附則 ( 平成 26 年 4 月 1 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 26 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 26 年 5 月 22 日訓令第 2 号 ) この規程は 平成 26 年 8 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 27 年 3 月 19 日訓令第 1 号 ) この

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1 新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則による様式規程平成 21 年 3 月 26 日訓令第 1 号新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則 ( 平成 20 年新潟県後期高齢者医療広域連合規則第 1 号 ) 第 36 条の規定に基づき 後期高齢者医療に関する申請書 証明書その他の書類の様式を 別表のとおり定める 附則 1 この規程は 平成 21 年 4 月 1 日から施行する 2 改正前の新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則に定める様式による用紙については その用紙の残存するものについては これを適宜修正して使用することができる 附則 ( 平成 21 年 6 月 30 日訓令第 2 号 ) この規程は 平成 21 年 6 月 30 日から施行し 改正後の新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則による様式規程は同年 6 月 16 日 ( 様式第 57 号は 同年 5 月 18 日 ) から適用する 附則 ( 平成 21 年 6 月 30 日訓令第 3 号 ) この規程は 平成 21 年 7 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 21 年 10 月 7 日訓令第 4 号 ) この規程は 平成 21 年 10 月 7 日から施行する 附則 ( 平成 21 年 12 月 10 日訓令第 5 号 ) この規程は 公布の日から施行する 附則 ( 平成 22 年 2 月 8 日訓令第 6 号 ) この規程は 平成 22 年 2 月 8 日から施行する 附則 ( 平成 22 年 4 月 15 日訓令第 3 号 ) この規程は 平成 22 年 4 月 15 日から施行する 附則 ( 平成 22 年 5 月 26 日訓令第 4 号 ) この規程は 平成 22 年 5 月 26 日から施行する 附則 ( 平成 22 年 6 月 4 日訓令第 5 号 ) この規程は 平成 22 年 6 月 4 日から施行する 附則 ( 平成 22 年 6 月 18 日訓令第 6 号 ) この規程は 平成 22 年 6 月 18 日から施行する 附則 ( 平成 22 年 12 月 1 日訓令第 8 号 ) この規程は 平成 22 年 12 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 23 年 3 月 22 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 23 年 3 月 22 日から施行する 附則 ( 平成 24 年 3 月 5 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 24 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 25 年 9 月 1 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 25 年 9 月 1 日から施行する

2 附則 ( 平成 26 年 4 月 1 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 26 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 26 年 5 月 22 日訓令第 2 号 ) この規程は 平成 26 年 8 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 27 年 3 月 19 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 27 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 27 年 12 月 16 日訓令第 2 号 ) この規程は 平成 28 年 1 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 28 年 3 月 28 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 28 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 28 年 4 月 22 日訓令第 2 号 ) この規程は 平成 28 年 5 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 28 年 7 月 8 日訓令第 3 号 ) この規程は 平成 28 年 8 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 29 年 3 月 31 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 29 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 29 年 8 月 28 日訓令第 2 号 ) この規程は 平成 29 年 9 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 30 年 3 月 27 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 30 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 30 年 3 月 27 日訓令第 1 号 ) この規程は 平成 30 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 30 年 7 月 31 日訓令第 2 号 ) この規程は 平成 30 年 8 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 30 年 12 月 28 日訓令第 3 号 ) この規程は 公布の日から施行し 改正後の新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則による様式規程の規定は 平成 30 年 8 月 1 日から適用する 別表 様式の名称 規則事項 様式番号 高齢者の医療の確保に関する法律第 99 条第 2 項の被扶養者であ 第 1 条の2 第 1 項 様式第 1 号 った被保険者に該当する旨の証明書交付申請書 高齢者の医療の確保に関する法律第 99 条第 2 項の被扶養者であ 第 1 条の2 第 2 項 様式第 2 号 った被保険者に該当する旨の証明書 後期高齢者医療障害認定申請書 第 2 条第 1 項 様式第 3 号 後期高齢者医療障害認定申請却下通知書 第 2 条第 2 項 様式第 4 号 後期高齢者医療被保険者資格に係る届書 第 3 条 様式第 5 号 高齢者の医療の確保に関する法律第 55 条 第 55 条の 2( 病院等に入院 入所又は入居中の被保険者の特例 ) 該当 非該当届書 第 4 条 様式第 6 号

