我が国における 周産期医療の現状

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1 平成 28 年 6 月 15 日 ( 水 ) 第 1 回総合周産期母子医療センター看護管理者合同会議 今後の周産期医療体制における総合周産期母子医療センターの役割 公益社団法人日本看護協会常任理事福井トシ子 1

2 今後の周産期医療体制における総合周産期母子医療センターの役割 1. 周産期医療体制と出産に関する現状と課題 2. 助産師の量と質の確保に関する課題について 助産師の必要人数の考え方 助産師に求められる実践能力 3. これからの総合周産期母子医療センターに求められる役割 周産期医療体制整備指針について 平成 29 年度の周産期関連要望について 母子の地域包括ケアシステムについて 災害発生時の役割について 2

3 今後の周産期医療体制における総合周産期母子医療センターの役割 1. 周産期医療体制と出産に関する現状と課題 2. 助産師の量と質の確保に関する課題について 助産師の必要人数の考え方 助産師に求められる実践能力 3. これからの総合周産期母子医療センターに求められる役割 周産期医療体制整備指針について 平成 29 年度の周産期関連要望について 母子の地域包括ケアシステムについて 災害発生時の役割について 3

4 1. 周産期医療体制と出産に関する現状と課題 1. 周産期医療体制の整備では ハイリスク妊産婦に重きが置かれて おり 正常分娩に関する整備状況には課題がある 2. ハイリスク妊産婦が増えており 助産師の実践能力強化が 求められる 対策 周産期医療体制としての 助産師の配置数について明確にする 周産期医療体制として ハイリスク妊産婦を取り扱う施設につい て リスクに応じた体制整備を求める 周産期医療計画での対応を求める ハイリスク妊産婦への対応ができるように 助産師の実践能力強化を図る 4

5 国の施策から期待される助産師の役割 少子高齢化や 限られた医療施設 設備 人材など 医療を取り巻く環境は大きく変化している 医療サービスの質向上に向けたチーム医療の推進 子育て支援策などが国家規模で検討されている その中で 改めて助産師の積極的な活用や必要性 今後の発展的展望が指摘されている 健やか親子 21 課題 2 妊娠 出産に関する安全性と快適さの確保と不妊への支援 (2000~2014 年厚生労働省 ) 医政局長通知 分娩における医師 助産師 看護師など役割分担と連携等について (2007 年厚生労働省 ) 医政局通知 医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について (2007 年 12 月厚生労働省 ) 安心と希望の医療確保ビジョン (2008 年厚生労働省 ) 助産師の活用によるチーム医療の採用 を推進 中間評価 第 1 回 (H17): 助産師数増加傾向 しかし 就業施設間での偏在化 第 2 回 (H22): 助産師数は変わらず増加傾向 地域偏在や施設間偏在など 指標に表れない重要な課題が是正されず現場の不足感は続いている 助産師は保助看法に定められているように助産行為を業務とするものであり 正常分娩の助産と母子の健康を総合的に守る役割を担っているが 出産には予期せぬ危険が内在することから 日常的に医師と十分な連携をとる必要がある 地域の関係者と連携 協力の上 助産師確保策に努める 医師との緊密な連携 協力関係の下で 正常の経過をたどる妊婦や母子の健康管理や分娩の管理について助産師を積極的に活用することで 産科医療機関における医師の業務負担を軽減させることが可能となる こうした産科医療機関における医師の業務負担の軽減は 医師が医師でなければ対応できない事案により専念できることにより 医師の専門性がより発揮されることを可能とするとともに地域のより高次の救急医療を担う医療機関における産科医師の負担の軽減にも資することとなる 助産師については 医師との連携の下で正常産を自ら扱うよう 院内助産所 助産師外来の普及等を図るとともに 専門性の発揮と効率的な医療の提供の観点から チーム医療による協働を進める またその際 助産師業務に従事する助産師の数を増やすとともに 資質向上策の充実も図る チーム医療の推進について (2010 年厚生労働省 ) 産科医との連携 協力 役割分担のもと 助産師の専門性のさらなる活用を目指す 会陰裂傷の縫合について 安全かつ適切な助産を行う上で必要性の高い行為であることを考慮しつつ 助産師が対応可能な裂傷の程度や 産科医の連携の在り方等について臨床現場での試行的な実施と検証を行い その結果を踏まえて最終的な結論を得ることが適当である 周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会報告書 (2010 年厚労省 ) 助産師による妊婦健康診査 ( 助産師外来 ) や チーム医療としての院内助産を推進する必要がある 助産師の確保や養成を推進するとともに 教育を充実させ助産師の資質向上を図る必要がある 潜在助産師の発掘や 他科に勤務する助産師を産科に呼び戻すこと 助産師が不足している施設への出向を推進する体制を構築する 5

6 厚生労働科学研究報告書と助産師の役割 平成 20 年度厚生労働科学特別研究事業 助産師と産科医の協働の推進に関する研究 ( 池ノ上克 ) 分担研究報告書 院内助産ガイドライン医師と助産師の役割分担と協働 ( 中林正雄 ) 安全で快適な妊娠 出産の支援のために必要なことは 産科医と助産師の相互理解と協働である 正常な経過をたどる妊婦や母子の健康管理 分娩の管理に助産師が積極的に取り組むためには 助産師自信のさらなる自己研鑽が必要であり 知識や技術の向上を図るための卒後研修制度や認定制度の確立も急務である 平成 25 年度厚生労働科学研究費補助金分担研究報告書 助産師主体の分娩管理における医師との連携に関する研究 ( 池ノ上克 ) 助産師による会陰裂傷縫合術およびそれに伴う局所麻酔は 必要要件を満たせば安全に行えることが分かった 助産師による会陰裂傷縫合術を一般化するためには 助産師が局所麻酔と会陰裂傷縫合術を研修するための教育機関としての研修施設の設置と 十分な教育研修と 正しい普及法が必要である 助産師による会陰縫合術を含めた助産師主体の分娩管理を安心 安全に行うためには 産科医と助産師が専門職としてそれぞれの役割を認めあい 責任を自覚し 対象者に対するかかわりの方向性を一致させたチーム医慮を実践することが大切である 平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金 持続可能な周産期医療体制の構築のための研究 分担研究報告書 周産期医療体制に求められる助産師の役割 ( 葛西圭子 ) 助産ケアの安全性の担保に関する取り組みについて 1 助産ケアの基本となる助産師教育 2 助産実践能力基準検討 3 産科医師 小児科医師との連携強化の好事例 4 助産師に係るガイドラインの 4 つについて検討した 助産師教育の高度化と 現任教育の強化 そして医師等との連携 助産ケアの安全性を担保するためのガイドラインの整備状況は充実してきている 持続可能な周産期医療体制のために助産師は 役割を明確にして その専門性を活かすように努力すべきである 6

