウイル スで大事なのは ヘルペス アデノ HBV パポバウイルス パルボウイルス パピロマウイルスです 特に前 3つがSTEP 的に大事です あとはRNAでいいんじゃないかな で エンベロープは封筒みた いにウイルスを包み込んでるものです これは宿主細胞から飛び出すときに奪った細胞膜です これ を脱がすとウイルス自体不活化してしまいます 病原体に感染すると様々な症状や検査所見が出るのは E1 で飽きるほどやったけど確認しときましょう 症状としては 感染病巣では発赤 熱感 ( 発熱 ) 疼痛 腫脹の炎症の 4 徴が現れます 病巣部位特有では 眼 : 充血 視野障害呼吸器 : 咳嗽 喀痰 胸痛胃腸 : 嘔吐 下痢 腹痛神経 : 意識障害 麻痺 痙攣なんかでます 検査所見としては 末梢白血球数の増加 ( 細菌感染 ) 低下 ( ウイルス感染 ) 好中球の左方移動 ( 細菌感染 ) CRP の上昇 赤血球沈降速度 ( 赤沈 ) 値の上昇などが見られます 左方移動は青木一郎大先生に譲るとして CRP と赤沈だけは触れときます CRP ってのは C-reactive protein のことです こいつは最初は肺炎球菌の莢膜に存在する多糖体に対する抗体として発見されました で その後 組織の損傷に応じて肝臓で合成されて捕体の活性や好中球の貪食を促す作用があることがわかりました だから炎症マーカーなのです 一方 赤沈は 3 つの相に分けられます 最初の数分の第 1 相は赤血球が集まって連銭形成します その数十分後の第 2 相は連銭形成赤血球が重力に逆らいきれなくなり沈んでいきます 赤血球の膜はマイナスにチャージしているのでフィブリノーゲンや γ グロブリンなどプラスにチャージしているものがあると引き合って凝集しやすくなります 逆にアルブミンはマイナスにチャージしているので量が減ると凝集しやすくなります 第 3 相は沈降した赤血球で込み合うので沈降速度が遅くなります しかし 赤血球の少ない貧血は血沈亢進します 逆に多血症なんかは血沈遅延します CRP は急性期反応物質そのものに対して血沈は間接的に評価しているので CRP の方が迅速です なので 心筋梗塞の初期は CRP は上昇しているのに血沈は正常なんてこともあります 逆に炎症の回復期は CRP は早期に減少してしまうので正常なのに 血沈亢進なんてこともあるので注意しましょう 26

27 血沈亢進 :γ グロブリン上昇 ( 感染症 悪性腫瘍 膠原病 ) 壊死物質が漂う ( 心筋梗塞 亜急性甲状腺炎 ) アルブミンの低下 ( 肝硬変 ) 貧血血沈遅延 : フィブリノーゲン低下の DIC 多血症 免疫についてもサクット見ていきましょう 自然免疫は好中球 マクロファージ 樹状細胞などの免疫細胞に加えて粘膜面の上皮細胞が担ってます こいつらが敵を認識してサイトカインやインターフェロンを出すことで炎症反応を誘導します これにより好中球などの炎症細胞が呼び寄せられ活性化し 貪食 消化 殺菌します 以上からわかるように自然免疫は感染初期に大事な感染防御機構です これが弱い患者さん ( 先天的な慢性肉芽腫症など ) は細菌感染しやすいということです この自然免疫の調整因子はワクチンの補助因子 ( アジュバンド ) や免疫調整薬 抗ウイルス薬なんかに使われているそうです 漫画を文字でまとめると好中球殺菌 単球が MΦ に分化 MΦ 貪食 抗原提示的な感じですね NK 細胞に関しては自己の MHCclassⅠ を認識していることを覚えときましょう MHCclassⅠ が正常に発現していれば何もしませんが ウイルスや癌細胞などで MHCclassⅠ の発現が減ってると敵と認識し攻撃しアポトーシスさせます 具体的なモデルとしてはパーフォリンで細胞膜に小孔を空けて グランザイムを細胞内にぶち込み細胞内タンパクを切断しヌクレアーゼなどのアポトーシスを開始する酵素を活性化しています NK 細胞がいないとヘルペスで苦しんだりします NK 細胞は IFN-α や β にさらされると細胞傷害レベルが 20~100 倍近くに上がります また 特に N K 細胞を標的としている IL-12 は NK 細胞の増殖誘導をかけるとともに NK 細部からサイトカインである IFN-γ を分泌させます IFN-γ は MΦ の活性や NK 細胞自身の細胞傷害レベルを上げます あとは IL-2 や IL-15 なんかもキラー活性の増強を行ってます こんな正のフィードバックで感染を終われせるか細胞傷害性 CD8T 細胞の分化までの時間を稼ぎます ちなみに細胞傷害性 T 細胞の作る IL -10 は NK 細胞の阻害性サイトカインだったりします 感染した細胞の核からのインターフェロンは隣の細胞の表面にくっついて刺激することで抗ウイルスタンパクを合成しウイルスの複製を防ぐそうです 上述の抗ウイルスの時間経緯をまとめると 1IFN-α IFN-β TNF α IL 12 を含むサイトカインが産生される 2 これらにより NK 細胞が増殖及び活性化する 