様式第1号(第1条関係)
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- まさとし かたづ
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1 様式第 1 号 ( 第 1 条関係 ) 土砂の排出の届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 別添 ( 計画 ) のとおり土砂を排出するので 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条例第 6 条第 1 項 ( 第 9 条第 1 項 ) の規 定により届け出ます
2 ( 土砂の排出に関する計画 ) 住 所 元請負人 氏名又は名称 ( 代表者氏名 ) 工事の名称 建設工事 工事の内容 区域の所在 区域の面積 住所 - 発注者 氏名又は名称 ( 代表者氏名 ) ( 担当部課所 ) 建設工事 に伴って 数 量 発生する 土 砂 利用等の ( 状況及び ) 計画 排 出 す る 土 砂 の 数 量 の 合 計 排 出 す る 期 間 土 地 の 所 在 土 砂 の 数 量 m3 ( m2 ) 排出先 1 許 認 可 の 状 況 住 所 たい積を氏名又は名称 行 う 者 ( 代表者氏名 ) 土地の所在 土砂の数量m3 ( m2 ) 排出先 2 許認可の状況 住 所 たい積を行う者 氏名又は名称 ( 代表者氏名 ) 注排出先が 3 以上の場合は 排出先の欄を適宜増やすこと
3 土砂の排出の届出時の添付書類 ( チェック欄 ) 1 排出元 ( 建設工事 ) の土地の区域を示す図面 2 排出元 ( 建設工事 ) の土地の位置を示す図面 3 排出先とする土地の位置を示す図面 4 排出先となる場所の土砂が受け入れられることが分かる書面 詳細は手引き参照
4 様式第 2 号 ( 第 5 条関係 ) たい積した土砂の排出の届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 別添 ( 計画 ) のとおり土砂を排出するので 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条例第 7 条第 1 項 ( 第 1 0 条第 1 項 ) の 規定により届け出ます
5 住 ( 土砂の排出に関する計画 ) 所 届出者 氏名又は名称 ( 代表者氏名 ) 土砂のたい積に係 る土地の区域 所 面 在 積 計画の期間 排出する土砂の数量の合計 土地の所在 排出先 1 土砂の数量住所たい積を氏名又は名称行う者 ( 代表者氏名 ) 土地の所在 排出先 2 土砂の数量住所たい積を氏名又は名称行う者 ( 代表者氏名 ) 土地の所在 排出先 3 土砂の数量住所たい積を氏名又は名称行う者 ( 代表者氏名 ) 土地の所在 排出先 4 土砂の数量住所たい積を氏名又は名称行う者 ( 代表者氏名 ) 注排出先が 5 以上の場合は 排出先の欄を適宜増やすこと
6 たい積した土砂の排出の届出時の添付書類 ( チェック欄 ) 1 排出元 ( たい積した土砂 ) の土地の区域を示す図面 2 排出元 ( たい積した土砂 ) の土地の位置を示す図面 詳細は手引き参照
7 様式第 3 号 ( 第 9 条関係 ) ( たい積した ) 土砂の排出の変更届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記のとおり変更する ( した ) ので 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条例第 8 条第 1 項 ( 同条第 2 項において準用する同条第 1 項 第 9 条第 2 項において準用する第 8 条第 1 項 第 1 0 条第 2 項において準用する第 8 条第 2 項において準用する同条第 1 項 ) の規定により届け出ます 記 変更事項 変更内容
8 ( たい積した ) 土砂の排出の変更届出時の添付書類 ( チェック欄 ) 1 土砂の排出の届出書 ( 様式第 1 号 ) の写し またはたい積した土砂の排出の届出書 ( 様式第 2 号 ) の写し
9 様式第 4 号 ( 第 12 条関係 ) ( たい積した ) 土砂の排出の完了 ( 廃止 ) 届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記のとおり ( たい積した ) 土砂の排出を完了 ( 廃止 ) したの で 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条例第 1 3 条の 規定により届け出ます 完了 ( 廃止 ) をした 記 建設工事 ( 土砂のたい積 ) に係る土地の区域の所在 排出先 1 排出先 2 排出先 3 排出先 4 土 地 の 所 在 土 砂 の 数 量 土 地 の 所 在 土 砂 の 数 量 土 地 の 所 在 土 砂 の 数 量 土 地 の 所 在 土 砂 の 数 量 注排出先が 5 以上の場合は 排出先の欄を適宜増やすこと
