公費医療・難病医療ガイド　平成27年1月版

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2 公費医療と医療 介護第1章公費医療と保険診療 医療保険制度改革骨子 ( 平成 27 年 1 月 13 日 : 社会保障制度改革 推進本部 ) では, 標準負担額について入院と在宅療養の負担の公平化 Ⅰ 第 1 章公費医療と保険診療 第 1 章公費医療と保険診療 1 保険診療のしくみ 医療保障は医療保険制度を柱として組み立てられており, 誰もが原則として何らかの医療保険に 必ず加入します 病気やけがで必要となる医療は, 的にすべて保険診療でうけられます 保険診療をうけるとき, 患者はかかった医療費の定率の一部負担金を支払います ただし, 所得 などに応じた負担上限が設定されており, 月の負担が一定額以上となることはありません 1 公的医療保険が必要な医療を保険診療として提供 職業などに応じて公的医療保険に加入わが国の医療保障は, 公的医療保険制度を中心としています 公的医療保険は, 職業などに応じて加入し, 収入などに応じた保険料を納め, 医療をはじめとしたサービスがうけられるしくみです 会社員や公務員 ( および扶養家族 ) は職場の健康保険や共済組合に, 自営や無職の人は市 ( 区 ) 町村の国民健康保険 ( 一定の職業の人は国民健康保険組合 ) に加入します 75 歳以上と障害認定をうけた65 歳以上 70 歳未満は, 都道府県の後期高齢者医療に加入します 日本に住む人は, 生活保護受給者を除き 1いずれかの医療保険に加入します に必要な医療は保険診療として提供医療保険による診療 ( 保険診療 ) は, 法律で 療養の給付 として次のとおり原則的な範囲が定められています 療養の給付は, 保険医療機関 ( および保険薬局 ) が行います に, 病気やけがで必要となる医療は, すべて保険診療としてうけられます 2 ただし, 医学界でまだ有効適切と認められていない特殊な治療法や薬の使用は認められません 医療機関が行う保険診療 ( 療養の給付 ) の範囲 1 生活保護の対象となる人は, 国民健康保険や後期高齢者医療には加入せず, 医療扶助により医療をうけます ただし, 被用者保険の加入者は, 生活保護に該当した場合も保険診療をうけ, その患者負担が医療扶助の対象となります 2 保険診療の対象とならない医療技術のうち, 一定の先進医療や高度医療については,1 保険診療と共通する基礎的部分に保険を適用し,2 先進技術部分を患者が全額自費負担するしくみが導入されています ( 保険外併用療養費制度 ) 診察 からだに異常があれば, 医師の診察や必要な検査 画像診断等がうけられる 診療上の必要により往診もうけられる ( 交通費は患者負担 ) 薬剤の支給 治療に必要な医薬品 ( 薬価基準 収載のもの) が支給される 医師から処方せんの交付があったときは, 保険薬局で医薬品の支給をうける治療材料の支給 治療用のガーゼ, 包帯, 眼帯は現物で給付される ( 松葉杖などは医療機関が貸与 ) コルセットや義手 義足などは療養費扱い ( 償還払い ) となる処置 手術などの治療 処置 手術 ( 麻酔を含む ) のほか, 注射, リハビリテーション, 放射線治療, 精神科専門療法, 医学管理等もうけられる在宅療養の管理と看護 医師が必要と認めれば, 在宅自己注射などの在宅療養の管理がうけられる 在宅患者への療養指導, 通院が困難な患者への訪問看護 指導なども行われる入院と看護 医師が必要と認めれば, 必要な入院医療と看護がうけられる 2 定率負担は原則 3 割 ( 小学校入学前や 70 歳以上は軽減 ) 患者はかかった医療費の定率を負担保険診療では, 患者が一部負担金として, かかった医療費の一部を負担します 負担割合は原則 3 割ですが, 小学校入学前の児童と70 歳以上の高齢者は軽減されています また, 入院中の食費については別に標準負担額を負担しますが, 低所得者は軽減されています 小学校その後 70 歳 ~74 歳後期高齢者医療 (75 歳以率入学前 69 歳まで ( 高齢受給者 ) 上 /65 歳以上障害認定 ) 負担 2 割 ( または1 割 ) 3 1 割 2 割 3 割現役並み所得者 3 :1 食当たり260 円 (1 日 3 食を限度 ) 割食費者等 :1 食 210 円 入院 91 日以上の場合は1 食 160 円世帯の所得が一定基準以下の低所得者 :1 食 100 円なお, 定率の一部負担金には, 高額療養費制度による所得や年齢に応じた自己負担限度額があり, それを超える額は徴収されないか, 後日払い戻されます 医療費 ( 保険診療の費用 ) は 診療報酬点数表 で算定保険診療の費用 ( 医療費 ) は,1 診療行為は 診療報酬点数表, 2 薬剤は 薬価基準,3 一定の医療材料は 材料価格基準 に定められたルールと料金で算定されます 医療機関では, 患者ごとにかかった医療費を算定し, 患者からは負担上限の範囲での一部負担金等を徴収します 残りの額は, 審査支払機関 4に請求して支払いをうけます 訪問看護 ( 訪問看護ステーション ) の定率負担も同じ自宅で継続して療養をうける人が, 在宅療養継続のため必要な場合, 医師の指示により訪問看護ステーションの訪問看護が行われます 主な対象者は, 難病患者, 重度障害者, 末期がんの患者などです 5 訪問看護についても, 保険診療と同割合の基本利用料を負担します れます 定 保険診療と患者の負担 保険給付 入院時食 療養費 ( 入院 の食費 ) 保険診療の 療養の給付 ( 医療機関での診察 治療 入院など ) 訪問看護療養費 ( 訪問看護 テーションの訪問看護 ) 1 保険診療のしくみ 3 高齢受給者 ( ) の定率負担は, 平成 26 年 4 月から法律本則の 2 割負担となっていますが, その段階ですでに 1 割負担が適用されていた人 ( で昭和 19 年 4 月 1 日以前生まれの人 ) は継続して 1 割負担です 軽減された 1 割分は, 国が 指定公費医療 として負担します ( 15 頁 ) 4 的には, 被用者保険は社会保険診療報酬支払基金 ( 支払基金 ), 国民健康保険と後期高齢者医療は都道府県国民健康保険団体連合会 ( 国保連 ) が審査支払を行います 5 介護保険は要介護者 要支援者に訪問看護を提供しますが, 急性増悪時や一定の病気に該当する場合の訪問看護は医療保険で提供さ 患者の一部負担金 定率 3 割負担 学前 高齢者は軽減 標準負担額 1 食 260 円 低所得者は軽減 等を図る観点から, 従来の食材費相当額に加え調理費相当額の負担をもとめ, 平成 28 年度から 1 食 360 円,30 年度から 1 食 460 円に段階的に引き上げる方向が示されています ( 低所得者は引上げを行わず, 難病患者 小児慢性特定疾病患者は据置き ) Ⅰ4 5

3 Ⅱ 第 1 章難病法の医療 2 指定難病の医療費助成のしくみ 2 負担上限月額か 2 割の低い方が患者負担 難病法の医療費助成 ( 指定特定医療 3についての特定医療費の支給 ) には, 世帯の所得等に応じた負担上限月額があります 患者負担は, 同一月の指定特定医療について負担上限月額までです ただし, 入院時食事の標準負担額 4は原則患者負担となります なお, 医療保険の給付は公費医療に優先します ( 保険優先 ) したがって, 公費医療である特定医療費の額は, 医療保険の自己負担相当額 ( 原則 3 割または高額療養費の自己負担限度額 5) から, その患者の負担上限月額を差し引いた額となります 48 難病の医療費 ( 指定特定医療の費用 ) 医療保険 3 割または高額療養費の自己負担限度額 2 割負担上限月額 療養の給 等 特定医療費 ( 新たな難病の医療費助成 ) の支給 3 指定医療機関である病院 診療所での治療等, 薬局での調剤, 訪問看護ステーションの訪問看護をいいます 指定医療機関により行われる介護保険の医療系サービス ( 訪問看護, 訪問リハビリ, 居宅療養管理指導, 療養介護施設サービス ) も対象となります 4 入院時食事療養 入院時生活療養は指定特定医療に含まれませんので, その標準負担額 ( 食費 ) は原則として患者が負担します 5 原則として所得区分に応じた自己負担限度額が適用されます ( 21 頁 ) 6 後期高齢者医療と昭和 19 年 4 月 1 日以前生まれの高齢受給者は, の自己負担は 1 割です 1 割が負担上限月額よりも低い場合, 患者負担は 1 割です なお, 現役並み所得者は 3 割負担ですので, 特定医療費の負担上限は 2 割です 7 医療機関での自己負担の徴収額は,10 円未満を四捨五入した金額となります ( 負担上限月額 :1 万円 医療費の 2 割 :2 万円 ) 医療保険給 分 ( 割 ) 医療費 10 万円 な 負担 (3 割 ) 3 万円 費負担 2 万円 (3 万円 1 万円 ) ( 負担上限月額 :1 万円 医療費の 2 割 :0.8 万円 ) 医療保険給 分 ( 割 ) 特定医療費 入院時食事療養費等患者負担 ( 標準負担額 ) 医療費 4 万円 患者負担 負担上限月額が医療費の2 割を超える場合は2 割負担患者ごとの負担上限月額とは別に, 指定特定医療の患者負担には2 割 ( 後期高齢者医療の所得者は1 割 6) の上限が設定されています