3NK 細胞はウイルスの複製及び感染の広がりを CD8T 細胞が分化するまで制御する 4IgM や IgG などの抗体産生が起こる 補体活性化古典的経路も一応なんとなく見ときます 免疫のピンクの教科書の p207 くらいね 1C1 は C1q C1r C1s の複合体です C1q が抗体に付き活性化すると C1r も活性化します C1r は他の C1r を切断活性化するとともに C1s も活性化します 2C1s は C4 分子に作用し C4b と C4a に切断します また C1s は C2 も C2a と C2b に切断します 3C4b と C2a は複合体である C4b2a を作ります これを古典的 C3 転換酵素といいます 4 古典的 C3 転換酵素を C3 を分解し C3a と C3b を生じさせます 5C3b は 2 種類の C3 転換酵素と結合し C5 転換酵素を生じる ( 古典的 C5 転換酵素と第二 C5 転換酵素があります ) 27

28 5 C3b は細菌に共有結合し貪食を促進する オプソニン化ですね 6 転換酵素により C5 から C5b ができる 7C5b と C6 C7 が結合し複合体を作る 8C8 が C5b にくっつき 最後に C9 が全体をまとめ C5b6789 の膜侵襲複合体を作り上げる 9 細胞膜に孔をあけてアポトーシスさせる ってなことは既に履修済みらしいよ DS とかで補体クエストなんて出したら医学生には受けるんじゃないかな あと 残り 2 つの経路は勝手に読んでおいてね 未熟な樹状細胞細胞は抗原提示能は低く 抗原と病原体の貪食に特化してます 皮膚のランゲルハンス細胞は代表例です 二次リンパ節で成熟するとプロフェッショナル抗原提示細胞になります MH C の発現や接着分子の発現など亢進してます 獲得免疫は 自然免疫で貪食された微生物の一部が抗原として獲得免疫機構に認識されることにより起きます 微生物に特異的な抗原を認識するリンパ球が 1~2 週間で産生されると 次回からは急速に活性化して抗体や細胞傷害性 T 細胞の産生が増幅されます 抗体や補体と呼ばれる因子を駆使して細胞外寄生菌などを攻撃し 細胞傷害性 T 細胞により細胞内感染微生物 ( ウイルス 結核菌など ) を攻撃する機構を兼ね備えてます ってプリントのまんまですがね ヘルパー T 細胞の活性について簡単にまとめます まず MΦ などの抗原提示細胞の提示しているペプチド MHCclassⅡ 複合体にナイーブな CD4T 細胞が結合すると活性化します で この活性化 T 細胞は自身の分泌する IL-2 を介して増殖と分化を行います で その後 Th1 と Th2 とメモリー T 細胞に分かれます Th1 のはサイトカインを分泌して MΦ の活性化と炎症反応を引き起こしオプソニン化抗体の産生を導きます Th2 はサイトカインで B 細胞の分化を促進して中和抗体の産生を促進します 平たく言えば Th1 は細胞性免疫系 Th2 は液性免疫系ってことです 一部は長寿記憶 T 細胞 すなわちメモリー T 細胞として分化すると言うことぐらい知っときましょう 次にキラー T 細胞についても超簡単に見ていきます ナイーブな CD8T 細胞が こっちは強力な抗原提示細胞である樹状細胞により MHCclassⅠ で提示されます CD4T 細胞 ( 抗原提示細胞の補助刺激分子発現の上昇 ) や IL-2 の力を借りて増殖分化していきます キラー T 細胞になったあとはウイルス感染細胞などを酵素の力でぶっ壊していきます B 細胞についても簡単に見てくと B 細胞は抗体で攻撃します 基本は IgM で攻撃します こいつはザクです で ヘルパー T 細胞の力でクラススイッチすると IgM から IgG などになります IgG はザクとは違うのだよ! という感じに強力です B 細胞もメモリー B 細胞になります こっちは有名ですね 2 回目に感染したときはいきなり IgG をぶっ放せるのはこいつのおかげです IgG は胎盤移行性とかはいいよね 次に提示する表はチェックしといてね 寄生様式 細胞外寄生性 細胞外寄生性 感染病原体 一般のグラム陽性 & 陰性菌 結核菌 ( 抗酸菌 ) サルモネラ リステリア クラミジア 動員細胞 多核白血球 / 好中球 マクロファージ / 単球 免疫応答 液性免疫 ( 抗体 補体 ) 細胞性免疫 (MΦ T 細胞 ) 炎症病型 急性炎症 慢性炎症 28

