平成26年度地域少子化対策強化交付金交付要綱　別紙様式

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1 別紙様式第 1 番 号 平成 年 月 日 内閣総理大臣殿 都道府県知事 印 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金の交付申請について 標記について 次により交付金を交付されるよう関係書類を添えて申請する 1 交付金申請額 金 千円 内訳 都道府県事業 金 千円 市町村事業 金 千円 2 添付書類 (1) 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金所要額調 ( 様式 1) (2) 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画総括表 ( 様式 2-1) (3) 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画書 ( 様式 ) (4) 歳入歳出予算書 ( 見込書 ) 抄本

2 様式 1 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金所要額調 1 都道府県事業 区 分 総事業費 寄付金その他対象経費差引額の収入額支出予定額 基準額 交付金所要額 備 考 A B C(A-B) D E F 千円 千円 千円 千円 千円 千円 2 市町村事業 (1)( 市町村名 ) (2)( 市町村名 ) (3)( 市町村名 ) (4)( 市町村名 ) (5)( 市町村名 ) 3 合計 (1+2) ( 注 ) 1 B 欄には 交付要綱第 3 条にいう寄付金その他の収入額を記入すること 2 E 欄には 交付要綱第 3 条に定める基準額を記入すること 3 F 欄には C 欄 D 欄及びE 欄を比較して最も少ない額を記入すること 4 金額がない場合には 0 を記入すること

3 様式 2-1 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画総括表 事業一覧地域少子化対策強化事業実施者 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目な 2 結婚に向けた情報提供等 3 妊娠 出産に関する情報提供 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地 5 少子化対策への前向きな機運の醸所要見込額い支援を行うための仕組みの構築域づくりに向けた環境整備成 都道府県名 都 道 府 県 千円 市 町 村 千円 市 町 村 千円 市 町 村 千円 市 町 村 千円 市 町 村 千円 合計 千円 ( 注 ) 1 都道府県事業及び市町村事業について 全て記入すること 2 事業一覧 には 各事業実施計画書に記入した個別事業名を記入すること 3 所要見込額 には 都道府県事業及び市町村事業それぞれの計画全体の対象経費支出予定額を記入すること 対象経費支出予定額が交付金所要額を上回る場合は 交付金所要額を上段括弧書きすること

4 様式 2-2 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画書 ( 都道府県分 ) 事業名 都道府県名 事業の趣旨 目的 実施期間 平成年月日 ~ 平成年月日 所要見込額千円 地域の実情と課題 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目ない支援を行うための仕組みの構築 ( 先駆性 ) 2 結婚に向けた情報提供等 ( 先駆性 ) 3 妊娠 出産に関する情報提供 事 業 内 容 ( 先駆性 ) 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地域づくりに向けた環境整備 ( 先駆性 ) 5 少子化対策への前向きな機運の醸成 ( 先駆性 ) 市 町 村 と の 連 携 方 法 内閣府 地域住民生活等緊急支援のための交付金 の活用予定 ( 注 ) 1 所要見込額 には 地域少子化対策強化事業実施計画全体の対象経費支出予定額を記入すること また 金額の根拠となる資料 ( 見積書等 ) を添付すること 2 事業の趣旨 目的 には 実施要領別記第 1の1~5を通じて 達成できる目的や事業全体の構成の趣旨を記入すること 3 事業内容 には 個別事業名 個別事業の趣旨 目的 個別事業の実施期間 個別事業の所要見込額及びその積算内訳も適宜記入すること 併せて 本交付金の対象事業のみならず結婚 妊娠 出産 育児の 切れ目ない支援 のための事業計画に含まれる既存事業や他の補助金等を活用した事業についても記入すること また 個別事業の平成 28 年 6 月 30 日までに把握できるアウトプット指標を記入すること 平成 25 年度補正予算で実施した事業を継続する場合は 継続 と明記し 併せて継続する理由を記入すること には 個別事業の平成 28 年 6 月 30 日までに把握できるアウトカム指標を記入すること 4 内閣府 地域住民生活等緊急支援のための交付金 の活用予定 には 活用予定の個別事業名と所要見込額を記載する 5 記入しきれない場合は 別様とすることも差し支えない また 適宜参考となる資料を添付すること

