< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の
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- きみのしん のあき
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1 様式 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1 普通 2 当座 口座番号 金融機関にはゆうちょ銀行 ( 銀行コード :9900) も含みます 受給者氏名 承認期間 受給者票に記載されているとおり記入してください 生 大正昭和平成 平成から平成 受給者番号 自己負担上限額 ( 額 ) 医療費証明書提出一覧 ( 添付する医療費証明書の医療機関 薬局 訪問看護ステーション名を全て記入してください ) 医療費証明書計 枚 決定額 ( 愛知県記入欄 ) 確認 1 確認 2 この欄は記入しないでください 請求者が患者 ( 患者が 18 歳未満の場合は保護者 ) 以外の場合は 委任状が必要です 委任状 私 ( 委任者 ) は下記の受任者に対し 特定疾患医療給付費の請求及び受領を委任します 委任者 住所 氏名 受任者住所続柄 氏名
2 < 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の自己負担限度額までとなりますので この請求とは別に 加入している健康保険へ高額療養費の払い戻し請求を行ってください 3 御加入の健康保険から付加給付の給付があった場合は 保険者からの通知等の写しを添付してください 4 償還払いの請求には特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書が必要です 血清肝炎 肝硬変について診療を受けたすべての医療機関 調剤薬局 訪問看護ステーションで証明を受けてください ( 証明がない医療費については 特定疾患医療給付事業費は給付されません ) 5 請求書には 領収書 ( 原本 ) を添付してください 領収書 ( 原本 ) の返却を希望される場合は 請求書提出時に返信用封筒及び切手を同封してください 6 振込金額 振込予定が決定しましたら 県からお知らせを発送します 7 請求書送付先 問い合わせ先 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 2 号愛知県健康福祉部保健医療局健康対策課難病対策グループ TEL
3 フリガナ 記入例 アイチタロウ 愛知太郎 口座名義人 必ず押してください 認で差し支えありません 受給者との続柄 本人 請求者 フリガナ 住 所 ナゴヤシナカクサンノマル 名古屋市中区三の丸三丁目 1-2 電話番号 ( ) 銀行コード 支店番号 口座番号 請求者名義の口座 ( 金融機関名 ) 三菱東京 UFJ ( 支店名 ) 三の丸 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 金融機関にはゆうちょ銀行 ( 銀行コード :9900) も含みます 支店 1 普通 2 当座 受給者氏名 承認期間 愛知太郎 受給者票に記載されているとおり記入してください 生 大正昭和平成 平成 10 1 から平成 受給者番号 自己負担上限額 ( 額 ) ,000 医療費証明書提出一覧 ( 添付する医療費証明書の医療機関 薬局 訪問看護ステーション名を全て記入してください ) 1 病院 2 薬局 3 4 ゆうちょ銀行を指定される方へゆうちょ銀行を指定する場合 支店番号を 3 桁 口座番号 7 桁で記入してください ( 参考 ) 医療費証明書計 2 枚 この請求書で請求できる医療費について 受給者票の有効期間内に支払った認定された疾病 ( 血清肝炎 肝硬変 ) にかかる医療費のうち 医療保険の負担割合が3 割の方 1 医療費総額の1 割 ( 自己負担割合が3 割から2 割に軽減されるため ) 21 給付後の医療費を受給者票に記載された自己負担上限額 額 との差額 医療保険の負担割合が1 割 2 割の方 受給者票に記載された自己負担上限額 ( 額 ) を超えた医療費 ( ただし 認定された疾病及びその疾病に付随して発症した傷病に係る医療費に限ります 保険適用外の サービスや分書料等は給付対象外です )
4 様式 受給者番号 受給者氏名 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書 ( 医療機関 薬局用 ) 申請理由 どちらかに 1. 承認期間中に保険単独で支払をしたため 2. 受給者証を適用して支払をした医療費について自己負担上限額が変更されたため 診療診療科区分受診数 左記のうち承認期間内の数 1 ヶの総保険点数 左記のうち承認期間内でかつ特定疾患に係る保険点数 自己負担割合 小計 医科 外来 歯科 医科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科 医科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科医科 調剤 点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科医科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科医科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 上記のとおり証明します 平成 所在地 保険医療機関コード 医療機関名 代表者 電話番号 ( ) 証明担当者 裏面の記載例 注意事項をご確認のうえ 記入してください また 欄は記入しないでください