29 気道などの上皮ではインターフェロンや IgA の分泌によりウイルスから防御してます 血管内では循環している抗体がウイルスを破壊します ウイルス抗原を膜に提示している感染細胞は細胞傷害性 T 細胞に破壊されます ウイルスのみのダメージよりも免疫応答によるダメージが大きいことが時々あります 免疫やアレルギー反応で組織が壊されます 英訳したことにすらならない拙さに涙が出そうです 感染症による二次的病態はとりあえずチェックしておきましょう 覚えてねみたいに言ってたような HPV 子宮頸癌 外陰部癌 : 婦人科で散々やったね HBV HCV B 型肝炎 C 型肝炎 ( 肝硬変 ) 肝細胞癌 : 針刺しやばいね ヘリコバクターピロリ感染 胃潰瘍 胃癌 MALT リンパ腫 :E1 でやりましたね 除菌しましょう EBV バーキットリンパ腫 : 詳しくは青木先生にきいてね HTLV 成人 T 細胞白血病 痙性脊髄麻痺 : 九州の西南地域には 120 万にくらいキャリアがいる重要な疾患です CD4 陽性 T 細胞に侵入して持続感染するのが特徴です クラミジア 動脈硬化 :C.pneumoniae の方ですね 麻疹ウイルス 亜急性硬化性全脳炎 (SSPE): 神内領域です 麻疹ウイルスが長期間脳内持続感染することにより起こります 好発年齢は 12 歳 初発症状は知能低下 ミオクローヌスてんかん 性格変化でやがて精神障害 視力低下 けいれん 昏睡などから除脳硬直に陥り 2 年で死にます 100 万例に 2~6 例とまれな疾患ではありますが 髄液中の IgG 高値や麻疹ウイルス抗体価上昇 周期性同期性高振幅徐波などが特徴です ちなみに神経のできったの p293 の同期性が同期生になってますね ( 笑 ) HIV 免疫不全 : 皆さんご存知ですね K 越君は気をつけてね 腸内細菌叢異常 炎症性腸疾患ポリオウイルス 運動ニューロン障害 ( 小児麻痺 ): 親和性の高い脊髄前角細胞を破壊することで弛緩性の麻痺を起こします 特に腰髄が侵されやすいので下肢の麻痺が出ます パルボウイルス B19 胎児貧血 : 赤芽球前駆細胞に好んで感染するために赤芽球癆を来たします 赤芽球癆ってのは赤血球だけ再生不良性貧血みたいになる病気です 胎児への影響 : トキソプラズマ (Toxoplasma) 風疹ウイルス (rubella virus) サイトメガロウイルス (cytomegalovirus) ヘルペスウイルス (herpes virus) others の英語の頭文字合わせて TORCH 症候群って言います 風疹なんかは特に大事で先天性風疹症候群 (CRS) といい白内障 心奇形 難聴のトリプルパンチで効いて来ます 産科でやるはずです 最後は日和見感染症についてまとめていきます 日和見感染の特徴は 1 感染防御機構が破綻しているために易感染性である 2 原因微生物が皮膚粘膜の常在菌や不顕性感染しているものであることが多い 3 原因微生物の種類と宿主側の要因が単一でないため治療が困難 4 経過と予後は感染防御機構の破綻の程度による 5 敗血症などが直接的な死因になる ゼプティックショックとか 肺炎 気管支炎なども起こりやすい 髄膜炎 肝 胆道感染 尿路感染も忘れずに 以下に破綻の原因をまとめます だいたい納得できるのではないかと思います 先天的感染防御機構破綻 1 顆粒白血球減少症 : 好中球機能の全般的低下 29

30 2 補体成分 (C3) 欠損症 : 好中球機能の全般的低下 3 慢性肉芽腫症 : 好中球殺菌力低下 4 無 ( 低 )γ グロブリン血症 : 中和抗体欠損 分泌型 IgA 欠損 オプソニン効果の低下 細菌外膜障害効果欠損 5 胸腺形成不全症 後天的感染防御機構破綻 1 脳室ドレナージ 留置カテーテル 気管切開 角膜損傷 : 皮膚粘膜の機械的バリアの障害 2 広範囲熱傷 : 機械的バリアの欠損と生命維持機能の障害 3 血液疾患 悪性腫瘍 肝硬変 : 免疫能力 ( 液性 & 細胞性 ) の全般的低下 4 移植手術 : 免疫能力 ( 液性 & 細胞性 ) の全般的低下 5 栄養失調 糖尿病 脳血管障害 : 免疫能力 ( 液性 & 細胞性 ) の全般的低下 6 後天性免疫不全症候群 (AIDS) 7 抗菌剤乱用 : 常在菌の攪乱と菌交替現象 院内感染経路としては尿路感染や外科手術による傷 呼吸器感染などが多いです あとは皮膚とか菌血症 (bacteremia) です 患者さんから外から空調から透析関連など院内感染の原因は山ほどあります 予防については CDC のマニュアルがありますが 英語能力に欠けるのでざっとまとめると 手袋やガウン マスクなど着用したり 手洗いをしっかりしたり マウスピースうやエアウェイなんかはディスポ ( 使い捨て ) にしたり 針なんかはすぐに専用のごみ箱に捨てたり 血が飛んだりしたら正しい方法で拭いたりします 抗がん薬やステロイドは免疫を落とすということは常識ですがそれにより日和見感染や菌交替現象が起こって命を落とすことがあるということを忘れないでくださいね 4 月 9 日 2 限榊原先生 STD はもう何度もやってるから詳しくなったのではと思います あまり触れられていない梅毒あたりをチェックしてあとは復習といった感じでよいのではと思います ってか シケプリ内でダブってるかも 予防指針における性感染症は 1 性器クラミジア 2 性器ヘルペスウイルス感染症 3 尖圭コンジローマ 4 梅毒 5 淋菌感染症が該当します ちなみに HIV は別に定義されているそうです これらの感染症に対する考え方としては 1) 