このため, 医療費の2 割 (1 割 ) が患者ごとの負担上限月額よりも低い場合は, 患者負担は低い方の2 割 (1 割 ) となります 7 難病の医療費 ( 指定特定医療の費用 ) 医療保険 3 割または高額療養費の自己負担限度額負担上限月額 2 割 療養の給 等 特定医療費 患者負担 入院時食事療養費等患者負担 ( 標準負担額 ) 費負担 0.4 万円 (1 割 ) な 負担 (3 割 ) 1.2 万円 負担上限月額 1 万円 自己負担額 0.8 万円 (2 割 ) 所得階層に応じた負担上限月額 負担上限月額は, 世帯の所得階層に応じて設定されています 8( 医療保険の 世帯 で, 市町村民税の所得割により把握 ) なお, これまでの特定疾患治療研究事業の対象者 ( 既認定者 ) については,3 年間 ( 平成 29 年 12 月まで ) の経過措置があります 8 医療保険の高額療養費の自己負担限度額や, 自立支援医療 ( 更生医療 ) の負担上限月額をふまえて設定されています 上限額管理票による自己負担額の管理 負担上限月額は, 受診した複数の指定医療機関の定率負担合算額に 適用されます このため, 医療受給者証とともに交付される 自己負 担上限額管理票 で管理されます ⑴ 各指定医療機関では, 受診のつど, 27 1 負担上限月額の範囲内で, 医療費の 2 割 ( または1 割 ) を徴収します ⑵ 患者は, 受診のつど, 徴収額 ( 入院 ,000 円 時食事の標準負担額を含まない額 ) 1 6 病院 30,000 円 6,000 円 6,000 円印を管理票に記入してもらいます 1 6 薬局 6,000 円 1,200 円 7,200 円印 ⑶ 自己負担累積額が負担上限月額に達 1 20 病院 25,000 円 2,800 円 10,000 円印した場合は, そのときの指定医療機 関が確認し, その月に負担上限月額を超える費用徴収は行われません 1 20 薬局 4,000 円 1 20 病院 印 新たな医療費助成における負担上限月額 階層区分 階層区分の基準 (( ) 内の数字は, 夫婦 2 人世帯の場合における年収の目安 ) 負担上限月額 ( 患者負担割合 :2 割, ) 原則既認定者 ( 経過措置 3 年間 ) 高額難病治療継続者 重症認定患者 生活保護 0 円 0 円 0 円 0 円 0 円 0 円 低所得 Ⅰ 低所得 Ⅱ 所得 Ⅰ 所得 Ⅱ 上位所得 ( 世帯 ) 本人年収 ~80 万円 本人年収 80 万円超 ~ 市町村民税課税以上 7.1 万円未満 ( 約 160 万円 ~ 約 370 万円 ) 市町村民税 7.1 万円以上 25.1 万円未満 ( 約 370 万円 ~ 約 810 万円 ) 市町村民税 25.1 万円以上 ( 約 810 万円 ~) 2,500 円 2,500 円 2,500 円 5,000 円 5,000 円 5,000 円 10,000 円 5,000 円 5,000 円 1,000 円 20,000 円 10,000 円 10,000 円 30,000 円 20,000 円 20,000 円 2,500 円 5,000 円 入院時の食費全額自己負担 1/2 自己負担 高額難病治療継続者 ( 高額かつ長期 ): 月ごとの医療費総額が 5 万円を超える月が年間 6 回以上ある人 重症認定患者 : 既認定者 ( 難病療養継続者 ) で, 特定疾患治療研究事業の重症患者に該当する人 1,000 円 49

4 Ⅱ 第 1 章難病法の医療 2 指定難病の医療費助成のしくみ 既認定者 ( 難病療養継続者 ) には3 年間の経過措置これまでの特定疾患治療研究事業の対象者 ( 既認定者 ) については, 支給認定と合わせて, 次の負担上限月額の経過措置があります ⑴ 所得 上位所得には, 原則より低い上限額が適用されます ( 原則の 高額難病治療継続者 と同水準の額 ) ⑵これまでの重症患者 ( 重症認定患者 ) の限度額が軽減されます ⑶ 入院時食事 生活療養の標準負担額は,1/2が助成対象です なお, 平成 29 年 12 月までの経過措置期間をすぎると, 原則の負担上限月額が適用されるとともに, 軽症者は助成対象とはなりません 高額難病治療継続者 の負担上限月額の軽減高額な医療が長期的に継続する患者については, 所得 上位所得について, 軽減された負担上限月額が設定されています 対象となるのは, 指定難病についての特定医療の月ごとの医療費総額が5 万円を超える月が, 申請日の月以前 12 月ですでに6 回以上ある患者です たとえば, 医療保険の2 割負担の場合, 医療費の自己負担が1 万円を超える月が年間 6 回以上ある場合が該当します