2 頁 010,182,4 キムラ歯科 さいたま市浦和区上木崎 ,183,2 鶴岡歯科医院 さいたま市桜区大久保領家 ,187,3 沖田歯科医院 さいたま市緑区三室北宿 ,197,2 関口歯

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1 1 頁 010,071,9 熊坂歯科医院 さいたま市浦和区常盤 ,084,2 島田歯科医院 さいたま市浦和区元町 ,102,2 栗下歯科医院 さいたま市浦和区岸町 ,150,1 小林歯科医院 さいたま市南区南本町 ,153,5 大前歯科医院 さいたま市南区根岸 ,154,3 大岩歯科医院 さいたま市浦和区仲町 ( 金属総義歯 ) 第 5 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 03: コバルト 260, ,000 04: チタン 380, ,000 01: 白金 800, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1466 号徴収開始年月日 : 平成 23 年 7 月 15 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 11 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 20 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 11 月 20 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 21 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 40,000 ( う蝕管理 ) 第 3 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 4,000 ( 金属総義歯 ) 第 22 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 8 年 5 月 17 日上顎下顎 04: チタン 400, ,000 02: 金 300, ,000 03: コバルト 180, ,000

2 2 頁 010,182,4 キムラ歯科 さいたま市浦和区上木崎 ,183,2 鶴岡歯科医院 さいたま市桜区大久保領家 ,187,3 沖田歯科医院 さいたま市緑区三室北宿 ,197,2 関口歯科医院 さいたま市浦和区上木崎 ,198,0 松本歯科クリニック さいたま市浦和区岸町 ,207,9 高野歯科医院 さいたま市桜区上大久保 205 ー 5 010,212,9 市川歯科医院 さいたま市浦和区上木崎 プリムヴェール与野 ,221,0 大島歯科診療所 さいたま市浦和区高砂 ( 金属総義歯 ) 第 28 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 29 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 14 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 31 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 255, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 36 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 10 月 13 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 38 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 16 日上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 01: 白金 500, ,000 ( う蝕管理 ) 第 5 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 3,000 ( 金属総義歯 ) 第 42 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 50,000 ( 金属総義歯 ) 第 110 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 600, ,000

3 3 頁 010,239,2 波多野歯科医院 さいたま市浦和区仲町 ,259,0 大槻歯科医院 さいたま市緑区太田窪 ,264,0 小坂歯科クリニック さいたま市浦和区高砂 三協ビル2F 010,268,1 渡沼歯科医院 さいたま市南区南本町 第 3 小池ビル1F 010,271,5 小田歯科医院 さいたま市桜区白鍬 ,279,8 ニューグリーン歯科 さいたま市南区沼影 ( 金属総義歯 ) 第 1370 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 19 年 10 月 1 日上顎下顎 01: 白金 1,050,000 1,050,000 02: 金 840, ,000 03: コバルト 315, ,000 ( う蝕管理 ) 第 273 号徴収開始年月日 : 平成 19 年 10 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 49 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 50 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 6 日上顎下顎 03: コバルト 400, ,000 04: チタン 450, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 51 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 220, ,000 04: チタン 250, ,000 02: 金 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 52 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 53 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 10 月 27 日上顎下顎 03: コバルト 190, ,000

4 4 頁 010,287,1 ぶぞう歯科 さいたま市南区文蔵 ,289,7 つのだ歯科 さいたま市緑区大牧 ,293,9 武田歯科医院 さいたま市浦和区上木崎 霜田ビル2F 010,307,7 岡村歯科医院 さいたま市桜区田島 ,329,1 鹿島歯科医院 さいたま市浦和区仲町 ( 金属総義歯 ) 第 55 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 04: チタン 250, ,000 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 56 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 9 月 27 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 57 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 60 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 300, ,000 02: 金 400, ,000 02: 金 600, ,000 01: 白金 800, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 63 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 800, ,000 03: コバルト 260, ,000 04: チタン 500, ,000 45,000

5 5 頁 010,337,4 さいかわ歯科医院 さいたま市浦和区北浦和 北浦和ビル2F 010,342,4 白幡歯科医院 さいたま市南区白幡 ,348,1 志田歯科医院 さいたま市緑区太田窪 ,351,5 原山歯科医院 さいたま市緑区原山 ,359,8 木崎歯科医院 さいたま市浦和区木崎 ( 金属総義歯 ) 第 64 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日上顎下顎 01: 白金 450, ,000 03: コバルト 260, ,000 05: スルフォン 43,000 ( 金属総義歯 ) 第 109 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 1,000,000 1,000,000 02: 金 850, ,000 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 400, ,000 05: スルフォン 50,000 ( う蝕管理 ) 第 6 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 108 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 66 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 450, ,000 02: 金 400, ,000 03: コバルト 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 68 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 11 月 21 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 43,970

6 6 頁 010,366,3 諸星歯科医院 さいたま市南区根岸 ,369,7 野中歯科クリニック さいたま市浦和区北浦和 ,371,3 トモデンタルクリニック さいたま市桜区大久保領家 ,380,4 荒川歯科医院 さいたま市緑区東浦和 2 丁目 ,381,2 宮川歯科医院 さいたま市浦和区仲町 ,382,0 たかデンタルクリニック さいたま市浦和区常盤 ときわビル 1F ( 金属総義歯 ) 第 70 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 01: 白金 1,000,000 1,000,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 71 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 03: コバルト 230, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 72 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 300, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 74 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 75 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 76 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 600, ,000 04: チタン 500, ,000 05: スルフォン 50,000

7 7 頁 010,385,3 歯科ニシムラ さいたま市南区辻 ,386,1 筒井歯科医院 さいたま市浦和区領家 井村ハイツ2 階 010,387,9 筒井歯科診療所 さいたま市浦和区領家 ,392,9 医療法人社団アカデミーせがわ歯科医院 さいたま市浦和区木崎 ,396,0 セントラル歯科医院 さいたま市南区白幡 武 蔵浦和パークホームズ1F ( 金属総義歯 ) 第 77 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 7 年 7 月 31 日上顎下顎 01: 白金 800, ,000 02: 金 550, ,000 02: 金 400, ,000 04: チタン 350, ,000 04: チタン 380, ,000 03: コバルト 250, ,000 03: コバルト 300, ,000 05: スルフォン 50,000 ( う蝕管理 ) 第 7 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 4,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 78 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 25 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 400, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 80 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 8 月 2 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 400, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 81 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 49,000 ( 金属総義歯 ) 第 83 号徴収開始年月日 : 平成 8 年 5 月 29 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 600, ,000

8 8 頁 010,401,8 モリカゲ歯科医院 さいたま市南区南浦和 松波ビル2F 010,404,2 とどこ歯科医院 さいたま市桜区道場 サツキハイム1 階 1 号室 010,408,3 伴歯科医院 さいたま市桜区西堀 階 010,412,5 医療法人社団橘田歯科医院 さいたま市浦和区前地 ( 金属総義歯 ) 第 84 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 12 月 8 日上顎下顎 02: 金 700, ,000 04: チタン 400, ,000 05: スルフォン 50,000 ( 金属総義歯 ) 第 85 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 3 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 1631 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 12 月 13 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 400, ,000 04: チタン 324, ,000 ( う蝕管理 ) 第 288 号徴収開始年月日 : 平成 12 年 5 月 11 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 : 小窩裂溝填塞 100 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 3593 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 8 月 31 日区分病床数徴収金額 01: 個室 1 01: 個室 1 10,800 全許可病床数 2 床費用徴収病床数 1 床割合 50.0% ( 金属総義歯 ) 第 106 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 600, ,000 ( う蝕管理 ) 第 10 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 7 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000