5 様式 2-3 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画書 ( 市町村分 ) 都道府県名 市町村名 市町村 事業名 事業の趣旨 目的 実施期間 平成年月日 ~ 平成年月日 所要見込額千円 地域の実情と課題 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目ない支援を行うための仕組みの構築 ( 先駆性 ) 2 結婚に向けた情報提供等 ( 先駆性 ) 3 妊娠 出産に関する情報提供 事 業 内 容 ( 先駆性 ) 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地域づくりに向けた環境整備 ( 先駆性 ) 5 少子化対策への前向きな機運の醸成 ( 先駆性 ) 都道府県との連携方法 内閣府 地域住民生活等緊急支援のための交付金 の活用予定 ( 注 ) 1 所要見込額 には 地域少子化対策強化事業実施計画全体の対象経費支出予定額を記入すること また 金額の根拠となる資料 ( 見積書等 ) を添付すること 2 事業の趣旨 目的 には 実施要領別記第 1の1~5を通じて 達成できる目的や事業全体の構成の趣旨を記入すること 3 事業内容 には 個別事業名 個別事業の趣旨 目的 個別事業の実施期間 個別事業の所要見込額及びその積算内訳も適宜記入すること 併せて 本交付金の対象事業のみならず結婚 妊娠 出産 育児の 切れ目ない支援 のための事業計画に含まれる既存事業や他の補助金等を活用した事業についても記入すること また 個別事業の平成 28 年 6 月 30 日までに把握できるアウトプット指標を記入すること 平成 25 年度補正予算で実施した事業を継続する場合は 継続 と明記し 併せて継続する理由を記入すること には 個別事業の平成 28 年 6 月 30 日までに把握できるアウトカム指標を記入すること 4 内閣府 地域住民生活等緊急支援のための交付金 の活用予定 には 活用予定の個別事業名と所要見込額を記載する 5 記入しきれない場合は 別様とすることも差し支えない また 適宜参考となる資料を添付すること

6 別紙様式第 2 番 号 平成 年 月 日 都道府県知事殿 市町村の長 印 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金の交付申請について 標記について 次により交付金を交付されるよう関係書類を添えて申請する 1 交付金申請額金千円 2 添付書類 (1) 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金所要額調 ( 様式 1) (2) 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画総括表 ( 様式 2-1) (3) 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画書 ( 様式 2-2) (4) 歳入歳出予算書 ( 見込書 ) 抄本

7 様式 1 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金所要額調 都道府県名 市町村名 市町村名 総事業費 寄付金その他対象経費差引額の収入額支出予定額 基準額 交付金所要額 備 考 A B C(A-B) D E F 千円 千円 千円 千円 千円 千円 ( 注 ) 1 B 欄には 交付要綱第 3 条にいう寄付金その他の収入額を記入すること 2 E 欄には 交付要綱第 3 条に定める基準額を記入すること 3 F 欄には C 欄 D 欄及びE 欄を比較して最も少ない額を記入すること 4 金額がない場合には 0 を記入すること

8 様式 2-1 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画総括表 事業一覧地域少子化対策強化事業実施者 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目な 2 結婚に向けた情報提供等 3 妊娠 出産に関する情報提供 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地 5 少子化対策への前向きな機運の醸所要見込額い支援を行うための仕組みの構築域づくりに向けた環境整備成 都道府県名 市 町 村 千円 ( 注 ) 1 事業一覧 には 各事業実施計画書に記入した個別事業名を記入すること 2 所要見込額 には 市町村事業の計画全体の対象経費支出予定額を記入すること 対象経費支出予定額が交付金所要額を上回る場合は 交付金所要額を上段括弧書きすること

9 様式 2-2 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施計画書 ( 市町村分 ) 都道府県名 市町村名 市町村 事業名 事業の趣旨 目的 実施期間 平成年月日 ~ 平成年月日 所要見込額千円 地域の実情と課題 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目ない支援を行うための仕組みの構築 ( 先駆性 ) 2 結婚に向けた情報提供等 ( 先駆性 ) 3 妊娠 出産に関する情報提供 事 業 内 容 ( 先駆性 ) 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地域づくりに向けた環境整備 ( 先駆性 ) 5 少子化対策への前向きな機運の醸成 ( 先駆性 ) 都道府県との連携方法内閣府 地域住民生活等緊急支援のための交付金 の活用予定 ( 注 ) 1 所要見込額 には 地域少子化対策強化事業実施計画全体の対象経費支出予定額を記入すること また 金額の根拠となる資料 ( 見積書等 ) を添付すること 2 事業の趣旨 目的 には 実施要領別記第 1の1~5を通じて 達成できる目的や事業全体の構成の趣旨を記入すること 3 事業内容 には 個別事業名 個別事業の趣旨 目的 個別事業の実施期間 個別事業の所要見込額及びその積算内訳も適宜記入すること 併せて 本交付金の対象事業のみならず結婚 妊娠 出産 育児の 切れ目ない支援 のための事業計画に含まれる既存事業や他の補助金等を活用した事業についても記入すること また 個別事業の平成 28 年 6 月 30 日までに把握できるアウトプット指標を記入すること 平成 25 年度補正予算で実施した事業を継続する場合は 継続 と明記し 併せて継続する理由を記入すること には 個別事業の平成 28 年 6 月 30 日までに把握できるアウトカム指標を記入すること 4 内閣府 地域住民生活等緊急支援のための交付金 の活用予定 には 活用予定の個別事業名と所要見込額を記載する 5 記入しきれない場合は 別様とすることも差し支えない また 適宜参考となる資料を添付すること