この 高額難病治療継続者 の負担上限月額は, 自立支援医療の 重度かつ継続 と同水準で設定されています 9 の負担上限月額は1,000 円人工呼吸器その他の生命の維持に必要な装置を装着していることにより特別の配慮を必要とする患者については, 負担上限月額は所得階層にかかわらず月額 1,000 円です 対象となる要件は, 支給認定をうけた指定難病により,1 継続して常時生命維持管理装置を装着する必要があり, かつ2 日常生活動作が著しく制限されていることで, 次のような具体例が想定されています ( 要件に適合するかは個別に判断されます ) ⑴ 気管切開口または鼻マスク若しくは顔マスクを介して, 人工呼吸器を装着している神経難病等の患者 ⑵ 体外式補助人工心臓を装着している末期心不全等の患者等 の要件の運用方法 1 生命維持管理装置のうち, 人工呼吸器を装着している患者の 継続して常時 2 日常生活動作が著しく制限されている 9 高額難病治療継続者 とは別に, 軽症高額該当基準を満たす人 ( 認定基準が定める一定以上の症状の程度に該当しない軽症者でも, 高額な医療を継続することが必要な患者 ) については, 支給認定の対象となります ( 44 頁 ) 対象となるのは, 月ごとの医療費総額が 33,330 円を超える月が年間 3 回以上ある場合です 人工呼吸器を 1 日中施行している患者であって, 離脱の可能性がないもの 次の項目に係る介助度 で判断 [ 項目 ]: 食事, 椅子とベッド間の移動, 整容, トイレ動作, 入浴, 移動, 階段昇降, 更衣, 排便コントロール, 排尿コントロール 日常生活動作 (ADL) の評価に用いられているバーセルインデックスをもとに設定 既認定患者の新たな自己負担 現 行 自己負担割合 :3 割 ( ) 内は平成 23 年度の受給者数と構成割合 重症患者 (81,418 人,10.4%) A 階層 (186,421 人,23.8%) B 階層 (~ 年収 165 万 ) (115,504 人,14.7%) C 階層 (~ 年収 180 万 ) (19,236 人,2.5%) D 階層 (~ 年収 220 万 ) (36,399 人,4.6%) E 階層 (~ 年収 300 万 ) (88,076 人,11.2%) F 階層 (~ 年収 400 万 ) (75,059 人,9.6%) G 階層 ( 年収 400 万 ~) (181,762 人,23.2%) 外来 入院 ,250 4,500 3,450 6,900 4,250 8,500 5,500 11,000 9,350 18,700 11,550 23,100 食費 : 負担限度額内で自己負担 新規認定患者の新たな自己負担 ( 単位 : 円 ) 経過措置 (3 年間 ) ( 単位 : 円 ) 原則 軽症者も助成対象 自己負担割合 :2 割 低所得 Ⅰ 2,500 低所得 Ⅱ 5,000 所得 Ⅰ 5,000 所得 Ⅱ 10,000 上位所得 20,000 重症認定患者 2,500 5,000 食費 :1/2 を自己負担 高額療養費制度 (70 歳未満 ) ( 単位 : 円 ) 原則 平成 26 年 12 月まで 低所得 所得 ~ 年収 770 万 上位所得年収 770 万 自己負担割合 :3 割 35,400 円 [ 多数該当 24,600 円 ] 80,100 円 +( 医療費 -267,000 円 ) 1% [ 多数該当 44,400 円 ] 150,000 円 +( 医療費 -500,000 円 ) 1% [ 多数該当 83,400 円 ] 低所得 Ⅰ ~ 本人年収 80 万低所得 Ⅱ 本人年収 80 万超 所得 Ⅰ 市町村民税課税以上 7.1 万円未満 ( 約 160 万円 ~ 約 370 万円 ) 所得 Ⅱ 市町村民税 7.1 万円以上 25.1 万円未満 ( 約 370 万円 ~ 約 810 万円 ) 上位所得市町村民税 25.1 万円以上 ( 約 810 万円 ~) 自己負担割合 :2 割 高額難病治療継続者 2,500 2,500 5,000 5,000 10,000 5,000 20,000 10,000 30,000 20,000 1,000 ( 単位 : 円 ) 1,000 軽症者は助成対象外 自己負担割合 :2 割 高額難病治療継続者 低所得 Ⅰ 2,500 2,500 低所得 Ⅱ 5,000 5,000 所得 Ⅰ 10,000 5,000 所得 Ⅱ 20,000 10,000 上位所得 30,000 20,000 ( 単位 : 円 ) 1,000 参考 障害者医療( 更生医療 )( 単位 : 円 ) 低所得 Ⅰ ~ 本人年収 80 万低所得 Ⅱ 本人年収 80 万超 自己負担割合 :1 割 重度かつ継続 2,500 2,500 5,000 5,000 中間所得 Ⅰ 市町村民税課税以上 3 万 3 千円未満医療保険における高額療養費の負担上限月額 中間所得 Ⅱ 市町村民税 3 万 3 千円以上 23 万 5 千円未満 一定所得市町村民税 23 万 5 千円以上 高額療養費適用の場合例 :44,400 ( 多数回該当 ) 自立支援医療の対象外 ( 医療保険による給付 ) 例 :83,400 ( 多数回該当 ) 5,000 10,000 20,

