( 裏 ) 以下の各欄は記入する必要がありません A 依頼者の本人確認書類 1 運転免許証 2 旅券 ( パスポート ) 3 住民基本台帳カード ( 写真有 無 ) 4 外国人登録証明書 5 国民健康保険被保険者証 6 老人保健法医療受給者証 7 健康保険被保険者証 8 船員保険被保険者証 9 共済

Transcription

1 式第 1 号 ( 第 6 関係 ) ( 表 ) 請氏名求者欄( フリガナ ) 診療報酬明細書等開示請求書 ( 本人用 ) 男女年月日生住所受付整理番号 年月日提出 印 都道府県 郡市区 町村 ( 電話番号 ) 受診者との関係 1 本人 2 法定代理人 窓口交付による 開示 ( 交付 ) の方法 1 窓口交付を希望 2 郵送による交付を希望 開示実施希望日年月日 氏名 欄は 必ず請求者本人が署名してください なお 本人確認書類に印鑑登録証明書を提出する場合のみ登録されている印を押印してください 住所 欄は 請求者が提示し 又は提出した書類等に記載された現住所を記入し また 地番アパート名等まで詳しく記入してください 受診者欄砥部町個人情報保護条例 ( 平成 17 年砥部町条例第 165 号 ) 第 13 条第 1 項の規定に基づき 次のとおり診療報酬明細書等の開示を請求します 氏男名女年月所( フリガナ ) 生住 都道府県 郡市区 日町村 ( 電話 ) 1 国民健康保険 2 老人保健医療 診療時における国民健康保険被保険者証の記号番号 診療時における老人保健医療受給者証の受給者番号 受診当時の氏名を記入してください 開示請求者が受診者本人の場合は 氏名 性別 生年月日及び住所 欄の記入の必要はありません 診療年月診療報酬明細書等区分年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5その他保険医療機関等名 ( 所在地 ) 年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5その他保険医療機関等名 ( 所在地 ) 年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5その他保険医療機関等名 ( 所在地 ) 年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5その他保険医療機関等名 ( 所在地 ) 受付日付印 受領者 ( 請求者 ) 署 受領の際にご記入ください

2 ( 裏 ) 以下の各欄は記入する必要がありません A 依頼者の本人確認書類 1 運転免許証 2 旅券 ( パスポート ) 3 住民基本台帳カード ( 写真有 無 ) 4 外国人登録証明書 5 国民健康保険被保険者証 6 老人保健法医療受給者証 7 健康保険被保険者証 8 船員保険被保険者証 9 共済組合員証 10 年金手帳 11 年金証書 12 共済年金証書 13 恩給証書 14 その他 ( ) B 法定代理人の確認書類 1 戸籍謄本 ( 抄本 ) 2 住民票 3 登記事項証明書 4 家庭裁判所の証明書 5 その他 ( ) 診療報酬明細書等摘要欄 整理番号 総枚数 枚