7 少子化とは 全体人口規模を維持するために必要な水準 ( 人口置換水準 ) に出生率が達しない状況をいい 我が国の人口置換 水準は2.08である 平成 26 年の合計特殊出生率は1.42であり 過去最低となった平成 17 年 1.26からは上昇しているものの 前年の1.43を下回っており 依然として低い水準にある 少子化問題 の内容は2つに整理される 1 少子化の原因 ( 出生率低下の原因 ) 2 少子化に伴う問題 ( 人口高齢化 労働力の低下 ) 1 少子化の原因 ( 出生率低下の原因 ) 晩婚化 / 未婚化の上昇 ( 平成 26 年の婚姻率は 5.1 で 過去最低だった平成 23 年の 5.2 下回った 経済的不安が晩婚理由で最も多く 若者の不安定な雇用状況と関連 非正規雇用者男性の有配偶率は正規雇用の半分程度 ) 既婚カップルの出生率の低下 ( 理想子ども数 2.3 人と実際の子ども数 1.2 人の差の理由は 経済的負担 若い世代 子育て世代の所得の伸び悩み ) 一方で経済的に豊かな層でも 有職女性のワークライフバランスという観点から子どもの数は少ない 平成 23 年版子ども 子育て白書 ( 内閣府 ) 安心して妊娠 出産 子育てができるように 妊娠 出産の支援体制 周産期医療体制を確保する 内容 少子化問題に対する国の施策 1) 妊婦健診や出産に係る経済的負担の軽減 2) 周産期医療体制の中核となる総合周産期母子医療センターおよび地域周産期母子医療センターの充実 3) 周産期救急搬送受け入れ体制の確保 (NICU 病床の整備 ) 4) 産科医療補償制度 5) マタニティーマークの普及啓発 6) 相談支援体制の整備 ( 妊娠 出産 人工妊娠中絶等 ) 7) 不妊専門相談センター 8) 不妊治療に係る経済的負担の軽減等 助産師に期待されること 国の少子化施策では ハイリスク や 不妊 に支援が集中しているが 助産師は少子化対策として すべての妊産褥婦と新生児に寄り添い 安全で安心な助産ケアの提供を目指す 助産師は正常からの逸脱を防ぐことに注力し よりよい妊娠 出産体験は子育ての充実感や次の妊娠 出産へとつながる 7

8 総合周産期医療 リスクの高い妊娠に対する医療及び高度な新生児医療 周産期医療システムの中核としての地域の周産期医療施設との連携 周産期医療情報センター 総合周産期母子医療センター MFICU 常時 3:1 の助産師または看護師 周産期医療システム整備の趣旨 ( 平成 8 年厚生省児童家庭局長通知 ) 周産期医療体制に多くの課題 ( 施設間の人員配置や検査能力における格差 平日と夜間及び休日との格差 新生児医療を担う専門施設の整備が急務 母子の救急搬送や医療施設相互間の連携等が不十分 医療施設の機能に応じた整備が不十分 ) があることから 高度な医療を適切に供給する体制を整備し 地域における周産期医療の効果的な提供を図る 母体 新生児搬送 分娩のリスク 地域周産期医療 周産期に係る比較的高度な医療行為 24 時間体制での周産期救急医療 地域周産期母子医療センター MFICU 常時 3:1 の助産師または看護師 療養 療育支援 周産期医療施設を退院した障害児等が療養 療育できる体制の提供 在宅で療養 療育していく児の家族に対する支援 療育センター オープンシステム等による連携 正常分娩 正常分娩の対応 病院 診療所 助産所 妊婦健診を含めた分娩前後の診療 他医療機関との連携によるリスクの低い帝王切開術の対応 時間の流れ 8 日本看護協会が厚生労働省資料から一部改変

9 周産期医療体制の整備基準 周産期医療対策整備事業 ( 厚生省児童家庭局長通知 : 平成 8 年 5 月 10 日 ) に基づき 各都道府県では 周産期医療体制整備計画 を策定し 都道府県下の施設を指定 認定し 周産期医療体制の整備を図っている 全ての妊産褥婦はリスクに関係なく 助産師のケアを必要としているが 助産師の配置数について示されているのは 母体胎児集中治療室 (MFICU) に関するもののみであり それ以外の施設に関して 明示されていない 妊産婦のリスクの変化に伴う紹介 搬送または戻り搬送 総合周産期母子医療センター ( 全国 104 施設 ) 地域周産期母子医療センター ( 全国 292 施設 ) 病院 ( 全国 714 施設 ) 診療所 役割 常時 母体 新生児搬送を受入れる リスクの高い妊娠に対する医療 高度な新生児医療等の周産期医療を行う 必要に応じて当該施設の関係診療科又は他の施設と連携し 産科合併症以外の合併症を有する母体に対応できる 都道府県が指定する 比較的高度な医療行為を行える 都道府県が認定する NICU を備える小児専門病院等の場合 産科を備えていなくても 認定は可能 地域周産期医療関連施設等からの救急搬送や総合周産期母子医療センターからの戻り搬送を受け入れるなど 総合周産期母子医療センターその他の地域周産期医療関連施設等との連携を図る 基準 1. 母体胎児集中治療管理室 (MFICU)(6 床以上 ) 複数名の産科担当医師 (24 時間体制 ) 常時 3 床に 1 名の助産師又は看護師 2. 新生児集中治療管理室 NICU(12 床以上 ) 新生児医療担当医師 1 名 (24 時間体制 ) 常時 3 床に 1 名の看護師 3. GCU(NICU の 2 倍以上の病床数 ) 常時 6 床に 1 名の看護師 4. 分娩室 原則 助産師及び看護師が病棟とは独立して勤務している ただし MFICU との兼務は差し支えない 5. その他 麻酔科医の配置 NICU 入院児支援コーディネーターの配置が望ましい 1. 産科 ( ある場合 ) 帝王切開術が必要な場合に迅速 ( おおむね 30 分以内 ) に手術ができる医師 ( 麻酔科医を含む ) 及びその他の各種職員 2. 小児科 ( 新生児医療を担当する ) 24 時間体制を確保するために必要な職員 3. 新生児病室 病院内に小児科担当医師 (24 時間体制 ) がいる 設定した水準の新生児医療を提供するために必要な看護師が適当数勤務している 臨床心理士等の臨床心理技術者を配置すること 特に 助産師の配置数は決められていない 基本的な医療行為を行える 1. 病院 (20 床以上 ) 2. 診療所 (20 床未満 ) 特に 助産師の配置数は決められていない ( 全国 1,498 施設 ) 9 9

10 分娩取り扱い施設が減少する一方で ハイリスクは増加 正常分娩を扱うとされる病院においても 様々なマンパワーの現状があり 医師や助産師の偏在 分娩件数 地域特性に応じた対応策が必要となる 帝王切開率は特に病院において高まっており ローリスクを扱う病院でも緊急手術の対応が求められる 地域の状況においては高度医療機関への緊急母体搬送も距離的 時間的に難しい現状もあり ハイリスクとローリスクの中間的な位置づけでの病床整備が求められる 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, 分娩取り扱い施設数と出生数の経年変化 1,400,000 1,206,555 1,177,669 1,153,855 1,091,156 1,200,000 1,050,806 1,062,530 1,000,000 2,271 1,001,000 2, ,000 1,803 1,612 1,441 1,327 1,308 1,720 1,625 1,503 1,321 1,126 1,051 1, 病院 診療所 総出生数 分娩取り扱い施設数における帝王切開率の経年変化 % 各年 9 月中 600, , , 年分娩取り扱い施設 (1041 施設 ) の内訳 すべての総合周産期 地域周産期が分娩を取り扱っていると想定した場合 10%(104) 総合周産期 地域周産期 28%(292) その他病院 62%(645) 病院においては様々なマンパワーの現状があり 医師や助産師の偏在 分娩件数 地域特性に応じた対応策が必要となる 一般病院 一般診療所 厚生労働省平成 26 年 (2014) 医療施設 ( 静態 動態 ) 調査より助産師課にて作成 帝王切開率は年々高まっている 特に病院での伸び率が大きい 10