性感染症は性的接触により誰でも感染する可能性がある感染症であり 生殖年齢にある男女を中心とした大きな問題のひとつである AC の広告でもいってますが 彼氏の元カノの元カレの ってことです また 性感染症になったからといって性活動が盛んと決め付けることは良くないということです ですが 性活動の盛んな 10 代の性感染症が問題になっているのも事実です 2) 性感染症は国民の健康に害を及ぼし 母子感染により次世代へも影響する 母子感染は垂直感染とも言います この垂直感染は大きく 3 つに分けられ 以下の通りです 経胎盤感染 : 梅毒 トキソプラズマ 風疹 サイトメガロウイルス (CMV) HIV 経産道感染 :B 群レンサ球菌 クラミジア HBV 単純ヘルペス (HSV) HIV 経母乳感染 : ヒト T 細胞白血病ウイルス (HTLV-1) CMV 全部赤いですが STEP の引用なんで今後のことを思ってチェックしときましょう 30

31 で プリントを確認すると母子感染経路は経胎盤を二つに分けていて血行性胎盤感染 ( 臍の尾を介して ) 上行性感染 ( 膣 子宮 ) に分けて産道感染を含めた 3 つになっています 母乳感染も書いてありますが うまく対応して下さい 余談ですが 帝切とミルクで育児をすれば 2 つのファクターを防げるみたいなこともいってましたね あと HTLV-1 は母乳を凍結した後 融解すれば防げるとか 3) 性感染症は性器に障害をもたらすだけではなく 無症状のことも多くいつの間にか蔓延させる特質がある 性感染症は全身の感染症であることをしっかり念頭に入れておきましょう 無症状だから治療せずに放置するから感染が広がっていくのですね 4) 不妊 生殖器がん HIV に対する易感染性など多くの健康障害を発生させる可能性がある HPV は子宮頸癌の原因なんて耳たこですね 月別性別性感染症定点報告数の推移についてですが これを見ると男女ともにクラミジア感染症が減っているのが窺えます これについての解釈は難しいです まず 定点観測ということが起因している可能性があります この定点の定義が世間全体の流れを上手く表せていないのではないかという考えです 統計上の問題ってことです もう一つは最近流行の草食系男子が関与しているのではないかというものです 少子晩婚化社会を少しずつ反映しているかも知れません 大切なのは そんな中でも 10 代を中心とした低年齢層での性感染症は増加していると言うことです これは間違いないです 性感染症の特徴 生物学的な特徴 1 病原生物の多様化 : 淋菌なんかの耐性菌のお話などしましたね 2 無症候感染の増加 : 症状があれば減るんでしょうが 3 全身感染症への変化と性器外感染の増加 : 炎症は全身に広がっていきますからね あとは 性器ヘルペスの性器外感染とかね 疫学的な特徴 1 全体としての増加傾向 : いきなり矛盾してますね ( 汗 ) 試験には出ないのでは 2 低年齢化 : インターネットなどによる情報の氾濫などが原因の一つとされています 3 女性優位 : これは女性が性行動が盛んというわけではなく 女性の場合 無症状のことが多いのを反映しています では 各論見て行きましょう プリント順なんでヘルペスからです 1. 単純ヘルペス (HSV) 前述の通り アデノとかと同じ 2 本鎖 DNA ウイルスです 1 型 ( 口腔 眼 ) と 2 型 ( 性器 ) に二分されます 感染部位がごちゃ混ぜになってきたのは言うまでもないですね 女性の性器ヘルペスは漸増しており クラミジア感染症についで多いそうです 感染形式感染形式は初感染と非初感染初発型と再発に分かれます 大事なのは再発です 感染経路としては 口腔 眼 性器などの粘膜の表皮細胞に侵入し そこで増殖後 知覚神経線維の末端から軸索を逆行し 三叉神経節や腰仙髄神経節にたどり着きます 31

32 初感染 : 性交 3~7 日後の強い外陰部痛 掻痒感や不快感などの前駆症状を伴うことも 外陰部に左右対称の発赤と浅い潰瘍性病変が出現します これを kissing ulcer なんていいます 場所だけになんかチョット卑猥ですよね 左右対称なのは神経絡みだからですね 小水疱形成もしばしばです 37~ 39 の発熱が見られたりもします 鼠径リンパ節の腫脹と圧痛もあります 炎症の 4 徴の合致してます 初発は結構症状がきついです 非初感染初発型 : 不顕性感染後に誘引があって症状が初めて出現した場合です 免疫能の低下を来たす化学療法や放射線治療 免疫不全疾患などがあります 一度感染し 免疫能があるため重症化しません 再発 ( 回帰感染 ): 一度症状がでた後 不顕性化し その後再度症状がでたケースです 治ったのに ってことです 潜伏したウイルスは前述の免疫低下にもならず 発熱 紫外線 疲労 月経 飲酒 性交刺激などストレスで生じます 多くの場合 腰痛 下肢の痺れ感などの前駆症状が数日前から出るそうです 診断 鑑別 1) 視診 : 視診が決め手になります 外陰部に小水疱 左右対称 ( 