あなたに対する指定障害者支援施設サービス提供の開始にあたり、厚生労働省令に基づいて当事業所があなたに説明すべき内容は次の通りです

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かずきとみもと
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1 重要事項説明書 ( 日中一時支援 ) 岐阜市立第二恵光目次 1 サービスを提供する事業者 1 2 利用施設 1 3 サービスの目的運営方針 1 4 サービスに係る施設設備等の概要 1 (1) 施設 (2) 主な設備 5 サービス提供職員の設置状況 2 ( ア ) 各職種の勤務体系 6 サービス提供の内容 3 (1) 地域生活支援給付費対象サービス内容 (2) 地域生活支援給付費対象外サービス内容 7 利用料金 3 (1) 地域生活支援給付費対象サービス内容の料金 (2) 地域生活支援給付費対象外サービス内容の料金 (3) サービス利用の取り消し料金 (4) 利用料金のお支払い方法 8 利用者の記録及び情報の管理等 4 9 緊急時の対応 4 10 要望苦情等申立先及び虐待防止に関する相談窓口 5 (1) 要望苦情等申立先 (2) 虐待防止に関する相談窓口 11 協力医療機関 5 12 非常災害時の対策 6 13 当事業所ご利用の際に留意いただく事項 6 重要事項説明確認書 7

2 あなたに対する日中一時支援サービス提供の開始にあたり当事業所があなたに説明すべき内容は次の通りです 1 サービスを提供する事業者名称岐阜市所在地岐阜市今沢町 18 番地電話番号代表者氏名岐阜市長細江茂光 2 利用施設事業所の種類日中一時支援事業 ( 平成 24 年 4 月 1 日指定 ) 事業所の名称事業所の所在地連絡先岐阜市立第二恵光岐阜市西島町 4 番 24 号電話番号ファックス管理者所長伊藤和民サービス管理責任者主たる対象者阪井俊和知的障害者 (18 歳以上の者 ) 障害児 (18 歳未満の知的障害児及び身体障害児 ) 定員空床スペースを利用するため定員は定めない開設年月日事業所番号平成 24 年 4 月 1 日 3 サービスの目的運営方針目的運営方針介護を行う者の疾病その他の理由により居宅において介護を受けることが一時的に困難となった知的障害者等に対し食事等の介護や日常生活上の支援を提供する関係法令を遵守し利用者の立場に立った適切かつ効果的な日中一時支援サービスを行う 4 サービスに係る施設設備等の概要 (1) 施設 (2) 主な設備建物の構造鉄筋コンクリート造 2 階建 ( 他事業所と兼用 ) 延べ床面積 2, m2敷地面積 7, m2 設備の種類室数備考 - 1 -

3 居室 2 人部屋 14 室男性用 1 階 7 室女性用 2 階 7 室 3 人部屋 8 室男性用 1 階 4 室女性用 2 階 4 室食堂 1 室他事業所と兼用浴室 1 室相談室 1 室多目的室と兼用医務静養室 1 室他事業所と兼用便所 6 箇所 ( 男性女性身障者用各 2 箇所 ) 洗面所 6 箇所廊下幅 2.00m 5 サービス提供職員の設置状況区分職種職員数常勤非常勤常勤換算備考専従兼務専従兼務管理者サービス管理責任者生活支援員看護職員栄養士医師 1 内科医 ( ア ) 各職種の勤務体系職種勤務体制管理者正規の勤務時間帯 (8:45~17:30) 常勤で勤務サービス管理責任者正規の勤務時間帯 (8:45~17:30) 常勤で勤務基本的な勤務時間基本的な勤務者数平日土日祝日日勤 (8:45~17:30) 3~4 3 2 生活支援員早勤 (7:30~16:15) ズレ勤 (12:30~21:00) 夜勤 (16:30~ 翌日 9:45) 嘱託 A 勤 (9:15~16:00) 1~2 0 0 嘱託 B 勤 (7:15~14:00) 看護職員 (8:45~15:30) の勤務時間帯で勤務栄養士正規の勤務時間帯 (8:45~17:30) 常勤で勤務医師非常勤 - 2 -