10 別紙様式第 3 番 号 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金交付決定通知書 ( 都道府県名 ) 平成年月日付け番号で申請のあった平成 26 年度地域少子化対策強化交付金については 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律 ( 昭和 30 年法律第 179 号 )( 以下 適正化法 という ) 第 6 条第 1 項の規定により 次のとおり交付することに決定されたので 適正化法第 8 条の規定により通知する 平成年月日 内閣総理大臣氏名印 1 交付金の交付の対象となる事業 ( 以下 事業 という ) は 平成 27 年 2 月 6 日付け府政共生第 121 号内閣府事務次官通知の別紙 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金交付要綱 ( 以下 交付要 綱 という ) の第 4 条に定める事業であり その内容は平成 年 月 日付け番号申請書記 載のとおりである 2 事業に要する経費及び交付金の額は 次のとおりである ただし 事業の内容が変更された場合に おいて 事業に要する経費又は交付金の額が変更されるときは 別に通知するところによるものとす る 事業に要する経費 金 千円 交付金の額 金 千円 3 事業に要する経費の配分及びこれに対応する交付金の額の区分は 次のとおりである 区分 事業に要する経費 交付金の額 都道府県事業 金 千円 金 千円 市町村事業 金 千円 金 千円 4 交付金の額の確定は 交付要綱の第 3 条に定める交付額の算定方法により行うものである 5 事業に係る事業実績報告は 交付要綱の第 12 条に定めるところにより行わなければならない 6 この交付の決定の内容又は条件に不服がある場合における適正化法第 9 条第 1 項の規定による申請の取下げをすることができる期限は 平成年月日とする

11 別紙様式第 4 番 号 平成年月日 内閣総理大臣殿 都道府県知事 印 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金の変更交付申請について 平成年月日付け番号で交付決定を受けた標記交付金については 次により変更交付されるよう関係書類を添えて申請する 1 今回追加交付 ( 一部取消 ) 申請額 金 千円 内訳交付金既交付決定額 金 千円 変更後交付金所要額 金 千円 平成 26 年度地域少子化千円千円千円対策強化交付金内都道府県事業訳交付金既交付決定額 (A) 変更後交付金所要額 (B) 今回追加交付 ( 一部取消 ) 申請額 (B) (A) 市町村事業 2 変更を必要とする理由 3 変更に要する諸様式については 申請手続の様式に準ずる

12 別紙様式第 5 番 平成年月日 号 内閣総理大臣殿 都道府県知事 印 平成 26 年度地域少子化対策強化事業状況報告について 平成年月日付け番号をもって報告を求められた 事業の遂行状況について 下記のとおり報告します 記 1. 事業の遂行状況 ( 平成年月日現在 ) 2. 事業に要する経費の収支状況 3. その他参考となる事項 ( 注 ) 1 事業の遂行状況 については 本交付金の補助対象事業の実施状況のみの記入で差し支えない ( 既存事業や他の補助金等を活用した事業に関する状況の記入は要しない ) 2 記入しきれない場合は 別様とすることも差し支えない また 適宜参考となる資料を添付すること

13 別紙様式第 6 番 号 平成年月日 内閣総理大臣殿 都道府県知事 印 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金の事業実績報告について 平成年月日付け 第号で交付決定を受けた標記交付金に係る事業 実績について 次の関係書類を添えて報告する ( 添付書類 ) 1 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金精算書 ( 様式 1) 2 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告総括表 ( 様式 2-1) 3 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告書 ( 様式 ) 4 歳入歳出決算 ( 見込 ) 書抄本 ( 内訳として 支給実績内訳書 ( 円単位 任意様式 ) 等を添付すること )