9 9 頁 010,416,6 矢尾歯科医院 さいたま市浦和区上木崎 ,427,3 ほり歯科医院 さいたま市浦和区常盤 6 ー 2 ー 1 井原ビル2 階 010,451,3 北浦和歯科診療所 さいたま市浦和区北浦和 ,454,7 今村歯科医院 さいたま市南区大谷口 ,456,2 角田歯科クリニック さいたま市南区根岸 ( 金属総義歯 ) 第 87 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 8 月 31 日上顎下顎 02: 金 500, ,000 03: コバルト 300, ,000 ( う蝕管理 ) 第 11 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 5 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 90 号徴収開始年月日 : 平成 8 年 10 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 03: コバルト 350, ,000 04: チタン 450, ,000 ( う蝕管理 ) 第 12 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 25 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 5,000 02: 小窩裂溝填塞 3,000 ( 金属総義歯 ) 第 91 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 5 月 12 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 450, ,000 01: 白金 600, ,000 02: 金 400, ,000 02: 金 350, ,000 03: コバルト 250, ,000 04: チタン 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 92 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 10 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 1,100,000 1,100,000 02: 金 1,000,000 1,000,000 04: チタン 400, ,000

10 10 頁 010,461,2 西田歯科クリニック さいたま市桜区田島 ,464,6 医療法人社団萌芽会橋本歯科医院 さいたま市南区文蔵 ,484,4 みやざき歯科 さいたま市緑区芝原 3 ー 3 ー 1 石 井ビル1F 010,505,6 山本歯科医院 さいたま市南区四谷 ,520,5 かおる歯科医院 さいたま市桜区西堀 プリムラ浦和 1F ( 金属総義歯 ) 第 93 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 9 年 7 月 1 日上顎下顎 01: 白金 800,000 04: チタン 400, ,000 ( う蝕管理 ) 第 13 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 9 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 1,000 ( 金属総義歯 ) 第 4 号徴収開始年月日 : 平成 11 年 3 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 450, ,000 ( う蝕管理 ) 第 15 号徴収開始年月日 : 平成 11 年 3 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 1224 号徴収開始年月日 : 平成 16 年 6 月 28 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 231,000 ( 金属総義歯 ) 第 594 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 12 年 12 月 1 日上顎下顎 02: 金 500, ,000 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 400, ,000

11 11 頁 020,092,3 高田歯科医院 川口市東本郷 ,165,7 十二月田歯科医院 川口市末広 ,189,7 穴山歯科医院 川口市芝中田 2-40 ー 18 矢沢 ハイツ1F 020,191,3 臼田歯科医院 川口市道合 ,196,2 玉手歯科医院 川口市前川 ,202,8 医療法人明浩堂梅津歯科医院 川口市西川口 ( 金属総義歯 ) 第 99 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 8 年 7 月 8 日上顎下顎 01: 白金 800, ,000 02: 金 700, ,000 03: コバルト 270, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 105 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 550, ,000 02: 金 500, ,000 03: コバルト 200, ,000 04: チタン 300, ,000 05: スルフォン 50,000 ( 金属総義歯 ) 第 115 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 116 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 117 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 17 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 119 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 04: チタン 250, ,000

12 12 頁 020,212,7 末広歯科医院 川口市栄町 ,213,5 久中歯科医院 川口市東川口 ,223,4 大浦歯科医院 川口市峯 ,224,2 朝日南歯科診療所 川口市朝日 ,262,2 伊藤歯科医院 川口市石神 ,266,3 前川歯科クリニック 川口市前川 ( 金属総義歯 ) 第 1123 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 13 年 8 月 2 日上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 1621 号徴収開始年月日 : 平成 30 年 1 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 210, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 122 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 130 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 500, ,000 05: スルフォン 41,780 ( 金属総義歯 ) 第 132 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 600, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 133 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎

13 13 頁 020,273,9 鷲頭歯科医院 川口市中青木 愛レジ デンス ,281,2 本庄歯科医院 川口市前川 ,288,7 岩渕歯科 川口市安行出羽 ,297,8 安部歯科医院 川口市芝東町 20 番 6 号オフィ スアコード2F 020,298,6 ナカムラ歯科 川口市朝日 ( 金属総義歯 ) 第 135 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 5 日上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 400, ,000 ( う蝕管理 ) 第 16 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 5 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 3,000 ( 金属総義歯 ) 第 136 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 137 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 139 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 10 月 22 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 140 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 450, ,000

14 14 頁 020,328,1 中田歯科医院 川口市戸塚東 ,338,0 遊佐歯科クリニック 川口市安行領在家 ,340,6 石川歯科医院 川口市西川口 ,341,4 渡辺歯科医院 川口市青木 ,343,0 ワタナベ歯科医院 川口市芝高木 1 丁目 6 番 19 号 020,345,5 住沢歯科医院 川口市大字安行領根岸 1322 ( 金属総義歯 ) 第 144 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 9 月 10 日上顎下顎 01: 白金 650, ,000 05: スルフォン 50,000 ( 金属総義歯 ) 第 145 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 146 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 21 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 147 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 148 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 149 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎

15 15 頁 020,351,3 赤井歯科医院 川口市赤井 ,360,4 医療法人秀心会大島デンタルクリニック 川口市芝新町 ,371,1 小林盛生歯科 川口市末広 ,376,0 おぎはら歯科クリニック 川口市柳崎 ,383,6 三木歯科医院 川口市並木 ( 金属総義歯 ) 第 169 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日上顎下顎 01: 白金 400, ,000 02: 金 400, ,000 03: コバルト 220, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1492 号徴収開始年月日 : 平成 24 年 8 月 6 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 350, ,000 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 200, ,000 05: スルフォン 20,000 ( う蝕管理 ) 第 17 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 2 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 2,500 ( 金属総義歯 ) 第 173 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 10 月 23 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 1,000,000 1,000,000 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 175 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 177 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 11 月 4 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 589, ,323 02: 金 526, ,288 03: コバルト 269, ,352 04: チタン 431, ,653

16 16 頁 020,413,1 桃林堂歯科医院 川口市並木 2 ー 24 ー ,438,8 えき歯科医院 川口市長蔵 ,447,9 森歯科医院 川口市幸町 ,454,5 いさわ歯科医院 川口市西青木 マル エツ西川口東口店 2F 020,459,4 田代歯科医院 川口市川口 6 ー 8 ー 20 ( 金属総義歯 ) 第 180 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 8 年 2 月 5 日上顎下顎 03: コバルト 280, ,000 05: スルフォン 51,970 ( 金属総義歯 ) 第 181 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 9 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 350, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 183 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 8 月 6 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 184 号徴収開始年月日 : 平成 11 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 ( う蝕管理 ) 第 21 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 185 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 11 年 4 月 1 日 徴収開始年月日 : 平成 11 年 7 月 1 日上顎下顎 01: 白金 600, ,000 03: コバルト 300, ,000 ( う蝕管理 ) 第 22 号徴収開始年月日 : 平成 11 年 7 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 1,000