3 後期高齢者医療被保険者証の返還を求める通知書 第 5 条 様式第 7 号 後期高齢者医療特別の事情 ( 発生 ) 届書 第 6 条 様式第 8 号 後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書 第 7 条 様式第 9 号 後期高齢者医療認定証明書交付申請書 第 9 条第 1 項 様式第 10 号 後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書 第 10 条第 1 項 様式第 11 号 後期高齢者医療負担区分等証明書 第 10 条第 2 項 様式第 12 号 後期高齢者医療基準収入額適用申請書 第 11 条第 1 項 様式第 13 号 後期高齢者医療 ( 基準収入額適用 一部負担金減額 免除 徴収 第 11 条第 2 項 様式第 14 号 猶予 食事療養標準負担額差額 生活療養標準負担額差額 療養費 特別療養費 移送費 特定疾病の認定 限度額適用 標準負担額減額の認定 限度額適用の認定 高額療養費 葬祭費 ) 不支給 不承認決定通知書 後期高齢者医療一部負担金減額 ( 免除 徴収猶予 ) 申請書 第 12 条第 1 項 様式第 15 号 後期高齢者医療一部負担金減額証明書 第 12 条第 2 項 様式第 16 号 後期高齢者医療一部負担金減額免除証明書 第 12 条第 2 項 様式第 17 号 後期高齢者医療一部負担金減額徴収猶予証明書 第 12 条第 2 項 様式第 18 号 後期高齢者医療食事療養標準負担額差額支給申請書 第 13 条第 1 項 様式第 19 号 後期高齢者医療食事療養標準負担額差額支給決定通知書 第 13 条第 2 項 様式第 20 号 後期高齢者医療食事療養標準負担額差額支給決定通知書 第 13 条第 2 項 様式第 20 号 -2 後期高齢者医療生活療養標準負担額差額支給申請書 第 14 条第 1 項 様式第 21 号 後期高齢者医療生活療養標準負担額差額支給決定通知書 第 14 条第 2 項 様式第 22 号 後期高齢者医療第三者の行為による被害届 第 15 条 様式第 23 号 後期高齢者医療療養費支給申請書 第 16 条第 1 項 様式第 24 号 後期高齢者医療診療内容明細書 第 16 条第 2 項 様式第 25 号 後期高齢者医療領収明細書 第 16 条第 2 項 様式第 26 号 後期高齢者医療療養費支給決定通知書 第 16 条第 3 項 様式第 27 号 後期高齢者医療療養費支給決定通知書 第 16 条第 3 項 様式第 27 号 -2 後期高齢者医療療養費支給決定通知書 第 16 条第 3 項 様式第 27 号 -3 後期高齢者医療特別療養費支給申請書 第 17 条第 1 項 様式第 28 号 後期高齢者医療特別療養費支給決定通知書 第 17 条第 2 項 様式第 29 号 後期高齢者医療移送費支給申請書 第 18 条第 1 項 様式第 30 号 後期高齢者医療移送費支給決定通知書 第 18 条第 2 項 様式第 31 号 後期高齢者医療移送費支給決定通知書 第 18 条第 2 項 様式第 31 号 -2 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 第 19 条第 1 項 様式第 32 号 後期高齢者医療限度額適用 標準負担額減額認定申請書 第 20 条第 1 項 様式第 33 号 後期高齢者医療限度額適用認定申請書 第 22 条の2 第 1 項 様式第 33 号 -2 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 第 23 条第 1 項 様式第 34 号 後期高齢者医療高額療養費支給決定通知書 第 23 条第 2 項 様式第 35 号 後期高齢者医療高額療養費支給決定通知書 第 23 条第 2 項 様式第 35 号 -2