14 様式 1 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金精算書 1 都道府県業 区分 寄付金その他対象経費総事業費差引額基準額交付金所要額の収入額実支出額 交付金交付決定額 交付金受入済額 差引過不足額 H-F 超過額 不足額 A B C(A-B) D E F G H I J 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 備考 2 市町村事業 (1)( 市町村名 ) (2)( 市町村名 ) (3)( 市町村名 ) (4)( 市町村名 ) (5)( 市町村名 ) 3 合計 (1+2) ( 注 ) 1 B 欄には 交付要綱第 3 条にいう寄付金その他の収入額を記入すること 2 E 欄には 交付要綱第 3 条に定める基準額を記入すること 3 F 欄には C 欄 D 欄及び E 欄を比較して最も少ない額を記入すること 4 金額がない場合には 0] を記入すること

15 様式 2-1 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告総括表 事業一覧地域少子化対策強化事業実施者 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目な 2 結婚に向けた情報提供等 3 妊娠 出産に関する情報提供 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地 5 少子化対策への前向きな機運の醸実績額い支援を行うための仕組みの構築域づくりに向けた環境整備成 都道府県名 都 道 府 県 円 市 町 村 円 市 町 村 円 市 町 村 円 市 町 村 円 市 町 村 円 合計 円 ( 注 ) 1 都道府県事業及び市町村事業について 全て記入すること 2 事業一覧 には 各実施報告書に記載した個別事業名を記入すること 3 実績額 には 都道府県事業及び市町村事業それぞれの個別事業の対象経費支出額合計を記入すること 対象経費支出額合計が交付決定額を上回る場合は 交付決定額を上段括弧書きすること

16 様式 2-2 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告書 ( 都道府県分 ) 都道府県名 事業名 事業の趣旨 目的 実施期間 平成年月日 ~ 平成年月日 実績額円 地域の実情と課題 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目ない支援を行うための仕組みの構築 2 結婚に向けた情報提供等 3 妊娠 出産に関する情報提供 事業内容 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地域づくりに向けた環境整備 5 少子化対策への前向きな機運の醸成 事業の評価 市 町 村 と の 連 携 方 法 ( 注 ) 1 実績額 には 地域少子化対策強化事業の個別事業の対象経費支出額合計を記入すること 2 事業内容 事業の評価 には 本交付金の補助対象事業の実施状況のみの記入で差し支えない ( 既存事業や他の補助金等を活用した事業に関する状況の記入は要しない ) 3 事業内容 には 個別事業名 個別事業の趣旨 目的 個別事業の実施期間 個別事業の実績額及びその内訳も適宜記入すること また 事業実施計画書に記入したアウトプット指標等の実績値も記入すること 4 事業の評価 には 事業実施計画書の 事業の効果 として記入したアウトカム指標等に対応した事業への評価を記入すること 5 記入しきれない場合は 別様とすることも差し支えない また 適宜参考となる資料を添付すること

17 様式 2-3 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告書 ( 市町村分 ) 都道府県名 市町村名 事業名 市町村 事業の趣旨 目的 実施期間平成年月日 ~ 平成年月日 実績額 円 地域の実情と課題 事業内容 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目ない支援を行うための仕組みの構築 2 結婚に向けた情報提供等 3 妊娠 出産に関する情報提供 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地域づくりに向けた環境整備 5 少子化対策への前向きな機運の醸成 事業の評価 都道府県との連携方法 ( 注 ) 1 実績額 には 地域少子化対策強化事業の個別事業の対象経費支出額合計を記入すること 2 事業内容 事業の評価 には 本交付金の補助対象事業の実施状況のみの記入で差し支えない ( 既存事業や他の補助金等を活用した事業に関する状況の記入は要しない ) 3 事業内容 には 個別事業名 個別事業の趣旨 目的 個別事業の実施期間 個別事業の実績額及びその内訳も適宜記入すること また 事業実施計画書に記入したアウトプット指標等の実績値も記入すること 4 事業の評価 には 事業実施計画書の 事業の効果 として記入したアウトカム指標等に対応した事業への評価を記入すること 5 記入しきれない場合は 別様とすることも差し支えない また 適宜参考となる資料を添付すること

18 別紙様式第 7 番 号 平成年月日 都道府県知事殿 市町村の長 印 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金の事業実績報告について 平成年月日付け 第号で交付決定を受けた標記交付金に係る事業実績について 次の関係書類を添えて報告する ( 添付書類 ) 1 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金精算書 ( 様式 1) 2 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告総括表 ( 様式 2-1) 3 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告書 ( 様式 2-2) 4 歳入歳出決算 ( 見込 ) 書抄本 ( 内訳として 支給実績内訳書 ( 円単位 任意様式 ) 等を添付すること )