3 別紙 1( 第 6 関係 ) ( 表 ) 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ ( 本人用 ) 砥部町国民健康保険及び老人保健医療においては 本人からの診療報酬明細書等の開示請求があった場合は 診療上の支障が生じないこと等を確認した上で開示しているところであります 診療報酬明細書等開示請求書 を提出される方は あらかじめ この お知らせ をご覧いただき 必要書類等をご持参のうえ 手続きされるようお願いします 1 開示請求ができる方開示請求ができるのは 次のいずれかに該当される方に限ります (1) 開示請求を行う診療報酬明細書等に記載されている国民健康保険被保険者本人 ( 被保険者であった者を含む ) 又は老人保健医療受給者本人 ( 受給者であった者を含む ) (2) (1) の方が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人 2 開示請求に当たって必要な書類等開示請求ができる方本人が直接 次の書類等をご持参のうえ 砥部町役場保険健康課窓口で手続きしてください (1) 診療報酬明細書等開示請求書 (2) 開示請求を行う方の本人確認ができる書類 ( 詳細は裏面のとおり ) 3 開示請求を行う方の本人確認開示請求ができるのは上記 1 の該当者本人に限っており また 手続き等に当たって 開示請求をされる方本人であることを確認するため必要書類の提示を求めていますが これは あくまでも個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり ご理解をお願いします 4 開示請求に係る費用負担について診療報酬明細書等の写しの作成及び送付に要する費用は 開示請求をされる方の負担となります 5 保険医療機関等に対する事前確認診療報酬明細書等の開示に当たっては 本人の診療上支障が生じないことを 当該保険医療機関等に事前に確認する必要があります したがって 開示することについて支障があると判断された診療報酬明細書等は 開示できませんのでご理解をお願いします 6 診療内容に係る照会砥部町では 診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください 7 開示決定等の事務処理 (1) 診療報酬明細書等開示請求書を受理した日から開示決定までの所要日数は 当該診療報酬明細書等の抽出作業 保険医療機関等への事前確認等のため 1 箇月程度要します (2) 開示 ( 交付 ) 方法については 開示の実施方法等申出書 で指定された方法により交付します なお 郵送による交付を希望された場合には 通常郵便で 親展 扱いによる送付となります 8 部分開示又は不開示決定に関する照会について部分開示又は不開示決定に関する照会については担当において受け付けております 9 その他 (1) 診療報酬明細書等は 保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために 一定の基準に従って記載されるものであり 保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことをご理解願います (2) 開示請求があった診療報酬明細書等について 何らかの事情によりその存在が確認できない場合には 開示できないことをご了承願います (3) 調剤報酬明細書を開示する場合においては 保険薬局へ事後的にお知らせすることについてご了承願います

4 ( 裏 ) 診療報酬明細書等の開示請求書 を提出の際に開示請求をされる方の本人確認に必要な書類 行政機関が発行している次の書類のうち顔写真が添付されているものは1 種類 顔写真が添付されていないものは2 種類 運転免許証 旅券 ( パスポート ) 住民基本台帳カード 外国人登録証明書 国民健康保険被保険者証 老人保健法医療受給者証 社会保険庁が発行する健康保険被保険者証 ( 遠隔地被保険者証 船員保険被保険者証 船員保険被扶養者証を含む ) 共済組合員証 年金手帳 ( 基礎年金番号通知書 ) 年金証書 共済年金証書 恩給証書等 上記以外に必要な書類 開示請求をされる方が 国民健康保険被保険者本人 ( 被保険者であった者を含む ) 又は老人保健医療受給者本人 ( 受給者であった者を含む ) の場合 婚姻等のため 開示請求書の提出時の氏名が開示請求をする診療報酬明細書等の診療時の氏名と異なる場合は 旧姓等の確認できる書類を添付してください 開示請求をされる方が 未成年者又は成年被後見人である国民健康保険被保険者本人 ( 被保険者であった者を含む ) 又は老人保健医療受給者本人 ( 受給者であった者を含む ) の場合における法定代理人のとき 国民健康保険被保険者本人 ( 保険者であった者を含む ) 又は老人保健医療受給者本人 ( 受給者であった者を含む ) が 未成年者又は成年被後見人であること 及び開示請求される方が親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できる次のいずれかの書類 ( 開示請求をする日前 30 日以内に作成されたものに限る ) (1) 戸籍謄本 ( 抄本 ) (2) 住民票 (3) 登記事項証明書 (4) 家庭裁判所の証明書 (5) その他法定代理人関係を確認し得る書類