11 周産期医療体制における就業助産師数と妊娠リスクスコア 2011 年出生数 (103 万人 ) 2010 年就業助産師数分布 総合周産期母子医療センター (89 施設 92,848 件 ) 地域周産期母子医療センター (279 施設 174,891 件 ) 一般病院 (758 施設 276,914 件 ) 病院 81.1% (20,093 人 ) 出向で偏在是正 周産期医療体制別妊娠リスクスコア (2012 年 8 月 1 日現在の入院患者で算出 )* 地域周産期母子医療センター 一般病院 総合周産期母子医療センター 低 ~ 中リスク群 13.4 % 26.2% 33.3 % 高 ~ 超高リスク群 27.1 % 26.2 % 34.0% 26.7% 13.1% 54.7% 29.1% 10.7% 5.5% 有床診療所 (1,441 施設 494,609 件 ) 診療所 28.9% (8,162 人 ) 低リスク群中等度リスク群ハイリスク群超ハイリスク群 各群の面積は 分娩件数を表す 助産師の偏在是正と助産師のキャリア形成支援 助産実践能力強化支援を目的とした 助産師出向システム を推進する 医療計画上に 妊娠 分娩リスクも考慮した 助産師の適正配置人数 が記載されることを目指す 就逆業三状角況形の ス分リ良娩スい件ク人数も数と考配の慮置バしへラたン * 2012 年日本看護協会 助産師の出向システムと助産実習の受け入れの可能性等に関する調査 日本看護協会解析結果より 11

12 産科医療の質と医療安全 1 産科医療補償制度再発防止委員会からの提言 産科医療補償制度再発防止委員会では 6 回にわたり 再発防止に関する報告書 を公表 テーマに沿った分析 を行い その結果を再発防止策等として 再発防止委員会からの提言 として取りまとめている 提言を確認し 再発防止と産科医療の質の向上に取り組み さらに卒前 卒後教育や生涯教育等様々な教育現場において活用することが望まれている 提言内容 分娩中の胎児心拍数聴取新生児蘇生子宮収縮薬臍帯因子 ( 臍帯脱出 それ以外 ) 吸引分娩クリステレル胎児圧出法常位胎盤早期剥離子宮破裂について 子宮内感染について妊娠高血圧症候群について診療録等の記載について搬送体制について 母児間輸血症候群 2 医療事故調査制度医療に起因する予期せぬ死亡又は死産発生時の対応 医療法改正により 平成 26 年より 医療事故調査制度 が制度化 医療の安全を確保するために 医療事故の再発防止を行うことを目的に制度化された 医療に起因する予期せぬ死亡又は死産発生時の対応では 関係者への対応 関係者のために医療機関が行うこと 現場の保全 事実経過の記録 遺族への対応 助産所における対応 の要点についてまとめられている 12

13 今後の周産期医療体制における総合周産期母子医療センターの役割 1. 周産期医療体制と出産に関する現状と課題 2. 助産師の量と質の確保に関する課題について 助産師の必要人数の考え方 助産師に求められる実践能力 3. これからの総合周産期母子医療センターに求められる役割 周産期医療体制整備指針について 平成 29 年度の周産期関連要望について 母子の地域包括ケアシステムについて 災害発生時の役割について 13

14 2. 助産師の量と質の確保に関する課題について 1. 都道府県 施設間での助産師の就業先の偏在や病院内における潜在 仮に分娩 30 件にあたり助産師が 1 人必要と考えると 病院 診療所 助産所において 妊娠 分娩に従事する助産師は 少なくとも 33,500 人必要 平成 25 年病院 診療所の就業数約 32,000 人と比べ 約 1,500 人以上不足 2. 助産師の人員配置に関する基準がない 3. 助産実践能力の強化が求められる 対策 助産師の人員配置に関する基準を明確にする 助産師出向システムを制度化し 助産師の就業先の偏在を是正すると同時に 助産実践能力の強化を図る 助産実践能力強化のため 標準的なキャリアパスおよびクリニカルラダーと研修プログラムおよび評価方法を推進する 院内助産システムを推進する 特に混合病棟での推進強化 14 出典 : 日本看護協会出版会, 平成 26 年看護関係統計資料集

15 都道府県別の出生数 ( 病院 + 診療所 ) と就業助産師数 就業助産師数多い 3500 出生数と就業助産師数は必ずしも比例していない 3000 出生数全国平均 人 東京 年就業助産師数 助産師 1: 出生数 30 北海道兵庫埼玉千葉福岡静岡京都広島茨城 神奈川 愛知 大阪 就業助産師数全国平均 人 就業助産師数少ない 出生数少ない 年都道府県別出生数 ( 病院 + 診療所 ) 全国 1,018,293 人 15 出生数多い

16 就業助産師数多い 就業助産師数少ない 都道府県別の出生数 ( 病院 + 診療所 ) と就業助産師数 平均以下の群 助産師 1: 出生数 30 岐阜 0 1 岡山 鹿児島群馬沖縄年滋賀福島熊本就 350 山口長崎業石川栃木助 300 富山三重産岩手秋田師山形奈良 250 数大分島根香川愛媛徳島青森 200 宮崎福井和歌山鳥取 150 佐賀高知山梨 年都道府県別出生数 ( 病院 + 診療所 ) 全国 1,018,293 人 長野 新潟 宮城 出生数少ない 出生数 16 多い

17 60,000 50,000 40,000 30,000 周産期医療体制の変遷と就業助産師数 産婦人科医師数の推移 産婦人科医師数は減少傾向にあったが ここ数年停滞している 助産師数は 1990 年以降 年々増加 人口 10 万対の医療従事者数が高い 低い都道府県の差は 産科 産婦人科医師は約 1.9 倍 助産師は約 2 倍と非常に大きい 1971 年助産師教育課程の改正学科時間 臨床実習時間の大幅な減少 1996 年養成所指定規則の一部改正 統合カリキュラム 分娩取り扱い数 10 例程度 2008 年養成所指定規則の一部改正分娩取り扱い事例の明示 単位数の増加 : 総数 (23) 実習 (9) 2004 年専門職大学院の開設 2012 年看護師等養成所の運営に関する指導要領の一部改正 単位数の増加 : 総数 (28) 実習 (11) 内容の改正 助産師数 ( 14)33,956 人 20, 年産婦死亡事例 産婦人科医師数 ( 14 ) 11,085 人 10, 年周産期医療対策整備事業 2010 年 周産期医療提供体制整備指針の改正 チーム医療の推進 産婦人科医師数 助産師数の推移 (1955~2011 年 ) 出典 : 平成 26 年医師 歯科医師 薬剤師調査より ( 産婦人科医と産科医の合算 ) 平成 26 年衛生行政報告例 ~49 歳人口 10 万対の産科 産婦人科医師数の高い 低い都道府県 出典 : 平成 26 年医師 歯科医師 薬剤師調査 15~49 歳人口 10 万対の就業助産師の高い 低い都道府県 出典 : 平成 26 年衛生行政報告例 ( 就業医療関係者 ) 17