19 様式 1 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金精算書 都道府県名 市町村名 市町村名 寄付金その他対象経費総事業費差引額基準額交付金所要額の収入額実支出額 交付金交付決定額 交付金受入済額 差引過不足額 H-F 超過額 不足額 A B C(A-B) D E F G H I J 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 備考 ( 注 ) 1 B 欄には 交付要綱第 3 条にいう寄付金その他の収入額を記入すること 2 E 欄には 交付要綱第 3 条に定める基準額を記入すること 3 F 欄には C 欄 D 欄及びE 欄を比較して最も少ない額を記入すること 4 金額がない場合には 0] を記入すること

20 様式 2-1 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告総括表 事業一覧地域少子化対策強化事業実施者 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目な 2 結婚に向けた情報提供等 3 妊娠 出産に関する情報提供 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地 5 少子化対策への前向きな機運の醸実績額い支援を行うための仕組みの構築域づくりに向けた環境整備成 都道府県名 市 町 村 円 ( 注 ) 1 事業一覧 には 各実施報告書に記載した個別事業名を記入すること 2 実績額 には 市町村事業の個別事業の対象経費支出額合計を記入すること 対象経費支出額合計が交付決定額を上回る場合は 交付決定額を上段括弧書きすること

21 様式 2-2 平成 26 年度地域少子化対策強化事業実施報告書 ( 市町村分 ) 都道府県名 市町村名 市町村 事業名 事業の趣旨 目的 実施期間 平成年月日 ~ 平成年月日 実績額円 地域の実情と課題 1 結婚 妊娠 出産 育児の切れ目ない支援を行うための仕組みの構築 2 結婚に向けた情報提供等 事業内容 3 妊娠 出産に関する情報提供 4 結婚 妊娠 出産 育児をしやすい地域づくりに向けた環境整備 5 少子化対策への前向きな機運の醸成 事業の評価 都道府県との連携方法 ( 注 ) 1 実績額 には 地域少子化対策強化事業の個別事業の対象経費支出額合計を記入すること 2 事業内容 事業の評価 には 本交付金の補助対象事業の実施状況のみの記入で差し支えない ( 既存事業や他の補助金等を活用した事業に関する状況の記入は要しない ) 3 事業内容 には 個別事業名 個別事業の趣旨 目的 個別事業の実施期間 個別事業の実績額及びその内訳も適宜記入すること また 事業実施計画書に記入したアウトプット指標等の実績値も記入すること 4 事業の評価 には 事業実施計画書の 事業の効果 として記入したアウトカム指標等に対応した事業への評価を記入すること 5 記入しきれない場合は 別様とすることも差し支えない また 適宜参考となる資料を添付すること

22 別紙様式第 8 番 号 平成 年 月 日 内閣総理大臣殿 都道府県知事 印 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金に係る消費税控除仕入税額報告書 平成年月日付け番号で交付の決定 ( 又は変更決定 ) 通知がありました交付金について 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金交付要綱第 14 条第 1 項の規定に基づき 下記のとおり報告します 記 1 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金交付要綱第 13 条の規定による交付金額の確定額 ( 平成年月日付け番号による交付金交付決定額 ) 金円 2 実績報告時に減額した消費税仕入控除税額金円 3 消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額金円 4 補助金返還相当額 (3-2) 金円 ( 注 ) 事業実施主体ごとの内訳資料その他参考となる資料を添付してください

23 別紙様式第 9 内閣総理大臣殿 番 号 平成年月日 都道府県知事 印 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金概算払請求書 平成年月日付け番号をもって交付金の交付決定通知のあった事業について 下記により金千円を概算払によって交付を受けるため 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金交付要綱第 15 条第 2 項の規定により 下記のとおり請求する 記 平成年月日現在 事業完了 区分交付決定済額 既受領額 今回請求額 残高 予定 (A) (B) (C) A-(B+C) 年月日 平成 26 年度地域少子化 対策強化交付金

24 別紙様式第 10 平成 26 年度地域少子化対策強化交付金調書 平成 年度内閣府所管 ( 地方公共団体名 ) 国 地 方 公 共 団 体 歳 入 歳 出 歳出予算科目交付決定の額交付率うち交付金うち交付金備考科目予算現額収入済額科目予算現額支出済額 相当額 相当額 円 円 円 円 円 円 円 1 地方公共団体 の 科目 は 歳入にあっては款 項 目 節を 歳出にあっては 款 項 目をそれぞれ記入すること 2 予算現額 は 歳入にあっては 当初予算額 補正予算額等の区分を 歳出にあっては 当初予算額 補正予算額 予備費支出額 流用増減等の区分を明らかにして記入すること 3 備考 欄は 参考となるべき事項を適宜記入すること