5 Ⅴ 212 ⑵ - 1 難病の患者に対する医療等に関する法律 第 1 章 1 難病の患者に対する医療等に関する法律 第 1 章 総則 ( 第 1 条 第 3 条 ) 第 2 章 基本方針 ( 第 4 条 ) 第 3 章 医療 第 1 節 特定医療費の支給 ( 第 5 条 第 13 条 ) 第 2 節 指定医療機関 ( 第 14 条 第 26 条 ) 第 4 章 調査及び研究 ( 第 27 条 ) 総則 ( 目的 ) 第 1 条この法律は, 難病 ( 発病の機構が明らかでなく, かつ, 治療方法が確立していない希少な疾病であって, 当該疾病にかかることにより長期にわたり療養を必要とすることとなるものをいう 以下同じ ) の患者に対する医療その他難病に関する施策 ( 以下 難病の患者に対する医療等 という ) に関し必要な事項を定めることにより, 難病の患者に対する良質かつ適切な医療の確保及び難病の患者の療養生活の質の維持向上を図り, もって国民保健の向上を図ることを目的とする ( 基本理念 ) 第 2 条難病の患者に対する医療等は, 難病の克服を目指し, 難病の患者がその社会参加の機会が確保されること及び地域社会において尊厳を保持しつつ他の人々と共生することを妨げられないことを旨として, 難病の特性に応じて, 社会福祉その他の関連施策との有機的な連携に配慮しつつ, 総合的に行われなければならない ( 国及び地方公共団体の責務 ) 第 3 条国及び地方公共団体は, 難病に関する情報の収集, 整理及び提供並びに教育活動, 広報活動等を通じた難病に関する正しい知識の普及を図るよう, 相互に連携を図りつつ, 必要な施策を講ずるよう努めなければならない 2 国及び都道府県は, 難病の患者に対する医療に係る人材の養成及び資質の向上を図るとともに, 難病の患者が良質かつ適切な医療を受けられるよう, 相互に連携を図りつつ, 必要な施策を講ずるよう努めなければならない 3 国は, 難病に関する調査及び研究並びに難病の患者に対する医療のための医薬品及び医療機器の研究開発の推進を図るための体制を整備し, 国際的な連携を確保するよう努めるとともに, 地方公共団体に対し前 2 項の責務が十分に果たされるように必要な技術的及び財政的援助を与えることに努めなければならない 第 2 章 基本方針 第 4 条厚生労働大臣は, 難病の患者に対する医療等の総合的な推進を図るための基本的な方針 ( 以下 基本方針 という ) を定めなければならない 2 基本方針は, 次に掲げる事項について定めるもの 第 5 章 療養生活環境整備事業 ( 第 28 条 第 29 条 ) 第 6 章 費用 ( 第 30 条 第 31 条 ) 第 7 章 雑則 ( 第 32 条 第 42 条 ) 第 8 章 罰則 ( 第 43 条 第 47 条 ) 附 則 とする 一難病の患者に対する医療等の推進の基本的な方向二難病の患者に対する医療を提供する体制の確保に関する事項三難病の患者に対する医療に関する人材の養成に関する事項四難病に関する調査及び研究に関する事項五難病の患者に対する医療のための医薬品及び医療機器に関する研究開発の推進に関する事項六難病の患者の療養生活の環境整備に関する事項七難病の患者に対する医療等と難病の患者に対する福祉サービスに関する施策, 就労の支援に関する施策その他の関連する施策との連携に関する事項八その他難病の患者に対する医療等の推進に関する重要事項 3 厚生労働大臣は, 少なくとも5 年ごとに基本方針に再検討を加え, 必要があると認めるときは, これを変更するものとする 4 厚生労働大臣は, 基本方針を定め, 又はこれを変更しようとするときは, あらかじめ, 関係行政機関の長に協議するとともに, 厚生科学審議会の意見を聴かなければならない 5 厚生労働大臣は, 基本方針を定め, 又はこれを変更したときは, 遅滞なく, これを公表しなければならない 6 厚生労働大臣は, 基本方針の策定のため必要があると認めるときは, 医療機関その他の関係者に対し, 資料の提出その他必要な協力を求めることができる 第 3 章医療 第 1 節特定医療費の支給 ( 