17 17 頁 020,473,5 かけがわ歯科医院 川口市東川口 ,480,0 さとう歯科クリニック 川口市戸塚 東川口ク リニックファーム3F 020,485,9 元郷フローラ歯科 川口市本町 佐々 木ビル3F 020,486,7 さかいばし歯科医院 川口市安行領根岸 ウ ォームマンションⅡ 1F 020,488,3 長谷川歯科医院 川口市戸塚 アルト ピアーノ101 号 ( 金属総義歯 ) 第 1115 号徴収開始年月日 : 平成 13 年 2 月 5 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 1125 号徴収開始年月日 : 平成 13 年 9 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 350, ,000 ( う蝕管理 ) 第 195 号徴収開始年月日 : 平成 14 年 6 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 1146 号徴収開始年月日 : 平成 14 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 350, ,000 ( う蝕管理 ) 第 194 号徴収開始年月日 : 平成 14 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 ( 金属総義歯 ) 第 1161 号徴収開始年月日 : 平成 14 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 230, ,000 ( う蝕管理 ) 第 203 号徴収開始年月日 : 平成 14 年 7 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000

18 18 頁 020,492,5 田中歯科クリニック 川口市東川口 ,513,8 岩田歯科医院 川口市芝宮根町 1 番 42 号 020,525,2 阿川歯科医院 川口市上青木西 4 丁目 19 番 12 号 020,529,4 オアシス歯科クリニック 020,563,3 アルファデンタルクリニック 川口市本町 4 丁目 4 番 16 号リビオアクシスプレイス 3 階 川口市朝日 ( 金属総義歯 ) 第 1522 号徴収開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 340, ,000 04: チタン 440, ,000 ( う蝕管理 ) 第 209 号徴収開始年月日 : 平成 14 年 9 月 26 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 1234 号徴収開始年月日 : 平成 16 年 11 月 27 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1236 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 1 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 700, ,000 02: 金 700, ,000 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給 ( 前歯部金属 ) 第 3 号徴収開始年月日 : 平成 26 年 9 月 30 日金属の種類 1 歯当たりの価格 02: 白金加金 97,200 ( 金属総義歯 ) 第 1376 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 19 年 11 月 1 日上顎下顎 03: コバルト 260, ,000 04: チタン 400, ,000 ( う蝕管理 ) 第 267 号徴収開始年月日 : 平成 19 年 11 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,800 02: 小窩裂溝填塞 1,500

19 19 頁 020,572,4 かわしま歯科クリニック 川口市並木 階 020,573,2 小林歯科医院 川口市柳崎 1 丁目 29 番 24 号 020,574,0 ためなり歯科 川口市元郷 メゾン ベルジュ406 号 020,592,2 デンタルクリニックK 川口市末広 ( 金属総義歯 ) 第 1363 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 5 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 294, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1362 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 20 年 4 月 13 日上顎下顎 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1367 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 400, ,000 予約に基づく診察 ( 予約診察 ) 第 87 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 19 日診療科予約料予約料予約料予約料予約料 51: 歯 3,240 3,240 3,240 3,240 3,240 ( 金属総義歯 ) 第 1594 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 19 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 270, ,000 04: チタン 324, ,000 ( う蝕管理 ) 第 350 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 19 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,080 02: 小窩裂溝填塞 3,240

20 20 頁 020,600,3 のぶスマイル歯科 川口市並木 ,604,5 杉井歯科医院 川口市西青木 ,647,4 医療法人社団喜望会はしだ歯科医院 020,648,2 医療法人奉優会モアナ歯科クリニック東川口医院 川口市朝日 エクレール朝日町 1F 川口市戸塚三丁目 35 番地 18 第 2 新幸ビル 1 階 ( 金属総義歯 ) 第 1455 号徴収開始年月日 : 平成 23 年 2 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 262, ,500 04: チタン 315, ,000 ( う蝕管理 ) 第 299 号徴収開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 1482 号徴収開始年月日 : 平成 23 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 1548 号徴収開始年月日 : 平成 26 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 331 号徴収開始年月日 : 平成 26 年 11 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 1550 号徴収開始年月日 : 平成 26 年 12 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 350, ,000 04: チタン 400, ,000 ( う蝕管理 ) 第 332 号徴収開始年月日 : 平成 26 年 12 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 2,000

21 21 頁 020,664,9 あきファミリー歯科 川口市芝東町 20 番地 15 号 020,669,8 ニコデンタルクリニック 川口市栄町三丁目 5 番 1 号川口ミツワビル 3F 020,676,3 吉井歯科医院 川口市幸町 ,680,5 ふじ歯科川口前川 川口市前川三丁目 24 番 21 号 カーサ丸幸 1 階 020,686,2 旭歯科医院 川口市芝新町 ,106,9 蓮見歯科医院 さいたま市大宮区宮町 1-46 ( 金属総義歯 ) 第 1578 号徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 280, ,800 ( う蝕管理 ) 第 346 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,080 徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 1 日 ( 金属総義歯 ) 第 1585 号徴収開始年月日 : 平成 28 年 12 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 315, ,000 04: チタン 475, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1246 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 3 月 13 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1618 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 12 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 280, ,800 03: コバルト 226, ,800 ( 金属総義歯 ) 第 1633 号徴収開始年月日 : 平成 30 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 230, ,000 ( う蝕管理 ) 第 264 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,500 02: 小窩裂溝填塞 1,200 徴収開始年月日 : 平成 19 年 8 月 3 日

22 22 頁 030,121,8 島田歯科医院 さいたま市見沼区東大宮 ,171,3 羽鳥歯科医院 さいたま市見沼区大和田町 ,183,8 永田歯科医院 さいたま市西区大字土屋 9 030,195,2 オレンジ小児歯科 さいたま市大宮区仲町 2-24 阿部ビル 030,213,3 大成歯科診療所 さいたま市大宮区三橋 ,228,1 渋谷歯科医院 さいたま市北区宮原町 ,232,3 原田歯科医院 さいたま市西区大字宝来 釼持ビル2F ( 金属総義歯 ) 第 198 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 20 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 450, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 210 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 3 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 211 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 22 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 24 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 7 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 3,000 ( 金属総義歯 ) 第 213 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 216 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 400, ,000 05: スルフォン 44,350 ( 金属総義歯 ) 第 217 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 05: スルフォン 52,720

23 23 頁 030,235,6 山岡歯科 さいたま市北区宮原町 第二島村ビル 2F 030,240,6 鍋島歯科医院 さいたま市大宮区桜木町 鍋島ビル2F 030,244,8 小池歯科医院 さいたま市見沼区南中野 ,248,9 伊藤歯科医院 さいたま市見沼区東大宮 ,249,7 岸本歯科医院 さいたま市大宮区天沼町 ,250,5 沼野歯科医院 さいたま市西区大字指扇字入合 ( 金属総義歯 ) 第 218 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 220 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 221 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 9 月 21 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 222 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 450, ,000 02: 金 450, ,000 03: コバルト 180, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 223 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 165, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 224 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日上顎下顎 02: 金 500, ,000