18 診療報酬制度等 看護職員の人員配置における助産師の位置づけ 病院の看護職員の配置は 診療報酬に位置づけられている 正常妊娠 分娩は 診療報酬の対象外であること 看護職員は病院内で傾斜配置が可能であることにより正常な妊娠 出産 産後のケアを提供するために必要な助産師の配置につながりにくい 医療法施行規則に定められる看護職員の配置 診療所 : 第 1 条の 14 病院 診療所の開設 助産所 : 第 2 条 助産所の開設 診療所 助産所の開設にあたり 看護師 助産師及びその他の従業者の定員 を届け出なければならない 従業者の定員を届け出る義務はあるが 具体的な法定人員数を示す規定はない 病院 : 第 19 条 病院の従業者員数の標準 特定機能病院 : 第 22 条の 2 特定機能病院の法定人員 病院 特定機能病院は厚生労働省令で定める員数の看護師等を有しなければならない ただし産婦人科 産科においてはそのうちの適当数を助産師とするものとする 診療報酬体系に定められる看護職員の配置 = 7 対 1 看護 看護師の診療報酬上の位置づけ 診療報酬体系の 入院基本料 の中で 看護配置基準 として位置づけられている 看護必要度をマネジメントツールにして 患者の看護必要量に応じて 適正な人員を配置 2006 年看護配置の表記変更 診療報酬改定に伴い 7 対 1 看護が導入された 助産師の診療報酬上の位置づけ なし 周産期領域において加算がとれる項目も限られている 課題 医療法における配置基準 病棟 外来 医師 16:1 40:1 看護師 3:1 30:1 助産師の記載はなし 医療法に 助産師配置 の明確な定義はなく 適当数 という表記にとどまっている 正常新生児数は 医療法施行規則 ( 病院の人員等の基準 ) の中で入院患者数に含まれると示されているにも関わらず 入院患者数に含まれていない場合が多い 妊産褥婦 新生児にとって 適切 必要な助産師の配置とは 2008 年周産期領域における診療報酬加算対象 ハイリスク分娩管理加算 帝王切開術 ハイリスク妊娠管理加算 NICU 管理料 妊産婦緊急搬送入院加算 GCU 入院医療管理料 課題 正常産 ( ローリスク ) は診療報酬加算の対象ではない 産科患者は看護必要度を測定する対象外であり また看護必要度の項目も妊産褥婦 新生児へのケアの必要性を示しにくい 18

19 助産師数の需給見込み 第七次看護職員の需給見通し によると 助産師の供給数は増加する見込みであり 充足 という結果であった 看護職員需給調査 :( 厚生労働省 平成 22 年 ) 昭和 49 年以来 現在 (H23) までに 7 回にわたって概ね 5 年ごとに需給計画及び需給見通しを策定し その時々の社会経済情勢に応じた看護職員確保対策を講じてきた 近年 医療制度改革を推進する中で 医療を担う人材の確保と資質の向上は重要な施策の一つとして進められている 31,900 30,100 需要見通し供給見通し 32,800 33,600 31,200 32,300 34,300 33,400 34,900 34, 出典 :H22 厚生労働省 第七次看護職員需給見通しに関する検討会報告書 看護職全体 助産師 ( 再掲 ) 需給数 ( 伸び率 :%) 供給数 ( 伸び率 :%) 140 万 4000 人 150 万 1000 人 (6.9%) 3 万 2000 人 3 万 5000 人 (9.4%) 134 万 8000 人 148 万 6000 人 (10.2%) 3 万人 3 万 4000 人 (14.3%) 助産師の需給 供給率は看護職全体に比べて伸び率が高い 19

20 助産師の必要人数の考え方 助産師の必要人数を算出するための 4 つの視点 4 つの視点を用いた算出方法 1 助産師の業務量 2 年間の分娩件数 3 妊婦のリスク 4 助産師の年間総労働時間 2 分娩件数と 3 妊婦のリスクを考慮して 1 年間に提供される 1 助産師の業務量を出す 助産師は これだけの仕事をするのだから これだけの人数が必要です ということを示す 1 年間に助産師が全ての妊産褥婦に提供する助産師業務にかかる時間 4 助産師 1 人の年間総労働時間 助産師の必要人数 20

21 助産師に求められる実践能力 CLoCMiP R レベル Ⅲ 認証制度とは 助産実践能力が一定水準に達していることを客観的に評価する仕組み 一定水準 助産業務に従事しながら 社会の変化や期待に対応できる助産経験とその期待に応えるために必要な研修等を受講している 助産に関する知識や技術が ブラッシュアップできている等 CLoCMiP のレベル Ⅲ に至っていることを審査し認証する制度 目的 1. 妊産褥婦 新生児に対し 安全で安心な助産ケアを提供できる 2. 助産師が継続的に自己啓発を行い 専門的能力を高められる 3. 社会や組織が助産師の実践能力を客観視できる 21

22 CLoCMiP 認証制度を支える関連団体 助産実践能力習熟段階(ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ) の開発 (公益社団法人 日本看護協会) 助産実践能力習熟段 階(ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ)活用ガ イド 公益社団法人 日本看護協会 看護職能団体 47都道府県看護協会 と連携して活動する 全国組織 会員 約69万人 保健師約2万1千人 助産師約2万3千人 看護師約60万9千人 准看護師約4万人 全国で活用できる 助産実践能力習熟段 階(ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ) を 開発 研修プログラムの 開発と運用づくり 平成28年1月1日現在 日本助産実践能力推進協議会 助産実践能力習熟段 階(ｸﾘﾆｶﾙﾗﾀﾞｰ)活用ガ イド 解説編 公益社団法人 日本助産師会 助産師職能団体 47都道府県助産師会 と連携して活動する 全国組織 会員 約9,000人 開業助産師のクリ ニカルラダー開発 研修プログラムの 開発と実施 一般社団法人 日本助産学会 助産領域の学術団体 会員 約1,800人 普及啓発活動 研修プログラムの 開発と実施 公益社団法人 全国助産師 教育協議会 助産師の育成を目指 す 団体 正会員142校 総正会員数270名 助産教員への普及 啓発と助産師教育へ の連動 研修プログラムの 開発と実施 認証の方法と方向性 認証の対象は全ての助産師である 妊産褥婦と新生児に 安全で安心なお産を提供するために CLoCMiPレベルⅢを認証する 一般財団法人 日本助産評価機構 助産実践 助産教育の 第三者評価 個人認証 を行っている団体 助産実践および助産教 育の第3者評価は 平成 20年に文部科学省から 専門職大学院のうち 助産分野の評価を行う 認証評価機関 の認証 を得ている 個人認証は平成27年よ り開始している 会員への普及啓発 適格認定施設 助産専門職大学院 1 助産師養成所 1 助産所 5 平成27年度アドバンス 助産師5,562名 22

23 CLoCMiP R レベル Ⅲ 認証制度のしくみ 認証 日本助産評価機構 ポートフォリオの活用 看護部長の承認 申請書類提出客観的試験 研修カード ( 活用ガイド P24 参照 ) を活用し研修 実践を積む レベル新人 レベル Ⅰ レベル Ⅱ レベル Ⅲ レベル Ⅳ *CLoCMiP R レベル Ⅲ とは 日本看護協会が作成した 助産実践能力習熟段階 ( クリニカルラタ ー ) 活用ガイド にある 自律して助産業務ができる助産師を指す 23

24 CLoCMiP R レベル Ⅲ 認証の意義 妊産褥婦と新生児 その家族 専門的で より質の高い助産ケアが受けられる 組織 助産ケアの質が保証され 組織が提供する周産期医療機能を果たすことにつながる 産科医師 助産師個人 自律して助産ケアを提供できる助産師であることがわかり チーム医療において適切な役割分担が可能になる 自律した助産実践ができる 目標達成に向けて 自分の成長が明確になり モチベーションの維持や向上につながる 私は CLoCMiP R レベル Ⅲ を認証されたアドバンス助産師です! 24