5 式第 2 号 ( 第 6 関係 ) ( 保険医療機関等 ) 砥住第 号 年 月 日 印 診療報酬明細書等の開示について ( 照会 ) 平素より 砥部町国民健康保険及び老人保健医療の事業運営にご理解 ご協力賜りありがとうございます 砥部町個人情報保護条例 ( 平成 17 年砥部町条例第 165 号 ) 第 13 条第 1 項の規定により 診療報酬明細書等の開示請求がありましたので 別添の診療報酬明細書等を開示することにより 本人が傷病名等を知った場合に診療上支障が生じるか否かについて 主治医等にご確認いただきたくお願いいたします ご回答に当たりましては 別紙 診療報酬明細書等の開示について ( 回答 ) により 年月日までにご回答くださいますようよろしくお願いします 回答書中 開示の適否欄につきましては 当該診療報酬明細書等を開示することにより本人の診療上支障が生じない場合には 開示 診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合には 部分開示 当該診療報酬明細書を開示することにより診療上支障が生ずる場合には 不開示 と区分しております 部分開示又は不開示の場合は その理由を必ず記入していただきますようお願いいたします また 開示が可能となる時期は可能な限り 記入していただきますようお願いいたします なお 最終的な開示 / 部分開示 / 不開示の決定は が行うこととなることをご了承ください また 部分開示の場合につきましては 不開示部分をマジック等で消し込んでその写しも送付してください なお 回答期日までにご回答 ( ご連絡 ) がない場合及びご記入いただいた 開示が可能となる時期 が到来した場合には 診療上問題がないものと判断し 請求者あて当該診療報酬明細書等の写しを交付しますので その旨申し添えます 開示が可能となる時期について事情変更がある場合は 速やかにご連絡をいただきますようお願いいたします 受 付 日 請求者等 請求者氏名 受 診 者 氏 名 1 本人 2 法定代理人 診療年月診療報酬明細書等区分年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他

6 式第 3 号 ( 第 6 関係 ) 年月日 保険医療機関等名 印 ( 主治医氏名 印 ) 診療報酬明細書等の開示について ( 回答 ) 年月日付け砥住第号で照会のありましたに係る標記の件について 次のとおり回答します ( 受診者 ) 診療年月 開示の適否の区分 診療報酬明細書等区分 年月診療分 1 開示 2 部分開示 3 不開示 入外歯調他 年月診療分 1 開示 2 部分開示 3 不開示 入外歯調他 年月診療分 1 開示 2 部分開示 3 不開示 入外歯調他 年月診療分 1 開示 2 部分開示 3 不開示 入外歯調他 なお 部分開示の場合には 当該不開示部分を消し込んだ診療報酬明細書等を添付しております ( 年月診療分 ) ( 部分開示 不開示の理由 ) 部分開示 不開示の場合は 必ずご記入ください ( 開示が可能となる時期 ) 年月日 ( 注 ) 部分開示又は不開示とできるのは 開示することにより患者本人に重大な心理的影 響を与え その後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限定されます

7 式第 4 号 ( 第 6 関係 ) 砥住第号年月日 ( 保険薬局 ) 印 調剤報酬明細書の開示について ( お知らせ ) 平素より 砥部町国民健康保険及び老人保健医療の事業運営にご理解 ご協力賜りありがとうございます 砥部町個人情報保護条例 ( 平成 17 年砥部町条例第 165 号 ) 第 13 条第 1 項の規定により 調剤報酬明細書の開示請求があり 別添の調剤報酬明細書の写しを年月日付けで請求者あて開示 ( 部分開示 ) 決定しましたのでお知らせします なお 当該調剤報酬明細書を開示することについては 処方せんを発行した保険医療機関等に対し 診療上の支障が生じるか否かについて事前に照会しておりますので 念のため申し添えます 受付日請求者等請求者氏名受診者氏名 1 本人 2 法定代理人 診 療 年 月 開 示 内 容 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示

8 式第 5 号 ( 第 6 関係 ) ( 表 ) 砥住第 号 年 月 日 印 診療報酬明細書等開示決定通知書 年月日付けで開示請求のありました診療報酬明細書等について 次のとおり開示することと決定しましたので 砥部町個人情報保護条例 ( 平成 17 年砥部町条例第 165 号 ) 第 18 条第 1 項の規定に基づき通知します 1 開示の実施方法ア窓口交付イ郵送 2 窓口交付を実施することができる日時 場所 ( 窓口交付を希望される場合は 次の日時のうちから選択していただくこととなります ) 日時場所砥部町役場保険健康課窓口 3 写しの送付を希望される場合の準備日数 送付に要する費用 4 交付対象診療報酬明細書等 診 療 年 月 保険医療機関等名 開 示 内 容 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 ( 注 1) この通知があった日から30 日以内に 同封の 開示の実施方法等申出書 に必要事項を記入の上 返送してください ( 注 2) 来所の際には 請求者本人であることの証明できる書類に併せて この 診療報酬明細書等開示決定通知書 を提示してください ( 注 3) 診療内容についての照会に対しては お答えすることができませんのでご了承ください ( 注 4) 診療報酬明細書等に係る個人情報は 保険者として療養の給付に関する費用を保険医療機関又は保険薬局に支払うために利用しています ( 年月診療分 ) 部分開示の理由 ( 開示が可能となる時期 ) 年月日 その後の事情により変更となる場合もあります 教示 この決定について不服がある場合は 町長に対して異議申し立てをすることができます ( 詳細は裏面をご覧ください ) なお ご質問等がある場合は砥部町役場保険健康課保険年金係 ( 電話番号 ) までお問い合わせください