24 24 頁 030,265,3 あさひ歯科医院 さいたま市大宮区東町 ,272,9 医療法人社団聖友会聖歯科医院 030,291,9 医療法人泰平会ミトベデンタルクリニック天沼診療所 030,292,7 医療法人社団朋歯会栗原歯科医院 030,299,2 医療法人黒澤歯科医院 さいたま市見沼区新堤 さいたま市大宮区天沼町 さいたま市大宮区桜木町 一佳ビル 2F さいたま市北区土呂町 ,312,3 山田歯科 さいたま市見沼区大字東門前 44-3 ( 金属総義歯 ) 第 226 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 01: 白金 300, ,000 03: コバルト 160, ,000 04: チタン 180, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 227 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 800, ,000 02: 金 600, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 229 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 230 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 8 月 17 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 450, ,000 03: コバルト 260, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 236 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 46,000 ( 金属総義歯 ) 第 238 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 11 月 16 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 700, ,000 04: チタン 400, ,000

25 25 頁 030,328,9 すずかめ歯科医院 さいたま市大宮区堀の内町 ,330,5 東大宮歯科 さいたま市見沼区東大宮 クリスタルビル5F 030,335,4 加藤歯科診療所 さいたま市大宮区天沼町 ,344,6 杉山歯科医院 さいたま市北区奈良町 ,345,3 山崎歯科クリニック さいたま市大宮区大成町 ,357,8 櫛引歯科医院 さいたま市北区櫛引町 ( 金属総義歯 ) 第 242 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 01: 白金 480, ,000 02: 金 440, ,000 03: コバルト 240, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 244 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 600, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 246 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 04: チタン 180, ,000 05: スルフォン 40,000 ( 金属総義歯 ) 第 150 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 21 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 180, ,000 05: スルフォン 35,000 ( 金属総義歯 ) 第 249 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 450, ,000 03: コバルト 350, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 250 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 600, ,000 02: 金 500, ,000 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 250, ,000

26 26 頁 030,369,3 みやび歯科医院 さいたま市見沼区東門前寺下 63 第 1レジデンス ,381,8 横山歯科医院 さいたま市西区宝来 ,394,1 黒須歯科医院 さいたま市北区東大成町 2 ー ,396,6 タキザワデンタルクリニック さいたま市見沼区片柳 ,397,4 門脇歯科医院 さいたま市見沼区堀崎町 ,398,2 もとやま歯科医院 さいたま市大宮区土手町 3 ー 105 ( う蝕管理 ) 第 25 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 1,000 ( 金属総義歯 ) 第 254 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日 徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日上顎下顎 01: 白金 400, ,000 02: 金 320, ,000 05: スルフォン 38,000 ( 金属総義歯 ) 第 253 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 1 月 8 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 01: 白金 600, ,000 04: チタン 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 256 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 3 月 20 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 257 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 28 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 2,500 ( 金属総義歯 ) 第 258 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 300, ,000 04: チタン 250, ,000

27 27 頁 040,060,6 吉村歯科 川越市南大塚 2 丁目 5 番地 ,081,2 東京デンタルオフィス 川越市菅原町 森田ビル 2 階 040,092,9 三輪歯科医院 川越市南台 ,094,5 雀の森歯科 川越市旭町 ,096,0 大塚歯科医院 川越市六軒町 ,099,4 黒川歯科医院 川越市脇田本町 19-5 ( 金属総義歯 ) 第 264 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 05: スルフォン 40,000 ( 金属総義歯 ) 第 272 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 480, ,000 03: コバルト 240, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 275 号徴収開始年月日 : 平成 12 年 6 月 6 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 30, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1436 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 450, ,000 02: 金 450, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 277 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 250, ,000 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1312 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルトクローム 350, ,000 04: チタンコバルト クローム 400, ,000 04: チタン 500, ,000 02: 金白金 パラジウム 600, ,000

28 28 頁 040,110,9 南台歯科医院 川越市南台 ,111,7 中野歯科医院 川越市連雀町 ,120,8 福岡歯科医院 川越市仙波町 ,139,8 友愛歯科医院 川越市並木西町 ,143,0 福原歯科医院 川越市今福 ,148,9 有山歯科医院 川越市仙波町 ( 金属総義歯 ) 第 281 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 03: コバルト 230, ,000 04: チタン 350, ,000 05: スルフォン 43,000 ( 金属総義歯 ) 第 282 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 05: スルフォン 40,000 ( 金属総義歯 ) 第 284 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 200, ,000 03: コバルト 160, ,000 04: チタン 180, ,000 05: スルフォン 400,000 ( 金属総義歯 ) 第 285 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 5 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 51,100 ( 金属総義歯 ) 第 287 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 22 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 288 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 10 月 1 日上顎下顎 01: 白金 300, ,000 05: スルフォン 43,000

29 29 頁 040,150,5 ポーリア歯科医院 川越市今福 ,186,9 山岸歯科医院 川越市諏訪町 ,194,3 医療法人健友会月越歯科医院 川越市月吉町 ,196,8 中山歯科医院 川越市かすみ野 ,198,4 大東にし歯科医院 川越市藤倉 1 丁目 4 番地 ,212,3 医療法人森田歯科医院 川越市菅原町 23-8 ( 金属総義歯 ) 第 289 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 291 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 400, ,000 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 250, ,000 05: スルフォン 43,000 ( 金属総義歯 ) 第 293 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 294 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 700, ,000 02: 金 500, ,000 03: コバルト 150, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 295 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 450, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 297 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 1 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 550, ,000

30 30 頁 040,227,1 戸部南歯科医院 川越市南大塚 エト ワールマンション1F 040,233,9 関口歯科クリニック 川越市新宿町 ,241,2 北川歯科医院 川越市清水町 ,242,0 医療法人至心会金子歯科医院 川越市三久保町 ,246,1 小川歯科医院 川越市広栄町 ,249,5 おおたに歯科クリニック 川越市笠幡 ( 金属総義歯 ) 第 301 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 02: 金 450, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 302 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 236, ,900 04: チタン 309, ,000 05: スルフォン 34,240 ( 金属総義歯 ) 第 303 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 287, ,800 04: チタン 287, ,800 ( 金属総義歯 ) 第 304 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 305 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 6 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 306 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎

31 31 頁 040,251,1 医療法人健友会いしはら町歯科 川越市石原町 アルカディア岸 1 階 040,252,9 霞ヶ関歯科 川越市霞ヶ関東 チュ ーリピアビル2F 040,253,7 岩田歯科医院 川越市新宿町 ,255,2 医療法人社団会田歯科医院 040,260,2 医療法人井上歯科医院 川越市中台元町 1 丁目 5 番地 川越市大字小堤 14-9 ( 金属総義歯 ) 第 307 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 308 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 220, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 309 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 11 月 28 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 04: チタン 600, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 311 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1119 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 03: コバルト 220, ,000 05: スルフォン 43,000 ( う蝕管理 ) 第 31 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 2,500