地図状 ) の浅い潰瘍 発赤が特徴所見です これに発熱や鼠径リンパ節腫脹です 2) 検査 1: 細胞診 : パパニコロー染色 ギムザ染色を行います 水泡を破るか潰瘍を擦過して塗抹 固定染色します 多核巨細胞または細胞核内封入体が出現します 2 ウイルス抗原 :FITC 標識抗原 HSV モノクローナル抗体を擦過塗抹標本に反応させ蛍光顕微鏡で観察します 3HSV-DNA: 擦過検体から PCR 法にて検出 DNA の制限酵素切断パターンによって型診断も可能 4 血清抗体価測定 : 補体結合反応 中和反応 ELISA 法があるが初感染と除外診断には臨床的に有用であるが 確定診断にならないことがあるんだって 治療 指導 初発 再発例 : アシクロビル 200mg を 1 日 5 回またはバラシクロビル 500mg を 1 日 2 回 5 日内服 症状により 10 日まで延長する このアシクロビルはウイルス感染細胞に取り込まれた後にウイルス由来のチミジンキナーゼによってリン酸化されて ウイルス DNA に取り込まれ DNA ポリメラーゼを阻害します 選択毒性の高い薬で妊婦や新生児にも使えます 局所には 5% アシクロビル軟膏や 3% ビダラビン軟膏を 1 日数回 5~10 日間塗布します 初発重症例 : もの凄い痛くて潰瘍できたり 排尿に染みるような場合です 点滴注射用アシクロビル 5 mg/kg/ 回を 5 日間点滴使用します 2. ヒトパピロマウイルス何度も触れたからもうそろそろいいかなって思いますが 確認しましょう HPV は環状 DNA ウイルスで皮膚型と粘膜型に分かれます 良性 (6 11 など ) と悪性 (16 18 など ) に分かれます HPV-DNA の E6E7 遺伝子領域が発癌機能を持ちます 性活動のさかんな 20~3 32

33 0 代に見られますが ハイティーンにも多いです ハイティーンってのが榊原先生らしいですね 感染形式潜伏期間は数週間から数ヶ月 (3 週 ~8 ヶ月 平均 2.8 ヶ月 ) 性交あるいは類似行為による接触感染です 症状性交暦をもつ女性の 10% 以上は膣内に HPV-DNA を有するが多くは無症状である ようは 女性ならば誰でも感染している可能性があるということです 1. 尖圭コンジローマ外陰部 膣壁に多発する乳頭状 鶏冠状 ( カリフラワー状 ) の淡紅色の乳頭状腫瘍 ( ようはイボ ) を形成 6 11 ね 時に妊婦にみられ分娩後に消失する 関内二郎の小林店長もびっくりだ!! 2. 白色隆起病変主に悪性型の HPV が原因で子宮膣部や膣壁にドーム状白色腫瘤が形成されるものあるが 多くは肉眼では発見困難で細胞診やコルポ診が必須 綿棒でガリガリして細胞を取ってきたり 酢酸で白くなったところをコルポで観るんだったよね 組織学異型度により CIN1~3 までに分類されたり Bethe sda 分類されたりします (low grade SIL, high grade SIL) CIN は子宮頸部上皮内腫瘍のことで 1 が軽度異形成 2 が中程度異形成 3 が高度異形成か上皮内癌に分けられます 診断 1. 細胞形態による診断 : コイロサイトーシス ( 異型核周囲の空胞変性細胞 ) や多核細胞 角化異常細胞 このコイロサイトーシスってのは 核周囲が明るく抜けて見える扁平上皮細胞が出現する状態を言います HPV 感染による細胞変性で HPV 感染が強く示唆される子宮頸部異形成に特徴的な所見と考えられます 2.HPV 抗原の同定 : 牛コンジローマを抗原として作られた抗体により免疫学的交差反応にて組織切片で検出されるそうです 3.HPV-DNA の検出 : 最も信頼度の高い検査法らしいです PCR で増幅後 制限酵素切断パターンで例の型判定まで含めた診断が可能になるそうです 混合プローブを用いた hybrid capture assay(Ⅱ) が簡便で臨床的信頼性も高いので覚えておきましょう 治療尖圭コンジローマ : 冷凍凝固 免疫賦活剤 ( クリーム ウイルスを攻撃する ) です ガミエルには電気焼灼 外科的切除なんてありました 子宮膣部異形成 : 円錐切除術 上皮内癌や子宮頸癌の Ⅰa とかも適応です 妊孕性温存ですね 3. クラミジア流石に問題になっているだけあってどの教科書よりプリントの記載が詳しいです なので もう一度確認しておいてください 感染の現況 40 年前は眼科でもやったトラコーマという結膜炎の病原体として有名でしたが 今では最も有名な ST D です 若いヒト特に 女性では 16~25 歳までが圧倒的多いです 男性の倍以上らしいです セック 33