9 ( 裏 ) 教示 1 この決定について不服がある場合は この決定があったことを知った日の翌日から起算して60 日以内に に対して行政不服審査法による異議申立てをすることができます 2 この決定の取消しを求める訴えをする場合は この決定があったことを知った日の翌日から起算して6 箇月以内に 砥部町を被告として ( 訴訟において砥部町を代表する者はとなります ) 提起しなければなりません ただし 上記 1の異議申立てをした場合には この決定の取消しの訴えは 当該異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6 箇月以内に提起しなければならないこととされています

10 式第 6 号 ( 第 6 関係 ) 開示の実施方法等申出書 年月日 氏 住 名 所 電話番号 診療報酬明細書等開示決定通知を受けたので 当該開示の実施方法等について 次のとおり申出をします 1 受けた開示決定通知書の 記号番号 : 砥住第号 日付 : 年月日 2 求める開示の実施方法 診 療 年 月 保険医療機関等名 実施の方法 年 月診療分 1 窓口交付 2 郵送による交付 年 月診療分 1 窓口交付 2 郵送による交付 年 月診療分 1 窓口交付 2 郵送による交付 年 月診療分 1 窓口交付 2 郵送による交付 3 窓口交付を希望される場合の交付日時 日時 : 年月日午前 午後時

11 式第 7 号 ( 第 6 関係 ) ( 表 ) 砥住第号年月日 印 診療報酬明細書等不開示決定通知書 年月日付けで開示請求のありました診療報酬明細書等について 次のとおり不開示と決定しましたので 砥部町個人情報保護条例 ( 平成 17 年砥部町条例第 165 号 ) 第 18 条第 2 項に基づき通知します 受診者名 : 診療年月 保険医療機関等名 診療報酬明細書等区分 ( 年月診療分 ) 不開示の理由 ( 開示が可能となる時期 ) 年月日 その後の事情により変更となる場合もあります 教示 この決定について不服がある場合は 町長に対して異議申し立てをすることができます ( 詳細は裏面をご覧ください ) なお ご質問等がある場合は砥部町役場保険健康課保険年金係 ( 電話番号 ) までお問い合わせください ( 裏 ) 教示

12 1 この決定について不服がある場合は この決定があったことを知った日の翌日から起算して60 日以内に に対して行政不服審査法による異議申立てをすることができます 2 この決定の取消しを求める訴えをする場合は この決定があったことを知った日の翌日から起算して6 箇月以内に 砥部町を被告として ( 訴訟において砥部町を代表する者はとなります ) 提起しなければなりません ただし 上記 1の異議申立てをした場合には この決定の取消しの訴えは 当該異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6 箇月以内に提起しなければならないこととされています

13 式第 8 号 ( 第 6 関係 ) 砥住第号年月日 印 診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について 年月日付け診療報酬明細書等開示請求については 次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します 受診者名 : 診療年月 保険医療機関等名 診療報酬明細書等区分 ( 延長後の期間 ) 年月日まで延長する ( 延長の理由 )