特定医療費の支給 ) 第 5 条都道府県は, 支給認定 ( 第 7 条第 1 項に規定する支給認定をいう 以下この条及び次条において同じ ) を受けた指定難病 ( 難病のうち, 当該難病の患者数が本邦において厚生労働省令で定める人数に達せず, かつ, 当該難病の診断に関し客観的な指標による一定の基準が定まっていることその他の厚生労働省令で定める要件を満たすものであって, 当該難病の患者の置かれている状況からみて当該難病の患者に対する良質かつ適切な医療の確保を図る必要性が高いものとして, 厚生労働大臣が厚生科学審議会の意見を聴いて指定するものをいう 以下同じ ) の患者が, 支給認定の有効期間 ( 第 9 条に規定する支給認定の有効期間をいう 第 7 条第 4 項において同じ ) 内において, 特定医療 ( 支給認定を受けた指定難病の患者に対し, 都道府県知事が指定する医療機関 ( 以下 指定医療機関 という ) が行う医療であって, 厚生労働省令で定めるものをいう 以下同じ ) のうち, 同条第 3 項の規定により定められた指定医療機関から受けるものであって当該支給認定に係る指定難病に係るもの ( 以下 指定 総則 / 基本方針 / 特定医療費の支給 ( 法第 5 条第 1 項の厚生労働省令で定める人数 ) 則第 1 条難病の患者に対する医療等に関する法律 ( 以下 法 という ) 第 5 条第 1 項の厚生労働省令で定める人数は, 人口 ( 官報で公示された最近の国勢調査又はこれに準ずる全国的な人口調査の結果による人口をいう ) のおおむね1,000 分の1 程度に相当する数とする ( 法第 5 条第 1 項の厚生労働省令で定める要件 ) 則第 2 条法第 5 条第 1 項の厚生労働省令で定める要件は, 難病 ( 法第 1 条に規定する難病をいう 以下同じ ) の診断に関し客観的な指標による一定の基準が定まっていることとする ( 法第 5 条第 1 項の厚生労働省令で定める医療 ) 則第 3 条法第 5 条第 1 項の厚生労働省令で定める医療は, 指定難病 ( 同項に規定する指定難病をいう 以下同じ ) 及び当該指定難病に付随して発生する傷病に関する医療とする ( 特定医療費の支給 ) 則第 4 条都道府県は, 法第 5 条第 1 項の規定に基づき, 毎月, 特定医療費を支給するものとする 2 支給認定 ( 法第 7 条第 1 項に規定する支給認定を 213

6 Ⅴ ⑵ - 1 難病の患者に対する医療等に関する法律 特定医療費の支給 特定医療 という ) を受けたときは, 厚生労働省令で定めるところにより, 当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者 ( 児童福祉法 ( 昭和 22 年法律第 164 号 ) 第 6 条に規定する保護者をいう 以下同じ ) に対し, 当該指定特定医療に要した費用について, 特定医療費を支給する 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 1 項の規定に基づき厚生労働大臣が指定する指定難病及び同法第 7 条第 1 項第一号の規定に基づき厚生労働大臣が定める病状の程度 ( 平成 26 年 10 月 21 日厚生労働省告示第 393 号 ) 241 頁 2 特定医療費の額は,1 月につき, 第一号に掲げる額 ( 当該指定特定医療に食事療養 ( 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) 第 63 条第 2 項第一号に規定する食事療養をいう 以下この項において同じ ) が含まれるときは, 当該額及び第二号に掲げる額の合算額, 当該指定特定医療に生活療養 ( 同条第 2 項第二号に規定する生活療養をいう 以下この項において同じ ) が含まれるときは, 当該額及び第三号に掲げる額の合算額 ) とする 一同一の月に受けた指定特定医療 ( 食事療養及び生活療養を除く ) につき健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額から, 当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者の家計の負担能力, 当該支給認定を受けた指定難病の患者の治療状況, 当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者と同一の世帯に属する他の支給認定を受けた指定難病の患者及び児童福祉法第 19 条の3 第 3 項に規定する医療費支給認定に係る同法第 6 条の2 第 1 項に規定する小児慢性特定疾病児童等の数その他の事情をしん酌して政令で定める額 ( 当該政令で定める額が当該算定した額の100 分の20( 当該支給認定を受けた指定難病の患者が高齢者の医療の確保に関する法律 ( 昭和 57 年法律第 80 号 ) 第 50 条及び第 51 条の規定による後期高齢者医療の被保険者であって, 同法第 67 条第 1 項第一号に掲げる場合に該当する場合その他政令で定める場合にあっては,100 分の10) に相当する額を超えるときは, 当該相当する額 ) を控除して得た額二当該指定特定医療 ( 食事療養に限る ) につき健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額から, 健康保険法第 85 条第 2 項に規定する食事療養標準負担額, 支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者の所得の状況その他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める額を控除した額 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 2 項第二号の厚生労働大臣が定める額 ( 平成 26 年 11 月 21 日厚生労働省告示第 426 号 ) 242 頁 三当該指定特定医療 ( 生活療養に限る ) につき健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額から, 健康保険法第 85 条の2 第 2 項に規定する生活療養標準負担額, 支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者の所得の状 いう 以下同じ ) を受けた指定難病の患者が指定医療機関 ( 法第 5 条第 1 項に規定する指定医療機関をいう 以下同じ ) から指定特定医療 ( 同項に規定する指定特定医療をいう 以下同じ ) を受けたときは, 法第 7 条第 7 項の規定により当該支給認定患者等 ( 法第 7 条第 4 項に規定する支給認定患者等をいう 以下同じ ) に支給すべき特定医療費は当該指定医療機関に対して支払うものとする ( 指定特定医療に係る負担上限月額 ) 令第 1 条難病の患者に対する医療等に関する法律 ( 以下 法 という ) 第 5 条第 2 項第一号の政令で定める額 ( 次項において 負担上限月額 という ) は, 次の各号に掲げる支給認定 ( 法第 7 条第 1 項に規定する支給認定をいう 以下同じ ) を受けた指定難病 ( 法第 5 条第 1 項に規定する指定難病をいう 以下同じ ) の患者又はその保護者 ( 児童福祉法 ( 昭和 22 年法律第 164 号 ) 第 6 条に規定する保護者をいう 以下この条及び第 3 条において同じ ) の区分に応じ, 当該各号に定める額とする 一次号から第七号までに掲げる者以外の者 30,000 円二次のイ又はロに掲げる者 ( 次号から第七号までに掲げる者を除く ) 20,000 円イ支給認定を受けた指定難病の患者及び当該支給認定を受けた指定難病の患者の生計を維持する者として厚生労働省令で定めるもの ( 以下この項において 支給認定基準世帯員 という ) についての指定特定医療 ( 法第 5 条第 1 項に規定する指定特定医療をいう 以下この項において同じ ) のあった月の属する年度 ( 指定特定医療のあった月が4 月から6 月までの場合にあっては, 前年度 ) 分の地方税法 ( 昭和 25 年法律第 226 号 ) の規定による市町村民税 ( 同法の規定による特別区民税を含む 以下この項において同じ ) の同法第 292 条第 1 項第二号に掲げる所得割 ( 同法第 328 条の規定によって課する所得割を除く 以下この項において同じ ) の額を厚生労働省令で定めるところにより合算した額が251,000 円未満である場合における当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者ロ支給認定を受けた指定難病の患者が, 当該支給認定に係る指定難病に係る特定医療 ( 法第 5 条第 1 項に規定する特定医療をいう ) について, 費用が高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない者として厚生労働大臣が定めるものに該当する旨の都道府県による認定を厚生労働省令で定めるところにより受けた者 ( 次号及び第四号ロにおいて 高額難病治療継続者 という ) である場合における当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者 