4 6 サービス提供の内容 (1) 地域生活支援給付費対象サービス内容サービスの種類相談及び援助介護健康管理サービスの内容利用者及びその家族等が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し適切な相談助言援助等を行います 1 排泄 : 利用者の状況に応じて適切な排泄支援を行うとともに排泄の自立に向けた適切な支援を行います 2 入浴 : 週 4 回利用者の状況に応じて適切な入浴支援を行います男性 : 月火木土女性 : 月水金土 3 着脱衣 : 利用者の状況に応じて適切な着脱衣支援を行います 4 整容 ( 歯磨き洗面含む ): 個性に配慮し適切な整容が行われるよう支援しますまた利用者の状況に応じて適切な整容支援を行います日常生活上必要なバイタルチェックや投薬その他必要な管理記録を行いますまた医療機関との連絡調整及び協力医療機関を通じて健康保持のための適切な支援を行います (2) 地域生活支援給付費対象外サービス内容サービスの種類食事サービス日常生活上必要となる諸経費サービスの内容栄養士が作る献立により栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を委託業者が提供します < 時間 > 朝食 (7:45~8:30) 昼食 (11:30~12:30) 夕食 (17:15~18:00) 利用者の日常生活品の購入代金等や日常生活に要する費用で負担して頂くことが適当であるものに関わる費用をいただきます 1 日用品費 2 保健衛生費 3 教養娯楽費金額朝食 378 円 ( 食材料費 229 円 ) 昼食 600 円 ( 食材料費 397 円 ) 夕食 600 円 ( 食材料費 397 円 ) 実費その他サービス提供記録等の複写代証明書諸書類の発行代 10 円無料 7 利用料金 (1) 地域生活支援給付費対象サービス内容地域生活支援給付費対象サービス内容のサービスを提供した際はサービス利用料金 ( 別紙 ) のうち 9 割が地域生活支援給付費の給付対象となりますただし地域生活支援給付費については事業者が代理受領するため利用者は直接支払う必要はありません利用者負担分としてサービス利用料金全体の 1 割の額を事業者にお支払いいただきます ( 定率負担または利用者負担額といいます ) なお定率負担または利用者負担額の軽減等が適用される場合はこの限りではあり - 3 -

5 ません地域生活支援事業受給者証をご確認ください (2) 地域生活支援給付費対象外サービス内容の料金上記 6. サービス提供の内容 (2) 地域生活支援給付費対象外サービス内容の項目をご参照ください (3) サービス利用の取り消し料金利用者がサービス利用の取り消しをする場合は利用予定日の前日までに当事業所にお申し出くださいサービス利用日の前日までに申出のない場合はキャンセル料として上記 6. サービス提供の内容 (2) 地域生活支援給付費対象外サービス内容の食材料費の実費相当額を事業者に支払っていただく場合があります (4) 利用料金のお支払い方法前記 (1)(2)(3) の料金は 1 ヶ月ごとに計算しご請求します当月の利用料金合計額の納入通知書を翌月 10 日までに送付しますので当月の利用料金の合計金額を納入通知書発行日から 20 日以内にお支払いください 8 利用者の記録及び情報の管理等 (1) 事業者は法令に基づいて利用者の記録及び情報を適切に管理し利用者の求めに応じてその内容を開示しますまた記録及び情報についてはサービスを提供した日から 5 年間保管します閲覧複写ができる窓口業務時間は土曜日日曜日祝日年末年始を除く午前 9:00~ 午後 5:00 です (2) 利用者の個人情報については個人情報保護法にそった対応を行います但しサービス提供を行う上での他事業所及び医療機関等との連絡調整や市町及び関係機関に情報提供を要請された場合は利用者の同意 ( 個人情報使用同意書による ) に基づき情報提供を致します 9 緊急時の対応利用者の病状急変等の緊急時には速やかに協力医療機関又はかかりつけ医若しくは救急医療機関での診察を依頼しますまた利用者の心身の状態が変化した場合利用者及びその家族等が指定する者に対し緊急に連絡します医療機関名 : 診療科 : かかりつけ医主治医 : 所在地 : 電話番号 : - 4 -