14 頼者欄受診者欄式第 9 号 ( 第 6 関係 ) ( 表 ) 診療報酬明細書等開示依頼書 ( 遺族用 ) 受付整理番号 年月日提出 依氏名( フリガナ ) 男女年月日生住所印 都道府県 郡市区 町村 ( 電話番号 ) 受診者との関係 1 遺族 2 遺族の法定代理人開示 ( 交付 ) の方法 1 窓口交付を希望 2 郵送による交付を希望 窓口交付による開示実施希望日年月日 * 遺族の氏名 ( フリガナ ) 及び生年月日 年 月 日 保険医療機関等に開示についての意見を照会し 又は開示した旨を保険医療機関等へ連絡することについて同意されますか はい いいえ 開示することは被保険者等の生前の意思や名誉との関係で問題がありますか はい いいえ ( 開示を求める特別な理由があれば記載してください ) 氏名 欄は 必ず依頼者本人が署名してください なお 本人確認書類に印鑑登録証明書を提出する場合のみ登録されている印を押印してください 住所 欄は 依頼者が提示し 又は提出した書類等に記載された現住所を記入し また 地番 アパート名等まで詳しく記入してください * 印欄は 依頼者が 遺族の法定代理人の場合のみ記入してください 氏名年月所次のとおり診療報酬明細書等の開示 ( 交付 ) を依頼します 男( フリガナ ) 女生住 都道府県 郡市区 日町村 ( 電話 ) 1 国民健康保険 診療時における国民健康保険被保 診療時における老人保健医療 2 老人保健医療 険者証の記号番号 受給者証の受給者番号 受診当時の氏名を記入してください 診療年月診療報酬明細書等区分年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他保険医療機関等名 ( 所在地 ) 年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他保険医療機関等名 ( 所在地 ) 年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他保険医療機関等名 ( 所在地 ) 受付日付印 受領者 ( 依頼者 ) 署名 受領の際にご記入ください

15 ( 裏 ) 次の各欄は記入する必要がありません A 依頼者の本人確認書類 1 運転免許証 2 旅券 ( パスポート ) 3 住民基本台帳カード ( 写真有無 ) 4 外国人登録証明書 5 国民健康保険被保険者証 6 老人保健法医療受給者証 7 健康保険被保険者証 8 船員保険被保険者証 9 共済組合員証 10 年金手帳 11 年金証書 12 共済年金証書 13 恩給証書 14 その他 ( ) B 法定代理人の確認書類 1 戸籍謄本 ( 抄本 ) 2 住民票 3 登記事項証明書 4 家庭裁判所の証明書 5 その他 ( ) C 被保険者 ( 受診者 ) 死亡 遺族特定の確認書類 1 戸籍謄本 ( 抄本 ) 2 住民票 ( 除票 ) 3 死亡診断書 4 その他 ( ) 診療報酬明細書等摘要欄 整理番号 総枚数 枚