難病の患者に対する医療等に関する法律施行令第 1 条第 1 項第二号ロの厚生労働大臣が定めるもの ( 平成 26 年 11 月 21 日厚生労働省告示第 428 号 ) 243 頁 況その他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める額を控除した額 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 2 項第三号の厚生労働大臣が定める額 ( 平成 26 年 11 月 21 日厚生労働省告示第 427 号 ) 242 頁 3 前項に規定する療養に要する費用の額の算定方法の例によることができないとき, 及びこれによることを適当としないときの特定医療に要する費用の額の算定方法は, 厚生労働大臣の定めるところによる 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 3 項の規定による特定医療に要する費用の額の算定方法及び同法第 17 条第 2 項の規定による診療方針 ( 平成 26 年 11 月 21 日厚生労働省告示第 434 号 ) 242 頁 三支給認定を受けた指定難病の患者及び支給認定基準世帯員についての指定特定医療のあった月の属する年度 ( 指定特定医療のあった月が4 月から 6 月までの場合にあっては, 前年度 ) 分の地方税法の規定による市町村民税の同法第 292 条第 1 項第二号に掲げる所得割の額を厚生労働省令で定めるところにより合算した額が71,000 円未満 ( 支給認定を受けた指定難病の患者が高額難病治療継続者である場合にあっては,251,000 円未満 ) である場合における当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者 ( 次号から第七号までに掲げる者を除く ) 10,000 円四次のイ又はロに掲げる者 ( 次号から第七号までに掲げる者を除く ) 5,000 円イ市町村民税世帯非課税者 ( 支給認定を受けた指定難病の患者及び支給認定基準世帯員が, 指定特定医療のあった月の属する年度 ( 指定特定医療のあった月が4 月から6 月までの場合にあっては, 前年度 ) 分の地方税法の規定による市町村民税を課されない者 ( 市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含むものとし, 当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く ) である場合における当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者をいう 次号において同じ ) 又は支給認定を受けた指定難病の患者及び支給認定基準世帯員が指定特定医療のあった月において要保護者 ( 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 号 ) 第 6 条第 2 項に規定する要保護者をいう 次号及び第七号において同じ ) である者であって厚生労働省令で定めるものに該当する場合における当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者ロ支給認定を受けた指定難病の患者が高額難病治療継続者であって, 当該支給認定を受けた指定難病の患者及び支給認定基準世帯員についての指定特定医療のあった月の属する年度 ( 指定特定医療のあった月が4 月から6 月までの場合にあっては, 前年度 ) 分の地方税法の規定による市町村民税の同法第 292 条第 1 項第二号に掲げる所得割の額を厚生労働省令で定めるところにより合算した額が71,000 円未満である場合における当該支給認定を受けた指定難病の患者又はその保護者五市町村民税世帯非課税者であり, かつ, 指定特定医療のあった月の属する年の前年 ( 指定特定医療のあった月が1 月から6 月までの場合にあっては, 前々年とする 以下この号において同じ ) 中の公的年金等の収入金額 ( 所得税法 ( 昭和 40 年法律第 33 号 ) 第 35 条第 2 項第一号に規定する公的年金等の収入金額をいう ), 当該指定特定医療のあった月の属する年の前年の合計所得金額 ( 地方税法第 292 条第 1 項第十三号に規定する合計所得金額 ( 所得税法第 35 条第 2 項に規定する公的年金等の支給を受ける者については, 同条第 4 項中 次の各号に掲げる金額の合計額とする ただし, 当該合計額が70 万円に満たないときは,70 万円