25 NICU/GCU 退院児とその家族への支援について NICU/GCU 退院児と家族を取り巻く背景 早産 低出生体重児や高齢出産が占める割合が増加傾向 NICU 退院児の受け入れ体制のある訪問看護ステーションの数がまだ少なく 18 歳以下の利用者割合が 0% というステーションが 47.4%1) に上っている 1) 全国訪問看護事業協会 医療ニーズの高い障害者等への支援策に関する調査報告書 ( 平成 22 年度厚生労働省障害者総合福祉推進事業 ) NICU に長期入院する児が増加傾向 在宅において安全で安心に療養ができるための体制整備と 総合周産期母子医療センターと訪問看護ステーションによる円滑な移行支援が必要 フォーカスグループインタビューの実施 課題 対象 1 NICU 退院後の母子とその家族のケアについて先駆的に取り組む総合周産期母子医療センターに勤務する助産師 看護師 実施日 平成 27 年 11 月 5 日 ( 木 ) 13:00~16:00 対象 2 NICU 退院後の児の受け入れ体制が整備され 充実したケアを実施している訪問看護ステーションに勤務する助産師 看護師 実施日 平成 27 年 11 月 10 日 ( 火 ) 14:00~16:30 小児在宅療養にむけた移行支援に関する教育プログラムの開発が必要 小児在宅療養における移行支援については NICU/ GCU 退院児とその家族が安全で安心に在宅療養ができるように 適切かつ効果的に必要な援助等の調整ができるような NICU 入院児支援コーディネーターの配置の検討が必要 25

26 今後の周産期医療体制における総合周産期母子医療センターの役割 1. 周産期医療体制と出産に関する現状と課題 2. 助産師の量と質の確保に関する課題について 助産師の必要人数の考え方 助産師に求められる実践能力 3. これからの総合周産期母子医療センターに求められる役割 周産期医療体制整備指針について 平成 29 年度の周産期関連要望について 母子の地域包括ケアシステムについて 災害発生時の役割について 26

27 周産期医療体制整備指針について 周産期医療体制整備指針とは 地域の実情に即し 総合周産期母子医療センター 地域周産期母子医療センター等の地域周産期医療関連施 設を整備するなど 将来を見据えた周産期医療体制の整備を図ることにより 地域における周産期医療の適切な提供を図るもの 周産期医療体制整備指針 ( 以下, 整備指針 ) 整備指針において 周産期医療体制整備計画を医療計画の一部として定めることができる 整備計画の見直しが 医療計画の期間に合わせることが望ましい 国 周産期医療体制整備計画 を策定 都道府県 機能に基づいた役割の発揮 使命を遂行 総合周産期地域周産期 27

28 平成 29 年度周産期関連に関する本会の要望 1) 周産期医療体制の検討の推進 (1) 周産期医療体制整備指針 への検討事項の明記周産期医療提供体制の整備に向け次の事項を検討 明記し 実現されるように推進されたい 1 総合周産期母子医療センターの機能強化として 副センター長等 マネジメントを担う部門に助産師も位置付けること また 搬送においてコーディネート機能を担う看護職を配置すること 2 各都道府県周産期医療協議会構成員に 総合周産期母子医療センターに勤務する助産師を加えること 3 地域周産期母子医療センターや一般病院産科病棟の機能と要件を明確にすること 4 周産期に関連するマンパワーの確保を図ること (2) 周産期医療専門官 ( 助産師 ) の配置 周産期医療体制整備に資する助産師の活用推進を図るため 地域医療計画課救急 周産期医療等対策室に周産期医療 専門官として助産師を配置されたい 2) 助産師の人材確保と機能強化 助産師の人材確保と機能強化に向け 次の事項の実現を図られたい (1) 助産師出向支援導入事業の継続と助産師出向コーディネーター養成研修に対する予算措置 (2) 院内助産所 助産外来の推進と標準的な指標の開発及び普及 3)NICU/GCU から退院する児の在宅療養に関わる看護職の育成 NICU/GCUから退院する児の在宅療養に関わる看護職育成のための標準的教育プログラムの開発と施行について予算措置を講じられたい 4) 助産サービス推進室の設置 妊産褥婦と新生児の命を守るために 助産師がその役割 専門性を充分発揮できるよう 看護課に助産サービス推進室の 設置及び助産専門官 ( 助産師 ) の配置を推進されたい 28

29 平成 29 年度周産期関連に関する本会の要望 1) 周産期医療体制の検討の推進 (1) 周産期医療体制整備指針 への検討事項の明記周産期医療提供体制の整備に向け次の事項を検討 明記し 実現されるように推進されたい 1 総合周産期母子医療センターの機能強化として 副センター長等 マネジメントを担う部門に助産師も位置付けること また 搬送においてコーディネート機能を担う看護職を配置すること 2 各都道府県周産期医療協議会構成員に 総合周産期母子医療センターに勤務する助産師を加えること 3 地域周産期母子医療センターや一般病院産科病棟の機能と要件を明確にすること 周産期医療協議会への看護職の参画 4 周産期に関連するマンパワーの確保を図ること (2) 周産期医療専門官 ( 助産師 ) の配置 周産期医療体制整備に資する助産師の活用推進を図るため 地域医療計画課救急 周産期医療等対策室に周産期医療専門官として助産師を配置されたい 2) 助産師の人材確保と機能強化 助産師の人材確保と機能強化に向け 次の事項の実現を図られたい (1) 助産師出向支援導入事業の継続と助産師出向コーディネーター養成研修に対する予算措置 (2) 院内助産所 助産外来の推進と標準的な指標の開発及び普及 3)NICU/GCU から退院する児の在宅療養に関わる看護職の育成 NICU/GCUから退院する児の在宅療養に関わる看護職育成のための標準的教育プログラムの開発と施行について予算措置を講じられたい 4) 助産サービス推進室の設置 妊産褥婦と新生児の命を守るために 助産師がその役割 専門性を充分発揮できるよう 看護課に助産サービス推進室の 設置及び助産専門官 ( 助産師 ) の配置を推進されたい マネジメントを担う助産師の配置 研修の実施 29