5 注意事項 注意事項及び記入例 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書は 認定された疾病及びその疾病に付随して発症する傷病に対する医療に係る医療費を確認するものです 同一内で公費併用レセプト ( 法別 91) で請求した医療費がある場合 当該医療費についてはこの証明書での償還はできませんので注意してください 受給者票に記載された認定疾病と有効期間を確認のうえ 記入してください 同一医療機関で複数の診療科を受診した場合は 合算した点数を記入してください ( ただし 入院 外来は分けて記入してください ) 他の公費負担医療による給付 ( 福祉医療等 ) との併用はできません 公費負担医療を適用済みの医療費はこの証明書には記入しないでください この列には 1 ヶの総受診数を記入してください 2 この列には 1 のうち 受給者票の承認期間内の数を記入してください 1 と同じ場合は 同じ数を記入してください 3 この列には 1 ヶの総保険点数を記入してください 4 この列には 3 のうち承認期間内の 認定された疾病及び認定された疾病から発生する傷病にかかる診療点数を記入してください 3 と同じ場合は 同じ点数を記入してください 保険医療機関コード 指定医療機関名 代表者はレセプト請求時に使用しているを押してください 証明内容について 県庁から問い合わせる場合がありますので 電話番号 証明担当者または担当部署名を必ず記入してください
6 様式 受給者番号 患者氏名 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書 ( 訪問看護 医療系介護サービス用 ) 申請理由 どちらかに 1. 承認期間中に保険単独で支払をしたため 2. 受給者証を適用して支払をした医療費について自己負担上限額が変更されたため サービス内容 1. 訪問看護 ( 医療保険 ) 2. 訪問看護 ( 介護保険 ) 3. 介護予防訪問看護 4. 居宅療養管理指導 5. 介護予防居宅療養管理指導 6. 訪問リハビリテーション ( 医療機関実施分 ) 7. 介護予防訪問リハビリテーション ( 医療機関実施分 ) 利用 1 ヶの総利用数 左記のうち承認期間内の数 介護給付明細書による 1 ヶの総単位数 ( 医療保険の場合は 1 ヶの医療費総額 ) 左記のうち承認期間内の単位数 ( 医療保険の場合は有効期間内の医療費総額 ) 1 単位あたりの単価 介護保険利用の場合記入してください 自己負担割合 訪問看護で医療保険利用の場合選択してください 小計 単位 ( ) 単位 ( ) 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 単位 ( ) 単位 ( ) 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 単位 ( ) 単位 ( ) 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 単位 ( ) 単位 ( ) 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 利用 利用数 単位 ( ) 単位 ( ) 介護療養施設サービスの場合はこちらに記入してください 承認期間内の数 介護給付明細書による 1 ヶの総単位数 左記のうち承認期間内の単位数 単位数単価 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 特定診療費 ( 利用者負担額 ) 小計 単位単位 単位単位 単位単位 単位 単位 上記のとおり証明します 平成保険医療機関コード 事業者コード 所在地 医療機関名 代表者 電話番号 ( ) 証明担当者 裏面の記載例 注意事項をご確認のうえ 記入してください また 欄は記入しないでください
7 注意事項 注意事項及び記入例 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書は 認定された疾病及びその疾病に付随して発症する傷病に対する医療に係る医療費等を確認するものです 認定された疾病により介護サービスが必要な場合のみ証明を行ってください 同一内で公費併用レセプト ( 法別 91) で請求した医療費又は介護サービス費がある場合 当該医療費等についてはこの証明書での償還はできませんので注意してください 受給者票に記載された認定疾病と承認期間を確認のうえ 記入してください 他の公費負担医療による給付 ( 福祉医療等 ) との併用はできません 公費負担医療を適用済みの医療費はこの証明書には記入しないでください 提供したサービス名に をつけてください 2 この列にはサービスを提供した数を記入してください 3 この列には2のうち 受給者票の承認期間内の数を記入してください 2と同じ場合は 同じ数を記入してください 4 この列には1ヶの総単位数 ( 訪問看護を医療保険で行った場合は医療費総額 ) を記入してください 5 この列には4のうち受給者票の承認期間内の単位数 ( 訪問看護を医療保険で行った場合は医療費総額 ) を記入してください 4と同じ場合は 同じ点数を記入してください 6 この列は介護保険サービスの1 単位当たりの金額を記入してください 7 この列は 訪問看護を医療保険で行った場合 医療保険上の自己負担割合を選択してください 介護療養施設サービスの場合はこちらに記入してください 介護療養型施設サービス利用者の証明はこちらに記入してください 特定診療費は利用者負担額を記入してください 保険医療機関コードまたは事業者コード 医療機関名 代表者はレセプト請求時に使用しているを押してください 証明内容について 県庁から問い合わせる場合がありますので 電話番号 証明担当者または担当部署名を必ず記入してください
( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医
様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6
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健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します