32 32 頁 040,261,0 医療法人社団城山会しらゆり歯科医院 040,262,8 医療法人社団林歯科医院 040,264,4 医療法人社団恵安ファースト歯科医院 川越市中原町 川越市志多町 川越市野田町 ,265,1 酒井歯科クリニック 川越市伊勢原町 ,269,3 医療法人社団三木歯科小児歯科 川越市山田 ,270,1 岩崎歯科医院 川越市久保町 ,271,9 前田歯科医院 川越市小仙波町 ( 金属総義歯 ) 第 314 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 04: チタン 220, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 315 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 9 月 19 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 600, ,000 05: スルフォン 47,000 ( 金属総義歯 ) 第 316 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 317 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 318 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 550, ,000 03: コバルト 350, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 319 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 600, ,000 03: コバルト 180, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 320 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 20,000 20,000 05: スルフォン 47,620

33 33 頁 040,281,8 鈴木歯科医院 川越市仙波町 ,316,2 たかしな歯科医院 川越市砂新田 57 ー ,319,6 高橋歯科医院 川越市連雀町 9 ー 3 040,320,4 今井歯科クリニック 川越市中原町 ,335,2 まとば歯科クリニック 川越市的場 827 番地 5 ( 金属総義歯 ) 第 321 号徴収開始年月日 : 平成 8 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 42,000 ( 金属総義歯 ) 第 322 号徴収開始年月日 : 平成 11 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 270, ,000 ( う蝕管理 ) 第 33 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 323 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 11 年 6 月 1 日 徴収開始年月日 : 平成 11 年 10 月 1 日上顎下顎 01: 白金 400, ,000 04: チタン 320, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 327 号徴収開始年月日 : 平成 11 年 12 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1596 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 7 月 12 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 300, ,000 03: コバルト 216, ,000 04: チタン 270, ,000 ( う蝕管理 ) 第 352 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 7 月 12 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,240 02: 小窩裂溝填塞 3,240

34 34 頁 040,337,8 アライ歯科医院 川越市笠幡 ,380,8 真田歯科医院 川越市的場 ,394,9 小杉歯科医院 川越市中原町 ,414,5 とのき歯科医院 川越市大字小室 ,421,0 川越市ふれあい歯科診療所 川越市大字小ケ谷 817 番地 1 040,431,9 川越なお歯科医院 川越市南通町 1-3 ( 金属総義歯 ) 第 1150 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 14 年 4 月 1 日上顎下顎 01: 白金 1,200,000 1,200,000 02: 金 1,000,000 1,000,000 03: コバルト 350, ,000 04: チタン 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1351 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 1406 号徴収開始年月日 : 平成 21 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 ( う蝕管理 ) 第 302 号徴収開始年月日 : 平成 23 年 7 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 1515 号徴収開始年月日 : 平成 26 年 3 月 24 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 04: チタン 160, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1508 号徴収開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 318 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 1,500 徴収開始年月日 : 平成 25 年 9 月 1 日

35 35 頁 040,469,9 医療法人社団デンタルケアコミュニティ森村歯科医院 川越市南台二丁目 1 番 29 号 1 階 050,055,3 和戸堀部歯科医院 南埼玉郡宮代町和戸 ,066,0 佐々木歯科医院 南埼玉郡宮代町中央 ,071,0 平澤歯科医院 久喜市菖蒲町菖蒲 ,081,9 本木歯科医院 白岡市小久喜 ,115,5 新井歯科医院 南埼玉郡宮代町百間 2 ー 5 ー 14 ( 金属総義歯 ) 第 1617 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 29 年 12 月 1 日上顎下顎 03: コバルト 280, ,000 04: チタン 330, ,000 02: 金 380, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1435 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 6 月 29 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 525, ,000 02: 金 525, ,000 03: コバルト 262, ,500 04: チタン 315, ,000 ( う蝕管理 ) 第 292 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 6 月 29 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 151 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 50,000 ( 金属総義歯 ) 第 329 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 13 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 330 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 331 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 8 年 4 月 23 日上顎下顎 02: 金 400, ,000 03: コバルト 230, ,000 04: チタン 400, ,000

36 36 頁 050,122,1 平山歯科医院 南埼玉郡宮代町東姫宮 ,142,9 小島歯科医院 白岡市小久喜 ,018,9 遠藤歯科診療所 春日部市一ノ割 ,033,8 君塚歯科医院 春日部市粕壁東 ,035,3 ウエストデンタルクリニック 春日部市備後西 ( 金属総義歯 ) 第 333 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 34 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 11 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 1356 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 3 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 220, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1118 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 9 年 10 月 1 日上顎下顎 03: コバルト 240, ,000 04: チタン 290, ,000 05: スルフォン 40,000 ( 金属総義歯 ) 第 1446 号徴収開始年月日 : 平成 16 年 7 月 31 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 230, ,000 ( う蝕管理 ) 第 291 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 1173 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 16 年 7 月 31 日 徴収開始年月日 : 平成 14 年 10 月 20 日上顎下顎 04: チタン 250, ,000

37 37 頁 060,100,5 医療法人社団開誠会前原歯科医院 060,116,1 医療法人笠井歯科医院 060,130,2 (061,130,1) 春日部市上蛭田 春日部市豊町 ゆりのき歯科医院 春日部市大沼 ,134,4 とうま歯科医院 春日部市上蛭田 ,138,5 金子歯科医院 春日部市粕壁東 ,154,2 加藤歯科医院 春日部市八丁目 ( 金属総義歯 ) 第 337 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 01: 白金 600, ,000 02: 金 500, ,000 03: コバルト 150, ,000 05: スルフォン 42,350 ( 金属総義歯 ) 第 338 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 230, ,000 05: スルフォン 500,000 ( 金属総義歯 ) 第 339 号徴収開始年月日 : 平成 12 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 400, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 341 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 7 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 450, ,000 05: スルフォン 53,160 ( 金属総義歯 ) 第 342 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 1 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 440, ,000 03: コバルト 240, ,000 04: チタン 440, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 344 号徴収開始年月日 : 平成 12 年 1 月 4 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 170, ,000

38 38 頁 060,155,9 浅子歯科医院 春日部市緑町 ,172,4 あらか歯科クリニック 春日部市中央 7 丁目 2 番 7 060,181,5 青木歯科医院 春日部市米島字原 ,187,2 石原歯科医院 春日部市大衾 ,193,0 堀歯科医院 春日部市米島 ,208,6 田口歯科医院 春日部市谷原新田 ( 金属総義歯 ) 第 345 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 12 年 3 月 1 日上顎下顎 02: 金 300, ,000 04: チタン 230, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1254 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 400, ,000 02: 金 500, ,000 ( う蝕管理 ) 第 241 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 8 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 1,000 ( 金属総義歯 ) 第 419 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 45,190 ( 金属総義歯 ) 第 1258 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 ( う蝕管理 ) 第 255 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 ( 金属総義歯 ) 第 1353 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 18 年 8 月 8 日 徴収開始年月日 : 平成 20 年 4 月 1 日上顎下顎