30 医療 介護の提供体制の将来像の例 機能分化し重層的に住民を支える医療 介護サービスのネットワーク構築 日常生活圏域内において 医療 介護 予防 住まいが切れ目なく 継続的かつ一体的に提供される 地域包括ケアシ ステム の確立を図る 小 中学校区レベル 人口１万人程度の圏域 において日常的な医療 介護サービスが提供され 人口20 30万人 レベルで地域の基幹病院機能 都道府県レベルで救命救急 がんなどの高度医療への体制を整備 医療提供体制の充実と重点化 効率化 都道府県域から市町村域まで 重層的に医療サービスを提供 地域包括ケアの実現 包括的ケアマネジメントの機能強化 体制整備は被災地のコミュニティ復興において先駆的に実施することも検討 ここの つなぎが重要 市町村レベル 主治医 総合医を含む による日常の診療対応 小 中学校区レベル 日常生活の継続支援に必要な医療 介護サービス提供体制 地域密着型 特養 複合型サービス 診療所の機能強化 外来 往診 在宅支援 地域の多様な ニーズに対応 特養 老健施設等 機能分化 連携強化 効率化 重点化 連携 救急病院 専門病院 リハビリ等を 担う病院 医師数増などの 強化 重点化 リハ機能の強化 速やかな在宅復帰 在院日数減 地域で安心して 暮らし続けられる よう整備 在宅医療連携拠点機能 人口20 30万レベル 早期の地域復帰 家庭復帰 救急患者の 確実な受入れ ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ 訪問看護 地域に密着した病院 救急病院など地域の基幹病院を中心とする 医療機関のネットワーク 小規模多機能 地 域 連 携 の 強 化 認知症等 専門医療へ 円滑な紹介 専門医療に 円滑に紹介 包括的 地域包括支援ｾﾝﾀｰ ケア付き マネジメント 高齢者住宅 機能 かかりつけ医 緊急時も確実 に入院可能 在宅療養支援診療所 有床診療所 薬局等 医療人材 30分以内に訪問 ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ 自らの住まいで 終末期まで生活 医療 介護の連携 休日 深夜 でも安心 24時間 地域巡回型 訪問ｻｰﾋﾞｽ 介護人材 ﾍﾙﾊﾟｰ等) 新しい公共 ﾊﾟｰﾄﾅｰｼｯﾌﾟ 地域の支え合い 認知症サポーター ＮＰＯ 住民参加等 生活 介護支援サポーター 都道府県レベル がん治療や高度先進医療 救命救急 高度な医療など広域ニーズへの対応体制整備 ドクターヘリなど広域救急 高度な医療を提供する病院 人口１万人程度の圏域 30

31 母子の地域包括ケアシステム ( 案 ) における助産師の役割 ハイリスク出産 母子の地域包括ケアシステムのイメージ 母子ケア 母子の地域包括ケアシステムは 人口 1 万人程度の中学校区を単位として想定 厚生労働省 : 在宅医療 介護あんしん 2012 資料より 住み慣れた地域で安心して安全に妊娠 出産 育児ができる ( 助産外来 院内助産 母乳外来 メンタルヘルス支援 産後ケア ) 母子支援のための人材確保 開業助産所の基盤強化 効率的なサービス提供体制の整備 助産ケアの質の向上予防 連携 調整力強化 31

32 医療機関から地域への移行をつなぐ役割 整備指針には コーディネーターにつく職種として 助産師が明記される ハイリスク妊娠 出産のとき 高度医療 医師 ( 産科 小児科 等 ) 妊婦健診 分娩 看護師 助産師 地域周産期母子医療センター MSW 等 総合周産期母子医療センター 副センター長に看護職を情報提供転院相談 容態安定 情報提供搬送依頼 搬送 バックトランスファー 速やかなバックトランスファー 周産期搬送コーディネーター 異常発生 日常の医療 かかりつけ医 助産師等 情報提供 搬送相談 ローリスク妊娠 出産のとき 妊婦健診 分娩 一般病院 診療所 助産所等 都道府県周産期医療協議会 療育の場 参画 マネージメント コーディネートを担う助産師 NICU 入院児退院 在宅療養支援コーディネーター 情報共有 連携 医療は広範囲で 育児は生活の場で完結する 育児の場 地域支援 都道府県 市町村 訪問看護 ST 等 32

33 災害時の役割 平成 28 年 2 月 3 日第 4 回周産期医療体制のあり方に関する検討会 周産期医療における災害対応 菅原準一参考人資料より一部抜粋 33

34 災害時の役割 提言 1: 医療 保健 行政活動が連動する災害対策ネットワークの形成 周産期医療協議会の役割が重要 提言 2: 周産期医療コーディネーターを中心とし 災害拠点病院と総合周産期母子医療センターが連動する体制構築 提言 3: 被災後の妊産褥婦の動向調査 避難所と地域医療機関との情報共有方法の具体化 提言 4: 災害各フェーズにおける妊産褥婦との情報共有方法の具体化 厚生労働科学研究産科領域における情報共有のあり方検討 WG ( 分担 : 菅原準一 ) より抜粋 34

35 まとめ 総合周産期母子医療センターにおける役割 1 助産師の実践能力強化のための研修実施 2 マネジメント部門における助産師 看護職の配置 副センター長 搬送においてコーディネーター機能を担う看護職 都道府県周案期医療協議会構成員としての参加 3NICU/GCU 退院児とその家族への支援 小児在宅療養における移行支援に関する研修実施 NICU 入院児支援コーディネーターの配置 4 周産期における災害時のネットワーク体制の構築 35

36 参考資料 36

37 周産期医療 母子保健に関する法律 施策 周産期医療 母子保健をとりまく社会情勢は 近年 大きく変化している 日本の周産期医療の危機が叫ばれる中 1990 年代後半より 安全で安心な周産期医療体制の整備に向けた事業が進められている 周産期医療 母子保健 助産教育 ~ ~ 2000~ 現在 1958 年 (S33) 母子健康センターの設置 1922 年 (T11) 分娩給付開始 1942 年 (S17) 妊産婦手帳規定 1948 年 (S23) 優生保護法の公布 1958 年 (S33) 未熟児養育医療 1965 年 (S40) 母子保健法制定 1948 年 (S23) 保健婦助産婦看護婦法制定 1995 年 (H7) 母子保健医療施設整備事業 1996 年 (H8) 周産期医療対策整備事業 ( 通知 ) 2004 年 (H16) 新医師臨床研修生制度 1951 年 (S26) 保健婦助産婦看護婦学校養成所指定規則制定 2008 年 (H20) 東京都の妊産婦死亡事案を受けた周産期救急医療体制の確保について ( 通知 ) 安心と希望の医療確保ビジョン の策定 院内助産所 助産師外来設備整備事業 院内助産所 助産師外来の開設のための医療機関管理者及び助産師研修事業 の実施 2009 年 (H21) 産科医療補償制度創設 2010 年 (H22) 周産期医療の確保について ( 通知 ) 周産期医療提供体制整備指針の改正 1994 年 (H6) 母子保健法改正 1996 年 (H8) 母体保護法へ名称の改正 2000 年 (H12) サポーター へ変更健やか親子 21 策定 2003 年 (H15 年 ) 次世代育成支援対策推進法成立 2001 年 (H13) 保健婦助産婦看護婦法改正 婦 士 の名称を 師 へ統一 2003 年 (H15) 専門職大学院における助産学教育の積極的推進 2009 年 (H21) 育児 介護休業法一部改正 HTLV-1 母子感染予防対策マニュアル 作成受胎調節実施指導員の呼称を リプロ ヘルス 2009 年 (H21) 保健師助産師看護師法一部改正 新人看護職員研修ガイドライン 作成 2011 年 (H23) 全 47 都道府県に周産期医療システムと総合 地域周産期母子医療センターの設置 2015 年 (H27) 産科医療補償制度補償対象の見直し 年 (H23) HTLV-1 抗体検査が市町村による公費負担で妊婦健診の標準的検査項目に追加 2011 年 (H23) 新人看護職員研修事業保健師助産師看護師学校養成所指定規則一部改正 ( 助産師教育が 23 単位以上から 28 単位以上 ) 2014 年 (H26) 健やか親子 21( 第 2 次 ) 策定 2015 年 (H27) 助産実践能力習熟段階 (CLoCMiP) レベル Ⅲ 認証制度開始 1947 年 (S22)~1949 年 (S24) 第一次ベビーブーム 1989(H1) 1.57 ショック 1996 年 (H8) WHO の 59 カ条お産のケアガイドライン 発刊 2006 年 (H18) 前置胎盤産婦死亡事例准看護師による内診問題 2007 年 (H19) こうのとりのゆりかご設置 2008 年 (H20) 妊婦搬送後の死亡事例 37