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5. 明細書の記載について 1 給付割合等の記載について 次のとおりお願いいたします 質 問 回 答 Q1 明細書の各項目の A1 明細書記載方法を参考 記入 Q2 6 歳未就学者の給付割合 A2 6 歳未就学者は基本給付 8 割で請求 公費併用の場合も同様 Q3 公費併用分の給付割合 Q4 公費 41の給付割合 Q5 障害の取り扱い Q6 後期高齢者医療の障害の取り扱い Q7 一般被保険者で障害の給付割合
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医療費負担が軽減されるその他の制度 付加給付制度 一部の健康保険組合や共済組合による独自の制度で 1ヵ間にかかった 医療費のを決めておき 限度額を超えた金額を付加給付 として支給される制度です 高額療養費制度のを超えない場合でも支給されることも あります キイトルーダ による治療を受けている患者さんへ 高額療養費制度 について 20178改訂版 各組合が独自に 任意で定める制度のため 制度の有無や給付額や手続きの方法などは様々で
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社外秘 高額療養費制度 (1) 1. 高額療養費制度 (1) 高額療養費制度とは (2) 高額療養費の支給基準 (3) 高額療養費の支給方法 2. 月額自己負担限度額 (1)H27 年 1 月 1 日からの変更点 (2) 年齢別の限度額 (3) 月額自己負担限度の確認方法 (4) 薬局での負担金徴収例 3. 状況に応じた負担軽減 4. レセコン入力とレセプト作成 株式会社アイセイ薬局 人材本部薬事支援部
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( 1 / 2 ) この明細書は 申請書と 住所石川県加賀市 一緒に提出してください 氏名前田利家 医療を受けた人 続柄 病院 薬局などの所在地 名称 控除の対象となる医療費の内訳治療内容 医療品名など 加賀市山中温泉加美谷台二丁目 2 番地前田利家本人加賀歯科診療所矯正 8,96 腰痛 1,89 風邪 5,3 加賀市山中温泉塚谷町ト87 番地 3 加賀調剤薬局 風邪薬 5,1 矯正 8,77 腰痛
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別紙 70 歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置実施要綱 第一趣旨医療保険各法 ( 高齢者の医療の確保に関する法律 ( 昭和 57 年法律第 80 号 ) 第 7 条第 1 項に規定する医療保険各法をいう 以下同じ ) の規定による被保険者又は被扶養者 ( 現役並み所得者を除く 以下 被保険者等 という ) であって 70 歳から 74 歳である者に係る一部負担金等の割合については
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高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険 介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては 高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設け その負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における 年間の医療保険 介護保険の自己負担額の合計額が
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Ⅰ 高額療養費制度に関するレセプトの記載について 一部負担金額欄については 限度額認定証を提示し高額療養費が現物された (= 自己負担限度額を超えた ) 場合に記載することとなっておりますが 以下のとおり平成 7 年 月から自己負担限度額が変更になったことから記載事例を掲載しますので レセプトを作成する際は再度確認の上 提出願います なお 国保 70 歳以上 と 後期高齢者 について変更はありませんが
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の点数欄と金額欄の記載事例 記載事例 1~11 に共通の留意点 * の点数欄と金額欄の記載は の内容によって決まります * の所得区分を一般と仮定しています 記載事例 1 が保険単独レセプトの場合 レセプトの内容 保険給付割合 : 7 割 合計点数 : 20,000 点 での支払額 保険者負担 : 20,000 点 10 0.7 = 140,000 円 合計 : 140,000 円 高知県単独公費の受給者でなければ患者負担となる額は
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特定医療費 ( 指定難病 ) 公費負担制度のしおり 1. 制度の目的 発病の機構が明らかでなく かつ 治療方法が確立していない希少な疾病であって 当該疾病にかかることにより長期にわたり療養を必要とする難病と呼ばれる疾病のうち 国が定めた指定難病について 医療の確立 普及を図るとともに 患者の医療費の負担軽減を図ることを目的とした制度です 2. 指定難病一覧 厚生労働省のホームページをご確認ください
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More information4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の
4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印
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医療費負担が軽減されるその他の制度 付加給付制度 一部の健康保険組合や共済組合による独自の制度で 1ヵ間にかかった 医療費のを決めておき 限度額を超えた金額を付加給付 として支給される制度です 高額療養費制度のを超えない場合でも支給されることも あります キイトルーダ による治療を受けている患者さんへ 高額療養費制度 について 20188改訂版 各組合が独自に 任意で定める制度のため 制度の有無や給付額や手続きの方法などは様々で