39 39 頁 060,215,1 ハート歯科クリニック 春日部市上蛭田 ,248,2 岩倉矯正歯科 春日部市中央 小関ビ ル 1F 060,253,2 ラビット歯科 春日部市中央 1 丁目 53 番地 1 Mガーデンパレス2 1F 060,260,7 小島歯科医院 春日部市西宝珠花 ,268,0 豊春ステーション歯科 春日部市上蛭田字深田耕地 東武ストア豊春店 ( 金属総義歯 ) 第 1420 号徴収開始年月日 : 平成 21 年 9 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 220, ,000 04: チタン 300, ,000 ( う蝕管理 ) 第 286 号徴収開始年月日 : 平成 21 年 9 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 1543 号徴収開始年月日 : 平成 26 年 12 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 486, ,000 03: コバルト 270, ,000 04: チタン 378, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1567 号徴収開始年月日 : 平成 28 年 3 月 18 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 378, ,000 03: コバルト 270, ,000 ( う蝕管理 ) 第 334 号徴収開始年月日 : 平成 27 年 5 月 25 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,080 02: 小窩裂溝填塞 2,160 ( 金属総義歯 ) 第 1582 号徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1610 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 29 年 10 月 10 日上顎下顎 03: コバルト 350, ,000 04: チタン 400, ,000

40 40 頁 070,024,5 岩嵜歯科医院 さいたま市岩槻区大字太田 ,029,4 糸井歯科 さいたま市岩槻区東岩槻 ,040,1 増田歯科医院 さいたま市岩槻区西町 ,041,9 清水歯科医院 さいたま市岩槻区南下新井 ,044,3 石川歯科医院 さいたま市岩槻区仲町 ,045,0 安田歯科医院 さいたま市岩槻区岩槻 ( 金属総義歯 ) 第 499 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 7 年 10 月 13 日上顎下顎 02: 金 520, ,000 04: チタン 320, ,000 05: スルフォン 47,690 ( 金属総義歯 ) 第 500 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 21 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 502 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 9 月 18 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1597 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 7 月 11 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 700, ,000 02: 金 500, ,000 03: コバルト 220, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 505 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 506 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 4 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 700, ,000 02: 金 500, ,000

41 41 頁 070,052,6 医療法人皓歯会松丸 歯科 矯正歯科 医院 070,054,2 本町かとうデンタルクリニック 070,067,4 スワンデンタルクリニック さいたま市岩槻区東岩槻 さいたま市岩槻区本町 さいたま市岩槻区大字本宿 ,080,7 曽根歯科 さいたま市岩槻区愛宕町 ,031,8 松田歯科医院 越谷市蒲生旭町 ,059,9 木村隆好歯科診療所 越谷市南町 3 丁目 9 番地 19 号 ( 金属総義歯 ) 第 1598 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 29 年 7 月 24 日上顎下顎 01: 白金 650, ,000 02: 金 550, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1630 号徴収開始年月日 : 平成 30 年 7 月 30 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 280, ,000 02: 金 600, ,000 ( う蝕管理 ) 第 36 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 1,200 ( 金属総義歯 ) 第 1227 号徴収開始年月日 : 平成 16 年 9 月 15 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 352 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 7 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 800, ,000 02: 金 600, ,000 03: コバルト 250, ,000 04: チタン 350, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 357 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 600, ,000 02: 金 500, ,000 03: コバルト 230, ,000 04: チタン 330, ,000 05: スルフォン 55,560

42 42 頁 080,062,3 髙橋歯科医院 越谷市弥生町 ,063,1 浅香歯科口腔外科医院 越谷市蒲生茜町 ,066,4 清水歯科医院 越谷市東越谷 ,070,6 浅賀歯科医院 越谷市南越谷 ,078,9 東歯科医院 越谷市袋山字堤通 1141 ( 金属総義歯 ) 第 358 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 8 年 8 月 20 日上顎下顎 01: 白金 550, ,000 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 380, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 359 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 03: コバルト 180, ,000 05: スルフォン 40,000 ( 金属総義歯 ) 第 360 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 200, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 362 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 450, ,000 02: 金 400, ,000 03: コバルト 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 364 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 30 日金属その他金属上顎下顎

43 43 頁 080,087,0 池松歯科医院 越谷市越谷 ,091,2 大木歯科医院 越谷市大字弥十郎字表沼 ,093,8 タカハシ歯科医院 越谷市蒲生茜町 12-7 アカネ プラザ ,096,1 深代歯科医院 越谷市弥十郎 ,097,9 三浦歯科医院 越谷市千間台西 ,102,7 いえくに歯科医院 越谷市東越谷 ( 金属総義歯 ) 第 365 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 29 日上顎下顎 01: 白金 650, ,000 02: 金 550, ,000 03: コバルト 230, ,000 04: チタン 330, ,000 ( う蝕管理 ) 第 37 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 366 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 8 月 25 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1280 号徴収開始年月日 : 平成 18 年 3 月 27 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 262, ,550 04: チタン 346, ,500 ( 金属総義歯 ) 第 367 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1365 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 210, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 369 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 05: スルフォン 46,440

44 44 頁 080,103,5 大田歯科医院 越谷市蒲生寿町 ,107,6 山下歯科医院 越谷市大間野町 ,111,8 石塚歯科医院 越谷市花田 ,112,6 山崎歯科医院 越谷市大沢 ,121,7 山里歯科クリニック 越谷市蒲生 ( 金属総義歯 ) 第 370 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 01: 白金 600, ,000 02: 金 500, ,000 03: コバルト 270, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 371 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 15 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 220, ,000 05: スルフォン 43,000 ( 金属総義歯 ) 第 1292 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 400, ,000 03: コバルト 300, ,000 ( う蝕管理 ) 第 38 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 5 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 374 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 05: スルフォン 53,000 ( 金属総義歯 ) 第 375 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 800, ,000 02: 金 1,000,000 1,000,000 04: チタン 500, ,000 05: スルフォン 40,000

45 45 頁 080,122,5 落合歯科医院 越谷市大字大泊雉子田 ,125,8 斉藤歯科医院 越谷市袋山 ,128,2 野口歯科クリニック 越谷市平方 ,134,0 笠井歯科医院 越谷市北越谷 ,140,7 平井歯科クリニック 越谷市南越谷 ( 金属総義歯 ) 第 376 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 12 月 14 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 40 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 3,500 ( 金属総義歯 ) 第 377 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 20 日上顎下顎 02: 金 450, ,000 03: コバルト 250, ,000 04: チタン 350, ,000 05: スルフォン 50,870 ( 金属総義歯 ) 第 379 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 230, ,000 05: スルフォン 54,000 ( 金属総義歯 ) 第 380 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 9 月 6 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 250, ,000 05: スルフォン 37,000 ( 金属総義歯 ) 第 381 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 50,000

46 46 頁 080,144,9 浅沼歯科医院 越谷市蒲生旭町 ,145,6 藤原歯科医院 越谷市相模町 ,151,4 竹村歯科 越谷市花田 ,156,3 医療法人社団竹山会中井歯科クリニック 越谷市東大沢 ( 金属総義歯 ) 第 1247 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 5 月 26 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 04: チタン 200, ,000 ( う蝕管理 ) 第 240 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 5 月 26 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 383 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 450, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 386 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 30 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 55,000 ( 金属総義歯 ) 第 387 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 ( う蝕管理 ) 第 42 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,500 02: 小窩裂溝填塞 2,000