6 住所 : 緊急連絡先電話番号 : 氏名 : 続柄 : 10 要望苦情等申立先及び虐待防止に関する相談窓口 (1) 要望苦情等申立先窓口担当者: 尾野正和利用時間 8:45~17:30 ( 土日曜日祝日年末年始を除く ) 当事業所ご利用相談窓口岐阜市役所障がい福祉課岐阜県運営適正化委員会 (2) 虐待防止に関する相談窓口虐待防止に関する相談窓口電話番号 (058) FAX (058) 担当者が不在の場合は事務所までお申し出ください苦情受付箱を設置しておりますのでご利用ください必要に応じて第三者委員の助言立ち合いを求めることができます所在地 : 岐阜市今沢町 18 番地電話番号 :(058) 所在地 : 岐阜市下奈良県福祉農業会館 6 階電話番号 :(058) FAX :(058) 窓口担当者尾野正和利用時間 8:45~17:30 ( 土日曜日祝日年末年始を除く ) 電話番号 (058) FAX (058) 担当者が不在の場合は事務所までお申し出ください 11 協力医療機関名称しま医院医師名渡辺一美 ( 嘱託医 ) 所在地岐阜市池の上 4-74 電話番号 (058) 診療科内科入院設備なし上記の他各専門医に協力依頼しております - 5 -

7 12 非常災害時の対策非常時の対応別途定める岐阜市立第二恵光消防計画により対応します平時の訓練防災設備別途定める岐阜市立第二恵光消防計画に基づき年 12 回昼間及び夜間を想定した避難防災訓練を利用者も参加して実施します自動火災報知設備有誘導灯及び誘導標識有屋内消火栓設備有漏電火災報知設備有自動火災扉有自家発電装置有消火器具有スプリンクラー設備有カーテンは防炎性能のある物を使用しています震災に備えての備蓄( 食料飲料水約 3 日分 ) 消防計画等消防署届出日 : 平成 24 年 4 月 1 日防火管理者 : 阪井俊和 13 当事業所ご利用の際に留意いただく事項来訪面会協力医療機関以外での受診来訪者は必ず面会簿に記載してくださいサービス利用時間内に医療機関への受診の必要がおきた場合は利用者及びご家族等に同意を得た上で速やかに対応いたします但し当事業所が緊急性が高いと判断した場合はその都度判断し速やかに対応いたします居室設備器具の利用喫煙貴重品の管理宗教活動政治活動営利活動動物飼育居室や設備器具は本来の用法にしたがってご利用くださいこれに反したご利用により破損等が生じた場合賠償していただくことがあります喫煙は決められた場所でお願いします館内は全面禁煙です貴重品は利用者の責任において管理していただきます自己管理できない利用者につきましては貴重品を施設に持ち込まないようお願いします利用者の思想信教は自由ですが他の利用者に対する宗教活動政治活動及び営利活動はご遠慮ください施設内へのペットの持ち込みおよび飼育についてはご遠慮ください - 6 -

8 平成年月日様に対する日中一時支援サービス提供にあたり上記のとおり重要事項について説明いたしました岐阜市立第二恵光所長伊藤和民印説明者印私は本書面に基づいて上記重要事項の説明を受けたことを確認します利用者住所氏名印成年後見人住所氏名印身元引受人利用者との関係 ( ) 住所氏名印 - 7 -

9 サービス利用料金 ( 別紙 ) 日中一時支援 ( 岐阜市立第二恵光 ) (H25 年 6 月 ~) サービスの内容時間区分 3 区分 2 区分 1 18 歳以上 ( 併設型 ) 18 歳未満 ( 児童 ) 1 4 時間以下 2,210 円 1,550 円 1,220 円 4 時間 ~8 時間以下 4,410 円 3,100 円 2,430 円 8 時間 ~ 6,620 円 4,640 円 3,650 円 4 時間以下 1,880 円 1,470 円 1,220 円 4 時間 ~8 時間以下 3,750 円 2,940 円 2,430 円 8 時間 ~ 5,630 円 4,410 円 3,650 円加算食事提供体制加算 420 円 (1 日につき ) 1 18 歳に達する日が属する年度末までとする

モデル「重要事項説明書」

モデル「重要事項説明書」指定就労継続支援 (A 型 ) 重要事項説明書あなたに対する就労継続支援 (A 型 ) サービス提供開始にあたり厚生労働省令に基づいて当事業所があなたに説明すべき内容は次の通りです 1. サービスを提供する事業者名称アルムの家所在地岐阜県土岐市泉町久尻 401-2 電話番号 0572-44-7083 代表者氏名加藤扶美代設立年月平成 26 年 4 月 1 日 2. 利用施設事業所の種類指定就労継続支援