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記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人
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指定難病の難病の医療費助成医療費助成制度制度の申請申請をされる方へ 1. 平成 27 年 1 月 1 日より 難病の患者に対する医療等に関する法律 が施行されます これに伴い 平成 27 年 1 月 1 日からは 指定難病 110 疾患を対象とした医療費助成が始まります 2. 医療費の支給認定を受けるためには 指定難病と診断されただけでなく 国の定めた認定基準を満たすことが必要です 該当するかどうかかかりつけ医とご相談の上
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日医標準レセプトソフト 平成 27 年 1 月診療報酬改定対応 ( 難病 小児慢性対応 ) 2014 年 12 月 18 日 公益社団法人日本医師会 難病及び小児慢性の新たな医療費助成制度について < 改定の概要 > 平成 26 年 5 月 23 日 難病の患者に対する医療等に関する法律及び児童福祉法の一部を改正する法律が成立し 既存疾病と新規疾病 ( 先行分 ) については 平成 27 年 1 月
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136 4-11 付加給付 ( 医療費の自己負担が戻るとき ) (1) 被保険者は 自己負担分としてかかった医療費のうち 3 割を 医療機関の窓口で支払います 同一の月に同一の保険医療機関 保険薬局または訪問看護ステーションごとに 支払った自己負担額が 25,000 円を超えると 自己負担額から 25,000 円を差し引いた額がとして支給されます (100 円未満の端数は切り捨て ) ( 例 )26,050
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事務連絡平成 23 年 3 月 29 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 御中 厚生労働省保険局医療課 東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震に関する診療報酬等の請求の取扱いについて 東北地方太平洋沖地震及び長野県北部の地震による被災に関する診療報酬等の請求の事務については
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平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので
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医療保険と介護保険について 1 医療保障の概要 我が国の医療保険は 被用者保険 国民健康保険及び75 歳以上の方等を対象とした後期高齢者医療制度に大別されます 健康保険被用者保険共済組合船員保険 医療保障 医療保険 市町村 ( 退職者医療を含む ) 国民健康保険国民健康保険組合後期高齢者医療制度 [ 岡山県後期高齢者医療広域連合 ] 生活保護法 障害福祉課 医 療 精神保健福祉法 健康推進課 公費負担医療
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1 小諸市では 市内在住で次に該当する方の早期適切な受診と医療費の負担を軽減し 福祉の増進を図るため 医療費特別給付金事業 ( 福祉医療 ) を実施しています 福祉医療の受給対象者 給付対象及び給付方法 区分 所得制限 ( 1) 給付対象 通院 入院 給付方法 ( 詳細 : 給付方法をご覧下さい ) 乳幼児小学校就学前の乳幼児なし 児童 小学 1 年生から高校 3 年生 ( 2) なし 身体障害者手帳
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事務連絡平成 30 年 7 月 27 日 高知県鳥取県広島県岡山県京都府兵庫県愛媛県岐阜県福岡県島根県山口県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険所管課 ( 部 ) 後期高齢者医療制度所管課 ( 部 ) 後期高齢者医療広域連合事務局 御中 厚生労働省保険局国民健康保険課厚生労働省保険局高齢者医療課 平成 30 年 7 月豪雨の被災者に係る医療保険の一部負担金の還付等に関する Q&A 平成 30 年 7
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More information事例. 特例措置対象被 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公負担者 公負担者 ( 入院外 ) 県平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 社 国 3 後期 単独 本入 7 高入 公 4 退職 併 3 六入 5 家入 9 高入 7 給 9 8 付割合
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平成 30 年 7 月豪雨の被災者に係る医療保険の一部負担金の還付等に関する Q&A 一部負担金の還付について 平成 30 年 7 月 27 日厚生労働省保険局国民健康保険課 厚生労働省保険局高齢者医療課 問 1 住家の全半壊等により 一部負担金の免除に該当する被災者が 医療機関等の窓口で免除の申立てをせず一部負担金を支払った場合 後日 当該一部負担金の返還を受けることはできるのか 猶予 免除を受けることができた者が医療機関等の窓口において一部負担金を支払た場合
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