47 47 頁 080,159,7 寺内歯科医院 越谷市赤山町 ,167,0 医療法人雙美会中井歯科医院 越谷市蒲生寿町 ,170,4 山本歯科医院 越谷市大字下間久里字深田 ,173,8 医療法人社団健心会中川歯科医院 越谷市東柳田町 ,174,6 マツナガ歯科医院 越谷市蒲生茜町 2-14 グロー リー茜 1F ( 金属総義歯 ) 第 388 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 29 日上顎下顎 01: 白金 650, ,000 02: 金 500, ,000 05: スルフォン 55,000 ( 金属総義歯 ) 第 389 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 400, ,000 02: 金 600, ,000 04: チタン 500, ,000 05: スルフォン 54,540 ( 金属総義歯 ) 第 391 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 600, ,000 05: スルフォン 50,000 ( 金属総義歯 ) 第 393 号徴収開始年月日 : 平成 11 年 5 月 21 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 394 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 20 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 340, ,000

48 48 頁 080,182,9 吉田歯科医院 越谷市平方字立野 ,184,5 細川歯科 越谷市赤山町 4 ー 8 ー ,194,4 あまり歯科医院 越谷市南越谷 伊藤 ビル2F 080,198,5 鈴木歯科医院 越谷市大里 288 ー 3 080,208,2 ただしファミリー歯科クリニック 越谷市大字弥十郎 ,234,8 日髙歯科医院 越谷市北越谷 北越 谷西口ビル3 階 080,236,3 前原歯科医院 越谷市南越谷 ( 金属総義歯 ) 第 395 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 7 年 9 月 20 日上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 04: チタン 200, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 396 号徴収開始年月日 : 平成 8 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 05: スルフォン 50,000 ( う蝕管理 ) 第 46 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,500 02: 小窩裂溝填塞 1,000 ( 金属総義歯 ) 第 399 号徴収開始年月日 : 平成 8 年 2 月 19 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1495 号徴収開始年月日 : 平成 24 年 1 月 18 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 152 号徴収開始年月日 : 平成 12 年 8 月 4 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 280, ,000 ( う蝕管理 ) 第 159 号徴収開始年月日 : 平成 12 年 10 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 5,000

49 49 頁 080,240,5 なかの歯科クリニック 越谷市弥十郎 ,241,3 前田歯科医院 越谷市花田 7-9-1メゾンラフ ォーレⅡ ,245,4 なごみ歯科医院 越谷市花田 ,246,2 ひらた小児矯正歯科 越谷市東越谷六丁目 28 番地 2 080,265,2 みやざき歯科 越谷市北越谷 親宅 ビル1 階 ( 金属総義歯 ) 第 1005 号徴収開始年月日 : 平成 13 年 4 月 2 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1094 号徴収開始年月日 : 平成 13 年 5 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 168 号徴収開始年月日 : 平成 13 年 5 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 1134 号徴収開始年月日 : 平成 13 年 12 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 182 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( う蝕管理 ) 第 183 号継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 3,000 ( 金属総義歯 ) 第 1296 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 13 年 12 月 1 日 徴収開始年月日 : 平成 13 年 12 月 1 日 徴収開始年月日 : 平成 17 年 3 月 1 日上顎下顎 03: コバルト 205, ,000 04: チタン 315, ,000

50 50 頁 080,268,6 森田歯科医院 越谷市千間台西 5 丁目 2 番 1 号 080,272,8 エンゼル歯科クリニック 越谷市蒲生西町 2 丁目 1 番 36 号 080,275,1 コトブキ歯科 越谷市大沢 コトブ キビル1F 080,306,4 歯科クリニック三好 越谷市南越谷 文化エス テートビル ,308,0 ひろ歯科医院 越谷市東越谷九丁目 36 番地 ,309,8 志村歯科医院 越谷市弥十郎 ( 金属総義歯 ) 第 1197 号徴収開始年月日 : 平成 15 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 ( う蝕管理 ) 第 222 号徴収開始年月日 : 平成 15 年 11 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 1429 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 1 月 20 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 1206 号徴収開始年月日 : 平成 16 年 5 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 ( う蝕管理 ) 第 225 号徴収開始年月日 : 平成 16 年 5 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 : 小窩裂溝填塞 500 ( う蝕管理 ) 第 274 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 8 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 1,310 ( 金属総義歯 ) 第 1628 号徴収開始年月日 : 平成 30 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 259, ,600 ( 金属総義歯 ) 第 1352 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 350, ,000

51 51 頁 080,329,6 医療法人社団翠聖会パール歯科医院 越谷市レイクタウン イオンレイクタウン mori1f 080,331,2 パラシオン歯科医院 越谷市宮本町 号 080,348,6 マリンデンタルクリニック 080,364,3 医療法人社団マハロ会かみむら歯科矯正歯科クリニック 080,381,7 せんげん台くすのき通り歯科 越谷市蒲生 越谷市相模町三丁目 246 番地 越谷市千間台西 千間台ガーデン 1F 080,387,4 やまざき歯科 越谷市袋山 シャン グリラ2 階 ( 金属総義歯 ) 第 1452 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 297 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 11 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,500 02: 小窩裂溝填塞 100 ( 金属総義歯 ) 第 1605 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 26 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 270, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1500 号徴収開始年月日 : 平成 24 年 10 月 17 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1614 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 12 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 296, ,350 ( 金属総義歯 ) 第 1573 号徴収開始年月日 : 平成 28 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 270, ,000 04: チタン 324, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1619 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 12 月 1 日金属その他金属上顎下顎

52 52 頁 080,389,0 大袋歯科医院 越谷市袋山 ,396,5 小川歯科医院 越谷市千間台東 千間台 駅前ビル2 階 090,010,0 金子歯科医院 久喜市古久喜字和田 ,028,2 髙野歯科医院 久喜市南 ,030,8 あまがい歯科医院 久喜市北青柳字深町 ,032,4 榎本歯科医院 久喜市久喜中央 ( 金属総義歯 ) 第 1599 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 1 日上顎下顎 03: コバルト 320, ,000 04: チタン 450, ,000 01: 白金 1,500,000 1,500,000 02: 金 1,800,000 1,800,000 ( 金属総義歯 ) 第 1634 号徴収開始年月日 : 平成 30 年 9 月 22 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 401 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 403 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 1327 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 2 月 27 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 231, ,000 04: チタン 315, ,000 01: 白金 504, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1278 号徴収開始年月日 : 平成 18 年 4 月 10 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 250, ,000

53 53 頁 090,040,7 よしば歯科医院 久喜市吉羽 5 丁目 3 番地 1 090,046,4 ありた歯科医院 久喜市栗原 ,054,8 ほそだ歯科 久喜市久喜東 ,058,9 清水歯科医院 久喜市久喜東 ,060,5 萎沢歯科医院 久喜市本町五丁目 6 番 20 号起 ビル2 階 ( 金属総義歯 ) 第 406 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 8 年 6 月 1 日上顎下顎 01: 白金 800, ,000 05: スルフォン 52,130 ( う蝕管理 ) 第 48 号徴収開始年月日 : 平成 10 年 10 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 1,500 ( 金属総義歯 ) 第 1165 号徴収開始年月日 : 平成 14 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 400, ,000 04: チタン 250, ,000 ( う蝕管理 ) 第 205 号徴収開始年月日 : 平成 14 年 8 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 3,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 1240 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 3 月 3 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 860, ,000 04: チタン 460, ,000 03: コバルト 360, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1330 号徴収開始年月日 : 平成 19 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 230, ,000