34 スパートナーが多い STD の知識が乏しい 自覚症状がないなどが理由として上がります 将来の不妊症や子宮外妊娠につながる危険性を孕んでます 不妊で来た際には取りあえず卵管検査してクラミジアいないかやるのがルーティンになりつつあります 感染形式女性 : 膣内に貯蔵されたクラミジア トラコマティス (CT) は子宮頸管の円柱上皮内で増殖しつつ上行性に卵管上皮を経由して腹腔内へ侵入する オーラルセックスが日常化している現在では咽頭からクラミジアや淋菌が検出されることはしばしばです 男性 : 排尿行為が自然治癒につながり 検査時期がずれると感染があっても検査が陰性になったりします 症状 STD は性器の病変だけと勘違いされがちなのですが 全身疾患です ここは一つのヤマみたいなのでしっかりチェックしといてください 肝 ( 肝周囲炎 )=Fitz-Hugh-Curtis 症候群 骨盤腔 ( 骨盤腹膜炎 ) 卵管 ( 卵管炎 ) 卵管狭窄 卵管閉塞 ( 卵管性不妊 卵管妊娠 ) 子宮内膜 ( 子宮内膜炎 ) 絨毛羊膜炎 ( 流産 早産 ) STD として男性へ感染 子宮頸管炎症 ( 子宮頸管炎 ) 産道感染 ( 非淋菌性尿道炎 副睾丸炎 ) ( 新生児結膜炎 新生児肺炎 ) 1. 子宮頚管炎無症状のことも多いが クラミジア頸管炎 (PCR) の患者の 1/3 は帯下を主訴としてきます 自覚症状なくても他覚的に帯下が多いと PCR 陽性のことが多いそうです パートナーが尿道炎や性風俗業者 中絶希望者はハイリスクなのはいいですね どうやって問診するんだろうね ってか CT とか PCR とかでてくると紛らわしいよね 2. 骨盤内炎症性疾患 (PID) 感染症後 無自覚のまま放置されて腹腔内に感染が広がったもので PID の状態を来たします この状態でも症状が乏しく 下腹痛 性交痛がない場合は silent PID なんていわれます 腹腔内感染のみで子宮頚管から病原体が検出できないケースもあります 3. 肝周囲炎 (Fitz-Hugh-Curtis 症候群 ) 上腹部まで及んだ炎症はきわめて激烈な症状を示します 急性腹症として救急へ搬送されることも多いので若い女性が来たら要注意です 腹腔内所見は炎症により肝臓と腹壁や周辺臓器とが癒着しています (Violin string like adhesion っていうらしいよ 弦みたいってことだね ) 肝周囲炎とフィルム膜様の癒着は淋菌感染でも発症するそうです 4. 流早産 新生児感染 34

35 流早産や羊膜絨毛膜炎から前期破水を来たす場合もあります 妊娠中にクラミジア検査を行っている施設が増加しています 分娩時の感染は産道感染から新生児肺炎や新生児結膜炎を発症します 産道感染により新生児膿漏眼をきたし角膜潰瘍が穿孔して失明の恐れがあります 予防的に新生児全員に抗生物質の点眼を行っているそうです 後期には姉妹シケプリの産科編も時期に Up される予定です ドールマスター高橋先生や肝っ玉母ちゃん美加先生の授業は凄かったですね 診断子宮頚管炎 : 通常は子宮頚管を擦過して検体を採取しますが 膣分泌液でも検査可能だそうです パートナー は初尿でも検査可能なんで産婦人科受診の際には持ってきてもらいましょう 血清抗体価 : 前述の通り 腹腔内に進行した感染では 頸管部分や膣分泌液から抗原陽性確認できないこともあるんで抗クラミジア トラコマティス血清抗体価検査を参考にすることも大切です 治療 指導クラミジア頸管炎 (PCR 陽性 ) 患者にはマクロライド ( クラリスロマイシン ) やニューキノロンなどでしたね 子宮付属器炎 骨盤腹膜炎も自覚症状や抗体検査を参考に治療を行いましょう 抗体では既に治癒していても IgA や IgG 抗体が陽性にでるんで気をつけましょう パートナーと一緒に治療しましょう あと その間に性交しないのは当然です 治療 2 週間以上経過してから治療確認の検査しましょう 4. 淋菌これもやったよね 簡単に復習しといてね 試験には絶対出るはずだし 感染の現況クラミジアについで発生率高いです 最近は咽頭炎や直腸炎とかも見られます 現在日本男子で淋菌感染しているヒトの半分は女性の咽頭経由というから半端ないです 感染形式潜伏期間は短く 2~7 日でしたね あのときのオイタか ~ ってなるんだよね 1. 初感染男性 : 尿道に初感染するが 自覚症状強くて受診率高いです 患者さんは病院きた時しょぼ ~ んって感じなんだよね クラミジアに比べて 女性 : 子宮頚管に感染するが 無症候性保菌者になりやすいです こういうのが感染源になります 2. 再感染初感染部位より感染が拡大します 男性 : 精巣上体炎になります 女性 : 骨盤内炎症性疾患 (PID) に進展します 前述どおり 腹膜炎から肝周囲炎になります 直達性にバルトリン腺 直腸に感染が及ぶ場合もあるそうです 産道感染は新生児結膜炎 ( 新生児膿漏眼 ( クラミジア絡みも含む ) ね 予防点眼ね ) を起こすこともあるんだって 男女 : まれに菌血症や心内膜炎 髄膜炎になるんだって 髄膜炎でなるほどってなった人はなかなか鋭いですね ってのは 淋菌はグラム陰性球菌で髄膜炎菌とお仲間だからですね 診断 鑑別診断淋菌検査法 : 核酸検出法と核酸増幅法 (PCR) のうち一つと分離培養同定の 2 つの併用です 淋菌は 35