10 ( たい積した ) 土砂の排出の完了 ( 廃止 ) 届出時の添付書類 ( チェック欄 ) 1 土砂の排出の届出書 ( 様式第 1 号 ) の写し またはたい積した土砂の排出の届出書 ( 様式第 2 号 ) の写し
11 様式第 5 号 ( 第 15 条関係 ) 土壌基準に適合しない土砂のたい積確認申請書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 申請者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 代表者名 別添の土壌基準に適合しない土砂のたい積について 埼玉県土 砂の排出 たい積等の規制に関する条例第 1 5 条第 1 項ただし書 の規定による確認を受けたいので申請します
12 土砂のたい積に係 る土地の区域 所 面 在 積 採取場所の所在 使用する土砂 有害物質による 汚染の状況 最大たい積時において土砂のたい積に用いる土砂の数量有害物質による人の健康に係る被害の防止のための計画 その他
13 土壌基準に適合しない土砂のたい積確認申請書時の添付書類 ( チェック欄 ) 1 住民票の写し又は法人の登記事項証明書 2 土砂のたい積に係る土地の登記事項証明書 3 土砂のたい積に係る土地の区域を示す図面 4 土砂のたい積に係る土地の位置を示す図面 5 使用する土砂の有害物質による汚染の状況を称する書面
14 様式第 6 号 ( 第 16 条関係 ) 土砂のたい積の許可申請書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 申請者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 別添計画の土砂のたい積について 埼玉県土砂の排出 たい積 等の規制に関する条例第 1 6 条第 1 項の規定による許可を受けた いので申請します
15 住 土砂のたい積に関する計画 所 申請者 氏名又は名称 ( 代表者氏名 ) 土 地 の 区 域 目 所 面 住 在積的所 元請負人 氏名又は名称 ( 代表者氏名 ) 土砂の たい積 最 大土 砂 の 数 量 たい積時土 地 の 形 状 完 了 時 に お け る 土 地 の 形 状 周 囲 の 生 活 環 境 の 保 全 の た め の 方 策 排水施設その他の土砂の 流 出 及 び 崩 壊 を 防 止 す る 施 設 の 計 画 その他災害 事故等の 防止のためにとる措置 期 間 土砂のたい積に関する法令又は条例 の規定による許可等の処分の状況
16 土砂のたい積の許可申請書時の添付書類 ( チェック欄 ) 1 申請者及び土砂のたい積に係る建設工事の元請負人の住民票の写し又は 法人の登記事項証明書 2 土砂のたい積に係る土地の登記事項証明書 3 申請者及び土砂のたい積に係る建設工事の元請負人が土砂のたい積に 関する計画を実施するために必要な資力及び信用があることを証する書類 4 土砂のたい積に関する計画の実施の妨げとなる権利を有する者の同意が あったことを証する書類 5 土砂のたい積に係る土地の区域を示す図面 6 土砂のたい積に係る土地の位置を示す図面 7 土砂のたい積の完了時及び最大たい積時の土地の形状に係る平面図及び 断面図 8 排水施設に係る書類 排水施設その他の土砂の流出及び崩壊を防止する施設の平面図及び断面図排水施設の算定根拠となる流量計算書及び断面算定書類調整池の容量算定書類及び放流量の算定書類 ( 必要な場合 ) 放流先の施設管理者より排水施設の承諾を得たことの分かる書類沈砂池の容量算定書類 ( 必要な場合 ) 9 擁壁の背面図 10 土砂のたい積の安定計算に係る書類 ( 必要な場合 ) 安定計算書安定計算を行った断面位置の選定理由の分かる資料たい積を行う箇所及びその影響する範囲の地質調査報告書照査担当者の資格者証の写し 詳細は手引き及び技術指針参照
17 様式第 7 号 ( 第 17 条関係 ) 許可等の処分等に基づく土砂のたい積の届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記のとおり許可等の処分等に係る行為として土砂のたい積を 行うので 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条例第 16 条第 1 項第 3 号の規定により届け出ます 土砂のたい積に 係る土地の区域 所 面 記 在 積 土砂のたい積に係る許可等の処分等 の根拠となる法令又は条例の 名称及び条項
18 許可等の処分等に基づく土砂のたい積の届出時の添付書類 ( チェック欄 ) 1 土砂のたい積に係る土地の位置を示す図面 2 土砂のたい積に係る許可等の処分その他の行為に係る許可書その他の写し