16 別紙 2( 第 6 関係 ) ( 表 ) 診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ ( 遺族用 ) 砥部町国民健康保険及び老人保健医療においては 遺族からの診療報酬明細書等の開示依頼があった場合は 被保険者等の生前の意思や名誉との関係で問題が生じるおそれがないか等を確認したうえで開示しているところであります 診療報酬明細書等開示依頼書 を提出される方は あらかじめ この お知らせ をご覧いただき 必要書類等をご持参のうえ 手続きされるようお願いします 1 開示依頼ができる方開示依頼ができるのは 次のいずれかに該当される方に限ります (1) 国民健康保険被保険者本人 ( 被保険者であった者を含む ) 又は老人保健医療受給者本人 ( 受給者であった者を含む ) が死亡している場合は 当該被保険者又は受給者の父母 配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者 ( 祖父母 孫 ) (2) (1) の方が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人 2 開示依頼に当たって必要な書類等必ず開示依頼をされる方本人が直接 次の書類等をご持参のうえ 砥部町役場住民サービス課窓口で手続きしてください (1) 診療報酬明細書等の開示依頼書 ( 遺族用 ) (2) 開示依頼を行う方の本人確認ができる書類 ( 詳細は裏面のとおり ) 3 開示依頼を行う方の本人確認開示依頼ができるのは上記 1 の該当者本人に限っており また 手続等に当たって 開示依頼を行う方本人であることを確認するため必要書類の提示を求めておりますが これは あくまでも個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり ご理解をお願いします 4 開示請求に係る費用負担について診療報酬明細書等の写しの作成及び送付に要する費用は 開示依頼をされる方の負担となります 5 保険医療機関等への照会及び連絡診療報酬明細書等が医師の個人情報となる場合については 遺族の同意が得られていれば 開示についての意見を保険医療機関等に照会することとしております また 診療報酬明細書等が医師の個人情報とならない場合については 遺族の同意が得られていれば 開示した旨のお知らせを行うこととしております なお 同意が得られていない場合で診療報酬明細書等が医師の個人情報となるときは 不開示決定されることとなります 6 診療内容に係る照会砥部町では 診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください 7 開示 ( 交付 ) の事務処理 (1) 開示依頼書を受理した日から開示 ( 交付 ) までの所要日数は 当該診療報酬明細書等の抽出作業 保険医療機関等への事前確認等のため 1 箇月程度要します (2) 開示 ( 交付 ) 方法については 診療報酬明細書等開示依頼書 で指定された方法により交付します なお 郵送による交付を希望された場合には 通常郵便で 親展 扱いによる送付となります 8 その他 (1) 診療報酬明細書等は 保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために 一定の基準に従って記載されるものであり 保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことをご理解願います (2) 開示することによって 被保険者等の生前の意思や名誉との関係で問題があるおそれがあると判断された診療報酬明細書等は 開示できませんのでご理解をお願いします (3) 開示依頼があった診療報酬明細書等について 何らかの事情によりその存在が確認できない場合には ご依頼におこたえできないことをご了承願います

17 ( 裏 ) 診療報酬明細書等の開示依頼書 を提出の際に開示依頼をされる方の本人確認に必要な書類 行政機関が発行しているもので顔写真が添付されているものは 1 種類 顔写真が添付されていないものは 2 種類 運転免許証 旅券 ( パスポート ) 住民基本台帳カード 外国人登録証明書 国民健康保険被保険者証 老人保健法医療受給者証 社会保険庁が発行する健康保険被保険者証 ( 遠隔地被保険者証 船員保険被保険者証 船員保険被扶養者証を含む ) 共済組合員証 年金手帳 ( 基礎年金番号通知書 ) 年金証書 共済年金証書 恩給証書等 上記以外に必要な書類 開示依頼をされる方が 遺族の場合 ( 父母 配偶者 子 祖父母 孫 ) 遺族の場合は 上記のほか 当該被保険者又は受給者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類 ( 開示依頼をする日前 30 日以内に作成されたものに限る ) (1) 戸籍謄本 ( 抄本 ) (2) 住民票 ( 除票 ) (3) 死亡診断書 開示依頼をされる方が 未成年者又は成年被後見人である遺族の場合における法定代理人のとき 遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び開示を依頼される方が親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できる次のいずれかの書類 ( 開示依頼をする日前 30 日以内に作成されたものに限る ) (1) 戸籍謄本 ( 抄本 ) (2) 住民票 (3) 登記事項証明書 (4) 家庭裁判所の証明書 (5) その他法定代理人関係を確認し得る書類 遺族の法定代理人の場合は 上記のほか 当該被保険者又は受給者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類 ( 開示依頼をする日前 30 日以内に作成されたものに限る ) (1) 戸籍謄本 ( 抄本 ) (2) 住民票 ( 除票 ) (3) 死亡診断書