38 厚生労働省作成資料より抜粋 38

39 早産 低出生体重児や高齢出産などのハイリスク出産の割合の推移 近年 出生数は総じて減少傾向にあるが 全出生数に早産 低出生体重児や高齢出産が占める割合は増加傾向にある 特に 高齢出産は 割合だけではなく その数もこの 20 年間に 2 倍以上に増加しており ハイリスク妊娠 出産の増加となっている 1,600,000 1,400,000 ( 人 ) 1,200,000 1,000, ,000 出生数 1,576,889 1,431,577 1,221,585 1,187,064 1,190,547 1,062,530 1,071, ,000 1,050, % 1,037,231 1,029,816 1,003, ,000 全出生数における高齢 6.4% 出産数の推移 * 66, , ,000 81, ,188 78, , % 141,659 64,889 77, , ,976 59,795 89, , , , , , ,403 58, , , , , ,377 99, ,315 98, ,285 95, , , % , 全出生数に占める低出生体重児 (2500g 未満 ) の推移全出生数に占める早産児数 (37 週未満 ) の推移 9.5% 5.7% * 日本では 1993 年以降に 35 歳以上を高齢出産としているが 上記図では 1993 年以前も 35 歳以上を高齢出産として示している 39 出典 : 平成 26 年度人口動態

40 周産期医療体制における助産師の活用 1. 院内助産システム 2. 産科混合病棟 3. 助産師の偏在 院内潜在助産師と助産師出向システム 4. 周産期医療機能強化と地域母子保健の連携強化 40

41 助産師の活用 1 院内助産システム 現状と課題 平成 16 年度より日本看護協会において 安全 安心で快適な妊娠 出産に関連したケア提供体制整備 を検討し 院内助産 助産外来の普及を推進 妊産婦の多様なニーズへの対応 医師負担の軽減 等を目的に 平成 21 年から国においても推進 助産外来は増加しているが院内助産は微増 開設の課題として 助産師数 助産師の自信 意欲 助産師の経験 設備的要因 料金設定 医師の理解 賛同 協力 助産師の勤務形態の整備 等が挙げられている 院内助産システムの推進 院内助産システムとは病院や診療所において 保健師助産師看護師法で定められている業務範囲に則って 妊婦健康診査 分娩介助並びに保健指導 ( 健康相談 教育 ) を助産師が主体的に行う看護 助産提供体制としての 助産外来 や 院内助産 を持ち 助産師を活用する仕組み 助産師の役割 医師との役割分担 連携のもと ガイドラインに基づいたチーム医療を行う すべての妊産褥婦やその家族の意向を尊重し 個々のニーズに応じた助産ケアを提供する 特にローリスク妊産褥婦に対して 妊婦健康診査 分娩介助並びに保健指導 ( 健康相談 教育 ) を助産師が行う 41

42 助産師の活用 1 院内助産システム 院内助産システムによるメリット チーム医療の推進 医師の勤務負担軽減 助産師数が増加した病院の産科 産婦人科医師は 助産師数が減少した病院の医師よりも 入院診療にかかる業務負担が軽減したと認識している割合が 3.5 ポイント大きい 助産師が増加した病院の産科 産婦人科医師は 助産師数が減少した病院の医師よりも 勤務状況が よくなっている どちらかという良くなっている と認識している割合が 5.4 ポイント大きい 病院勤務医の負担軽減の実態調査 平成 20 年度診療報酬改定結果検証部会保険局医療課調べ 妊産婦の満足度向上 妊産婦には 質問しやすい 励まされる と認識されている 診察時間を十分に確保できる ベビカムと河合蘭氏 ( 出産ジャーナリスト ) による web 調査結果から いざという時 必要な医療が受けられる 生活のこまごましたことを相談できる経験豊かな女性がいる 優しい言葉やスキンシップ 助産師の関わるケアは 時間的ゆとりがあって 安心できた 河合蘭氏 ( 出産ジャーナリスト ): 院内助産システム推進フォーラム 助産ケアの質の向上 助産師のモチベーション向上 助産師が専門性を発揮することで ケアの質が向上する 対象者の個々のニーズに応じたケアを提供することで 対象者の満足度の向上につながる 院内助産システムの普及 課題に関する調査 平成 21 年度日本看護協会 42

43 助産師の活用 1 院内助産システムの例 名古屋第一赤十字病院バースセンターの例 愛知県総合周産期母子医療センターとして 母体搬送を受け入れている 病床数 : 一般床 36 床 MFICU 9 床 NICU 15 床分娩数 : 約 1300 件 母体搬送件数 : 約 250 件 正常分娩後入院日数 :6 日 ( 母児同室 ) スタッフ : 医師 19 名助産師 65 名看護師 1 名 ( 平成 26 年 4 月現在 ) 助産外来 ( 人 ) 医師の負担軽減を目的に平成 17 年 8 月開設 対象 :26 週以降の正常妊産婦 日時 : 週 2 日 9:00~17:00 ( 完全予約制 1 人 30 分 ) 内容 :1 医師の妊婦健診と同様 2バースプランの作成 保健指導 3 産前母乳相談 育児に向けた指導 健診料 :7000 円 担当者 : 経験 5 年目以上の助産師 ( 母親教室 健診エコーができる助産師 ) < 助産外来利用者数 > H25 年 :2635 人 H26 年 :3502 人の利用者がいた 43

44 助産師の活用 1 院内助産システムの例 名古屋第一赤十字病院バースセンターの例 院内助産所 ( バースセンター ) 助産師外来とともに 安心 安全 自然 快適 をコンセプトとして 産科医 小児科医との役割分担と協働によって 安心 安全な分娩が提供できることを目的に平成 25 年 4 月開設 対象 :1 正常な妊娠経過 2 本人の希望がある 3 夫 ( パートナー ) の同意がある 4 単胎であり 医師より経腟分娩可能と判断されている 5 妊娠 36 週 0 日 ~41 週 6 日 担当者 : 助産師経験 5 年目以上分娩介助件数 100 例以上会陰裂傷縫合教育の講義 演習修了し 医師立会いのもと会陰裂傷縫合を 5 例実施 < バースセンター入院者数 > H25 年 (318 人 ) H26 年 (485 人 ) 産婦人科部長の判断により認定された助産師 NCPR 一次 コース認定者 医師が介入する産婦 : 薬剤投与 会陰切開と裂傷 ハイリスク分娩への移行時 退院後支援 : 育児サポート外来 1 か月健診 母乳外来 44

45 助産師の活用 1 アドバンス助産師 アドバンス助産師とは 自律して 院内助産 助産外来を実施できる能力を有する助産師 アドバンス助産師到達要件 妊娠期の健康診査 :200 例以上 分娩介助 :100 例以上 新生児の健康診査 :100 例以上 産褥期の健康診査 :200 例以上 プライマリーケース :20 例以上 NCPR 受講 CTG 受講 子宮収縮促進剤 ( 輸液ポンプ使用含む ) 助産記録に関連した研修 フィジカルアセスメント受講 ( 脳神経 呼吸循環 代謝系 新生児 ) アドバンス助産師の育成 到達要件を満たすためにも 助産師が分娩介助や妊婦の健康診査の経験を積む必要がある 助産師出向システムの活用 病院だけでなく地域の診療所 助産所の助産師等 全体のレベルアップと連携強化を図る必要がある 地域すべての助産師への研修環境提供 45