36 複数菌感染が多いので クラミジアもやりましょう 特に女性は細菌性膣症の検査を追加しましょう 治療 指導初回は第三世代セフェム系で攻めましょう 早期に除菌 s れるらしいのでクラミジアみたいに長期投与しなくて良いそうです 複数菌感染しているケースは淋菌のみならず クラミジアなど他の菌も考慮して抗菌薬を投与しましょう 妊婦さんでは骨や歯牙の発育不全があるテトラサイクリンや細胞分裂を阻害しうるニューキノロンは使用しないでください 5. 梅毒 (p21 あたりをチェック ) 1492 年アメリカを見つけたコロンブスが残した最大の功績がこの梅毒だったりします かの有名なエリザベス女王の父 ヘンリー 8 世は不倫大好き人間で梅毒で死んだとされます 野口英世は世界で唯一この梅毒を培養できたとされます 近年はかなり減少しましたが なにげに見かけるそうです 献血時や妊婦健診は要注意です 感染形式 症状梅毒は感染力のある早期梅毒と感染力のない晩期梅毒に分かれます 早期梅毒は早期顕症梅毒 (1 期梅毒 2 期梅毒 ) と早期潜伏梅毒に分かれます 第 1 期 (3 週間 ~3ヶ月 ): 侵入局所 ( 陰茎や陰唇 ) に無痛性の初期硬結が生じ 硬性下疳と呼ばれる潰瘍に進展します ヘモフィルスでは軟性下疳ですね 女性では小陰唇 陰唇後連 子宮頸部に好発おうげんし 無痛性横痃と呼ばれるリンパ節腫脹を併発します 第 2 期 (3ヶ月 ~3 年 ): 直前に風邪に類似した症状が出ます 皮疹が出ます 梅毒性バラ疹 丘疹 膿疱は全身性です バラ疹は掌蹠で発見されやすいです 扁平コンジローマ ( 尖圭じゃないよ!) は陰唇や肛門周囲にでます 粘膜疹は咽頭に出ます あと 角化したところはぼろぼろになって梅毒性乾癬になります 診断 鑑別診断浸潤な病巣の漿液中に梅毒トリポネーマを証明できれば楽勝ですが 大半は潜伏梅毒なんで梅毒血清反応検査がメインです 特に STS と TP 抗原法ね 1.STS: 梅毒血清検査のことですが 脂質抗原法ともいいます リン脂質 ( カルジオリピン ) がハプテンとなりトリポネーマの菌体タンパクと結合して完全な抗原性を獲得することによります 本菌感染 1 ヶ月で陽性になります ガラス法や梅毒凝集法なんかあります 治療で抗体価が変動するので治療の効果判定に最適です ここで あれ? って思った人は一内を勉強している人ですね そうです この抗リン脂質抗体は SLE の患者でも 1/3 で出現しますし 抗リン脂質抗体症候群の原因になります 妊婦さんが習慣流産とかね 他にもいろんな偽陽性があり これらを生物学的偽陽性 (Biological False Positive BFP) っていいます 詳しいことは アレコーで学んでね 2.TP 抗原法 :TPHA(Treponem pallidum hemagglutination test) が代表です 陽転するのに STS より 2 週間遅いです 偽陽性がない & 治癒しても永遠に陽性なのがポイントです まとめると以下の通り STS- Tp 抗原 -: 非梅毒 STS+ Tp 抗原 -: 生物学的偽陽性 まれに梅毒感染初期 STS+ Tp 抗原 +: 梅毒 治癒後の抗体保有者 STS- Tp 抗原 +: 治癒後の抗体保有者 36

37 3.STS が THPA に先行する状態で 1 期梅毒が 80% 2 期梅毒が 40% 見られます 感染 3~6 ヵ月後にともに抗体価がピークに達し晩期梅毒にスイッチします 4. 多くの梅毒はこの間に抗体によって死滅し 自然治癒します 感染後 20 年たつと抗体価は低くなったり陰性になります 晩期梅毒では 10 年後くらいに神経梅毒や心血管梅毒を発症します 5. 鑑別としては陰部潰瘍を来たす STD や 2 期梅毒の梅毒性脱毛 ( 頭毛が不均一に抜ける ) と円形脱毛です なんか心に引っかかりますね 血清診断で陽性になったら抗体価ははかりましょう 治癒 指導 治療の目的は病原体を死滅させることであって梅毒血清反応を陰性にすることではありません 患者さんにしっかり説明することが大事です ペニシリン G がよく効きます 初期梅毒なら例外なく治癒して再発しません ちゃんと服薬させましょう 治療後 1~3 ヶ月ごとに抗体検査しましょう 早期梅毒なら 3~6 ヶ月で低下 晩期だと年余の期間が必要です 治療暦があって 抗体価が低いときは患者でなく抗体保有者です 治療開始半日ごろに発熱発疹が出ることがあります これは Jarisch Herxheimer( ヤーリッシュ ヘルクスハイマー ) 現象っていいます 一種のアレルギーみたいなものですが 翌日には軽快するのであわてずに治療 & 患者さんに事前に説明しときましょう 以下にカンジダ 膣トリコモナス 細菌性膣炎のまとめの表を載せときます 先生はこういうのは覚え るしかないっしょなんていってたので 覚えましょう 赤は特に強調してた & 婦人科ガミエルの赤です カンジダ症 膣トリコモナス 細菌性膣症 病因 カンジダ 膣トリコモナス G.vaginalis と嫌気性菌 主症状 強い掻痒 帯下 多量の帯下 