19 様式第 8 号 ( 第 19 条関係 ) 公益事業確認申請書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 申請者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記の事業について 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関 する条例施行規則第 1 8 条第 1 9 号の規定による確認を受けたい ので申請します 土砂のたい積に 係る土地の区域 所 面 記 在 積 土砂のたい積に係る事業に 関する法令等の名称
20 公益事業確認申請時の添付書類 ( チェック欄 ) 1 土砂のたい積に係る事業を行う土地の位置を示す図面 2 その他参考となる書類
21 様式第 9 号 ( 第 24 条関係 ) 土砂のたい積の変更許可申請書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 申請者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記の変更について 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条例第 1 9 条第 1 項の規定による許可を受けたいので申請します 記 変更事項 変更内容
22 様式第 10 号 ( 第 26 条関係 ) 土砂のたい積の変更届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記のとおり変更する ( した ) ので 埼玉県土砂の排出 たい 積等の規制に関する条例第 20 条の規定により届け出ます 記 変更事項 変更内容
23 様式第 11 号 ( 第 27 条関係 ) 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条例に 基づく土砂のたい積の許可標識 許可を 受けた者 住 所 氏 名 又 は 名 称 ( 代 表 者 氏 名 ) 許 可 の 概 要 許 可 を した機関 許 可 番 号 許 可 年 月 日 土 地 の所 在 区 域面 積 住 所 氏名又は名称 元請負人 ( 代表者氏名 ) 連 絡 先 た い 積 期 間 名 称 連 絡 先 60cm以上 50 cm以上
24 様式第 12 号 ( 第 29 条関係 ) 土砂のたい積の着手届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記のとおり土砂のたい積に着手したので 埼玉県土砂の排 出 たい積等の規制に関する条例第 24 条の規定により届け出ま す 土砂の 許可番号 許可 記 たい積の 許 可 土地の 区 域 所 面 在 積 土砂のたい積に着手した
25 様式第 13 号 ( 第 30 条関係 ) 土砂のたい積に係る定期の届出書年 月 日 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記のとおり 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条 例第 25 条第 1 項の規定により届け出ます 対象となる期間許可番号 土砂のたい積の許可 許 可 年 月 日 土 地 の所 在 区 域面 積 記 搬入した土砂 1 搬入した土砂 2 搬入した土砂 3 搬入した土砂 4 採 取 場 所 数 量 採 取 場 所 数 量 採 取 場 所 数 量 採 取 場 所 数量 注 搬入した土砂の採取場所が 5 以上の場合は 搬入した土砂の 欄を適宜増やすこと
26 様式第 14 号 ( 第 31 条関係 ) たい積に係る土地の汚染調査結果届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 別紙のとおり 埼玉県土砂の排出 たい積等の規制に関する条 例第 26 条の規定により届け出ます
27 たい積に係る土地の汚染調査結果調査許可番号 土砂のたい積の許可 許 可 年 月 日 土 地 の所 在 区 域面 積 調査結果 カドミウム及 びその化合物 六価クロム 化 合 物 シ ア ン 化 合 物 水 銀 及 び その化合物 セレン及び その化合物 鉛 及 び その化合物 方 法 測 定 値 方 法 測 定 値 方 法 測 定 値 方 法 測 定 値 方 法 測 定 値 方 法 測 定 値 砒素及び 方 法 その化合物ふっ素及びその化合物ほう素及びその化合物 測 定 値 方 法 測 定 値 方 法 測 定 値 方 法 測定値 方 法 測定値 注調査対象物質を書ききれない場合は 欄を適宜増やすこと
28 様式第 15 号 ( 第 32 条関係 ) 土砂のたい積の完了 ( 廃止 ) 届出書 ( あて先 ) 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 印 その代表者の氏名 担当者名 下記のとおり土砂のたい積を完了 ( 廃止 ) したので 埼玉県土 砂の排出 たい積等の規制に関する条例第 2 7 条の規定により届 け出ます 土砂のたい積の許可 許 可 番 号 許 可 年 月 日 土 地 の所在 区域面積 記 完了 ( 廃止 ) をした
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