54 54 頁 090,072,0 はなデンタルクリニック 久喜市久喜東 5 丁目 6 番地 2 号 090,086,0 めぐみ歯科 久喜市吉羽 726 番地 1 090,089,4 医療法人孝英会金子歯科医院 久喜市栄一丁目 2 番地 1 グロリエ I 2F 100,005,8 関根歯科医院 八潮市大曽根 ,012,4 八潮歯科医院 八潮市中央 ,023,1 桂歯科医院伊草 八潮市伊草 39-1 ( 金属総義歯 ) 第 1510 号徴収開始年月日 : 平成 25 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 400, ,000 ( う蝕管理 ) 第 320 号徴収開始年月日 : 平成 25 年 11 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 1,000 ( 金属総義歯 ) 第 1570 号徴収開始年月日 : 平成 28 年 5 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 270, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1613 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 11 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 400, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 409 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 10 月 21 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 210, ,000 05: スルフォン 46,000 ( う蝕管理 ) 第 49 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 20 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 500 ( 金属総義歯 ) 第 411 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 8 月 29 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 350, ,000 03: コバルト 150, ,000 04: チタン 250, ,000

55 55 頁 100,027,2 医療法人潤澤会伊澤歯科医院 100,031,4 医療法人社団祐友会新美歯科医院 八潮市大字八條 八潮市中央 ,039,7 市川歯科 八潮市大字 2 丁目 62 番地 100,052,0 ふじさき歯科 八潮市八潮 3 丁目 3 番地 6 ( 金属総義歯 ) 第 412 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 8 月 15 日上顎下顎 02: 金 300, ,000 03: コバルト 120, ,000 04: チタン 150, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 413 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 05: スルフォン 40,000 ( 金属総義歯 ) 第 1117 号徴収開始年月日 : 平成 13 年 7 月 2 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 250, ,000 02: 金 250, ,000 03: コバルト 180, ,000 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1341 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 4 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( う蝕管理 ) 第 270 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 4 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 1,000

56 56 頁 100,055,3 今井歯科 八潮市大瀬 フレスポ 八潮 2 階 100,061,1 医療法人社団大志会今井歯科分院 八潮市大瀬 ,061,9 内田いわかみ歯科 北葛飾郡杉戸町内田 ,096,5 渡辺歯科医院 久喜市伊坂字千上 ,097,3 荒木歯科 北葛飾郡松伏町田中 ( 金属総義歯 ) 第 1448 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 7 月 7 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 262, ,500 04: チタン 367, ,500 ( う蝕管理 ) 第 294 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 7 月 7 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 0 02: 小窩裂溝填塞 0 ( 金属総義歯 ) 第 1447 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 7 月 7 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 262, ,500 04: チタン 367, ,500 ( う蝕管理 ) 第 293 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 7 月 7 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 0 02: 小窩裂溝填塞 0 ( 金属総義歯 ) 第 1604 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 8 月 28 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 250, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1211 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 28 日上顎下顎 04: チタン 400, ,000 02: 金 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 425 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 04: チタン 200, ,000

57 57 頁 110,103,9 黒川歯科医院 北葛飾郡杉戸町宮前 ,119,5 かめい歯科医院 北葛飾郡杉戸町高野台南 ,135,1 田沼歯科医院 久喜市栗橋 ,152,6 斉藤歯科医院 久喜市栗橋中央 ,158,3 へいきちのおやこ歯科医院 久喜市伊坂字古堤 1843 ( 金属総義歯 ) 第 426 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 150, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 427 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 200,000 05: スルフォン 42,000 ( 金属総義歯 ) 第 428 号徴収開始年月日 : 平成 7 年 4 月 4 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 500, ,000 ( う蝕管理 ) 第 52 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 4 月 4 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 1,000 ( 金属総義歯 ) 第 1318 号徴収開始年月日 : 平成 19 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 577, ,500 02: 金 556, ,500 03: コバルト 231, ,000 04: チタン 420, ,000 ( う蝕管理 ) 第 169 号徴収開始年月日 : 平成 13 年 5 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 2,000

58 58 頁 110,176,5 岩上歯科医院 北葛飾郡杉戸町杉戸 ,178,1 松伏歯科診療所 北葛飾郡松伏町ゆめみ野東 2 丁目 ,186,4 医療法人社団愛 & 安アイルめぐみ歯科 久喜市栗橋東六丁目 15 番 1 号ベイシアスーパーセンター栗橋店 110,191,4 澤口歯科医院 久喜市栗橋東 2 丁目 7 番 1 号 120,027,8 タケハナ歯科医院 三郷市高州 ,034,4 くりやま歯科医院 三郷市三郷 ( 金属総義歯 ) 第 1213 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 16 年 7 月 1 日上顎下顎 02: 金 400, ,000 01: 白金 500, ,000 ( う蝕管理 ) 第 228 号徴収開始年月日 : 平成 16 年 7 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 1,000 02: 小窩裂溝填塞 1,000 ( 金属総義歯 ) 第 1264 号徴収開始年月日 : 平成 17 年 8 月 1 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 500, ,000 バイタリウム 300, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1337 号徴収開始年月日 : 平成 20 年 3 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 262, ,500 ( 金属総義歯 ) 第 1433 号徴収開始年月日 : 平成 22 年 1 月 29 日金属その他金属上顎下顎 04: チタン 200, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 432 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 7 月 1 日金属その他金属上顎下顎 02: 金 700, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 1551 号徴収開始年月日 : 平成 27 年 4 月 8 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 350, ,000

59 59 頁 120,073,2 みさと歯科クリニック 三郷市鷹野 ,074,0 医療法人財団健和会みさと健和歯科 120,077,3 医療法人社団全央会新三郷中央歯科医院 三郷市鷹野 三郷市上彦川戸 ,092,2 たかす歯科医院 三郷市高州 1-220ゲーエンマ ンションⅡ 1F 120,095,5 たぐま歯科クリニック 三郷市早稲田 ( 金属総義歯 ) 第 438 号徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日金属その他金属上顎下顎 ( 金属総義歯 ) 第 439 号金属その他金属 徴収開始年月日 : 平成 6 年 6 月 1 日上顎下顎 04: チタン 250, ,000 05: スルフォン 43,000 ( 金属総義歯 ) 第 440 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 7 月 15 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 400, ,000 02: 金 450, ,000 03: コバルト 300, ,000 04: チタン 500, ,000 ( 金属総義歯 ) 第 442 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 5 月 1 日金属その他金属上顎下顎 03: コバルト 220, ,000 04: チタン 450, ,000 ( う蝕管理 ) 第 53 号徴収開始年月日 : 平成 9 年 5 月 1 日継続管理種類価格 01: フッ化物局所 2,500 02: 小窩裂溝填塞 2,000 ( 金属総義歯 ) 第 445 号徴収開始年月日 : 平成 12 年 5 月 1 日金属その他金属上顎下顎 01: 白金 500, ,000 02: 金 450, ,000

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