18 式第 10 号 ( 第 6 関係 ) 砥住第号年月日 ( 保険医療機関等 ) 印 診療報酬明細書等の遺族への開示について ( 照会 ) 平素より 砥部町国民健康保険及び老人保健医療の事業運営にご理解 ご協力賜りありがとうございます 下記のとおり 診療報酬明細書等の開示依頼がありましたので 開示することについて問題がないか主治医等にご確認いただきたくお願いいたします ご回答に当たりましては 別紙 診療報酬明細書等の開示について ( 回答 ) により 月日までにご回答くださいますようよろしくお願いします 年 回答書中 開示の適否欄については 当該診療報酬明細書等を開示することに問題がない場合には 開示 問題がある部分を伏して開示する場合には 部分開示 問題がある場合には 不開示 と区分しております 部分開示又は不開示の場合は その理由を必ず記入していただきますようお願いいたします 被保険者等の生前の意思や名誉との関係から問題がある場合については その旨確認できる書類を添付してください なお 最終的な開示 / 部分開示 / 不開示の決定は が行うこととなることをご了承ください また 部分開示の場合につきましては 不開示部分をマジック等で消し込んでその写しも送付してください なお 回答期日までにご回答 ( ご連絡 ) がない場合については 診療上問題がないものと判断し 依頼者あて当該診療報酬明細書等の写しを交付することを申し添えます 記 受 付 日 依頼者等 依頼者氏名 受 診 者 氏 名 1 遺族 2 遺族の法定代理人 診療年月診療報酬明細書等区分年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他年月診療分 1 医科入院 2 医科入院外 3 歯科 4 調剤 5 その他

19 式第 11 号 ( 第 6 関係 ) 年月日 保険医療機関等名 印 主治医氏名 印 診療報酬明細書等の遺族への開示について ( 回答 ) ( 受診者 ) 年月日付け砥住第号で照会のありましたに係る標記の件について 次のとおり回答します 診療年月 開示の適否の区分 診療報酬明細書等区分 年月診療分 1 開示 2 部分開示 3 不開示 入外歯調他 年月診療分 1 開示 2 部分開示 3 不開示 入外歯調他 年月診療分 1 開示 2 部分開示 3 不開示 入外歯調他 年月診療分 1 開示 2 部分開示 3 不開示 入外歯調他 なお 部分開示の場合には 当該不開示部分を消し込んだ診療報酬明細書等を添付しております ( 年月診療分 ) ( 部分開示 不開示の理由 ) 部分開示 不開示の場合は 必ずご記入ください

20 式第 12 号 ( 第 6 関係 ) 砥住第 号 年 月 日 印 診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ ( 窓口交付用 ) 年月日付けで開示依頼のありました診療報酬明細書等については 下記により開示することとしましたので 砥部町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領に基づきお知らせします 記 1 交付日時 : 年月日午前 : 午後時 2 交付場所 : 砥部町役場保険健康課窓口 3 交付対象診療報酬明細書等 受診者氏名 : 診 療 年 月 保険医療機関等名 開 示 内 容 年月診療分 1 開示 2 部分開示 年月診療分 1 開示 2 部分開示 年月診療分 1 開示 2 部分開示 年月診療分 1 開示 2 部分開示 ( 年月診療分 ) 部分開示の理由 ( 注 1) 来庁の際には 依頼者本人であることの証明できる書類に併せて この 診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ を提示してください ( 注 2) このお知らせを発送した日から1 箇月経過しても 来庁 ( 連絡 ) がない場合は 当該診療報酬明細書等の写しは破棄しますのでご了承ください ( 注 3) 診療内容についての照会に対しては お答えすることができませんのでご了承ください

21 式第 13 号 ( 第 6 関係 ) 砥住第号年月日 印 診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ ( 郵送交付用 ) 年月日付けで開示依頼のありました診療報酬明細書等については 下記により開示することとしましたので 砥部町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領に基づきお知らせします 記 交付対象診療報酬明細書等 受診者氏名 : 診 療 年 月 保険医療機関等名 開 示 内 容 年月診療分 1 開示 2 部分開示 年月診療分 1 開示 2 部分開示 年月診療分 1 開示 2 部分開示 年月診療分 1 開示 2 部分開示 ( 年月診療分 ) 部分開示の理由 ( 注 ) この決定に対してご質問等がある場合は 砥部町役場保険健康課保険年金係 ( 電話番号 ) までお問い合わせください なお 診療内容についての照会に対しては お答えすることができませんのでご了承ください