臭気 臭気 軽度の帯下 分泌物 チーズ状 粥状 量少 泡沫状 量多い 灰色 ( 白 黄 ) 量普通 炎症所見 膣壁発赤 外陰炎症 膣壁発赤 特になし 膣内 ph( 自浄関連 ) <4.5 >5.0 >5.0 アミン臭 なし しばしばあり あり 鏡検 カンジダ ( 胞子 菌糸 ) 白血球 膣トリコモナス 白血球多い Clue call( ) 細菌 まれに白血球 治療 ( 膣錠 ) イミダゾール系 ( クロト メトロニダゾール クロラムフェニコール リマゾール ) 性行為伝播 多くない あり あり 膣の洗浄度 Ⅰ( 洗うべき ) Ⅲ Ⅱ~Ⅲ ( ) 細菌のかたまりのこと Key Wordらしいよ~! ってか 絶望した STDばっかり勉強してる自分に絶望した!! 4 月 9 日 3 限 &4 限上田先生 いやけこっからが本番といったところでしょう 既に作者もヘロヘロでもう嫌気差しまくりです とりあえず ネ コナデ の再放送最終回を見てから作り始めます 幼獣マメシバ の前作です 感染症の定義は大事らしいのでチェックしときましょう 病原体が 感染源より適当な感染経路を経てヒトの体内の部位に入り かつ増殖する状態を感染 症状が現れた状態を感染症という 感染した微生物に対して 生体は免疫という抵抗力でこれらをなんとか排除しようとして反応する なかなか排除できない時に 体内で増殖し その結果 咳やクシャミ 発熱 下痢のような症状が現れる これを発症という 37

38 感染症を起こす微生物を病原体 ( 病原微生物 起因微生物 ) と定義します 近年 感染症が変貌し 感染症分布図が年々変化しているそうです 列挙されているのは何となく見といてね 感染したヒトや環境に病原体が存在する場合 これを感染源と言います ようは病原体の起源になる場所です 感染した患者や動物の排泄物や分泌物が感染源になることが多いです 飛沫や糞とかね 例としては以下のものがあります 1 患者 2 保菌者 : 臨床症状がなく病原体を保有し排泄するヒトです さらに 健康保菌者 ( 無症状 ) 潜伏期保菌者 ( 発病前 ) 回復期保菌者 ( インフルとか治ったつもりで学校いってばら撒く感じ ) 3 接触者 : 感染症の家族 看護人 同級生あるいは同居人などで まだ発症していないが病原体を排出している可能性大のヒト 将来はこの立場になることが多いので注意しましょう 4 感染源動物 : 寄生虫とかで散々やったね 5 病原巣 : 病原体が自然界で生活している場所 例としては土壌の破傷風菌とかね 授業中ではレプロスピロヘータが挙がってましたが 感染経路としては 接触感染 飛沫感染 空気感染 物質媒介型感染 昆虫 ( 動物 ) 媒介感染 血液感染 STD に分けられます 同じ微生物でも複数の感染経路がある場合が存在します 特に 前 3 つは試験頻出です まず 接触感染とは接触することで菌が付いて さらに他へ付いてまわるという感染の仕方をするものです 院内感染で最も頻度が高くて重要です 医療者が媒介することもしばしばです この経路の主役はヒトの手指です 手洗いは大切です 例としては 疥癬 MRSA などの黄色ブドウ球菌 緑膿菌 偽膜性大腸炎 多くの性感染症などです 小学生がやってることもあながち間違えではないってことです 次に飛沫感染です 感染源である人が せきやくしゃみ 会話などをすることによって水分を含んだ粒子 ( 病原体を含む 5μm 以上のもの ) が生じる で その飛沫を吸入することにより起こります 飛沫は大きくて重いので 1m ぐらいしか飛距離がありません なので 1m 以内に近づいたときのみ感染が生じます 空中に浮遊し続けることはないので特別の空調や換気は必要ありません で 例は今回パンデミックに問題になっているインフルエンザ 普通感冒 マイコプラズマ肺炎 風疹 流行性耳下腺炎 ( おたふく風邪 ムンプス ) ジフテリアなどを挙げることができます 今回のインフルエンザ騒動がもっとやばくなれば電車に乗る際に 1m 間隔で乗せようなんて話もありましたね で 空気感染です 別名飛沫核感染なんていいます これは 空気中を漂う物質を介した感染です 代表としては 飛沫核と塵埃によります 飛沫核ってのは 先ほどの飛沫の水分が蒸発してしまい 5 μm 以下の小粒子として空気中に浮遊するものです 3~4m は軽く飛びます 例としては 結核 麻疹 ( はしか ) 水痘 ( みずぼうそう ) 帯状疱疹が大事です 塵埃感染はレジオネラを覚えて起きましょう 土壌や河川に存在するやつで 給湯施設から塵や埃にしがみ付いてふわっとします 飛沫核などを希釈 減少させる特殊な空調や換気が必要なります 重要性は落ちますが アスペルギルス クリプトコッカスなどもこれに分類されます 飛沫感染よりもこちらの方を覚える方が楽かと思います 明日 ( アスペルギルス ) の栗 ( クリプトコッカス ) 拾いは水筒 ( 水痘 ) をもってレジ ( レジオネラ ) に並びましょう その結果 ( 結核 ) はといません ( 麻疹 ) 38