46 助産師の活用 2 産科混合病棟 現状と課題 少子化を背景に 産科と他科の混合病棟が増加している 産科混合病棟では 最大 12 科の混合病棟がある 産科の母子と 他科患者が同じ病室に入院している 産科混合病棟では 新生児の MRSA 感染症率が高いことが報告されている 助産師が 同時に産科と他科患者を受け持っている 他科患者へのケアを 産後の母親へのケアより優先せざるを得ない ユニットマネジメントの推進 ユニットマネジメントとは? ひとつづきになっている産科混合病棟の一部を産科専用に ユニット を設ける もしくは産科だけのための区域を ゾーニング する その区域内は産科患者 ( 母子 ) のみが入院し また産科患者のみを受け持つ助産師を配置する病棟管理方法 < ユニット化例 > < ゾーニング例 > 母子に必要な出産 育児環境 ユニットマネジメントを進めることで 院内助産所に近づく 46

47 助産師の活用 2 産科混合病棟のユニットマネジメント 神奈川県立足柄上病院の産科混合病棟のユニットマネジメント例 病棟病床数 37 床産科 6 床 婦人科 眼科及び他科 10 床 小児科 21 床 病棟の区分け産科褥室はトイレに近い 311 号室と決め 空床があっても褥婦以外は受け入れない 311 号室が満床の場合は 312 号室や個室を使用する 他科患者受け入れルール 1 褥婦と他科の患者は同じ部屋にしない 2 感染症患者の受け入れは極力避け 必要時個室対応とする 3 重症患者やターミナル 認知症の患者は避け 日常生活動作が自立していてナースコール等で自分の意思を伝達できる患者を受け入れる 4 小児内科の夜間入院を中止 業務分担 褥婦担当は 褥婦と新生児のみを担当する 褥婦は可能なかぎり 助産師が担当する 大切にしていること 母子の安全 質の高い看護の提供 47

48 助産師の活用 3 助産師の就業先の偏在是正 現状と課題 現在 日本には助産師の配置に関する明確な規定がない 医療法施行規則第十九条 2 の二において 産婦人科又は産科においてはそのうちの適当数を助産師とするもの とされているが 明確ではない 助産師は現在 一般病棟入院基本料における看護職配置基準に従い 看護師と助産師を区分されずに配置されている 周産期医療体制整備指針では 助産師の配置については MFICU の全病床を通じて常時 3 床に 1 名の助産師又は看護師が勤務していること としており 助産師のみの配置とはされていない 助産師の配置 必要人数 助産師の必要人数日本看護協会では 平成 23 年より助産師の配置について検討し 平成 26 年度に助産師の 必要人数算出方法 を提案した 助産師の必要人数は 以下の 4 点から算出している 1. 助産師の業務量 2. 分娩件数 3. 妊婦のリスク 4. 助産師の年間総労働時間 助産師の必要人数算出に関する提案 平成 27 年 3 月 日本看護協会 助産師の適切な配置を見直し 助産師の活用につなげる

49 助産師の活用 3 助産師の就業先の偏在是正 現状と課題 総合周産期 地域周産期 一般病院にはそれぞれ一定の ハイリスク と ローリスク 妊産褥婦がいる 分娩件数が同程度あるに対し 就業助産師は診療所に 29% 病院に 71% と就業助産師の偏在がある ハイリスク妊産婦 新生児が増加しており 周産期母子医療センター等では正常分娩の介助経験が積めない助産師が多くいる 指導できる助産師がいない等 助産学生の実習場の確保が困難になっている 産科病棟の閉鎖などで院内潜在助産師がいる 助産師出向システムの推進 助産師出向システムとは? 助産師出向とは 現在の勤務先に身分を有しながら他施設で助産師として働くものであり その目的は助産師の就業先の偏在や地域の周産期医療体制の確保への貢献 助産実践能力の強化と 助産学生の実習場の確保等がある 助産師出向は 決して人員調整のために行われるものではない 全ての妊産褥婦と新生児に助産ケアの提供するために 助産師の就業の先偏在是正 ハイリスクからローリスク妊産褥婦の助産実践能力向上によるよりよいケアの追求 助産学生の実習環境の確保 49

50 助産師の活用 3 厚労省委託事業平成 25 年度 26 年度助産師出向支援モデル事業平成 25 年度調整マッチング 平成 26 年度出向実施 助産師出向支援モデル事業成果 助産師出向システム 平成 26 年度 1 都 12 県において 40 名の助産師が出向した 出向元と出向先施設数 *( ) 内は助産師数 < 助産師出向のイメージ図 > 総合周産期母子医療センター 地域周産期母子医療センター 病院診療所合計 出向元施設 12 (19) 6 (6) 10 (15) 0 (0) 28 (40) 出向先施設 1 (2) 5 (5) 16 (20) 9 (13) 31 (40) 出向先の分娩介助例数 1~6 ヶ月出向した 18 人 平均 31.7 例 (0~65 例 ) 6 ヶ月 ~1 年出向した 16 人 平均 28.4 例 (10~66 例 ) 出向によるメリット出向元 : 助産実践能力の向上 地域 ( 施設間 ) 連携 地域貢献 モチベーションの向上等出向先 : 出向元施設の管理方法等を学べる マンパワーの確保 スタッフの指導 妊産褥婦へのケアの充実等 50

51 助産師の活用 3 地域における助産師の活用助産師出向システム 病院の助産師を地域で活用する 病院に就業している / 院内潜在助産師を 地域の母子保健強化に活用する 助産師が不足している分娩取扱い施設への出向 地域の保健センター 訪問看護 ST 開業助産所と連携し 地域母子保健の強化に活用 地域の母子への支援として 新生児訪問や産後ケアの充実に活用 教育現場への出前授業に活用 地域の活動も含めた助産師の配置 助産師の必要人数を検討していくことが必要 51

52 周産期医療機能強化と地域母子保健連携強化のための助産師の活用 4 周産期コーディネーターとしての活用 ハイリスク妊娠 出産のとき 高度医療 医師 ( 産科 小児科 等 ) 妊婦健診 分娩 看護師 助産師 地域周産期母子医療センター MSW 等 総合周産期母子医療センター 副センター長に看護職を情報提供転院相談 容態安定 情報提供搬送依頼 搬送 バックトランスファー 周産期搬送コーディネーター 異常発生 日常の医療 かかりつけ医 助産師等 情報提供 搬送相談 ローリスク妊娠 出産のとき 妊婦健診 分娩 一般病院 診療所 助産所等 都道府県周産期医療協議会 療育の場 参画 マネージメント コーディネートを担う助産師 NICU 入院児の退院 在宅療養支援コーディネーター 情報共有 連携 医療は広範囲で 育児は生活の場で完結する 育児の場 地域支援 都道府県 市町村 訪問看護 ST 等 52

53 分娩環境の改善と助産師の活用を図るための方策 ( 案 ) 1. 地域のニーズに応じて 出産環境を確保し 産科医勤務負担軽減に資する院内助産システム ( 院内助産所 助産外来 ) を整備する 2. 産科混合病棟をユニット化し 母子および入院患者の療養環境を整備する 3. 助産師出向システムを推進し 助産師の就業先偏在による課題 ( 助産学生の実習場確保困難 院内潜在助産師等 ) の解決を目指す 4. 総合周産期母子医療センターの看護職を活用し 周産期医療と地域母子保健の連携を強化する 53