22 式第 14 号 ( 第 6 関係 ) 砥住第号年月日 印 診療報酬明細書等の不開示についてのお知らせ 年月日付けで開示依頼のありました下記の診療報酬明細書等については不開示とすることとしましたので 砥部町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領に基づきお知らせします なお その理由については下記のとおりです 記 受診者氏名 : 診療年月 保険医療機関等名 診療報酬明細書等区分 ( 年月診療分 ) 不開示の理由 ( 注 ) この決定に対してご質問等がある場合は 砥部町役場保険健康課保険年金係 ( 電話番号 ) までお問い合わせください なお 診療内容についての照会に対しては お答えすることができませんのでご了承ください

23 式第 15 号 ( 第 6 関係 ) 砥住第号年月日 ( 保険医療機関等 ) 印 診療報酬明細書等の開示について ( お知らせ ) 平素より 砥部町国民健康保険及び老人保健医療の事業運営にご理解 ご協力賜りあり がとうございます 下記のとおり 被保険者等のご遺族から診療報酬明細書等の開示依頼があり 別添の診 療報酬明細書等の写しを 年 月 日付けで依頼者あて開示することとしま したのでお知らせします 記 受付日依頼者等依頼者氏名受診者氏名 1 本人 2 法定代理人 診 療 年 月 開 示 内 容 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示 年 月診療分 1 開示 2 部分開示

24 式第 16 号 ( 第 6 関係 ) 砥住第号年月日 印 診療報酬明細書等の開示について ( 遅延のお知らせ ) 年月日付けで開示依頼のありました下記の診療報酬明細書等については 現在 調査中ですので もうしばらくお待ちください 記 受診者氏名 : 診療年月 保険医療機関等名 診療報酬明細書等区分 ( 遅延の期間 ) 年月日まで遅延する ( 遅延の理由 )

25 照会日再照会日回答日入院調剤その他の他調剤外来入院その他その他不存在入院調剤その他の他不存在入院調剤その他の他式第 17 号 ( 第 6 関係 ) レセプト開示受付及び処理経過簿 ( 本人用 ) 整理番号 受付日 請求者氏名 外来外来外来請求枚数 ( 1) 歯調科剤歯科調剤歯科調剤歯科調剤そそそ開示費用負担保険医療機関等照会開示等決定日決定の内容方法の有無 ( 通知書送付日 ) ( 開示等枚数外) 歯院来科窓口入開示部分開示郵送不開示不存在院窓口入郵送 開示部分開示不開示 歯科外来実施方法等申出日 開示実施日 ( 2) 備考 ( 3) 窓口入郵送 開示部分開示不開示 窓口入郵送 開示部分開示不開示不存在 歯科外来院歯科外来院 1: レセプトの枚数には続紙は含まない また 診療を受けたかどうか不明なので数箇月分をまとめて請求するような場合は 1 月分を 1 枚として記載すること ただし 病院が異なる等 1 月で数枚のレセプトがある場合は その合計枚数を記載すること 2: 郵送により開示を実施した場合は 郵送日を記入すること 3: 部分開示 不開示の場合は その理由を備考欄に記載すること

26 照会日再照会日回答日入院調剤その他の他調剤外来入院その他その他不存在入院調剤その他の他不存在入院調剤その他の他式第 18 号 ( 第 6 関係 ) レセプト開示受付及び処理経過簿 ( 遺族用 ) 整理番号 受付日 依頼者氏名 外来外来外来依頼枚数 ( 1) 歯調科剤歯科調剤歯科調剤歯科調剤そそそ開示費用負担保険医療機関等照会開示等決定日決定の内容方法の有無 ( お知らせ送付日 ) ( 開示等枚数外) 歯院来科窓口入開示部分開示郵送不開示不存在院窓口入郵送 開示部分開示不開示 歯科外来保健医療機関等連絡日 開示実施日 ( 2) 備考 ( 3) 窓口入郵送 開示部分開示不開示 窓口入郵送 開示部分開示不開示不存在 歯科外来院歯科外来院 1: レセプトの枚数には続紙は含まない また 診療を受けたかどうか不明なので数箇月分をまとめて依頼するような場合は 1 月分を1 枚として記載すること ただし 病院が異なる等 1 月で数枚のレセプトがある場合は その合計枚数を記載すること 2: 郵送により開示を実施した場合は 郵送日を記入すること 3: 部分開示 不開示の場合は その理由を備考欄に記載すること