4 後期高齢者医療高額療養費支給決定明細書 第 23 条第 2 項 様式第 36 号 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 第 24 条第 1 項 様式第 37 号 後期高齢者医療葬祭費支給決定通知書 第 24 条第 2 項 様式第 38 号 後期高齢者医療葬祭費支給決定通知書 第 24 条第 2 項 様式第 38 号 -2 後期高齢者医療給付の一時差止通知書 第 25 条 様式第 39 号 後期高齢者医療給付一時差止解除通知書 第 26 条 様式第 40 号 後期高齢者医療給付の一時差止に係る後期高齢者医療給付から 第 27 条 様式第 41 号 の滞納額控除通知書 後期高齢者医療保険料額決定通知書 第 28 条第 1 項 様式第 42 号 後期高齢者医療仮徴収額決定通知書 第 28 条第 2 項 様式第 43 号 後期高齢者医療仮徴収額変更決定通知書 第 28 条第 3 項 様式第 44 号 後期高齢者医療暫定保険料額決定通知書 第 28 条第 4 項 様式第 45 号 後期高齢者医療保険料額変更決定通知書 第 28 条第 5 項 様式第 46 号 後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書 第 29 条第 1 項 様式第 47 号 後期高齢者医療保険料徴収猶予決定通知書 第 29 条第 2 項 様式第 48 号 後期高齢者医療保険料徴収猶予却下通知書 第 29 条第 2 項 様式第 49 号 後期高齢者医療保険料徴収猶予取消通知書 第 29 条第 3 項 様式第 50 号 後期高齢者医療保険料徴収猶予理由消滅申告書 第 29 条第 4 項 様式第 51 号 後期高齢者医療保険料減免申請書 第 30 条第 1 項 様式第 52 号 後期高齢者医療保険料減免決定通知書 第 30 条第 2 項 様式第 53 号 後期高齢者医療保険料減免却下通知書 第 30 条第 2 項 様式第 54 号 後期高齢者医療保険料減免取消通知書 第 30 条第 3 項 様式第 55 号 後期高齢者医療保険料減免理由消滅申告書 第 30 条第 4 項 様式第 56 号 後期高齢者医療の賦課資料について 第 31 条 様式第 57 号 後期高齢者医療簡易申告書 第 32 条 様式第 58 号 後期高齢者医療保険料修正申出書 第 33 条第 1 項 様式第 59 号 後期高齢者医療保険料修正決定通知書 第 33 条第 2 項 様式第 60 号 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 第 23 条の3 第 1 項 様式第 61 号 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 第 23 条の3 第 1 項 様式第 61 号 -2 後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給決定通知書 第 23 条の3 第 2 項 様式第 62 号 後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給決定通知書 第 23 条の3 第 2 項 様式第 62 号 -2 高額介護合算療養費等支給決定通知書 第 23 条の3 第 2 項 様式第 63 号 後期高齢者医療自己負担額証明書 第 23 条の3 第 3 項 様式第 64 号 後期高齢者医療保険料減免変更決定通知書 第 30 条第 5 項 様式第 65 号 後期高齢者医療高額療養費 ( 外来年間合算 ) 支給申請書兼自己 第 23 条の2 第 1 項 様式第 66 号 負担額証明書交付申請書 後期高齢者医療高額療養費 ( 外来年間合算 ) 支給決定通知書 第 23 条の2 第 2 項 様式第 67 号

5 後期高齢者医療高額療養費 ( 外来年間合算 ) 支給決定通知書 第 23 条の2 第 2 項 様式第 67 号 -2 後期高齢者医療高額療養費 ( 外来年間合算 ) 不支給決定通知書 第 23 条の2 第 2 項 様式第 68 号 後期高齢者医療高額療養費 ( 外来年間合算 ) 自己負担額証明書 第 23 条の2 第 3 項 様式第 69 号 様式 ( 省略 )

式は 高齢者の医療の確保に関する法律第 55 条 第 55 条の2( 病院等に入院 入所又は入居中の被保険者の特例 ) 該当 非該当届書のとおりとする ( 被保険者証の返還通知 ) 第 5 条省令第 15 条第 1 項の規定による被保険者証の返還を求める通知書の様式は 後期高齢者医療被保険者証の返還

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高額療養費制度とは 高額療養費の支給を受けるには 高額な医療費による負担を軽くするため 医療機関や薬局の窓口でご自 身が支払う医療費が定められた上限額 を超えた場合 記号 交付 番号 氏名 生 適用対象者 入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません 1 健康保険限度額適用認定証 被 その超えた分の 医療費負担が軽減されるその他の制度 付加給付制度 一部の健康保険組合や共済組合による独自の制度で 1ヵ間にかかった 医療費のを決めておき 限度額を超えた金額を付加給付 として支給される制度です 高額療養費制度のを超えない場合でも支給されることも あります キイトルーダ による治療を受けている患者さんへ 高額療養費制度 について 20188改訂版 各組合が独自に 任意で定める制度のため 制度の有無や給付額や手続きの方法などは様々で

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